Хроническая обструктивная

болезнь легких
Диагностика бронхообструктивного синдрома

Цели проведения функциональных легочных тестов

• Распознавание типа нарушений

дыхания

• Определение обратимости
бронхиальной обструкции

• Мониторинг эффективности
терапии

Шаварова ЕК, 2017

 Спирометрия:
кривая объем –время в норме и при обструкции

Шаварова ЕК, 2017

 Обструкция – Рестрикция –
↓ экспираторных потоков ограничение наполнения
легких воздухом
Поток, л/сек Поток, л/сек
ПСВ

ФЖЕЛ Объем, л Объем, л

Бронхиальная астма,
Фиброз легких,
ХОБЛ,
пульмонэктомия,
муковисцидоз и др.
застойная ХСН и др.
Шаварова ЕК, 2017
 Определение ХОБЛ

ХОБЛ – это распространенное, заболевание которое можно

предотвратить и лечить, характеризующееся
персистирующими респираторными симптомами и
ограничением скорости воздушного потока вследствие
поражения воздухоносных путей и/или альвеол,
вызванного длительным вдыханием вредных частиц и
газов

GOLD, 2006 http://www.goldcopd.org

Шаварова ЕК, 2017
 Факторы риска развития ХОБЛ

Табакокурение Питание

Производственная пыль Инфекции

Соп. патология

Пассивное курение Социальный

статус
Загрязнение воздуха

Старение популяции
Шаварова ЕК, 2017
 Когда нужно заподозрить ХОБЛ?

Симптомы Воздействие
одышка факторов риска
кашель табакокурение
мокрота (ИПЛ ≥10)
производственная пыль
загрязнение воздуха

СПИРОМЕТРИЯ
Шаварова ЕК, 2017
Шаварова ЕК, 2017
 ШАГ 1: оценка степени тяжести ограничения
скорости воздушного потока (GOLD)

У пациентов с ОФВ1/ФЖЕЛ < 0.70

на основании измерения постбронходилатационного ОФВ1

Степень тяжести ОФВ1 от должного

GOLD I: Легкая > 80%

GOLD II: Средней тяжести 50-79%
GOLD III: Тяжелая 30-49%
GOLD IV: Крайне тяжелая <30%

Шаварова ЕК, 2017

ШАГ 2: оценка тяжести одышки
(шкала mMRC)

Шаварова ЕК, 2017

 COPD assessment test - http://www.catestonline.org

ШАГ 3:
оценка
тяжести
симптомов
(шкала
CAT)

Шаварова ЕК, 2017

 ШАГ 4: опрос пациента по количеству
обострений в течение последнего года

Критерии обострения ХОБЛ:

- Усиление кашля,
- Увеличение количества мокроты
- Изменение характера мокроты (серая→желтая)

Шаварова ЕК, 2017

Оценка категории риска ХОБЛ

> 2 ли 1 обострение с
госпитализацией

Шаварова ЕК, 2017

 Терапия стабильной ХОБЛ:
препараты первого выбора

GOLD 4 C иГКС + ДД- D иГКС + ДД- ≥ 2 обострения/год

бетаадреномиметик бетаадреномиметик или
или и/или ≥1 обострение с
GOLD 3 ДД-холинолитик ДД-холинолитик госпитализацией

GOLD 2 A КД-холинолитик по B ДД-бетаадреномиметик

требованию или 0-1 обострение/год
или ДД-холинолитик
GOLD 1 КД-бетаадреномиметик
по требованию

CAT < 10 CAT > 10

mMRC 0-1 mMRC > 2
КД – короткодействующие
Шаварова ЕК, 2017
ДД - длительнодействующие
Бронхиальная астма
 Бронхиальная астма

• Гетерогенное заболевание, обычно характеризующееся

хроническим воспалением дыхательных путей
• Респираторные симптомы (эпизоды свистящего дыхания,
одышка, стеснения в груди и кашель) вариабельны по
времени появления и интенсивности, сопровождаются
вариабельным ограничением воздушного потока

Шаварова ЕК, 2017

 Астма ли это?

§ Повторные эпизоды свистящего дыхания

§ Мучительный кашель по ночам
§ Кашель или свистящее дыхание после ФН
§ Кашель, свистящее дыхание или «стеснение» в
груди после контакта с аллергеном
§ Простудные заболевания «спускаются в грудь»
или длятся более 10 дней

Шаварова ЕК, 2017

 Этиологическая классификация БА
(МКБ-10, 1992)

Атопическая Неатопическая

Смешанная

Неуточненная
Шаварова ЕК, 2017 www.mkb10.ru
 Классификация БА по степени тяжести

Правомочно использование только у нелеченых

пациентов

В последствии сохраняется в диагнозе без

изменений

Шаварова ЕК, 2017

www.ginasthma..org
 Классификация БА по уровню контроля
Характеристика Контролируемая Частично Неконтролируемая
(все критерии контролируемая
соблюдены) (хотя бы 1 признак
присутствует)
Дневные симптомы Нет (≤2 в неделю) Чаще 2 раз в неделю Три и более
признака, присущие
Ограничение Нет Есть частично
активности контролируемой
Присутствуют астме, в течение
Ночные Нет
симптомы/пробужде хотя бы одной
ние недели

Потребность в Нет (≤2 в неделю) Чаще 2 раз в неделю

короткодействующих
бронходилятаторах
ФВД (ПСВ или В норме <80% от должного или
ОФВ1) индивидуально
лучшего (если
известно)
Ухудшения Нет ≥1 в год Если наступает
обострение, БА
считается
неконтролируемой
Шаварова ЕК, 2017 www.ginasthma.org
 Диагностика БА

• Анамнез, опрос пациента

• Измерение дыхательных объемов
- Спирометрия
- Оценка пиковой скорости выдоха
• Измерение реактивности дыхательных путей
• Диагностика аллергических реакций
• Дополнительные исследования могут
понадобиться для диагностики БА у детей до 5
лет и у пожилых

Шаварова ЕК, 2017

 Дифференциальный диагноз:
ХОБЛ и астма
ХОБЛ
• Возраст > 35 лет
• Позднее появление и медленное
прогрессирование респираторных
симптомов
• Длительный анамнез курения
• Одышка при ФН
• Необратимые ограничения
воздушного потока
АСТМА
• Дебют в раннем возрасте (часто в
детстве)
• Колебание выраженности
респираторных симптомов в течение дня
• Преобладание симптоматики в ночные и
утренние часы
• Внелегочные проявления аллергии
• Отягощенная наследственность
• Обратимые ограничения воздушного
потока
Шаварова ЕК, 2017
 Лечение бронхиальной астмы

ШАГ 5

ШАГ 4

Добавить
ШАГ 3 тиотропиум* ,
ШАГ 1 ШАГ 2 антиIgE,
анти-IL5*
Средние/выс
Предпочтительный
окие дозы
выбор для базисной
терапии Низкие дозы ИГКС/β2-
ИГКС/β2- агонист
агонист длительного
длительного действия
Низкие дозы ИГКС действия**

Альтернатива для Тиотропиум*

Ср/высокие дозы Высокие дозы
базисной терапии Возможно Антагонист лейкотриеновых рецепторов (АЛТР), Низкие дозы
ИГКС ИГКС оральных
низкие дозы низкие дозы теофиллина*
Низкие дозы + АЛТР ГКС
ИГКС
ИГКС+АЛТР (или +
(или + теофиллин*) теофиллин*)

Для β2-агонист короткого действия по

купирования потребности или низкие дозы
симптомов β2-агонист короткого действия по потребности иГКС/формотерола#

*Кроме детей <12 лет

**Для детей 6-11 years, предпочтительно на Шаге 3 – средние дозы ИГКС
#Для пациентов, которым назначены беклометазон/формотерол или будесонид/формотерол в качестве базисной терапии
Тиотропиум в качестве дополнительной терапии для лиц ≥12 лет с наличием обострений в анамнезе

Шаварова ЕК, 2017

 Критерии тяжести обострения БА
Легкое Средней Тяжелое Угроза
тяжести остановки
дыхания
Одышка При ходьбе, При В покое, сидит
может разговоре, с наклоном
лежать сидит вперед
(ЧДД >30)
Речь Предложения Фразами Словами Заторможен
ми или спутанное
сознание
Свистящие Умеренные Громкие Громкие Отсутствуют
хрипы Немое легкое
Пульс <100 100-120 >120 Брадикардия
Парадоксальный <10 мм рт.ст. 10-25 мм > 25 мм рт.ст. Утомление
пульс рт.ст. дых. мышц
ПСВ после БДКД >80% 60-80% <60%
PaO2 / SatO2 Норма > 60 мм рт.ст. < 60 мм рт.ст. /
/ 91-95% < 90%
PaCO2 < 45 мм рт.ст. < 45 мм рт.ст. > 45 мм рт.ст. www.ginasthma..org
Шаварова ЕК, 2017