Вы находитесь на странице: 1из 2

МІЖДИСЦИПЛІНАРНІ ПРОБЛЕМИ • КОНСПЕКТ ЛІКАРЯ

D. Taylor, R. Perry

Острый живот и беременность: основные принципы


диагностики и лечения аппендицита во время беременности, од
Медицинский словарь Стедмана (27&е издание) дает следующее определение острого живота: «любое серьезное нако ряд исследователей сообщали о его
острое интраабдоминальное патологическое состояние, сопровождающееся болью, болезненностью при пальпации и успешном применении у данной категории
напряженностью мышц брюшной стенки, при котором должна быть рассмотрена необходимость проведения пациенток.
экстренного оперативного вмешательства». Кроме того, УЗИ является важнейшим
Подход к ведению беременных пациенток с интенсивной болью в животе очень схож с таковым у остальных пациентов методом обследования плода. Это исследо
с острым животом. Однако при интерпретации данных анамнеза и результатов объективного обследования вание помогает установить гестационный
необходимо учитывать физиологические изменения в организме женщины, связанные с беременностью.
возраст и жизнеспособность плода, его
состояние на текущий момент, исключить
Анамнез подвижность сальника в области воспале Лабораторные анализы врожденные аномалии, оценить объем
Необходимо собрать по возможности ния, искажая клиническую картину. При обследовании беременных пациен околоплодных вод. Полученная при УЗИ
максимально подробную информацию от Отличить болезненность матки при ток с острой болью в животе следует пом информация может стать крайне важной
носительно времени появления, продол пальпации от болезненности, вызванной нить об изменении во время беременности при последующем ведении беременной па
жительности, интенсивности и характера внематочными причинами, можно с помо референтного диапазона некоторых из наи циентки с острым животом, когда необхо
боли, а также любых связанных с ней сим щью обследования пациентки в положе более часто используемых лабораторных димо будет принимать решение относи
птомов. Очень важно в начале осмотра ус нии лежа на правом и левом боку, что обес показателей. Эти физиологические сдвиги тельно родоразрешения и его способа, а
тановить срок гестации, поскольку вероят печит смещение беременной матки в одну также в некоторой степени могут затруд также использования токолитиков и кор
ность различных заболеваний, сопровож из сторон. При проведении физикального нять диагностику. Например, воспалитель тикостероидов.
дающихся клинической картиной острого обследования живота у беременных важно ный процесс, в частности аппендицит,
живота, отличается на разных сроках бере помнить об изменении локализации орга предполагает повышение количества лей Рентгенологические методы
менности. Точная информация о сроке гес нов брюшной полости на разных сроках коцитов в крови. Однако даже на фоне нор Применение у беременных диагности
тации необходима также для адекватного беременности. Например, аппендикс у не мально протекающей беременности уро ческих методов, основанных на ионизиру
решения вопроса о жизнеспособности беременных пациенток и у женщин с ран вень лейкоцитов в крови женщины варь ющем излучении, часто вызывает беспо
плода и необходимости его обследования. ними сроками гестации находится в точке ирует в пределах 616×109/л во втором и койство у практикующих врачей. Однако
Следует помнить, что тошнота, рвота, за МакБурнея. После первого триместра ап третьем триместре и достигает 2030×109/л установлено, что лучевая экспозиция при
пор, повышение частоты мочеиспускания пендикс постепенно смещается латерально на ранней стадии родов. однократном проведении диагностической
и ощущение дискомфорта в животе или та и вверх и приближается к желчному пузы процедуры не оказывает негативного влия
зу часто отмечают и при нормально проте рю на поздних сроках беременности. Эти УЗИ ния на плод.
кающей беременности. Попросите паци изменения во время беременности могут УЗИ, по всей видимости, является наи В тех случаях, когда необходимо проведе
ентку определить различия между этими отсрочить установление правильного диа более часто используемым методом луче ние нескольких рентгенологических диа
нормальными для беременности измене гноза, и именно с этой задержкой боль вой диагностики для исследования органов гностических процедур, следует помнить,
ниями и острыми симптомами, с которы шинство экспертов связывают повышение брюшной полости у беременных. Большой что лучевая нагрузка менее 0,05 Гр (5 Рад. –
ми она обратилась. Кроме того, необходи частоты осложнений и смертности от забо опыт применения этого метода подтвер Прим. ред.) не ассоциируется с увеличени
мо установить остроту начала и особеннос леваний, проявляющихся острым живо ждает его безопасность во время беремен ем частоты аномалий развития или смерти
ти течения заболевания. С этой целью за том, среди беременных. ности. Он позволяет оценить состояние плода. Таким образом, во время беремен
дают следующие вопросы: При обследовании беременной женщи желчного пузыря, поджелудочной железы ности можно применять рентгенологичес
• Боль появилась внезапно или ее ин ны врач должен оценивать состояние сразу и почек женщины. Также УЗИ с градуиро кие методы диагностики по медицинским
тенсивность нарастала постепенно? двух пациентов – матери и плода. До нас ванной компрессией (постепенно нараста показаниям, однако следует рассмотреть
• Она постоянная или спастическая; ту тупления срока гестации, на котором плод ющим давлением датчика в точке макси возможность использования других визуа
пая, ноющая или резкая, колющая? обычно считается жизнеспособным в слу мальной болезненности) применяют для лизирующих исследований, не основанных
• Появилась до или после еды? чае родов, оценка его состояния может ог диагностики аппендицита. Увеличение на ионизирующем излучении, если такая
• Стала ли она причиной пробуждения? раничиваться определением наличия сер размеров живота может ограничивать при замена будет адекватной. Ввиду возможной
• Хорошо ли боль локализована, изме дцебиения с помощью допплерографии менение этого подхода к диагностике связи между пренатальным воздействием
няла ли свою локализацию с момента по или обычного ультразвукового исследова
явления? ния (УЗИ). На сроке беременности, когда
• Ассоциируется ли она с тошнотой и плод уже считается жизнеспособным, не Таблица 2. Причины острого живота у беременных
рвотой и, если да, то когда появились эти обходимо более тщательное его обследова Состояния, одинаково часто Состояния,
Состояния, вызванные
симптомы – до или после боли? ние. Срок гестации, на котором плод рас возникающие у беременных и ассоциирующиеся с
беременностью
• Способствуют ли какието факторы сматривается как жизнеспособный, может небеременных беременностью
уменьшению выраженности или усилению отличаться в разных лечебных учреждени Со стороны пищеварительной Острый пиелонефрит Ранние сроки беременности:
боли? ях. Мониторинг сердечного ритма плода и системы: Острый цистит Прервавшаяся внематочная
тонуса матки проводят на протяжении все Острый аппендицит Острый холецистит беременность
Острый панкреатит Острый жировой гепатоз Септический аборт с перитонитом
Физикальное обследование го периода обследования беременной па
Пептическая язва беременных Острая задержка мочи из&за
Патологические изменения, выявляемые циентки с острым животом. Гастроэнтерит Разрыв прямой мышцы ретроверсии беременной матки
при физикальном обследовании, у бере Подозрительный (сомнительный) тип кар Гепатит живота
менных с острым животом могут быть ме диотокограммы или признаки дистресс Кишечная непроходимость Перекрут беременной
нее выраженными по сравнению с небере синдрома плода могут указывать на аку Перфорация кишечника матки
менными пациентками с тем же заболева шерскую причину острого живота, напри Грыжа
нием. Перитонеальные признаки (симпто мер на отслойку плаценты или разрыв мат Дивертикул Меккеля
мы раздражения брюшины) часто отсутс ки. При нормальной кардиотокограмме Токсический мегаколон
Псевдокиста поджелудочной железы
твуют во время беременности изза подъ продолжают периодическую (с адекватной
ема и натяжения передней брюшной стен частотой) оценку состояния плода. Мони Со стороны мочеполовой системы: Поздние сроки беременности:
ки. Очаг воспаления в брюшной полости торинг сокращений матки важно осущест Разрыв кисты яичника Красная дегенерация миомы матки
Перекрут придатков матки Перекрут миомы на ножке
при этом не имеет непосредственного кон влять не только в период обследования па
Камень в мочеточнике Отслойка плаценты
такта с париетальной брюшиной, что ис циентки, но и после вмешательства. Отме Разрыв почечной лоханки Прорастающая плацента
ключает какойлибо мышечный ответ или чается строгая корреляция между наличи Обструкция мочеточника Спонтанный разрыв печени при
дефанс, которых следовало бы ожидать при ем интраабдоминальных инфекционных синдроме HELLP (гемолиз,
других обстоятельствах. Кроме того, матка или воспалительных процессов и прежде повышение активности печеночных
может затруднять или вовсе блокировать временными родами. ферментов и тромбоцитопения)
Разрыв матки
Хориоамнионит
Таблица 1. Лучевая нагрузка при проведении некоторых широко используемых
рентгенологических методов диагностики Сосудистые:
Синдром верхней брыжеечной
Метод исследования Нагрузка на плод артерии
Рентгенография органов грудной клетки (в двух проекциях) 0,02&0,07 мРад Тромбоз/инфаркт, в частности
мезентериальный венозный тромбоз
Рентгенография органов брюшной полости (в одной проекции) 100 мРад Разрыв аневризмы висцеральной
артерии
Внутривенная пиелография ≥1 Рад* Аневризма селезеночной артерии
Рентгенография тазобедренного сустава (в одной проекции) 200 мРад Респираторные:
Маммография 7&20 мРад Пневмония
Тромбоэмболия легочной артерии
Ирригоскопия или пассаж бария по тонкой кишке 2&4 Рад Другие:
Компьютерная томография (КТ) головы или грудной клетки <1 Рад Интраперитонеальное кровоизлияние
Разрыв селезенки
КТ брюшной полости и позвоночника 3,5 Рад Абдоминальная травма
Острая интермиттирующая порфирия
КТ&пельвиметрия 250 мРад
Диабетический кетоацидоз
*Лучевая нагрузка зависит от количества снимков. Серповидноклеточная анемия

26 Тематичний номер • Липень 2011 р.


www.healthua.com МІЖДИСЦИПЛІНАРНІ ПРОБЛЕМИ • КОНСПЕКТ ЛІКАРЯ

ионизирующего излучения и развитием острого живота, специфичные для бере из брюшной полости и опасений относи пациенток. Если врач решает назначить эти
онкологических заболеваний у детей сле менности (табл. 2). Таким образом, при тельно влияния ацидоза на плод у беремен препараты, то их следует использовать с
дует использовать рентгенологические ме проведении дифференциальной диагнос ных во время лапароскопии рекомендуется осторожностью. Следует тщательно кон
тоды только в случае медицинской необхо тики должен быть рассмотрен достаточно проведение капнографии. тролировать состояние пациентки и пом
димости, а также минимизировать по воз широкий спектр потенциальных причин Преимущества лапароскопии перед ла нить о риске развития легочных осложне
можности лучевую нагрузку, но без ущерба острого живота у беременных. паротомией заключаются в сокращении ний. Для токолизиса можно использовать
для эффективности диагностики. длительности пребывания пациентки в сульфат магния, βмиметики (например,
Лечение стационаре, меньшей потребности в нар ритодрин, тербуталин) и индометацин (ес
Магнитно<резонансная томография (МРТ) Выбор схемы лечения при остром живо котических аналгетиках, более легкой пос ли срок гестации <32 недель). Перед приме
В основе МРТ лежит использование не те во время беременности зависит от кон леоперационной мобилизации и возмож нением токолитиков следует убедиться, что
ионизирующего излучения, а магнитного кретного заболевания, вызвавшего такую ности более раннего перорального приема у пациентки нет противопоказаний к токо
поля для изменения энергетического состо клиническую картину. Показания к экс пищи после вмешательства. лизису, таких как тяжелая форма преждев
яния протонов водорода. Поэтому этот ме тренному оперативному вмешательству у При проведении лапароскопии следует ременной отслойки плаценты, хориоамни
тод может быть полезным при обследова беременных такие же, как и для других па приложить усилия для минимизации ма онит или летальные аномалии плода. Если
нии брюшной полости матери и плода. Нес циентов. Если операция необходима, но нипуляций с маткой. Место введения троа преждевременные роды вероятны, бере
мотря на то что до настоящего времени ка может быть выполнена в плановом поряд кара определяется размерами матки. Во менной можно назначить глюкокортикои
киелибо неблагоприятные эффекты МРТ ке, целесообразно подождать завершения время операции необходим мониторинг ды, чтобы уменьшить риск неонатальных
на плод не задокументированы, Нацио беременности. Если же проведение плано частоты сердечных сокращений плода. Для осложнений. Следует избегать назначения
нальный совет по радиационной защите Ве вой операции необходимо во время бере обеспечения безопасности плода во время глюкокортикоидов пациенткам с высоким
ликобритании не рекомендует использовать менности, ее по возможности следует вы хирургического вмешательства необходи риском серьезной инфекции.
МРТ в первом триместре беременности. полнить во втором триместре, поскольку мо тесное сотрудничество хирурга с акуше
Кроме того, не все контрастные вещества на этом сроке риск преждевременных ро ром. Важно, чтобы лапароскопию бере Родоразрешение
для МРТ одобрены к применению во время дов ниже, чем в третьем триместре, а риск менной проводил опытный специалист, Способ родоразрешения должен осно
беременности. Например, внутривенно вве спонтанного прерывания беременности и который выполнит операцию настолько вываться на акушерских показаниях. Если
денный гадолиний проникает через плацен риски, связанные с применением лекарс быстро, насколько это возможно. продолжение беременности может привес
ту, при этом его влияние на плод еще не ус твенных средств, в частности анестетиков, Хотя лапароскопию в целом принято ти к развитию осложнений у матери или ее
тановлено. Согласно нескольким сериям ниже по сравнению с первым триместром. считать безопасным методом, в литературе смерти, показано родоразрешение. Если
наблюдений МРТ оказалась полезной в ди продолжают появляться отдельные сообще предполагается, что родоразрешение не
агностике острого аппендицита, когда ре Лапароскопия во время беременности ния о смерти плода после проведения про улучшит состояние матери, то лечение па
зультаты УЗИ были сомнительными. Лапароскопия становится все более по цедуры. Однако ряд исследований показал, циентки следует проводить при сохране
пулярным методом диагностики и лечения что лапароскопическая операция может нии беременности.
Дифференциальная диагностика при остром животе. В прошлом беремен быть безопасно выполнена у беременных
Острый живот во время беременности ность считалась противопоказанием для пациенток в любом триместре без значимо ***
может быть вызван многочисленными за применения этого метода, однако в после го повышения риска для матери или плода. Продолжение статьи, в котором будут
болеваниями, и такие случаи, несомненно, дующем появились многочисленные сооб рассмотрены основные принципы ведения
касаются врачей нескольких специальнос щения об успешном применении диагнос Акушерские аспекты беременных пациенток с отдельными забо
тей. В этой сложной клинической ситуации тической и лечебной лапароскопии у этой проблемы острого живота леваниями, сопровождающимися клини
следует привлекать к диагностике и наблю категории пациенток. Преждевременные роды представляют ческой картиной острого живота, такими
дению хирурга, акушерагинеколога и спе Чтобы избежать потенциального по собой наиболее серьезную угрозу для плода как острый аппендицит, острый холецис
циалиста по перинатальной медицине. вреждения беременной матки иглой Veress при лечении острой интраабдоминальной тит и т.д., читайте в следующем номере.
Любое патологическое состояние, явля или троакаром, была предложена методика патологии у матери. В настоящее время не
ющееся причиной острого живота у небе Hasson, заключающаяся в открытом (не достаточно данных для количественного Список литературы находится в редакции.
ременных пациенток, может развиться и во «слепом») проникновении в брюшную по определения степени риска, однако тя С оригиналом статьи можно ознакомиться на сайте:
время беременности. Кроме того, сущес лость при лапароскопии. Инсуффляция уг жесть заболевания матери является основ http://emedicine.medscape.com/article/195976

твует ряд состояний, вероятность возник лекислого газа до достижения внутри ным фактором этого риска. overview
новения которых на фоне беременности брюшного давления 1015 мм рт. ст. счита Профилактический эффект токолитиков
выше. И наконец, существуют причины ется безопасной. Ввиду всасывания СО2 остается недоказанным у этой категории Перевод с англ. Натальи Мищенко З
У

Анкета читателя
Нам важно знать Ваше мнение!
Д ля получения тематического номера газеты заполните анкету и Понравился ли вам тематический номер «Хірургія. Ортопедія. Травматологія»?
отправьте по адресу: .............................................................................
«Медична газета «Здоров’я України»,
Назовите три лучших материала номера . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ул. Народного Ополчения, 1, г. Киев, 03151.
1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Укажите сведения, необходимые для отправки
тематического номера «Хірургія. Ортопедія. 2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Травматологія» 3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Фамилия, имя, отчество . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Какие темы, на ваш взгляд, можно поднять в следующих номерах? . . . . . . . . . . . .
............................................................ .............................................................................

............................................................ .............................................................................

Специальность, место работы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .............................................................................


Публикации каких авторов вам хотелось бы видеть? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
............................................................
.............................................................................
Индекс . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
город. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Хотели бы вы стать автором статьи для тематического номера «Хірургія.
Ортопедія. Травматологія»? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
село. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
район . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . область . . . . . . . . . . . . . . На какую тему? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

улица . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . дом . . . . . . . . . . . . . . . . . .............................................................................

корпус . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . квартира . . . . . . . . . . . . Является ли для вас наше издание эффективным в повышении


врачебной квалификации? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Телефон: дом. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.............................................................................
раб. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ____________________________________________________________________________________________________________________________________________

* Я добровольно передаю указанные в анкете персональные данные ООО «Здоровье Украины». Также даю согласие на их использование
моб. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . для получения от компаний (ее связанных лиц, коммерческих партнеров) изданий, информационных материалов, рекламных предложе$
ний, а также на помещение моих персональных данных в базу данных компании, неограниченное во времени хранение данных.
E
mail: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Подпись ______________________________________

27