Лекция

Бронхиальная астма у детей

Доктор медицинских наук,
профессор
Екатерина Стасий

Код по МКБ-10: J 45
Бронхиальная астма (БА) — это хроническое аллергическое воспалительное
заболевание дыхательных путей в котором принимают участие многие клетки и
клеточные элементы, проявляется гиперреактивностью бронхов и обратимыми
нарушениями проходимости дыхательных путей. Клинически это проявляется
повторными эпизодами свистящих хрипов, одышке, чувству заложенности в
груди и кашлю, особенно по ночам или ранним утром.

Распространенность астмы у детей варьирует в различных странах и

популяциях, однако среди хронической патологии органов дыхания она
занимает ведущее место. Распрстраненность: Новая Зеландия-около
30%(дети<5ani); Австралия 25%; Англия 8-10%; Франция 7-10%; Россия 0,66%
(MS RF 2002г.),Москва -1.1% (2002 г); Санкт-Петербург- 1% (2002 г)
В раннем возрасте чаще болеют мальчики, чем девочки (6% по сравнению с
3,7%), однако в пубертатном периоде частота заболеваний становится
одинаковой у лиц обоего пола.
У жителей города чаще регистрируют астму, чем у жителей села (7,1% и 5,7%
соответственно).
В 50-80% среди детей с БА первые клинические симптомы появились < 5лет

Бронхиальная астма является самым распространенным хроническим

заболеванием детского возраста, тем самым представляя собой важную
проблему здравоохранения.1 Кроме того, у 50-80% детей с бронхиальной астмой
первые симптомы появляются в возрасте младше 5 лет.2

По данным Международного исследования бронхиальной астмы и аллергий в

детском возрасте, распространенность БА в некоторых странах достигает 32%.3
Самая высокая частота БА отмечается в Великобритании, Новой Зеландии,
Австралии и Ирландской республике, несколько более низкая – в странах
Северной, Центральной и Южной Америки, самая низкая распространенность
БА характерна для нескольких стран Восточной Европы, Индонезии, Греции,
Китая, Тайваня, Узбекистана, Индии и Эфиопии.4
В частности, увеличивается распространенность бронхиальной астмы у
дошкольников. Так, в США распространенность БА у детей в возрасте 4 лет и
младше возросла с 1980 по 1999 гг. на 83%; в это же время распространенность
БА у детей в возрасте 5-14 лет увеличилась только на 25%.5

Для лечения БА у детей используются такие же классы препаратов, как и у

взрослых. Однако применение существующих препаратов у детей связано с
существенными ограничениями, что обусловливает потребность в новых
эффективных, хорошо переносимых и легко применяемых лекарственных
средствах.6

Как было показано в предшествующих клинических исследованиях при

хронической бронхиальной астме, антагонист лейкотриеновых рецепторов
монтелукаст является эффективным и хорошо переносимым препаратом у детей
любого возраста: как с 2 до 5, так и с 6 до 14 лет.6,7 В данной презентации
приведены ключевые подходы к лечению бронхиальной астмы у детей и
результаты применения монтелукаста у детей с хронической БА в возрасте с 6
месяцев до 14 лет.

БА– причиной смертности около 250 тысяч пациентов в год в мире¹ (2008 г)
смертность от БА у детей растет, с 1980 по 1999 показатели смертности у детей
в возрасте 5-14 лет увеличились в два раза. Частота смертей в группе детей 5-14
лет превосходит частоту смертей у детей в возрасте 0-4 года и эти различия
неуклонно увеличиваются.1 Частота смертности при БА не зависит от тяжести
болезни. В популяционном исследовании, проведенном в Австралии и
включавшем случаи смерти от БА среди лиц в возрасте 0-20 лет за трехлетний
период показано, что большинство таких пациентов при жизни не были
отнесены к группе высокого риска смерти.2 Из 51 умершего 33% пациентов был
поставлен диагноз легкой БА, 32% ранее не госпитализировались по поводу БА,
и 78% умерли вне больницы.2

Предрасполагающие факторы
1. Морфофункциональные
 Незрелость гладких мышц
 Гиперплазия с гиперсекреции желез респираторной системы
 Преобладание холинэргической системы
 Незрелость иммунной системы
 2. Перинатальные и постнатальные факторы
 ИВЛ
 Отсасывание амнотической жидкости
 Бронхолегочная дисплазия
3. Уровень загрязненности окр. Среды, курение
4. ГЭР (20-30%)
5. Неблагоприятные социо-экономические условия
Клиническое течение
 Периоды
 безсимптомный меняется с
 периодом симптомным(обострение/приступы)
 Период симптоматических проявлений (обострение/приступы)
 Симптомы:
 Ночной кашель;
 Кашель прифизической нагрузки;
 Wheezing- одышка выраженная после нагрузки
 Удлиненный выдох
 Бронхообструктивные приступы,
 Астматический статус
 Появление симптомов обострения= – отсутствие контроля воспаления
Диагностика: Анамнез; клиническое исследование ; исследование функции
внешнего дыхания; другие параклинические исследования- радиологические,
иммунологические
Клинические параметры, характеризующие тяжесть приступа бронхиальной
астмы
1.Частота дыхания.
2.Участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания.
3.Интенсивность свистящего дыхания.
4.Вздутие грудной клетки.
5.Характер и проведение дыхания в легких (при аускультации).
6.Частота сердечных сокращений.
7.Вынужденное положение.
8. Изменение поведения.
9.Степень ограничения физической активности.
10.Объем терапии (препараты и способы их введения), используемый для
купирования
 приступа.
Градации: легкий приступ, приступ средней тяжести, тяжелый приступ,
крайне тяжелый приступ (астматический статус).

Продолжительность приступа БА около 1-3 часа с наивысшей интенсивностью

через 10-20 минут, может пройти самостоятельно или после леченияс, может
продлиться несколько дней особенно у младенца
 Здесь представлены критерии контролируемой, частично контролируемой или
неконтроируемой БА.

Симптомы Контролируемая БА Частично Неконтролируемая БА

(все перечисленное) контролируемая БА
(наличие любого
проявления в течение 1
недели)

Дневные симптомы Нет (≤ 2 в неделю) 2 в неделю Наличие 3-х или более

признаков частично
Ограничение Нет Любой выраженности контролируемой БА в течение 1
физической недели
активности

Ночные Нет Есть

пробуждения из-за
астмы

Потребность в Нет (≤ 2 в неделю) 2 в неделю

препаратах
«скорой помощи»

Показатели Норма < 80% от должного (или

функции легких от наилучшего
(ПСВ или ОФВ1)* показателя для данного
пациента)

Обострения Нет 1 или более в год** 1 в неделю***

Дифференциальная диагностика

 Хронический риносинуит
 Гастроэзофагальный рефлюкс
 ОРВИ
 Муковисцидоз
 Бронхолегочная дисплазия
 Туберкулез
 Врожденые пороки развития бронхо-легочной системы
 Инородные тела
 Первичная цилиарная дискинезия
 иммунодефициты
 ВПС
 Гипервентиляция при приступах паники
 Обтурация нижних дыхательных путей и иородные тела
 ХОБЛ
 Необструктивные БЛЗ
 Левожелудочковая недостаточность

Четыре составляющие в лечении БА

Целью лечения БА является достижение и как можно более длительное

удерживание контроля клинических проявлений заболевания. Контроль БА
позволяет пациентам предотвращать возникновение большинства атак, избегать
причиняющих беспокойство дневных и ночных симптомов и сохранять
физическую активность.
Для достижения этой цели необходима взаимосвязь четырех составляющих
терапии:
1. Развитие сотрудничества в цепочке пациент/семья/врач.

2. Определение факторов риска и сокращение контакта с ними.

3.Оценка, лечение и контроль БА.

4.Управление обострениями БА.

Средства неотложной терапии (препараты «скорой помощи»)

Ингаляционные β2-адреномиметики быстрого действия (короткодействующие

β2-агонисты) — самые эффективные из существующих бронхолитиков, они
являются препаратами выбора для лечения острого бронхоспазма (А).
Атаки БА требуют незамедлительного лечения:
• в условиях медицинского учреждения подача кислорода пациентам с
гипоксемией (достижение насыщения крови кислородом до 95%);
• первоочередной прием ингаляционных β2-агонистов быстрого действия в
адекватной дозе (2-4 вдоха каждые 20 минут в течение первого часа; затем 2-4
вдоха каждые 3-4 ч для легких атак; 6-10 вдохов каждые 1-2 ч для умеренных
атак);
• ранний оральный прием глюкокортикостероидов (преднизолон в дозе 0,5-1
мг/кг или эквивалентный препарат в течение первых суток) при возникновении
тяжелых или умеренных атак позволяет ликвидировать воспаление и ускорить
выздоровление;
• прием метилксантинов не рекомендован при назначении высоких доз
ингаляционных β2-агонистов. При недоступности ингаляционных β2-агонистов
может быть применен теофиллин. В случае ежедневной базисной терапии
теофиллином, добавление теофиллина короткого действия следует проводить
под контролем концентрации в плазме.Антихолинергические средства играют
ограниченную роль в лечении БА у детей. В мета-анализе исследований
ипратропия бромида в комбинации с β2-агонистами при обострении БА
показано, что применение антихолинергического препарата сопровождается
статистически значимым, хотя и умеренным улучшением функции легких и
снижением риска госпитализации. Ингаляционные антихолинергические
средства не рекомендованы для длительного применения (базисной терапии) у
детей с БА.

Контроль ответа на лечение

Оцените симптомы и, по возможности, показания пикфлоуметра. В больнице
оцените насыщение крови кислородом; газовый состав артериальной крови
пациентов с заподозренной гиповентиляцией, истощением, тяжелым
дистрессом или значением ПСВ 30-50% от прогнозируемого.
Препараты базисной терапии

 ЛС с противовоспалительным и/или профилактическим эффектом (ГКС,

антилейкотриеновые препараты, кромоны, анти-IgE-препараты);

 длительно действующие бронходилататоры (длительно действующие β2-

адреномиметики, препараты теофиллина с медленным высвобождением).

 Оценка, лечение и контроль БА

Цель лечения БА – достижение и удерживание контроля заболевания –
может быть достигнута пациентами путем беспрерывного проведения:
• оценки контроля БА;
• лечения для достижения контроля БА;
• мониторинга удерживания контроля БА.
.

Лечение для достижения контроля БА

Для каждого пациента старше 5 лет устанавливают определенную «ступень»

лечения (табл. 4).
На каждой ступени лечения скоропомощный препарат должен обеспечить
требуемое быстрое купирование симптомов. Однако регулярный или
повышенный его прием указывают на недостаточно хороший уровень
контроля БА.
На ступенях лечения 2-5 пациенты нуждаются в приеме одного или более
контролирующих препаратов, которые предотвращают развитие симптомов
и атак БА. В настоящее время наиболее доступными эффективными
контролирующими препаратами являются ИГКС (табл. 5).
Для пациентов с недавно диагностированной БА или больных, еще не
получавших лечения, терапию БА следует начинать со ступени 2 (в случае
выраженной симптоматики – со ступени 3). Если текущий лечебный режим
не обеспечивает контроля БА, необходим переход на ступень, лечебный
режим которой установит контроль БА.
Для детей 5 лет и младше в качестве начального контролирующего
препарата рекомендованы малые дозы ИГКС (табл. 4А). Если такое лечение
не устанавливает контроля симптомов БА, оптимальным выбором является
повышение дозы глюкокортикостероида.
На сегодня в арсенале врачей имеется множество контролирующих
(Приложение А) и скоропомощных (Приложение В) препаратов для терапии
БА. Лечение назначают в соответствии с утвержденными рекомендациями с
учетом состояния местных ресурсов и материального положения каждого
пациента.
Препаратами выбора в лечении БА являются ингаляционные препараты,
поскольку прямое поступление действующего вещества в дыхательные пути
определяет выраженный терапевтический эффект с минимальным
системным действием.
• Устройства для ингаляционной доставки препаратов представлены
дозирующими аэрозольными ингаляторами под давлением (ДАИд),
активируемыми вдохом ДАИ, порошковыми ингаляторами (ПИ) и
небулайзерами. Спейсер (оснащенная клапаном камера) – приспособление,
которое облегчает использование ингалятора, уменьшает системную
абсорбцию и количество побочных эффектов ингаляционных
кортикостероидов.
• Необходимо обучать детей и их родителей пользоваться ингаляторами,
поскольку разные устройства требуют применения различной техники
ингаляции. При этом следует проводить демонстрации, предоставлять
иллюстрированные инструкции, во время каждого визита просить пациента
показать технику выполнения ингаляции. Информацию по использованию
различных приборов для ингаляции можно найти на веб-сайте GINA.
• Каждому ребенку должно быть подобрано подходящее устройство.
– Дети младше 4 лет должны использовать ДАИд плюс спейсер с маской для
защиты лица или небулайзер с маской для защиты лица.
– Дети от 4 до 6 лет должны использовать ДАИд плюс спейсер с
мундштуком, ПИ или, при необходимости, небулайзер с маской для защиты
лица.
– Перед использованием спейсера необходимо убедиться в том, что он
подходит к данному ингалятору.
– Дети старше 6 лет при возникновении трудностей в использовании ДАИд
должны использовать ДАИд со спейсером, активируемый вдохом ДАИ, ПИ
или небулайзер. Использование ПИ требует дыхательных усилий, чем
объясняется сложность их использования во время тяжелых атак.
– Дети с тяжелыми атаками БА должны использовать ДАИд со спейсером
или небулайзер.
– Дети младше 5 лет должны выполнять ингаляции под строгим
наблюдением взрослых в связи с возможными погрешностями в технике.
Мониторинг удерживания контроля БА
Проведение непрерывного мониторинга необходимо для удерживания
контроля БА, пребывания на самой нижней ступени лечения и минимизации
терапевтической нагрузки, что позволяет уменьшить финансовые расходы и
гарантировать безопасность.
Повторные обследования пациентов должны проводиться через 1-3 месяца
после первого визита с последующим контролем каждые 3 месяца. После
возникновения обострения БА в течение двух недель – месяца необходимо
проводить наблюдение за пациентом.
Во время каждого визита необходимо задавать вопросы, перечень которых
представлен в таблице 6.

Корректирующее лечение:
• Если данный лечебный режим не обеспечивает контроля БА, необходимо
перейти на следующую ступень лечения. Как правило, в течение 1 месяца
должно наступить улучшение состояния. Однако перед этим следует
проверить правильность выполнения пациентом техники лечения, оценить
комплайенс и возможное воздействие факторов риска.
• В случае частично контролируемой БА необходимо рассмотреть
возможность перехода на следующую ступень лечения. При этом должны
быть учтены доступность, эффективность, стоимость и безопасность
 препарата выбора, а также удовлетворенность пациента достигнутым
уровнем контроля.
• При удерживании контроля БА, по меньшей мере, в течение 3 месяцев –
необходимо постепенно понижать ступень лечения с последовательным
снижением дозы препарата. Цель – минимизировать количество препарата,
требуемого для удерживания контроля БА.
В связи с вариабельностью течения БА мониторинг необходим даже после
достижения контроля. Усиление симптомов заболевания или развитие
обострений прямо указывают на потерю контроля и необходимость
последующей коррекции лечения.
При наличии сопутствующих состояний/заболеваний, ухудшающих течение
БА, отсутствии ответа ребенка на адекватное лечение или невозможности
достижения контроля на ступени лечения 3 необходима консультация
специалиста.

В настоящее время ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) являются

самыми эффективными препаратами для контроля БА, поэтому их рекомендуют
как препараты первого выбора для лечения персистирующей БА любой степени
тяжести (А). У детей применяют следующие ИГКС: флутиказон, беклометазон,
будесонид, мометазон

беклометазон (Кленил, Кленил с джет системой

Комбинированные препараты, содержащие ИГКС-Сальметерол/флутиказона

пропионат; Формотерол + будесонид).

В большом количестве клинических исследований показано, что комбинация

длительно действующих β2адреномиметиков и ИГКС в низкой дозе более
эффективна, чем увеличение дозы последнего. 30-летний опыт использования
ИГКС так же, как и результаты научных исследований демонстрирует
Высокий профиль безопасности и редкие нежелательные явления при
адекватном применении данной группы препаратов

Клиническая эффективность терапии антилейкотриеновыми препаратами

(АЛР)была показана у детей в возрасте > 5 лет при всех степенях тяжести БА,
однако обычно эти препараты по эффективности уступают ИГКС в низких
дозах. АЛР (зафирлукаст, монтелукаст) можно использовать для усиления
терапии у детей при среднетяжелой БА в тех случаях, когда заболевание
недостаточно контролируется применением низких доз ИГКС. АЛР могут быть
альтернативной ИГКС терапией первой линии у детей с лѐгкой
персистирующей БА. АЛР также рекомендуется для лечения вирус-
индуцированной БА у детей 2–5 лет.

Кромоны обладают слабым противовоспалительным действием и по

эффективности уступают даже низким дозам ИГКС. Длительная терапия
кромоглициевой кислотой при БА у детей по эффективности не отличается
значительно от плацебо (А). Роль кромонов в базисной терапии БА у детей
ограничена в связи с отсутствием доказательств их эффективности. Кромоны не
могут быть использованы для стартовой терапии средне-тяжелой и тяжелой
астмы.

Анти-IgE-препараты (Омализумаб), наиболее изученный, первый и

единственный рекомендованный к применению препарат в этой группе,
разрешен для лечения неконтролируемой БА у взрослых и детей 12 лет и
старше в различных странах мира, в том числе и в Молдове. Высокая стоимость
лечения омализумабом, а также необходимость ежемесячных визитов к врачу
для инъекционного введения препарата оправданы у больных, нуждающихся в
повторных госпитализациях, экстренной медицинской помощи,
применяющих высокие дозы ингаляционных и/или системных ГКС

Теофиллин значительно более эффективен, чем плацебо, для контроля

симптомов БА и улучшения функции легких даже в дозах ниже обычно
рекомендуемого терапевтического диапазона (А). Применение теофиллинов для
лечения БА у детей проблематично из-за возможности тяжелых быстро
возникающих (сердечная аритмия, смерть) и отсроченных (нарушение
поведения, проблемы обучении и пр.) побочных эффектов. В связи с чем
применение теофиллинов возможно только под строгим фармакодинамическим
контролем. В большинстве клинических рекомендаций существующих для
лечения БА в разных штатах США теофиллины вообще не разрешены к
применению у детей.

Несмотря на то, что системные ГКС эффективны в отношении БА, необходимо

учитывать нежелательные явления при длительной терапии, такие как
угнетение гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, увеличение
массы тела, стероидный диабет, катаракта, артериальная гипертензия, задержка
роста, иммунносупрессия, остеопороз, психические расстройства.

Учитывая риск побочных эффектов при длительном применении, пероральные

глюкокортикостероиды следует использовать у детей с астмой только в случае
развития тяжелых обострений как на фоне вирусной инфекции, так и в ее
отсутствие.

Аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ). АСИТ уменьшает

выраженность симптомов и потребность в лекарственных препаратах, снижает
аллерген-специфическую и неспецифическую бронхиальную
гиперреактивность. Проводится врачом-аллергологом

Обучение пациента включает информирование о необходимости

элиминационных мероприятий; обучение технике использования
лекарственных препаратов; информирование об основах фармакотерапии;
обучение мониторингу симптомов заболевания; составление индивидуального
плана действий при обострении.

Профилактика БА — система комплексных мер, направленная на

предупреждение возникновения заболевания, предупреждение обострения
болезни у тех, кто ее уже имеет, а также уменьшение неблагоприятных
последствий заболевания. Первичная профилактика направлена на лиц группы
риска и предусматривает предотвращение у них аллергической сенсибилизации;
сохранение естественного вскармливания ребенка до 4–6 мес жизни;
исключение влияния табачного дыма, воздействие которого как в пренатальном,
так и в постнатальном периодах имеет неблагоприятное влияние на развитие
и течение заболеваний, сопровождающихся бронхиальной обструкцией.
Мероприятия вторичной профилактики ориентированы на детей, у которых при
наличии сенсибилизации симптомы БА отсутствуют. Важным разделом
третичной профилактики является регулярная базисная противовоспалительная
терапия.