Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
иммунологии
Основные задачи клинической
иммунологии:
• диагностика иммунопатологических состояний при
разных заболеваниях;
• своевременное выявление лиц с иммунодефицитом,
установление у них уровня иммунного дефекта;
• разработка методов диагностики и оценки иммунного
статуса;
• разработка способов коррекции (иммунотерапии)
различных форм нарушения иммунитета;
• прогнозирование эффективности лечения и исхода
различных иммунопатологических состояний.
Клиническая иммунология –это клиническая и лабораторная дисциплина, которая
занимается обследованием, диагностикой и лечением больных с заболеваниями или
патологическими процессами, развивающимися в результате нарушения иммунных
механизмов, а также теми случаями, когда иммунологические манипуляции являются
важной частью терапии и/или профилактики
2. Аллергические реакции.
3. Аутоиммунные процессы.
Иммунодефицит – нарушение иммунологической реактивности,
обусловленное выпадением одного или нескольких компонентов
иммунного аппарата или тесно взаимодействующих с ним
неспецифических факторов, и как следствие нарушение способности к
нормальному иммунному ответу на разные антигены.
Методы исследования
иммунологической реактивности:
• оценка уровня естественной
резистентности;
• оценка уровня иммунного статуса.
Оценка уровня естественной резистентности
I. Исследование клеточных факторов неспецифической резистентности.
Эритроциты
барана
Т-лимфоцит
Оценка иммунного статуса
I. Исследование Т-системы иммунитета.
2 – аналитический:
определяет в каком звене и на каком этапе есть нарушение
включает более сложные тесты
требует наличия специального оборудования, специалистов
и м. б. выполнен только в иммунологической лаборатории
Тесты 1 уровня:
Общее число лимфоцитов
Содержание В-лимфоцитов (относительное и
абсолютное)
Концентрация IgG, IgA, IgM в сыворотке
Содержание Т-лимфоцитов (относительное и
абсолютное)
Прямые методы оценки фагоцитоза
Общая гемолитическая активность системы
комплемента
ИФА – ВИЧ
Тесты 2 уровня:
1. По В-системе лимфоцитов:
Субпопуляции В-лимфоцитов
Субклассы Ig (IgG1-4, IgМ1-3, IgA1-2)
Пролиферативная активность (РБТЛ) на В-митогены
Антителопродуцирующая активность in vitro
Способность отвечать на вакцинацию выработкой АТ
2. По Т-системе лимфоцитов:
CD4+ и CD8+ субпопуляции,
их соотношение (норма - 2,0)
Если > 4,0 - активация (аутоиммунные процессы; аллергия)
Если < 1,0 - супрессия (хр. инфекции, в т. ч. СПИД; опухоли)
Пролиферативная активность (РБТЛ) на Т-митогены (ФГА)
Цитотоксическая активность Тл
Продукция цитокинов (ИЛ-2,3,4,5,6 др.)
Внутрикожные пробы на митогены и анамнестические
антигены
3. По фагоцитозу:
Непрямые методы –
расшифровка отдельных этапов:
- хемотаксис
- опсонизация
- адгезия
- бактерицидная активность
- метаболическая активность
4. По системе комплемента:
Комплементарный профиль:
количественное содержание
и функциональная активность отдельных компонентов
Уровень фрагментов деградации белков С:
С3а, С5а, С4а и др.
Иммунодефицитные состояния
(ИДС)
синдром Ди Джоржи
первичный дефицит CD4 клеток
дефицит CD7 Т-клеток
дефицит ИЛ-2
множественная недостаточность цитокинов
дефект передачи сигнала
Комбинированные
синдром Вискотта-Олдрича
атаксия-телеангиоэктазия (синдром Луи-Бар)
тяжелая комбинированная иммунная недостаточность
Х-сцепленная с полом
аутосомно-рециссивная
дефицит аденозиндезаминазы
дефицит пуриннуклеозидфосфорилазы
дефицит молекул II класса МНС (синдром лысых лимфоцитов)
ретикулярная дизгенезия
дефицит CD3γ или CD3ε
дефицит СD8 лимфоцитов
Дефекты фагоцитоза
наследственные нейтропении
инфантильный летальный агранулоцитоз (болезнь Костмана)
циклическая нейтропения
семейная доброкачественная нейтропения
дефекты фагоцитарной функции
хроническая гранулематозная болезнь
Х-сцепленная
аутосомно-рециссивная
дефицит адгезии лимфоцитов I типа
дефицит адгезии лейкоцитов 2 типа
дефицит глюкозо-6-дегидроегназы нейтрофилов
дефицит миелопероксидазы
дефицит вторичных гранул
синдром Швахмана
ИДС с преимущественным нарушением клеточного звена
иммунитета.
частые инфекции дыхательных и мочевыводящих путей
упорные расстройства пищеварения,
хронический генерализованный кандидоз кожи и слизистых
оболочек полости рта, пищеварительного тракта.
Кандидозное поражение может выявляться в первые месяцы
жизни в виде стоматита, дерматита, реактивной гиперплазии
аденоидной ткани миндалин, лимфатических узлов,
отмечается высокая интенсивность кариеса, бронхолегочная
патология, фурункулез, в слюне повышено содержание
секреторных IgA.
Cледует отметить, что CD8 Т-лимфоциты осуществляют
иммунологический надзор за внутренней средой,
обеспечивая, в частности, элиминацию клеток, подвергшихся
онкогенной трансформации. В случае недостаточности Т-
системы лимфоцитов возникает онкогенноопасная ситуация.
Синдром Ди Джорджи
Проявления:
чувствительность к инфекциям,
вызываемым внеклеточными паразитами
Т-клеточные ИДС -
недоразвитие тимуса и паращитовидных желез,
количества и нарушение дифференцировки Тл,
отсутствие или КИО:
Аплазия или гипоплазия тимуса (синдром Ди Джорджи)
Синдром Незелофа
Недостаточность аденозиндезаминазы
Проявления:
хр. бактериальные, вирусные и грибковые инфекции
опухоли
Комбинированные ИДС:
Тяжёлый комбинированный ИДС
Синдром Луи Бар
Синдром Вискотт-Олдрича
Проявления: чувствительность
к гноеродным микроорганизмам
Дефекты комплемента:
Дефицит некоторых компонентов:
- С 1, 4, 2 – аутоиммунные заболевания
- С 3, 5 – рецидивирующие пиогенные заболевания
- С 6, 7, 8 – менингококковая и
гонококковая инфекции
Дефицит С1-ингибитора –
наследственный ангионевротический отёк
Причины вторичных ИДС
Инфекционные заболевания:
- вирусные (СПИД)
- бактериальные
- протозойные
- гельминтозы
Соматические заболевания
печени, почек, поджелудочной железы
Опухоли иммунной системы
Гормональный дисбаланс
Образ жизни (условия труда, быта, питание и др.)
Экологические факторы
Приём лекарственных препаратов:
- иммунодепрессантов
- некоторых антибиотиков
Вторичные ИДС
Т-система
- общего числа Тл
- и дисбаланс субпопуляций
В-система
- Вл как правило, активированы
- дисгаммаглобулинемия
Система комплемента
изменяется комплементарный профиль
Аутоиммунные болезни (АБ)
группа патологических состояний характеризуется
агрессией ИС
против собственных клеток, их фрагментов
или отдельных белков
АБ страдает 6-8% населения
Около 2/3 всех больных – женщины, 20-40 лет
2. Отмена естественной ИТ
с помощью модифицированных АГ
или иммунокомпетентных клеток:
- появление «запрещённых» клонов Лф
(мутации, лимфопролиферативные заболевания)
- дерепрессия клонов Лф к собственным АГ
- продукции блокирующих АТ
3. Аномальная антигенная стимуляция:
- антигенная мимикрия: на поверхности МИО представлены
перекрёстные АГ, схожие с АГ хозяина
- изменение структур организма вирусами, лекарственными
препаратами
- перекрёстные реакции идиотипов АТ
4. Бактериальные и вирусные инфекции:
- поликлональная активация Т- и Вл
повреждение собственных тканей
- модификация антигенного состава клеток человека
5. Повреждение тканей и клеток
6. Дисбаланс цитокинов Tх1 или Tх2 типа
7. Недостаточность Т-супрессорной регуляции:
Т-с в норме сдерживают ИО на аутоАГ
АутоАГ – собственные АГ организма,
воспринимаются ИС как чужеродные,
индуцируют образование аутоиммунных Ат
и аутореактивных клонов лимфоцитов
Свойства аутоАГ:
Сенсибилизация организма
Индукция клонов Вл, синтез и связывание
аутоантигенспецифических Ig M, G, A, E
Индукция клонов провоспалительных Тл
АутоАТ
Органоспецифические Органонеспецифические
направлены против конкретного
АГ специализированной ткани направлены против:
органа: - АГ многих тканей и клеток
- поверхностным рецепторам
клеток - одно- и двуцепочечной
- биологически активным ДНК
молекулам (гормонам)
- специфическим тканевым АГ
(белкам базальной мембраны)
Физиологическая роль аутоАТ
«Мусорщики» организма
Регуляторы иммунного ответа
Патологическая роль аутоАТ
АутоАт – причина развития воспаления, повреждения клеток и
тканей:
- аутоАт против клеток крови вызывают их повреждение
- комплемент, фиксированный на клетке, стимулирует воспаление
- антирецепторные аутоАт блокируют или специфическую функцию
клеток
- аутоАт к внеклеточным АГ индуцируют воспалительные реакции II и III
типов ГНТ
Уровень аутоАт в
организме и формируемых ими иммунных
комплексов определяют степень активности и тяжести
иммунопатологического процесса
ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ
СУПЕРАНТИГЕНОВ (САГ)
Суперантиген — антиген, способный вызывать массовую
неспецифическую активацию Т-лимфоцитов. Все известные на
сегодняшний день суперантигены имеют белковую природу и
являются продуктами патогенных микроорганизмов (бактерий,
микоплазм) и вирусов.
КЛИНЧЕСКАЯ ФОРМА
АУТОИММУННОГО ПОВРЕЖДЕНИЕ ТКАНЕЙ
ЗАБОЛЕВАНИЯ
АБ развиваются, когда аутореактивные Т- и В-лимфоциты в
достаточной мере
активированы или гиперактивированы для развития
выраженных и пролонгированных воспалительных реакций
Классификация АБ
по локализации процесса
1. Органоспецифические – преимущественная
локализация процесса в определённых органах:
- эндокринных железах: щитовидной (тиреоидит Хашимото),
поджелудочной (сахарный диабет), надпочечники, семенники, яичники
- коже (дерматит)
- ЖКТ (колит)
- клетках крови (гемолитическая анемия)
- НС (полиневрит)
- глазах (увеит)
- сердце (миокардит)
- почках (гломерулонефрит)
2. Органонеспецифические (системные) –
связаны с появлением АТ к белкам крови, ДНК;
распространяются на многие органы и системы:
- системная красная волчанка (СКВ)
- ревматоидный артрит
Основные формы органоспецифических АБ
ЗАБОЛЕВАНИЕ МОЛЕКУЛЫ МИШЕНИ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
продукции глюкокортикостероидов, сла-
Болезнь Адиссона АТ к клеткам надпочечников
бость, нарушения ЖКТ
Болезнь Грейвса АТ к рецептору тироидстимули- уровня гормона в крови, сердцебиение,
(гипертиреоидизм) рующего гормона аппетит, веса
Ат и CD4+ клетки к тироидным
Болезнь Хашимото нарушение синтеза тироидных гормонов
клеткам и белкам
Инсулинзависимый CD4+ Т-л и АТ к β-клеткам подже- разрушение β-клеток, сахара в крови и
сахарный диабет лудочной железы моче, кетоз, конвульсии и кома
Ревматоидный АТ к IgG, соединительной ткани
артрит, боль, нарушение подвижности
артрит суставов
Первичный цитотоксические Тл, АТ к билиар-
билиарный ным эпителиоцитам; антимитохон- цирроз печени
цирроз дриальные АТ; антинуклеарные АТ
Хронический
CD4+ и CD8+ клетки в печени воспаление, повреждение
активный гепатит
Болезнь Крона CD4+ клетки, Вл, Мф, Нф гранулематозное заболевание
Пернициозная АТ к белку, связывающему витамин нарушение образования эритроцитов, ане-
анемия В12 в кишечнике мия
Аутоиммунный
АТ к АГ кардиомиоцитов миокардит, нарушение ритма сердца
миокардит
Тяжелая миастения АТ к рецептору для ацетилхолина слабость мышц и параличи
Рассеянный CD4+ и CD8+ Tл и АТ к миелину и повреждение миелиновой оболочки нейро-
склероз протеолипину в ПНС и ЦНС нов; нарушение движений, дефекты речи,
ЭТИОЛОГИЯ АУТОИММУННОГО МИОКАРДИТА
Инфекционные Неинфекционные
Вирусы Лекарства
Вирусы гриппа Кокаин
Вирус эпид. паротита Ацетаминофен
ВИЧ Литий
Энтеровирусы Катехоламины
Вирусы гепатита Доксарубицин
Вирусы герпеса Гиперчувствительная реакция к лекарствам
Вирус натуральной оспы Химические агенты
Аденовирусы Свинец
Бактерии Мышьяк
Стрептококки СО
Менингококки Укусы животных
Легионеллы Физические агенты
Сальмонеллы Радиация
Коринебактерии дифтерии Гипотермия
Актиномицеты Гиперпирексия
Микобактерии туберкулёза Системные заболевания
Клостридии Системная красная волчанка
Бруцеллы Другие коллагенные васкулярные болезни
Спирохеты Саркоидоз
Риккетсии Болезнь Кавасаки
Грибы
Аспергиллы
Бластомицеты
Криптококки
Кандиды
Гистоплазмы
Простейшие
Основные формы
органонеспецифических АБ
МОЛЕКУЛЫ КЛИНИЧЕСКИЕ
ЗАБОЛЕВАНИЕ
МИШЕНИ ПРОЯВЛЕНИЯ
АТ к ДНК, гистонам, рибо-
Системная сыпь на коже,
сомам, лейкоцитам и
красная волчанка артрит, гломерулонефрит
тромбоцитам
АТ к кардиомиоцитам, ин- миокардит, повреждение
Ревматическая
дуцированные АГ стрепто- клапанов, лихорадка, артрит,
лихорадка
кокков поражение кожи
антинуклеарные АТ, АТ к
системное заболевание,
Склеродермия клеткам сердца, лёгких,
нарушение функции органов
почек
ИММУНОДИАГНОСТИКА
АУТОИММУННЫХ СОСТОЯНИЙ
Гамма-D-глутамил- γ-Глутамил-триптофан
триптофан (бестим♠)
Имунофан♠ Арг-асп-лиз-вал-тир-арг
Классификация иммуномодуляторов по происхождению
•немедленные
•поздние (отсроченные)
•замедленные
• Немедленные реакции возникают через несколько минут (или
быстрее) после контакта с антигеном. К немедленным реакциям
относят гладкомышечные и сосудистые реакции, обусловленные
выбросом в ограниченный участок тканей (при местном процессе)
или в кровь (при системном процессе) биологически активных
медиаторов тучных клеток и базофилов при их активации и
дегрануляции.
Злаковые травы Пищевые злаки: пшеничный и ржаной Рожь, овёс, пшеница, отруби,
хлеб, булочные изделия, овсяная и тимофеевка и др. Лекарственные
манная каша, рис, пшено, мюсли, средства на их основе
макароны, пшеничная водка, пиво, квас
Эпидемиология
Распространённость АтД в России составляет 5,9%.
Классификация
• Физикальное обследование
• Аллергологическое обследование:
сбор аллергологического анамнеза,
обследование in vivo (кожные тесты, провокационные
тесты)
лабораторная диагностика in vitro (определение уровня
общего сывороточного IgE и антител изотипа IgE к
аллергенам с помощью различных методов)
• Лабораторные и инструментальные исследования
Эпидемиология
Пищевой аллергией болеют 240-500 млн человек во мире, что
составляет от 3-6%.
Классификация
Все реакции на пищу можно разделить на:
• токсические реакции;
• нетоксические реакции:
- иммунологические (пищевая аллергия);
- неиммунологические (пищевая непереносимость);
- реакции с неизвестным механизмом развития.
Выделяют:
• истинные аллергические реакции на пищу:
- IgE-зависимые;
- IgE-независимые:
✧ IgG/IgM-обусловленные;
✧ клеточно-опосредованные (замедленные);
• псевдоаллергические реакции (ложная пищевая
аллергия), не связанные с иммунными механизмами, но
клинически проявляющиеся симптомами
аллергических реакций.
Этиология
Наиболее распространённые пищевые аллергены:
белки коровьего молока, рыба, ракообразные, яйца
птиц, мясо различных животных и птиц, пищевые
злаки, бобовые (особенно соя), орехи, овощи и
фрукты и др.
Аллергические заболевания
органов дыхания
Экзогенный аллергический
альвеолит
Аллергическая бронхиальная
астма
Аллергический ринит
Заболевание носа характеризующееся
IgE-опосредованным (атопическим)
воспалением слизистых оболочек носа
и прилежащих органов,
развивающееся после повторных
контактов с аллергенами.
Распространенность аллергического
ринита
Аллергический ринит представляет серьезную проблему
здравоохранения. В мире аллергическим ринитом страдают по крайней
мере 10-25% населения. Наиболее высокая распространенность
аллергического ринита отмечается в экологически неблагоприятных
регионах .
США-25-30 млн.
Англия-16%
Дания-19%
Германия-17%
В Российской Федераций 12.7 – 24%
Тенденция к росту заболеваемости.
Пик заболеваемости приходится на возраст от 18 до 24 лет;
Факторы риска
незначительно или
чихание особенно приступами
отсутствует
- Средней тяжести
-Качество жизни нарушено
- Есть вненазальные симптомы
- Нет системных проявлений
- Тяжёлый
- Качество жизни нарушено,
- Есть вненазальные симптомы и системные проявления
Легкий аллергический ринит
Ринорея
Зуд носа
Стадия обострения
Стадия ремиссии
Диагностика аллергического ринита
Аллергологические исследования:
1. Кожные тесты с атопическими аллергенами
в ремиссию
2. Определение уровня
аллергенспецифических IgE в сыворотке
крови
3. Провакационные назальные тесты с
атопическими аллергенами
Диагностика
Инструментальные методы диагностики
Обязательные:
1. Передняя риноскопия: значительное количество
водянистого секрета, резкий отек носовых раковин, ярко-
красный цвет слизистой оболочки в период обострения
САР или серо-цианотичный – при КАР
Дополнительные
1. Рентгенологическое исследование полости носа и
околоносовых пазух
2. КТ полости носа и околоносовых пазух
3. Передняя риномамометрия
4. Эндоскопическое исследование полости носа +
аппликационная проба с раствором адреналина 0,1%
Терапия аллергического ринита
Кромогексал
Кромоген
Кромолин и т.д.
1)термофильные актиномицеты;
2)плесень (Aspergillus, Pemellium, Al- ternaria);
3)пыль растительного и животного происхождения (древесная и
шерстяная);
4)белковые антигены (птичий помет и перья, домашняя пыль и др.);
5)пищевые антигены (сыр, грибы, солод, мука и др.); 6) медикаменты
(пенициллин, нитрофураны, соли золота и др.).
Причины экзогенного аллергического альвеолита
Этиовариант Источник Агент
Легкое любителя птиц Волнистые попугайчики, Помет, навоз, пушок
голуби и т. п
Легкое фермера Микрочастицы зерна, сена, Faenia rectivirgula (в основном
соломы Micropolyspora faeni)
и Thermoactinomycetes vulgaris
Грибное легкое Компост Споры грибов
Сбор анамнеза
элиминацию аллергена;
подавление иммунного воспаления;
лечение дыхательной недостаточности.
ЛЕЧЕНИЕ
• прекращение контакта с аллергеном
• глюкокортикоиды (при остром течении ЭАА
может быть достаточной доза преднизолона 0,5 мг на
1 кг массы тела больного в течение 2 - 4 нед.
Эмпирическая схема при подостром и хроническом
течении ЭАА включает преднизолон в дозе 1 мг/кг в
течение 1 - 2 мес с последующим постепенным
снижением дозы до поддерживающей (5 - 10 мг/сут)
ЛЕЧЕНИЕ
Длительная оксигенотерапия
Пациенты с ЭАА нуждаются в более высоком
назначении потока O₂, чем при других заболеваниях
легких, из-за более выраженного вентиляционно-
перфузионного дисбаланса и ограничения ДСЛ.
ЛЕЧЕНИЕ