Вы находитесь на странице: 1из 395

Предмет и задачи клинической

иммунологии
Основные задачи клинической
иммунологии:
• диагностика иммунопатологических состояний при
разных заболеваниях;
• своевременное выявление лиц с иммунодефицитом,
установление у них уровня иммунного дефекта;
• разработка методов диагностики и оценки иммунного
статуса;
• разработка способов коррекции (иммунотерапии)
различных форм нарушения иммунитета;
• прогнозирование эффективности лечения и исхода
различных иммунопатологических состояний.
 Клиническая иммунология –это клиническая и лабораторная дисциплина, которая
занимается обследованием, диагностикой и лечением больных с заболеваниями или
патологическими процессами, развивающимися в результате нарушения иммунных
механизмов, а также теми случаями, когда иммунологические манипуляции являются
важной частью терапии и/или профилактики

С 1995 г специалист , занимающийся лечением больных с аллергическими


заболеваниями, именуется как врач аллерголог-иммунолог
ПРИКАЗ
от 7 ноября 2012 года N 606н Об утверждении Порядка оказания медицинской
помощи населению по профилю «аллергология и иммунология»

Врач аллерголог-иммунолог осуществляет:


 Лечение, диагностику и профилактику аллергическим и иммунопатологических
заболеваний
 Взаимодействие с врачами ПМСП и врачами специалистами ( дерматолог,
отоларинголог, инфекционист, эндокринолог, гинеколог, стоматолог и тд)
 Обеспечивает преемственность в работе со стационаром
 Своевременное направление больного на МСЭ для решения вопроса о наличии
вопроса для установления инвалидности
 Обеспечивает диспансерное наблюдение пациентов с атопическими заболеваниями
 Проведение АСИТ
 Обучение пациентов и членов их семей в Астма- школах
Этапы становления и развития иммунологии

1 этап: Эмпирическая иммунизация


18 век - вариоляция с целью профилактики оспы

2 этап: Экспериментальная иммунология – создание вакцины против бешенства


(Л.Пастер), а также вакцин для профилактики холеры и сибирской язвы у
животных. Разработан общий принцип стимуляции иммунитета с помощью
вакцин.

3 этап :Создание научного фундамента иммунологии (начало ХХ века) – создание


теории клеточного (И.И. Мечников) и гуморального (П. Эрлих) иммунитета

4 этап: Возникновение неинфекционной иммунологии


1900г. – К. Ландштейнер открыл антигены А и В на поверхности эритроцитов
1906г. – аллергия (П.Рише, К.Пирке)
1958г. – иммунологическая толерантность (П. Медавара), модель молекулы
иммуноглобулина (Р.П ортер, Д. Эдельман)
1959г. – описана система антигенов гистосовместимости (Ж. Доссе)
Вакцинации (от лат. vacca - корова),
разработанный в конце XVIII в. английским
врачом Э. Дженнером (E.Jenner). Он
обратил внимание на тот факт, что
молочницы, ухаживавшие за больными
животными, иногда заболевали в крайне
слабой форме оспой коров, но при этом
никогда не болели натуральной оспой.
Подобное наблюдение давало в руки
Эдвард Дженнер исследователя реальную возможность
(1749-1823) борьбы с болезнью людей. В 1796г., через
30 лет после начала своих изысканий,
Э.Дженнер решился апробировать метод
вакцинации коровьей оспой. Эксперимент
прошел успешно, и с тех пор способ
вакцинации по Э.Дженнеру нашел широкое
применение во всем мире.
Рождение инфекционной иммунологии
связывают с именем выдающегося
французского ученого Луи Пастера (Louis
Paster). Первый шаг к целенаправленному
поиску вакцинных препаратов, создающих
)
устойчивый иммунитет к инфекции, был
сделан после хорошо известного
наблюдения Пастера над патогенностью
возбудителя куриной холеры. Было
показано, что заражение кур ослабленной
(аттенуированной) культурой возбудителя
создает невосприимчивость к патогенному
микробу (1880 г). В 1881г. Пастер
Луи Пастер продемонстрировал эффективный подход к
(1822-1895) иммунизации коров против сибирской язвы,
а в 1885г. ему удалось показать возможность
защиты людей от бешенства
К 40-50-м годам нашего столетия
принципы вакцинации, заложенные
Пастером, нашли свое проявление в
создании целого арсенала вакцин против
самого широкого набора инфекционных
заболеваний.
Хотя Пастер считается
основателем инфекционной
иммунологии, он ничего не знал о
факторах, включенных в процесс защиты
•Эмиль от инфекции. Первыми, кто пролил свет
на один из механизмов
фон Беринг невосприимчивости к инфекции, были
(1854-1917) Беринг (Behring) и Китазато (Kitasato).
Они продемонстрировали, что
сыворотка от мышей, предварительно
иммунизированных столбнячным
токсином, введенная интактным
животным, защищает последних от
смертельной дозы токсина.
Образовавшийся в результате
иммунизации сывороточный фактор -
антитоксин - представлял собой первое
обнаруженное специфическое антитело. Сибасабуро
Работы этих ученых положили начало
изучению механизмов гуморального Китасато
иммунитета. (1853-1931)
У истоков познания вопросов клеточного иммунитета
стоял русский биолог-эволюционист Илья Мечников.

В 1883 году он сделал первое сообщение по


фагоцитарной (клеточной) теории иммунитета на
съезде врачей и естествоиспытателей в Одессе.
Мечников утверждал тогда, что способность подвижных
клеток беспозвоночных животных поглощать пищевые
Илья Ильич частицы, т.е. участвовать в пищеварении, есть
Мечников фактически их способность поглощать вообще все
(1845-1916) "чужое", не свойственное организму: различных
микробов, инертных частиц, отмирающих частей тела. У
человека также есть амебоидные подвижные клетки -
макрофаги и нейтрофилы. Но "едят" они пищу особого
рода - патогенных микробов. Эволюция сохранила
поглотительную способность амебоидных клеток от
одноклеточных животных до высших позвоночных,
включая человека. Однако функция этих клеток у
высокоорганизованных многоклеточных стала иной - это
борьба с микробной агрессией.
Параллельно с Мечниковым разрабатывал свою теорию
иммунной защиты от инфекции немецкий фармаколог Пауль
Эрлих. Он знал о том факте, что в сыворотке крови животных,
зараженных бактериями, появляются белковые вещества,
способные убивать патогенные микроорганизмы. Эти
вещества впоследствии были названы им " антителами ".
Самое характерное свойство антител - это их ярко
выраженная специфичность. Образовавшись как защитное
средство против одного микроорганизма, они нейтрализуют
и разрушают только его, оставаясь безразличными к другим.
Пытаясь понять это явление специфичности, Эрлих выдвинул
теорию "боковых цепей", по которой антитела в виде
рецепторов предсуществуют на поверхности клеток. При
этом антиген микроорганизмов выступает в качестве
селективного фактора. Вступив в контакт со специфическим
Пауль Эрлих рецептором, он обеспечивает усиленную продукцию и выход
в циркуляцию только этого конкретного рецептора
(1854-1915) (антитела).

Две теории - клеточная (фагоцитарная) и гуморальная - в


период своего возникновения стояли на
антагонистических позициях. Школы Мечникова и Эрлиха
боролись за научную истину, не подозревая, что каждый
удар и каждое его парирование сближало противников. В
1908г. обоим ученым одновременно была присуждена
Нобелевская премия.
Именно он в значительной степени определил
лицо современной иммунологии. Рассматривая
иммунитет как реакцию, направленную на
дифференциацию всего "своего" от всего
"чужого", он поднял вопрос о значении
иммунных механизмов в поддержании
генетической целостности организма в период
индивидуального (онтогенетического)
развития. Именно Бернет обратил внимание на
лимфоцит, как на основного участника
специфического иммунного реагирования, дав
ему название " иммуноцит ". Именно Бернет
предсказал, а англичанин Питер Медавар и чех
Милан Гашек экспериментально подтвердили
состояние, противоположное иммунной
реактивности - толерантности. Именно Бернет
Новый этап развития
указал на особую роль тимуса в формировании
иммунологии связан в первую
иммунного ответа. И наконец, Бернет остался в
очередь с именем истории иммунологии как создатель
выдающегося австралийского клонально-селекционной теории иммунитета.
ученого М.Бернета (Macfarlane Формула такой теории проста: один клон
Burnet; 1899-1985). лимфоцитов способен реагировать только на
одну конкретную антигенную специфическую
детерминанту.
После доказательств Питером
Медаваром иммунной природы
отторжения чужеродного
трансплантата и накопления
фактов по иммунологии
злокачественных
новообразований стало
очевидным, что иммунная
реакция развивается не только на
микробные антигены, но и тогда,
когда имеются любые, пусть
Питер Медавар (Medawar) незначительные антигенные
(1915-1987) различия между организмом и
тем биологическим материалом
(трансплантатом,
злокачественной опухолью), с
которым встречается организм.
Открытие групп крови AB0 – 1900
Открытие группы крови Rhesus
(совм. С А.Винером) – 1940
Экспериментальная система:
гаптены и
белки-носители
Наиболее важная работа для
иммунологов:
«Специфичность серологических
реакций» (1936).

Карл Ландштайнер (Landsteiner)


(1868-1943)
Большой вклад в становление
современной иммунологии внесли также
Роберт Кох (Robert Koch; 1843-1910),
открывший возбудитель туберкулеза и
описавший кожную туберкулиновую
реакцию; Жюль Борде (Jules Bordet; 1870-
1961), сделавший важный вклад в
понимание комплемент -зависимого
лизиса бактерий; Карл Ландштейнер (Karl
Landsteiner; 1868-1943), получивший
Нобелевскую премию за открытие групп
крови и разработавший подходы к
изучению тонкой специфичности антител с
помощью гаптенов; Родни Портер (Rodney
Роберт Кох Porter; 1917-1985) и Джеральд Эдельман
(1843-1910) (Gerald Edelman; 1929), изучившие
структуру антител; Джордж Снелл (George
Snell), Барух Венацерраф (Baruj Benacerraf)
и Жан Доссе (Jean Dausset), описавшие
главный комплекс гистосовместимости у
животных и человека и открывшие гены
иммунного ответа.
Нобелевская премия 1980 г.

Джордж Снелл (Snell) (1903-1996) Жан Доссе (Dausset) (1916-2009)


Открытие главного комплекса Обоснование и описание системы
гистосовместимости (Н-2 мышей) HLA. Установление
(совместно с Б. Бенацерафом) роли HLA в практике
трансплантаций
Нобелевская премия 1987 г.

Сузуму Тонегава (Tonegawa), р. 1939 г.


установил механизмы формирования многообразия
антител за счет перестроек генов иммуноглобулинов
Нобелевская премия 1996 г.

Питер Догерти (Doherty) Рольф Цинкернагель


р. 1940 г (Zinkernagel), р. 1944

За работы по механизму распознавания вирусов Т лимфоцитами


клетками и установление роли молекул МНС в Т-клеточном
распознавании («чужое в контексте своего»).
Основные достижения иммунологии

• Созданы вакцины для профилактики инфекционных


заболеваний
• Решена проблема переливания крови
• Решена проблема резус - конфликта плода и матери
• Решены многие проблемы в трансплантологии
• Разработаны иммунологические методы диагностики,
профилактики и лечения различных заболеваний
• Получены лечебные сывороточные препараты
Иммунопатология – раздел иммунологии, изучающий
заболевания, которые возникают в результате избытка,
недостатка или отсутствия иммунных реакций.

Виды иммунопатологических состояний:

1. Иммунодефицитные состояния (ИДС).

2. Аллергические реакции.

3. Аутоиммунные процессы.
Иммунодефицит – нарушение иммунологической реактивности,
обусловленное выпадением одного или нескольких компонентов
иммунного аппарата или тесно взаимодействующих с ним
неспецифических факторов, и как следствие нарушение способности к
нормальному иммунному ответу на разные антигены.

Классификация иммунодефицитных состояний

Первичные (врождённые) ИДС связаны с генетическим блоком


развития иммунной системы в онтогенезе, с предетерминированным
нарушением процессов пролиферации и дифференциации
иммунокомпетентных клеток.
Вторичные (приобретённые) ИДС формируются под действием
экзогенных факторов на уровне фенотипа. Возникают вследствие
нарушений иммунорегуляции, связанных с перенесёнными
инфекциями, травмами, лечебными воздействиями и т. д.
Аллергия (греч. аllos – другой, ergon –
действие) (гиперчувствительность) –
это состояние повышенной
чувствительности организма к
определенным антигенам,
возникающее при изменении его
реактивности.

Аллергия – это феномен,


обладающий основным свойством
всех иммунологических реакций –
специфичностью (возникает на
строго определенные факторы),
которая развивается при
повторном контакте с аллергеном.
Аутоиммунные процессы – это состояния, при которых
происходит выработка аутоантител или накопление клона
сенсибилизированных лимфоцитов к антигенам собственных
тканей организма.

Аутоиммунные реакции развиваются в норме у здоровых лиц и


при патологических процессах. Они протекают непрерывно, их
действие сводится к устранению отмирающих, стареющих
клеток.

Аутоиммунные болезни (аутоаллергия) – это аутоиммунные


реакции с забарьерными антигенами, когда они играют главную
роль в патогенезе болезни.
«Забарьерные» органы – это органы, антигены которых в силу
анатомических обстоятельств не контактируют с клетками иммунной
системы, либо образуются в такой период онтогенеза, когда
формирование естественной толерантности уже закончилось (головной
мозг, передняя камера глаза, роговица, хрусталик, сетчатка, стекловидное
тело, семенные канальца яичек, фолликулы щитовидной железы,
подкожная жировая клетчатка, волосяные луковицы, рубцовая ткань).
Эти антигены называют секвестрированными.
Современные методы иммунодиагностики.
Группы лабораторных методов
иммунодиагностики.

Иммунодиагностика – важнейшая часть


современной клинической иммунологии Её
основными задачами являются

• Выявление нарушенного звена в стройной


системе функционирования иммунной системы

•Анализ этиологии , патогенеза, прогноз


возможного обострения, выбор средств
иммунокоррекции

•Оценка эффективности проводимой терапии


Иммунодиагностика – это решение двух вопросов:
 Изменена ли иммунологическая реактивность организма?
 Если она изменена, в чем выражено это изменение и в какой
степени?

Методы исследования
иммунологической реактивности:
• оценка уровня естественной
резистентности;
• оценка уровня иммунного статуса.
Оценка уровня естественной резистентности
I. Исследование клеточных факторов неспецифической резистентности.

1. Определение бактерицидной активности кожи путем посевов-отпечатков по


методу Клемпарской (N>95%).
2. Определение фагоцитарной активности лейкоцитов.
 Фагоцитарный показатель (N=79%).
 Фагоцитарный индекс (N=1,3-3,0, для частиц латекса=10,2).
 Завершенность фагоцитоза.
 НСТ-тест – способность фагоцитирующих клеток (супероксидные радикалы)
восстанавливать бесцветный реактив нитросиний тетразоль в краситель,
окрашивающий активную клетку в синий цвет (N=48-80%).

II. Исследование гуморальных факторов неспецифической резистентности:


 уровень комплемента в сыворотке крови;
 содержание лизоцима в слюне или сыворотке крови;
 титры сывороточных β – лизинов;
 С-реактивный белок в сыворотке крови;
 сывороточный интерферон.
Оценка иммунного статуса

I. Исследование Т-системы иммунитета.


1. Количественное определение Т-лимфоцитов
 в реакции розеткообразования с бараньими эритроцитами (ЕРОК)
(N=50-76%). Розеткой считается лимфоцит, прикрепивший не менее 3
эритроцитов.

 по кластерам дифференцировки CD-2 и CD-3 с диагностическими


меченными моноклональными антителами в непрямых вариантах
реакции иммунофлюоресценции (РИФ) и иммуноферментного
анализа (ИФА).

Эритроциты
барана

Т-лимфоцит
Оценка иммунного статуса
I. Исследование Т-системы иммунитета.

2. Определение CD4+ и CD8+ лимфоцитов и


их соотношения
 в непрямой РИФ с моноклональными антителами.
(NCD4+=31-46% всех Т-лимфоцитов, а NCD8+=30-35%.
Соотношение CD4+ : CD8+ = 1,0:2,2 – 1,0:1,5)
3. Функциональная активность Т-лимфоцитов
 реакция бластной трансформации (РБТ) (N=20-100%);
 цитотоксическая функция Т-клеток в реакциях с клетками-мишенями;
 реакция торможения миграции лейкоцитов (РТМЛ).
Оценка иммунного статуса
II. Исследование В - системы иммунитета.
1. Количественное изучение В-лимфоцитов
в реакции розеткообразования с эритроцитами мышей (ЕАРОК);
 в реакции розеткообразования с бараньими эритроцитами,
сенсибилизированными антителами и комплементом (ЕАС-РОК) (N=10-
20%);
 по кластерам дифференцировки CD-19, 20, 22 в непрямой РИФ и ИФА.
2. Определение функциональной активности В-лимфоцитов
 РБТ;
 уровень нормальных антител в реакции агглютинации (РА) с
эритроцитами барана и с микробными антигенами;
 содержание иммуноглобулинов классов G, М, А методом Манчини
(реакция преципитации в геле), непрямым ИФА и радиоиммунным
анализом (РИА).
N IgM=109 МЕ/мл (0,5 – 1,9 мг/мл)
N IgG=233 МЕ/мл (8,0 –16,0 мг/мл)
N IgA=147 МЕ/мл (1,4 – 4,2 мг/мл)
Практическое использование
методов исследования иммунной системы

1. Оценка состояния иммунной системы (оценка


иммунного статуса).
2. Серотипирование бактериальных и вирусных
культур, выделенных из организма человека.
3. Серодиагностика инфекционных болезней.
4. Выявление иммунопатологических состояний.
5. Определение состава и характеристики тканей
человека: групп крови, Rh-фактора, HLA антигенов.
6. Выявление в организме человека или во внешней
среде любых веществ, обладающих антигенными
свойствами (гормонов, ферментов, ядов, лекарств,
наркотических средств).
Принципы оценки иммунного статуса
1. 2 уровня оценки
2. Связь количественных показателей
и функциональной активности
3. Связь показателей иммунного статуса
с клиническим течением заболевания
4. Учёт индивидуальной иммунореактивности
5. Сравнение индивидуальных показателей с
показателями нормы
6. Решение вопроса о необходимости
иммунокоррекции
7. Иммунологический мониторинг (наблюдение в
динамике за показателями иммунного статуса)
Оценка иммунного статуса

I этап – клиническая долабораторная диагностика


иммунодефицитных и других иммунопатологических
состояний:

•иммунологический анамнез (частота


инфекционных заболеваний, характер их
течения, выраженность температурной
реакции, наличие очагов хронической
инфекции)
•клинический анализ крови (содержание
лейкоцитов, в т.ч. лимфоцитов, моноцитов,
сегментоядерных)
•результаты бактериологического
(вирусологического) и серологического
исследований на бактерио- (вирусо-)
носительство
Уровни оценки иммунного статуса
1 – ориентировочный:
 обязательный
 выявляет «грубые» дефекты иммунной системы
 включает простые тесты, может быть выполнен в любой
клинической лаборатории
Если выявлены нарушения на 1-ом уровне или
нет нарушений, но есть клинические проявления, то

2 – аналитический:
 определяет в каком звене и на каком этапе есть нарушение
 включает более сложные тесты
 требует наличия специального оборудования, специалистов
и м. б. выполнен только в иммунологической лаборатории
Тесты 1 уровня:
Общее число лимфоцитов
Содержание В-лимфоцитов (относительное и
абсолютное)
Концентрация IgG, IgA, IgM в сыворотке
Содержание Т-лимфоцитов (относительное и
абсолютное)
Прямые методы оценки фагоцитоза
Общая гемолитическая активность системы
комплемента
ИФА – ВИЧ
Тесты 2 уровня:
1. По В-системе лимфоцитов:
 Субпопуляции В-лимфоцитов
 Субклассы Ig (IgG1-4, IgМ1-3, IgA1-2)
 Пролиферативная активность (РБТЛ) на В-митогены
 Антителопродуцирующая активность in vitro
 Способность отвечать на вакцинацию выработкой АТ
2. По Т-системе лимфоцитов:
CD4+ и CD8+ субпопуляции,
их соотношение (норма - 2,0)
Если > 4,0 - активация (аутоиммунные процессы; аллергия)
Если < 1,0 - супрессия (хр. инфекции, в т. ч. СПИД; опухоли)
Пролиферативная активность (РБТЛ) на Т-митогены (ФГА)
Цитотоксическая активность Тл
Продукция цитокинов (ИЛ-2,3,4,5,6 др.)
Внутрикожные пробы на митогены и анамнестические
антигены
3. По фагоцитозу:
 Непрямые методы –
расшифровка отдельных этапов:
- хемотаксис
- опсонизация
- адгезия
- бактерицидная активность
- метаболическая активность

4. По системе комплемента:
 Комплементарный профиль:
количественное содержание
и функциональная активность отдельных компонентов
 Уровень фрагментов деградации белков С:
С3а, С5а, С4а и др.
Иммунодефицитные состояния
(ИДС)

 Иммунодефицитные состояния (ИДС) – это


состояния, характеризующиеся снижением
активности или неспособностью организма к
эффективному осуществлению реакций клеточного
и/или гуморального звена иммунитета.
Структура первичных ИДС
1. В-клеточные – 50 %
2. Т-клеточные – 30 %
3. Комбинированные (В- и Т-) – 10 %
4. Дефекты фагоцитоза – 8 %
5. Дефекты системы С – 2 %
Первичные ИД

 Врожденные (генетические или эмбриопатии) дефекты иммунной


системы. В зависимости от уровня нарушений и локализации дефекта
они бывают:
 гуморальные или антительные — с преимущественным поражением
системы В-лимфоцитовХ-сцепленная агаммаглобулинемия (болезнь
Брутона)
 Гипер-IgM синдром
 делеция генов тяжелых цепей иммуноглобулинов
 дефицит k-цепей
 селективный дефицит субклассов IgG с или без дефицита IgA
 дефицит антител с нормальным уровнем иммуноглобулинов
 общая вариабельная иммунная недостаточность
 дефицит IgA
Клеточные

 синдром Ди Джоржи
 первичный дефицит CD4 клеток
 дефицит CD7 Т-клеток
 дефицит ИЛ-2
 множественная недостаточность цитокинов
 дефект передачи сигнала
Комбинированные

 синдром Вискотта-Олдрича
 атаксия-телеангиоэктазия (синдром Луи-Бар)
 тяжелая комбинированная иммунная недостаточность
 Х-сцепленная с полом
 аутосомно-рециссивная
 дефицит аденозиндезаминазы
 дефицит пуриннуклеозидфосфорилазы
 дефицит молекул II класса МНС (синдром лысых лимфоцитов)
 ретикулярная дизгенезия
 дефицит CD3γ или CD3ε
 дефицит СD8 лимфоцитов
Дефекты фагоцитоза

 наследственные нейтропении
 инфантильный летальный агранулоцитоз (болезнь Костмана)
 циклическая нейтропения
 семейная доброкачественная нейтропения
 дефекты фагоцитарной функции
 хроническая гранулематозная болезнь
 Х-сцепленная
 аутосомно-рециссивная
 дефицит адгезии лимфоцитов I типа
 дефицит адгезии лейкоцитов 2 типа
 дефицит глюкозо-6-дегидроегназы нейтрофилов
 дефицит миелопероксидазы
 дефицит вторичных гранул
 синдром Швахмана
ИДС с преимущественным нарушением клеточного звена
иммунитета.
 частые инфекции дыхательных и мочевыводящих путей
 упорные расстройства пищеварения,
 хронический генерализованный кандидоз кожи и слизистых
оболочек полости рта, пищеварительного тракта.
Кандидозное поражение может выявляться в первые месяцы
жизни в виде стоматита, дерматита, реактивной гиперплазии
аденоидной ткани миндалин, лимфатических узлов,
отмечается высокая интенсивность кариеса, бронхолегочная
патология, фурункулез, в слюне повышено содержание
секреторных IgA.
 Cледует отметить, что CD8 Т-лимфоциты осуществляют
иммунологический надзор за внутренней средой,
обеспечивая, в частности, элиминацию клеток, подвергшихся
онкогенной трансформации. В случае недостаточности Т-
системы лимфоцитов возникает онкогенноопасная ситуация.
Синдром Ди Джорджи

 Возникает при гипо- и аплазии вилочковой железы и


паращитовидных желез. Заболевание обусловлено нарушением
эмбриональной дифференцировки эпителия в области 3-го и 4-го
глоточных карманов. Число лимфоцитов в периферической
крови значительно снижено. Синтез гуморальных антител не
нарушен, но отмечается дефект в дифференцировке стволовых
клеток в Т-лимфоциты. У детей с синдромом Ди Джорджи не
отторгаются кожные трансплантаты, отсутствуют реакции ГЗТ.
Заболевание проявляется в периоде новорожденности
(гипокальциемия, судороги, признаки кандидомикоза, инфекции
дыхательных и мочевыводящих путей, упорные расстройства
пищеварения).
ИДС с поражением системы
фагоцитоза

 Лейкопеническая - развивается вследствие


подавления процессов пролиферации и созревания
моноцитов (ионизирующее излучение, ряд
токсинов, цитостатики и др.) либо в результате
наследственной блокады деления и
дифференцировки, например миелоидной
стволовой клетки.
В-клеточные ИДС -
количества В-л, нарушение ГИО,
отсутствие или  синтеза Ig:
 Агаммаглобулинемия (б-нь Брутона)
 Гипогаммаглобулинемия
 Дисгаммаглобулинемии

Проявления:
чувствительность к инфекциям,
вызываемым внеклеточными паразитами
Т-клеточные ИДС -
недоразвитие тимуса и паращитовидных желез,
количества и нарушение дифференцировки Тл,
отсутствие или  КИО:
 Аплазия или гипоплазия тимуса (синдром Ди Джорджи)
 Синдром Незелофа
 Недостаточность аденозиндезаминазы

Проявления:
 хр. бактериальные, вирусные и грибковые инфекции
 опухоли
Комбинированные ИДС:
 Тяжёлый комбинированный ИДС
 Синдром Луи Бар
 Синдром Вискотт-Олдрича

Проявления: организмы нежизнеспособны,


погибают в раннем возрасте
Дефекты фагоцитоза:
Недостаточность ферментов  нарушение
бактерицидной и переваривающей активности
Нарушения хемотаксиса
Недостаточность опсонирующих факторов
Недостаточная экспрессия рецепторов (С3в, Fc- и др.) на
фагоцитах

Проявления:  чувствительность
к гноеродным микроорганизмам
Дефекты комплемента:
Дефицит некоторых компонентов:
- С 1, 4, 2 – аутоиммунные заболевания
- С 3, 5 – рецидивирующие пиогенные заболевания
- С 6, 7, 8 – менингококковая и
гонококковая инфекции

Дефицит С1-ингибитора –
наследственный ангионевротический отёк
Причины вторичных ИДС
Инфекционные заболевания:
- вирусные (СПИД)
- бактериальные
- протозойные
- гельминтозы
Соматические заболевания
печени, почек, поджелудочной железы
Опухоли иммунной системы
Гормональный дисбаланс
Образ жизни (условия труда, быта, питание и др.)
Экологические факторы
Приём лекарственных препаратов:
- иммунодепрессантов
- некоторых антибиотиков
Вторичные ИДС
 Т-система
-  общего числа Тл
-  и дисбаланс субпопуляций

 В-система
- Вл как правило, активированы
- дисгаммаглобулинемия

 Фагоцитарная система страдает не всегда

 Система комплемента
изменяется комплементарный профиль
Аутоиммунные болезни (АБ)
 группа патологических состояний характеризуется
агрессией ИС
против собственных клеток, их фрагментов
или отдельных белков
АБ страдает 6-8% населения
Около 2/3 всех больных – женщины, 20-40 лет

Аутоиммунный процесс возникает спонтанно


(инициирующие факторы и события неизвестны)

Риск развития АБ связан с:


- некоторыми генами ГКГС (А1, В8, В27 (СКВ), DR3, DR4)
- факторами внешней среды
ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ
ПОВРЕЖДЕНИЯ ТКАНЕЙ ПРИ АБ

1. Развитие иммунного ответа к АГ собственных тканей

2. Иммунологические механизмы повреждения тканей –


реакции гиперчувствительности:
- ГНТ 2-го типа (комплемент-зависимая цитотоксичность)
- ГНТ 3-го типа (иммунокомплексные реакции)
- ГНТ 4-го типа (Т-клеточноопосредованные реакции)

3. Интенсивность иммунологических реакций


и доминирующий тип повреждения
определяют клиническое течение и основные симптомы АБ
Причины АБ
1. Нарушение гистогематического барьера
в результате травмы (глаза)
или инфекции (воспаление яичка при эпид. паротите)
и выход тканевых АГ забарьерных органов
(ЦНС, щитовидной железы, яичников, хрусталика),
к которым не вырабатывается естественная ИТ

2. Отмена естественной ИТ
с помощью модифицированных АГ
или иммунокомпетентных клеток:
- появление «запрещённых» клонов Лф
(мутации, лимфопролиферативные заболевания)
- дерепрессия клонов Лф к собственным АГ
-  продукции блокирующих АТ
3. Аномальная антигенная стимуляция:
- антигенная мимикрия: на поверхности МИО представлены
перекрёстные АГ, схожие с АГ хозяина
- изменение структур организма вирусами, лекарственными
препаратами
- перекрёстные реакции идиотипов АТ
4. Бактериальные и вирусные инфекции:
- поликлональная активация Т- и Вл 
повреждение собственных тканей
- модификация антигенного состава клеток человека
5. Повреждение тканей и клеток
6. Дисбаланс цитокинов Tх1 или Tх2 типа
7. Недостаточность Т-супрессорной регуляции:
Т-с в норме сдерживают ИО на аутоАГ
АутоАГ – собственные АГ организма,
воспринимаются ИС как чужеродные,
индуцируют образование аутоиммунных Ат
и аутореактивных клонов лимфоцитов

Свойства аутоАГ:
 Сенсибилизация организма
 Индукция клонов Вл, синтез и связывание
аутоантигенспецифических Ig M, G, A, E
 Индукция клонов провоспалительных Тл

 Активация лейкоцитов (Нф, Эф)


АутоАТ – АТ, специфически реагирующие
на определённые молекулы (АГ) клеток и тканей
собственного организма

АутоАТ

Органоспецифические Органонеспецифические
направлены против конкретного
АГ специализированной ткани направлены против:
органа: - АГ многих тканей и клеток
- поверхностным рецепторам
клеток - одно- и двуцепочечной
- биологически активным ДНК
молекулам (гормонам)
- специфическим тканевым АГ
(белкам базальной мембраны)
Физиологическая роль аутоАТ
 «Мусорщики» организма
 Регуляторы иммунного ответа
Патологическая роль аутоАТ
АутоАт – причина развития воспаления, повреждения клеток и
тканей:
- аутоАт против клеток крови вызывают их повреждение
- комплемент, фиксированный на клетке, стимулирует воспаление
- антирецепторные аутоАт блокируют или  специфическую функцию
клеток
- аутоАт к внеклеточным АГ индуцируют воспалительные реакции II и III
типов ГНТ
Уровень аутоАт в
организме и формируемых ими иммунных
комплексов определяют степень активности и тяжести
иммунопатологического процесса
ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ
СУПЕРАНТИГЕНОВ (САГ)
 Суперантиген — антиген, способный вызывать массовую
неспецифическую активацию Т-лимфоцитов. Все известные на
сегодняшний день суперантигены имеют белковую природу и
являются продуктами патогенных микроорганизмов (бактерий,
микоплазм) и вирусов.

 САГ стимулируют сильный первичный иммунный ответ

 распознавание САГ рецептором Тл не рестриктировано по молекулам


HLA

 САГ связываются с молекулами HLA без предшествующего процессинга


АГ

 активация Тл и Мф сопровождается секрецией цитокинов (цитокиновый


«взрыв»)

 стимулируются обе популяции Тл (CD4+ и CD8+)


СХЕМА РАЗВИТИЯ АБ
ПРОВОЦИРУЮЩИЕ
ИММУНОТРОПНЫЕ Тл АПК
ФАКТОРЫ
(биологические, ТКР HLA гены
физические, химические) Антиген
(аутоАг)
ИММУННАЯ СИСТЕМА Аутоантиген
МАКРООГРАНИЗМА ы
Гены
/ или /
Вл
Т-л
Аутореактивные клоны ЛОКАЛЬНОЕ
CD4+ и CD8+ Т-л ИЛИ
СИСТЕМНОЕ Аутореактивные
клоны В-л
ВОСПАЛЕНИЕ
Цитотоксичность
и воспаление (цитокины) Гены
Гены Цитотоксичность
и воспаление
АПОПТОЗ (аутоАТ+ комплемент)

КЛИНЧЕСКАЯ ФОРМА
АУТОИММУННОГО ПОВРЕЖДЕНИЕ ТКАНЕЙ
ЗАБОЛЕВАНИЯ
АБ развиваются, когда аутореактивные Т- и В-лимфоциты в
достаточной мере
активированы или гиперактивированы для развития
выраженных и пролонгированных воспалительных реакций
Классификация АБ
по локализации процесса
1. Органоспецифические – преимущественная
локализация процесса в определённых органах:
- эндокринных железах: щитовидной (тиреоидит Хашимото),
поджелудочной (сахарный диабет), надпочечники, семенники, яичники
- коже (дерматит)
- ЖКТ (колит)
- клетках крови (гемолитическая анемия)
- НС (полиневрит)
- глазах (увеит)
- сердце (миокардит)
- почках (гломерулонефрит)
2. Органонеспецифические (системные) –
связаны с появлением АТ к белкам крови, ДНК;
распространяются на многие органы и системы:
- системная красная волчанка (СКВ)
- ревматоидный артрит
Основные формы органоспецифических АБ
ЗАБОЛЕВАНИЕ МОЛЕКУЛЫ МИШЕНИ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
 продукции глюкокортикостероидов, сла-
Болезнь Адиссона АТ к клеткам надпочечников
бость, нарушения ЖКТ
Болезнь Грейвса АТ к рецептору тироидстимули-  уровня гормона в крови, сердцебиение, 
(гипертиреоидизм) рующего гормона аппетит,  веса
Ат и CD4+ клетки к тироидным
Болезнь Хашимото нарушение синтеза тироидных гормонов
клеткам и белкам
Инсулинзависимый CD4+ Т-л и АТ к β-клеткам подже- разрушение β-клеток,  сахара в крови и
сахарный диабет лудочной железы моче, кетоз, конвульсии и кома
Ревматоидный АТ к IgG, соединительной ткани
артрит, боль, нарушение подвижности
артрит суставов
Первичный цитотоксические Тл, АТ к билиар-
билиарный ным эпителиоцитам; антимитохон- цирроз печени
цирроз дриальные АТ; антинуклеарные АТ
Хронический
CD4+ и CD8+ клетки в печени воспаление, повреждение
активный гепатит
Болезнь Крона CD4+ клетки, Вл, Мф, Нф гранулематозное заболевание
Пернициозная АТ к белку, связывающему витамин нарушение образования эритроцитов, ане-
анемия В12 в кишечнике мия
Аутоиммунный
АТ к АГ кардиомиоцитов миокардит, нарушение ритма сердца
миокардит
Тяжелая миастения АТ к рецептору для ацетилхолина слабость мышц и параличи
Рассеянный CD4+ и CD8+ Tл и АТ к миелину и повреждение миелиновой оболочки нейро-
склероз протеолипину в ПНС и ЦНС нов; нарушение движений, дефекты речи,
ЭТИОЛОГИЯ АУТОИММУННОГО МИОКАРДИТА
Инфекционные Неинфекционные
Вирусы Лекарства
Вирусы гриппа Кокаин
Вирус эпид. паротита Ацетаминофен
ВИЧ Литий
Энтеровирусы Катехоламины
Вирусы гепатита Доксарубицин
Вирусы герпеса Гиперчувствительная реакция к лекарствам
Вирус натуральной оспы Химические агенты
Аденовирусы Свинец
Бактерии Мышьяк
Стрептококки СО
Менингококки Укусы животных
Легионеллы Физические агенты
Сальмонеллы Радиация
Коринебактерии дифтерии Гипотермия
Актиномицеты Гиперпирексия
Микобактерии туберкулёза Системные заболевания
Клостридии Системная красная волчанка
Бруцеллы Другие коллагенные васкулярные болезни
Спирохеты Саркоидоз
Риккетсии Болезнь Кавасаки
Грибы
Аспергиллы
Бластомицеты
Криптококки
Кандиды
Гистоплазмы
Простейшие
Основные формы
органонеспецифических АБ
МОЛЕКУЛЫ КЛИНИЧЕСКИЕ
ЗАБОЛЕВАНИЕ
МИШЕНИ ПРОЯВЛЕНИЯ
АТ к ДНК, гистонам, рибо-
Системная сыпь на коже,
сомам, лейкоцитам и
красная волчанка артрит, гломерулонефрит
тромбоцитам
АТ к кардиомиоцитам, ин- миокардит, повреждение
Ревматическая
дуцированные АГ стрепто- клапанов, лихорадка, артрит,
лихорадка
кокков поражение кожи
антинуклеарные АТ, АТ к
системное заболевание,
Склеродермия клеткам сердца, лёгких,
нарушение функции органов
почек
ИММУНОДИАГНОСТИКА
АУТОИММУННЫХ СОСТОЯНИЙ

1. Определение уровней аутоАТ в сыворотке крови


2. Определение циркулирующих и фиксированных
иммунных комплексов
3. Определение продукции эффекторных и регуляторных
цитокинов
4. Пролиферативный и цитотоксический ответ Т-
лимфоцитов
5. Иммуногенотипирование – гены HLA, ФНО,
комплемента
ПОДХОДЫ К ИММУНОТЕРАПИИ АБ
1. СИСТЕМНАЯ ИММУНОСУПРЕССИЯ ( ИО против собственных тканей):
Иммунодепрессанты (кортикостероиды, азотиоприн)
Плазмоферез для удаления из крови ЦИК
Цитокины для регуляции функции Тл (ИЛ4, ИЛ10)
Моноклональные АТ против CD18, CD44, CD40L, ФНО
Иммуноглобулины для в/в введения для нейтрализации аутоАТ

2. ИНДУКЦИЯ ЕСТЕСТВЕННОЙ ТОЛЕРАНТНОСТИ Т-лимфоцитов НА ТКАНЕВЫЕ АГ


АТ против CD4+ Тл

3. МЕТАБОЛИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ


АКТИВНОСТИ ИКК (избирательная иммунорегуляция):
Лазароиды
Циклоспорин А
Блокаторы ионных каналов
Иммунотропная терапия
1. Заместительная терапия
2. Иммуномодулирующая терапия
3. Иммуностимулирующая терапия
4. Иммунодепрессивная терапия
5. Иммунизация (вакцинация и специфическая
иммунотерапия)
6. Системная адаптация организма к условиям
внешней среды (тренировка нервно-сосудистых
реакций – процедура закаливания, полноценно
питание, психологическая адаптация)
Заместительная терапия
1. Трансплантация донорских клеток (костного
мозга, стволовых клеток, лимфоцитов)
2. Регулярная пожизненная терапия препаратами
иммуноглобулинов
3. Введение ростовых факторов, препаратов
интерферонов, С1 ингибитора,
аденозиндезаминазы
4. Заместительная терапия в случае утраты ткани
и/или нарушения функции органов (препараты
крови, гормоны)
Иммуномодулирующая терапия
 Иммуномодуляторы - это ЛС, в терапевтических дозах
восстанавливающие функции иммунной системы
(эффективную иммунную защиту). Следовательно,
иммунологический эффект иммуномодуляторов
зависит от исходного состояния иммунитета больного:
они снижают повышенные и повышают сниженные
показатели иммунитета.
 Иммуностимуляторы - это ЛС, преимущественно
усиливающие иммунитет, доводя пониженные
показатели до нормальных значений.
 Иммунодепрессанты - это ЛС, подавляющие
иммунный ответ.
Классификация иммуномодуляторов по происхождению
группа подгруппа название состав

бактериальные естественные Рибомунил♠ Рибосомы бактерий (4 вида)

Бронхомунал♠ Лизаты бактерий (8 видов)

ИРС 19♠ Лизаты бактерий (19 видов)

полусинтетические ликопид♠ Глюкозаминил


мурамилдипептид
Классификация иммуномодуляторов по происхождению
группа подгруппа название состав
Тимические Естественные Тактивин♠ Пептиды из тимуса крупного
рогатого скота
Тималин♠ Пептиды из тимуса крупного
рогатого скота
Тимостимулин♠ Экстракт из тимуса крупного
рогатого скота
Синтетические Альфа-глутамил- Глутамил-триптофан
триптофан (тимоген♠)

Гамма-D-глутамил- γ-Глутамил-триптофан
триптофан (бестим♠)

Имунофан♠ Арг-асп-лиз-вал-тир-арг
Классификация иммуномодуляторов по происхождению

группа подгруппа название состав


Костномозговые Естественные Миелопид♠ Комплекс из 5 пептидов

Синтетические Серамил♠ Лей-вал-цис-тир-про-гли


Классификация иммуномодуляторов по происхождению
группа подгруппа название состав
Цитокины Естественные Интерферон альфа Комплекс естественных
(лейкинферон♠) цитокинов
Комплекс естественных
Суперлимф♠
цитокинов
Рекомбинантные Интерлейкин-2
Интерлейкин-2
(ронколейкин♠)
Интерлейкин-1
Интерлейкин-1β
бета (беталейкин♠)
Гранулоцитарно-
макрофагальный
Молграмостим
колониестимулирующий
фактор
Классификация иммуномодуляторов по происхождению
группа подгруппа название состав
Нуклеиновые Естественные Смесь нуклеиновых
Натрия нуклеинат
кислоты кислот из дрожжей
Дезоксирибонуклеат ДНК из молоки осетровых
натрия (деринат♠) рыб
Синтетические Комплекс
Полудан♠ полиадениловой и
полиуридиловой кислот
Классификация иммуномодуляторов по происхождению

группа подгруппа название состав


Растительные
Иммунал♠ Сок эхинацеи пурпурной
Классификация иммуномодуляторов по происхождению
группа подгруппа название состав
Химически Низко- Левамизол Фенилимидотиазол
чистые молекулярные Диаминодифенилсульфон,
Диуцифон♠ соединенный с
метилурацилом
Аминодигидрофтала-
зиндион натрия Производное фталгидрозида
(галавит♠)
Олигопептид из 14
Гепон♠
аминокислотных остатков
Бис-(γ-L-глютамил)-L-
Глутоксим♠ цистеин-бис-глицин
динатриевая соль
Олигопептид из 13
Аллоферон♠
аминокислотных остатков
Высоко-
Азоксимера бромид Производное полиэтилен-
молекулярные
(полиоксидоний♠) пиперазина
Иммуномодуляторы микробного происхождения
 Главная мишень в организме иммуномодуляторов
микробного происхождения - фагоцитарные клетки.
 Под влиянием этих иммуномодуляторов усиливаются
функциональные свойства фагоцитов:
 повышается фагоцитоз с внутриклеточной гибелью
поглощенных бактерий
 повышается образование провоспалительных
цитокинов, необходимых для инициации
гуморального и клеточного иммунитета
 усиливается продукция антител
 наблюдается активация образования
антигенспецифических Т-хелперов и Т-киллеров
Иммуномодуляторы микробного происхождения
Иммуномодуляторы микробного происхождения условно можно
разделить на три поколения.
 Первым препаратом, разрешенным в начале 1950-х годов в США и
странах Европы для медицинского применения в качестве
иммуностимулятора, была вакцина для профилактики
туберкулеза (вакцина туберкулезная БЦЖ♠), обладающая
выраженной способностью усиливать как факторы врожденного,
так и приобретенного иммунитета.
 К микробным препаратам II поколения относят лизаты (бронхо-
мунал♠, бронховаксом♠, ИРС 19♠, имудон♠) и рибосомы бактерий
(рибомунил♠), относящихся в основном к возбудителям
респираторных инфекций: Klebsiella pneumoniae, Streptococcus
pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Haemophilus influenzae и др.
Эти препараты имеют двойное назначение: специфическое
(вакцинирующее) и неспецифическое (иммуностимулирующее).
 К микробным препаратам III поколения относится
глюкозаминилмурамилдипептид (ликопид♠).
Иммуномодуляторы микробного происхождения
Наиболее полно изучено фармакологическое действие на иммунитет
полусинтетического ммуномодулятора глюкозаминилмурамилдипептида

(ликопид ), минимального компонента клеточной стенки всех бактерий.
Главная мишень глюкозаминилмурамилдипептида в организме - это клетки
моноцитарно-макрофагального ряда.
Глюкозаминилмурамилдипептид усиливает практически все функции клеток этой
системы, а именно:
 поглощение и гибель микроорганизмов за счет активации
лизосомальных ферментов и образования активных форм кислорода;
 гибель чужеродных клеток (опухолевых и вирусинфицированных);
 экспрессию HLA-DR-антигенов, вследствие чего происходит усиление
презентации антигенов клеткам иммунной системы;
 синтез цитокинов (ИЛ-1, колониестимулирующих факторов).
Поэтому глюкозаминилмурамилдипептид обладает:
 антиинфекционным
 противовоспалительным
 репарационным
 лейкопоэтическим
 противоопухолевым
 детоксицирующим
 гепатопротекторным действием
Тимические препараты
Как известно, центральными органами иммунитета
служат тимус и костный мозг, регулирующие развитие
клеточного и гуморального иммунного ответа
соответственно. Группа российских ученых под
руководством академика Р.В. Петрова использовали
эти органы для выделения иммунорегуляторных
пептидов с целью создания ЛС, восстанавливающих
клеточный и гуморальный иммунитет.

Пептидные гормоны тимуса при поступлении в кровь


влияют на всю периферическую иммунную систему,
стимулируя рост и пролиферацию лимфоидных
клеток.
Тимические препараты

Главная мишень в организме иммуномодуляторов


тимического происхождения - Т-лимфоциты.
Препараты этого ряда при исходно пониженных
показателях повышают количество Т-клеток и их
функциональную активность.
Тимические препараты
Родоначальник тимических препаратов I поколения в
России - тимуса экстракт (тактивин♠),
представляющий собой комплекс пептидов,
экстрагированных из тимуса крупного рогатого скота.

К препаратам, содержащим комплекс тимических


пептидов, также относятся тимуса экстракт
(тималин♠), тимоптин♠ и другие средства.
К препаратам, представляющим экстракты тимуса, -
тимостимулин♠, тимуса экстракт (вилозен♠).
Препараты костномозгового происхождения
(миелопептиды)
Родоначальник препаратов костномозгового происхождения - миелопид♠,
являющийся комплексом миелопептидов, продуцируемых клетками
костного мозга свиней. В настоящее время установлено, что в его состав
входит 6 миелопептидов, каждый из которых обладает определенным
биологическим эффектом.
Первоначально предполагалось, что препараты из костного мозга будут
преимущественно влиять на развитие гуморального иммунитета, но в
дальнейшем было установлено, что различные миелопептиды оказывают
воздействие на различные звенья иммунной системы.
 миелопептид-1 повышает функциональную активность Т-хелперов
 миелопептид-2 обладает способностью подавлять пролиферацию
злокачественных клеток и существенно снижать способность
опухолевых клеток продуцировать токсические субстанции
 миелопептид-3 стимулирует фагоцитарную активность лейкоцитов
 миелопептид-4 влияет на дифференцировку стволовых клеток,
способствуя их более быстрому созреванию.
Препараты костномозгового происхождения
(миелопептиды)
Их мишенью в организме служат В-лимфоциты.
 введение миелопида♠ приводит к усилению общей
митотической активности клеток костного мозга и
направлению их дифференцировки в сторону зрелых В-
лимфоцитов.
 в периферической крови повышается количество Т-, В-
клеток и фагоцитов.
 увеличивается функциональная активность Т-, В-
клеток и фагоцитов.
 происходит стимуляция гуморального иммунитета,
существенно повышается уровень антител.
В эксперименте показано восстановление
антителообразования у животных, подвергнутых
облучению, воздействию цитостатиков и
антибиотиков.
Препараты цитокинов
Регуляция развившегося иммунного ответа осуществляется
цитокинами - сложным комплексом эндогенных
иммунорегуляторных молекул.
Эти ЛС действуют на клетки, участвующие в воспалении,
процессах регенерации и в иммунном ответе (нейтрофилы,
моноциты / макрофаги , NK-клетки, фибробласты).
На их основе разработан целый ряд иммуномодулирующих
препаратов, как естественных, так и рекомбинантных.
Естественные цитокины:
• интерферон альфа (лейкинферон♠)
• суперлимф♠
Рекомбинантные цитокины:
 интерлейкин-1 бета (беталейкин♠)
 интерлейкин-2 (ронколейкин♠)
 молграмостим.
Препараты цитокинов
Фармакологический эффект суперлимфа♠ заключается в
преимущественном воздействии на клетки-эффекторы врожденного
иммунитета: нейтрофилы, моноциты / макрофаги и NK-клетки.
 Препарат регулирует миграцию фагоцитов в воспалительный очаг
 усиливает поглощение лейкоцитами бактерий и их внутриклеточную
гибель
 повышает цитотоксические свойства макрофагов, демонстрируя в
эксперименте противоопухолевый эффект.
 усиливает продукцию моноцитами / макрофагами ИЛ-1 и ФНО
 активирует механизмы как клеточного, так и гуморального иммунитета.
 содержит ростовые факторы для фибробластов, регулирует синтез
коллагена и пролиферативную активность фибробластов кожи и
пародонта. Стимулирует регенерацию и предупреждает образование
грубых рубцов.
 обладает также антиоксидантной активностью
 обладает противовирусной и антибактериальной активностью
Препараты цитокинов
 Главное фармакологическое свойство интерлейкина-1
бета: усиление лейкопоэза и восстановление
костномозгового кроветворения после действия
цитостатиков и рентгеновского облучения.
 Главное фармакологическое свойство интерлейкина-
2 (ронколейкин♠): активация и индукция
пролиферации клеток-мишеней (Т-, В- и NK-клеток,
содержащих рецептор CD25).
Препараты нуклеиновых кислот
Главное фармакологическое свойство нуклеиновых кислот -
стимуляция лейкопоэза, процессов регенерации и репарации,
функциональный активности практически всех клеток иммунной
системы.
 повышают функциональную активность нейтрофилов и
моноцитов / макрофагов, увеличивая их способность поглощать и
вызывать гибель захваченных бактерий
 повышают антиинфекционную устойчивость к заражению
патогенными микроорганизмами, вероятно, за счет активации
фагоцитоза
 повышают функциональную активность Т-хелперов и Т-киллеров
 повышают пролиферацию В-клеток и синтез антител
 являются выраженными индукторами интерферонов
 обладают антиоксидантным эффектом, уменьшая содержание в
организме свободных радикалов, благодаря чему они могут
снижать повреждающее действие на организм радио- и
химиотерапии.
Препараты нуклеиновых кислот
Для активации деятельности клеток костного мозга
и стимуляции лейкопоэза был разрешен к
медицинскому применению нуклеинат натрия. В
дальнейшем был показан его
иммуностимулирующий эффект.
Этот препарат представляет собой натриевую соль
нуклеиновой кислоты, полученную гидролизом из
дрожжей.
 способствует росту и размножению практически
всех делящихся клеток.
 обладает способностью стимулировать факторы
как врожденного, так и приобретенного
иммунитета.
Препараты нуклеиновых кислот
К препаратам этого ряда относятся:
 дезоксирибонуклеат натрия (деринат♠) - натриевая
соль нативной ДНК, выделенной из молоки
осетровых рыб;
 полудан♠ - высокоочищенная смесь натриевых
солей ДНК и рибонуклеиновая кислота (РНК),
также получаемых из молок осетровых рыб;
 Рибонуклеат натрия – РНК, выделенная из
пекарских дрожжей.
Препараты растительного происхождения
Зарегистрированы в России как иммуностимуляторы:
 эхинацеи пурпурной травы сок (иммунал♠)
 эхинацеи пурпурной травы экстракт (эхинацин ликвидум♠)
 эхинацея композитум СН♠
 эхинацеи пурпурной трава (эхинацея ВИЛАР♠)

Иммуномакс – полисахарид, выделенный из растений.


 активирует различные звенья иммунной системы (NK-клетки, циркулирующие
моноциты, тканевые макрофаги, нейтрофильные гранулоциты)
 стимулирует образование антител против чужеродных антигенов
 усиливает резистентность организма против инфекций, вызванных вирусами (вирус
папилломы человека, вирус простого герпеса, парвовирус), бактерий (кишечная
палочка, сальмонелла, стафилококк, хламидия, микоплазма, уреаплазма).
В медицинской практике иммуномакс применяют для:
 коррекции ослабленного иммунитета при лечении патологических состояний
(кондиломы, бородавки, дисплазии), вызванных вирусом папилломы человека
 для лечения инфекционных заболевании, вызванных вирусом простого герпеса,
хламидиями, микоплазмой, уреаплазмой, другими бактериями и вирусами
Химически чистые иммуномодуляторы
Создание ЛС, сочетающих антимикробные и
иммуностимулирующие свойства, представляет
собой очень перспективное направление в учении об
иммуномодуляторах. Некоторые антибиотики
последнего поколения (спирамицин
(ровамицин♠), рокситромицин (рулид♠) и др.)
обладают способностью стимулировать фагоцитоз и
индуцировать синтез некоторых цитокинов.
Химически чистые иммуномодуляторы
низкомолекулярные
 Диуцифон♠, первоначально создававшийся как противотуберкулезное
средство. Присоединение к сульфоновой кислоте метилурацила не только ни
понизило ее антибактериального эффекта, а даже привело к появлению у
препарата иммуностимулирующей активности.
 Аминодигидрофталазиндион натрия (галавит♠) обладает
иммуномодулирующим, выраженным противовоспалительным свойствами.
 приводит к нормализации функционального состояния макрофагов
 подавляет образование макрофагами провоспалительных цитокинов
 стимулирует функциональную активность нейтрофилов, усиливая
поглощение и внутриклеточный киллинг бактерий
 повышает неспецифическую устойчивость организма к инфекционным
заболеваниям.
 Гепон♠ - это олигопептид, состоящий из 14 аминокислотных остатков: Тре-
Глу-Лиз-Лиз-Арг-Арг-Глу-Тре-Вал-Глу-Арг-Глу-Лиз-Глу. Его особенность -
наличие, помимо иммуномодулирующих, выраженных противовирусных
свойств.
 повышает антиинфекционную резистентность организма к бактериям,
грибам и вирусам.
Химически чистые иммуномодуляторы
высокомолекулярные
Азоксимера бромид (полиоксидоний♠)
 иммуномодулирующий эффект
 детоксицирующий эффект
 антиоксидантный эффект
 мембранопротекторный эффект

 повышает способность нейтрофилов поглощать и разрушать S. Aureus


 активирует макрофаги РЭС, что приводит к более быстрой элиминации
из организма чужеродных частиц
 повышает резистентность организма к бактериальным и вирусным
инфекциям
Детоксицирующие свойства связаны с его высоким молекулярным весом
и наличием на поверхности молекулы активных групп, поэтому он
активно адсорбирует циркулирующие в крови токсические субстанции
(например, при ожоговой болезни, панкреонекрозе).

Антиоксидантные свойства проявляются в захвате активных форм


кислорода, что приводит к подавлению перекисного окисления липидов.
Интерфероны и индукторы интерферонов
Интерфероны входят в состав общей цитокиновой
сети организма и действуют на все клетки иммунной
системы.
Их основное фармакологическое свойство -
противовирусный эффект.
Интерфероны и индукторы интерферонов
Группа Название препарата Состав

Интерфероны Интерферон альфа Лейкоцитарный интерферон из


донорской крови человека

Реальдирон Рекомбинантный интерферон α-2b

Интерферон альфа-2b Рекомбинантный интерферон α-2b



(интрон А )
♠ ♠
Реаферон-ЕС , виферон Рекомбинантный интерферон α-2

Роферон-А Рекомбинантный интерферон α-2a

Бетаферон Рекомбинантный интерферон β-1b

Виферон Рекомбинантный интерферон α-2b,
витамин Е, аскорбиновая кислота
Интерфероны и индукторы интерферонов
Группа Название препарата Состав

Индукторы Тилорон (амиксин ) 2,7-Бис(этиламино)
интерферонов этоксифлуорена-9-дигидрохлорид

Арбидол Этилового эфира 6-бром-5-
гидрокси-1-метил-4-диметилами-
нометил-2-фенилметилиндол-3-
карбоновой кислоты гидрохлорид
Меглюмина Соль акридонуксусной кислоты

акридонацетат(циклоферон ) и N-метилглюкамина

Неовир 2-(9-оксо,10-дигидроакридин-10-
ил) ацетат натрия
♠ ♠
Гозалидон , мегасин , Полифенолы растительного
♠ ♠ ♠
кагоцел , саврац , рагосин происхождения
Иммуноглобулины
Иммуномодулирующими свойствами обладают ЛС,
относящиеся к иммуноглобулинам:
 иммуноглобулин человека нормальный
(интраглобин♠, октагам♠)
 иммуноглобулин человека нормальный
(IgG + IgA + IgM) (пентаглобин♠) и др.
Их главное действие - заместительная терапия.
Показания для назначения иммуномодуляторов
Любой иммуномодулятор, избирательно действующий
на соответствующий компонент иммунитета (фагоцитоз,
клеточный или гуморальный иммунитет), помимо
эффекта на этот компонент иммунитета, в той или иной
степени будет воздействовать и на все другие
компоненты иммунной системы.

Основной критерий для назначения иммуномодулятора


– клинические признаки иммунодефицита: наличие
хронического инфекционно-воспалительного процесса,
трудно поддающегося адекватному
противоинфекционному лечению.
Показания для назначения иммуномодуляторов
 Аллергические заболевания
При аллергических заболеваниях использование
иммуномодуляторов целесообразно в тех случаях, когда эти
заболевания осложнены какими-либо проявлениями
вторичной иммунологической недостаточности (например,
атопический дерматит с пиодермией, бронхиальная астма с
явлениями хронического гнойно-обструктивного бронхита,
рецидивирующей герпетической или цитомегаловирусной
инфекции и т.д.).
 Аутоиммунные заболевания
В настоящее время при аутоиммунных заболеваниях
достаточно широко применяют иммунотропные препараты
из группы иммунодепрессантов, направленные на
подавление аутоиммунного воспалительного процесса.
Показания для назначения иммуномодуляторов
 Иммунодефициты
При врожденных иммунодефицитах существенное
улучшение клинического состояния и показателей
иммунного статуса наблюдается при лечении их
иммуномодулирующими препаратами, активирующими
фагоцитоз, в частности, азоксимером бромидом.
Главная мишень применения иммуномодулирующих
препаратов - вторичные иммунодефициты,
проявляющиеся частыми, рецидивирующими, трудно
подающимися лечению инфекционно-
воспалительными заболеваниями всех локализаций и
любой этиологии.
Показания для назначения иммуномодуляторов
 Хронические инфекции.
Иммуномодуляторы следует назначать одновременно с приемом антибиотиков
или противовирусных препаратов.
 Острые бактериальные и вирусные инфекции
Как правило, назначение иммуномодуляторов не рекомендуется при острых
процессах, поскольку это может утяжелить течение заболевания. Например, при
вирусной инфекции активация Т-киллеров может вызвать фатальный исход за
счет массивного разрушения тканей, инфицированных вирусом. Вероятно, это
нужно иметь в виду при назначении тимических препаратов, а также препаратов
бактериального происхождения, выступающих мощными индукторами
провоспалительных цитокинов.
Применение иммуномодуляторов при острых инфекционных процессах, особенно
бронхолегочного аппарата, может быть оправдано у иммунологически
компрометированных людей, например, относящихся к группе часто и длительно
болеющих. Иммуномодуляторы в этих случаях используют с целью
предупреждения развития постинфекционных осложнений.
Наличие у азоксимера бромида детоксицирующих и антиоксидантных свойств
делает возможным его применение при острых инфекционных заболеваниях.
Клиническая практика показывает эффективность и безопасность его применения
при острых инфекциях.
Показания для назначения иммуномодуляторов
 Иммунореабилитация
«Иммунореабилитация» - комплекс медикаментозных и немедикаментозных
лечебных мероприятий, направленных на восстановление функциональной
активности иммунной системы и здоровья человека.
С этой целью иммуномодуляторы можно использовать в виде монотерапии и в
комплексе с различными общеукрепляющими средствами. Это оправдано у
больных следующего контингента:
 людей с неполным выздоровлением (наличие бронхита, ларингита, трахеита
и др.) после перенесенного острого инфекционного заболевания;
 часто и длительно болеющих людей перед началом осенне-зимнего сезона,
особенно в экологически неблагоприятных регионах;
 онкологических больных для улучшения качества жизни.
Иммунореабилитация онкологических больных позволяет улучшить качество
жизни таких больных за счет иммуностимулирующих, антиоксидантных и
детоксицирующих свойств иммуномодуляторов.
Принципы применения иммуномодуляторов
 Иммуномодуляторы назначают в виде комплексной
терапии, одновременно с антибиотиками,
противогрибковыми, противопротозойными или
противовирусными ЛС.
 Целесообразно раннее назначение
иммуномодуляторов, с первого дня применения
химиотерапевтического этиотропного средства.
 Иммуномодуляторы, действующие на фагоцитарное
звено иммунитета, можно назначать больным как с
выявленными, так и с невыявленными нарушениями
иммунного статуса, т.е. основанием для назначения
препарата служит клиническая картина.
Принципы применения иммуномодуляторов
 При наличии в ЛПУ соответствующей материально-
технической базы применение иммуномодуляторов
целесообразно проводить на фоне иммунологического
мониторинга, который следует осуществлять вне
зависимости от того, выявлены ли исходные изменения в
иммунной системе.
 Иммуномодуляторы можно применять в виде
монотерапии при проведении иммунореабилитационных
мероприятий, в частности, при неполном выздоровлении
после перенесенного острого инфекционного заболевания.
 Снижение какого-либо параметра иммунитета,
обнаруженного при иммунодиагностическом
исследовании у практически здорового человека, не
обязательно служит основанием для назначения ему
иммуномодулирующей терапии. Такие пациенты должны
находиться на учете в соответствующем ЛПУ в группе
наблюдения по иммунному статусу.
Глюкокортикоиды
Глюкокортикоиды - группа препаратов структурных и
функциональных аналогов гормонов, синтезируемых
пучковой зоной коры надпочечников.
Классификация глюкокортикоидов:
1. природные:
кортизон
гидрокортизон (кортизол)
2. синтетические:
преднизон
преднизолон
метилпреднизолон
дексаметазон
флудрокортизон
бетаметазон
триамцинолон
Механизм действия глюкокортикоидов.

Рецепторы к глюкокортикоидам присутствуют


практически во всех видах клеток и располагаются
внутриклеточно, где и происходит их активация.

Активированный комплекс «гормон-рецептор»


транслоцируется в ядро клетки и стимулирует
образование информационной РНК, что
обусловливает синтез целого ряда регуляторных
белков.
Основные фармакодинамические эффекты
глюкокортикоидов.
Иммунная система:
 противовоспалительное действие (преимущественно
при аллергической и иммунной формах
воспалительного процесса) опосредовано нарушением
синтеза простагландинов, лейкотриенов и цитокинов,
уменьшением проницаемости капилляров, снижением
хемотаксиса иммунокомпетентных клеток и
подавлением активности фибробластов;
 подавление клеточного иммунитета, реакции «хозяин
против трансплантата», снижение активности Т-
лимфоцитов, макрофагов, эозинофилов.
Основные фармакодинамические эффекты
глюкокортикоидов.
Водно-электролитный обмен:
 задержка в организме натрия и воды (благодаря
увеличению реабсорбции в дистальных отделах
почечных канальцев), активное выведения калия;
 уменьшение всасывания кальция с пищей,
уменьшение его содержания в костной ткани
(остеопороз), усиление экскреции кальция с
мочой.
Основные фармакодинамические эффекты
глюкокортикоидов.
Обмен веществ:
 увеличение массы тела;
 перераспределение жировой ткани (повышенное отложение
жира в области лица, шеи, плечевого пояса; наряду с этим в
конечностях преобладают процессы липолиза) - ожирение,
типичное для синдрома Кушинга;
 стимуляция глюконеогенеза в печени, уменьшение
проницаемости мембран для глюкозы, а у ряда больных -
развитие стероидного диабета;
 угнетение анаболизма, стимуляция катоболических
процессов в коже, костной ткани и мышцах (вплоть до
развития мышечной дистрофии и поражений кожных
покровов).
Основные фармакодинамические эффекты
глюкокортикоидов.
Сердечно-сосудистая система:
 повышение АД (стероидная гипертензия);
 задержка жидкости;
 увеличение числа и чувствительности
адренергических рецепторов в сердце и сосудах,
усиление прессорного эффекта ангиотензина-II.
Основные фармакодинамические эффекты
глюкокортикоидов.
Гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая
система:
 угнетение гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой
системы по механизму отрицательной обратной связи.
Основные фармакодинамические эффекты
глюкокортикоидов.
Система крови:
 лимфоцитопения, моноцитопения и эозинопения;
 стимуляция пролиферации эритроцитов,
увеличение числа нейтрофилов и тромбоцитов.
Побочные эффекты глюкокортикоидов
 Инфекционные осложнения (бактериальные, вирусные, грибковые,
паразитарные).
 Туберкулёз.
 Остеопороз - патологические переломы костей, компрессионные
переломы позвонков, асептический некроз головки бедренной кости.
 Кровоизлияния, акне, атрофия кожи и подкожной клетчатки.
 Отёки.
 Артериальная гипертензия.
 Сахарный диабет.
 Задержка роста и полового созревания у детей.
 Неустойчивое настроение, психозы (при приёме высоких доз).
 Глаукома (с возможным экзофтальмом).
 Нарушения метаболизма - гипергликемия, гиперлипидемия, повышение
аппетита, синдром Кушинга.
 Стероидные язвы желудка и кишечника, кровотечения из ЖКТ, эзофагит,
панкреатит.
 Вторичная надпочечниковая недостаточность (при отмене ГК после их
длительного применения).
Относительные противопоказания к
назначению глюкокортикоидов.
 сахарный диабет;
 психические заболевания, эпилепсия;
 язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной
кишки;
 выраженный остеопороз;
 тяжёлая артериальная гипертензия.
Кафедра факультетской терапии с курсами эндокринологии, клинической
фармакологии, профессиональных болезней

Общие сведения об аллергии.


Диагностика аллергии.

Подготовил: доц., к.м.н. Лазарева О.Ю.


Термин «аллергия» в 1906 г. ввел
австрийский педиатр К. Пирке
для обозначения состояний
необычно повышенной
реактивности у детей, которые
он иногда наблюдал при
инфекционных заболеваниях
или при сывороточной болезни
(от греч. allos - другой, иной, не
такой, как все).
Основные понятия.
Аллергические реакции.

Аллергические реакции - реакции гиперчувствительности иммунной


системы, не имеющие защитного значения для организма и
развивающиеся в ответ на воздействие антигенов, называемых
аллергенами.

Анафилаксия - остро развивающееся и часто угрожающее жизни


состояние гиперчувствительности .

Аnaphylaxis как противоположность prophylaxis.

Если «профилактический» - защитный, то «анафилактический» -


противоположный защитному, т.е. разрушающий.
Аллергические реакции лежат в основе патогенеза аллергических
заболеваний.
Организм, ткани и клетки, способные отвечать реакциями
гиперчувствительности, принято называть
сенсибилизированными, т.е. имеющими повышенную
чувствительность к данному агенту.
Поскольку в основе аллергической реакции лежит иммунологический
механизм, то она является высокоспецифичной.
Такой сенсибилизированный организм отвечает аллергической
реакцией на антигенные структуры (детерминанты), использованные
для иммунизации (сенсибилизации), или же на родственные им
молекулы.
Атопия. Псевдоаллергические реакции.
В классической аллергологии истинной аллергией (или атопией) принято
называть антигензависимую дегрануляцию тучных клеток и базофилов и её
патофизиологические последствия.
Атопия - IgE-опосредованная аллергия, относящаяся к I типу
иммунологических реакций.
Большинство аллергических заболеваний относят именно к атопии.
Антигеннезависимую дегрануляцию с теми же патофизиологическими
последствиями, что и при истинной аллергии (атопии),
называют псевдоаллергией.
Эти IgE-независимые реакции гиперчувствительности могут развиваться под
влиянием вещества P, продуктов деградации коллагена, хемокинов (ИЛ-8, MCP-
1, MIP-1a, RANTES), цитокинов (ИЛ-3, GM-CSF), продуктов активированного
комплемента - анафилатоксинов (C5a, C3a), лекарственных средств [опиатов,
ацетилсалициловой кислоты и других НПВС, цитостатиков,
рентгеноконтрастных веществ и др.], пищевых продуктов
(гистаминолибераторов: рыбы, копчёностей, специй, некоторых овощей,
фруктов и др.), физических факторов (физических нагрузок, переохлаждения,
перегревания, инсоляции и т.д.).
АЛЛЕРГЕНЫ

Аллергены - вещества белковой и полисахаридной


природы с определенной молекулярной массой: 10-70 кДа.

В некоторых контекстах термины «аллерген» и «антиген»


употребляют как синонимы, однако следует иметь в виду,
что не всякий антиген может вызвать аллергическую
реакцию.
Свойства аллергенов

• Относительно невысокая молекулярная масса.


• Способность сорбироваться или агрегироваться в мелкие частицы и
в таком виде проникать (диффундировать) в секреты слизистых
оболочек и покровные ткани, без видимого травмирования
покровных тканей.
• Высокая растворимость и способность легко проникать в жидкие
среды организма.
• Химическая стабильность in vivo (аллергены не метаболизируются,
по крайней мере быстро).
• Среди белков аллергенами чаще всего становятся ферменты
протеазы. Небелковые вещества сами по себе не являются
аллергенами, однако они способны образовывать химические
соединения с собственными белками организма, приобретая тем
самым свойства полноценных аллергенов. Такие вещества называют
гаптенами.
• Аллергены проявляют своё действие в крайне малых дозах.
Например, клинически значимая суммарная доза аллергенов пыльцы
амброзии может составлять всего 1 мкг за год.
Классификация

Существует несколько классификаций аллергенов.


Классификация, основанная на способе попадания
аллергена в организм
• Ингаляционные аллергены (бытовая пыль, клещи домашней
пыли, пыльца растений, частицы эпидермиса и шерсть животных,
эпидермис и волосы человека, частицы тел насекомых, споры
непатогенных микроскопических грибов, продукты химического
производства).
• Пищевые аллергены (белки куриного яйца и коровьего молока,
пищевые злаки, рыба и т.д.), некоторые пищевые добавки -
консерванты, красители, эмульгаторы).
• Парентеральные (лекарственные средства, сыворотки, вакцины,
яд перепончатокрылых насекомых, слюна кровососущих
насекомых - комаров, клопов, мошек и др.).
Классификация, основанная на происхождении экзогенных
аллергенов
• Аллергены неинфекционного происхождения (бытовые,
эпидермальные, пыльцевые, инсектные, пищевые,
промышленные).
• Аллергены инфекционного происхождения:
- бактериальные (непатогенные и патогенные бактерии, а также
продукты их жизнедеятельности);
- грибковые (непатогенные и патогенные грибы, а также продукты
их жизнедеятельности);
- вирусные (различные виды риновирусов и продукты их
взаимодействия с тканями);
- паразитарные (экзогенные и эндогенные антигены гельминтов).
Классификация по химическим группам
• Белки
- Компоненты пищи (яйца, молоко, орехи, ракообразные, моллюски, бобовые и
т.д.).
- Яд пчёл, ос, шершней и других перепончатокрылых.
- Компоненты вакцин (против кори, гриппа; столбнячный анатоксин и др.).
- Гормоны (инсулин, адренокортикотропный гормон, тиреотропный гормон и
др.).
- Компоненты сывороток и препаратов крови.
- Ферментные препараты (стрептокиназаи др.).
- Латекс (хирургические перчатки, эндотрахеальные трубки, презервативы и
др.).
- Белковые компоненты клещей домашней пыли, тараканов, пыльцы растений,
эпидермиса и выделений животных и др.
• Гаптены
- Антибиотики (пенициллины, цефалоспорины и др.).
- Миорелаксанты.
- Витамины (тиамин и др.).
- Цитостатики (циклофосфамид, цисплатин, цитарабин и др.).
- Опиаты и т.д.
• Полисахариды
- Декстраны.
Номенклатура аллергенов.

Подкомитет по номенклатуре аллергенов Международного союза


иммунологических обществ [IUIS - International Union of
Immunological Societies (Allergen Nomenclature Sub-
Committee)] постоянно пополняет официальный список аллергенов и
изоаллергенов.
Первые 3 буквы в названии аллергена обозначают род, следующая за
ними буква - вид, арабские цифры указывают порядок открытия,
последующие цифры - код изоаллергена.
Так, Amb a 8.0101 кодирует изоаллерген 0101 8-го из очищенных
аллергенов, полученных из Ambrosia artemisifolia.
Бытовые аллергены

Главную роль среди них играет домашняя пыль.


Это сложный по своему составу аллерген, в который входят пылевые
частицы (одежды, постельного белья, мебели, книг), плесневые и
дрожжевые грибы, частицы домашних насекомых (отрядов
таракановых, чешуекрылых, прямокрылых, перепончатокрылых,
ручейников), бактерии (непатогенные стафилококки и др.).
Основной аллергенный компонент домашней пыли - клещи (живые,
мертвые, их линные шкурки и экскременты), среди которых
большинство составляют клещи вида Dermatophagoides: D. pteronissinus,
D. farinae, D. microceras. Они обитают в постелях, подушках, где
питаются чешуйками рогового слоя эпидермиса человека. Бытовые
аллергены вызывают чаще всего аллергические заболевания органов
дыхания - аллергический ринит (АР) и бронхиальную астму (БА).
Эпидермальные аллергены

Эпидермальные аллергены: перхоть, шерсть, эпидермис животных,


перья птиц, чешуя рыб. Так же как и бытовые аллергены, они могут
быть причиной развития АР и БА. Профессиональная
сенсибилизация описана у ветеринаров, парикмахеров, работников
вивариев, птицеферм, овцеводов, коневодов и др.
Пыльцевые аллергены

Аллергенными свойствами чаще обладает пыльца ветроопыляемых


растений, она должна быть летучей и присутствовать в воздухе в
значительном количестве.
Аллергены пыльцы растений - гликопротеины (гликопротеиды)
молекулярной массой 10-50 кДа. Диаметр пыльцевых зерен
аллергенных растений составляет 20-60 мкм. Пыльца большего
диаметра (60-100 мкм и более) задерживается при вдыхании на
слизистой оболочке полости носа, пыльца диаметром 20-30 мкм
достигает уровня средних и мелких бронхов, а менее 3 мкм -
альвеол.
Пыльца растений имеет специфические для разных видов
морфологические особенности, однако в пределах рода есть общие
перекрёстные антигены. В каждой климатогеографической зоне
есть свои виды растений, пыльца которых чаще всего вызывает
развитие сезонной аллергии - поллиноза. Для каждого региона
характерен свой «график» пыления.
«График» пыления средней полосы России

Для средней полосы России характерны три основных пика


пыления растений, ответственных за развитие аллергических
реакций:
• весенний период (апрель-май), когда происходит
пыление деревьев (среди них наиболее выраженной аллергенной
активностью обладают пыльца березы, ольхи, орешника, дуба,
ясеня);
• ранний летний период (июнь - середина-конец июля), когда
пылят злаковые травы (тимофеевка, ежа, овсяница, райграс,
мятлик, костер, рожь, кукуруза и др.);
• поздний летний и осенний (середина-конец июля - середина-
конец сентября), когда пылят сорные травы (полынь, амброзия,
лебеда, одуванчик, подсолнечник и др.).
Пищевые аллергены

Наибольшими аллергенными свойствами обладают продукты,


содержащие животные и растительные белки: молоко, мясо
различных животных и птиц, яйца, рыба и морепродукты,
пищевые злаки, бобовые, орехи, овощи и фрукты и др. В
качестве аллергенов могут выступать и добавленные к пищевым
продуктам химические вещества (антиокислители, красители,
ароматические и другие вещества).
Инсектные аллергены

К ним относят аллергены яда жалящих и слюны кусающих


насекомых, пыль из частиц насекомых. Они вызывают как
местные, так и общие аллергические реакции.
Лекарственные аллергены

Любое лекарственное средство (за исключением некоторых


составных частей биологических жидкостей - натрия хлорида,
глюкозы и др.) может привести к развитию ЛА.
Лекарственные средства или их метаболиты являются, как
правило, гаптенами. В молекуле лекарственного средства роль
антигенной детерминанты может выполнять не вся молекула, а
только определенная ее часть. Эти участки могут быть
одинаковыми у различных препаратов - общие,
перекрёстнореагирующие детерминанты. При возникновении
аллергической реакции на один препарат необходимо исключать
применение всех средств, имеющих общую с ним детерминанту.
Общие антигенные детерминанты лекарственных средств разных групп

Общая детерминанта Лекарственные средства

β-Лактамное кольцо Природные и полусинтетические


пенициллины, карбапенемы, цефалоспорины

Парааминогруппа Новокаин* (прокаин), анестезин*


(бензокаин) и другие местные анестетики -
эфиры парааминобензойной кислоты;
сульфаниламиды, препараты
сульфонилмочевины, хлорамфеникол, ПАСК,
производные ПАСК и парааминобензойной
кислоты
Бензол- Тиазидные диуретики [гидрохлортиазид*
сульфонамидная группа (гидрохлоротиазид) и др.], фуросемид,
ингибиторы карбоангидразы [диакарб*
(ацетазоламид)], сульфонилмочевина
*
Фенотиазиновая группа Нейролептики [аминазин (хлорпромазин),
*
пропазин (промазин) и др.], некоторые
блокаторы Н1-рецепторов гистамина
*
[дипразин (прометазин),
*
пипольфен (прометазин)], диуретики,
метиленовый синий* (метилтиониния
хлорид), антидепрессанты [фторацизин*
(флуацизин)], коронаролитики
0
[хлорацизин *, нонахлазин* (азаклорзин)],
антиаритмические лекарственные средства
[этмозин* (морацизин)]
Промышленные аллергены
Промышленные аллергены, как правило, гаптены, которые
соединяются с белками через свою реакционноспособную группу.
Чем выше способность гаптена образовывать химическую связь с
белком, тем выше его аллергенная активность.
Наиболее часто встречающиеся промышленные аллергены -
скипидар, масла, никель, хром, мышьяк, деготь, смолы, дубильные
вещества, азонафтоловые и другие красители, танин, пирогаллол,
лаки, шеллак, инсектофунгициды, фенопласты и аминопласты;
вещества, содержащие бакелит, формалин, мочевину, эпоксидные
смолы (аралдит), гексаметилентетрамин, гуанидины, тиазолы и
другие детергенты, аминобензолы, производные хинолина,
гидрохинона, хлорбензола, соединения нафталина и др. В быту
аллергенами могут быть компоненты моющих, чистящих,
косметических средств, парфюмерные вещества, краски для волос,
бровей и др.
Чаще всего промышленные аллергены вызывают аллергические
реакции, в основе которых лежит ГЗТ (IV тип), например контактный
дерматит.
Аллергены инфекционного происхождения

Самые различные возбудители инфекционных заболеваний (бактериальных,


грибковых, вирусных) и продукты их жизнедеятельности могут вызывать
развитие аллергических процессов.
Аллергические заболевания, в патогенезе которых инфекционное поражение
играет ведущую роль, получили название инфекционно-аллергических.
Сенсибилизация антигенами условно-патогенной и сапрофитной флоры из
очагов хронического воспаления (придаточные пазухи носа, среднее ухо,
кариозные зубы, миндалины, желчный пузырь и др.) может приводить к
развитию некоторых форм БА, АО (отёка Квинке), крапивницы и других
заболеваний.
Особую роль в развитии аллергии играют грибы и их споры. Среди них есть
патогенные для человека виды, вызывающие инфекционные заболевания,
при которых аллергия становится частью патогенеза (аспергиллёз и др.), и
непатогенные, которые, попадая в организм человека в виде спор, вызывают
сенсибилизацию и развитие различных аллергических заболеваний (АР,
бронхиальная астма). Такие грибы-микроорганизмы (Alternaria spp.,
Cladosporium spp., Penicillium spp., Candida spp. и др.) содержатся в
атмосферном воздухе, жилищах, домашней пыли, заплесневелых продуктах.
Их концентрация зависит от времени года, влажности, температуры и других
условий.
ТИПЫ РЕАКЦИЙ ГИПЕРЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ

Наиболее широко используется в настоящее время классификация


реакций гиперчувствительности по П. Джеллу (P. Gell) и Р. Кумбсу
(R. Coombs) (1969 г.), предусматривающая 4 типа таких реакций.
Позже был выделен 5-й тип.
В основе механизма I, II, III и V типов гиперчувствительности
лежит взаимодействие антигена с антителом.
Тип IV гиперчувствительности зависит от наличия
сенсибилизированных лимфоцитов, несущих на своей
поверхности рецепторы, специфически распознающие антиген.
Этот тип реакции относят к замедленной гиперчувствительности.
Тип I (анафилактический, IgE-зависимый)

• Тип I (анафилактический, IgE-зависимый). Обусловлен образованием


особого типа антител, имеющих высокое сродство к определённым клеткам
(например, тучным клеткам, базофилам). Эти антитела называют
гомоцитотропными [к ним относят реагины (IgE и IgG4) человека]. Попадая
в организм, аллерген презентируется Th2-лимфоцитам. Тh2-клетки, в свою
очередь, активизируясь, продуцируют ряд лимфокинов, в частности ИЛ-4,
ИЛ-5, ИЛ-6, ИЛ-10, а также экспрессируют на своей поверхности лиганд для
CD40, что обеспечивает необходимый сигнал для В-клеток к индукции
синтеза IgE. Образовавшийся аллергенспецифический IgE взаимодействует с
имеющими к ним очень высокое сродство специализированными
рецепторами FcεRI (расположены на тучных клетках слизистых оболочек и
соединительной ткани, базофилах), а также низкоаффинными FcεRII (CD23;
экспрессированы на поверхности В-лимфоцитов, моноцитов, эозинофилов и,
возможно, Т-лимфоцитов). CD23 может отделяться от клеточных мембран и
попадать в циркуляцию, стимулируя продукцию IgE В-лимфоцитами.
При повторном поступлении аллерген связывается с IgE-антителами, что
вызывает цепь биохимических превращений мембранных липидов
(патохимическая фаза), следствием которых является секреция медиаторов,
таких как гистамин, метаболиты арахидоновой кислоты (простагландин D2,
сульфидопептидные лейкотриены: C4, D4, E4), и происходит активация
плазменных кининов. Медиаторы, взаимодействуя с рецепторами органов-
мишеней, индуцируют патофизиологическую фазу атопической реакции:
повышение сосудистой проницаемости и отёк ткани, сокращение гладкой
мускулатуры, гиперсекрецию слизистых желез, раздражение периферических
нервных окончаний. Эти изменения составляют основу быстрой (ранней) фазы
аллергической реакции, развивающейся в течение первых минут после контакта
с аллергеном. Подготовка миграции клеток из сосудов в ткань обеспечивается
изменением кровотока в микрососудах и экспрессией молекул клеточной
адгезии на эндотелии и лейкоцитах. Последовательное вовлечение в процесс
молекул адгезии и хемокинов приводит к инфильтрации тканей базофилами,
эозинофилами, Т-лимфоцитами, тучными клетками, клетками Лангерганса.
После активации они тоже секретируют проаллергические
(провоспалительные) медиаторы, что формирует позднюю (или отсроченную)
фазу аллергической реакции.
Типичные примеры этого вида реакций - атопическая БА, АР, аллергический
конъюнктивит (АК), аллергическая крапивница, АШ и др.
Тип II (цитотоксический, или цитолитический)

• Тип II (цитотоксический, или цитолитический) - антителозависимая


цитотоксическая гиперчувствительность. При этом виде реакции антитела
взаимодействуют с естественными антигенами клеточных поверхностей или
же с антигенами, вторично сорбированными на клеточной поверхности.
Повреждение и лизис клеток происходят вследствие активации
образующимся комплексом антиген-антитело системы комплемента по
классическому пути. Пример такого типа цитотоксической реакции -
гемотрансфузионные реакции, возникающие вследствие несовместимости
групп крови.
Такая ситуация возникает при нефротоксическом нефрите, когда антитела
взаимодействуют с антигенами базальной мембраны почечных клубочков.
В других случаях (например, при лекарственной тромбоцитопенической
пурпуре) антитела взаимодействуют с антигенами (лекарственное средство
или продукты его метаболизма), включёнными в состав клеточной
поверхности.
Тип III - реакция, опосредованная образованием иммунных
комплексов

• При этом типе гиперчувствительности растворимые антигены


взаимодействуют с антителами (преципитирующие антитела) не на
клеточных поверхностях, а в растворимой форме. В результате
образуются иммунные комплексы, что приводит к активации
комплемента и агрегации тромбоцитов со всеми последующими
событиями, приводящими к повреждению тканей. Примеры таких
реакций - сывороточная болезнь и феномен Артюса.
Тип IV - ГЗТ
• Тип IV - ГЗТ (опосредованная клетками или антителонезависимая). В основе
этого типа гиперчувствительности лежит взаимодействие T-лимфоцитов,
несущих на своей поверхности специфические рецепторы
(сенсибилизированные T-лимфоциты), с презентированным на макрофаге
антигеном, что стимулирует T-клетку и вызывает высвобождение ею
цитокинов, опосредующих внешние проявления замедленной
гиперчувствительности.
Классические примеры таких реакций - туберкулиновая реакция, контактная
аллергия. К этим реакциям относят аллергический контактный дерматит,
аллергию, формирующуюся при некоторых инфекционных заболеваниях,
реакцию отторжения трансплантата, некоторые виды аутоиммунных
поражений. Невозможность элиминации антигена приводит к накоплению в
ткани макрофагов и образованию характерных гранулём.
Тип V гиперчувствительности
• В отличие от типа II, в реакциях типа V участвуют антитела, не обладающие
комплементсвязывающей активностью и направленные против рецепторов на
клеточной поверхности. Связывание этих антител вызывает либо блокаду, либо
активацию рецепторов, приводящую к нарушению физиологических путей
передачи сигнала от них. Если задействованы рецепторы, участвующие в
физиологической активации клетки, то можно ожидать, что будет происходить
стимуляция данного типа клеток со всеми вытекающими последствиями. Такие
реакции развиваются при действии на клетку антител, направленных против
рецепторов физиологических медиаторов. Примером могут быть антитела,
взаимодействующие с антигенными структурами, расположенными вблизи или в
самом рецепторе тиреотропного гормона. Воздействие таких антител на
тиреоидные клетки приводит к реакции, аналогичной действию самого гормона:
к активации аденилатциклазы клеточной мембраны и затем - к стимуляции
цАМФ в тиреоидных клетках. В этом случае развивается тиреотоксикоз,
сопровождающий аутоиммунное заболевание - болезнь Грейвса. Блокада
передачи сигнала с рецепторов также приводит к развитию патологических
процессов. Пример такого рода - аутоиммунное заболевание -
миастения (myasthenia gravis). В этом случае антитела нарушают передачу с
ацетилхолиновых рецепторов, что приводит к прогрессирующей мышечной
слабости.
В формирование клинических проявлений аллергии и развитие
отдельных нозологических форм вовлечены, как правило, не один,
а несколько типов реакций гиперчувствительности. Например, в
анафилактических реакциях (помимо основного, ведущего - типа
I) может участвовать и тип II, а при ЛА удаётся выявить признаки
всех 4 типов гиперчувствительности.
Классификация реакций гиперчуствительности

Все реакции гиперчувствительности можно разделить на 3 типа в


зависимости от временного интервала между моментом контакта
сенсибилизированного организма с антигеном и возникновением
внешних (клинических) проявлений аллергической реакции.

•немедленные
•поздние (отсроченные)
•замедленные
• Немедленные реакции возникают через несколько минут (или
быстрее) после контакта с антигеном. К немедленным реакциям
относят гладкомышечные и сосудистые реакции, обусловленные
выбросом в ограниченный участок тканей (при местном процессе)
или в кровь (при системном процессе) биологически активных
медиаторов тучных клеток и базофилов при их активации и
дегрануляции.

• Поздние реакции (отсроченные реакции) развиваются через


несколько часов.
• Замедленные реакции развиваются через 2-3 сут. Замедленные
реакции гиперчувствительности проявляются воспалением с
участием лимфоцитов (типы II, III и IV по классификации Джелла
и Кумбса).
Стадии аллергических реакций
В развитии аллергических реакций разных типов выделяют 3
стадии.
• Иммунологическая стадия, во время которой происходит ответ
на внедрение аллергена (образование антител и/или
сенсибилизированных лимфоцитов и соединение их с повторно
поступившим или персистирующим в организме аллергеном).
• Патохимическая стадия, состоящая в образовании и
высвобождении теми или иными активированными клетками
медиаторов аллергических реакций.
• Патофизиологическая стадия заключается в действии этих
медиаторов на различные периферические ткани и клетки, а
также в развитии внешних (клинических) проявлений
гиперчувствительности.
ИММУНОГЛОБУЛИН Е. РЕГУЛЯЦИЯ СИНТЕЗА И СЕКРЕЦИИ

IgE - гликопротеин с молекулярной массой 190 кДа. Аналогично


другим иммуноглобулинам молекула IgE состоит из четырёх
цепей - двух лёгких и двух тяжёлых. Структура IgE обеспечивает
способность молекулы фиксироваться на высокоаффинном
FcεRI-рецепторе мембраны тучных клеток и базофилов.

В результате всесторонних исследований регуляции образования


IgE получены данные, позволившие раскрыть иммунологические
механизмы атопического фенотипа.
Регуляция образования IgE у человека
В норме IgE-антитела играют важную роль в противогельминтной
защите человека. В качестве эффекторных клеток в этом процессе
участвуют эозинофилы, макрофаги и тромбоциты. Они
связывают IgE и IgE-содержащие иммунные комплексы,
лизосомальные ферменты, лейкотриены (LT) и ФАТ, атакующие
возбудитель.

Уровень общего IgE в сыворотке может быть значительно повышен


при АтД, отражая тяжесть заболевания, при аллергическом
бронхолёгочном аспергиллёзе (АБЛА), глистных инвазиях,
микозах, некоторых лимфопролиферативных заболеваниях и др. У
больных АР, БА или поллинозом содержание IgE может не
превышать нормальных значений, в связи с чем уровень общего
IgE в сыворотке не может служить специфическим чувствительным
диагностическим тестом на наличие этих заболеваний.
МЕДИАТОРЫ ГИПЕРЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ НЕМЕДЛЕННОГО ТИПА

Высвобождаемые из активированных тучных клеток и базофилов


медиаторы условно можно разделить на две группы.
Первую группу составляют вещества, предсуществующие в клетке до
её активации и находящиеся в связанном с гранулярным матриксом
состоянии. В ходе активации клетки происходят вытеснение этих
медиаторов с гранулярного матрикса и высвобождение их во
внеклеточную среду.
По видам функциональных свойств медиаторы могут быть
веществами, обладающими вазоактивным действием, способностью
вызывать сокращение гладкой мускулатуры и стимулировать
периферические нервные окончания, ферментативной
активностью, хемотаксическим и иммунотропным действием и др.
Один и тот же медиатор может проявлять несколько видов
активности.
Основные предсуществующие, быстро высвобождаемые при
активации клеток медиаторы и их действие

• гистамин: повышение сосудистой проницаемости;


гиперсекреция слизи; сокращение гладкой мускулатуры; зуд (H1);
образование простагландинов; повышение уровня цАМФ (Н2) или
цГМФ (H1) либо торможение (Н2) хемотаксиса нейтрофилов и
эозинофилов [ингибиторами/инактиваторами служат блокаторы
H1- и Н2-рецепторов гистамина; гистаминаза (диаминоксидаза);
гистамин-метилтрансфераза];
• эозинофильный хемотаксический фактор анафилаксии
(ЭХФА): хемоаттракция и инактивация эозинофилов и нейтрофилов
(ингибиторами/ инактиваторами служат аминопептидаза;
карбоксипептидаза А);
• ЭХФА-олигопептиды: хемоаттракция эозинофилов и
мононуклеарных лейкоцитов; инактивация эозинофилов;
• нейтрофильный хемотаксический фактор: хемоаттракция и
инактивация нейтрофилов;
• арилсульфатаза А: гидролиз ароматических сульфатных эфиров
(ионы РО4, SO4).
Предсуществующие, прочно связанные с гранулами медиаторы:
• гепарин: антикоагуляция; торможение активации комплемента;
высвобождение липопротеинлипазы и фосфолипазы (протамин,
гепариназа);
• химаза: гидролиз протеогликанов; повышение сосудистой
проницаемости;
• триптаза: генерация C3a анафилатоксина; протеолиз; деградация
кининогена;
• пероксидаза: инактивация лейкотриенов;
• супероксиддисмутаза: дисмутация О2 в пероксид водорода
[диэтилдитио-карбамат (имутиол)].
Помимо предсуществующих медиаторов из активированных клеток
высвобождаются продукты, образуемые (преимущественно из
липидных предшественников) в ходе активации клеток. Кроме
того, тучные клетки и базофилы являются источниками
образования и секреции цитокинов, в частности ИЛ-3, ИЛ-4, ИЛ-5,
ИЛ-6, ИЛ-13. Базофилы также синтезируют, содержат и
секретируют ИЛ-4 (но не ИЛ-3, ИЛ-5, ИЛ-10, GM-CSF), ИЛ-13,
макрофагальный белок воспаления MIP-1a.
Образуемые в ходе активации клетки и высвобождаемые из нее
медиаторы составляют вторую обширную группу посредников
аллергической реакции:
• лейкотриены C4, D4, E4: сокращение гладкой мускулатуры,
повышение проницаемости стенок сосудов; синергизм с
гистамином; генерация простагландинов; сокращение сосудов
(С4); расширение сосудов (D4, E4) (арилсульфатаза А и В,
пероксидаза, пероксиды);
• простагландин D2: сокращение гладкой мускулатуры; повышение
артериального давления; повышение уровня цАМФ;
• тромбоксан А2: сокращение гладкой мускулатуры; стимуляция
агрегации тромбоцитов;
• эндопероксиды (G2, H2): сокращение гладкой мускулатуры;
• фактор, активации тромбоцитов (ФАТ): агрегация тромбоцитов,
высвобождение из них аминов; повышение проницаемости стенок
сосудов;
• простагландингенерирующий фактор: индукция образования
простагландинов, тромбоксана В2;
• базофильный калликреин анафилаксии (в базофилах):
бронхоспазм; расширение сосудов; повышение сосудистой
проницаемости; боль (ингибиторами/инактиваторами служат
карбоксипептидаза, химотрипсин).
ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Диагностика направлена на выявление причин и факторов,


способствующих формированию и манифестации аллергических
заболеваний.
Для этого применяют специфические и неспецифические методы
обследования.
Начинают диагностику всегда с выяснения жалоб и сбора
аллергологического анамнеза, особенности которых нередко
позволяют предположить предварительный диагноз, изучения истории
жизни и болезни, которые осуществляет врач во время осмотра
пациента.
Клинические методы обследования включают врачебный осмотр,
клинико-лабораторные методы исследования, рентгенологические
методы, инструментальные методы, функциональные и другие методы
исследования (по показаниям).
Основной принцип специфической диагностики аллергических
заболеваний - выявление причинно-значимого аллергена, для чего
проводят тесты in vivo и определяют аллерген-специфические IgE
антитела или сенсибилизированные лимфоциты и продукты
специфического взаимодействия антигенов и антител.
Специфическое аллергологическое обследование включает:

• сбор аллергологического анамнеза;


• проведение кожных тестов;
• проведение провокационных тестов;
• лабораторную диагностику.
Сбор аллергологического анамнеза

При опросе больного особое внимание обращают на


особенности развития первых симптомов заболевания, их
интенсивность, динамику развития, длительность и
чувствительность к назначаемым фармакотерапевтическим
средствам.
Выясняют семейный анамнез аллергии, поскольку известно, что
у 30-70% больных аллергическими заболеваниями близкие
родственники страдают аллергией.
При сборе анамнеза отмечают наличие или отсутствие
сезонности заболевания, его связь с простудой, с изменением
климатических, жилищных или рабочих условий. Например,
указание на ежегодное развитие респираторных проявлений
(ринорея, заложенность носа, приступы удушья и др.) и/или зуда
век, слезотечения в одни и те же периоды времени (весенние
или летние месяцы, в сезон цветения определённых растений)
характерно для поллиноза, и в план обследования таких
больных включают методы тестирования с пыльцевыми
аллергенами.
Необходимо выяснить жилищно-бытовые условия больного,
наличие в квартире мягкой мебели, ковров, книг, домашних
животных, рыб, птиц, а также - вызывает ли обострение
заболевания контакт больного с домашней пылью, животными и т.д.
В случае круглогодичного течения ринита или БА проводят
обследование с аллергенами домашней пыли и клещей домашней
пыли.
Отдельно собирают пищевой анамнез (связь симптомов с
употреблением каких-либо пищевых продуктов) и
фармакологический анамнез (связь развития реакции с приемом
препаратов, ее длительность, объем лечения и его эффективность).
Анализ пищевого дневника. Для диагностики пищевой аллергии
больного просят вести пищевой дневник, в котором указывается
дата, время приёма пищи, название продукта с учетом объема и
способа приготовления, характер симптомов с указанием времени
их появления и динамикой состояния в течение дня, характер
стула, а также применяемые медикаменты и их эффективность.
Правильно собранный аллергологический анамнез позволяет
не только выяснить характер заболевания, но и предположить
его этиологию, т.е. виновный аллерген или группу аллергенов.
Эти предположения должны быть подтверждены
специфическими методами обследования - кожными,
провокационными и лабораторными тестами.
III этап
Проведение кожных аллергологических проб

Виды кожных проб:


• Накожные (капельные, аппликационные и др.)
• Скарификационные
• Тест-уколом (prick-тест)
• Внутрикожные

Показания: данные анамнеза, указывающие на роль того


или иного аллергена (или группы аллергенов) в генезе
заболевания.
Противопоказания для кожного тестирования

 Острая фаза аллергического заболевания


 Обострение сопутствующих хронических заболеваний
 Острые интеркурентные инфекционные заболевания
 Туберкулез и вираж туберкулиновых проб
 Декомпенсированные состояния при болезнях сердца, печени, почек
 Заболевания крови, онкологические, системные и аутоиммунные
заболевания
 Период лечения антигистаминными препаратами и
мембраностабилизаторами, ГКС, бронхоспазмолитиками
 Судорожный синдром, нервные и психические болезни
 Беременность, лактация, первые 2-3 дня менструального цикла
 Возраст до 3 лет
 Анафилактический шок, синдромы Лайела и Стивенса-Джонсона в
анамнезе
 Не рекомендуется проведение аллергологического обследования в
полном объёме детям до 3-летнего возраста, больным в период
лечения глюкокортикоидами и блокаторами Н1-рецепторов
гистамина (снижают кожную чувствительность), а также после
острой аллергической реакции, поскольку в этот период пробы
могут оказаться отрицательными из-за истощения в коже
сенсибилизирующих антител.
Накожные пробы
Капельная проба.
Используется при высокой сенсибилизации, особенно к химическим
веществам, к лекарственным средствам.
Техника постановки: на обезжиренную сгибательную поверхность кожи
предплечья наносят каплю аллергена и, в качестве контроля, - каплю
растворителя. Результат оценивают через 20 мин.
Оценка капельной пробы:

Результат реакции Местная реакция кожи


отрицательный Соответствует контролю
сомнительный Небольшая гиперемия
слабоположительный Гиперемия + зуд
умеренно положительный Гиперемия + зуд + папула (волдырь)
резко положительный Гиперемия + зуд + папула (волдырь) +
везикулы
Аппликационная проба
 Используется для диагностики профессиональной аллергии, контактных
дерматитов.
 Техника постановки: на сгибательную поверхность кожи предплечья,
предварительно обработанную 70° спиртом, накладывают марлечку,
смоченную в растворе аллергена и марлечку с растворителем (контроль).
Результат оценивают через 30 мин.

Результат реакции Местная реакция кожи


Отрицательный Соответствует контролю
Слабоположительный Гиперемия
Положительный Гиперемия + папула (волдырь)
Резко положительный Гиперемия + папула (волдырь) +
везикулы
Скарификационные кожные пробы

 С их помощью выявляют причинно значимый аллерген и степень


сенсебилизации к нему. Их проводят со всеми инфекционными
аллергенами. Одновременно допускается ставит не более 10-15
проб.
 Техника постановки: кожу сгибательной поверхности предплечья
обрабатывают 70° спиртом, затем наносят отдельными шприцами
по капле гистамина 0,01%, аллергенов и тестконтрольной
жидкости на расстоянии 4-5 см друг от друга. Стерильными
скарификаторами проводят отдельно через каждую каплю по 2
параллельные царапины длиной 4-5 мм и расстоянием между
ними 2 мм. Детям до 5 лет можно проводить по одной царапине.
Царапины проводят поверхностно, нарушая только целостность
эпидермиса, не травмируя кровеносные сосуды.
 Через 10 мин осторожно промокают каждую каплю отдельным
ватным тампоном.
 Результат теста оценивают еще через 10 мин.
Результат реакции Местная реакция кожи
Отрицательный Соответствует контролю
Сомнительный Гиперемия без волдыря
Слабоположительный Папула (волдырь) до 2-3 мм +
гиперемия
Положительный средней степени Папула (волдырь) до 5 мм + гиперемия
Резко положительный Папула (волдырь) до 5-10 мм +
гиперемия + псевдоподии
Очень резко положительный Папула (волдырь) более 10 мм +
псевдоподии + гиперемия
Обязательным условием является отрицательный результат с тест-
контрольной жидкостью и положительный с гистамином.
Ложноположительные и ложноотрицательные
реакции при постановке скарификационной пробы
Ложноположительные реакции:
 На тестконтрольную жидкость при повышенной
чувствительности кожных покровов к механическому
воздействию.
 При возникновении реакции на компоненты, входящие
в тест-контрольную жидкость (например, фенол).
 На аллергены при нарушении техники постановки
кожного тестирования (глубоко)
 повышенной индивидуальной чувствительности
кожных покровов к механическому воздействию.
Ложноотрицательные реакции
 На гистамин – при снижении индивидуальной
чувствительности к гистамину
 При проведении кожного тестирования в период лечения
антигистаминными препаратами или ГКС.
 На аллергены – при отсутствии полного серийного набора
аллергенов одного типа (например, домашней пыли)
 Неправильном хранении аллергенов
 Нарушении техники введения аллергена (очень
поверхностно)
 Проведении кожного тестирования на фоне обострения
аллергического или тяжелого соматического заболевания
 При приеме лекарственных средств (антигистаминных
препаратов, мембраностабилизаторов, ГКС,
бронхолититков).
Проба тест-уколом (prick-тест)
В настоящее время самый распространенный тест для проведения
кожных проб.
Проводится специальным устройством, в который вставлена игла,
что позволяет стандартизировать глубину укола, исключает
раздавливание капли при уколе.
Капли аллергена и контролей наносят на обработанную кожу
предплечья так же, как при проведении скарификационного теста.
Результат оценивают через 15-20 мин в мм (измеряется наибольший
диаметр папулы прозрачной линейкой).
Сомнительная реакция 3 мм
Положительная реакция 5 мм и более
Гиперергичная реакция 15 мм и более
Внутрикожные пробы

Внутрикожные пробы более чувствительны, но отличаются


меньшей специфичностью, их используют главным образом для
выявления сенсибилизации к аллергенам бактериального и
грибкового происхождения. С неинфекционными аллергенами
их проводят только тогда, когда аппликационные или
скарификационные тесты отрицательны или сомнительны, а
анамнез четко положительный.

Техника постановки: кожу сгибательной поверхности предплечья или на


спине обрабатывают 70° спиртом, затем туберкулиновым или
инсулиновым шприцем вводят 0,05-0,1 мл инфекционного аллергена.
Вводимый внутрикожно аллерген должен быть в 10 раз меньшей
концентрации, чем при скарификационном тестировании.

Контроль: тестконтрольная жидкость вводится внутрикожно


раствор гистамина скарификационно.
Оценка результата через 20 мин и 24-48 ч.
Оценка внутрикожной пробы
Результат реакции Местная реакция кожи Реакция замедленного
через 20 мин типа через 24-48 ч
Отрицательный Соответствует контролю Соответствует контролю

Сомнительный Задержка рассасывания Слабая гиперемия без


(волдыря) инфильтрации
Слабоположительный Папула 9волдырь) 4-8 мм, Гиперемия, инфильтрат
окруженный зоной диаметром 5-10 мм
гиперемии

Положительный средней Папула (волдырь) 9-15 мм, Гиперемия, инфильтрат


степени окруженный зоной диаметром 11-15 мм
гиперемии

Резко положительный Папула (волдырь) 16-20 мм Гиперемия, инфильтрат


с псевдоподиями, диаметром 16-20 мм
окруженный зоной
гиперемии

Очень резко Папула (волдырь) более 20 Гиперемия, инфильтрат


положительный мм с псевдоподиями, диаметром более 20 мм,
лимфангиитом и возможны везикулы
везикулами
 При проведении внутрикожных проб с
неинфекционными аллергенами их вводят в
объеме 0,02 мл.
 Внутрикожные пробы менее специфичны, часто
дают ложноположительные результаты.
 Могут спровоцировать нежелательные
осложнения, поэтому количество аллергенов при
внутрикожном тестировании не должно
превышать 4-5.
Провокационные тесты

Провокационные тесты используют при расхождении данных


анамнеза и результатов кожного тестирования.
Противопоказания для проведения провокационных тестов те
же, что и для кожного тестирования.
В зависимости от вида аллергена и способа его введения в организм
выделяют провокационные тесты:
• конъюнктивальный
• назальный
• ингаляционный
• подъязычный
• пероральный
Для диагностики ЛА применяют тест торможения естественной
эмиграции лейкоцитов in vivo (ТТЕЭЛ), разработанный А.Д. Адо.
Методы лабораторной диагностики

Основные показания для назначения лабораторных методов


специфической аллергодиагностики, проводимых in vitro:
• ранний детский возраст;
• высокая степень сенсибилизации пациента;
• наличие противопоказаний к проведению кожного тестирования;
• непрерывно рецидивирующее течение заболевания без периодов
ремиссии;
• невозможность отмены антигистаминных и других препаратов,
влияющих на кожную чувствительность;
• поливалентная сенсибилизация, когда невозможно
провести тестирование in vivo сразу со всеми
предполагаемыми аллергенами в ограниченные сроки
обследования;
• резко изменённая реактивность кожи;
• ложноположительный или ложноотрицательный результат
при кожном тестировании;
• уртикарный дермографизм.
В клинической практике наиболее широко применяют следующие
методы специфической диагностики аллергии, проводимые in vitro:
• иммуноферментные методы анализа для выявления специфических IgE
с колориметрическим, флюориметрическим и хемилюминесцентным
способом регистрации результатов;
• радиоаллергосорбентный тест (PACT) для выявления специфических
IgE;
• молекулярная аллергодиагностика - инновационный метод,
используемый для картирования аллергенной сенсибилизации на
молекулярном уровне с применением очищенных или рекомбинантных
аллергенов или компонентов аллергенов вместо экстрактов аллергенов;
• непрямой базофильный тест (тест Шелли);
• прямой базофильный тест (тест Шелли);
• реакция специфического высвобождения гистамина из базофилов
периферической крови пациента.
Данные методы лабораторной диагностики позволяют выявить
только состояние сенсибилизации (наличие или отсутствие
специфических IgE-антител к аллергенам без учета клинических
проявлений). Методы лабораторной диагностики рассматривают в
качестве дополнительных мер, позволяющих уточнить
сомнительные результаты тестирования in vivo.
При постановке диагноза нужно опираться главным образом на
жалобы пациента, данные аллергоанамнеза, осмотра больного,
кожного тестирования, а также на результаты лабораторных
методов диагностики.
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ
ЗАБОЛЕВАНИЙ

Лечение пациентов с аллергическими заболеваниями подразумевает


проведение мероприятий, направленных на элиминацию причинно-
значимого аллергена, фармакотерапии и аллерген-специфической
иммунотерапии.
Элиминация аллергенов

Элиминацию (удаление) причинно-значимых аллергенов относят


к патогенетическим методам лечения при всех аллергических
заболеваниях.
В лечении пищевой аллергии элиминация заключается в
назначении диеты, исключающей пищевой аллерген.
Пациентам, страдающим ЛА, рекомендуют избегать приёма
лекарственных средств, к которым имеется сенсибилизация,
содержащих их комбинированных препаратов, а также
лекарственных средств, имеющих аналогичную химическую
структуру .
В случае ингаляционной аллергии полное исключение
контакта с аллергеном невозможно. Однако даже частичное
выполнение мер, направленных на элиминацию аллергена,
облегчает течение заболевания, уменьшает потребность в
противоаллергических препаратах. Особенно важно проводить
эти мероприятия при наличии серьезных ограничений для
медикаментозного лечения (беременность, лактация, ранний
детский возраст, тяжёлые сопутствующие заболевания).
Комплекс мероприятий, направленных на элиминацию домашней пыли,
позволяет уменьшить аллергенную нагрузку на пациента с бытовой
сенсибилизацией. В частности, следует содержать квартиру в чистоте,
рекомендуется убрать мягкую мебель, шерстяные ковры, старые шерстяные
вещи и драпировки, подушки и одеяла заменить на синтетические.
Рекомендуется использование акарицидных средств, уничтожающих
клещей.
Не рекомендуется держать в квартире животных и разводить цветы. Следует
проводить 1-2 раза в неделю влажную уборку квартиры. Очень эффективны
очистители воздуха со специальными противоаллергическими фильтрами.
Обязательное условие - запрет на курение в квартире и использование
различных дезодорантов, лаков и других косметических средств,
вызывающих раздражение слизистой оболочки дыхательных путей.
Больным с грибковой сенсибилизацией следует избегать
пребывания в сырых помещениях, из рациона необходимо
исключить все пищевые продукты, подвергаемые в процессе
приготовления ферментации (например, сыры, пиво, вино, квас,
газированные напитки).
При повышенной чувствительности к пыльцевым аллергенам
следует рекомендовать пациентам выезжать в другую
климатическую зону, не употреблять в пищу продукты, которые
могут вызывать перекрёстные реакции; не использовать
лекарственные и косметические средства растительного
происхождения.
Всем пациентам, страдающим аллергией, особенно лекарственной
или инсектной, нужно выдавать паспорт больного аллергическим
заболеванием, который служит не только памяткой для больного и
врача, но и руководством, которым можно воспользоваться в
неотложных ситуациях. В паспорте фиксируют фамилию, имя,
отчество пациента, его возраст, диагноз, спектр аллергенов, к
которым он сенсибилизирован, а также перечень мероприятий по
устранению контакта с причинными аллергенами. В паспорте
больного, перенёсшего АШ на ужаление перепончатокрылыми
насекомыми, должны быть указания на необходимость иметь при
себе аптечку с перечнем лекарственных средств, шприца-укладки и
списка мероприятий по оказанию неотложной помощи в сезон
вылета насекомых. В паспорте указывают адрес и телефон
аллергологического кабинета (стационара), где наблюдается
больной, и подпись врача, выдавшего паспорт.
Пищевые продукты, лекарственные средства и лекарственное
растительное сырье, обладающие перекрестными аллергенными
свойствами с пыльцой растений и грибами-микроорганизмами
Пыльца растений и споры Пищевые продукты, на которые Лекарственные средства и
может развиться перекрёстная растения, на которые может
грибов-микроорганизмов, к аллергическая реакция развиться перекрёстная
которым развивается
аллергическая реакция
сенсибилизация
Береза, ольха, лещина Яблоки, груши, орехи, вишня, черешня, Берёзовый лист (почки), ольховые
персики, абрикосы, слива, морковь, шишки, сосновые почки,
сельдерей, петрушка, мёд, картофель, лекарственные средства на их основе
помидоры, киви, маслины, коньяк, вино,
бананы

Злаковые травы Пищевые злаки: пшеничный и ржаной Рожь, овёс, пшеница, отруби,
хлеб, булочные изделия, овсяная и тимофеевка и др. Лекарственные
манная каша, рис, пшено, мюсли, средства на их основе
макароны, пшеничная водка, пиво, квас

Подсолнечник, полынь, Семена подсолнечника, подсолнечное Полынь, одуванчик, лопух, пижма,


масло, халва, майонез, горчица, дыня, золотарник, ромашка, календула,
амброзия арбуз, кабачки, тыква, баклажаны, василёк, череда, чертополох, мать-и-
огурцы, капуста, вермуты мачеха, подорожник, девясил,
цикорий, шиповник, подсолнечник и
его семена, тыквенные семечки,
тысячелистник, хризантема.
Лекарственные средства на их основе

Лебеда Свёкла, шпинат Марь, лекарственные средства на ее


основе
Плесневые и дрожжевые грибы Квашеная капуста, сыры (особенно с Антибиотики группы пенициллина,
плесенью), сметана, йогурт, кефир, витамины группы В, пивные дрожжи
сухофрукты, пиво, квас, сухие вина,
шампанское
Фармакотерапия аллергических
заболеваний
Основные группы лекарственных средств, используемых в
фармакотерапии аллергических заболеваний:

• антигистаминные лекарственные средства - блокаторы гистаминовых


рецепторов I типа, или блокаторы Н1-рецепторов, или Н1-блокаторы, или
обратные агонисты Н1-рецепторов (системного действия и топические);
• препараты, повышающие способность сыворотки крови связывать гистамин
(гистаглобулин);
• стабилизаторы мембран тучных клеток (кромоны и кетотифен);
• глюкокортикоиды (системного действия и топические);
• бронхорасширяющие лекарственные средства (селективные β2-адрено-
стимуляторы, М-холинолитики, диметилксантины, адреностимуляторы,
антагонисты лейкотриеновых рецепторов);
• анти-IgE-антитела.
Антигистаминные средства
В настоящее время известно более 150 препаратов - блокаторов Н1-рецепторов
гистамина. Выделяют 2 группы этих препаратов: блокаторы Н1-рецепторов 1-
го поколения (гидроксизин, дифенгидрамин, хифенадин, клемастин,
мебгидролин, прометазин, хлоропирамин), характеризующиеся низкой
селективностью и продолжительностью действия в течение 4-12 ч, и
блокаторы Н1-рецепторов 2-го поколения (акривастин, лоратадин,
мизоластин, цетиризин, эбастин), обладающие высокой селективностью и
продолжительностью действия в течение 18-24 ч. Блокаторы Н1-рецепторов
снижают реакцию организма на гистамин, снимают обусловленный этим
медиатором спазм гладкой мускулатуры, уменьшают проницаемость
капилляров и отёк тканей, а также устраняют другие его эффекты.
Антигистаминные препараты 1-го поколения - конкурентные блокаторы
Н1-рецепторов, т.е. связывание их с рецепторами быстро обратимо.
Именно поэтому для получения клинического эффекта необходимо
использовать эти препараты в высоких дозах 3-4 раза в сутки. При таком
режиме дозирования чаще проявляются и нежелательные эффекты
классических блокаторов Н1-рецепторов. Антигистаминные препараты 1-го
поколения легко проникают через гематоэнцефалический барьер
благодаря своей липофильности и электростатическому заряду. Кроме
блокады Н1-рецепторов, эти препараты блокируют мускариновые
холинорецепторы, серотониновые и α-адренергические рецепторы, что
может вызывать сонливость и другие нежелательные проявления со
стороны ЦНС (головокружение, нарушение координации и др.), сухость
слизистых оболочек, нарушение зрения, дисфункцию пищеварительного
тракта, нарушение мочеиспускания. Также для этой группы препаратов
характерен эффект тахифилаксии (снижения терапевтической
эффективности) при длительном их применении (более 10 сут).
Антигистаминные препараты 2-го поколения связываются с Н1-рецепторами
неконкурентно. Такие взаимодействия разрушить сложно, а образовавшийся
комплекс лиганд-рецептор диссоциирует сравнительно медленно, чем и
объясняется более продолжительное действие таких препаратов (24 ч) и
возможность однократного приёма в сутки. Для этой группы препаратов
характерны: непроходимость через гематоэнцефалический барьер и
отсутствие седативного эффекта; отсутствие тахифилаксии. Для некоторых
лекарственных средств 2-го поколения помимо антигистаминного и
антиаллергического действия описан и противовоспалительный эффект,
заключающийся в ингибировании медиаторов воспаления
(провоспалительных цитокинов, хемокинов, молекул адгезии).
Препараты, повышающие способность сыворотки крови связывать
гистамин
[гистаглобулин* (гистамин+иммуноглобулин человека нормальный), гиста-
глобин*] - комбинированные препараты, состоящие из нормального
человеческого иммуноглобулина и гистамина гидрохлорида, при введении
которого повышается способность сыворотки инактивировать свободный
гистамин. Также происходит подавление высвобождения гистамина из
тучных клеток за счет угнетения IgE-опосредованной реактивности
базофилов.
Стабилизаторы мембран тучных клеток
Механизм действия стабилизаторов мембран тучных клеток обусловлен
торможением высвобождения из клеток-мишеней (особенно из тучных
клеток) медиаторов аллергии - гистамина и других биологически активных
веществ. Противоаллергический эффект кромонов многокомпонентный: он
связан с торможением трансмембранного транспорта ионов кальция внутрь
клетки (и, соответственно, зависимых от ионов кальция активационных
процессов) и с торможением активности фосфодиэстеразы (и,
соответственно, с приростом содержания внутриклеточного цАМФ, что
объясняет угнетение IgE-зависимой секреции медиаторов). Действие этих
препаратов распространяется на многие клетки, участвующие в
аллергическом ответе (тучные клетки, эозинофилы, базофилы, макрофаги,
тромбоциты), они тормозят все фазы аллергической реакции.
Препараты кромоглициевой кислоты (кромоны), натрия кромогликат,
недокромил.
Натрия кромогликат длительно присутствует на слизистой оболочке,
медленно абсорбируется, обеспечивая тем самым длительность действия.
Высокая степень ионизации молекулы натрия кромогликата* объясняет его
экскрецию в неизмененном виде (этот препарат не проникает в клетки, не
метаболизируется). Тем же свойством объясняются чрезвычайно низкая
частота побочных эффектов и хороший профиль безопасности препарата.
Существуют формы для эндобронхиального, интраназального применения,
глазные капли, а также форма для приёма внутрь (при пищевой
аллергии). Недокромил натрия сходен по химической структуре и
механизму действия с натрия кромогликатом, однако эффективнее его в 4-10
раз для предупреждения развития бронхиальной обструкции и
аллергических реакций. Недокромил натрия выпускается в форме для
эндобронхиального применения.
Специальную группу препаратов с мембраностабилизирующим действием
составляют блокаторы Н1-рецепторов, обладающие стабилизирующим
действием на эффекторные клетки-мишени (тучные клетки), - кетотифен,
азеластин, оксатомид®. Обычно наблюдаемые побочные эффекты от
применения этих препаратов оказываются характерными для антагонистов
Н1-рецепторов.
В определенных клинических ситуациях оправдано применение блокаторов
Н1-рецепторов местного действия (например, азеластина). Разовые дозы Н1-
антагонистов этой группы несравненно ниже требуемых для системного
использования. Однако местное применение не снимает системных
проявлений аллергии.
Глюкокортикоиды
Глюкокортикоиды обладают противоаллергическим,
противовоспалительным и иммуносупрессивным действием.
Глюкокортикоиды путём пассивной диффузии проникают через клеточную
мембрану в цитоплазму клетки, где связываются глюкокортикоидными
рецепторами. Образовавшийся комплекс гормон-рецептор перемещается в
клеточное ядро, где связывается с коактивирующими молекулами и
чувствительным элементом генов, обусловливая геномный эффект
глюкокортикоидов. В результате в клетке активируются процессы
транскрипции (трансактивации) генов и образование белков, обладающих
противовоспалительным эффектом.
Белки, обладающие противовоспалительным эффектом.

• липокортин-1, тормозящего фосфолипазу А2 и образование


арахидоновой кислоты в некоторых клетках;
• секреторный ингибитор протеаз лейкоцитов в эндотелиальных
клетках лёгких;
• ингибитор ядерного фактора (NF-кΒ), активирующего экспрессию
«воспалительных» генов в клетках и играющего ключевую роль в
развитии воспаления дыхательных путей;
• ИЛ-10, уменьшающий транскрипцию провоспалительных
цитокинов и хемокинов;
• антагонист рецептора ИЛ-1;
• нейтральная эндопептидаза, разрушающая брадикинин и
тахикинины;
• β2-адренорецепторы клеток лёгких (глюкокортикоиды
увеличивают их количество и чувствительность к агонистам).
Глюкокортикоиды усиливают образование эндонуклеаз в клетках.
Активация эндонуклеаз - центральное событие поздних этапов апоптоза
(физиологической запрограммированной гибели клеток). В соответствии
с этим прямое следствие действия глюкокортикоидов - гибель большого
количества клеток (лимфоцитов, моноцитов, базофилов, эозинофилов и
тучных клеток). Действие глюкокортикоидов на нейтрофилы имеет
противоположный характер, однако эти гормоны вызывают резкое
снижение их функциональной активности и уменьшение миграции
нейтрофилов в очаги воспаления.
Противоаллергическое действие глюкокортикоидов заключается в
одновременном воздействии на большинство клеток, вовлекаемых в
аллергический процесс, что в конечном счете выражается в угнетении
инфильтрации слизистой оболочки и кожи и в уменьшении содержания в
зоне аллергического воспаления эффекторных клеток (тучных клеток,
базофилов и эозинофилов). Глюкокортикоиды угнетают также
повышенную проницаемость сосудов и секрецию слизи.
Основные эффекты глюкокортикоидов на клетки-мишени аллергического ответа

Клетки-мишени Эффекты глюкокортикоидов


T-лимфоциты Торможение образования цитокинов,
уменьшение количества клеток
(торможение пролиферации, активация
апоптоза)
Макрофаги Торможение синтеза и секреции
цитокинов и арахидонатов
Тучные клетки Уменьшение количества клеток и
торможение секреции медиаторов
аллергии
Эозинофилы Уменьшение количества клеток
(активация апоптоза) и торможение
секреции высокоосновных белков и
медиаторов воспаления
Дендритные клетки Уменьшение количества клеток
Клетки эндотелия Торможение повышенной проницаемости
Клетки эпителия Торможение синтеза и секреции
цитокинов, арахидонатов
Гладкомышечные клетки Повышение экспрессии β 2-
aдренорецепторов
Железистые клетки Торможение образования слизи
Противовоспалительный эффект глюкокортикоидов неспецифичен и
развивается в ответ на любые повреждающие стимулы (физические,
химические, бактериальные или патологические иммунные, такие как
гиперчувствительность или аутоиммунные реакции), что делает эти
препараты пригодными для воздействия на многочисленные
патологические процессы.
За счет непосредственного взаимодействия с ДНК глюкокортикоиды
индуцируют или ингибируют синтез ферментов, участвующих в
регуляции обмена веществ. Основные нежелательные метаболические
эффекты глюкокортикоидов:
• стимулирующее действие на глюконеогенез (в результате -
гипергликемия и глюкозурия);
• снижение синтеза белка и повышение его распада, что проявляется
отрицательным азотистым балансом (похудение, мышечная слабость,
атрофия кожи и мышц, стрии, кровоизлияния, замедление роста у
детей);
• перераспределение жира, повышение синтеза жирных кислот и
триглицеридов (гиперхолестеринемия);
• минералокортикоидная активность (приводит к увеличению объёма
циркулирующей крови и повышению артериального давления);
• отрицательный баланс кальция (остеопороз);
• угнетение гипоталамо-гипофизарной системы, в результате чего
уменьшается образование адренокортикотропного гормона
(надпочечниковая недостаточность).
Системные глюкокортикоиды бетаметазон, гидрокортизон, дексамета-
зон, метилпреднизолон, преднизолон, триамцинолон). В зависимости от
длительности лечения различают кратковременную и длительную глюко-
кортикоидную терапию. Кратковременную терапию глюкокортикоидами
(в течение 1-10 сут) применяют в экстренных случаях (шоковые состояния,
тяжёлые аллергические реакции, обострение БА, астматический статус,
АО и т.п.). Риск развития побочных эффектов при кратковременном
применении глюкокортикоидов ниже, возможна быстрая их отмена. При
необходимости длительного приёма внутрь препаратами выбора
являются преднизолон или метилпреднизолон, так как они имеют
короткий период полувыведения (что позволяет моделировать
физиологический суточный ритм секреции глю-кокортикоидов),
наиболее близки по химической структуре к кортизолу и оказывают
наименьшее (после гидрокортизона) угнетающее действие на функцию
надпочечников.
В определённых ситуациях требуется введение пролонгированных форм
глюкокортикоидов (триамцинолона ацетонид*, метилпреднизолона
ацетат и комбинация бетаметазона натрия фосфата и бетаметазона
дипропионата*).
Топические глюкокортикоиды (местного
действия). Возможность местного
использования глюкокортикоидов
коренным образом изменила тактику
ведения больных аллергическими
заболеваниями. Ингаляционный,
интраназаль-ный, конъюнктивальный,
чрескожный пути введения обеспечивают
доставку глюкокортикоидов
непосредственно к месту их действия, а
именно к слизистым оболочкам бронхов,
носовой полости, конъюнктивы глаза и к
коже. Преимущества топических
глюкокортикоидов - высокое сродство к
рецепторам, выраженная местная
противовоспалительная активность,
более низкие (примерно в 100 раз)
терапевтические дозы, низкая
биодоступность.
Время наступления эффекта при интраназальном применении
флутиказо-на пропионата и мометазона фуроата* (мометазон) -
конец 1-х суток от начала лечения; при применении беклометазона
дипропионата* (беклометазон) - 3-и сутки. Однако максимальное
лечебное действие топических глюкокорти-коидов наступает через
несколько суток от начала регулярного применения препарата.
Наиболее широко используемые в аллергологии топические
глюкокорти-коиды:
• ингаляционные: беклометазона дипропионат*, будесонид,
мометазона фу-роат, флутиказона пропионат;
• интраназальные: беклометазона
дипропионат*, будесонид, мометазона фуроат*, флутиказона
пропионат, флутиказона фуроат;
• для лечения
АК: гидрокортизон, десонид, дексаметазон, преднизолон в виде
глазных суспензий или мази;
• наружные формы глюкокортикоидов.
Наружные формы глюкокортикоидов по силе активности
подразделяют в соответствии с Европейской классификацией на 4
класса: слабые, средней силы активности, сильные и очень сильные
(табл. 13-4):
А также наружные формы глюкокортикоидов разделяют на:
-
фторированные бетаметазон, клобетазол, триамцинолон, флуоцин
олона ацетонид, флуметазон®, флутиказон) в большей степени
вызывают ряд побочных эффектов: атрофию кожи, стрии,
телеангиэктазии, гипертрихоз, стероидные акне, розацеа,
периоральный дерматит, нарушение пигментации, склонность к
вторичной инфекции;
-
нефторированные алклометазон, гидрокортизон, метилпредниз
олона ацепонат, мометазона фуроат*, преднизолон), обладающие
наименьшими побочными эффектами и наибольшей
клинической эффективностью, их можно применять на области
лица, складок, гениталий (даже у детей), использовать отдельно
или в составе комбинированных лекарственных средств (в
сочетании с антибиотиками, противогрибковыми препаратами и
др.).
Бронхорасширяющие лекарственные средства
К бронхорасширяющим лекарственным средствам относят 5
основных групп препаратов:
• селективные β2-aдреностимуляторы;
• М-холинолитики;
• диметилксантины;
• адреномиметики, или симпатомиметики;
• антагонисты лейкотриеновых рецепторов.
β2-Адреностимуляторы β2-агонисты, β2-адреномиметики). Результат
стимуляции β2-адренорецепторов в лёгочной ткани - расслабление
гладкой мускулатуры и, соответственно, расширение бронхов. Вместе с
тем через β2-адренорецепторы опосредуются следующие эффекты:
повышение мукоци-лиарного клиренса, секреторной активности
слизистых желёз, образование сурфактанта, влияние на
холинергическую передачу возбуждения. При чрезмерной стимуляции
чувствительность β2-адренорецепторов уменьшается из-за процесса
«десенситизации» рецептора, обусловленной его разобщением с G-
белком и аденилатциклазой. Происходят уменьшение числа
рецепторов на поверхности клетки - интернализация, или даун-
регуляция (десенситизация), и частичная их деградация.
Десенситизация β2-адренорецепторов приводит к снижению
эффективности β2-адреностимуляторов и заставляет больных
увеличивать дозу и частоту их применения, что служит причиной
возникновения побочных эффектов и снижения эффективности
лечения. Центральная проблема безопасности β2-адреностимуляторов
- их нежелательное действие на кровеносную систему (тахикардия,
аритмия, повышение артериального давления вследствие увеличения
сердечного выброса), которое зависит от селективности, дозы и
способа введения. Тропность к β2-адренорецепторам сердечной ткани
выше у фенотерола и формотерола, чем у сальбутамола и салметерола.
Противопоказания к назначению β2-адреностимуляторов -
гиперчувствительность к этим препаратам, ишемическая болезнь
сердца, тахиаритмии, артериальная гипертензия, гипертиреоз.
Контроль за безопасностью лечения должен включать
электрокардиографию и определение калия в крови, особенно у
больных с риском сердечно-сосудистых заболеваний.
Для купирования приступов удушья можно применять селективные β2-
адреностимуляторы короткого действия гексопреналин, изопреналин,
клен-бутерол, сальбутамол, фенотерол) или длительного
действия салметерол, формотерол). Используют различные способы
введения этих лекарственных средств: наибольшее применение
получили дозированные аэрозоли, спейсер, небулайзер. Применяют
также комбинированные препараты, например ипра-тропия бромид
+ фенотерол.
Назначение больным БА комбинированных
препаратов, содержащих глюко-кортикоид и β2-адреностимулятор
длительного действия (салметерол + флути-казон и формотерола
фумарат + будесонид), позволяет значительно улучшить функцию
лёгких, уменьшить число ночных приступов, снизить потребность
в β2-адреностимуляторах короткого действия и число обострений.
Препараты из этой группы высокоэффективны при лечении
средней и тяжёлой форм БА.
М-холинолитики или антихолинергические средства ипратропия
бромид, тиотропия бромид, тровентол) ослабляют, предотвращают
или прекращают взаимодействие ацетилхолина с мускариновыми
рецепторами. Оказывают бронхорасширяющее действие при
бронхоспазме и уменьшают секрецию
бронхиальных желёз. У больных БА с сопутствующей сердечно-
сосудистой патологией М-холинолитики могут быть альтернативой
β2-адреностимуляторам.
Диметилксантины аминофиллин, теофиллин). Механизм бронходилати-
рующего действия теофиллина частично обусловлен ингибированием фос-
фодиэстеразы, имеющей несколько изоформ, неодинаково распределённых в
тканях, из которых наиболее значимы для астмы - 3-е и 4-е семейство.
Ингибиторы 4-го типа фосфодиэстеразы отвечают за гидролиз цАМФ, тормозят
высвобождение медиаторов аллергии из базофилов, подавляют образование
реактивных форм кислорода эозинофилами, уменьшают биосинтез тромбок-
сана, секрецию эозинофильного катионного белка, дегрануляцию эозинофи-
лов и др. Препарат обладает бронхолитическим действием; повышает
сократительную способность и устойчивость дыхательной мускулатуры к
нагрузке, уменьшает остаточный объём воздуха в лёгких, является слабым
стимулятором дыхания, стимулирует функцию реснитчатого эпителия. В
терапевтических дозах теофиллин влияет на клеточные системы, участвующие
в запуске, формировании и поддержании аллергического воспаления.
Эуфиллин*(аминофил-лин; сочетание теофиллина с 1,2-этилендиамином) в
основном используют для купирования острых приступов бронхоспазма или
планово - как средство базисной терапии. Существуют пролонгированные
формы теофиллина для приёма внутрь с двукратным или однократным
режимом дозирования в сутки.
Адреномиметики, или симпатомиметики - агонисты адренорецепторов, большая
группа лекарственных средств, имитирующих эффекты стимуляции α-, β-
адренорецепторов и допаминовых рецепторов симпатической нервной системы.
Выделяют лекарственные средства смешанного действия (эпинеф-
рин, норэпинефрин, эфедрин, псевдоэфедрин, допамин), стимулирующие α-и β-
адренорецепторы. Эти препараты оказывают выраженное вазопрессорное и
кардиотоническое действие и, за исключением псевдоэфедрина, применяются
для лечения тяжёлых состояний, связанных с гипотонией и ослаблением
сердечно-сосудистой деятельности. Преимущественно α-стимулирующим
эффектом обладают фенилэфрин, нафазолин, карбиноксамин0 и другие
лекарственные средства, оказывающие сосудосуживающий эффект и
применяемые в основном местно в качестве деконгестантов. При АР эти
препараты вызывают сужение сосудов в слизистой оболочке носа, уменьшение её
отёка, тем самым ослабляя ощущение заложенности носа. Курс лечения не
рекомендуют продолжать более 7-10 сут, учитывая риск развития
медикаментозного ринита с отчётливым усилением заложенности носа (феномен
«рикошета»). Лекарственные средства, стимулирующие β-адренорецепторы,
подразделяют на неселективные и селективные (селективные β2-
адреностимуляторы, применяемые для лечения БА, описаны выше).
Антагонисты лейкотриеновых рецепторов зафирлукаст, монтелукаст)
блокируют цистеиниловые рецепторы лейкотриена 1-го типа и
устраняют или предотвращают вызываемые лейкотриенами спазм
гладкой мускулатуры бронхов, повышенную проницаемость сосудов,
гиперсекрецию слизи, замедление мукоцилиарного транспорта,
хемотаксис эозинофилов и эози-нофильную инфильтрацию,
гиперреактивность бронхов и гиперплазию их
гладкомышечных клеток. Применение антагонистов лейкотриеновых
рецепторов при БА позволяет уменьшить силу проявлений заболевания,
улучшить функциональные показатели дыхания и сократить
потребность в других противоастматических препаратах.
Анти-IgЕ-антитела
Анти-IgЕ-антитела омализумаб). Омализумаб - рекомбинантное
гуманизированное моноклональное антитело, содержащее структурные домены
IgG1 человека и мышиную идиотипическую часть, распознающую CH3 домен IgE,
ответственный за связывание с Fc-рецепторами. Анти-IgE-антитела избирательно
распознают и конкурентно связывают IgE, образуя небольшие комплексы (менее
1000 кДа), не способные связывать комплемент, которые элиминируются с
помощью ретикулоэндотелиальной системы, не вызывая побочных эффектов.
Таким образом, снижая уровень циркулирующего свободного
IgE, омализумаб препятствует связыванию IgE с высокоаффинным FcεRI и с
низкоаффинным FcεRII, предотвращая высвобождение медиаторов из клеток-
мишеней аллергии (тучных клеток, базофилов) при стимуляции их
специфическим аллергеном. Анти-IgЕ-антитела не соединяются с IgE, уже
прикрепленными к FcεR1, и, следовательно, не способны инициировать активацию
тучных клеток или базофилов. Назначение омализумаба больным с тяжёлыми
формами резистентной БА позволяет уменьшить потребность в глюкокортикоидах
и β2-адреностимуляторах, улучшить функциональные показатели дыхания.
Накоплен небольшой зарубежный опыт эффективного применения омализумаба
при хронической идиопатической крапивнице, в России этот препарат также
зарегистрирован по этим показаниям.
Аллергенспецифическая иммунотерапия
Аллергенспецифическая иммунотерапия (АСИТ), предложенная
Нуном (Noon) и впервые использованная Фрименом (Freeman) в 1911 г. для
лечения поллиноза, заключается во введении в организм пациента
возрастающих доз аллергена, ответственного за клинические проявления
заболевания. Цель лечения - специфическая гипосенсибилизация (снижение
чувствительности пациента к естественной экспозиции данного аллергена).
Этот метод лечения является единственным, действующим на все
патогенетические звенья аллергического процесса. Проведение АСИТ
позволяет уменьшить потребность пациента в противоаллергических
препаратах; предупредить развитие «атопиче-ского марша», т.е. у ребенка с
пищевой аллергией дальнейшее развитие АтД, респираторных проявлений
атопии - аллергического ринита и бронхиальной астмы, а также
трансформацию АР в бронхиальную астму; предупредить расширение спектра
аллергенов, к которым у пациента формируется повышенная
чувствительность.
АСИТ - один из наиболее научно-оправданных и широко используемых
эффективных методов лечения больных аллергическими заболеваниями с IgE-
опосредованным механизмом развития (сезонным и круглогодичным АР, АК,
атопической БА, страдающих анафилактическими реакциями в ответ
на ужаление перепончатокрылыми насекомыми). В последнее время
появились данные об эффективности АСИТ при атопическом дерматите.
Терапевтическое действие АСИТ распространяется на все этапы
аллергического ответа, что не характерно ни для одного из известных
фармакологических препаратов: АСИТ действует как на раннюю, так и на
позднюю фазы аллергической реакции, приводит к угнетению тканевой
гиперреактивности. В результате проведенной АСИТ происходит подавление
миграции эффектор-ных клеток в зону аллергического воспаления,
активируются Т-регуляторные клетки, что приводит к формированию
иммунологической толерантности, характеризующейся подавлением
специфического ответа в отношении виновных аллергенов. Именно в силу
этих важных обстоятельств в отечественной аллергологии давно сложилось
мнение о необходимости как можно более раннего назначения АСИТ.
Клиническая эффективность АСИТ, по данным разных авторов, достигает
70-90% и выражается в торможении внешних проявлений заболевания и
уменьшении потребности в лекарственных препаратах. Специфическая ги-
посенсибилизация, а также наблюдаемые при этом снижение
неспецифической тканевой гиперреактивности и противовоспалительное
действие сохраняются на протяжении длительного периода после
завершения АСИТ.
Многолетний опыт применения специфической иммунотерапии в разных
странах свидетельствует не только об эффективности, но и о безопасности
этого метода лечения, как у детей, так и у взрослых.
Обязательные условия для назначения
АСИТ

• Доказанная IgE-зависимая природа заболевания с


установленными клинически значимыми причинно-
значимыми аллергенами.
• Проведение элиминационных мероприятий до начала
лечения.
• Интеркуррентные заболевания должны быть
диагностированы и пролечены.
Противопоказания для проведения АСИТ
• Инфекционные заболевания.
• Декомпенсированные заболевания различных органов и систем.
• Тяжёлые иммунопатологические состояния и иммунодефицита.
• Онкологические заболевания, туберкулёз.
• Тяжёлые психические расстройства.
• Лечение β-адреноблокаторами, включая топические формы.
• Приём ингибиторов моноаминоксидазы в комбинации с симпатомиме-
тиками.
• Невозможность соблюдения пациентом схемы назначенного лечения.
• Тяжёлая форма бронхиальной астмы, не контролируемая
фармакотерапией (ОФВ1 менее 70%, несмотря на проведенную
адекватную фармакотерапию).
• Сердечно-сосудистые заболевания, при которых возможны осложнения
при использовании эпинефрина.
• Дети младше 5 лет (для подкожной АСИТ).
• Беременность, грудное вскармливание.
Существуют различные методы АСИТ: парентеральный
(подкожное введение аллергена), сублингвальный,
пероральный, интраназальный и эндоброн-хиальный.
Наибольшее распространение получили парентеральный и
суб-лингвальный методы. АСИТ проводят по специально
разработанным схемам в зависимости от вида и способа
введения аллергена и индивидуальной чувствительности
пациента. Существуют предсезонный, предсезонно-сезонный и
круглогодичный протоколы АСИТ.
Для достижения лучшего эффекта необходимо проведение
нескольких (3-5) последовательных курсов АСИТ.
В ходе АСИТ в ответ на введение аллергена могут
возникнуть нежелательные побочные эффекты в виде
местных или системных реакций (от лёгких проявлений
ринита и БА до выраженного бронхоспазма, АО и АШ). По
данным разных авторов, частота развития анафилактических
реакций колеблется от 0,0007 до 0,01%. Тяжёлые реакции
чаще развиваются во время АСИТ ядами перепончатокрылых
насекомых, АСИТ ускоренным методом и при высокой
степени сенсибилизации пациента.
АСИТ должны проводить только врачи-аллергологи,
имеющие опыт такого лечения, в условиях
аллергологического кабинета или стационара. Проведение
АСИТ не противоречит назначению медикаментозного
лечения, характер которого ориентирован на степень
тяжести и течение аллергического заболевания.
Аллергические заболевания кожи
Группа аллергодерматозов включает:
• атопический дерматит,
• аллергический контактный дерматит,
• крапивницу,
• отек Квинке,
• лекарственные поражения кожи.

Аллергодерматозы встречаются у 20% больных с


аллергопатологией, а в детском возрасте у 50-66,4%
пациентов, занимая первое место среди всех форм
аллергических заболеваний.
Преобладает среди них атопический дерматит.
АТОПИЧЕСКИЙ ДЕРМАТИТ
Атопический дерматит - аллергическое заболевание
кожи, возникающее, как правило, в раннем детском
возрасте у лиц с наследственной предрасположенностью
к атопическим заболеваниям, имеющее хроническое
рецидивирующее течение, возрастные особенности
локализации и морфологии очагов воспаления,
характеризующееся кожным зудом и обусловленное
гиперчувствительностью как к аллергенам, так и к
неспецифическим раздражителям.

Эпидемиология
Распространённость АтД в России составляет 5,9%.
Классификация

• экзогенный (аллергический) АтД, ассоциированный с


респираторной аллергией и сенсибилизацией к
аэроаллергенам;

• эндогенный (неаллергический) АтД, не


ассоциированный с респираторной аллергией и
сенсибилизацией к каким-либо аллергенам (эту форму
заболевания встречают лишь в 5,4% случаев).
Рабочая классификация АтД
• Возрастные периоды заболевания:
- I возрастной период - младенческий (до 2 лет);
- II возрастной период - детский (от 2 до 13 лет);
- III возрастной период - подростковый и взрослый (старше 13 лет).
• Стадии заболевания:
- стадия обострения:
✧ фаза выраженных клинических проявлений;
✧ фаза умеренных клинических проявлений;
- стадия ремиссии:
✧ неполная ремиссия;
✧ полная ремиссия.
• Распространённость процесса:
- ограниченно-локализованный;
- распространённый;
- диффузный.
• Степень тяжести процесса:
- лёгкое течение;
- средней тяжести;
- тяжёлое течение.
Этиология
Генетическую предрасположенность к атопии
выявляют у 60-80% больных.
Важную роль в формировании АтД играют
пищевые (белки коровьего молока, куриного яйца,
рыбы, злаков) и ингаляционные (бытовые,
эпидермальные, пыльцевые, грибковые) аллергены.
Частым обострениям АтД и его хроническому течению
способствуют провоцирующие факторы :
механические, физические, химические раздражители,
повышенное потоотделение, табачный дым, стресс,
гормональные нарушения, инфекционные поражения,
поллютанты.
Патогенез
В основе АтД лежит хроническое аллергическое воспаление кожи.
Пусковой механизм иммунного ответа при АтД - взаимодействие
аллергенов с IgE-антителами на поверхности тучных клеток и
базофилов.
Ведущий иммунопатологический механизм развития АтД состоит
в двухфазном изменении соотношения лимфоцитов Th1/Th2. В
острую фазу происходит активация Тh2-клеток, приводящая к
образованию большого количества IgE-антител. Хроническая
фаза заболевания характеризуется преобладанием Тh1-ответа.
Важную роль в развитии АтД отводят дефекту врождённого
иммунного ответа, в частности нарушению функции
эпидермального барьера, синтеза противомикробных пептидов, а
также миграции нейтрофилов.
В развитии хронического воспаления при АтД принимает участие
IgE-аутореактивность, т.е. IgE-ответ против белков собственных
тканей.
Клиническая картина
Диагностические критерии:
• зуд кожи; • возрастные изменения характерных поражений кожи;
• хроническое рецидивирующее течение;
• наличие атопических заболеваний у пациента и/или его
родственников;
• начало в раннем возрасте;
• сезонность обострений;
• обострение процесса под влиянием провоцирующих факторов;
• сухость кожи;
• белый дермографизм;
• склонность к кожным инфекциям;
• хейлит;
• симптом Денни–Моргана (дополнительная складка нижнего века);
• гиперпигментация кожи периорбитальной области;
• повышение содержания общего и аллерген-специфических IgE в
сыворотке;
• эозинофилия периферической крови.
Изменения кожи у пациента с атопическим
дерматитом
Диагностика

• Физикальное обследование
• Аллергологическое обследование:
 сбор аллергологического анамнеза,
 обследование in vivo (кожные тесты, провокационные
тесты)
 лабораторная диагностика in vitro (определение уровня
общего сывороточного IgE и антител изотипа IgE к
аллергенам с помощью различных методов)
• Лабораторные и инструментальные исследования

Цель общеклинического обследования - выявление


сопутствующих заболеваний и очагов хронической инфекции.
Лечение
Наружное лечение и уход за кожей;
• Эмоленты - средства для увлажнения кожи и
улучшения функции эпидермального барьера.
• Наружные глюкокортикоиды - нефторированные
(предпочтительнее) и фторированные.
• Топические иммунодепрессанты - ингибиторы
кальциневрина (пимекролимус, такролимус).
• При осложнённом микробной инфекцией АтД
целесообразно применять комбинированные
наружные лекарственные средства, содержащие
помимо глюкокортикоида антибиотик,
эффективный в отношении стафилококка, и
противогрибковый компонент.
• Препараты цинка.
Системная фармакотерапия:
• Антигистаминные средства. Целесообразно использование Н1-блокаторов 1-го
поколения, обладающих седативным и антихолинергическим действием; в
случае присутствия респираторных проявлений атопии назначают Н1-блокаторы
2-го поколения (неседативные).
• Системные глюкокортикоиды (дексаметазон, преднизолон) вводят
парентерально для купирования обострения распространённых форм или
тяжёлого диффузного АтД при неэффективности наружной терапии.
Возможно использование пролонгированных глюкокортикоидов (дипроспан) в
случае тяжелого, неконтролируемого обострения заболевания.
• Системные иммунодепрессанты (циклоспорин А) применяют при упорном
течении АтД и неэффективности других видов терапии.
При наличии показаний проводят системную антибактериальную и
противогрибковую (кетоконазол, тербинафин, флуконазол и др.) терапию.

Аллергенспецифическая иммунотерапия (АСИТ).


Физиотерапевтические методы лечения,
Обучение пациента;
Реабилитация и профилактика, включая элиминацию причинно-значимого
аллергена.
КРАПИВНИЦА
Крапивница - группа заболеваний, характеризующаяся
развитием волдырей и/или ангиоотеков.

Волдырь (лат. urtica) - первичный элемент кожной сыпи,


местный отёк сосочкового слоя дермы, возникающий
вследствие повышения проницаемости сосудов,
вазодилатации, ускорения тока крови.
Для волдыря характерны:
• кожный зуд, иногда - жжение;
• ограниченный отёк кожи, варьирующий по размеру и
форме;
• гиперемия;
• полное разрешение в период до 24 ч (от нескольких минут
до нескольких часов);
• возникновение на любом участке кожи.
Классификация
По продолжительности течения крапивницу
рассматривают как острую и хроническую,

по механизмам развития как иммунную и


неиммунную,

по причине ее возникновения - как идиопатическую,


инфекционную, физическую, эндокринную,
психогенную, паранеопластическую и т.д.

по степени тяжести выделяют: лёгкую, средней


степени тяжести и тяжёлую формы.
• Иммунологическая крапивница
- Аллергическая (IgE-зависимые реакции гиперчувствительности).
- Аутоиммунная
- Комплементзависимая (дефицит С1-ингибитора).
• Физическая крапивница (возникает под действием физических
стимулов)
- Механическая:
- Температурная:
- Возникающая под действием других факторов:
• Особые формы крапивницы:
- аквагенная (контакт с водой);
- контактная (контакт с ирритантами и т.д.);
- холинергическая (физические упражнения, стресс, перегревание и т.д.);
- адренергическая (физическая нагрузка, стресс и т.д.);
- крапивница, вызванная не IgE-опосредованной дегрануляцией тучных
клеток (прямое активирующее действие агентов на тучные клетки,
например, опиатов, пищевых добавок);
- медикаментозная крапивница с отличными от описанных выше
механизмами развития (приём НПВС, ингибиторов АПФ и др.).
• Идиопатическая крапивница (причинный фактор не установлен).
Этиология
Крапивница - полиэтиологическое заболевание.
Причиной крапивницы могут быть различные заболевания, в
том числе аутоиммунной природы (аутоиммунный тиреоидит,
ревматоидный артрит, СКВ и др.), инфекционные
заболевания (гепатиты А, В, С), очаги хронической инфекции
(ЛОР-органов, заболевания, вызванные Helicobacter
pylori), паразитарные инвазии, неинфекционные хронические
заболевания, атопия и др.
Этиологическими факторами могут быть лекарственные
средства, пищевые продукты, яды насекомых, бактерии,
вирусы, грибы, контакт с различными веществами (латекс).
Патогенез
Возникновение гиперемированного волдыря с зудом связано с
повышением проницаемости мелких сосудов сосочкового слоя кожи;
расширением сосудов; периваскулярной инфильтрацией (эозинофилами,
базофилами, нейтрофилами, CD4+ Т-лимфоцитами), вызванной каскадом
реакций вследствие дегрануляции тучных клеток при их активации за счёт
иммунных, неиммунных или неизвестных механизмов.
Аллергическая крапивница обусловлена I, реже II и III типами реакций
гиперчувствительности.
Неаллергическая крапивница и АО могут быть обусловлены следующими
механизмами: повышением концентрации гистамина при снижении
скорости его инактивации; избыточным выделением ацетилхолина;
нарушением метаболизма арахидоновой кислоты; накоплением
брадикинина, повышающего сосудистую проницаемость (этим эффектом
обладают ингибиторы АПФ); активацией системы комплемента
классическим (дефицит С1-ингибитора) или альтернативным путём
(рентгеноконтрастные средства, декстраны, инфекция).
Клиническая картина
Начальный симптом, как правило, зуд, вслед за которым появляются
высыпания - волдыри характерного вида, напоминающие следы от
крапивы или комариных укусов. Волдыри либо увеличиваются в
размерах, либо остаются небольшими (1-5 мм). Крупные волдыри
имеют тенденцию превращаться в кольцевидные элементы с
просветлением в центре. Диаметр таких колец эритемы и отёка может
достигать 20 см. Обычно высыпания то появляются, то исчезают; они
могут сохраняться в течение нескольких часов в одном месте, а затем
исчезают и вновь появляются в другом. Цвет элементов, как правило,
бледно-розовый; форма может быть овальной, кольцевидной,
дугообразной, полициклической, причудливой.
АО, сопровождающий крапивницу, проявляется более диффузным
набуханием рыхлой подкожной соединительной ткани в области
тыльной поверхности кистей и стоп, век, губ, гениталий, слизистых
оболочек.
Отёк верхних дыхательных путей может вызвать нарушение дыхания,
которое нередко ошибочно принимают за приступ бронхиальной
астмы. Отёк чаще асимметричен, сопровождается незначительным
зудом.
Изменения кожи у пациента с
крапивницей
Диагностика
Диагностика крапивницы не требует
лабораторного подтверждения (в отличие от
диагностики причин крапивницы).
Для постановки диагноза обследование включает
сбор анамнеза, физикальный осмотр,
лабораторные методы для исключения тяжелых
заболеваний, являющихся возможной причиной
крапивницы.
Лечение
• этиологическое лечение;
• патогенетическое (системное медикаментозное)
лечение:
- купирование обострений;
- подбор адекватной базисной терапии,
применение которой приведёт к минимизации или
полному исчезновению симптомов заболевания;
• лечение сопутствующей патологии;
• мониторинг.
Этиологическое лечение включает:
 элиминационные мероприятия при выявлении
этиологически значимых аллергенов у больных аллергической
крапивницей;
 соблюдение общей гипоаллергенной или индивидуальной
элиминационной диеты;
 исключение подозреваемых лекарственных препаратов; не
рекомендуется применение НПВС в период обострения
крапивницы, а также ингибиторов АПФ и блокаторов
рецепторов ангиотензина-II при наличии АО;
 эрадикация инфекционных и хронических воспалительных
процессов;
 больным с физической крапивницей следует избегать
воздействия провоцирующих факторов;
 нужно проводить информирование больных о характере
заболевания.
Патогенетическое (системное медикаментозное) лечение

 Лечение следует начинать с регулярного применения


блокаторов H1-рецепторов (неседативные 2-го поколения), если,
несмотря на лечение, симптомы сохраняются более 2 нед,
возможно увеличение дозы до 4-кратной.

 В случае их неэффективности возможно добавить


антагонисты лейкотриеновых рецепторов, омализумаб
или циклоспорин А, в особенно тяжелых случаях показано
введение системных ГКС коротким курсом (3-7 дней).

 Н1-блокаторы 1-го поколения (седативные) использовать не


рекомендуется.
ПИЩЕВАЯ АЛЛЕРГИЯ
Пищевая аллергия (ПА) - состояние повышенной
чувствительности организма к пищевым аллергенам,
характеризующееся развитием клинических симптомов
анафилаксии, атопического дерматита, крапивницы, ангиоотека,
ринита, бронхоспазма, орального аллергического синдрома,
гастроинтестинальных проявлений, обусловленное участием
иммунных или неиммунных механизмов.

Эпидемиология
Пищевой аллергией болеют 240-500 млн человек во мире, что
составляет от 3-6%.
Классификация
Все реакции на пищу можно разделить на:
• токсические реакции;
• нетоксические реакции:
- иммунологические (пищевая аллергия);
- неиммунологические (пищевая непереносимость);
- реакции с неизвестным механизмом развития.
Выделяют:
• истинные аллергические реакции на пищу:
- IgE-зависимые;
- IgE-независимые:
✧ IgG/IgM-обусловленные;
✧ клеточно-опосредованные (замедленные);
• псевдоаллергические реакции (ложная пищевая
аллергия), не связанные с иммунными механизмами, но
клинически проявляющиеся симптомами
аллергических реакций.
Этиология
Наиболее распространённые пищевые аллергены:
белки коровьего молока, рыба, ракообразные, яйца
птиц, мясо различных животных и птиц, пищевые
злаки, бобовые (особенно соя), орехи, овощи и
фрукты и др.

В формировании аллергических реакций на пищу


могут участвовать и гаптены, содержащиеся в
пищевых продуктах или пищевых добавках
(например, азокрасители), которые, соединяясь с
сывороточными белками, образуют полный
антиген.
Патогенез
Истинная пищевая аллергия может протекать по механизмам ГНТ (IgE-
опосредованная, особенно при аллергии к молоку, яйцу, рыбе) и ГЗТ (при
употреблении продуктов, содержащих азокрасители, хинин и другие
добавки).

Формированию истиной пищевой аллергии способствуют следующие


факторы:
• генетически детерминированная предрасположенность к аллергии;
• чрезмерное антигенное воздействие на кишечник;
• кишечные паразиты;
• желудочно-кишечный кандидоз;
• заболевания органов пищеварения;
• употребление алкоголя;
• нерациональное питание.

В основе развития псевдоаллергических реакций лежит неспецифическое


высвобождение тех же медиаторов, что и при истинной аллергии (в
основном - гистамина).
Клиническая картина
Клинические проявления пищевой аллергии могут быть
системными или с преимущественным поражением
отдельных органов и тканей; степень тяжести - от лёгкой до
крайне тяжёлой.

Больные предъявляют жалобы на заложенность носа,


ринорею, чихание, зуд в носу, приступы удушья, кашель.
Отмечается гиперемия и зуд конъюнктивы, слезотечение.
Оральный аллергический синдром - зуд и першение в полости
рта, может сопровождаться отёком слизистой оболочки
полости рта и глотки; эозинофильная
эзофагогастроэнтеропатия, схваткообразные боли в животе,
тошнота, рвота, жидкий стул и др.
Диагностика
• Физикальное обследование.
• Аллергологическое обследование
• Лабораторные и инструментальные исследования:
- оценка функции кишечного барьера (биопсия, оценка кишечной
проницаемости) особенно необходима для дифференциальной
диагностики пищевой аллергии с целиакией;
- общеклинические методы по показаниям (клинический анализ
крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови,
цитологическое исследование мазков и др.); определение функции
внешнего дыхания; электрокардиография; бактериологическое
исследование фекалий; паразитологическое обследование
(копроовоцистоскопия, выявление антител к антигенам токсокары,
эхинококка, описторхиса, трихинеллы); ультразвуковое
исследование внутренних органов; гастроскопия с целью
выявления сопутствующих заболеваний, имеющих значение для
формирования истинной и ложной пищевой аллергии, а также для
уточнения степени тяжести и осложнений аллергического
заболевания.
Лечение
Общие принципы лечения:
• элиминация аллергенного пищевого продукта
при истинной аллергии (элиминационная диета)
или гипоаллергенная диета - при
псевдоаллергических реакциях на пищу;
• устранение симптомов аллергии с помощью
фармакотерапии;
• лечение сопутствующих заболеваний,
участвующих в формировании истинной или
ложной аллергии на пищу;
• профилактика.
ИНСЕКТНАЯ АЛЛЕРГИЯ
Инсектная аллергия - совокупность аллергических реакций,
возникающих при контактах с насекомыми и их
метаболитами: при укусах, ужалениях насекомыми, при
соприкосновении с ними, вдыхании частиц тел насекомых
или продуктов их жизнедеятельности.

Инсектные аллергены попадают в организм различными


путями:
• с ядом при ужалении перепончатокрылыми насекомыми;
• со слюной при укусах кровососущими насекомыми;
• ингаляционным путём при попадании чешуек тел, частиц
хитинового покрова и метаболитов инсектного
происхождения в составе домашней пыли, а также при
профессиональном контакте;
• контактным путём при непосредственном контакте с
насекомыми и/или продуктами их жизнедеятельности.
Классификация
Гиперергические реакции, возникающие при
ужалении/укусе насекомыми, классифицируют по
типам:
• аллергические реакции ГНТ;
• аллергические реакции ГЗТ;
• токсические реакции;
• ложноаллергические (псевдоаллергические)
реакции.
Этиология
Наиболее значимыми, способными вызывать острые аллергические
состояния, являются ужаления насекомых отряда перепончатокрылых,
который включает представителей семейства Vespidae (настоящие осы,
лосиные осы, шершни, бумажные осы), семейства Apidae (пчелы и
шмели), а также Formicidae (семейство муравьев).
Яд перепончатокрылых содержит низкомолекулярные соединения
(биогенные амины, аминокислоты, фосфолипиды), основные пептиды
(мелитин - один из основных аллергенов яда пчелы, апамин, MCD-
пептид и др.) и высокомолекулярные белки-ферменты (фосфолипаза А2,
гиалуронидаза, щелочная и кислая фосфатазы, эстеразы, ариламидазы и
др.).
Биогенные амины вызывают расширение и повышение проницаемости
сосудов и боль; пептиды и фосфолипаза - токсические эффекты;
ферменты и высокомолекулярные пептиды - аллергические реакции.
Нежалящих насекомых, вызывающих инсектную аллергию, условно
можно разделить на кровососущих (комары, мошки, слепни, клопы, вши,
блохи и др.), кусающих (жуки, тараканы и др.) и некусающих
(хирономидии, бабочки и др.).
Патогенез
В большинстве случаев развитие аллергической
реакции на ужаление/ укус или контакт с
метаболитами насекомых обусловлено I типом (IgE-
опосредованные) реакций, реже - III типом
(иммунокомплексным).
В зависимости от преобладания в составе иммунного
комплекса антигена или антител выделяют две
клинические формы заболевания (при избытке
антигена развивается местная реакция с
инфильтрацией ткани нейтрофилами по типу
феномена Артюса; при избытке антител возникают
изменения по типу сывороточной болезни).
Клиническая картина
Аллергические реакции при инсектной аллергии могут быть местными,
системными или органными, с преимущественным поражением отдельных
органов и тканей.
Местные аллергические реакции характеризуются гиперемией и отёком в
месте ужаления/укуса, диаметром не меньше 10 см и сохраняющиеся не
меньше 24 ч. Выражен сильный кожный зуд.
При развитии системных поражений различают лёгкую, средней тяжести и
тяжёлую степень проявления, а также АШ. АШ развивается через несколько
секунд или минут после ужаления/укуса.
Отсроченные реакции могут возникать при иммунокомплексном типе
реакции гиперчувствительности. В месте ужаления/укуса через 8-12 ч
появляются кровоподтёк, волдырь, плотные инфильтраты, не исчезающие в
течение 2-3 сут. Отсроченные системные реакции развиваются в срок от 2 ч
до 3 нед после ужаления или укуса и могут проявляться лихорадкой,
артралгией, увеличением лимфоузлов, крапивницей, отёком Квинке,
геморрагической сыпью.
После ужаления/укуса возможны местные и системные поражения нервной
системы, поражение кровеносной (васкулиты) и мочевыделительной
систем (нефропатии).
Местные аллергические реакции при
укусе насекомых
Диагностика
• Физикальное обследование.
• Аллергологический анамнез.
• Лабораторные и инструментальные исследования:
клинический анализ крови, общий анализ мочи,
биохимический анализ крови и др.; определение
функции внешнего дыхания; электрокардиография;
ультразвуковое исследование внутренних органов
проводят по показаниям при наличии
патологических воспалительных реакций со стороны
дыхательной, кровеносной и других систем для
уточнения степени тяжести и осложнений
аллергического заболевания.
Лечение
Общие принципы лечения:
• элиминация аллергена, мероприятия для уменьшения
всасывания яда;
• симптоматическое лечение, направленное на устранение
развившейся реакции;
• АСИТ;
• профилактика.

Для купирования симптомов инсектной


аллергии применяют лекарственные средства нескольких
групп.
• Блокаторы Н1-рецепторов 1-го или 2-го поколения.
• Системные глюкокортикоиды.
• Симптоматические средства (прессорные амины
(эпинефрин), эуфиллин (аминофиллин), β2-агонисты).
СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!
Определение
Лекарственная аллергия (ЛА) - повышенная
чувствительность организма к лекарственному
препарату, в основе которой лежат
иммунологические механизмы.
Особенности лекарственной аллергии
 нет дозозависимости, т.е. ЛА возникает при
попадании даже минимального количества
лекарственного средства (аллергена);
 ЛА возникает после периода сенсибилизации (не
раньше чем через 5-7 сут после первого применения
препарата);
 ЛА клинически проявляется в виде классических
симптомов аллергических заболеваний;
 симптомы ЛА повторяются, их тяжесть усугубляется
при последующих введениях лекарственного средства;
 ЛА может возникать на лекарственные средства
одной группы или разных групп, имеющие сходную
химическую структуру и обладающие перекрёстными
аллергенными свойствами.
Эпидемиология
Распространённость ЛА - от 1 до 30%.

 ЛА чаще отмечается у женщин (в 65-76% случаев)

 ЛА может отмечаться в любом возрасте, но чаще в


возрасте от 20 до 50 лет.
Эпидемиология
Летальный исход при лекарственной аллергии
связан с развитием:
-анафилактического шока (до 4-6 % случаев)
-синдромом Лайелла (50% случаев)
Этиология
 Полноценные аллергены белкового происхождения
- препараты плазмы и крови
- гормоны
- высокомолекулярные соединения
 Гаптены (большинство ЛС)

Специфичность иммунного ответа связана с


химической структурой лекарственного средства или
его метаболита.
Наиболее часто причиной развития
аллергических реакций становятся:
 пенициллины (как природные, так и
синтетические и полусинтетические) и другие β -
лактамные антибиотики - 0,7-55%
 антибиотики других групп - 0,8-18%
 сульфаниламиды - 0,5-10%
 местные анестетики - до 6%
 НПВС - до 25%
 йод- и бромсодержащие препараты - до 4%
 вакцины и сыворотки - до 1,5%
 другие группы лекарственных средств - до 18%
Классификация нежелательных эффектов ЛС
1. Аллергические реакции
2. Фармакологическое побочное действие
3. Передозировка
4. Индивидуальная непереносимость
5. Идиосинкразия
6. Синдром отмены
7. Привыкание
Классификация ЛА :
 истинная ЛА, опосредованная одним из четырёх
типов реакций гиперчувствительности (по
классификации Джелла и Кумбса) или их
комбинацией
 псевдоаллергические реакции на
лекарственные средства

Псевдоаллергические реакции опосредованы теми же


медиаторами, что и при истинной аллергии, но иммунные
механизмы в их патогенезе не участвуют.
Псевдоаллергические реакции дозозависимы, их выраженность
зависит от скорости введения ЛС.
Механизмы неаллергических (псевдоаллергических)
реакций на лекарственные средства
Механизм реакции Лекарственные средства, вызывающие реакцию

Декстраны, опиаты, рентгеноконтрастные средства,


Высвобождение медиаторов (главным образом гистамина)
анестетики, миорелаксанты, витамины группы В, йод- и
из тучных клеток и базофилов
бромсодержащие препараты, полимиксин В и др.

Нестероидные противовоспалительные лекарственные


Влияние на обмен арахидоновой кислоты
средства, производные пиразолона и др.

Гамма-глобулин, другие белковые препараты,


Активация комплемента по альтернативному пути рентгеноконтрастные средства, анестетики,
миорелаксанты и др.
Цитотоксичность Хинин и др.
Нестероидные противовоспалительные лекарственные
Активация кининовой системы средства, производные пиразолона, местные анестетики и
др.
Высвобождение нейромедиаторов Глутамат, эритрозин и др.

Возбуждение рецепторов вегетативной нервной системыПрепараты, содержащие метабисульфит, местные


или рецепторов раздражения анестетики и др.

Эмболотоксический эффект Депонированные препараты пенициллина и др.


Нарушение утилизации Лактоза, глютен и др.
Классификация истинной ЛА по
механизмам развития:
 анафилактический тип – реакции немедленного типа, IgE-
опосредованные
- анафилактический шок
- бронхоспазм
- крапивница
- ангионевротический отек
 цитотоксический тип
- гемолитическая анемия
- интерстициальный нефрит
 иммунокомплексный тип – артюсоподобные реакции, IgG, IgM-
опосредованные, с образованием ЦИК
- сывороточная болезнь
Классификация истинной ЛА по
механизмам развития:
 клеточно-опосредованный тип – реакции замедленного
типа (ГЗТ), клеточно-опосредованные Т-зависимые реакции
с участием сенсибилизированных Т-лимфоцитов
- контактный дерматит

 реакции с неуточнёнными механизмами;


- синдром Стивенса-Джонсона
- пятнисто-папулезные сыпи

 комбинированная сенсибилизация (на одно


лекарственное средство возникают аллергические реакции
разных типов).
Клиническая картина
Кожный синдром
 самый частый симптом ЛА
 по клиническим проявлениям и морфологическим
элементам не отличаются от высыпаний другой
этиологии:
- экзантемы (до 75%)
- буллёзные высыпания
- геморрагии
- петехии
Кожные проявления лекарственной аллергии:
 Крапивница
 Отек Квинке
 Экзантемы (пятнистая и пятнисто-папулезная
сыпь)
 Геморрагическая сыпь
 Фиксированная эритема и другие фиксированные
токсидермии
 Узловатая эритема
 Эритродермия (эксфолиативный дерматит)
 Аллергический контактный дерматит
 Фотодерматиты
Кожный синдром
Фиксированная эритема проявляется одиночными,
реже множественными бляшками, пузырями или
эрозиями на одном и том же месте.
Наиболее частая причина:
- приём сульфаниламидов
- НПВП
- барбитураты
- антибиотики группы тетрациклина
Фиксированная эритема
Кожный синдром
Фототоксические реакции: реакции кожи на
воздействие света ультрафиолетового или видимого
диапазонов на фоне действия лекарственных средств.
Наиболее частая причина:
- НПВП
- хинолоны
- тетрациклины
- фенотиазины
- амиодарон
- хлорпромазин
- препараты серы
Фототоксические реакции
Кожный синдром
Многоформная экссудативная эритема - синдром, характеризующийся
поражением кожи чаще конечностей (кистей и стоп) и слизистых оболочек,
в основе которого лежит повреждение сосудов дермы.
Высыпания представлены:
- пятнами
- папулами, напоминающими мишень
- везикулами
- пузырями

Сопровождается системными реакциями: недомоганием, артралгиями,


повышением температуры тела.

Наиболее частая причина:


- пенициллины
- сульфаниламиды
- барбитураты
- вакцина против полиомиелита, БЦЖ
Многоформная экссудативная эритема
Феномен Артюса-Сахарова
 Характеризуется гиперемией, инфильтратами,
абсцессами, фистулами в месте введения
препарата, в абсцессах выявляют стерильный гной.
 Появляется на 7-9-е сут после применения
лекарственного средства.
 Инфильтрат сохраняется долго, иногда до
нескольких месяцев.
 Может быть единственным симптомом ЛА.
Проявления лекарственной аллергии со стороны
органов дыхания
 Аллергический ринит (риноконъюнктивит)
 Бронхоспазм
 Экзогенный аллергический альвеолит
 Острый пневмонит
 Эозинофильный летучий инфильтрат легкого
(синдром Леффлера)
Проявления лекарственной аллергии со стороны
печени
 Острый гепатит
 Холестатическая желтуха
 Хронический активный гепатит

Проявления лекарственной аллергии со


стороны почек
 Острый интерстициальный нефрит
 Анальгетическая нефропатия
 Нефротический синдром
Системные лекарственные реакции
 АШ
 синдром Стивенса-Джонсона
 синдром Лайелла
 сывороточная болезнь
 лекарственный волчаночный синдром
 системный васкулит
Системные лекарственные реакции
Наиболее частая причина:
 препараты пенициллина и другие антибиотики
 сыворотки
 местные анестетики
(новокаин♠ (прокаин), лидокаин)
 метамизол натрия
 витамины (особенно В1)
 сульфаниламиды (особенно пролонгированные
формы) и др.
Системные лекарственные реакции
Лекарственная лихорадка
 В большинстве случаев возникает в период от нескольких
дней до 3 нед после начала приёма лекарственных средств, а
иногда через несколько часов после повторного введения
лекарственных средств сенсибилизированному пациенту.
 Протекает по иммунокомплексному или клеточно-
опосредованному механизму.
 В 3-5% случаев - единственный симптом ЛА.
 Нередко сопровождается различными кожными
высыпаниями и поражением внутренних органов
(печёночная, почечная дисфункция, нарушение легочной
функции, гематологические нарушения), лимфаденопатией.
 Интенсивность лихорадки может варьировать.
 Характерно несоответствие между высотой лихорадки
и брадикардией.
 Прекращение приёма причинного лекарственного средства
приводит к нормализации температуры в течение 3-4 сут.
Лекарственная лихорадка
Причиной лекарственной лихорадки могут быть:
 Пенициллины и др. β-лактамные антибиотики
 Сульфаниламиды
 Нитрофураны
 Барбитураты
 Антиконвульсанты (фенитоин, карбамазепин)
 Хинидин
 Антипиретики
 Аллопуринол
 Гепарин
Синдром Стивенса-Джонсона
вариант многоформной экссудативной эритемы, при котором наряду с
поражением кожи возникает поражение слизистых оболочек как
минимум двух органов.
Клинические признаки:
 острое начало
 иногда продромальный гриппоподобный синдром в течение нескольких
дней
 высокая лихорадка
 артралгии
 на коже распространённые элементы округлой формы с признаками
эрозирования в центре
 поражение слизистой полости рта в виде образования пузырей, эрозий с
белёсоватым налётом или покрытых геморрагическими корками
 поражение глаз в виде катарального или гнойного кератоконъюнктивита
с эрозивным или язвенным поражением конъюнктивы и/или роговицы
 в 50% случаев происходит эрозивное поражение слизистых оболочек
мочеполовой системы
 бронхиолиты, колиты, проктиты (редко)
Синдром Стивенса-Джонсона
Синдром Лайелла (эпидермальный некролиз)
острая, наиболее тяжёлая, угрожающая жизни
аллергическая реакция, характеризующаяся
буллёзным поражением кожи и слизистых оболочек,
эпидермальным некролизом и эксфолиацией кожи, в
сочетании с тяжёлой интоксикацией и нарушением
функций всех органов и систем (кровеносной
системы, органов дыхания и пищеварения,
мочеполовой системы, всех слизистых оболочек и
др.).
Синдром Лайелла (эпидермальный некролиз)
Клинические признаки:
 головная боль
 тошнота
 фебрильная лихорадка вплоть до злокачественной
гипертермии (до 38-41°С)
 эпидермальный некролиз, внешний вид кожи напоминает
ожог III степени
 в 90% случаев выявляют эрозивно-язвенные поражения
слизистых оболочек (глаз, полости рта, пищеварительного
тракта, мочеполовой системы)
 спутанность сознания
 нарушение водно-электролитного и белкового баланса
 развитие болевого и токсико-аллергического шока
 присоединение инфекционных осложнений в более поздние
сроки
Синдром Лайелла
Сывороточная болезнь
Наиболее частая причина:
 введение препаратов на основе гетерологичных сывороток
(чаще лошадиной):
- противостолбнячной
- антирабической
- противодифтерийной
- противозмеиной
- сывороток, применяемых при укусах ядовитых насекомых
- ботулизме
- газовой гангрене
 введение вакцин
 йод- и бромсодержащие препараты
 депо-пенициллин
 сульфаниламиды
 НПВП
 цитостатики
Сывороточная болезнь
Клинические признаки:
 начало заболевания через 1-3 нед после введения лекарственного средства
 фебрильная лихорадка (до 39°С и выше)
 кожные полиморфные высыпания (чаще крапивница и АО)
 артралгии с преимущественным поражением крупных суставов
 миалгии
 лимфоаденопатия
Длительность заболевания колеблется (в зависимости от степени тяжести) от
7-10 сут до нескольких недель.
Возможно развитие осложнений:
 системного васкулита
 гломерулонефрита
 острой воспалительной демиелинизирующей полирадикулонейропатии
При клинико-лабораторном обследовании выявляют:
 Лейкопению, нейтропению, увеличение СОЭ
 повышение количества плазматических клеток
 снижение концентрации компонентов комплемента, особенно С3, C4
 в анализе мочи - протеинурию, микрогематурию, гиалиновые цилиндры
Лекарственно-индуцированный волчаночный синдром
 лихорадка
 миалгии
 артралгии
 артриты
 серозиты
 кожные проявления (эритематозная сыпь, возможно
развитие васкулита)
 поражением почек (гломерулонефрит)
 гематологические нарушения
 снижение уровня комплемента
 наличие анти-ДНК-антител
Спонтанное разрешение заболевания в течение 1-7 мес
после прекращения приёма причинного лекарственного
средства.
Лекарственно-индуцированный волчаночный синдром
Наиболее частые причины:
 прокаинамид
 гидралазин
 пеницилламин
 изониазид
 интерферона-альфа
 метилдопа
 хлорпромазин
 прокталол
Системный лекарственный васкулит
 лихорадка
 кожные проявления (петехиальная сыпь,
крапивница)
 артралгии
 лимфоаденопатя
 гломерулонефрит, интерстициальный нефрит
(редко)
 гепатоцеллюлярные повреждения
 повышение СОЭ
Развивается через 2-14 сут (чаще 7-10 сут) после
приёма причинного лекарственного средства.
Системный лекарственный васкулит
Наиболее частые причины:
сульфаниламиды
тиазидные диуретики
пенициллины
цефалоспорины
аллопуринол
препараты йода
Диагностика
Аллергологическое обследование:
сбор аллергологического, фармакологического и
пищевого анамнеза.
Физикальное, лабораторное и инструментальное
обследование проводят в острый период для
оценки симптомов аллергической реакции, тяжести
состояния, выявления осложнений, а также
динамического контроля за состоянием пациента.
Лабораторные тесты
 Тесты высвобождения гистамина из базофилов и лейкоцитов
 Определение высвобождения интерлейкинов после провокации in
vitro
 Определение активности триптазы
 CAP-системы для пенициллинов, ампициллина, амоксициллина
 CAST – тест клеточной аллергенной стимуляции
 FAST – флоуцитометрический тест стимуляции базофилов
 определение уровня специфических IgE, а также IgG и IgM
 Базофильный тест (тест Шелли)
 Реакция бласттрансформации лимфоцитов
 Реакция торможения миграции лейкоцитов

Абсолютно достоверных лабораторных тестов для диагностики


ЛА не существует.
Кожные диагностические тесты
 Кожные тесты: широкого распространения не
получили ввиду их неспецифичности и опасности
развития осложнений.
 Провокационные тесты (подъязычный) проводит
только врач-аллерголог в условиях
аллергологического стационара с учётом
возможных противопоказаний.
 Тест торможения естественной эмиграции
лейкоцитов in vivo с лекарственными средствами -
в настоящее время единственный тест, результаты
которого в большинстве случаев достоверны.
Может быть проведен в амбулаторных условиях.
Основные принципы лечения ЛА:
• прекращение воздействия лекарственного
средства, мероприятия для уменьшения его
всасывания (промывание желудка, очистительные
клизмы, энтеросорбенты);
• симптоматическое лечение, направленное на
устранение развившейся реакции;
• десенситизация (проводит врач-аллерголог в
стационаре), при невозможности отказа от приёма
причинного лекарственного средства ввиду
жизненной необходимости его использования;
• профилактика.
Лечение кожных проявлений ЛА, не сопровождающихся
поражением других органов и их систем.

Наружное лечение: топические блокаторы Н1-


рецепторов гистамина, глюкокортикоиды и
комбинированные препараты, антисептики.
Системное лечение: блокаторы Н1-рецепторов
гистамина 1-го и 2-го поколения, при тяжёлом
течении применяют короткие курсы системных
глюкокортикоидов (преднизолон 30-40 мг/сут 7-10
дней).
Блокаторы Н1-рецепторов
гистамина
Антигистаминные препараты II поколения: лоратадин 10 мг/сут
(Кларитин), цетиризин 10 мг/сут (Зиртек, Цетрин), дезлоратадин
5 мг/сут (Эриус), эбастин 10-20 мг/сут (Кестин), фексофенадин
(Телфаст), акривастин
Курсы от 10 дней до нескольких месяцев
Антигистаминные препараты I поколения: клемастин 1 мг 2-3
раза в сутки (Тавегил), хлоропирамин 25 мг 2-3 раза в сутки
(Супрастин)
Лечение синдрома Стивенса-Джонсона и синдрома Лайелла
 Лечение проводят в реанимационном отделении.
 Системные глюкокортикоиды вводят внутривенно (дексаметазон или
бетаметазон по 4-32 мг в сутки струйно или капельно), с постепенным снижением
дозы при стабилизации состояния до полной отмены.
 Проводят трансфузионную терапию с целью дезинтоксикации, обеспечения
потребности организма в белке, восполнения энергетических затрат,
нормализации водно-электролитного баланса.
 Борьба с синдромом диссеминированного внутрисосудистого свёртывания крови, а
также профилактика и лечение анемии.
 Назначают заместительную терапию (альбумин, нативная
плазма, иммуноглобулин человека нормальный, по жизненным показаниям при
развитии лейкопении и агранулоцитоза - переливание свежей донорской крови).
 Антибактериальную терапию проводят при признаках вторичной инфекции
(категорически противопоказаны пенициллины и их производные).
 Гемосорбция показана больным ЛА III и IV степени тяжести.
 Плазмаферез и гемодиализ.
 Парентерально вводят блокаторы Н1-рецепторов гистамина 1-го поколения.
 Назначают симптоматическую терапию (по показаниям: вазопрессорные амины,
сердечные гликозиды, антикоагулянты, диуретики, ингибиторы протеаз,
анальгетики, дезагреганты, седативные лекарственные средства и др.).
 Искусственную вентиляцию лёгких и лечебные бронхоскопии проводят по
показаниям.
 Уход за поражёнными слизистыми оболочками и кожей.
Профилактика ЛА
 сбор фармакологического анамнеза
 регистрация в амбулаторной и стационарной карте всех лекарственных средств, к
которым установлена непереносимость
 избегать полипрагмазии
 всем больным, перенёсшим тяжёлые реакции на лекарственные средства, должно
быть проведено аллергологическое обследование для установления причинного
лекарственного средства и должен быть выдан паспорт больного аллергическим
заболеванием
 исключение препарата, ранее вызывавшего истинную аллергическую реакцию, а
также лекарственных средств, обладающих сходной химической структурой и
перекрёстными аллергенными свойствами
 отказ от назначения фитотерапии больным с пыльцевой сенсибилизацией
 доза вводимых препаратов должна соответствовать возрасту и весу больного
 для профилактики истинных аллергических и псевдоаллергических реакций на
лекарственные средства при необходимости экстренного проведения оперативного
вмешательства, экстракции зубов, введения рентгеноконтрастных веществ лицам с
отягощённым аллергологическим и фармакологическим анамнезом следует
проводить премедикацию системными глюкокортикоидами и блокаторами Н1-
рецепторов гистамина.
Анафилактический шок. Определение.
Анафилактический шок (АШ) - угрожающее
жизни состояние, остро развивающееся в ответ на
воздействие аллергена, сопровождающееся
нарушением гемодинамики, что приводит к
недостаточности кровообращения и гипоксии во
всех жизненно важных органах.
Классификация анафилактического шока
По патогенезу:
 истинный анафилактический шок - аллергическая
реакция I типа (IgE-зависимая)
Развивается при повторном попадании аллергена в организм
(после периода сенсибилизации).
 анафилактоидная реакция – неаллергическая реакция с
участием иных механизмов
Развитие анафилактоидной (неиммунной) реакции
(клинически схожей с анафилактической) возможно уже при
первом введении таких лекарственных средств, как
декстраны, рентгеноконтрастные вещества, протеазы,
перфторкарбоны, ♠
стрептаза (стрептокиназа), алтеплаза,
альбумин ♠ (альбумин человека), маннитол, морфин,
полимиксин В и других лекарств, оказывающих прямое
гистамин-высвобождающее действие на тучные клетки.
Классификация анафилактического шока
Клинические варианты:
1. Типичный вариант – гемодинамические нарушения
часто сочетаются с поражением кожи и слизистых
(крапивница, ангиоотек), бронхоспазм.
2. Гемодинамический вариант – на первый план
выступают гемодинамические нарушения.
3. Асфиксический вариант – преобладают симптомы
острой дыхательной недостаточности.
4. Абдоминальный вариант – преобладают симптомы
поражения органов брюшной полости.
5. Церебральный вариант – преобладают симптомы
поражения центральной нервной системы.
Классификация анафилактического шока
По характеру течения АШ:
1. Острое злокачественное течение
-острое начало
-быстрое падение АД (диастолическое – до 0 мм рт. ст.),
-нарушение сознания, коматозное состояние
-нарастание симптомов дыхательной не достаточности с явлениями бронхоспазма,
отек легких
-характерен неблагоприятный исход

2. Острое доброкачественное течение


-характерно для типичной формы АШ
-оглушенность или сопор
-умеренные изменения сосудистого тонуса
-признаки дыхательной недостаточности
-хороший эффект от своевременной терапии и благоприятный исход
Классификация анафилактического шока
По характеру течения АШ:
3. Затяжной характер течения
-часто развивается после применения препаратов пролонгированного действия
-временный или частичный эффект после проведения противошоковой терапии
-более стертое течение (чем при первых двух формах)
-резистентность к терапии
-часто осложняется (пневмония, гепатит, энцефалит)
4. Рецидивирующее течение
-часто развивается после применения ЛС пролонгированного действия
-возникновение повторного шокового состояния после первоначального купирования
симптомов
-рецидивы по клинической картине могут отличаться от первоначальной
симптоматики, в ряде случае имеют более тяжелое и острое течение, более
резистентны к терапии
5. Абортивное течение
-наиболее благоприятное
-часто протекает в виде асфиксического варианта АШ
-гемодинамические нарушения выражены минимально
-купируется быстро
Классификация анафилактического шока
по степени тяжести
I степень тяжести
 артериальное давление снижено на 30- 40 мм рт.ст. от
нормальных величин;
 могут выявляться предвестники (зуд кожи, высыпания,
першение в горле, кашель и др.);
 пациент в сознании (может возникать возбуждение или
вялость, депрессия, беспокойство, страх смерти);
 характерна гиперемия кожных покровов, возможны
крапивница, АО, симптомы АР, АК, кашель.
 Легко поддаётся лечению симпатомиметиками и
глюкокортикоидами.
Классификация анафилактического шока
по степени тяжести
II степень тяжести
 артериальное давление 90-60/40 мм рт. ст.;
 потеря сознания наступает не сразу или не происходит
совсем;
 может быть продромальный период, для которого
характерны беспокойство, страх смерти, слабость, зуд кожи,
крапивница, АО, осиплость голоса (вплоть до афонии),
затруднение глотания, головокружение, головная боль, шум
в ушах, парестезии, симптомы АР и АК, боли в животе,
пояснице и в области сердца.
 Объективно выявляются бледность кожных покровов,
иногда с синюшным оттенком, одышка, стридорозное
дыхание, хрипы в лёгких, тахикардия, тахиаритмия.
 Может возникать рвота, непроизвольная дефекация и
мочеиспускание.
Классификация анафилактического шока
по степени тяжести
III степень тяжести
 потеря сознания происходит быстро;
 артериальное давление 60-40/0 мм рт. ст.;
 нередко выявляют тонические и клонические
судороги, холодный липкий пот, цианоз губ,
расширение зрачков;
 тоны сердца глухие, сердечный ритм
неправильный, пульс нитевидный;
 лечение малоэффективно.
Классификация анафилактического шока
по степени тяжести
IV степень тяжести
 стремительное развитие с немедленной потерей
сознания;
 артериальное давление определить не удаётся;
 тоны сердца и дыхание не выслушиваются;
 ответ на введение симпатомиметиков и
глюкокортикоидов практически отсутствует.
Клиническая картина
 Время развития АШ - от нескольких секунд до нескольких часов после
попадания аллергена в организм.
 Основные симптомы АШ обусловлены нарушением гемодинамики.
 Отмечаются нарушения со стороны других органов и систем:
- дыхательной (бронхоспазм, отёк в различных отделах респираторного
тракта, гиперсекреция слизи и др.),
- центральной и периферической нервной системы (нарушение мозгового
кровообращения, демиелинизирующий процесс);
- органов пищеварения (спазм гладких мышц кишечника и печёночных вен,
расширение капилляров и артерий брюшной полости с депонированием в
них крови, усиление образования пепсина и соляной кислоты в желудке);
- органов мочеполовой системы (спазм гладкой мускулатуры матки и
мочевого пузыря),
- гематологические нарушения (снижение свёртываемости крови и
активация протеинсвёртывающей системы, приводящие к
геморрагическим осложнениям, тромбозам и развитию синдрома
диссеминированного внутрисосудистого свёртывания крови).
Исходы АШ
После выхода из шокового состояния у больных
могут сохраняться нарушения функций
различных органов и систем в течение 3-4 нед.
- поздние аллергические реакции
- демиелинизирующие процессы в ЦНС
- аллергический миокардит
- гепатит
- гломерулонефрит
- неврит
- васкулит и др.
Принципы терапии
• прекращение контакта с аллергеном;
• инфузионная терапия (введение коллоидных и
кристаллоидных растворов);
• лечение адреномиметиками;
• лечение системными глюкокортикоидами;
• симптоматическое лечение;
• сердечно-лёгочная реанимация (при остановке
дыхания и кровообращения).
Прекращение контакта с аллергеном
 прекратить введение лекарственных средств,
удалить жало насекомого и т.д.
 Выше места инъекции или ужаления наложить
венозный жгут;
 место инъекции или ужаления обколоть 0,1%
раствором эпинефрина в дозе 0,1-0,3 мл
внутрикожно и приложить лёд.
Контроль и обеспечение проходимости
дыхательных путей
 воздуховод или интубационная трубка
 коникотомия
 дыхание чистым кислородом
Лечение симпатомиметиками
 Эпинефрин (адреналина гидрохлорид) 0,1%
раствор вводят подкожно по 0,3-0,5 мл; при
неэффективности возможно повторное подкожное
введение с интервалами 5-10 мин (максимально 2,0
мл)
 Одновременно с симпатомиметиками показано
введение по 4-10 мкг/кг/мин, в тяжёлых случаях до
50 мкг/кг/мин и больше.
Лечение глюкокортикоидами
 Преднизолон 90-120 мг, или дексаметазон 8-32 мг,
или гидрокортизон 250 мг, или бетаметазон 8-32 мг
в/в кап или в/в стр, или в/м.
Инфузионная терапия

 для восполнения объёма циркулирующей крови,


устранения гемоконцентрации и эффективного
восстановления артериального давления на
перфузионном уровне. Применяют сочетание
коллоидных и кристаллоидных растворов
(декстраны, изотонический раствор натрия
хлорида, раствор Рингера♠ и др.) 1-2 л/сут.
Симптоматическая терапия
 блокаторы Н1-рецепторов гистамина
 диуретики (при наличии строгих показаний и на фоне
полной стабилизации артериального давления)
 бронхолитики
 При сохраняющемся, несмотря на введение
эпинефрина, бронхообструктивном синдроме
возможно внутривенное введение аминофиллина [2,4%
раствор по 5-6 мг/кг в течение 20 мин с последующей
инфузией (при необходимости) 0,2-0,9 мг/кг в час].
 При развитии АШ в ответ на введение пенициллина
показано однократное внутримышечное введение
пенициллиназы - 1 млн ЕД в 2,0 мл изотонического
раствора натрия хлорида.
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования
«Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова»
Министерства здравоохранения Российской Федерации

Аллергические заболевания
органов дыхания

к.м.н., доцент Коршунова


Людмила Владимировна
Рязань 2018
Аллергический ринит

Экзогенный аллергический
альвеолит

Аллергическая бронхиальная
астма
Аллергический ринит
Заболевание носа характеризующееся
IgE-опосредованным (атопическим)
воспалением слизистых оболочек носа
и прилежащих органов,
развивающееся после повторных
контактов с аллергенами.
Распространенность аллергического
ринита
Аллергический ринит представляет серьезную проблему
здравоохранения. В мире аллергическим ринитом страдают по крайней
мере 10-25% населения. Наиболее высокая распространенность
аллергического ринита отмечается в экологически неблагоприятных
регионах .
США-25-30 млн.
Англия-16%
Дания-19%
Германия-17%
В Российской Федераций 12.7 – 24%
Тенденция к росту заболеваемости.
Пик заболеваемости приходится на возраст от 18 до 24 лет;
Факторы риска

 семейный анамнез - отягощенная


наследственность;
 сенсибилизация;
 способствующие факторы (курение,
качество воздуха в жилище, загрязнение
воздуха, климатические фактор.
Этиология
Аллергены
 Аллергены домашней и библиотечной пыли
 Аллергены клещей домашней пыли
 Эпидермис и выделения животных
 Аэроаллергены насекомых
 Пыльцевые аллергены
 Аллергены плесневых и дрожжевых грибов
 Профессиональные, пищевые и лекарственные
аллергены
Этиология
Неаллергические факторы
 инфекции
 лекарства
 пищевые добавки
 климатические
 экологические
 гормональные
 психогенные
Патогенез аллергического ринита
Формы аллергического ринита

 Сезонный аллергический ринит возникает при


сенсибилизации к пыльцевым (поллиноз) и
грибковым аллергенам
 Круглогодичный аллергический ринит развивается
у пациентов с сенсибилизацией к аллергенам
клещей домашней пыли, библиотечной пыли,
эпидермальным аллергенам животных и птиц,
инсектным аллергенам, аллергенам плесневых
грибов, пищевых продуктов и лекарственных
препаратов при постоянном их приеме,
профессиональным аллергенам
Клиническая картина
 ринорея (водянистые выделения из носа);
 чихание - нередко приступообразное, чаще в
утренние часы, пароксизмы чихания могут
возникать спонтанно;
 зуд, реже - чувство жжения в носу
 заложенность носа, характерное дыхание
ртом, сопение, храп, изменение голоса;
 снижение обоняния.
 раздражение, отечность, гиперемия кожи над
верхней губой и у крыльев носа;
Клиническая картина
 Вненазальные симптомы:
-синуситы
-конъюнктивиты
-кашель
 Системные симптомы:
- головная боль,
- повышение температуры тела
 Нарушение качества жизни :
- глубокие нарушения сна
- невозможность привычной повседневной
активности
Клиническая характеристика ринита
«чихальщики» «сопельщики»
Экссудативный Обструктивный

незначительно или
чихание особенно приступами
отсутствует

водянистые выделения, густые выделения,


ринорея
передние и задние преимущественно задние
Имеется
зуд отсутствует
(аллергический салют)
назальная
непостоянная Часто сильно выраженная
обструкция
ухудшение состояния днем равномерный; возможно
дневной ритм
и улучшение ночью ухудшение ночью
конъюктивит Часто нет
Классификация аллергического ринита
 По продолжительности симптомов
(ринорея, заложенность носа)
 Интермиттирующий – симптомы беспокоят
менее 4 дней в неделю или менее 4 недель в
году
 Персистирующий – симптомы беспокоят более
4 дней в неделю или более 4 недель в году
Классификация аллергического ринита
По тяжести
- Легкий
- Качество жизни не нарушено
- Вненазальных и системных симптомов нет

- Средней тяжести
-Качество жизни нарушено
- Есть вненазальные симптомы
- Нет системных проявлений

- Тяжёлый
- Качество жизни нарушено,
- Есть вненазальные симптомы и системные проявления
Легкий аллергический ринит
 Ринорея

 Затруднения носового дыхания

 Зуд носа

 Качество жизни не нарушено

 Вненазальных и системных симптомов нет


Аллергический ринит
средней тяжести
 Выраженная ринорея
 Заложенность носа
 Зуд носа
 Вненазальные симптомы:
-синуситы
-конъюнктивиты
 Качество жизни нарушено:
-нарушение сна
-нарушение повседневной активности
 системных симптомов нет
Тяжелый аллергический ринит
 Выраженная ринорея
 Заложенность носа
 Зуд носа
 Вненазальные симптомы:
-синуситы
-конъюнктивиты
 Качество жизни резко нарушено:
- глубокие нарушения сна
- невозможность привычной повседневной
активности
 Системные симптомы:
- головная боль,
- повышение температуры тела
Классификация по стадии течения

 Стадия обострения
 Стадия ремиссии
Диагностика аллергического ринита

В России, только у 12 % пациентов диагноз аллергического


ринита ставится в первый год заболевания, 50 % – в первые
пять лет, остальным – через 9 и более лет после появления
симптомов.
(Института иммунологии Минздрава России)
Диагностика

Лабораторные методы диагностики:


1.Цитологическое исследование секрета из
полости носа на наличие эозинофилов
(эозинофилия более 5% подозрение, более 30%
-патогномоничный признак)
2.Общий анализ крови для выявления
эозинофилии
Диагностика

 Аллергологические исследования:
1. Кожные тесты с атопическими аллергенами
в ремиссию
2. Определение уровня
аллергенспецифических IgE в сыворотке
крови
3. Провакационные назальные тесты с
атопическими аллергенами
Диагностика
 Инструментальные методы диагностики
 Обязательные:
1. Передняя риноскопия: значительное количество
водянистого секрета, резкий отек носовых раковин, ярко-
красный цвет слизистой оболочки в период обострения
САР или серо-цианотичный – при КАР
 Дополнительные
1. Рентгенологическое исследование полости носа и
околоносовых пазух
2. КТ полости носа и околоносовых пазух
3. Передняя риномамометрия
4. Эндоскопическое исследование полости носа +
аппликационная проба с раствором адреналина 0,1%
Терапия аллергического ринита

 устранение контакта с аллергеном


(если возможно);
 аллерген-специфическую
иммунотерапию;
 фармакотерапию;
 обучение пациента.
Основные принципы терапии
аллергических заболевания
1. Этиотропный – устранение или предотвращение
контакта орагнизма с аллергеном
2. Патогенетический – достижение гипо- и
десенсибилизации организма путем формирования
толерантности к аллергену, снижения продукции
антител и медиаторов аллергии – АСИТ
3. Неспецифическая терапия – применение
антигистаминных препаратов,
мембраностабилизаторов, иммунодепрессантов
4. Симптоматическая терапия – устранение неприятных
ощущений у пациента
Немедикаментозное лечение
Элиминация аллергенов
 Пыльцевые аллергены → в сезон цветения рекомендуют держать окна и
двери закрытыми, использовать системы кондиционирования воздуха,
ограничить время пребывания на улице
 Споры плесневых грибов – частые уборки помещений с применением
фунгицидов, поддержание относительной влажности помещения менее
50%
 Клещи домашней пыли, насекомые (тараканы, моль, блохи) – замена
ковров на деревянный пол, линолеум; стирка постельных
принадлежностей не реже 1 раза в неделю в горячей воде; использование
специальных химических препаратов для уничтожения клещей;
обработка инсектицидами для уничтожения такаранов
 Аллергены домашних животных – избавление от домашних животных
 Пищевые аллергены – гипоаллергенная диета
Медикаментозное лечение АР
 Антигистаминные препараты
 таблетированные
 топические (назальные)
 Кромоны
 Сосудосуживающие препараты (деконгестанты)
 Топические глюкокортикостероиды
 Антилейкотриеновые препараты
 Ипратропиума бромид
 Системные глюкокортикостероиды
Медикаментозное лечение
Антигистаминные препараты II поколения: лоратадин 10
мг/сут (Кларитин), цетиризин 10 мг/сут (Зиртек, Цетрин),
дезлоратадин 5 мг/сут (Эриус), эбастин 10-20 мг/сут
(Кестин), фексофенадин (Телфаст), акривастин
Курсы от 10 дней до нескольких месяцев
Антигистаминные препараты I поколения: клемастин 1 мг
2-3 раза в сутки (Тавегил), хлоропирамин 25 мг 2-3 раза в
сутки (Супрастин)
Используются при остром течении средней или тяжелой
степени в первые 3-5 дней с последующим переходом на
препараты II поколения
Антигистаминные препараты
топические
Носовые спреи:
 Азелатин (Аллергодил)
 Левокабастин (Гистимет)
Антигистаминные препараты+деконгестанты:
 Актифед (Трипролидина
гидрохлорид+Псевдоэфедрин)
 Клариназе (Кларитин+Псевдоэфедрин)
 Ринопронт
 Колдакт
 Виброцил
Топические назальные кромоны
Препараты кромоглициевой кислоты

 Кромогексал

 Кромоген

 Кромолин и т.д.

Применяются с 6 лет по 1 толчку либо 3-4 капли в


каждую ноздрю 4-6 раз в день
Топические
глюкокортикостероиды
 Беклометазон(альцедин, беконазе, гнадион, назобек)
 Будесонид(ринокорт, тафен назаль)
 Флутиказон пропионат (фликсоназе, назарел)
 флутиказона фуроат (авамис)
 Флунисолид(синтарис)
 Триамцинолон(назакорт)
 Мометазона фуроат (назонекс)
Применяются курсами от 2 недель до 6 месяцев
Специфическая иммунотерапия АР

 относится к базисной терапии


 проводится в стадии ремиссии аллергологом.

Принцип заключается во введении в организм постепенно


возрастающих доз одного или нескольких причинно-
значимых аллергенов (домашней пыли, пыльцевых и др.),
что приводит к гипосенсибилизации и уменьшению
частоты обострений
Медикаментозное лечение

Блокаторы рецепторов лейкотриенов: монтелукаст


натрия 10 мг/сут (Сингуляр), зафирлукаст 40 мг/сут
Курс 3-6 месяцев
Медикаментозное лечение

Системные ГКС при выраженных симптомах, которые


не отвечают на лечение другими препаратами или
при непереносимости интраназальных средств –
преднизолон 5-10 мг/сут на короткий срок
Медикаментозное лечение

Симптоматические средства – альфа-адреномиметики:


нафазолин, оксиметазолин, ксилометазолин
Курс не более 1 недели
Аллергический ринит и бронхиальная
астма
Аллергический ринит (АР) - первый признак респираторного
аллергоза
- АР способствует развитию или сопутствует бронхиальной астме (концепция
«единая дыхательная система - единое заболевание»):
- астма развивается у 20-50% пациентов с АР
- у 80% пациентов с астмой присутствуют симптомы АР.

Аллергический ринит без лечения в 69% случаев в течении 5


лет переходит в бронхиальную астму
(Студеникина Н.И.и др.)
Оценка
аллергологического статуса при БА

 Наиболее часто используют


скарификационные, внутрикожные и
уколочные тесты. Однако в ряде случаев
последние приводят к ложно-положительным
результатам.
 Поэтому зачастую проводится исследование
специфических IgE-антител в сыворотке
крови. Оценка аллергологического статуса
помогает определить факторы риска или
триггеры и по возможности ограничить контакт
с ними.
Диагностика БА

В качестве неинвазивных маркеров аллергического


воспаления при БА определяют уровни выделяемого
оксида азота или окиси углерода, которые
возрастают у пациентов с БА
Экзогенный аллергический
альвеолит:

К экзогенным аллергическим альвеолитам относят


заболевания бронхов и легких, при которых
вдыхание органической пыли вызывает реакции
повышенной чувствительности с преимущественным
поражением альвеол и бронхиол.
ЭТИОЛОГИЯ
Этиологические факторы экзогенного аллергического
альвеолита могут быть распределены на несколько групп:

1)термофильные актиномицеты;
2)плесень (Aspergillus, Pemellium, Al- ternaria);
3)пыль растительного и животного происхождения (древесная и
шерстяная);
4)белковые антигены (птичий помет и перья, домашняя пыль и др.);
5)пищевые антигены (сыр, грибы, солод, мука и др.); 6) медикаменты
(пенициллин, нитрофураны, соли золота и др.).
Причины экзогенного аллергического альвеолита
Этиовариант Источник Агент
Легкое любителя птиц Волнистые попугайчики, Помет, навоз, пушок
голуби и т. п
Легкое фермера Микрочастицы зерна, сена, Faenia rectivirgula (в основном
соломы Micropolyspora faeni)
и Thermoactinomycetes vulgaris
Грибное легкое Компост Споры грибов

Легкое кондиционированного Водяной туман Бактериальные споры


воздуха
Багассоз Микроволокна сахарного Thermoactinomycetes sacchari
тростника

Солодовое легкое Ячменная пыль Aspergillus clavatus

Субероз Микрочастицы коры деревьев Penecillum frequentas

Кашель ткачей Заплесневший хлопок


Болезнь моющихся в сауне Влажная древесина Pullularia

Болезнь работников сыроварен Некоторые сорта сыра Penicillium glaucum


Патогенез острого экзогенного
аллергического альвеолита
В основе заболевания лежит аллергическая реакция III
(иммунокоплексного) типа при которой образуются антитела
класса G к экзогенным антигеннам не прикрепленным к
бактериальной или иной клетке в результате образуются
циркулирующие иммунокомплексы оседающие в
высококапеляризированых органах, в частности в легких
Патологоанатомические изменения
зависят от стадии заболевания и
характеризуются изменениями
различной степени выраженности
от острой
альвеолярно-интерстициальной
реакции до диффузного
легочного фиброза.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Клиническая картина экзогенного
аллергического альвеолита
зависит от характера течения
заболевания: острого, подострого
или хронического.

• повышение температуры тела


• озноб, слабость
• ощущение тяжести в груди
• сухой кашель
• одышка
• боли в мышцах и суставах
• головная боль
Острая форма
 Симптомы возникают через 4-12 часов после контакта с
аллергеном
 Гриппоподобный: озноб, повышение температуры тела, кашель,
одышка, миалгии, артралгии, тошнота, головная боль, слабость. При
аускультации – жесткое дыхание;
 Пневмониеподобный: признаки выраженной интоксикации, одышка
смешанного типа с явлениями дыхательной недостаточности, кашель
сухой или со скудной слизистой мокротой, боль в груди. При
аускультации легких выслушивается крепитация, более выраженная
в базальных отделах.
 Бронхитический: сухой непродуктивный кашель,
сопровождающийся экспираторной одышкой и сухими рассеянными
или свистящими хрипами в легких
Симптомы исчезают через 1-3 дня, однако возникают снова при повторном
контакте с аллергеном.
Подострая форма
 Развивается при менее интенсивной хронической
экспозиции «виновных» антигенов, чаще
в профессиональных или бытовых условиях.
 Наглядный пример – ЭАА, возникающий при контакте
с домашними птицами.
 Основные симптомы – одышка при физической нагрузке,
быстрая утомляемость, кашель со слизистой мокротой,
субфебрильная температура тела, снижение аппетита,
похудание. Типичен в этих случаях «феномен понедельника»:
острые проявления наблюдаются в дни после отдыха, а к
концу рабочей недели исчезают или протекают менее заметно.
 В легких, обычно в базальных отделах, выслушивается
мягкая крепитация.
Хроническая форма
 Развивается при длительной ингаляции пыли и невысокой
дозе ингалируемого антигена (например, если больной держит
дома одну или двух птиц).
 Нераспознанный или нелеченый подострый ЭАА способен
перейти в хроническую форму. Иногда хроническая форма
развивается без предшествовавшей острой формы ЭАА
и прогрессирует даже после прекращения контакта с антигеном.
 Характерным симптомом являются: прогрессирующая одышка
при физической нагрузке, периодически сопровождающаяся
анорексией и выраженным снижением массы тела, кашель, общее
недомогание, повышенную утомляемость, слабость. Температура
тела часто остается нормальной.
 По мере прогрессирования заболевания появляются признаки
дыхательной недостаточности и легочного сердца
Осмотр и аускультация при
хронической форме
 Диффузный серо-пепельный цианоз, набухание шейных вен,
периферические отеки. Синдром гипертрофической
остеоартропатии (концевые фаланги пальцев рук напоминают
барабанные палочки), что предвещает неблагоприятный исход
заболевания .
 Аускультативно: усиление 2-го тона над легочной артерией,
тахикардия, двусторонняя крепитация над легкими. Свистящие
хрипы могут наблюдаться при обструкции дыхательных путей, но
не являются характерным признаком заболевания.
 Незаметное начало симптомов и отсутствие острых эпизодов
нередко затрудняют диагностику. ЭАА сложно отделить от других
интерстициальных заболеваний легких, в частности от ИФА.
Диагностика острого экзогенного
аллергического альвеолита

 Сбор анамнеза

 Клиническое обследование (крепитация, мелкопузырчатые


хрипы)

 Данные дополнительного обследовани (ОАК, иммунограмма)

 Рентгенография грудной клетки, РКТ - легких


ДИАГНОСТИКА
Консультация врача:
• аллерголог
• пульмонолог
Лабораторные методы исследования:
• общий анализ крови(умеренный лейкоцитоз (до 12-15∙109),сдвиг
лейкоцитарной формулы влево, эозинофилия незначительная,
• повышенные уровни общих IgG и IgM)
• исследовании белковых фракций определяется диспротеинемия
(гипергаммаглобулинемия)
• повышается уровень общей лактатдегидрогеназы, что может
свидетельствовать об активности воспалительного процесса
в паренхиме легких
• У больных с хронической формой ЭАА выявляют умеренное
повышение активности ревматоидного фактора
• обнаружение специфических преципитирующих антител к "виновному"
антигену, обычно IgG . Чаще всего используют методы двойной диффузии
по Оухтерлони, микро-Оухтерлони, встречного иммуноэлектрофореза и
иммуноферментные методы (ELISA, ELIEDA).
Инструментальные методы исследования
Рентгенография легких
• При острой форме отмечается усиление легочного рисунка без четких границ,
локальные затемнения по типу инфильтрации. Рентгенологическая картина в 20%
случаев может быть в норме
• При подострой форме наблюдается снижение прозрачности легочных полей по типу
«матового стекла», выявляются распространенные узелково-сетчатые затемнения
диаметром 2–5 мм.
• При хронической форме ЭАА выявляют хорошо очерченные линейные тени,
выраженные интерстициальные изменения, узелковые затемнения, уменьшение
размеров легочных полей, при далеко зашедших стадиях – картина «сотового
легкого».
КТ - легких
• выявляет невидимые при рентгенографии узелковые затемнения, зоны «матового
стекла», картину «сотового легкого», нерегулярные линейные тени, снижение
прозрачности легочных полей и субплеврально расположенные кистозные
просветления диаметром от 2 до 20 мм с толстыми неровными стенкам,
Кожные пробы: прик-тест – при эпидермальной аллергии; внутрикожная проба – при
грибковой аллергии; патч-тест – при аллергии к некоторым химическим веществам
(моющие средства)
Инструментальные методы
исследования
 Спирометрия
 Бодиплетизмография
 Провокационный ингаляционный тест?
Сегодня не существует доступных коммерческих стандартизированных,
высокоочищенных, специфичных антигенов для провокационных тестов,
равно как и стандартизированных методов для проведения тестов или
надежных показателей «доза – ответ». ). Провокационные пробы проводят
только в специализированных лабораториях. Результаты тестов оценивают
по снижению жизненной емкости легких (ЖЕЛ), увеличению числа
лейкоцитов в крови, повышению температуры тела.
 Бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ)
Важнейший диагностический метод при ЭАА, позволяющий получить для
исследования клетки и жидкость из нижних отделов дыхательных путей.
Рис. Экзогенный аллергический альвеолит. На компьютерной
томограмме отмечаются "матовое стекло", участки снижения
прозрачности, "воздушные ловушки"
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ
 длительное воздействие частиц органической пыли
относительно небольшого размера;
 наличие эпизодов одышки, сопровождающейся сухим кашлем,
лихорадкой и недомоганием, развивающейся через несколько
часов после ингаляции соответствующего АГ, и исчезновение
респираторных симптомов заболевания после прекращения
контакта с АГ;
 двусторонняя крепитация над легкими;
 поздняя (типа Артюса) или аллергическая реакция
замедленного типа при внутрикожном введении
соответствующего АГ;
 выявление преимущественно рестриктивных нарушений
легочной вентиляции;
 рентгенологическая картина легочной диссеминации
смешанного или узелкового характера с переходом (при
продолжении контакта с АГ) в сотовое легкое;
 выявление в сыворотке крови специфических
преципитирующих антител.
Лечение

 элиминацию аллергена;
 подавление иммунного воспаления;
 лечение дыхательной недостаточности.
ЛЕЧЕНИЕ
• прекращение контакта с аллергеном
• глюкокортикоиды (при остром течении ЭАА
может быть достаточной доза преднизолона 0,5 мг на
1 кг массы тела больного в течение 2 - 4 нед.
Эмпирическая схема при подостром и хроническом
течении ЭАА включает преднизолон в дозе 1 мг/кг в
течение 1 - 2 мес с последующим постепенным
снижением дозы до поддерживающей (5 - 10 мг/сут)
ЛЕЧЕНИЕ

 При нарушениях бронхиальной проходимости (около 30%


больных ЭАА испытывают приступы затрудненного дыхания)
целесообразно назначать бронходилатирующие средства
(предпочтительны ингаляционные бета-2-агонисты
и антихолинергические препараты).
 В остром и подостром периодах эффективны
экстракорпоральные методы. Наиболее доступным из них
является плазмаферез . Показаниями к его проведению
являются: высокая степень активности патологического
процесса, неуклонно прогрессирующее течение,
резистентное к проводимой терапии
ЛЕЧЕНИЕ

• цитостатики (при не эффективности лечения


глюкокортикоидами)
Азатиоприн индуцирует лимфопению, снижает число Т- и В-лимфоцитов,
подавляет синтез антител, оказывает мощное противовоспалительное
действие. Назначается по 150 мг/сут в течение 1,5 месяцев, далее 4–
6 месяцев сначала по 100 мг/сут, затем по 50 мг/сут. При лечении ЭАА
можно применять и другие иммуносупрессивные препараты, например D-
пеницилламин и колхицин.
• симптоматическая терапия
• лечебная физкультура
• массаж грудной клетки
• кислородотерапия
ЛЕЧЕНИЕ

Длительная оксигенотерапия
Пациенты с ЭАА нуждаются в более высоком
назначении потока O₂, чем при других заболеваниях
легких, из-за более выраженного вентиляционно-
перфузионного дисбаланса и ограничения ДСЛ.
ЛЕЧЕНИЕ

 нинтеданиб (варгатеф) противоопухолвое,


ингибитор ангиокиназы
 пирфенидон (эсбриет) иммунодепрессивное
средство
ПРОФИЛАКТИКА
Первичная профилактика альвеолита включает
высушивание сена, использование открытых силосных ям и
хорошее проветривание производственных помещений.
Необходимость соблюдения гигиенических норм касается
производственных и прочих помещений, в которых содержатся
животные и птицы. Требуется тщательный уход за
кондиционерами и увлажнителями воздуха. Экология жилища,
предполагает борьбу с размножением плесени (характерно для
сырых помещений).
Вторичная профилактика экзогенного аллергического
альвеолита заключается в прекращении контакта с аллергенами
лиц, прошедших лечение по поводу аллергического
альвеолита. В тех случаях, когда болезнь связана с условиями
работы, необходима смена профессии.
Осложнения и исходы ЭАА
Осложнения
 Прогрессирование интерстициального фиброза, редукция сосудистого
русла легких приводят к повышению давления в малом круге
кровообращения, формированию легочного сердца в далеко зашедших
стадиях болезни. Кровохарканье, плевриты, пневмотораксы для
ЭАА не характерны.
Исходы ЭАА
 Прекращение контакта с причинным объектом, раннее установление
диагноза и адекватное лечение обычно способствуют полному
выздоровлению. В тех случаях, когда одно из упомянутых условий не
соблюдено, болезнь приобретает подострое, а затем хроническое
течение. Как уже отмечалось, хроническая форма ЭАА по течению
практически не отличается от таковой ИФА .

Оценить