Кафедра акушерства и гинекологии №1

НЕЙРОЭНДОКРИННЫЕ
СИНДРОМЫ В
ГИНЕКОЛОГИИ
Подготовила студентка лечебного факультета
группы ЛД 16-15 Мустаева А.Д.
Научный руководитель к.м.н., доцент Заплатина В.С.
ПРЕДМЕНСТРУАЛЬНЫЙ СИНДРОМ
 ПМС – патологический симптомокомплекс, характеризующийся разнообразными
психоэмоциональными, соматовегетативными и обменно-эндокринными проявлениями,
возникающими за 2-14 дней до менструации и исчезающими сразу после начала
менструации или в первые ее дни. Симптомы возникают четко в лютеиновую фазу цикла
и подвергаются регрессу в течение менструации.
 Факторы возникновения: стресс, нейроинфекции, осложненные роды и аборты,
различные травмы и оперативные вмешательства, частая смена климатическтих зон,
преморбидный фон (с различными гинекологическими и экстрагенитальными
заболеваниями).
 Дифференциальная диагностика проводится с предменструальным обострением
психиатрического заболевания или соматической патологией, ухудшающей свое течение
во вторую фазу менструального цикла.
 КЛИНИКА
 Выделяют 4 формы ПМС: нейропсихическую, отечную,
цефалгическую и кризовую.
 Нейропсихическая форма: эмоциональная лабильность,
раздражительность, плаксивость, бессонница, агрессивность,
апатия к окружающему, депрессивное состояние, слабость,
быстрая утомляемость, обонятельные и слуховые
галлюцинации, ослабление памяти, чувство страха, тоска,
беспричинный смех или плач, сексуальные нарушения,
суицидальные мысли. Могут быть головные боли,
головокружения, нарушение аппетита, болезненность молочных
желез, вздутие живота.
 Нарушение трудоспособности независимо от количества и
длительности симптомов свидетельствует о тяжелом течении
ПМС и часто сочетается с нейропсихической формой.
КЛИНИКА
 Отечная форма: отеки лица, голеней, пальцев рук, нагрубание и болезненность молочных
желез (мастоидиния), кожный зуд, потливость, жажда, прибавка массы тела, запоры,
метеоризм, диарея, боли в суставах, головные боли, раздражительность, во второй фазе
цикла отрицательный диурез с задержкой до 500-700 мл жидкости.
 Кризовая форма: симпатоадреналовые кризы (панические атаки) с повышением АД,
тахикардией, болями в сердце, чувством страха без изменений на ЭКГ.
Приступы нередко заканчиваются обильным мочеотделением.
КЛИНИКА
 Цефалгическая форма: головные боли по типу мигрени с тошнотой, рвотой и поносами –
проявления гиперпростагландинемии, головокружение, сердцебиение, боли в сердце,
бессонница, раздражительность, повышенная чувствительность к запахам, агрессивность.
 В анамнезе: нейроинфекции, ЧМТ, психические стрессы, сердечно-сосудистые заболевания,
гипертоническая болезнь, патологии ЖКТ.
 В зависимости от количества симптомов, их длительности и
выраженности выделяют:
Легкую форму ПМС – 3-4 симптома за 2-10 дней до менструации
при значительной выраженности 1-2 симптомов;
Тяжелую форму ПМС – 5-12 симптомов за 3-14 дней
до менструации, из них 2-5 или все значительно выражены.
КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ
КРИТЕРИИ ПМС
Эмоциональная лабильность;
Агрессивное или депрессивное состояние; Невозможность сконцентрироваться;
Чувство тревоги и напряжения;
Ухудшение настроения, чувство
безысходности;
Снижение интереса к обычному укладу
жизни;
Быстрая утомляемость, слабость;
Изменения аппетита, склонность к
булимии;
Сонливость или бессонница;
Нагрубание и болезненность молочных
желез, головные боли, отеки, суставные
или мышечные боли, прибавка массы
тела.

Диагноз ставится при наличии не менее 5 симптомов при обязательном проявлении

одного из первых четырех.
ДИАГНОСТИКА
 Гормональная характеристика больных ПМС – при отечной форме: достоверное уменьшение
уровня прогестерона во второй фазе цикла. При нейропсихической, цефалгической и кризовой
форме — повышение уровня пролактина в крови во второй фазе цикла в сравнении с первой.
 КТ, МРТ – при выраженных церебральных симптомах (головные боли, головокружение, шум в
ушах, нарушение зрения) для исключения объемных образований.
 Электроэнцефалография – при нейропсихической форме ПМС: функциональные нарушения
преимущественно в диэнцефально-лимбических структурах мозга. При отечной форме ПМС:
усиление активирующих влияний на кору больших полушарий неспецифических структур
ствола мозга, более выраженных во второй фазе цикла. При цефалгической форме: диффузные
изменения электрической активности мозга по типу десинхронизации корковой ритмики,
которая усиливается при кризовом течении ПМС.
 Измерение диуреза, исследование выделительной функции почек – при отечной форме ПМС.
 УЗИ молочных желез и маммография – в первую фазу цикла для исключения патологии
молочных желез (при их болезненности и отечности).
 К обследованию больных с ПМС привлекаются смежные специалисты: невролог, психиатр,
терапевт, эндокринолог.
ЛЕЧЕНИЕ
 Образ жизни: диета — сокращение потребления углеводов с высоким гликемическим
индексом, соли, кофеина и алкоголя, полноценное и сбалансированное питание; методы
снятия напряжения и релаксации.
 При легких формах ПМС: растительные препараты (экстракт Vitex agnus castus).
 Антидепрессанты: препараты класса селективных ингибиторов обратного захвата
серотонина, обладающих тимоаналептическим эффектом (снятие тревоги, напряжения,
улучшение настроения и общего психического самочувствия). Рекомендуется применять
в непрерывном режиме, так как терапевтическое действие начинается только с 3-й
недели терапии.
 Гормональное лечение. Цель: прерывание нормальной циклической активности
гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, являющейся триггером этих симптомов.
Наиболее широкое распространение для лечения предменструальных расстройств
различного характера получили КОК, содержащие прогестаген четвертого поколения
дроспиренон.
 Прогноз благоприятный в случае правильной коррекции симптомов ПМС.
ДИСМЕНОРЕЯ
 Дословно с греческого переводится как нарушенное месячное истечение и означает болезненные
менструации.
 Классификация с учетом причины:
 первичная (функциональная);
 вторичная (приобретенная, органическая).

По степени тяжести:
 I степень — слабовыраженная тазовая боль в дни менструации, очень редко
приводящая к снижению активности пациентки;
 II степень — повседневная активность снижена, но обезболивающие ЛС оказывают
хороший эффект;
 III степень — тазовая боль максимально выражена, двигательная активность резко снижена, анальгетики
малоэффективны, присутствуют вегетативные симптомы (головная боль, быстрая утомляемость, тошнота,
рвота, диарея).
Основным проявлением дисменореи служит тазовая боль. Сильная боль истощает НС, способствует
развитию астенического состояния, снижает память и работоспособность, нарушает эмоционально-
психическую сферу.
 ЭТИОПАТОГЕНЕЗ
 Первичная (функциональная или спастическая) дисменорея Возможные причины вторичной дисменореи:
– циклический патологический процесс, возникающий с
менархе или спустя 1,5–2 года после установления  наружный генитальный эндометриоз и/или
овуляторных циклов. Возникает при воздействии следующих внутренний эндометриоз матки (аденомиоз);
факторов:  хронический сальпингит/сальпингоофорит;
 Механические (затрудненный отток менструальной крови из  хроническая воспалительная болезнь матки;
полости матки из-за стриктуры цервикального канала или  миома матки;
дистоции шейки матки, аномалии развития матки,
неправильного положения матки);  опухоль или опухолевидное образование придатков
матки;
 Эндокринные (активация метаболизма арахидоновой
кислоты или гиперсекреция простагландинов в эндометрии  тазовые перитонеальные спайки;
накануне менструации приводит к спастическим  стеноз шейки матки;
сокращениям матки);
 внутриматочные заболевания (полип, очаговая
 Молекулярно-генетические (неполноценность гиперплазия эндометрия, миома матки, синехии);
межклеточного взаимодействия, сниженная рецептивность и
 сосудистые мальформации матки и брыжейки
к слабому развитию мышечных и соединительнотканных
элементов и нервных окончаний не дают возможность яичников.
полноценному сокращению матки при скоплении
менструальной крови в ее полости);
 Нейропсихогенные (лабильность нервной системы и
снижение пороговой чувствительности).
КЛИНИКА
 Помимо боли внизу живота пациентки предъявляют жалобы, обусловленные вегетативными и
поведенческими реакциями.
 Жалобы при преобладании симпатического вегетативного тонуса: боли в сердце и
сердцебиение; изменение настроения (внутреннюю напряженность и тревогу, неуверенность,
навязчивые страхи, пессимизм вплоть до депрессии); интенсивная головная боль по типу
мигрени; нарушения функций кишечника (кишечные колики за счет спазма артериол и запор);
нарушения сна вплоть до бессонницы; общую слабость и головокружение; повышение
температуры тела с ознобом или внутренней дрожью; повышенную потливость и появление
красных пятен на шее в виде сосудистого ожерелья; тошноту; учащение мочеиспускания;
чувство жара.
 При преобладании парасимпатического вегетативного тонуса боль сочетается с иными
жалобами: на вздутие живота и диарею; заметную прибавку массы тела накануне менструации;
отеки лица и конечностей; снижение работоспособности; сонливость; появление зуда или
аллергических реакций; понижение температуры тела и АД; рвоту и повышенное
слюноотделение в момент приступа болей; повышенную зябкость в момент приступа болей;
приступы удушья, сопровождающие боли; судороги и обмороки в момент приступа болей;
появление пассивно-оборонительных поведенческих реакций.
ДИАГНОСТИКА
 Определение содержания в крови микроэлементов (магния, кальция, железа).
 Определение уровня эстрадиола, прогестерона, пролактина и кортизола за 3–5 дней до
ожидаемой менструации для уточнения соотношения эстрадиола и прогестерона,
исключения стрессорной гиперпролактинемии.
 Микроскопия мазка, бактериологическое исследование и ПЦР-диагностика ИППП.
 Эхография органов малого таза в I и II фазу менструального цикла для исключения
эндометриоза и хронической воспалительной болезни матки.
 Лапароскопия и гистероскопия (по показаниям).
 Электроэнцефалография.
 Оценка вегетативного тонуса, баллы.
 Оценка неклассифицируемых проявлений наследственных нарушений (дисплазии)
соединительной ткани, баллы.
ЛЕЧЕНИЕ
 Базисная терапия при первичной дисменорее зависит от тяжести заболевания:

1. Легкая степень – НПВС в 1 дозе на 1-й день болезненной менструации 1-2 раза в сутки;
2. Средняя степень – НПВС за 1-3 дня до менструации 2-3 раза в сутки в 1 дозе;
3. Тяжелая степень – 3 дозы НПВС в течение всех дней болезненных менструаций.
 Лечение вторичной дисменореи осуществляют в рамках лечения основного заболевания.
 У пациенток, страдающих дисменореей легкой и средней степени, с клиническими признаками
симпатотонии, недостаточности лютеиновой фазы, при нормальном уровне эстрадиола в состав терапии
включают гестагены, особенно аналоги натурального прогестерона.
 Пациенткам с тяжелой формой дисменореи при высоком уровне эстрадиола с преобладанием
парасимпатического тонуса в качестве обязательного компонента лечебного воздействия назначают КОК.
 Лапароскопия показана пациенткам: со стойкой, не поддающейся консервативной терапии дисменореей (для
уточнения причины заболевания); с наружным генитальным эндометриозом, в том числе с
эндометриоидными кистами яичников; пороками развития матки и влагалища (добавочным рудиментарным
рогом матки, удвоением матки с аплазией одного из влагалищ).
 Прогноз при адекватном и рано начатом лечении первичной дисменореи благоприятный. Прогноз при
вторичной дисменорее зависит от вида и течения вызвавшего ее заболевания. Одно из тяжелых осложнений
дисменореи — развитие бесплодия, также возможны депрессии и психозы, стойкая утрата
трудоспособности.
СИНДРОМ ПОЛИКИСТОЗНЫХ ЯИЧНИКОВ
 СПКЯ – симптомокомплекс, включающий клинические и биохимические проявления
гиперандрогении (ГА) в сочетании с овуляторной дисфункцией и поликистозной
морфологией яичников, диагностируется про исключении других причин ГА.
 Этиология и патогенез СПКЯ до настоящего времени полностью не ясны, существует
много теорий и научных предположений, которые до конца не объясняют его
формирование и многообразие клинических проявлений.
 Этиология: генетические и эпигенетические нарушения, приводящие к изменениям
активности генов, без изменения последовательности ДНК – неблагоприятное
воздействие ряда факторов (напр., пренатальный дефицит питания, материнская
андрогенизация) могут менять экспрессию генов, при этом происходит
программирование — фиксация изменений метаболизма, которая в последующем может
приводить к развитию СПКЯ.
КЛИНИКА
 Овуляторная дисфункция (ановуляции II типа по классификации ВОЗ), проявляющаяся
олигоменореей (менее 10 менструаций в год) или аменореей, ановуляторным
бесплодием.
 Метаболические нарушения, проявляющиеся ожирением у 40–60% пациенток.
 При физикальном обследовании выявляются гирсутизм, акне или андрогенная алопеция.
Степень выраженности гирсутизма оценивается по модифицированной шкале
Ферримана–Голлвея. Каждая из девяти областей тела в зависимости от сте- пени роста
волос оценивается от 0 (нет остевых волос) до 4 баллов (выраженный рост), сумма 8
баллов и более у представителей европеоидной расы указывает на гирсутизм.
 Клинические проявления СПКЯ условно можно разделить на основные, опреде- ляющие
диагноз, и дополнительные, к которым относят ожирение, ИР, нарушения толерантности
к глюкозе, дислипидемию, жировой гепатоз печени, тревожно-депрессивные
расстройства, нарушения сна.
ДИАГНОСТИКА
 Рекомендуется выделять четыре клинических фенотипа СПКЯ:

A. ГА + олиго- и/или ановуляция + поликистозная морфология яичников;

B. ГА + овуляторная дисфункция;
C. ГА + поликистозная морфология яичников;
D. олиго- и/или ановуляция + поликистозная морфология яичников.
 Оценка гормонального профиля и биохимической гиперандрогении: повышенное
содержание в сыворотке крови общего тестостерона, свободного тестостерона,
андростендиона, дегидроэпиандростерона, снижение продукции секс-стероид-
связывающего глобулина в печени.
 Диагностика овуляторной дисфункции: снижение уровня прогестерона в сыворотке крови
в двух циклах из трех (ановуляция).
 Эхографическая диагностика: наличие 25 фолликулов и более диаметром от 2 до 10 мм в
объеме яичника и/или объем яичника более 10 см3.
 Нарушение липидного спектра.
ЛЕЧЕНИЕ (ТЕРАПИЯ 1 ЛИНИИ)
 Модификация образа жизни у пациенток с избыточной массой тела и ожирением.
 Инсулиносенситайзеры (метформин) для коррекции эндокринно-метаболических нарушений при СПКЯ (при
нарушении толерантности к глюкозе, СД 2-го типа), отсутствии эффекта модификации образа жизни, с целью
профилактики синдрома гиперстимуляции яичников.
 Комбинированные гормональные контрацептивы (эстрадиола валерат и 17-бета-эстрадиол) – лечение гирсутизма
и овуляторной дисфункции. При противопоказаниях к назначению комбинированных гормональных
контрацептивов можно использовать гестагены в циклическом режиме. Обычно это микронизированный
прогестерон в дозе 200 мг.
 Для лечения гирсутизма – низкодозированные комбинированные гормональные контрацептивы, содержащие
нейтральные гестагены или гестагены с антиандрогенным действием (ципротерона ацетат, дроспиренон) в
течение 6 мес. При неэффективности терапии, а также при выраженном гирсутизме возможна комбинация с
нестероидными антиандрогенами (спиронолактоном, флутамидом или финастеридом).
 Применение комбинированных гормональных контрацептивов с фолатами дает преимущества в виде снижения
риска дефектов нервной трубки плода, удовлетворения повышенной потребности в фолатах во время
беременности.
 Кломифена цитрат – для лечения ановуляторного бесплодия при СПКЯ. Длительность стимуляции овуляции
должна ограничиваться шестью циклами, поскольку может развиться кломифенорезистентность. Комбинация
метформина с кломифена цитратом в 3,5 раза увеличивает вероятность овуляции по сравнению с монотерапией
кломифена цитратом. Индукция овуляции летрозолом рекомендуется для восстановления фертильности при
СПКЯ.
ЛЕЧЕНИЕ (ТЕРАПИЯ 2 И 3 ЛИНИИ)
 Стимуляция гонадотропинами или лапароскопия с дриллингом яичников – при
неэффективности непрямых индукторов овуляции.
 Методы ВРТ (вспомогательной репродуктивной технологии) – лечение ановуляторного
бесплодия. Эффективность программ ВРТ при СПКЯ сравнима с их применением у
женщин с другими формами бесплодия. С целью профилактики синдрома
гиперстимуляции яичников (СГЯ) у пациенток с СПКЯ может применяться метформин.
 Хирургическое лечение проводится минимально инвазивными методами
(электрокаутеризация, лазерный дриллинг и множественная биопсия яичников).
 Осложнения лапароскопии: возникновение спаек и снижение овариального резерва.
Вероятность этих осложнений после лапароскопического дриллинга низкая, вместе с
тем хирургическое лечение не должно рассматриваться в качестве основного метода при
СПКЯ.
ПРОГНОЗ
 С возрастом у пациенток с СПКЯ:
 снижается количество антральных фолликулов, уровень АМГ и концентрация
андрогенов в сыворотке крови, хотя эти показатели остаются более высокими, чем у
здоровых женщин того же возраста;
 отмечается нормализация ритма менструаций, повышается вероятность овуляции и
спонтанного наступления беременности.
 Менопауза у женщин с СПКЯ наступает на несколько лет позднее, чем в общей
популяции, вазомоторные проявления дефицита эстрогенов менее выражены.
 Проявления ГА с возрастом нивелируются, метаболические нарушения усугубляются.
 Согласно результатам ряда долгосрочных исследований, женщины с СПКЯ в
постменопаузе чаще страдают СД 2-го типа и ишемической болезнью сердца. В связи с
этим программа ведения пациенток с СПКЯ должна предусматривать оценку риска
сердечно-сосудистых заболеваний и своевременную коррекцию метаболических
нарушений.
ПОСТГИСТЕРЭКТОМИЧЕСКИЙ
 –клинический симптомокомплекс, развивающийся после удаления матки с сохранением
яичника/яичников или эндометрэктомии.
 Выделяют ранние и поздние проявления ПГС. В случае радикальной гистерэктомии ранние
проявления диагностируются в первые дни после операции. При субтотальной и тотальной
гистерэктомии, а также в случае эндометрэктомии симптомы развиваются в течение первого
года. По длительности проявлений различают транзиторный и стойкий ПГС. Транзиторную
форму характеризуют восстановление овариальной функции в сроки от 1 мес до 1 года.
Стойкий ПГС длится более года с момента операции. По степени выраженности клинических
проявлений определяют легкую, среднюю и тяжелую степень ПГС.
 После гистерэктомии из-за перевязки обеих маточных артерий приток артериальной крови к
яичникам уменьшается приблизительно на 50%. Редукция
кровотока обусловливает снижение овариальной перфузии,
ишемию и дегенеративно-дистрофические процессы в яичниках с
нарушением их гормональной активности. На фоне
гипоэстрогении изменяется выработка нейротрансмиттеров, что
приводит к патологической перестройке регуляции всех
систем, и в первую очередь сердечно-сосудистой.
КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА
 Манифестация с нейровегетативными (синдром вегетативной дистонии, сердцебиение, кардиалгии,
повышенная потливость, приливы, головная боль) и психо-эмоциональными нарушениями (повышенная
утомляемость, снижение толерантности к физическим нагрузкам, ухудшение памяти и сна, эмоциональная
неустойчивость, шум в ушах, депрессия).
 Полисимптомные обменно-эндокринные расстройства: патологическая прибавка массы тела, боли в костях
и суставах, сухость кожных покровов, нарушение коагуляционного и агрегационного гомеостаза,
изменение функции щитовидной железы, атрофия половых органов, остеопороз.
Оценка ИМТ, соотношение окружности талии/окружности бедер, уровень АД.
Анкетирование для оценки менопаузального индекса Купермана, на основании которого выделяют легкую,
среднюю или тяжелую степень течения ПГС.
Цитологическое исследование мазков с поверхности шейки матки (в случае ранее выполненной
эндометрэктомии, субтотальной гистерэктомии с целью исключения патологии шейки матки).
УЗИ органов малого таза (динамический контроля состояния яичников).
Концентрация глюкозы, инсулина, С-пептида (для оценки показателей углеводного обмена).
Уровни мочевой кислоты, липидный спектр и показатели углеводного обмена (для диагностики
метаболического синдрома).
Определение уровня эстрадиола, ФСГ, В-ингибина и АМГ (оценка выраженности функциональных
изменений яичников).
ЛЕЧЕНИЕ
 Эстрогензамещающая терапия – основной метод коррекции, только при наличии дефицита эстрогенов на основании
определения уровня ФСГ, эстрадиола, АМГ и В-ингибина.
 Монотерапия эстрогенами с использованием трансдермальных систем в виде гелей или пластыря (после тотальной
гистерэктомии).
 Комбинированный режим МГТ: при субтотальной гистерэктомии; при выраженном остеопорозе; для восполнения
андрогенного дефицита, приводящего к снижению либидо, резко выраженным психоэмоциональным
расстройствам. Оценку эффективности проводимой терапии проводят через 1–3 мес, далее через 1 год.
 Физиотерапия (при отсутствии противопоказаний): гальванизация шейно-лицевой области, электрофорез новокаина
на область верхних шейных симпатических ганглиев, массаж воротниковой зоны, бальнеотерапия. Оптимально
проведение лечения в первые 1,5 года после операции.
 Фитотерапия и гомеопатическая терапия: препараты растительного происхождения, обладающие
эстрогеноподобным действием (климадинон – 30 капель 2 раза в сутки), климактоплан –1 таблетка 2 раза в сутки).
 Профилактика после операции: проведение утренней гимнастики, лечебный массаж, бальнеотерапия (ванны
хвойные, шалфейные, жемчужные, кислородные, радоновые), санаторно-курортное лечение. В рационе питания
должны преобладать фрукты и овощи, жиры растительного происхождения, необходимо ограничение углеводов. С
целью профилактики развития синдрома возможно проведение метаболитной и витаминной терапии.
ПОСТКАСТРАЦИОННЫЙ СИНДРОМ.
 Развивается после тотальной овариоэктомии, проявляются нейровегетативными,
психоэмоциональными и обменно-эндокринными нарушениями.
 Этиологический фактор: дефицит эстрогенов, прогестерона и андрогенов, что приводит
к прогрессирующему увеличению секреции ФСГ и ЛГ гипофизом, нарушению работы
органов-мишеней половых гормонов и развитию атрофических изменений в
эстрогензависимых тканях.
 Наблюдаются: 1) вегетативно-сосудистые проявления: приливы жара к голове и верхней
части туловища, усиление потоотделения, приступы сердцебиения в покое,
головокружение, спазм периферических сосудов (головные боли, онемение
конечностей), в первые недели после операции;
 2) эмоционально-психические нарушения;
 3) обменно-эндокринные нарушения: атрофические изменения в мочеполовой системе,
снижение синтеза коллагена в соединительной ткани, атерогенные изменения в
липидном спектре крови, снижение костной массы.
ДИАГНОСТИКА

 Условные исследования (при соответствующих данных анамнеза): УЗИ печени и

печеночные ферменты; кровь на тромбофилические мутации; денситометрия;
колоноскопия; ФСГ, эстрадиол, пролактин.
ЛЕЧЕНИЕ
 Заместительная гормонотерапия эстрогенами (ЗГТ) сразу после операции.
 Принципы ЗГТ после овариэктомии аналогичны таковым в менопаузе: применение
только препаратов натуральных эстрогенов с использованием наиболее низкого и
адекватного дозового режима, обеспечивающего отсутствие пролиферативного
влияния эстрогенов на эндометрий и молочные железы. Сочетание эстрогенов с
прогестагенами или андрогенами позволяет исключить гиперпластические
процессы в эндометрии.
 В репродуктивном возрасте и перименопаузе предпочтителен выбор препаратов для
ЗГТ с последовательным включением прогестагенов (в течение 10–14 дней) в
циклическом режиме для поддержания регулярных циклов.
 Прогноз благоприятный при условии возможности длительного использования ЗГТ,
которая также снижает риск развития остеопороза и переломов.