Cochrane 2010-15

11 исследований
37+ тыс женщин

Эффект УЗ в I триместре

• верно определить срок беременности и родов (dating)

• определить многоплодие и его тип
• обнаружить аномалии плода и риск трисомий

рутинное применение УЗ в I раннем триместре не связано с физическими и

поведенческими нарушениями у детей (отдаленные наблюдения)
точный срок беременности нужен, чтобы
• избежать «псевдо-перенашивания» и неоправданных
индукций родов

• выбрать тактику при истинном перенашивании

• определить тенденции роста плода (малый плод, задержка

роста, крупный плод)

• назначить точные сроки обследований (УЗ скринингов и др)

• легитимно прервать беременность

ПРИЧИНЫ ДЛЯ УЗИ В 1 ТРИМЕСТРЕ
в раннем 1м триместре
• диагностика эктопической /
гетеротопической беременности
• уточнение срока беременности (dating)
• уточнение типа многоплодия
• при рубце КС на матке - диагностика
рубцовой беременности / беременности над
рубцом
в середине 1го триместра
• диагностика неразвивающейся
беременности
• некоторые аномалии эмбриона
в конце 1го триместра
• обнаружение маркеров ХА
• аномалии плода
• vasa praevia
• расчет рисков
-ХА
-ПЭ
- перинатальных осложнений (ЗРП, мертворождения)
в любом сроке 1го триместра
• гестационная трофобластическая болезнь
• патология матки (узлы, аномалии)
• патология придатков (опухоли, кисты)
возрастает роль УЗ исследований
на разных этапах I триместра

ESHRE 2020
I ТРИМЕСТР

0 -13 6-7 недель

[ACOG, NICE]
 1-15 дней до 10 нед после 10 нед
БЛАСТОГЕНЕЗ ЭМБРИОГЕНЕЗ ФЕТОГЕНЕЗ

• имплантация • органогенез
• формирование
• образование плаценты
• формирование амниона • дифференцировка
зародышевых и хориона
листков • созревание тканей
плода
РАННИЙ ПЕРВЫЙ ТРИМЕСТР
СРОК БЕРЕМЕННОСТИ
 СРОК БЕРЕМЕННОСТИ

гестационный
эмбриональный
(акушерский)срок
срок беременности
беременности
• по дате ПМ • по дате зачатия

Пример:
1 января - ДПМ,
1 февраля срок беременности 4-5 нед (4+4 нед)
СРОК БЕРЕМЕННОСТИ ПРИ ВРТ

дата наступления
[профессиональный консенсус
беременности- ACOG, SMFM, AIUM]
дата oocyte retrieval
(пункции фолликулов)

с поправкой на тип ВРТ

• собственная ЯК
• донорская ЯК
• крио-протокол с переносом 3
дневного / 5 дневного эмбриона
он-лайн калькулятор
Расчет анамнестического менструального
срока беременности бывает невозможен / неточен
при наступлении беременности на фоне

• аменореи
• контрацепции
• ВРТ с длинным протоколом / криопротоколом
• дисменореи (аномальных ациклических кровотечений)
• циклических кровотечений в раннем периоде беременности

а также при отсутствии контакта с пациенткой

В подобных случаях общепринятой является практика

определения срока беременности по данным УЗ
сканирования
УЗ СРОК БЕРЕМЕННОСТИ В 1 ТРИМЕСТРЕ

• с начала визуализации эмбриона до 12-13 нед - срок

определяется по копчико-теменному размеру (КТР) плода
• КТР +1 мм ежедневно
• если срок по ПМ и КТР различаются менее чем на 5 дней –
срок устанавливается по ПМ
• если срок по ПМ и КТР различаются на 6 дней и более – срок
устанавливается по КТР
• во II III триместрах срок не меняется по фетометрии
• после 13-14 нед (КТР>84 мм) – комплексная фетометрия
(BPD, HC, AC, Fl)
• для одноплодной и многоплодной беременности –
одинаковые номограммы КТР и фетометрии
3 ПАЦИЕНТКИ
4 5 НЕД
СРОК ОДИНАКОВЫЙ
ЭХОГРАММЫ РАЗНЫЕ

разный овуляционно-имплантационный интервал

РАННИЙ ПЕРВЫЙ ТРИМЕСТР
УЗ НОРМА
В 1М ТРИМЕСТРЕ

• рекомендован ТВ датчик

• ТА датчик – для осмотра объемных образований

придатков

• неблагоприятные эффекты ТВ УЗ не показаны ни в одном

исследовании

• риск индукции выкидыша и риск инфицирования при ТВ

УЗД отсутствует
3 УЗ предиктора успешной
беременности
[ACOG 2009]

6 нед

• GS 12 мм и более
• ЖМ 2-6 мм
• пульсация эмбриона
ГЕСТАЦИОННЫЙ МЕШОК
(GESTATIONAL SAC, GS)

*важен средний диаметр

*гладкая внутренняя поверхность

*расположение в средней / верхней

части полости

* + 1,2 мм ежедневно

при среднем GS 16-20 мм

в норме визуализируются
желточный мешок и
эмбриональный полюс
ДЛИНА ЭМБРИОНА
(КТР, КОПЧИКО-ТЕМЕННОЙ РАЗМЕР)

ежедневный прирост 1 мм

точный срок

в норме разница среднего GS и КТР

эмбриона не менее 5 мм (средний
GS на 5 мм больше)
эхографический способ
определения срока беременности –
КТР плода в 7-12 нед

важны правила
корректного
измерения
КТР в I триместре

нейтральное положение плода

средняя сагиттальная плоскость
видны кончик носа
и половой бугорок плода
Срок беременности по GS неточен

с
с

с
трихориальная тройня,
разный диаметр трех GS
ДИАМЕТР GS, КТР
И СРОК БЕРЕМЕННОСТИ
• по диаметру GS срок определяется неточно
• по КТР в 7-12 нед срок определяется точно

7-8 нед GS < 1го %тиля 7-8 нед GS > 99го %тиля
ЭХОГРАММЫ I ТРИМЕСТРА: НОРМА

пульсация
сердечной области

• возможна у 3 мм эмбриона
• но может не быть у 4 мм
эмбриона

ALARA: от 100 уд/мин в 5 нед

регистрация ЧСС до 170 в 12 нед
в М-режиме не менее 110 в 7 нед
ПУЛЬСАЦИЯ
СЕРДЕЧНОЙ
ОБЛАСТИ ЭМБРИОНА

обязательна
при КТР 7 мм
/ среднем GS 20-25 мм
ЖЕЛТОЧНЫЙ МЕШОК

виден с 4-5 нед

размер в норме 2-6 мм
ЖЕЛТОЧНЫЙ МЕШОК

эмбрион расположен
в полости амниона,
ЖМ – в хориальной полости
 8-9 недель

амниотическая
полость

хориальная
полость
АМНИОН
• амниотическая полость / амниотическая мембрана

• должна содержать эмбрион

• на ранних стадиях занимает ¼; к 8-9 нед ½ хориальной полости

• диаметр амниона = КТР (+10%)

• во II триместре хориальная и амниотические оболочки сливаются

ЭХОГРАММЫ I ТРИМЕСТРА
ВАРИАНТЫ НОРМЫ

интрадецидуальная полость
(интрадецидуальный GS) –
«вероятно внутриматочная беременность»
в сроке гестации от 25 дней
без деформации срединного комплекса
необходим контроль эмбриона и ХГЧ
ЭХОГРАММЫ I ТРИМЕСТРА
ВАРИАНТЫ НОРМЫ
double decidual sac sign
2 двойной GS
1
4- 6 нед

GS деформирует срединную линию

3 эхогенные линии
париетальной и базальной
децидуальной оболочки над кольцом трофобласта

жидкость в полости

1-decidua parietalis
2 – decidua basalis
3- decidua capsularis + chorion
decidua parietalis
decidua basalis
decidua capsularis + chorion
 нормально расположенная
беременность

• полость матки треугольной

формы (при отстутствии М-
аномалий), выполнена
эндометрием

• границы: устья маточных труб,

дно, внутренний зев

• нет инвазии за пределы

«junctional zone»
ESHRE 2020

Нормально расположенная беременность – в пределах полости матки

ЭХОГРАММЫ I ТРИМЕСТРА
ВАРИАНТЫ НОРМЫ
• имплантация в углу матки медиальнее маточно-трубного
соединения
• отсутствуют четкие критерии правильного описания,
часто термин использовался для описания
интерстициальной или беременности в добавочном роге
• современное оборудование дает возможность
диагностировать угловую беременность на ранних этапах
• исследование, 42 пациентки: 80% доношенная
беременность, 20% абортов, 0% разрывов матки
• беременность в углу матки, в верхних отделах полости -
нормальная имплантация

термин ангулярная (угловая) беременность не

следует использовать [ESHRE 2020]
4-5 нед 5-6 нед
(в 7-8 нед спонтанный выкидыш)
ЭХОГРАММЫ I ТРИМЕСТРА
ВАРИАНТЫ НОРМЫ

пространство
экзоцелома

Хорио-
амниотическая
сепарация
в норме
до 14 нед
ЭХОГРАММЫ I ТРИМЕСТРА
ВАРИАНТЫ НОРМЫ

гипертонус стенки матки

изолированный
не имеет клинического
диагностического значения
курс
ВЕСЬ
ПЕРВЫЙ
ТРИМЕСТР