1.

Типовые формы патологии системы

крови: лейкоцитозы, лейкопении
1.1. Типовые формы патологии
лейкоцитов. Лейкоцитозы. Определения
понятия, виды лейкоцитозов
Схема кроветворения
Типовые формы изменений в системе
лейкоцитов
Количественные Качественные
изменения изменения
Реактивные Опухолевые Морфологические
изменения изменения изменения
Функциональные
Лейкоцитозы
изменения
Лейкопении Гемобластозы

Лейкемоидные
реакции
Лейкоцитозы
• (от греческого leukos –белый, белая клетка kytus
– клетка os – патологический процесс)
• Состояния,
• характеризующиеся увеличением общего
количества лейкоцитов более 9х10⁹/л
• или числа их отдельных морфологических
форм в периферической крови
Лейкоцитозы
• Реакция крови на действие различных
этиологических факторов
• Носит временный характер
• Исчезает вместе с причиной, его вызвавшей
• В зависимости от природы причинного фактора
различают
• Физиологический лейкоцитоз
• Патологический лейкоцитоз
Виды лейкоцитозов по биологическому
значению
Физиологические
• Алиментарный • Новорожденных
• Миогенный • Беременных
• Эмоциональный • Рожениц
• Ортостатический • Предменструальный
Механизм Механизм
• Мобилизация • Гормональная
зрелых лейкоцитов активация образования
из маргинального и созревания
пула лейкоцитов в костном
мозге
• Мобилизация из
органов депо
Виды лейкоцитозов по биологическому
значению
Механизмы
Патологические
• Инфекционный • Повышение
• Воспалительный лейкопоэтической
функции костного
• Токсический экзогенный мозга
(бензол, анилин…)
• Ускорение элиминации
• Токсический эндогенный незрелых клеток
(уремия, диабетическая кома) (инфекции…)
• Постгеморрагический • Нарушение деления и
• При распаде опухолей созревания (лейкозы)
• Лейкемический • * механизм перераспреде-
• (шок, терминальные состояния, лительный
ангидремические)*
Механизмы развития лейкоцитозов
Активация Перераспределение
лейкопоэза лейкоцитов в
• Действие сосудистом русле
стимуляторов
лейкопоэза (КСФ, • Изменение
лейкопоэтинов, органо-тканевого
гормонов) кровообращения

• Снижение уровня и/или Гемоконцентрация

активности ингибиторов
лейкопоэза (ФНО…) • Не восполненная
потеря
• Увеличение числа организмом
делящихся нормальных жидкости
и/или лейкозных клеток
Типовые формы количественных
изменений в системе лейкоцитов
По количественному
соотношению отдельных видов лейкоцитов в
единице объема крови

Нейтро - Эозино - Базо - Лимфо - Моно -

- цитозы
- филии

абсолютные относительные
Типовые причины развития
лейкоцитозов
Эозинофилия Базофилия Лимфоцитоз Моноцитоз
• Аллергия • Аллергия • Брюшной тиф • Инфекционный
мононуклеоз,
• Паразитарная • Вакцинация • Инфекционный
корь, краснуха,
инвазия паротит
• Хронический туберкулез
• Псориаз, экзема миелолейкоз • Туберкулез, • Колит
сифилис
• Коллагенозы • Гемолитичес- • Гемобластозы
кие анемии • Инфекционный
• Хронический мононуклеоз • Спленэктомия
миелолейкоз • Гемофилии
• Бронхиальная
• Скарлатина, астма
туберкулез
• Алиментарная
• С-м Вискотта- дистрофия
Олдрича
• Дефицит IgA
Типовые причины развития
нейтрофильного лейкоцитоза
• Острые инфекционные заболевания
• Гнойные воспалительные процессы
• Инфаркт миокарда
• Укусы насекомых
• Острая кровопотеря
• «Перераспределительная» нейтрофилия
Лейкоцитарная формула

– это численное выражение соотношения

различных видов (зрелых и «молодых»)
лейкоцитов, циркулирующих в крови

• Относительные изменения – это изменение процентного

содержания того или иного вида лейкоцитов в
лейкоцитарной формуле

• Абсолютные изменения – это изменение абсолютного

содержания лейкоцитов в единице объема крови
Типовые формы количественных
изменений в системе лейкоцитов
Ядерные сдвиги нейтрофильного ряда
в лейкоцитарной формуле

Влево Вправо

Гипорегенераторный Дегенераторный

Регенераторный

Гиперрегенераторный

Регенераторно- ИЯС=0,05 – 0,1

дегенераторный
Лейкоцитарная формула.
Ядерные сдвиги нейтрофилов

Атлас по патофизиологии проф. В.А. Войнова

Значение лейкоцитарной формулы

• определение вида лейкоцитоза/лейкопении

по клеточному составу

• оценка наличия и степени сдвигов содержания

и соотношения отдельных видов лейкоцитов

• выявление возможного механизма развития

лейкоцитоза/лейкопении
Значение развития лейкоцитозов

• Повышение противоинфекционной резистентности

организма
• Повышение противоопухолевой резистентности
организма
1.2. Типовые формы патологии
лейкоцитов. Лейкопении. Определение
понятия, виды лейкопений
Лейкопении
• (от греческого leukos – белая клетка, penia –
недостаток)
• состояния,
• характеризующиеся уменьшением общего
количества лейкоцитов менее 4х10⁹/л
• или числа их отдельных морфологических
форм в периферической крови
Лейкопении
• чаще всего связаны с уменьшением
относительного и абсолютного числа
нейтрофилов
• лимфоцитопения относительная и абсолютная
редко является причиной лейкопении
• моноцитопения и эозинопения на общем
количестве лейкоцитов, как правило, не
отражаются
Механизмы развития нейтропений
Угнетение лейкопоэтической функции костного мозга

• Нарушение пролиферации и дифференцировки при

дефиците белков, аминокислот, В12, фолиевой кислоты…
• Разрушение клеток-предшественниц в костном мозге
токсическими в-вами, ЛС, цитолитическими ауто-а/т и Т-
лимфоцитами
• Недостаточность стимулирующей функции Т-лимфоцитов
(при аплазии тимуса), лейкоцитарных факторов роста
G-CSF, GM-CSF…
• Уменьшение площади лейкопоэза
(при лейкозах и др.)
Механизмы развития нейтропений
Повышение разрушения нейтрофилов
• Разрушение при выработке лейкоагглютининов
(переливание лейкоцитарной массы),
• При действии ЛС, являющимися аллергенами-гаптенами
(сульфаниламиды, амидопирин…)
• Токсических инфекционных факторов (тяжелые
инфекционные заболевания…)
• При образовании иммунных комплексов
(аутоимммунные заболевания, лимфомы,
лейкозы…)
• При гиперспленизме (коллагенозы, цирроз
печени…)
Механизмы развития нейтропений
Перераспределение нейтрофилов в сосудистом русле

• Временное скопление клеток в расширенных капиллярах

органов депо (легкие, печень, кишечник) при шоке, стрессе
• Краевое стояние лейкоцитов, адгезия на эндотелиоцитах
и эмиграция под влиянием IL-8
Потеря лейкоцитов Гемодилюция
• При острой и хронической • Гиперволемия (трансфузия
кровопотере плазмозаменителей)

• При плазмо- и лимфоррагии • Ток жидкости из

(ожоги, хронические гнойные тканей (↑Na,
процессы) альбуминов)
Механизмы развития наследственных
форм нейтропений
• Аномалии генов, контролирующих деление, созревание
и элиминацию лейкоцитов на периферию
• Преждевременная гибель клеток
• Избыточная адгезия клеток на эндотелиоцитах при
повышенном содержании IL-8 и растворимых
лейкоцитарных адгезивных молекул к эндотелию
(sELAM, sICAM, sVCAM) в крови (Идиопатическая
нейтропения)
Типовые причины развития лейкопений
Лимфоцитопения Эозинопения Моноцитопения

• Ходжкинская • Острая фаза • Брюшной тиф

лимфома (Лимфо воспалительного • Септические
гранулематоз) процесса состояния
• Пневмония • Агранулоцитоз • Радиация
• Сепсис • Апластическая
• Коллагенозы анемия
• Глюкокортикоиды
Значение развития лейкопении

• понижение противоинфекционной
резистентности организма
• понижение противоопухолевой резистентности
организма
1.3. Качественные изменения в системе
лейкоцитов. Дегенеративные формы
лейкоцитов
Причины дегенеративных изменений
лейкоцитов
Прямое или опосредованное повреждающее
воздействие

На зрелые На созревающие
клетки клетки
На гемопоэзиндуцирующее
микроокружение
• Инфекции, воспаление
• Экзогенные и эндогенные интоксикации
• Ожоги, ионизирующее излучение
• Недостаток В12, фолиевой кислоты
Патологические формы лейкоцитов
Регенеративные Дегенеративные
• Инфекции, Наследственные Приобретенные
воспаление
• Гипосегментация • Анизоцитоз
• Экзогенные и нейтрофилов (АД
• Гиперсегмен-
эндогенные аномалия
тация
Пельгера-Хьюэта)
интоксикации • Гипосегмента-
• Крупные гранулы
ция (пельгероид)
• Ожоги, в грануло- и
ионизирующее агранулоцитах, • Патология ядра
излучение тромбоцитах (АР • Патология
Синдром Чедиака- цитоплазмы
• Недостаток В12, Хигаси)
фолиевой
кислоты
Функциональные дефекты лейкоцитов
Наследственные/врожденные Приобретенные

Нарушение маргинации

Снижение
Нарушение адгезии опсонической
активности
плазмы
Нарушение миграции

Нарушение микробицидных свойств

Нарушение функции нейтрофилов
Нарушение адгезии Нарушение хемотаксиса
• Отсутствие или • Синдром «ленивых лейкоцитов»
снижение уровня
экспрессии на • Дефекты системы комплемента
нейтрофилах • Увеличение IgЕ
β₂-интегринов
• Отсутствие на
нейтрофилах
Е-селектина
• Дисфункция актина
нейтрофилов
Нарушение функции нейтрофилов

Нарушение микробицидных свойств

• Дефицит в нейтрофилах специфических гранул

• Дефект НАДФН-оксидазы
• Дефицит в нейтрофилах миелопероксидазы
• Дефицит в нейтрофилах каталазы
• Дефицит в нейтрофилах глутатионпероксидазы,
глутатионредуктазы, глутатионсинтетазы
• Дефицит в нейтрофилах глюкозо-6-фосфатазы
Виды дегенеративных изменений лейкоцитов
Дегенеративные изменения Морфологические особенности
Анизоцитоз Изменение размеров клетки
Патология ядра
Гиперсегментация Увеличение числа сегментов в ядрах нейтрофильных
гранулоцитов и эозинофилов
Гипосегментация Уменьшение числа сегментов или их отсутствие в ядрах зрелых
гранулоцитов
Пикноз Уплотнение хроматина
Рексис Расщепление ядра на частицы
Фрагментация Образование в хроматине фрагментов
Лизис Растворение ядерной оболочки
Вакуолизация Наличие бесцветных пятен в хроматине
Формы Риддера Выявление двухядерных лимфоцитов
Тени Боткина-Гумпрехта Остатки лифоцитов с разрушенным ядром
Патология цитоплазмы
Токсогенная зернистость Крупные, грубые базофильные гранулы
Азурофильная зернистость Азурофильные гранулы в цитоплазме зрелых лейкоцитов
Вакуолизация Бесцветные пятна в цитоплазме
Тельца Князькова-Деле Круглые или овальные включения голубого цвета
Палочки Ауэра Темно-красные палочки
Дегенеративные изменения лейкоцитов
o изменение размеров лейкоцитов (макро- и/или микроцитоз;
патологический анизоцитоз)
o изменение формы лейкоцитов (патологический
пойкилоцитоз)
o нарушение структуры и окрашиваемости ядра и
цитоплазмы лейкоцитов:
• изменение числа сегментов ядра (гипер- и
гипосегментация)
• сморщивание ядра (пикноз) или его набухание
• разрушение ядра (кариорексис)
• возникновение фрагментов в ядре (кариофрагментоз)
• вакуолизация ядра и/или цитоплазмы
• токсогенная зернистость цитоплазмы
• уменьшение и исчезновение специфической
зернистости лейкоцитов
Токсогенная зернистость лейкоцитов

hpp//www.clinlab.info

• Возникает в результате физико-химических изменений белковой

структуры цитоплазмы под влиянием продуктов интоксикации
состояния
• Характеризует прогрессирование гнойно-септических процессов
(крупозная пневмония, флегмона, распад опухолей…)
• Может появиться раньше лейкоцитоза и ядерного сдвига
Тельца (включения) Князькова-Деле

hpp//www.clinlab.info

• Представляют собой РНК из фрагментов шероховатого

плазматического ретикулума
• Возникают при инфекционных и воспалительных заболеваниях
даже при легком течении
• Могут сочетаться с токсогенной зернистостью и
цитоплазматическими вакуолями
Цитоплазматические вакуоли

hpp//www.clinlab.info

• Наблюдаются при тяжелых инфекциях, часто в сочетании с

токсогенной зернистостью, тельцами Князькова-Деле
• При остром сепсисе, вызванном анаэробной инфекцией, на фоне
выраженного лейкоцитоза наблюдается вакуолизация
практически всех нейтрофилов
• Вакуолизация лейкоцитов может наблюдаться при семейной
вакуолизации лейкоцитов – аномалии Джордана
Гиперсегментация нейтрофилов

hpp//www.clinlab.info

• Сегментоядерные нейтрофилы имеют более 5-ти долей, соединенных

тонкой хроматиновой нитью
• Встречаются при мегалобластных анемиях
• Может отмечаться (редко) у здоровых людей как
наследственная (семейная) конституциональная особенность
Гипосегментация нейтрофилов
(пельгероид, псевдопельгероид)

http://health-ua.com

• Рассматривается как предиктор миелодиспластических состояний

и значимый маркер неблагоприятного прогноза
• Может отмечаться (редко) у здоровых людей как аутосомно-
доминантная наследственная конституциональная особенность
(аномалия Пельгера-Хьюэта)
Гигантские гранулы лейкоцитов при
синдроме Чедиака-Хигаси

https://www.24farm.ru/genetika/sindrom_chediaka_higasi/

• Обусловлено дефектом Lyst-протеина. Тип наследования – аутосомно-

рецессивный
• Патогенез связан с аномалией структуры клеточных мембран,
нарушением системы собирательных микротрубочек и дефектом
взаимодействия их с мембранами лизосом
• Пиогенные инфекции обусловлены снижением активности
гидролитических лизосомальных ферментов и задержкой
высвобождения их из гигантских гранул в фагосомы
Инфекционный мононуклеоз

diagnoster.ru

• Возбудителем инфекции является лимфотропный вирус Эпштейна-

Барра
• Вирус проникает в организм вместе со слюной («болезнь поцелуев»)
• Возбудитель внедряется в В-лимфоциты, способствует активному
размножению В-лимфоцитов, в свою очередь,
стимулирующих интенсивный иммунный ответ со стороны
CD8+ и CD4+ Т-лимфоцитов
 II. ЛЕЙКОГРАММА:
Норма ЭФ БФ НФ Лц Мц
Миело- ПМ МЦ ММЦ ПЯ СЯ
бласты
относительные 0,5-5% 0-1% 0 0 0 0-0,5% 1-6% 47-72% 19-37% 3-11%
значения
абсолютные 0,02- 0-0,09 1,92-7,02 0,76- 0,12-
значения 0,45 3,33 0,99
Варианты:
1. Со стороны лейкограммы патологии нет.
2. Лейкоцитоз – лейкоциты выше нормы (N лейкоцитов = 4,0-9,0х109/л):
А) по клеточному составу (клетки, которые ↑ – ЭФ, БФ, НФ, Лц, Мц)
Б) оценить относительные изменения (клетки, которые представлены в %); абсолютные изменения –
нужный вид лейкоцитов делим на 100 и умножаем на общее количество лейкоцитов, сравниваем с нормой
В) если НФ, указать наличие сдвига, его направленность и степень:
вправо:  СЯ (зрелых, старых форм)
• дегенеративный сдвиг –  СЯ, гиперсегментация ядер нейтрофилов
влево:  молодых клеток, незрелых форм: [выделено голубым цветом]
• гипорегенеративный сдвиг -  ПЯ
• регенеративный сдвиг –  ПЯ,  ММЦ (метамиелоцитов)
• гиперрегенеративный сдвиг –  ПЯ,  ММЦ, появление МЦ (миелоцитов), ПМ (промиелоцитов)
• регенеративно-дегенеративный сдвиг – молодых клеток в сумме > зрелых + признаки
дегенеративных изменений цитолеммы, цитоплазмы и ядра
ИЯС = 0,05-0,10 (расчитываем – сумму всех молодых нейтрофилов делим на СЯ)
ИЯС = меньше 0,05-сдвиг вправо, больше 0,10-сдвиг влево
Г) если какие-то лейкоциты меньше нормы, это тоже отразить в гемограмме
3. Лейкопения – лейкоциты меньше нормы:
А) по клеточному составу (клетки, которые  ЭФ,НФ, БФ)
Б) относительные изменения (клетки, которые ↑)
Примечание: увеличение числа клеток выше нормы, добавляем окончание: -филез, -цитоз,
уменьшение - пения
Гемограмма №1
Сформулируйте и обоснуйте заключение по гемограмме.

Гемоглобин 62г/л
Эритроциты 2,08х1012/л
Ретикулоциты 0,1%
Тромбоциты 40х109/л
Цветовой показатель Вычислить
Лейкоциты 2х109/л
Нейтрофилы:
миелобласты 0%
промиелоциты 0%
миелоциты 0%
метамиелоциты 0%
палочкоядерные 3%
сегментоядерные 52%
Эозинофилы 2%
Базофилы 1%
Лимфоциты 35%
Моноциты 7%
Гемограмма №3
Сформулируйте и обоснуйте заключение по гемограмме.

Гемоглобин 106 г/л

Эритроциты 3,2х1012/л
Ретикулоциты 12%
Тромбоциты 400х109/л
Цветовой показатель Вычислить
Лейкоциты 10х109/л
Нейтрофилы:
миелобласты 0%
промиелоциты 0%
миелоциты 0%
метамиелоциты 0%
палочкоядерные 11%
сегментоядерные 60%
Эозинофилы 2%
Базофилы 0%
Лимфоциты 21%
Моноциты 6%
Задача 183
В медсанчасть поступил рабочий, 38 лет, Анализ А Анализ Б
пострадавший несколько часов назад во Hb 130 г/л 132 г/л
время пожара на производстве. У него Эритроциты 4,5х1012/л 4,7х1012/л

имеются ожоги кожи I–II степени правой Ретикулоциты 0,5 % 0,8 %

половины туловища (около 10 % поверхности Лейкоциты 10,5х109/л 18,0х109/л

тела). Состояние средней тяжести. Нейтрофилы

Миелоциты
Температура тела 37,8°C. На 5-е сутки 0% 1%
Метамиелоциты
состояние пострадавшего усугубилось в 0% 4%
Палочкоядерные
связи с инфицированием обожженной кожи, 6% 14 %
Сегментоядерные 68 % 60 %
появились признаки выраженного гнойно-
экссудативного воспаления кожи и подкожной Эозинофилы 2% 0%
клетчатки, температура тела 40,2°C. У Базофилы 0% 0%
пострадавшего дважды проводили анализ Лимфоциты 21 % 16 %
крови. Моноциты 3% 5%

Вопросы
1. В чем, на Ваш взгляд, различие показателей гемограмм А и Б?
2. Один из анализов проведен в день поступления, а другой – на 5-е сутки
пребывания пострадавшего в медсанчасти. Какая из гемограмм (А или Б)
типична для состояния пациента в 1-е сутки после ожога и какая для состояния
на 5-е сутки?
3. Каковы причины и механизмы изменений в крови, учитывая динамику
ожогового процесса у данного пациента?
4. Каковы принципы лечения пострадавшего?
Задача 184
Пациентка Н., 26 лет, проходившая лечение в загородной клинике по поводу
невроза навязчивых состояний и получавшая седативные средства,
обратилась к врачу с жалобой на ухудшившееся самочувствие, боль в
горле, чувство жжения во рту, головокружение. При осмотре: признаки
фолликулярной ангины и стоматита. Анализ крови: гемоглобин 130г/л,
эритроциты 4,2х1012/л, ретикулоциты 0,5%, лейкоциты 0,5х109/л;
эозинофилы и базофилы в исследуемых препаратах крови не обнаружены,
сегментоядерные нейтрофилы 3%, другие клетки нейтрофильного ряда
отсутствуют; лимфоциты 96,5%, моноциты 0,5%. В пунктате костного мозга
большое число незрелых форм лейкоцитов без признаков опухолевого
атипизма.

Вопросы
1. Какие формы патологии имеются у Н.? Какая из них является основной?
Обоснуйте Ваши ответы.
2. Какова причина основной формы патологии? Какие данные Вам
необходимы для подтверждения Вашего заключения?
3. В чем причина и каковы механизмы изменений в гемограмме и пунктате
костного мозга у Н.?
4. Каковы механизмы развития симптомов, имеющихся у Н.?
5. Каковы, по Вашему мнению, методы выведения пациентов из подобных
состояний?