Психологическая помощь при зависимостях (аддикциях) у детей и подростков.

Основные понятия и определения

Слово "зависимость" имеет много значений. Такие науки, как лингвистика, психиатрия,
психология, девиантология и наркология, делают акцепт на разные его значения.
Этимологически слово "зависимость" является производным от слова "висеть".
С давних времен различные формы зависимого поведения называли вредными
привычками. Научный взгляд на зависимость как на болезнь утвердился в 1950-х гг. и
первоначально был применен к алкоголизму. В "Большой энциклопедии по психиатрии" В. А.
Жмуров различает несколько значений зависимости. В частности, в психопатологии это
расстройство, при котором индивид чувствует себя подчиненным кому-либо или чему-либо
так, что при определенных обстоятельствах он вынужден вести себя вопреки собственной
воле.
Е. В. Змановская отмечает, что условно можно говорить о нормальной и чрезмерной
зависимости, а также о ее нехватке. Нормальной зависимостью для людей является их
зависимость от воздуха, воды и еды. Большинство людей испытывают здоровую
привязанность к родителям, детям, супругам и друзьям. Иногда возникают нарушения в виде
чрезмерной либо недостаточной привязанности к другим людям (аутические, шизоидные,
антисоциальные расстройства личности). Многие исследователи называют нарушения
привязанности в раннем (до года) и детском возрасте в качестве одного из основных
предикторов зависимого поведения у взрослых.
Термины "зависимость" и "аддикция" часто используются как синонимы, поскольку
буквально "аддикция" — это калька с английского термина addiction, означающего
пристрастие, склонность, пагубную привычку, привыкание, наркоманию, страсть,
зависимость. Однако стоит отметить, что "зависимость" в наркологии, психиатрии и
медицинской психологии более строго трактуется как болезнь, имеющая определенные
диагностические признаки. Значение же термина "аддикция" в медицинских науках до конца
не устоялось и понимается то как болезнь, то как форма девиантного поведения, т.е.
поведения, отклоняющегося от дисциплинарных, социальных и нравственных норм.
Изучением этих форм поведения занимается междисциплинарная наука девиантология.
Ц. П. Короленко определяет аддиктивное поведение следующим образом: "Одна из форм
деструктивного поведения, которая выражается в стремлении к уходу от реальности путем
изменения своего психического состояния посредством приема некоторых веществ или
фиксации внимания на определенных предметах или активных видах деятельности, что
сопровождается развитием интенсивных эмоций". В узком смысле аддиктивное поведение
означает злоупотребление различными веществами, изменяющими сознание человека. В
широком смысле аддиктивное или зависимое поведение — это "повторяющаяся привычка,
которая повышает риск заболевания и связана с личными и социальными проблемами".
Субъективно аддиктивное поведение проявляется как потеря контроля, несмотря па усилия
воздерживаться и контролировать поведенческие паттерны, которые характеризуются
получением немедленного удовольствия ("кратковременная награда") и часто
сопровождаются отставленными отрицательными последствиями ("долговременные
издержки"). Аддиктивное поведение представляет серьезную угрозу для здоровья
(физического и психического) не только самих аддиктов, но и тех, кто их окружает;
значительный ущерб наносится межличностным отношениям.
А. Е. Личко настаивает на строгом разграничении аддикции как болезни и аддиктивного
поведения как формы девиантного поведения. Указанный автор совместно с В. С. Битенским
утверждают, что применительно к детям и подросткам в большинстве случаев термин
"аддиктивное поведение" представляется более адекватным, поскольку указывает на то, что
речь идет не о болезни, а о нарушениях поведения. Соответственно, основной формой
воздействия в этом случае становится не медикаментозное лечение, а психотерапевтические
или воспитательные приемы.
В наркологии, медицинской науке об условиях возникновения, механизмах
формирования и последствиях зависимости от веществ, исследуются такие заболевания, как
1
алкоголизм, наркозависимость и токсикомания. В последние годы их стали называть
"химическими зависимостями" в противоположность "поведенческим зависимостям",
сравнительным изучением которых занимается аддиктология — молодая междисциплинарная
наука, возникшая только в конце прошлого века.
Химическую зависимость могут вызвать различные субстанции, которые получили
название психоактивных веществ. Согласно определению Н. А. Сироты и В. М. Ялтонского,
психоактивное вещество (ПАВ) — это "любое вещество, которое при введении в организм
человека может менять его восприятие окружающего, настроение, познавательные процессы,
поведение и двигательные функции".
ПАВ делятся на легальные и нелегальные. Первые не запрещены законом к
употреблению, хранению и распространению. К этой группе относятся алкоголь, никотин,
кофеин, лекарственные препараты и препараты бытовой химии. Вторые, нелегальные, — это
так называемые наркотики. Хранение, употребление и распространение таких ПАВ незаконно.
Наркотиком признается вещество, которое соответствует трем критериям — медицинскому,
социальному и правовому:
1) оказывает на центральную нервную систему такое специфическое действие, которое
служит причиной его немедицинского употребления;
2) его использование приобретает социально значимые масштабы;
3) официально на правительственном уровне внесено в перечень наркотических веществ.
К нелегальным ПАВ относятся каннабиноиды (производные конопли - марихуана,
гашиш; спайсы), опиоиды (героин, опий, морфий и др.), стимуляторы (кокаин, эфедрин,
экстази, первитин, амфетамины), галлюциногены (ЛСД и др.), транквилизаторы и снотворные.
В отечественной наркологии принято различать наркоманию и токсикоманию.
Наркомания — это пристрастие к веществам, которые официально признаны наркотиками.
Злоупотребление другими ПАВ, не относящимися к этому списку, обозначается как
токсикомания (исключением является алкоголизм, который традиционно рассматривается как
особый вид химической зависимости). Под токсикоманией понимается злоупотребление
летучими органическими растворителями, аэрозолями, промышленными препаратами, а
также лекарственными препаратами, не включенными в список наркотиков.
Поведенческими, или нехимическими, называются аддикции, где объектом зависимости
становится поведенческий паттерн, а не ПАВ. Первую классификацию нехимических
аддикций в России предложил в 2001 г. Ц. П. Короленко.
Он выделил собственно нехимические аддикции, к которым относятся азартные игры
(гэмблинг), аддикция отношений, сексуальная, любовная аддикции, аддикция избегания,
работоголизм, аддикция к трате денег, ургентная аддикция, а также промежуточные —
пищевые аддикции (голодание и переедание), при которых действуют биохимические
механизмы.
В настоящее время описано значительное количество других поведенческих аддикции:
компьютерные или Интернет-зависимости, зависимость от видеоигр, аддикция упражнений,
духовный поиск, "состояние перманентной войны", синдром Тоада (зависимость от "веселого
автовождения"), фанатизм. В. Д. Менделевич считает, что к нехимическим аддикциям может
быть отнесено любое сверхценное увлечение, при котором объект увлечения или деятельность
становится определяющим вектором поведения человека, оттесняя или полностью блокируя
любую иную деятельность.
А. Ю. Егоров и С. А. Игумнов предлагают свою рабочую классификацию нехимических
форм зависимого поведения. Дифференциация производится по объекту аддикции (игра,
другой человек, техническое средство, пища и т.д.). Авторы выделяют также группу
социально приемлемых аддикции: работоголизм, спортивная аддикция, религиозная
аддикция, аддикция отношений и др.
Гэмблинг является первой формой поведенческих аддикции, включенных в медицинские
классификаторы болезней — Международную классификацию болезней 10го пересмотра
(МКБ-10) и Руководство по диагностике и статистике психических расстройств (DSM-V).
Социально-приемлемые аддикции представляют особый интерес в плане проведения
2
профилактических и реабилитационных мероприятий для химических аддиктов — например,
когда у подростка, злоупотребляющего ПАВ, вместо неприемлемого в социальном смысле
аддиктивного поведения психотерапевт сознательно формирует зависимость от отношений
или от спорта, дающую лечебный эффект.
Степень тяжести зависимого поведения варьирует от практически нормального
поведения, когда можно говорить о вредных привычках, до тяжелых форм психологической и
физической зависимости, которые сопровождаются выраженной соматической и психической
патологией и социальной дезадаптацией. К формированию зависимого поведения, а затем и
зависимости приводит потребность в изменении своего психофизиологического состояния.
Выбор же ребенком или подростком конкретного объекта зависимости определяется
сочетанием таких факторов, как доступность данного объекта, его привлекательность, его
специфическое действие на организм и психическое состояние, воздействие социального
окружения. Различные формы зависимого поведения имеют тенденцию сочетаться и
переходить друг в друга. Например, подросток, тратящий чрезмерно много времени па
видеоигры, может одновременно много курить и злоупотреблять алкоголем. Или подросток,
зависимый от отношений, при их разрыве начинает злоупотреблять наркотиками и становится
наркозависимым. Поэтому, несмотря на внешние различия, многие формы аддиктивного
поведения имеют сходные психологические механизмы.
Среди форм зависимого поведения, наиболее актуальных для детей и подростков, следует
назвать следующие: курение, злоупотребление и зависимость от алкоголя, злоупотребление
наркотиками и наркомания, токсикомания, Интернет-зависимость (в том числе зависимость
от видеоигр), игровая зависимость (гэмблинг), зависимость от отношений, пищевая
зависимость.
Распространенность аддиктивного поведения и аддикций среди детей и подростков
Средний возраст начала употребления ПАВ на сегодняшний день составляет 9—12 лет.
По данным Министерства здравоохранения и социального развития РФ, число подростков,
страдающих зависимостью от алкоголя, в 2007 г. составило 90 772 (2% от числа всех
подростков, имеющих психические и поведенческие расстройства, связанные с
употреблением ПАВ). Синдром зависимости от наркотиков зафиксирован у 1628 детей и
подростков. Об ухудшении ситуации свидетельствует увеличение числа впервые выявленных
алкогольных психозов у подростков в 3,3 раза с 1999 по 2005 г.
Злоупотребление алкоголем остается ведущей наркологической проблемой среди
подростков. Как показал мониторинг потребления алкоголя среди молодежи в возрасте от 11
до 24 лет, проведенный в 2002 г. Ф. Е. Шереги и А. А. Арефьевым, 80,8% молодежи
употребляют алкогольные напитки. Массово употреблять пиво начинают в 12 лет (каждый
третий подросток), вино — в 15 лет, водку — в 16 лет. Доля злоупотребляющих спиртными
напитками в школах составляет 15,7%, в вузах — 32,4%. По данным Роспотребнадзора, треть
несовершеннолетних юношей и четверть несовершеннолетних девушек выпивают ежедневно.
Более 60% детей первую дозу алкоголя получают из рук родителей или близких
родственников.
Злоупотребление наркотиками и наркомания также остаются значимыми проблемами у
российских подростков. Поданным Шереги и Арефьева, почти 8% подростков и молодежи в
возрасте от 12 до 22 лет употребляют наркотики ежедневно или через день, т.е. являются
злоупотребляющими или зависимыми; 44,8% пробовали наркотики хотя бы раз.
Злоупотребление нелегальными наркотиками редко встречается до 14 лет, возрастной пик
наркотизации приходится на 21 год. После значительного спада в 2001—2003 гг. снова
наблюдается рост первичной заболеваемости наркоманией, а также рост числа
госпитализаций в наркологические стационары.
Токсикомания и злоупотребление ненаркотическими ПАВ чаще встречается среди детей
по сравнению с подростками. С 2007 г. число токсикоманов превышает число
злоупотребляющих наркотиками среди несовершеннолетних. Ниже перечислены тенденции,
которые характеризуют современную наркологическую ситуацию в России в отношении
детей и подростков.
3
 1. Большое число подростков и детей, злоупотребляющих ПАВ.
2. Снижение возраста начала потребления ПАВ.
3. Злоупотребление алкоголем среди подростков в качестве главной проблемы.
4. Увеличение числа злоупотреблений ненаркотическими средствами и алкоголем среди
детей.
5. Продолжающийся рост заболевания наркоманией у подростков. Табакокурение также
остается бичом российских школьников. Курить начинают в среднем в 10—11 лет, а к 13 годам
курит каждый второй подросток.
Не представляется возможным привести точные данные по Интернет-аддикции среди
детей и подростков, поскольку отсутствуют критерии учета. Можно отметить постоянный
рост числа Интернет-пользователей по всему миру. По данным за 2013 г., Россия остается
первой в Европе по числу Интернет-пользователей (61 млн чел.). По последним данным, 99%
учащихся являются активными пользователями Рунета, т.е. выходят в сеть хотя бы раз в сутки.
Данные о числе Интернет-зависимых неоднородны. Как подчеркивают многие отечественные
и зарубежные исследователи, 1—5% пользователей приобретают Интернет-зависимость. К
"гаджетовым" формам аддикции относится также зависимость от мобильных игр.
Популярность мобильных игр в России растет чрезвычайно быстрыми темпами: в 2011—2012
гг. количество игроков повысилось с 41 до 64%.
Гэмблингом, или патологическим пристрастием к азартным играм, страдают, помимо
взрослых, и подростки. Поданным зарубежных исследований, распространенность
зависимости от азартных игр составляет 1—3% среди взрослых и 2—6% среди юношества1.
Большему риску в подростковом возрасте подвергаются юноши. Вовлечение в игру
происходит в возрасте 11—15 лет, основными формами у подростков является игра в игровые
автоматы, домино, карты, монополию, азартные Интернет-игры.
Пищевые зависимости также стартуют, как правило, в подростковом возрасте. Данные о
распространенности пищевых аддикции (переедания и голодания) отсутствуют.
Расстройствами пищевого поведения (анорексией и булимией), по данным МКБ-10, страдают
от 2 до 5% девушек-подростков и молодых женщин.
Факторы риска и факторы защиты от развития аддиктивного поведения у детей и
подростков
В наркологии обычно выделяют три группы факторов, которые увеличивают шансы
индивида стать потребителем и зависимым от ПАВ, так называемые факторы риска —
социальные, психологические и медико-биологические. Социальные факторы, в свою
очередь, делятся на макросоциальные и микросоциальные. Кроме того, сам подростковый
возраст рассматривается как общий фактор риска развития многих нарушений поведения, в
том числе аддиктивного поведения.
Многие современные авторы выделяют не только факторы риска, но и факторы защиты
(протективные факторы) — обстоятельства, достоверно снижающие шансы индивида стать
потребителем ПАВ. Кратко рассмотрим пять групп факторов риска возникновения
аддиктивного поведения: макросоциальные, микросоциальные,
биологические, психологические и возрастные, а также соответствующие им факторы защиты.
Макросоциальные факторы отражают экономическую, культурную, политическую и
криминальную ситуацию в обществе. Факторами социального риска являются:
• разрушение института семьи;
• отсутствие жизненных перспектив у подростков, плохая организация досуга;
• целенаправленное "подсаживание на иглу" детей и подростков взрослыми
наркоманами;
• высокий уровень преступности в регионе;
• недоступность служб социальной помощи;
• невысокое качество медицинской помощи;
• недостаточный контроль государства в сфере продажи лекарственной продукции
населению и соблюдения закона о запрете продажи алкоголя и табака для
несовершеннолетних.
4
 Соответственно, к факторам защиты относятся:
• продуманная государственная политика в отношении семьи как социального института;
• низкая криминогенность;
• высокое качество медицинской помощи;
• доступность служб социальной помощи;
• организация доступного и разнообразного досуга подростков;
• законодательно закрепленные запреты в отношении продажи легальных ПАВ
несовершеннолетним и контроль за их соблюдением;
• ограничение рекламы ПАВ в СМИ;
• организованная ранняя превентивная работа с детьми и подростками в школах.
Микросоциальные факторы — это непосредственное окружение ребенка: семья,
школа и те люди, с которыми он общается помимо семьи и школы. Эта группа факторов
является первостепенной в формировании химической зависимости. Обычно рассматривают
социальные характеристики семьи, тип семейного воспитания, структуру семьи, отношения
внутри семьи и личностные особенности родителей. Другую подгруппу составляют факторы
социализации помимо семьи, такие как школьная успеваемость, характер общения и позиция
в школьном коллективе, отношения с учителями, тип референтной группы.
К микросоциальным семейным факторам риска обычно относят:
• отсутствие семьи;
• асоциальные семьи с пьянством, криминалом и жестоким отношением внутри семьи;
• неполные и деформированные семьи.
В качестве важнейшего фактора научения аддиктивному поведению выступает
злоупотребление ПАВ родителями и другими родственниками. Важными факторами риска
являются высокий уровень семейного стресса, насилие в семье, безнадзорность, родительская
жестокость, развод родителей и неблагоприятный для детей повторный брак, а также низкий
уровень доходов в семье.
Из неблагоприятных типов семейного воспитания выделяют гипоопеку с эмоциональной
холодностью как наиболее патогенный (воспитание по типу "Золушки"), гипоопеку с
эмоциональным принятием (мало родительского контроля и внимания компенсируются
вседозволенностью). Неблагоприятными типами являются также противоположные им —
доминирующая гиперопека (чрезмерный контроль, лишение самостоятельности),
потворствующая гиперопека (воспитание по типу "кумира семьи"), непоследовательный и
противоречивый стиль семейного воспитания. Помимо уже перечисленных, в качестве
факторов риска отмечают оторванные от жизни ожидания родителей в отношении ребенка,
непонимание родителями возрастных особенностей ребенка, низкий авторитет родителей.
Протективными факторами в данном случае являются:
• функциональная семья;
• гармоничные детско-родительские отношения;
• просоциальные установки в семье, отраженные в соответствующих внутрисемейных
правилах;
• привитые с детства навыки общения с людьми;
• высокие моральные принципы и интеллектуально-культурная ориентация жизни в
семье;
• уважение семейных ценностей.
К микросоциальным внесемейным факторам риска относят низкую учебную мотивацию,
сниженную успеваемость, нарушения школьной дисциплины (прогулы и т.п.), низкий статус
ребенка в школьном коллективе, трудности взаимодействия со сверстниками и учителями
(конфликтность, агрессивность, избегание и т.д.). Неформальная группа, в которой подросток
хочет получить недостающие ему дома и в классе понимание и поддержку, создает риск
аддиктивного поведения, если в этой группе регулярно употребляют ПАВ, если это
асоциальная или антисоциальная группа. Описание типов неформальных подростковых
группировок и отношения в них к различным типам ПАВ приведено у А. Е. Личко, В. С.
Битенского и других авторов.
5
 Факторами защиты от злоупотребления ПАВ является хорошая школьная успеваемость,
удовлетворяющие подростка статус в классе, отношения с одноклассниками и учителями,
принадлежность к неформальной просоциальной группе, в которой не употребляют ПАВ
совсем пли редко употребляют легальные ПАВ.
Биологические факторы риска
В результате многих исследований было убедительно доказано существование
генетической предрасположенности к формированию алкогольной зависимости. В частности,
оказалось, что у детей из алкогольных семей, воспитывающихся в приемных нормальных
семьях, риск заболевания алкоголизмом в 3,5 раз выше, чем у их неродных братьев.
Генетические факторы могут объяснить 60% риска алкогольных расстройств, а остальные 40%
относят к социокультурным и другим средовым факторам. Наследственность наркозависимых
также отягощена алкоголизмом и наркоманией, особенно по мужской линии.
К частично обусловленным генетическими влияниями факторам риска относят
индивидуальные характеристики, которые М. Шукит и Т. Смит назвали "комплексом
нейрональной и поведенческой расторможенности" — повышенную импульсивность, поиск
новизны, синдром гиперактивности и дефицита внимания, а также нарушения поведения в
детстве.
К факторам нарушенного онтогенеза относят черепно-мозговые травмы, психотравмы,
тяжелые соматические заболевания. Все эти нарушения ослабляют функциональные
возможности мозга и способность ребенка или подростка переносить продолжительные
нагрузки и стрессы. Увеличивается вероятность того, что подросток начнет использовать ПАВ
как средство саморегуляции.
К числу биологических факторов риска также обычно относят патологию беременности,
осложненные роды и психические заболевания у кого-либо из близких родственников.
Психологические факторы риска
Условно психологические факторы можно разделить на мотивационные и личностные.
Совокупность мотивов, побуждающих к употреблению алкоголя и наркотиков,
определяет индивидуальный процесс приобщения к ПАВ. Были установлены три типа
личностных мотиваций употребления ПАВ (которые, впрочем, характерны и для других форм
аддиктивного поведения): позитивная (для получения удовольствия), негативная (защита,
бегство от тоски, проблем и т.п.) и нейтральная (для приспособления к окружающим, по
привычке). Одной из преобладающих мотивацией приема ПАВ для российских подростков
является стремление "быть своим" в микрогруппе. Описано также семь моделей развития
аддиктивного поведения у подростков по преобладающей мотивации.
1. Успокаивающая модель. Наиболее распространенный вариант применения ПАВ для
достижения душевного спокойствия, снятия напряжения, негативных переживаний, ухода от
неразрешимых жизненных проблем.
2. Коммуникативная модель. Может возникнуть из-за неудовлетворенной потребности в
общении, любви, принятии. Прием ПАВ облегчает общение, помогает преодолеть
стеснительность.
3. Активирующая модель. ПАВ принимаются для подъема жизненных сил, достижения
раскованности, бесстрашия и уверенности.
4. Гедонистическая модель. ПАВ используются для получения удовольствия,
психического комфорта.
5. Конформная модель. В основе лежит стремление некритически подражать
сверстникам, лидерам, быть принятым группой.
6. Манипулятивная модель. ПАВ используются для изменения ситуации в свою пользу и
др., что часто характерно для подростков с демонстративным типом повеления.
7. Компенсаторная модель определяется потребностью компенсировать какую-то
личностную неполноценность или дисгармонию характера.
А. Е. Личко и В. С. Битенский выделяют следующие личностные расстройства и
акцентуации характера, повышающие вероятность химической зависимости у подростков:
гипертимность, эпилептоидность, истероидность и неустойчивость. Ц. П. Короленко среди
6
черт личности подростков, которые могут способствовать аддиктивному поведению, называет
сниженную переносимость трудностей, скрытый комплекс неполноценности, обидчивость,
подозрительность, поверхностную социабельность, уход от ответственности, стереотипность
и повторяемость поведения, тревожность, связанную с комплексом неполноценности.
Суммируем представления разных авторов о личностных факторах риска:
• низкий самоконтроль;
• импульсивность;
• сниженная способность к длительным и целенаправленным действиям:
• неумение прогнозировать последствия действий;
• эмоциональная неустойчивость и незрелость;
• сниженная или неадекватная самооценка в сочетании с экстернальным локусом
контроля;
• несоразмерность притязаний;
• низкая стрессоустойчивость;
• тяга к риску, склонность к поиску ощущений;
• несформированность морально-нравственных ориентиров, неприятие социальных
норм.
Соответственно, факторами защиты от развития зависимости от ПАВ, относящимися к
личностной, когнитивной и поведенческой сферам, являются:
• высокая самооценка;
• стрессоустойчивость;
• развитый самоконтроль;
• навыки самостоятельного решения проблем, поиска и принятия социальной поддержки;
• устойчивость к негативному влиянию сверстников;
• высокий уровень интеллекта.
К этому списку можно также добавить интернальный локус контроля (принятие
ответственности за свое поведение) и подчиненное положение гедонистических ценностей в
ценностно-смысловой иерархии.
Подростковый возраст как фактор риска
Подростковый возраст можно назвать периодом нарушенного равновесия.
Психофизиологическая перестройка, которую испытывают подростки, делает их особенно
чувствительными и ранимыми. Тревожные, депрессивные переживания, чувство одиночества
могут создавать предпосылки к развитию разных форм аддикций и суицидального поведения.
Некоторые психические заболевания также начинаются в подростковом возрасте и могут
сочетаться с разными формами аддиктивного поведения.
В возрасте от 11 до 16 лет в личности подростка происходят существенные сдвиги,
которые приводят порой к коренному изменению поведения, прежних интересов и
отношений. Эти изменения сопровождаются большими субъективными трудностями,
противоречиями и фрустрациями. Становление нового уровня самосознания, развитие
рефлексии, формирование идентичности связано с центральным образованием личности
подростка — "Я-концепцией", когнитивная, оценочная и поведенческая составляющие
которой претерпевают значительные изменения по сравнению с детством. "Я-концепция"
также является важнейшим адаптационным механизмом и ресурсом преодоления стресса.
К факторам риска девиантного поведения обычно относят сниженную способность к
рефлексии, нарушение критичности, неадекватную самооценку (заниженную, завышенную,
неустойчивую) и низкий уровень притязаний. Н. А. Сирота и В. М. Ялтонский отмечают, что,
в противоположность началу злоупотребления ПАВ, по мере развития наркотизации
возникают "ножницы" между невысоким представлением о себе и неким абстрактным
идеалом, который является недостижимым. При этом интенсивно используются механизмы
психологической защиты и копинг-стратегии избегания, когда объект аддикции
воспринимается как наиболее действенный способ избавления от эмоционального
напряжения.
В период полового созревания поведение определяется характерными для этого периода
7
реакциями эмансипации, группирования со сверстниками, увлечениями, имитациями и
формирующимся сексуальным влечением.
Наиболее опасным проявлением реакции эмансипации, способствующим аддиктивному
поведению, является "отравление свободой". При этом поведение подростка становится
противоположным тому, что от него требовалось раньше, его привлекает именно то, что
прежде не дозволялось.
Хобби-реакции (наличие устойчивых интересов и увлечений) чаще всего выступают в
качестве протективных факторов в развитии аддикции. Прежде всего это интеллектуально-
эстетические хобби: увлечение литературой, историей, живописью.
Двойственное значение имеют телесно-мануальные хобби (стремление развивать силу,
ловкость, достигать спортивных результатов). Такие увлечения могут способствовать
злоупотреблению стероидами, стимуляторами. Информационно-коммуникативные хобби,
когда подростки бездумно общаются со сверстниками, обмениваясь интеллектуально
облегченной информацией, являются фактором риска. Такое поведение легко сочетается со
злоупотреблением алкоголем и другими ПАВ, а также приводит к формированию Интернет-
зависимости (общение в социальных сетях и чатах, веб-навигация).
Реакция имитации может способствовать злоупотреблению ПАВ, если кумир, которому
подражает подросток, им подвержен, и наоборот, может препятствовать аддикциям, если
кумир ратует за здоровый образ жизни. Отрицательная реакция имитации предполагает
стремление подростка оттолкнуться от отрицательного опыта (алкоголизация родителей). Она
проявляется в том, что подростки становятся убежденными трезвенниками, однако такая
реакция встречается реже, чем противоположная.
Реакции, обусловленные формирующимся сексуальным влечением, могут
способствовать наркотизации и даже определять предпочитаемый выбор ПАВ. Так, особой
привлекательностью в этом смысле для подростков обладают стимуляторы, алкоголь,
марихуана и летучие растворители. Первые три из этого перечня растормаживают и делают
сексуальные ощущения особенно привлекательными, последние же способствуют
визуализации представлений, в том числе сексуального содержания (на подростковом сленге
это называется "смотреть стриптиз").
Реакция группирования со сверстниками является основным фактором риска вовлечения
подростка в употребление и злоупотребление ПАВ. Наркоманические группы обычно
немногочисленны, их объединяет добыча наркотика, его изготовление и совместное
употребление, иногда торговля наркотиками. Роли в этих группах четко определены
("шустрила", "гонец", "кролик"), лидерами нередко бывают совершеннолетние молодые люди
или девушки, обладающие наркоманическим и криминальным опытом. Группы стараются
привлечь и удержать новичков, склонных к употреблению наркотиков.
Различают также первичные и вторичные наркоманические группы. В первичных группах
наркотик с самого начала является консолидирующим фактором, тогда как вторичные вначале
объединяются по какой-то другой причине.
Психологическая помощь и профилактика зависимостей
Два главных направления психологической помощи — психологическая превенция
(предупреждение) и психологическая интервенция (коррекция, реабилитация).
Психодиагностика является вспомогательным видом деятельности при осуществлении
первых двух направлений; психотерапия включена в профилактику, терапию и реабилитацию.
Применение конкретных методов психотерапии зависит от характера психопрофилактических
и реабилитационных мероприятий. Вначале рассмотрим более подробно профилактику
аддикции у детей и подростков.
Профилактика, психопрофилактика, сопровождение
Виды профилактики, условия успешности. Проблему, разумеется, лучше предотвратить,
чем иметь дело с развившимся заболеванием, которое с трудом поддается лечению.
Профилактика отклоняющегося поведения предполагает систему общих и специальных
мероприятий на различных уровнях: общегосударственном, правовом, экономическом,
общественном, медико-санитарном, педагогическом и социально-психологическом.
8
 Психопрофилактика как отрасль психиатрии входит в комплекс мероприятий по
профилактике. Она наиболее эффективно воздействует на микросоциальные и
психологические предпосылки аддиктивного поведения. Психопрофилактика разрабатывает
и реализует меры по предупреждению психических и психосоматических заболеваний и их
хронизации, а также способствует реабилитации психически больных. В
психопрофилактической деятельности принимают участие представители разных профессий
— врачи, психологи, педагоги, социологи и юристы.
Сопровождение включено в психопрофилактику. Оно направлено на поддерживание
конструктивной мотивации па нормальную жизнедеятельность, высокое качество жизни у
лиц, имеющих опыт аддиктивного поведения или с проявлениями зависимости до и после
реабилитации. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) предлагает разделять
психопрофилактику:
• на первичную (направленную на сохранение здоровья, предупреждение болезней через
устранение неблагоприятных факторов, вызывающих заболевание или повышение
устойчивости личности к их влиянию);
• вторичную (призванную задерживать развитие болезни и предполагающую выявление
начальных признаков заболевания, коррекцию нервно-психических нарушений, а также
работу с "группами риска", например, с подростками из алкогольных семей);
• третичную (предотвращение осложнений, рецидивов заболевания, инвалидности).
Различают следующие условия успешной психопрофилактики: системность и
комплексность, последовательность, непрерывность и длительность, дифференцированный
подход (учет возрастных, половых и других характеристик), своевременность (что особенно
важно для подростков), личностный подход, устремленность в будущее (оценка последствий
поведения, актуализация позитивных целей и ценностей, планирование будущего без
аддикции), приоритет групповых форм работы. Эти принципы требуют разнообразия
подходов к предупреждению аддикций и хорошей координации действий всех участвующих
в ней структур.
О. Л. Романова считает, что эффективная профилактика требует сочетания трех
необходимых элементов: специального последовательного обучения и воспитания детей,
четкой деятельности правоохранительных органов и создания положительных жизненных
альтернатив злоупотреблению наркотиками, зависящих от молодежной политики государства.
Успешная профилактика химической зависимости может быть достигнута в случае
объединения работы всех специалистов на основе государственной программы.
Вопросы психопрофилактики поведенческих аддикций только недавно начали
разрабатываться специалистами. Для их предупреждения применяют принципы, методы и
частично содержание программ профилактики зависимостей от ПАВ, обосновывая это
общими факторами риска и защиты, одновременным сосуществованием нескольких видов
аддикций и др.
Модель, фокусированная на понятии "болезнь", и модель, фокусированная на
понятии "здоровье"
Традиционной моделью профилактики в области наркологии была модель,
фокусированная на понятии "болезнь". Акцентировался медико-биологический подход к
проблеме развития и преодоления болезни. Преобладали негативное воздействие на
социальные установки по отношению к ПАВ, информационный и запретительный подходы:
считалось, что страх тяжелых последствий способен удержать ребенка или взрослого от
употребления. Однако оказалось, что запугивание может, наоборот, способствовать
увеличению интереса к наркотикам.
Из-за недостаточной эффективности такой профилактики, стремительного роста
наркологических заболеваний и аддиктивных форм поведения в последней четверти прошлого
века потребовалась разработка новых конструктивных подходов. На смену "негативной
модели" пришла "поведенческая позитивная" профилактика, в фокусе которой оказались не
ПАВ и их эффекты, а люди и анализ причин потребления ими наркотиков. Современная
модель здоровья, или модель здорового образа жизни, опирается на понятие "превенция",
9
которое является более широким, чем "профилактика", и означает не только уход от болезни,
но и продвижение к здоровью, развитие протективных факторов. Современная западная
превентология опирается на системное представление о здоровье — физиологическом,
психическом и нравственном.
Концептуальной основой данного подхода являются, прежде всего, работы А. Бандуры и
Р. Лазаруса и их тезис о том, что состоянием своего здоровья и благополучия человек способен
управлять сам. Результатом успешной профилактики должны стать знание факторов риска, в
том числе рискового поведения, с тем, чтобы его избежать и поддерживать, развивать здоровье
и благополучие, а также убеждение в том, что можно влиять на свое здоровье, организовывать
свою жизнь, управлять своими мыслями, чувствами и поведением в меняющихся жизненных
обстоятельствах.
В превентологии используются конструктивные методы, формирующие смысловую
ориентацию личности. "Профилактика аддиктивного поведения — это процесс опережающего
формирования норм жизнедеятельности, исключающих зависимость и укрепляющих
социально-позитивную направленность", — пишут авторы научной монографии
"Безопасность образовательной среды". Таким образом, создается устойчивость
подрастающего поколения к разным формам аддикций.
Традиционные и современные подходы к профилактике
Существуют различные виды подходов к профилактической работе. По идейной
направленности они могут противоречить друг другу, но на практике они часто сосуществуют
и взаимодействуют.
1. Запретительный, или репрессивный, подход. Реализуется на уровне государственной
политики. Включает запрет на продажу табака и алкоголя несовершеннолетним, запрет
прямой рекламы легальных ПАВ и санкции за употребление запрещенных ПАВ.
Положительной стороной данного подхода является относительное снижение риска
приобщения к потреблению ПАВ в подростковом возрасте, негативной — рост преступности,
нанесение вреда здоровью подростков, страдающих зависимостью и уклоняющихся от
официальной регистрации.
2. Информационный подход. Суть его заключается в воздействии на когнитивные
процессы для повышения способности к принятию конструктивных решений. Недостатком
подхода является то, что само по себе информирование напрямую не воздействует на
поведение, не снижает уровень девиаций, а иногда даже повышает его. Негативный эффект
имеет краткосрочность воздействия, несвоевременное и неадресное сообщение данных. Для
повышения эффективности данного подхода следует предварительно оценивать степень
информированности аудитории и использовать активные методы подачи материала
(вовлечение в диалог, дискуссию).
3. Организация социальной среды. Подход базируется на теории социального научения.
Основная цель — формирование антиаддиктивных установок и умения противостоять
негативному влиянию среды. Воздействие может быть направлено на общество в целом или
на аудиторию определенных возрастов (макроуровень). На микроуровне выделяют семейные,
школьные и уличные формы работы. Способы воздействия: социальная реклама в СМИ,
направленная на здоровый образ жизни, антинаркотические мотивационные акции
(выступления молодежных кумиров, рок-групп, тематические дискотеки и др.), беседы,
дискуссии, лекции, консультирование, создание поддерживающих "зон" и организация досуга
школьников. При достаточной эффективности основным недостатком подхода является
отсутствие прямой зависимости между социальными факторами и аддиктивным поведением.
4. Подход, основанный на эмоциональном обучении, фокусируется на переживаниях и
чувствах индивида, на его возможности распознавать свои и чужие эмоции и на
эмоциональной саморегуляции. Основывается на информации о том, что зависимость от ПАВ
чаще развивается у алекситимиков и сама по себе сопровождается алекситимией и что риск
употребления ПАВ может быть снижен путем развития эмоциональной сферы. Причиной
неэффективности данного подхода является его однобокость; тем не менее, сто основные
элементы вошли в современные программы развития жизненных навыков, а также в
10
программы вторичной и третичной профилактики.
5. Обучение жизненным навыкам — один из наиболее эффективных и
распространенных современных подходов. Основой служат теории социального научения А.
Бандуры и проблемного поведения Р. Джессора, что позволяет не только понять причины
возникновения зависимости от ПАВ, но и создать потенциально эффективные
профилактические стратегии. При обучении жизненным навыкам применяют активные,
основанные на опыте методы: дискуссии, ролевые игры, самоанализ, тренинг
резистентности к негативному социальному влиянию, тренинг ассертивности или
аффективно-ценностное обучение, тренинг поведения в проблемных жизненных ситуациях.
Главные достоинства данных программ — концептуальная четкость и простота,
рациональность, наглядность, позитивность, эффективность методов, поэтапность и
пролонгированный характер, охватывающий весь школьный период.
6. Организация деятельности, альтернативной аддиктивному поведению, опирается па
концепцию поведенческой альтернативы наркотизации, согласно которой отклоняющееся
поведение не формируется, если человек умеет себя занять и получать от этого отдачу.
Альтернативами аддиктивному поведению считаются познание, испытание себя (походы,
прыжки с парашютом), творчество, любовь, религиозность, благотворительность и т.п.
Хороши любые формы социально приемлемой деятельности, которые активизируют
личностные ресурсы и обеспечивают устойчивость личности к негативному внешнему
влиянию.
7. Подход, основанный на концепции социальной поддержки, входит в современные
профилактические и реабилитационные программы в качестве обязательного компонента.
Смягчая влияние стресса на организм, социальная поддержка является одним из основных
копинг-ресурсов личности и способствует развитию человека, сохранению его здоровья и
благополучия. Исследования В. М. Ялтонского показали неэффективность социальной
поддержки у зависимых подростков, ее асоциальную ориентацию. Лечения в стационаре
недостаточно, необходимо помочь подростку выстроить другую поддерживающую сеть.
Важную роль в этом процессе при вторичной профилактике может сыграть группа
подростков, объединенная альтернативной формой активности, при третичной профилактике
— посещение групп АА и АН.
8. Мотивационный подход опирается на идею о необходимости постоянных изменений
стиля жизни и мышления для предупреждения социальной и психической дезадаптации. В
наркологической практике используется пятистадийная модель изменения поведения,
сформулированная Ж. Прохазкой и К. Ди Клементе. На разных стадиях развития зависимости
работа с мотивацией к позитивным изменениям приобретает разное значение. Если на
начальных этапах она представляется желательной, то на последующих этапах становится
жизненно необходимой. Самой большой проблемой в реабилитации является развитие
внутренней мотивации на получение помощи и лечение, на трезвость, на достижение
позитивных социально-значимых целей в жизни. Конкретные рекомендации к проведению
мотивационного интервью были разработаны В. Миллером и С. Роллником.
Вклад в психолога в первичную психопрофилактику
Первичная профилактика является наиболее массовой. Она ориентирована, как правило,
на общую популяцию детей, подростков, молодежи, у которых пока нет аддиктивных
проблем, а также на родителей и учителей. Первичная профилактика опирается на
современную модель здоровья и реализует все теоретические подходы, перечисленные выше.
В первичной психопрофилактике применяются педагогические, психологические и
социальные методы воздействия.
Психологи могут участвовать в разработке и проведении профилактических программ в
школах и других учебных заведениях, в проектах СМИ, в мотивационных акциях, в создании
социально-поддерживающих систем (клубов, кружков и др.), в организации деятельности
волонтеров и в подготовке специалистов по профилактической работе.
Задачи первичной психопрофилактики: развитие личностных ресурсов детей,
подростков, родителей и учителей, адаптивных поведенческих стратегий, формирование
11
социальной и персональной компетентности, функциональной семьи, конструктивного
взаимодействия в малых группах (семья, класс).
Направления работы могут быть следующими:
• информирование населения о факторах риска развития аддиктивного поведения и о том,
как их избежать;
• формирование мотивации к здоровому образу жизни;
• формирование мотивации к пониманию проблем своего знакомого или одноклассника,
оказавшегося в трудной жизненной ситуации, к оказанию ему социальной поддержки;
• развитие личностных, семейных и средовых ресурсов, в том числе развитие
жизнестойкости и социально эффективного поведения;
• развитие навыков разрешения проблем и поиска социальной поддержки, отказ от
предложения попробовать ПАВ.
При первичной профилактике психолог может применять следующие методы: тренинг
поведения, личностный тренинг, когнитивную модификацию и терапию, психогимнастику,
элементы психодрамы, ролевые игры, элементы индивидуальной и групповой психотерапии,
индивидуальное и семейное консультирование, семейную психотерапию, совещания, круглые
столы, лекции, беседы, дискуссии и мозговые штурмы.
Многие отечественные авторы подчеркивают значение тренинговой работы с детьми и
подростками для развития у них навыков поведения в проблемных жизненных ситуациях,
воспитания коммуникативной компетентности, выработки чувства уверенности в себе,
адекватной самооценки и умения отказаться от наркотиков. Для большего эффекта ведущим
важно гибко использовать потенциал неформальных групповых лидеров.
Сегодня ведущей сферой в области первичной профилактики и сопровождения во всем
мире признана система образования при координирующей роли высшей школы. Это создаст
условия для выстраивания школьных профилактических программ, носящих
пролонгированный характер. Их реализация находится в ведении педагогов и школьных
психологов. Специалисты констатируют, что в настоящий момент целостная система
профилактики в нашей стране не выстроена и не реализуется, хотя имеются отдельные
интересные программы и разработки, часть которых адаптирует и внедряет положительный
опыт западных стран в области профилактики. Одной из первоочередных проблем первичной
профилактики является предварительная апробация программ, а также мониторинг и оценка
эффективности уже действующих программ. Этим должны заниматься независимые
эксперты, в том числе педагоги и психологи.
Психокоррекция, психотерапия и консультирование при аддикциях.
Стадии развития зависимости и направления помощи
Психокоррекция, психотерапия и психологическое консультирование детей и подростков
с аддиктивными проблемами или относящихся к группе риска может быть включена в
комплексную профилактическую и реабилитационную работу или проводиться вне ее. При
этом следует учитывать степень тяжести аддиктивных проблем. Для определения тяжести
удобно пользоваться четырехстадийной моделью развития зависимости:
1) исследовательское (экспериментальное) употребление;
2) групповое злоупотребление или аддиктивное поведение;
3) психологическая зависимость;
4) физическая зависимость (принимать ПАВ, "чтобы чувствовать себя в норме").
На первой стадии требуется спокойное и взвешенное обсуждение детьми и родителями
того, почему ребенок начал употреблять ПАВ и последствий употребления разных ПАВ,
развенчание мифов о "безопасных" наркотиках, от которых не возникает зависимости
(психолог может выступить в роли фасилитатора такого разговора). Очень важно отношение
родителей к этой проблеме и отсутствие двойных стандартов в их поведении и требованиях к
ребенку.
На второй стадии аддиктивные проблемы являются более серьезными. Группа
ровесников играет огромную роль в употреблении ПАВ, она может применять санкции к тем,
кто не соответствует ее требованиям. Степень отклонения в поведении, а также степень
12
социальной дезадаптации ребенка или подростка варьирует от легкой до выраженной.
Злоупотребление ПАВ может являться причиной этих нарушений или попыткой ребенка их
компенсировать. Социально-психологическая дезадаптация ребенка обычно проявляется в
конфликтных или отчужденных, ригидных отношениях в семье и школе, в хронической
школьной неуспеваемости, в недостаточности или блокировке ресурсов развития, в
маргинализации подростка и нахождении им альтернативной адаптации в среде, где он может
реализовать свои потребности и получить поддержку и понимание. Эта альтернативная среда
может иметь выраженную асоциальную (наркоманические, криминальные группы),
агрессивную (фанаты, "нацики") направленность или не иметь таковой.
Лечение в клинике на этом этапе необязательно, здесь может помочь включение в
амбулаторную программу. Требуются регулярная работа подростка и его родителей с
психологом, участие в различных мероприятиях по вторичной профилактике. Обязателен
отрыв от привычной компании. Ключевыми моментами в регуляции взаимоотношений
родителей и подростков являются выработка четких разумных и обоснованных правил
взаимодействия и контроль за их соблюдением, планирование досуга и режима дня,
поддержка родителями подростка в преодолении имеющихся трудностей.
На третьей стадии усугубляются проблемы в разных сферах жизни подростка,
дезадаптация, криминализация. Выход из пьющей или употребляющей наркотики группы не
означает прекращения злоупотребления. Примерно 5% старшеклассников достигают этой
стадии. Подростки нуждаются в профессиональной помощи врачей и психологов. Хорошим
вариантом является помещение в реабилитационный центр, имеющий комплексную
программу реабилитации. В связи с делинквентными поступками и хронической школьной
неуспеваемостью подростки на этой стадии в нашей стране попадают па КДН (комиссия по
делам несовершеннолетних) или ПМПК (психолого-медико-педагогическая комиссия),
которые могут рекомендовать родителям или органам опеки поместить подростка в
специализированную школу для подростков с девиантным поведением, приют или
реабилитационный центр. Поддержка и участие родителей в психологической работе на этом
этапе крайне необходимы, так же как их готовность к собственным изменениям, поскольку
одной психологической работы с "идентифицированным пациентом" недостаточно.
До четвертой стадии чаще доходят уже совершеннолетние, которые находятся вне поля
зрения школьных психологов. Им необходима профессиональная помощь наркологов,
психиатров, психологов, социальных работников. Если больной согласен (а они часто меняют
свое отношение к возможности лечиться), сто следует немедленно направить в отделение
детоксикации и реабилитационный центр. Требуется длительное лечение (от года до трех лет).
От семьи зависимого потребуется огромная поддержка.
Психологическая помощь при вторичной профилактике
Опишем формы и методы психологической работы, используя классификацию по видам
профилактики. Первая и вторая стадии развития зависимости соответствуют вторичной
профилактике. Целями вторичной профилактики являются изменение ситуации социально-
психологической дезадаптации на ситуацию развития и ресоциализация. Ресоциализация —
это комплекс мер, позволяющих детям развить в себе новые, необходимые для жизни в
обществе социальные навыки и принять их как нормы поведения.
Специалисту часто приходится сталкиваться с целым комплексом проблем, которые мы
рассматривали как индивидуальные и микросоциальные факторы риска. Особую трудность
для психолога представляют отрицание проблем и низкая мотивация получения помощи у
подростка, поскольку потери от аддиктивного поведения недостаточно рефлексируются.
Более вероятно обращение за помощью к специалисту в связи с какими-то другими
трудностями, например, конфликтами с родителями или со сверстниками. Аддиктивные
проблемы могут обнаружиться в процессе беседы.
Особенности работы с несовершеннолетними связаны также с их юридической и
психологической зависимостью от родителей. Оказание того или иного вида психиатрической
помощи, в том числе наркологической, прохождение курса реабилитации должно
осуществляться только с согласия родителей. Употребление несовершеннолетним наркотиков
13
(действия, приносящее вред его жизни и здоровью) — достаточный повод для нарушения
конфиденциальности психологом, который должен сообщить об этом родителям. Успех
психологической помощи также зависит от возможности специалиста привлечь родителей к
конструктивному сотрудничеству и мотивировать их на изменение паттернов взаимодействия
с ребенком.
Формы помощи и их интенсивность зависят от вида, выраженности аддикции и связанных
с ней био-психо-социальных нарушений. Преодоление аддиктивного поведения в силу его
многофакторности требует хорошо организованной системы воздействий. Психологическая
помощь как один из уровней рассматриваемой системы играет в ней связующую роль.
В каждом конкретном случае важно сформировать свой "пакет помощи", которую могут
оказать мультидисциплинарные бригады и различные учреждения (как правило, системы
социального обеспечения, образования и здравоохранения).
"Пакет помощи" следует согласовывать с подростком и его семьей. В нашей стране
бригадный подход только начинает развиваться. Обычно на практике помощь подростку с
формирующимся аддиктивным поведением может оказать педагог, школьный психолог,
группа специалистов из ПМСЦ или специализированного центра для подростков с
отклоняющимся поведением, куда родители приводят детей по своей инициативе, по
рекомендации школы или по направлению КДН или ПМПК. Помощь также может быть
оказана врачами и психологами из наркодиспансера, со стороны религиозных общин.
Поскольку подросток чаще выступает как не заинтересованная в помощи сторона,
находящаяся в более или менее выраженном противостоянии с окружающими, в основе
профилактики лежит задача установления позитивного терапевтического контакта и
мотивационная работа с подростком на всех этапах оказания помощи. Важно, чтобы усилия
специалистов были направлены не только на устранение симптома (наркотизации и др.), а на
общее преобразование ситуации социально-психологической дезадаптации. Для этого
необходимо восстановить нарушенные связи между участниками проблемной ситуации
(подросток, школа, семья). В более сложных случаях требуется комплексная поддержка
разных специалистов и организаций различного профиля, что проще организовать в условиях
реабилитационного центра.
Конкретными задачами психологической помощи могут быть:
• осознание подростком своего зависимого поведения как личной и общей семейной
проблемы;
• мотивирование на получение помощи и прекращение аддиктивного поведения;
• развитие навыков осознания своих эмоциональных состояний и саморегуляции;
• осознание своих поведенческих стереотипов и расширение поведенческого репертуара;
• тренировка механизмов совладения с патогенными воздействиями, специфичными для
каждого типа акцентуации характера;
• стимулирование личностного развития и рефлексии (осознание своих стремлений в
иерархии жизненных целей, расширение временной перспективы);
• повышение самооценки, увеличение чувства ответственности, саморуководства,
способности к позитивному самоутверждению;
• развитие навыков общения (психологической резистентности к давлению среды
зависимых и др.);
• коррекция семейных дисфункций, детско-родительских отношений и поведения.
Применяют разнообразные методы психологического воздействия: консультирование,
психотерапию, психокоррекцию, психотренинг, организацию терапевтической и саногенной
среды. Эти методы могут быть также разделены на индивидуальные, семейные и групповые.
В зависимости от целей интервенции выделяют три вида индивидуальной психотерапии:
1) поддерживающая психотерапия (обеспечивает поддержку имеющихся защитных сил и
выработку новых, более эффективных способов поведения);
2) переучивающая психотерапия (направлена на изменение поведения);
3) личностно-реконструктивная психотерапия (нацелена на внутриличностные
изменения через осознание внутренних конфликтов).
14
 Хорошо зарекомендовало себя консультирование в сочетании с когнитивно-
поведенческой индивидуальной и личностно-реконструктивной групповой психотерапией.
Поведенческая индивидуальная психотерапия может осуществляться в форме когнитивно-
бихевиоральной терапии Л. Бека и рационально-эмоционально-поведенческой терапии А.
Эллиса.
В начале индивидуально-психологической работы с подростком может быть проведено
мотивационное интервью, в основе которого должны лежать принципы уважения, внимания
к внутреннему миру, активного слушания и поддержки. Цели мотивационного интервью
зависят от той стадии мотивации изменений, на которой находится подросток. Дж. Прохазка
и К. Ди Клементе выделяли шесть таких стадий: предварительных размышлений,
размышлений об изменениях, "принятия решений", действия, поддержки и "рецидива". После
того, как подросток сможет самостоятельно принять решение о намерении изменить образ
поведения, нужно переходить к следующим этапам воздействия и обсуждению лучших из
возможных путей поддержания здорового образа жизни. Часто требуется более глубокое
диагностическое обследование, чтобы вернее оценить риски углубления наркотизации.
Можно рекомендовать различные формы индивидуальной и групповой психотерапии,
психокоррекцию, семейную психотерапию. Работа с семьей осуществляется в следующих
формах:
• периодическое консультирование семьи (родителей) подростка с аддиктивным
поведением специалистами (наркологами, семейными психологами и психотерапевтами);
• организация и проведение групповой тренинговой работы с родителями ("Тренинг
родительской успешности", "Тренинг эффективного взаимодействия с зависимым
подростком" и др.);
• организация групп самопомощи ("Матери против наркотиков");
• семейная терапия в разных формах. Она должна быть ограниченной во времени и
ориентированной на цели (в первую очередь на те, которые определены семьей).
Групповая работа (психотерапия) может быть фокусированной или не фокусированной
па проблеме злоупотребления ПАВ. В последнем случае она может быть ориентирована на
развитие эффективных коппинг-стратегий, личностных ресурсов, решение конфликтных
ситуаций и т.п. Эффективны формы групповой психотерапии, предполагающей
конфронтацию ровесников. Очень важно включить детей и подростков в альтернативную
деятельность, представляющую для них живой интерес. Полезным в этом смысле является
педагогический опыт А. С. Макаренко.
Среди удачных примеров подобной работы с девиантными подростками стоит назвать
деятельность клуба "Перекресток" в Москве. Примером комплексной помощи, а также
сочетания групповых и индивидуальных психологических методов работы, включенных в
реабилитационный процесс, является деятельность московского детско-подросткового
реабилитационного центра "Квартал" для детей и подростков в возрасте 7—17 лет с
девиантным поведением.
Психологические задачи здесь формируются с учетом возраста пациентов. Применяют
арт-терапию, игровую терапию, элементы телесно-ориентированной психотерапии, тренинг
познавательных процессов, медицинские и психологические лекции, малые группы,
групповую психокоррекцию, тренинг социального взаимодействия, личностного роста,
видеотренинг, семейное консультирование. Каждый пациент одновременно участвует в
нескольких группах. Разные формы работы активизируют интерес пациентов, что в условиях
отсутствия мотивации на лечение становится первоочередной задачей.
Психологическая помощь при третичной профилактике (реабилитации)
Третичная профилактика применяется к тем, у кого диагностирована сформированная
психическая или физическая зависимость от ПАВ (3-я и 4-я стадии развития зависимости) или
выраженная форма поведенческой зависимости (например, азартной игровой). Целью
психологической помощи является восстановление личности и ее эффективной жизни в
социальной среде после соответствующего лечения и уменьшение вероятности рецидива
заболевания.
15
 На начальном и основном этапах реабилитацию лучше проводить в условиях
реабилитационного центра, на поддерживающем этапе помощь может оказываться
амбулаторно. Проблемы, с которыми приходится сталкиваться специалисту при оказании
помощи, аналогичны тем, о которых шла речь при описании стадий развития зависимости, но
в данном случае они более тяжелые. Наблюдается выраженная социальная дезадаптация
подростка, девиантные формы поведения закрепляются, формируется девиантная
идентичность ("Я — наркоман"), часто проявляется психопатологическая симптоматика. Над
ними "надстроена" проблема зависимости, которая требует особого подхода и лечения.
Вначале состояние подростка должен оценить врач-нарколог, чтобы определить тяжесть
наркологических и иных психопатологических проблем и выработать план лечения.
Первоначально акцепт должен быть сделан на формирование мотивации к получению
помощи, на коррекцию эмоционального состояния, на специальную работу по снижению
влечения к ПАВ, на преодоление алкогольной или наркотической анозогнозии. Основой
успешной работы является доверительный контакт с подростком и формирование
альтернативной поддерживающей сети.
Уже на начальном этапе важное значение имеет психологическая диагностика и
психологическое сопровождение. Нужно выявить главные причины закрепления зависимого
поведения и поддержать надежду подростка или его родителей на изменение ситуации в
лучшую сторону при помощи специалистов. Следует оценить индивидуальные особенности
подростка и характер взаимоотношений в семье.
Нужно определить степень мотивации подростка лечиться и учиться, выяснить его
навыки преодоления трудностей и общения, его самовосприятие и эмоциональную
адаптацию. Предполагается анализ "Я-концепции" подростка, выявление структурных
дефицитов, дисгармоний и "проблемных" личностных черт и дальнейшая работа с ними
индивидуально и в группе. Важно выявить сильные стороны (положительные качества) и
слабости (недостатки) подростка. Главное в процессе применения вмешательств — опора на
положительные качества и учет недостатков.
В дальнейшем применяют различные комбинации индивидуальной, групповой и
семейной психологической работы. Мотивационная работа продолжается на всем протяжении
реабилитации. Поведенческие навыки лучше тренировать в группе с помощью ролевого
тренинга. Например, коммуникативные навыки, навыки уверенного поведения, разрешения
проблем, преодоления конфликтов в общении, поиска и принятия социальной поддержки,
планирования своего поведения и оценки предполагаемых последствий и рисков ("остановись
— подумай"). Для надежного изменения поведения требуется переориентировать ценностные
установки и закрепить новые навыки поведения в реальной среде.
Зависимость, даже если речь идет только о начальной стадии. — это всегда системное
заболевание, затрагивающее как минимум семейный аспект. Проблемы семей, члены которых
имеют химическую зависимость, имеют ряд особенностей по сравнению с другими
дисфункциональными семьями. В них часто имеют место проблемы несостоявшейся
сепарации от родительской семьи, наблюдаются наследование аддиктивного паттерна
взаимодействия и проблемы созависимости и сопутствующих психосоматических
заболеваний членов семей. В семьях, где дети злоупотребляют ПАВ, часто встречаются
безучастные отцы и слишком озабоченные матери. Члены семьи также могут бессознательно
повышать риск продолжения наркотизации. Обычно врачи называют такое поведение
родственников "способствующим". Выгораживание, преуменьшение значимости и избегание
- наиболее часто наблюдаемые варианты "способствующего поведения". Во время оценки
следует сосредоточивать внимание на семейной динамике, особенностях общения,
сплоченности, обмене чувствами и ценностями.
Наиболее оправданным при работе с семьями аддиктов является системный семейный
подход, однако не всегда имеется такая возможность. Могут также применяться
консультирование родителей (индивидуальная работа с их внутренними проблемами,
связанными с родительской позицией), краткосрочное семейное консультирование,
ориентированное на решение (вариант системного подхода), и мультисемейная терапия
16
(участвуют несколько семей, включая родителей и подростков). Основной целью работы
является гармонизация семейных отношений и обеспечение функциональной поддержки
аддикта со стороны семьи. Задачами работы на разных этапах являются поддержка семьи,
формирование мотивации на конструктивные изменения семейной системы, выработка и
четкое соблюдение правил взаимодействия с аддиктом, преодоление проблемы созависимости
в отношениях.
Подростков с физической зависимостью и их родителей следует мотивировать на
прохождение детоксикации, лечения и длительной реабилитации в специализированном
реабилитационном центре для подростков; объединять их со взрослыми зависимыми не
рекомендуется (например, "Ариадна" в Подмосковье и "Возрождение" в Москве). В
некоторых центрах имеется также возможность получить помощь анонимно (например,
"Возрождение"). Как правило, реабилитация химически зависимых осуществляется в три
этапа.
1. Детоксикация организма. Лечение эмоциональных и других психических расстройств
у химически зависимых.
2. Основная реабилитация. Здесь важно создать терапевтическую, безопасную для
выздоровления среду. Групповая работа, являющаяся основной при реабилитации,
дополняется индивидуальными занятиями и самостоятельной работой.
3. Поддерживающая реабилитация. Профилактика срыва.
По времени процесс реабилитации химически зависимых занимает от нескольких месяцев
до нескольких лет. Ее успешность зависит от длительности и качества реабилитационных
мероприятий, комплексного характера, ступенчатости осуществления и опосредованность
всех мероприятий через личность больного. В основе реабилитационных программ лежат
разные модели: медицинская, миннесотская, терапевтического сообщества, религиозной
общины, группы самопомощи (АА, АН, Ал-Анон, Нар-Анон, практика помещения
наркоманов в семьи и т.д.). Единой модели, подходящей для всех без исключения, не
существует. Тип лечения и его интенсивность определяются в каждом конкретном случае.
Все перечисленные выше методы психотерапии могут применяться и в процессе
реабилитации. Отмстим некоторые дополнительные методы, которые еще не были названы.
Психодрама как экспрессивный метод обладает большим потенциалом в реабилитации
зависимых подростков, которые испытывают дефицит ярких эмоциональных состояний. Она
дает возможность пережить эмоционально-значимые состояния в социально-защищенной
среде. Данный метод позволяет проработать нарушенные отношения с прошлым, настоящим
и будущим, внутренние конфликты, установить контакт с подавленными "субличностями".
Существенную помощь при работе с зависимыми подростками могут оказать методы арт-
терапии, которые применяются при тревожности, агрессивности, депрессии, социальной
дезадаптации и неадекватной самооценки, облегчают самовыражение при поляризация чувств
и алекситимии.
Метод сказкотерапии может достаточно эффективно применяться в работе с зависимыми
подростками. Стадиями реабилитации по методу сказкотерапии, в основе которой лежат
принципы "Программы 12 шагов", являются:
• поддержка клиента и его близких, убеждение клиента;
• проблематизация, усугубление кризисного состояния;
• осмысление жизненного опыта;
• актуализация и подпитка жизненного ресурса;
• формирование конструктивного альтруизма;
• профилактика срыва;
• формирование созидательной жизненной программы. Когнитивно-поведенческие
методы могут с успехом применяться как в условиях стационара, так и амбулаторно в работе
по профилактике срыва при выявлении автоматических мыслей и когнитивных искажений,
лежащих в основе дисфункциональных эмоциональных состояний, запускающих аддиктивное
поведение.

17