ЗАБОЛЕВАНИЯ КРОВИ, ВАСКУЛИТЫ

О1. Железодефицитные анемии: этиология, клиника, диагностика, лечение.

Железодефицитная анемия (ЖДА) – клинико-гематологический синдром, характеризующийся

нарушением синтеза гемоглобина вследствие дефицита железа в организме и проявляющейся
анемией и сидеропенией.

Этиология:
-нарушение поступления Fe в организм алиментарный дефицит, либо нарушение всасывания (при
заболеваниях ЖКТ: глютеновая энтеропатия, болезнь Крона, панкреатическая недостаточность;
резекция желудка или кишечника).
-повышенная потеря Fe из организма (хроническая кровопотеря по 5-10 мл/сут при маточных,
носовых, геморроидальных, желудочно-кишечных и др. кровотечениях.
Данная форма носит название хронической постгеморрагической анемии и на нее приходится 80-
90% случаев, среди всех железодефицитных анемий.
-повышенный расход Fe (у беременных, лактация, в период интенсивного роста у недоношенных
детей, новорожденных, подростков; при хронических инфекционных заболеваниях).

Патогенез: Fe входит в состав гема, который необходим для синтеза Hb. При дефиците Fe
замедляется процесс деления и созревания эритроцитов, поэтому снижается их содержание в крови.
В эритроцитах содержится мало Hb, поэтому их размер уменьшен (микроцитоз, анизоцитоз).
Изменяется их форма (пойкилоцитоз).

По степени дефицита ЖДА:

 Легкая – значения гемоглобина находятся в пределах 110 – 90 г/л;
 Средняя – содержание Hb колеблется от 90 до 70 г/л;
 Тяжелая – уровень гемоглобина падает ниже 70 г/л.

Клиника.
Для ЖДА характерны следующие синдромы:
Сидеропенический синдром обусловлен дефицитом железа в тканях, что приводит к нарушению
синтеза некоторых содержащих железо ферментов (цитохромов). Проявляется сухостью кожи,
ломкостью ногтей, волос, извращение вкусов, жжение языка, ангулярный стоматит, диспептический
синдром.

Синдром анемической гипоксии– проявляется генерализованной гипоксией с поражением ЦНС

(головокружение, шум в ушах, головная боль, слабость, потемнение и мушки перед глазами,
невротические растройства)

Синдром метаболической интоксикации - проявляется нарушениями в иммунной системе,

астенией, утомляемостью, снижение толерантности к физическим нагрузкам)

При длительном течении нарушаются метаболические процессы в миокарде, снижается ОПСС,

нарушается микроциркуляция. Со временем может развиться миокардиодистрофия.

Диагностика:
1.Жалобы:
основными проявлениями сидеропенического синдрома являются:
 изменения кожи (пигментации цвета кофе с молоком) и слизистых оболочек (заеды в углу рта);
1
 изменения ногтей (ломкость, мягкость, поперечная исчерченность, вогнутость);
 изменения волос (ломкость, тусклость, раздваивание кончиков, алопеция);
 гипотония (мышечная, артериальная);
 изменения обоняния (пристрастие к запахам лака, красок, ацетона, выхлопных газов автомобиля);
 изменения вкуса (пристрастие к мелу, глине, сырым продуктам).

Основные проявления анемического синдрома:

 слабость, головную боль, головокружение;
 плохую переносимость физических нагрузок;
 снижение аппетита;
 снижение работоспособности, внимания, обучаемости;
 бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек;
 тахикардию, систолический шум.

Несмотря на четко очерченную клиническую картину ЖДА, симптомы анемии и сидеропении

обладают низкой диагностической ценностью и не позволяют уверенно диагностировать.
Решающее значение в диагностике ЖДА имеют лабораторные исследования.
2.ОАК.
↓уровня гемоглобина (<120 жен, < 130 муж)
↓гематокрита
↓среднего содержания Hb в ЭР (MCH< 26 пг) Вместо ЦП крови
↓средней концентрации Hb в ЭР (MCHC< 320 г/л),
↓среднего объема ЭР (МСV< 80 фл).
↓ЦП < 0,85
Нерезкое ↓
Может снижаться количество ретикулоцитов (N 0,2-1,2%)
Микроскопическое исследование мазка периферической крови: отчетливая гипохромия
(характеризующаяся наличием широкого просветления в центре эритроцита, которое
напоминает бублик или кольцо). Преобладают микроциты — эритроциты уменьшенного
размера, отмечается анизоцитоз (неодинаковая величина) и пойкилоцитоз (различные формы)
эритроцитов.
3. БХ. Определение степени запасов железа в организме.
Определение ферритина сыворотки является наиболее чувствительным и специфичным
лабораторным признаком дефицита железа:
 норма мужчин — 20 — 350 мкг/л;
 норма женщин — 10 — 150 мкг/л.
При ЖДА — снижение уровня ферритина сыворотки.
Исследование сывороточного железа:
 норма мужчин — 0,6—1,7 мг/л (13 — 30 мкмоль/л);
 норма женщин — 0,5—1,6 мг/л (12 — 25 мкмоль/л).
При ЖДА сывороточное железо снижено, часто значительно.
Общая железосвязывающая способность сыворотки (ОЖСС) отражает степень «голодания»
сыворотки.
 Норма — 30—85 мкмоль/л.
При ЖДА значение показателя увеличивается.
Латентная железосвязывающая способность сыворотки (вычисляется по формуле ОЖСС-Fe
сывороточное).

2
  В среднем равна 50,2 мкмоль.
При ЖДА показатель увеличивается.
Два последних теста редко используются в клинической практике. Отношение показателя железа к
общей железосвязывающей способности сыворотки, выраженное в процентах, отражает
кэффициент насыщения трансферрина железом(TSat) (норма 16—50%).
Для ЖДА характерно снижение данного показателя.
*** ЖДА необходимо обязательно дифференциировать с анемией хронического заболевания, в
основе которой лежит перераспределительный дефицит железа, связанный с наличием в организме
очага воспаления, инфекции или опухоли). По ОАК не понять, только БХ
Показатель Норма* ЖДА АХЗ
Сывороточное железо 10,7–32,2 мкмоль/л ↓ ↓N
ОЖСС 46 - 90 мкмоль/л ↑ N или ↓
НТЖ (коэфф насыщения гемоглобина 17,8-43,3% ↓ N↓↑
железом)
Ферритин сыворотки 11,0-306,8 нг/мл ↓ N или ↑

4. Эзофагогастродуоденоскопия ( желудочные кровотечения)

5. Колоноскопия, ирригосокопия.
6.Пункция и трепанобиопсия костного мозга. Характерной особенностью костного мозга при ЖДА
является уменьшение количества сидеробластов – эритрокариоцитов, содержащих гранулы железа
(в норме 20-40%).
Лечение.
Этапы лечения
 Купирование анемии — максимальные дозы препаратов железа (2-валентное железо 100—
300 мг в сутки) до нормализации гемоглобина.
 Терапия насыщения — половинные дозы препаратов железа не < 3 мес, может быть продлен
курс до 6 (до купирования тканевого дефицита железа). (3-валентное железо)
 Профилактика рецидивов — прерывистая по 6—7 дней в месяц препаратами железа в
максимальной дозе. Наиболее известны препараты, содержащие двухвалентное

Основные принципы:
− Устраняем причину, лежащую в основе развития заболевания (коррекция питания, выявление
и лечение источника кровопотери и т.д.)
− Питание (лучше всего Fe усваивается из мясных продуктов)
− Рекомендуемая доза 100—300 мг в сутки. Максимальной эффективной РАЗОВОЙ дозой
является 100 мг элементарного железа, при которой всасывается 14 мг металла.
− Биодоступность железа (2+) повышается в присутствии аскорбиновой кислоты (на 30 % ↑
всасывание). Используем комбинированые препараты, содержащие аскорбинку (сорбифер
дурулес, тардиферрон, ферроплекс) или добавляем отдельно.
− Препарат выбора – двухвалентное железо ( быстро восполняет дефицит)

ПРЕПАРАТЫ ЖЕЛЕЗА. ДОСТОИНСТВА И НЕДОСТАТКИ.

3
1 группа – пероральные ПЖ, содержащие двухвалентное железо.
Лечебная доза 100 мг (у взрослых) железа в таблетке, ДВАЖДЫ в сутки. Профилактическая доза –
100 мг в сутки.
Хорошо всасываются, оказывают более быстрый эффект (сроки лечения 2-4 мес), как правило
являются препаратами выбора ( при неперносимости, предпочтение трехвалентному)
Недостаток - более выраженные и частые побочные эффекты по сравнению с трехвалентными
препаратами (диспепсия: тошнота, рвота, запор, диарея; металлический привкус)
Сорбифер дурулес 100 мг в 1 таблетке ( Fe сульфат + вит C)
Ферроградумет 105 мг 1 таблетке (Fe сульфат)
Ферретаб 163,56 мг в 1 таблетке ( Fe фумарат + В9)
Тотема 50 мг в 10 мл ( Fe глюконат + Сu + Mn)
Фенюльс 150 мг в таблетке ( Fe сульфат + B1+B2+B5+ A+ C )

2 группа – пероральные ПЖ трехвалентного железа

Лечебная доза 100 мг ТРИЖДЫ в сутки, профилактическая - 100 мг.
Требует более длительного применения (высокая молекулярная масса, что затрудняет диффузию)
Нормализация гемоглобина наступает только спустя 3-4 месяца от начала терапии, а нормализация
депо (ферритин) через 6-8 мес.
Феррум – Лек 100 мг в 1 таблетке (Fe-гидроксид-полимальтоза)

3 группа – парентеральные препараты.

Рекомендуется использовать только внутривенные лекарственные формы.
Эффективность при ЖДА сопоставима с пероральными препаратами, но нельзя использовать
рутинно.
Вводят только в условиях СТАЦИОНАРА.
Рассчитывается по формуле Ганзони (Целевая концентрация Hb(г/л) – Концентрация Hb(г/л)
пациента) × (Масса тела × 0,24) + 500 мг* .
Показания:
 При наличии патологии кишечника с нарушением всасывания (тяжелые энтериты, синдром
недостаточности всасывания, резекция тонкого кишечника);
 абсолютная непереносимость при приеме внутрь; в настоящее время встречается редко из-за
появления новых препаратов;
 необходимость быстрого насыщения железом.
Феринжект 500 мг Fe в 10 мл. Вводится в/в струйно или капельно
(например,10 мл - 250 физ. р-ра)

4
КАК ДОЛГО ЛЕЧИМ ЖДА?
Легкая степень – 3 мес
Средняя степень – 4,5 мес
Тяжелая степень – 6 мес.

2. В12–дефицитная анемия: этиология, патогенез, клиника

3.Гемолитические анемии: этиология, классификация, клиника и диагностика, лечение
аутоиммунной анемии.
4.Врожденные гемолитические анемии: клинические синдромы, диагностика, лечение.
Очень хотели, но не успели.
В учебники хорошо написано.

О5. Острые лейкозы: классификация, клиника острого миелобластного лейкоза, диагностика,

лечение.

Острые лейкозы − гемобластозы первично поражающие КМ, субстратом которых являются

лейкозные бластные клетки. (лекция)
Мутации затрагивают полипотентные клетки-предшественницы, что сопровождается
невозможностью созревания клеток до морфологически распознаваемых.
Классификация.
Выделяют 3 основных вида лейкозов:
 острый лимфобластный лейкоз(ОЛЛ),
 острый миелобластный лейкоз (ОМЛ, острый нелимфобластный),
 недифференциируемые лейкозы.
Острые миелоидные лейкозы (ОМЛ) – клональные опухолевые заболевания кроветворной ткани,
связанные с мутацией в клетке-предшественнице гемопоэза, следствием которой становятся блок
дифференцировки и бесконтрольная пролиферация незрелых миелоидных клеток. (незрелые
миелоидные клетки- это предшественницы ЭР, ТРЦ, НФ, ЭО, БФ, МОН)
Острые лимфобластные лейкозы/лимфомы (ОЛЛ/лф) представляют собой гетерогенную группу
злокачественных клональных заболеваний системы крови, происходящих из клеток-
предшественниц гемопоэза преимущественно лимфоидной направленности дифференцировки( Т и
В-клеток).
ОЛЛ делятся на:
1) Острый В-лимфобластный лейкоз и острый Т-лимфобластный лейкоз

2) Ph-негативный ОЛЛ (нет хромосомной транслокации t(9;22)

Ph-позитивный ОЛЛ (есть транслокация t(9;22)) Так называемая филадельфийская хромосома
(укороченная после 22 хромосома после слияния с 9)
Эпидемиология.
 75-80% ОЛ у взрослых составляют ОМЛ
 У детей чаще ОЛЛ
Этиология.
1) Ионизирующая радиация (лечение радиоактивный фосфором, проф.вредности( рентгенологи
и радиологи))
5
 2) Химические мутагены (бензол, метотрексат, циклофосфан, азатиоприн)
3) Вирусы (вирусные онкогены, которые заставляют клетку непрерывно делиться)
4) Наследственность
Патогенетические особенности:
 Гемобластозы проходят 2 стадии: моноклоновую и поликлоновую
 Вытеснение нормального ростка кроветворения:
 В первую очередь бластные клетки начинают вытеснять ТРЦ, поэтому ранним
проялением является геморрагический синдром).
 Конкуренция за питание между нормальными и бластными клетками
 Бластные клетки стмулируют развитие апоптоза нормальных кроветворных клеток
 Со временем развивается фиброз костного мозга, а также мутации клеток
микроокружения в КМ
 Бластные клетки активно размножаясь начинают терять свою ферментативную активность,
меняется форма ядра от круглой к неправильной. Это делает новый клон клеток
адаптированным к новым условиям проживания вне КМ.
 Экстрамедуллярные очаги.
Фазы ОЛ
1.Алейкемическая (на периферии еще нет бластных клеток)
2. Лейкемическая (развитие экстрамедуллярного кроветворения по типу метастазов)

Стадии ОЛ
 Начальная (может манифестировать как инфекция, высока вероятность пропустить)
 Развернутая (угнетение кроветоврения, бластоз КМ)
 Терминальная (прогрессирование опухолевого процесса, ЭКСТРАМЕДУЛЛЯРНЫЙ РОСТ)
Стадии ОЛ (2)

Клиника ОМЛ.
Дебют ОМЛ проявляется:

6
 − Повышением температуры тела, резкой слабостью, интоксикацией, кровоточивостью,
тяжелыми инфекциями ИЛИ случайное установление диагноза при профилактическом
осмотре или в случае госпитализации по другой причине.
− У пожилых пациентов нередко на фоне анемизации появляется или усугубляется
стенокардия, возникают нарушения ритма, в связи с чем их госпитализируют в
кардиологическое отделение.

Дополнение
Боли в костях, артралгии
Гиперплазия десен (могут первично обратиться к стоматологу)
НЕЙРОЛЕЙКЕМИЯ. Неврологическая симптоматика (менингеальные знаки – головная боль,
ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, парез лицевого, глазодвигательного и других
нервов, парезы нижних конечностей и т.д.).
Диагностика:
1. Развернутый ОАК с подсчетом лейкоцитарной формулы
Алейкемическая стадия (панцитопения, относительный лимфоцитоз)
Лейкемическая стадия: лейкоцитоз ( до 100 х 10⁹/л), анемия(Hb < 60 г/л), ЭР 1,0-1,2Х10¹²,
тромбоцитопения(<50х10⁹/л), абсолютный лимфоцитоз, промежуточных форм нет (промиелоциты,
метамиелоциты), есть отдельные палочки, сегменты, но ОСНОВУ составляют БЛАСТЫ (80-90%),
отсюда так называемый ЛЕЙКЕМИЧЕСКИЙ ПРОВАЛ.
NB!!! Если в мазке периферической крови есть бласты, пункция костного мозга не обязательна.
2. БХ (стандарт+ для выявления сопутствующей патологии)
3. Коагулограмма
4. ОАМ
5. Пункция КМ с последующим изучением:
 миелограммы( количественная характеристика клеток КМ). Для установления
диагноза ОМЛ в мазке периферической крови или костного мозга необходимо
наличие 20 % бластных клеток и более.
 Цитохимическое исследование пунктата КМ (используется для типирования лейкоза)
При миелобластном лекозе «+» реакция на миелоперксидазу, липиды, гликоген

7
 При лимфобластном лейкозе «+» реакция на гликоген (ЛФ самые бедные в
цитохимическом отношении)
При недифференциируемом лейкозе все цитохимические пробы отрицательны
 Иммунофенотипирование (исследуют только пунктат или трепанобиоптат, мазок
периферической крови не подойдет)
С помощью моноклональных антител определяют наличие CD- маркеров на поверхности бластных
клеток, характерных для того или иного пути дифференцировки.
 Цитогенетическое исследование (выявление хромосомной аномалии)

6. Трепанобиопсия ! проводится только в случае так назывваемого «сухого прокола» или

скудного пунктата КМ. С трепанобиоптатом можно проводить те же исследования, что
и с пунктатом КМ.
7. Спинномозговую пункцию с серологическим исследованием ликвора в целях
диагностики нейролейкемии ( обнаружение бластных клеток)
8. ЭКГ, ЭХО-КГ, Рентген ОГК, КТ-ОГК, УЗИ ОБП (спленомегалия, внутрибрюшных ЛУ), КТ
ГМ(нейролейкемия), УЗИ органов малого таза, МРТ.
С помощью инструментальных методов ищем экстрамедуллярные очаги.
Лечение ОЛ.
Общая схема (ОМЛ)
1. Индукция ремиссии
2. Консолидация ремиссии (после достижения ремиссии проводится 1 или несколько курсов
ПХТ, наиболее агрессивный и высокодозный этап)
3. Поддерживающая цитостатическая терапия  угнетение оставшихся бластных клеток.
4. Для некоторых вариантов ОЛ  профилактика нейролейкемии.

 Лечение начинается сразу после постановки диагноза, используют комбинацию 3 цитостатиков,

препараты не меняются (лекция)
Индукция ремиссии. Схема 7+3 ( 7 дней цитарабин и 3 дня анатрациклиновый антибиотик
(даунорубицин))
Консолидация ремиссии (монотерапия цитарабином или в комбинации с антрациклином)
Профилактика нейролейкемии (если есть экстрамедуллярные очаги, но еще нет нейролекемии). При
спиномозговой пункции интратекально вводятся метотрексат+цитарабин+дексаметазон.. Если
нейролейкемия есть, тоже вводим по такой же схеме.
Схема терапии ОЛЛ:
1. Индукция ремиссии ( дексаметазон, даунорубицин, цитарабини и др)
2. Консолидационная терапия ( меркаптопурин, метотрексат)
3. Реиндукционная терапия ( дексаметазон, цитарабин и др)
4. Поддерживающая терапия (метотрексат)
ТАКЖЕ ПРИ ОСТРЫХ ЛЕЙКОЗАХ ПРОВОДИТСЯ ТГСК (трансплантация гемопоэтических стволовых
клеток) после достижения полной ремиссии. Чаще всего это аллогенная трансплантация (от донора),
стволовые клетки берут из КМ, периферической крови или пуповинной крови.

В 6. Хронический лимфолейкоз: клиника, диагностика, лечение.

Хронический лимфоцитарный лейкоз (ХЛЛ) – опухоль, субстратом которой являются зрелые

лимфоциты.
8
  Уровень мутации : унипотентные клетки предшественники B- и Т-лимфоциты.
 Основная особенность : частые вторичные иммунодефицитные состояния и аутоиммунные
осложнения.
 Чаще болеют пожилые люди.
 95% B-клеточного происхождения.
 Выживаемость 75%.
 Выздоровления не бывает.

 Патогенетические особенности :
– Нет признаков опухолевой прогрессии, редко бывают бластные кризы
– Нет морфологического атипизма опухолевых клеток
– Нет связи с мутагенным фактором
– Наследственный характер

 МКБ-10 : С91.1 – Хронический лимфоцитарный лейкоз.

Классификация (RAI)
0 стадия – лейкоцитоз + лимфоцитоз
1 стадия – то же + увеличение ЛУ
2 стадия – то же + гепато-спленомегалия
3 стадия – то же + анемия
4 стадия – то же + тромбоцитопения

Классификация (Binet)
Стадия А – увеличение 3 групп лимфоузлов
Стадия В – то же + гепато-спленомегалия
Стадия С – то же + анемия + тромбоцитопения

Клиника
(на лекции вроде, что для общего развития. запомните – супер, не запомните – ничего страшного,
вас просто отчислят)

9
 Лейкоцитоз и абсолютный лимфоцитоз (такое состояние
сохраняется около месяца).
Могут быть увеличены лу (в дальнейшем исчезают при
сохроняющемся лимфоцитозе, но могут оставаться).
I. Начальная В КМ : >30% лимфоциов (норма 6-10%)
В крови : тени Гумпрехта (разрушенные лимфоциты)

Доброкачественная фаза, медленное нарастание лимфоцитоза и

лейкоцитоза.
II. Развернутая Могут быть увеличены лу (отельные – шейные, подмышечные)
Часто респираторные заболевания.

Кровь : в норме (могут быть единичные пролимфоциты)

Увеличение лу и сдавление соседних органов

ЛУ : окружены перинодулярной тканью, пружинят, плотноватые,
III. Терминальная немного болезненные.

Осложнения : аутоиммынная гемолитическая анемия, инфекции

(пневмонии, менингиты, сепсис, мочевыделительной системы)
Трансформация в саркому.

*Синдром Рихтера – появление крупноклеточной лимфомы на фоне хронического лимфолейкоза.

*Ходжкинская трансформация – появление лимфомы Ходжкина на фоне хронического
лимфоцитарного лейкоза.

Диагностика

10
Активность процесса
 ↓массы тела за 6 месяцев на 10%
 Слабость, потливость
Клинико-гематологическая картина:
 Абсолютный лимфоцитоз в крови (80-90%), лейкоцитоз.
 ↑зрелых и созревающих лимфоцитов в костном мозге вплоть до полного замещения других
ростоков (30% и более).
 Тени Гумпрехта-Боткина в мазке крови.
 Увеличение л/у (периферических, медиастинальных, забрюшинных и тд) с пролиферацией в
них лимфоциов
 Увеличение селезенки (лимфоидная метаплазия)
 Инфекционные осложнения (дефекты иммунитета)
 Аутоиммунная цитопения (гемолитические анемии, аутоиммунная тромбоцитопения)

Диагностические критерии ХЛЛ (ВОЗ, 2016):

 Диагноз устанавливают при выявлении в крови >5 000 В-лимфоцитов в 1 мкл

периферической крови при условии, что лимфоцитоз сохраняется более 3 мес.
 >30 % лимфоцитов в костном мозге

Диагноз должен быть подтвержден биопсией ЛУ, костного мозга или пораженного органа.

Инструментальные:
 КТ грудной клетки, органов брюшной полости и малого таза (с контрастированием) для
уточнения наличия и распространенности лимфаденопатии или оценки противоопухолевого
эффекта
 ЭКГ
 ЭХО-КГ
 УЗДГ сосудов (артерий и вен) нижних конечностей

Лечение
(лекция)
1. Терапия, направленная на ↓скорости роста опухоли : ЛЕЙКЕРАН, ФЛЮДАРАБИН.
2. При выраженной спленомегалии и тромбоцитопении – циклофосфан.
3. Компрессия увеличенными лу, лейкемиды : лучевая терапия.
4. Аутоиммунная цитопения : преднизолон 60 мг и более и плазмаферез.
5. Высокий уровень лейкоцитов и повышение вязкости крови – лейкоцитоферез.
6. Иммунодефициты : иммуноглобулины.
7. Инфекции : аб.
8. Обезболивание.

(рекомендации)
Химиотерапия
Терапия ХЛЛ/ЛМЛ должна начинаться при наличии как минимум 1 из следующих показаний по
критериям:
1. Стадия С по J.L. Binet.
2. Один или более симптомов интоксикации:

 потеря >10 % массы тела за 6 мес. (если пациент не принимал меры для похудания);
 слабость (общее состояние по ECOG ≥2, нетрудоспособность);
 субфебрильная лихорадка в течение ≥2 нед. без признаков инфекции;
 ночные поты, сохраняющиеся более 1 мес., без признаков инфекции.

11
 3. Нарастающая анемия и/или тромбоцитопения, обусловленная инфильтрацией костного мозга.
4. Аутоиммунная анемия и/или тромбоцитопения, резистентная к преднизолону.
5. Большие размеры селезенки (>6 см ниже реберной дуги), явное увеличение органа.
6. Массивная (≥10 см в максимальном диаметре) и/или нарастающая лимфаденопатия.
7. Время удвоения числа лимфоцитов менее 6 мес.
8. Экстранодальное поражение, симптомное или влияющее на функцию пораженного органа.

При проведении терапии 1-й линии пациенты могут быть распределены на 3 группы.

1. К 1-й группе относятся молодые пациенты (менее 65 лет) без делеции 17p и/или мутации
TP53 с хорошим соматическим статусом без сопутствующих заболеваний. В этой группе
необходимо стремиться к достижению полной ремиссии. Основа лечения пациентов этой
группы – курсовая иммунохимиотерапия. Режим – FCR, если не возможность этого режима,
то режим RB.

2. Ко 2-й группе относятся пациенты преклонного возраста (старше 65 лет), а также молодые
пациенты со множеством сопутствующих заболеваний. В этой группе нужно стремиться к
достижению эффективного контроля над опухолью, избегая неоправданной токсичности.
Аналоги пуринов в этой группе лучше не использовать или применять в редуцированном
виде.

3. К 3-й группе относятся пациенты с делецией 17p и/или мутацией TP53 независимо от возраста
и коморбидности. Терапией выбора у этих пациентов является применение ибрутиниба** в
монорежиме. У молодых пациентов при возможности терапия ибрутинибом** должна
служить подготовкой к трансплантации аллогенных стволовых клеток.

4. У пациентов старческого возраста с органной недостаточностью цель лечения паллиативная.

FCR (Ритуксимаб + Флударабин + Циклофосфамид)

12
RB (Ритуксимаб + Бендамустин)

В 7. Хронический миелолейкоз: клиника, диагностика, лечение

Хронический миелоидный лейкоз (ХМЛ) – это клональное опухолевое миелопролиферативное

новообразование, обусловленное злокачественным перерождением стволовых гемопоэтических
клеток и характеризующееся усилением пролиферации гранулоцитарного ростка без потери
способности к дифференцировке, гиперплазией миелоидной ткани, миелоидной метаплазией
кроветворных органов, ассоциированное с хромосомной аномалией.

 Субстратом являются зрелые и созревающие гранулоцитарные клетки (промиелоциты,

миелоциты, метамиелоциты, базофилы, эозинофилы).

 Мутация : укорочение хромосомы из 22 пары – филадельфийская хромосома (Ph-

хромосомы).

 Болеют мужчины 30-70 лет.

 Фазы :
1. Начальная (без симптоматики).
2. Хроническая.
3. Акселерации.
4. Бластный криз.

Патогенез
Хромосомная аномалия, в результате которой образуется химерный онкоген BCR-ABL.

BCR-ABL — гибридный белок, продукт гибридного гена BCR-ABL1, формирующегося в результате

реципрокной транслокации между хромосомами 9 и 22 (филадельфийская хромосома).

13
 BCR-ABL является конститутивно активной тирозинкиназой, ответственной за онкогенную
трансформацию клеток (онкобелком). Постоянная активность этой тирозинкиназы делает клетку
способной делиться без воздействия факторов роста и вызывает её избыточную пролиферацию.

Клиника
В большинстве случаев может характеризоваться бессимптомным течением; начальный период
болезни у большинства пациентов может протекать в течение ряда лет. Нередко признаки
заболевания на момент установления диагноза представлены только изменениями в общем анализе
крови (самыми частыми из которых являются лейкоцитоз, миелоцитарный сдвиг, базофильно-
эозинофильная ассоциация) и спленомегалией, которые могут обнаруживаться при проведении
профилактического осмотра или обращении к врачу по поводу другой патологии.

Синдромы :

Ø Астенический : потливость, слабость, утомляемость – в связи с распадом клеток и

интоксикации

гипергистаминемией (при L более 20 г/л).

опухолевой
Синдром

Ø Лихорадочный : в терминальной стадии при выходе пирогенов и L в кровь.

Ø Снижение массы тела.

Ø Синдром опухолевой пролиферации (миелопролиферативный) – разрастание опухолевых

клеток в селезенке/печени. Спленомегалия (занимает 2/3 живота, плотная на ощупь, боль и
чувство тяжести).

Ø Синдром «бластного криза».

Ø Инфекционно-воспалительный (↓активности ЩФ нейтрофилов).

Ø Гематологический :
o L - 20-30 г/л, сдвиг до промиелоцитов , во время криза палочек до 20-30%, сегментов
до 20-40%.

o Базофильно-эозинофильная ассоциация: базофилы > эозинофилы. Большое количество

базофилов плохой прогностический признак.

o Анемии нет, тромбоцитоз в начальном периоде. В исходе анемия и тромбоцитопения –

анемический и геморрагические синдромы.

o Высокий уровень вит. В12 (высокий уровень транскобаламина, который синтезируется

в нейтрофилах).

o ↑ мочевой кислоты – из-за распада клеток и высвобождения пуринов.

Ø Костный мозг :
Лейкоциты/эритроциты = 10/1 иногда 20/1.

Хроническая фаза (ХФ)

14
 Диагностируется у большинства (до 94%) впервые выявленных пациентов
Отсутствие признаков ФА или БК

– Сочетанное или изолированное увеличение селезенки.

– Лейкоциты в крови ↑80 г/л.
– Сдвиг формулы влево с общим количеством миелобластов и промиелоцитов >5%.
– Общая клеточность км > 85%.

Фаза акселерации (ФА)

Определяется у 3–5 % первичных пациентов с ХМЛ

– Бластов на периферии или в км 15%.

– Базофилы в периферической крови не менее 15%.
– Персистирующая тромбоцитопения крови (не менее 100 г/л) не поддающая терапии.
– Нарастающая спленомегалия и рост числа лейкоцитов, не отвечающие на лечение.
– Анемия.
– ↓% палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов.

Бластный криз (БК)

Является неблагоприятным прогностическим признаком и наблюдается у 1–2 % пациентов с ХМЛ.

Медиана продолжительности жизни при БК ХМЛ составляет 6–12 месяцев.

Определяется в терминальной стадии заболевания (из-за сильного сдвига формулы влево).

Синдром «бластного криза» - тяжелая интоксикация, огромная селезёнка (в ней тромбозы,

инфаркты), бицитопенический синдром - ↓эритроцитов и тромбоцитов.
Во время криза ↑количество бластов на периферии – миелоциты до 20%.

↑бластных клеток в периферической крови или км до 30% и более

Экстрамедуллярные бластные пролифераты и крупные скопления из бластных клеток в биоптатах
костного мозга.

Диагностика
 Жалобы, анамнез, объективный статус больного (размеры печени и селезенки).
 Клинический анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы и тромбоцитов.

15
  Биохимические показатели крови: общий билирубин, АСТ, АЛТ, ЛДГ, мочевая кислота,
мочевина, креатинин, общий белок, альбумин, щелочная фосфатаза, электролиты, амилаза,
липаза, глюкоза, общий холестерин, липиды высокой и низкой плотности, триглицериды.
 Всем пациентам при установлении ХМЛ проводить цитологическое исследование мазка
костного мозга (подсчет миелограммы) для определения стадии заболевания.
 Стандартное цитогенетическое исследование (СЦИ) костного мозга - Ph-хромосомы.
 УЗИ органов брюшной полости.

Когда можно заподозрить ХМЛ?

Миелодная гиперплазия костного мозга в начальной стадии
Бластоз в стадии бластного криза
Наличие филадельфийской хромосомы
Стойкой лейкоцитоз с увеличением в крови созревающих гранулоцитов
Увеличение селезенки

Лечение
(лекция)
В хроническую фазу:
1. Цитостатическая терапия:
– Гидроксикарбамид
– Гливек (иматиниб)
2. Лучевая терапия при выраженной спленомегалии.
3. Лейкоцитоферез при выраженном лейкоцитозе.
4. Трансплантация КМ.

В фазу акселерации и бластного криза:

1. Полихимиотерапия по схеме.
2. Трансплантация КМ.
3. Лучевая терапия на экстрамедуллярные пролифераты.

(рекомендации)
Основным средством терапии и стандартом лечения в настоящее время является применение
ингибиторов тирозинкиназы (ИТК).

16
Механизм действия ИТК обусловлен блокадой АТФ-связывающего кармана молекулы BCR-ABL,
что лишает белок BCR-ABL тирозинкиназной активности, дающей опухолевым клеткам
пролиферативное преимущество.

ИТК первого поколения (ИТК1) ИМАТИНИБ

ИТК2 НИЛОТИНИБ, ДАЗАТИНИБ, БОЗУТИНИБ.

Первые три препарата применяют как в 1, так и во второй и последующих линиях лечения,
бозутиниб – во 2 линии лечения и после неудачи двух линий терапии.

Необходимо отметить, что абсолютных противопоказаний для использования ИТК у больных ХМЛ
нет. При выборе конкретного препарата в первую и последующие линии лечения необходимо
учитывать фазу ХМЛ, сопутствующую патологию и риск развития побочных эффектов в процессе
терапии, а также спектр мутаций гена BCR-ABL.

При неэффективности терапии первой линии выполнение анализа на мутации в гене BCR-ABL
показано во всех случаях, т.к. возрастает вероятность появления резистентных мутантных клонов

17
О 8. Лимфогранулематоз: этиология, клиника, диагностика, лечение

Лимфома Ходжкина (ЛХ) – это В-клеточное злокачественное лимфопролиферативное заболевание

(Рекомендации)

Лимфогранулематоз - опухоль лимфатической системы, субстратом которой служат характерные

гигантские опухолевидные клетки, а также полиморфноклеточная гранулема, образованная ЛФ,
НФ,ЭО и ПК. (учебник)

 Этиология - неизвестна. Предрасполагающие факторы: инфекционные агенты

(микобактерия туберкулеза, ВИЧ, вирус Эпштейн-Барр), наследственная
предрасположенность

 Патогенез - связан с мутациями в В-клеточной популяции с образованием клеток

Березовского-Штернберга, Ходжкина, LP-клетками и др.

Клиника:
• бессимптомное увеличение периферических лимфоузлов (узлы безболезненные, не спаяны с
подлежащими тканями, увеличиваются постепенно, ассиметрично). Чаще других групп поражаются
шейно-надключичные ЛУ. Может возникать болезненность в ЛУ после приема алкоголя.
• симптомы интоксикации (В-симптомы – лихорадка выше 38°С не менее трех дней подряд без
признаков воспаления; ночные профузные поты; похудание на 10% массы тела за последние 6
месяцев);
• интермиттирующая лихорадка;
• кожный зуд до расчесов;
• у пациентов с массивным поражением средостения ( большие конгломераты узлов) – боль в груди,
непродуктивный кашель, одышка, симптомы сдавления верхней полой вены (охриплость голоса,
дисфагия, диспноэ), если увеличены забрюшинные лу – боли в пояснице
МОГУТ ПОРАЖАТЬСЯ НЕЛИМФОИДНЫЕ ОРГАНЫ:
• Если процесс распространяется на легкие – возможно образование полости распада
( диф.диагностика с туберкулезом)
• Часто метастазы в печени ( активности ЩФ в 4 раза и размеров печени)
• Поражение КМ (панцитопения)
Диагностика:

18
 1. При осмотре необходимо оценить общее состояние пациента по шкале ECOG ( оценивается
трудоспособность, способность к самообслуживанию, 0-5 баллов), а также осмотреть кожные
покровы, миндалины и полость рта; пальпация должна включать в себя пальпацию всех
доступных групп периферических лимфатических узлов, печени, селезенки.
2. ОАК (СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз, лимфопения)
3. БХ (ЛДГ, мочевина, креатинин, общий белок, альбумин, билирубин, АСТ, АЛТ, щелочная
фосфатаза, калий, натрий, хлор, кальций, а также альфа2-глобулин, фибриноген, гаптоглобин,
церуллоплазмин, + Ig G,M,A)
4. Коагулограмма
5. Проверить наличие хронической инфекции ( гепатит В, С, ВИЧ, туберкулез), т.к. перед
началом ХТ необходимо их лечение.
6. Беременность (если +, то необходимо отложить ХТ и решать вопрос о возможности
сохранения беременности)
7. Рентген ОГК (оценка лу средостения, состояния легких, плевры)
8. КТ шеи, грудной клетки, органов брюшной полости и малого таза (с контрастированием)
для стадирования заболевания и уточнения наличия, размеров и распространенности
опухолевых очагов. ОБЯЗАТЕЛЬНО
9. УЗИ. Необходимо оценить периферические лимфатические узлы, внутрибрюшные,
забрюшинные узлы, органы брюшной полости и малого таза. Лимфоузлы диаметром менее 1
см считаются непораженными, лимфоузлы диаметром 1-2 см требуют динамического
наблюдения в процессе терапии, лимфоузлы диаметром более 2 см считаются пораженными.
10. Позитронная эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией
(ПЭТ/КТ) Высокоинформативный метод, необходим для проведения некоторых режимов ХТ.
11. Биопсия лимфатического узла либо другого очага поражения. При гистологическом
изучении выявляется полиморфноклеточная гранулема. В центре преимущественно клетки
Березовского-Штернберга и Ходжкина, по периферии реактивные ЛФ,НФ,ПК. ОБЯЗАТЕЛЬНО.
12. Иммунофенотипирование трепанобиоптата КМ (специфические маркеры на поверхности
опухолевых клеток)
Лечение:
Каждый цикл терапии начинается, если состояние пациента удовлетворяет следующим
критериям:
• общее удовлетворительное состояние пациента;
• гранулоциты >1 x 109/л,
• тромбоциты >100 x 109/л
Существует множество режимов химиотерапии ( написала самое основное)
ОБЩЕПРИНЯТЫЙ СТАНДАРТ. Проведение 2-4 циклов полихимиотерапии по схеме ABVD
(доксорубицин+блеомицин+винбластин+дакарбазин) с последующей лучевой терапией через 1
мес после достижения ремиссии на зоны, исходно вовлеченные в опухолевый
процесс(консолидация ремиссии)
Более агрессиваня терапия (схема BEACOPP) с использованием колонийстимулирующих
факторов (ленограстим, филграстим)
Между курсами оценка эффективности.
В определенных обстоятельствах применяется трансплантация костного мозга или стволовых
клеток.

О 9. Эритремия и симптоматические эритроцитозы: этиология, классификация, диагностика.

19
Истинная полицитемия (ИП) (эритремия, болезнь Вакеза) - клональное МПЗ, которое
характеризуется пролиферацией эритроидного, гранулоцитарного, мегакариоцитарного ростков
миелопоэза, с преимущественной пролиферацией эритроидного ростка кроветворения (панмиелоз),
увеличением числа эритроцитов и повышением уровня гемоглобина, тромбоцитозом, лейкоцитозом
в периферической крови (панцитоз), независимостью эритропоэза от нормальных механизмов
регуляции.(клин рек.)

Этиология эритремии:
Неизвестна. Развитие ИП - это многоступенчатый процесс, в основе которого лежит мутация в группе
генов. Результатом этого является повышение пролиферации и увеличение количества эритроцитов,
лейкоцитов и тромбоцитов в периферической крови.

Классификация эритроцитозов.
Первичный (эритропоэтиннезависимый)
 Эритремия (болезнь Вакеза, ИП) абсолютные эритроцитозы
 Семейные, «наследственные» эритроцитозы

Вторичный.
1.Абсолютный(истинный эритроцитоз). Увеличенное содержание ЭР и НВ в единице объема крови
вследствие повышенной продукции эритропоэтина.
ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЙ:
 Высотная болезнь (жители высокогорья, альпинисты после акклиматизации)
ПАТАЛОГИЧЕСКИЙ:
 Генерализованная тканевая гипоксия например, при артериальных гипоксемиях, вызванных
ХОБЛ, врожденными и приобретенными пороками сердца, артериовенозными соустьями,
при синдроме Пиквика.
 Без артериальной гипоксемии при гемоглобинопатии с повышенным сродством к
кислороду.
 Эритропоэтинсинтезирующие опухоли . Гипернефроидный рак почек, гемангиобластома,
гепатома, миома матки, опухоли коркового и мозгового слоев надпочечников, аденома и
киста гипофиза.
 Локальная ишемия почек.
2.Относительный (ложный). Нормальная масса ЭР, циркулирующих в уменьшенном объеме крови.
 Гиповолемические (гемоконцентрационные). Рвота, диарея, повышенное потооделение при
работе в горячем цеху, мочегонные средства.
 Перераспределительные. При стрессе – возникает из-за того, что при активации САС
происходит спазм трабекул печени и селезенки, выброс депонированной крови, что приводит
к увеличению количества эритроцитов, количество ретикулоцитов не изменяется.
Клиника

I стадия (начальная)
 Абсолютный эритроцитоз
 Мало клинических проявлений
 Тромботические проявления (инфаркт, инсульт, некрозы пальцев)

II стадия (развернутая, эритремическая)

20
  Плеторический синдром
 АГ
 Спленомегалия (из-за распада ЭР или вследствие портальной гипертензии, обусловленной
тромбозами вен БП). Боли и дискомфорт в животе
 Тромботические осложнения
 Геморрагический синдром
 Микроциркуляторные растройства
 Кожный зуд
 Гиперурикемия с образованием камней, подагра, мочекислый диатез (повышенный распад
гранулоцитов сопровождается нарушением уратового обмена,)
 Панцитоз со сдвигом до миелоцитов

III стадия (терминальная)

Несколько исходов заболевания:

1. Миелофиброз (при длительности заболевания > 10-15 лет. Анемия, тромбоцитопения, реже –
панцитопения.
2. Острый лейкоз ( в пункта КМ клетки разной зрелости)
3. Рецидивы тромбозов,тромбоэмболии.

ПЛЕТОРИЧЕСКИЙ СИНДРОМ(«ПОЛНОКРОВИЕ»

− «синдром похмелья»,часто депрессия, плохо спят, не могут переключиться, трудно

ориентируются (вязкая кровь- всемедлительно)
− «эритроцианоз» гиперемия лица, красные губы ( КАК ИЗ БАНИ)
− Кожный зуд после душа,бани зачет гипергистаминемии (больные могут описывать зуд
задолго до изменений состороны крови, за 10 лет!)
− Часто крапивница
− «кроличьи глаза»
− Мягкое небе –крансное,твердое – белесоватое
− Повышние АД (не корригируется обычными средставами засчет повышенной взякости крови
и уратового диатеза,МКБ, подагры, т.е. АГ почечного генеза)
− Головокружение,головная боль,приступы болей в сердце, часто ОНМК.

СИНДРОМ ТРОМБОТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ

− Тромбозы и геморрагии ( стаз -> тромбоз, в тромбе образуется легкая фибриновая сеть, через
которую пропотевают ЭР, т.е. в месте тромбоза отмечаются геморрагии).
− Эритромелалгии – невыногсимые жгучие боли в области кончиков пальцев,на лице.
Диагностика − по лабораторным признакам:

21
КЛИН. РЕКОМЕНДАЦИИ:
Большие критерии

1.Уровень гемоглобина более 165 г/л у мужчин и 160 г/л у женщин, или гематокрит более
49% у мужчин и более 48% у женщин, или увеличение массы циркулирующих
эритроцитов более 25% от расчетных значений;

2. В трепанобиоптате костного мозга гиперклеточность, с учетом возраста, с трехлинейной

(эритроидного, гранулоцитарного, мегакариоцитарного ростков) гиперплазией костного
мозга с атипией мегакариоцитов;

3.Обнаружение мутации JAK2V617F или мутаций в 12-м экзоне гена JAK2.

Малые критерии

4. Уровень эритропоэтина ниже нормальных референсных значений.

Диагноз ИП устанавливается при наличии трех больших критериев или первых двух больших и
малого критериев.

22
В 9. Тромбоцитопеническая пурпура: клинические синдромы, диагностика.

Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура или первичная иммунная тромбоцитопения (ИТП

болезнь Верльгофа) - это заболевание, представляющее собой изолированную
иммуноопосредованную тромбоцитопению (количество тромбоцитов в периферической крови
менее 100х109/л), возникающую и/или сохраняющуюся без каких-либо явных причин, с
геморрагическим синдромом различной степени выраженности или без него.

 Чаще всего болеют лица в возрасте от 20 до 40 лет (54%).

 Возникает остро и имеет волнообразное течение, могут наступать спонтанные ремиссии.
 Этиология. Не известна. Установлена связь развития ИАТ с вирусной и бактериальной
инфекцией, воздействием химических веществ, в частности ряда медикаментов (фуросемид,
хинидин, индометацин и др.).
 Патогенез. Аутоиммунный механизм. Выработка антител к структурам мембраны
тромбоцитов и их предшественников – мегакариоцитов. Антитромбоцитарные и
антимегакариоцитарные АТ, возможно, продуцируются лимфоидной тканью селезенки
больных.

+В результате этого резко укорачивается продолжительность жизни тромбоцитов (до нескольких часов вместо 7-10 дней в норме) -
↑повышенное разрушение тромбоцитов макрофагами селезенки. В ответ на усиленное разрушение тромбоцитов происходит
компенсаторное усиление их продукции в костном мозге в несколько раз. Об этом свидетельствует увеличение числа мегакариоцитов
23
в костном мозге и отсутствие вокруг них тромбоцитов, что указывает на их повышенный выход в кровяное русло, но не на их
недостаточную «отшнуровку». ---- тромбоцитопения и тромбоцитопатия.
Участие сосудистой стенки. В результате нарушений ангиотрофической функции тромбоцитов, сосудистый эндотелий становится
порозным, ломким, повышенно проницаемым для форменных элементов.

Клиника
Ведущий синдром ИТП – геморрагический, представленный геморрагической экзантемой,
энантемой и кровотечениями.

Характерными чертами геморрагической экзантемы являются:

– полиморфность сыпи по размеру – от петехий до экхимозов (с компонентом «вишневой
косточки»);
– полихромность по цвету – геморрагии различной окраски от красновато-синеватых до зеленых
и желтых - «шкура леопарда»;
– несимметричность высыпаний (лицо, туловище, конечности);
– спонтанность возникновения (чаще по ночам и неадекватность травме).

Характерны положительные эндотелиальные пробы на ломкость сосудов (проба «жгута», «щипка»,

«молоточка»).

Кожные геморрагии образуются после небольших травм или спонтанно.

Геморрагическая энантема характеризуется высыпаниями на слизистых конъюнктивы и полости

рта, явлениями геморрагического гингивита, плач «кровавыми» слезами.

Варианты кровотечений (влажная пурпура) при ИТП: чаще всего луночковые (десневые) и носовые.
Реже желудочно-кишечные, почечные. Женщины предъявляют жалобы на маточные кровотечения
или более обильные и длительные менструации.

24
Спонтанная кровоточивость развивается при снижении числа тромбоцитов ниже 50,0×109/л,
выраженный геморрагический синдром – при снижении тромбоцитов ниже 30,0×109/л,
жизнеугрожающие кровотечения появляются при тромбоцитопении ниже 5,0×109/л.
_______________________________
Иногда больные, наряду с жалобами на появление синячков, кровоточивость десен, носовые или
другие кровотечения, отмечают общую слабость, головную боль, умеренный подъем температуры
тела (астеновегетативный и лихорадочный синдромы).

Диагностика

1. Жалобы и анамнез.
2. Осмотр (геморрагии, у некоторых несколько увеличены лу, иногда спленомегалия).
3. Лабораторные исследования :
– ОАК : изолированная тромбоцитопения (менее 100,0×109/л.)
↓Hb и эритроцитов трактуется как вариант постгеморрагической анемии.
Иногда ↑СОЭ, ретикулоциты и эозинофилы.
Полиморфизм тромбоцитов.
– Удлинение длительности кровотечения (норма по пробе Дьюка 40сек - 4 мин, по Айви
1–7 мин); Время свертывания крови по методу Ли-Уайта остается в пределах нормы.
Снижение или отсутствие ретракции кровяного сгустка (норма 48-75%).
– Миелограмма : увеличение зрелых мегакариоцитов с активным «отшнуровыванием»
тромбоцитов. При легкой выраженности ИАТ костный мозг может быть
неизмененным.
– Иммунологические исследования с целью определения антитромбоцитарных антител

Исследование костного мозга является обязательным!

4. Инструментальное исследование: УЗИ или КТ органов брюшной полости и забрюшинного

пространства, ОГК позволяют исключить наличие лимфоидной гиперплазии и других
объемных образований, исключающих диагноз ИТП.

Лечение
 Глюкокортикостероиды (преднизолон в дозе 1 мг/кг массы тела с ее последующим
снижением и постепенной отменой препарата после нормализации количества тромбоцитов и
ликвидации клинических и лабораторных признаков заболевания).

При неполном и нестабильном эффекте лечения преднизолоном (обычно - через 3-4 мес. с момента
его начала) возникают показания к:
 Спленэктомии.
 Иммунодепрессантам (циклофосфан, циклоспорин, ритуксимаб).

Альтернатива.
 Иммуноглобулины для в/в введения (200-400 мг/кг в сутки 1-5 дней).

При хронической форме болезни, для которой характерно низкое число тромбоцитов в крови (менее
20х109/л) используют препараты, стимулирующие другие звенья гемостаза: этамзилат

25
(антифибринолитический эффект) по 0,25 мг 3-4 раза в сутки внутрь или дицинон (активирующее
действие на синтез тромбопластина) по 2-4 мг каждые 4-6 ч.

Кровотечения останавливают с помощью самых разных гемостатических средств (гемостатическая

губка, тампонада с аминокапроновой кислотой). По показаниям переливание тромбоцитарной
массы

Во всех случаях исключают пищевые и лекарственные средства, способные нарушать функцию

тромбоцитов.

В 11. Гемофилия: этиология, клиника, лечение.

12. Диагностическая и лечебная тактика при гемофилии

– геморрагическое заболевание, возникающее вследствие генетически обусловленного снижения

активности фактора VIII (гемофилия А) или фактора IX (гемофилия В) свертывания крови.

 Проявляется у лиц мужского пола : «от деда к внуку через внешне здоровую мать». Возможна
гемофилия у женщин, если оба родителя имеют рецессивный ген гемофилии.

 В генезе гемофилии генетический дефект гена, ответственный за синтез фактора VIII и IX, XI
расположен в хромосоме Х. В результате чего нарушается I фаза коагуляционного гемостаза,
в основном внутренний путь.

 В 30-40% случаев гемофилия носит спорадический характер, обусловленный случайной

мутацией гена. «Семейные формы» гемофилии характеризуются одинаковым типом дефицита
фактора и степенью тяжести в поколении.

 Тип кровоточивости – гематомный.

Классификация

Классификация гемофилии по типам:

□ Снижение активности ф. VIII – гемофилия А (85-90%)
□ Снижение активности ф. IX – гемофилия В (10-15%)
□ Снижение ф. XI – гемофилия С (частота не известна)

Классификация по тяжести (основана на определении активности ф. VIII и ф. IX в плазме пациента):

□ Тяжелая форма – менее 1%
□ Среднетяжелая форма – 1%-5%
□ Легкая –5% - 15%
□ Стертая – 15% - 50%

Классификация в зависимости от наличия и активности ингибитора

(БЕ -Единица Бетезда – величина измерения ингибитора в крови):
□ Неосложненная гемофилия (нет лабор. признаков ингибитора или ингибитор менее 0,6 БЕ)
□ Ингибиторная гемофилия:
– низко реагирующий – активность ингибитора никогда не превышала 5 БЕ
– высоко реагирующий – активность ингибитора хотя бы раз была выше 5 БЕ.
26
Клиника

 Геморрагическая экзантема– крупные подкожные и внутрикожные гематомы.

 Кровоизлияния в крупные суставы – гемартрозы (75-85%) с последующими деформациями,
нарушением подвижности, формированием анкилозов, гипотрофией мышц на стороне
пораженного сустава.
 Гематомы мягких тканей различных локализаций (20-45%), в т.ч.
Забрюшинные гематомы (15- 20%).
 Кровотечения при проведении инвазивных вмешательств (90-100%).
 Кровотечения при смене и после экстракции зубов (80-90%).
 Гематурии (14-20%).

Реже при гемофилии отмечаются:

 кровотечения из слизистых оболочек (носовые и десневые) (менее 10%);
 желудочно-кишечные кровотечения (8%);
 кровоизлияния в органы брюшной полости (менее 5%);
 внутричерепные кровоизлияния (менее 5%).

 Кровотечения при гемофилии часто «отсроченные» - через 1-4 часа после травмы или
механического повреждения, что обусловлено первичной реакцией сосудисто-тромбоцитарного
гемостаза в первые 2 часа кровотечения с последующим включением неполноценного
коагуляционного звена гемостаза (I фаза).

27
Диагностика
Критериями диагноза являются:
– Отягощенная наследственность (за исключением мутационных форм)
– Андротропизм – клиническое проявление патологии у лиц мужского пола
– Гематомный тип кровоточивости отсроченного характера

Лабораторные исследования:
– Удлинение времени свертывания крови по Ли-Уайту (более 8 минут), при сохранной
нормальной длительности кровотечения по Дьюку или Айви.
– Удлинение АЧТВ – более 45 сек.
– Снижение активности одного из плазменных факторов VIII или IX или XI для уточнения
варианта гемофилии.
– Наличие или отсутствие уровня ингибиторов дефицитного фактора.

Лечение
В основе лечения больных неосложненной формой гемофилии лежит специфическая
заместительная терапия концентратами FVIII (при ГА) или FIX (при ГВ) (плазменные
высокоочищенные и рекомбинантные).

Общие принципы

 Для остановки легких и средних кровотечений должна использоваться терапия на дому. При
развитии тяжелого кровотечения терапия должна быть начата как можно раньше (на дому) и
продолжена под наблюдением гематолога стационарно или амбулаторно.
 До начала любых инвазивных процедур необходимо введение концентрата фактора свёртывания
крови или десмопрессина (DDAVP), в зависимости от тяжести гемофилии.
 Пациентам необходимо рекомендовать, чтобы они не пользовались средствами, влияющими на
функцию тромбоцитов, особенно ацетилсалициловой кислотой и НПВП (за исключением
некоторых ЦОГ-2: целекоксиб, парекоксиб и др.). Альтернативными менее безопасными
болеутоляющими средствами является парацетамол/ацетаминофен.
 Следует избегать внутримышечных инъекций и пункции артерий.
 Регулярные физические упражнения, способствующие развитию мускулатуры, защите суставов и
улучшению физического состояния (например, лечебная гимнастика, плавание).

Профилактическая заместительная терапия концентратами FVIII/FIX – необходимое условие

сохранения физического и психологического здоровья пациентов.

28
 Профилактическая терапия, которая начинается до 2 лет жизни или сразу после развития первого
гемартроза называется первичной. Проведение первичной профилактики позволяет предотвратить
развитие гемофилической артропатии и инвалидизацию пациентов

Пациентам в позднем возрасте, с частыми повторяющимися кровоизлияниями в суставы (особенно в

суставы-мишени) можно проводить вторичную профилактику.

 Показаниями для проведения постоянной профилактической заместительной терапии являются:

тяжелая форма гемофилии, среднетяжелая форма гемофилиипри развитии хотя бы одного
эпизода гемартроза или выраженных геморрагических проявлений другой локализации.

 Режимы: инфузия препарата

FVIII в дозе 20-40 МЕ/кг 1 раз в 2 дня или 3 раза в неделю пациентам с ГА
FIX в дозе 25-40 МЕ/кг 1 раз в 3 дня или 2 раза в неделю пациентам с ГВ.
Лучше назначать утром, чтобы наибольший уровень фактора в крови был в период наибольшей
активности.

 Проводимая профилактическая терапия должна контролироваться клинически и лабораторно.

При клиническом контроле, решение о недостаточной эффективности профилактической
заместительной терапии принимается в случаях: более 2 эпизодов спонтанных гемартрозов в год,
появление признаков хронического синовиита или артропатии, возникновение спонтанных
геморрагических проявлений другой локализации.
Лабораторный контроль заключается в определении остаточной активности фактора перед
следующим введением (должна быть не ниже 1%), контроле наличия ингибитора.

При тяжелых гемартрозах и выраженных кровотечениях доза препарата из расчета 50-100 МЕ/кг
каждые 8 часов (при гем.А) и каждые 18 часов (при гем.В) в течение 3 дней, затем поддерживающая
терапия в течение 14 дней с интервалом в 24 часа.

При острых гемартрозах сустав временно иммобилизуют, удаляют кровь из его полости и вводят
гидрокортизон. При ревматоидном синдроме назначают прием внутрь преднизолона в дозе 20-40
мг/сут с последующим медленным снижением дозы. В «холодном» периоде поражения суставов
назначают физиотерапевтические процедуры и ЛФК.

29
В 13. Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейн-Геноха): Клиника, диагностика, лечение.

Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейн - Геноха) – системный васкулит, поражающий

преимущественно сосуды микроциркуляторного русла (артериолы, капилляры и послкапиллярные
венулы) и характеризующийся отложением в их стенке иммунных депозитов, состоящих
преимущственно из иммуноглобулина А, который клинически проявляется пурпурой (кожной
геморрагической сыпью) в сочетании с поражением суставов, желудочно-кишечного тракта и почек.

 Может развиться в любом возрасте, однако преимущественно болеют дети (чаще 2-8 лет,
мальчики чаще - 2:1). Не зависит от расовой или этнической принадлежности. Заболеваемость
выше в весенний и зимний периоды.
 Этиология: неизвеста. В качестве провоцирующих факторов рассматривают бактериальные и
вирусные инфекции респираторного и желудочно-кишечного тракта, а также алкоголь (в том
числе некрепкие напитки), лекарственные и пищевые аллергены, травмы, укусы насекомых ,
вакцинацию, переохлаждение.

 Патогенез : иммунокомплексное заболевание, с отложением содержащих иммуноглобулины

А (IgA) иммунных комплексов и С3 (система комплимента) в артериолах, капиллярах и
венулах различных органов и тканей, при котором микрососуды подвергаются асептическому
воспалению с более или менее глубокой деструкцией стенок, тромбированием и образованием
экстравазатов.

 ПШГ представляет собой васкулит мелких сосудов.

Классификация
1. Форма (эволюция) болезни:
– начальный период
– ремиссия
– рецидив
2. Клинические формы:
– простая
– смешанная
3. Клинические синдромы:
– кожный
– суставной
– абдоминальный
– почечный
4. Степень тяжести:
– легкая: состояние удовлетворительное, необильные высыпания, возможны артралгии.
– среднетяжелая: общее состояние средней тяжести, обильные высыпания, артралгии,
артрит, периодические боли в животе, микрогематурия, небольшая протеинурия.
– тяжелая: общее состояние тяжелое, высыпания обильные, сливные, с элементами,
некроза, рецидивирующие ангионевротические отеки, упорные боли в животе,
желудочно-кишечное кровотечение, макрогематурия, нефротический синдром, ОПН.
5. Характер течения:
– острое (до 2 месяцев)
– затяжное (до 6 месяцев)
– хроническое (рецидивирующее)

30
Клиническая картина
Клиническая картина представлена четырьмя характерными синдромами:

1. Типичный кожный синдром (наблюдается у всех больных, обязательный диагностический

критерий).

– Кожная сыпь, как правило, служит первым клиническим проявлением.

– Симметричное расположение на ногах (тыле стоп, голеностопных суставах, нижней трети
голеней, бедрах, ягодицах), а также на разгибательных поверхностях рук.
– Слегка возвышающаяся над кожей пальпируемая папулезно-геморрагическая сыпь иногда с
уртикарными элементами.
– Редко бывает на туловище, шее, животе.
– Сыпь не исчезает при надавливании, цвет — от розового до насыщенно красного, оставляет
после себя пигментацию (гемосидероз).
– В тяжелых случаях может быть сливная буллезная с некрозами и изъязвлениями.

2. Суставной синдром (60-100%)

– Второй по частоте синдром.
– Артралгии и артрит преимущественно крупных суставов (коленных и голеностопных).
– Болезненность, отёк и изменение формы суставов держатся от нескольких часов до
нескольких дней.
– Изменения всегда являются доброкачественными (неэрозивными), стойкой деформации
суставов не возникает.

31
 3. Абдоминальный синдром (70%)
– Обусловлен отёком и геморрагиями в стенку кишки, брыжейку или брюшину.
– Боли в животе от умеренных до сильных и схваткообразных, не имеют четкой локализации.
– Может быть тошнота, рвота, неустойчивый стул, эпизоды кишечного и желудочного
кровотечения.
– Болевой синдром при геморрагическом васкулите может быть обусловлен как проявлением
болезни, так и её осложнением (инвагинация, перфорация кишечника).

4. Почечный синдром (40-60%)

– Представлен гломерулонефритом, проявления которого варьируют от изолированной
бессимптомной микрогематурии до быстропрогрессирующего ГН.

– Гематурия наблюдается у большинства больных: почти у половины – микрогематурия (часто

в сочетании с протеинурией), примерно у 1/3 – макрогематурия (как правило, в начале
заболевания, но может возникать в дальнейшем на фоне респираторных инфекций или
обострений кожного васкулита). Кроме того, в моче обнаруживают зернистые цилиндры,
содержащие эритроциты.
– Протеинурия может быть различной, чаще небольшой (<1 г/сут), но возможно и развитие
выраженной ПУ с формированием нефротического синдрома (НС).
– Артериальная гипертензия возникает в 14-20% случаев.
– Возможно развитие ХПН.

Диагностика
1. Анамнез (провоцирующие факторы; молодой возраст)
+ К особенностям ГВ у детей в отличие от взрослых относится четкая связь заболевания с
инфекцией верхних дыхательных путей.
2. Жалобы (сыпь, абдоминалгии, артралгии и др.)
3. Осмотр (геморрагическая сыпь, её характер!!)
4. Лабораторные критерии :
– В анализе крови возможен лейкоцитоз со сдвигом формулы влево и ускоренная СОЭ.
– В коагулограмме отмечается сдвиг в сторону гиперкоагуляции (укорочение времен
свертывания крови по Ли–Уайту, АЧТВ). Повышение продуктов деградации фибрина.

32
 – У детей в 30% случаев наблюдается увеличение титров антистрептолизина-О. У 30- 40%
больных обнаруживают РФ.
– Важным признаком является увеличение концентрации IgA в сыворотке.
– Протеинурия (более 0,3 г/сут) и/или гематурия (более 5 эритроцитов в поле зрения).
5. Биопсия кожи, почек и других органов.
Отложения IgA в пораженных тканях и органах
Морфологические изменения в почках разнообразны: от минимальных изменений до тяжелого
гломерулонефрита с «полулуниями».
Поражение почек при геморрагическом васкулите аналогично IgA-нефропатии.

Лечение
Специфического (этиологического) лечения в настоящее время не существует, основная цель
терапии устранить симптомы (артралгии, абдоминалгии и др.) и предупредить осложнения, а при
поражении почек – отсрочить начало заместительной почечной терапии.

1. Режим – постельный. При улучшении состояния режим постепенно расширяют.

2. Диета:
– с ограничением потребления соли (до 1-2 г/сут) и жидкости в острый период болезни,
особенно при быстром нарастании отеков, олигурии и АГ; с ограничением белка до 0,5
г/кг/сут при снижении функции почек менее 60 мл/мин (до нормализации СКФ и уровня
креатинина в крови, но не длительнее 2-4 недель).
– Гипоаллергенная диета с исключением продуктов, содержащих облигатные аллергены
(таких, как шоколад, кофе, какао, цитрусовые — лимоны, апельсины, грейпфрут,
мандарины; куриное мясо, чипсы, газированные цветные напитки, орешки, сухарики
солёные, все красные овощи и фрукты).
– При выраженных болях в животе назначают стол No 1 (противоязвеннную диету).

3. Инфузионная терапия для улучшения реологических свойств крови (реополиглюкин, глюкозо-

солевые растворы).

4. Медикаментозная терапия:

У пациентов с преимущественным поражением кожи:

Сульфасалазин 500-1000 мг. 2 раза в сутки длительно или Колхицин 1- 2 мг/ сутки длительно.

При поражении ЖКТ с интенсивным болевым синдромом, желудочно- кишечным кровотечением,

обусловленным васкулитом:
Пульс-терапия метилпреднизолоном (МП) в/в 300- 500 мг/сутки 3 дня подряд с последующим
назначением однократно утром преднизалона (ПЗ) внутрь 0,5 мг/кг/сутки в течение 2-3 недель с
быстрым последующим снижением дозы (по 5 мг каждые 3 суток) до полной отмены.

При тяжелом поражении почек оправдано применение высоких доз ГК, цитостатиков -
циклофосфан(ЦФ), азатиоприн (АЗА), циклоспорин и/или сеансов плазмафереза, в/в нормального
человеческого иммуноглобулина.

При ГН с умеренной протеинурией (0,5–1 г/сутки) обосновано назначение лекарственных средств,

влияющих на неиммунные механизмы прогрессирования поражения почек: иАПФ или антагонистов
рецепторов ангиотензина II, статинов.

5. Хирургическое лечение

33
Проводят больным с тяжёлым поражением желудочно-кишечного тракта и развитием хирургических
осложнений (инвагинация или перфорация кишки).
В случае развития терминальной почечной недостаточности может быть проведена трансплантация
почки. В связи с возможностью рецидива болезни в пересаженном органе рекомендуют проводить
трансплантацию не ранее, чем через 1- 2 года после исчезновения пурпуры. Риск рецидива ГН в
трансплантате может быть выше в случае родственной трансплантации.

О 14. Облитерирующий тромбангиит (болезнь Винивартера-Бюргера): этиология, клиника,

диагностика, лечение.
Облитерирующий тромбангиит – воспаление внутренних оболочек средних и мелкий
артерий и вен, сопровождающееся сужением их просвета, тромбозом, нарушением
периферического кровотока вплоть до развития ишемического некроза.

Особенности.
− Преимущесвенная локлизация – дистальные отделы артерий стоп и голеней.
− Поражение – симметричное.
− Чаще болеют мужчины (9:1)
− Молодой возраст (20-40 лет)
− Курение – важный предиктор. (Реакция на табачный дым у людей с
определнный фенотипом)
− Этиология неизвестна. У больных чаще, чем в популяции обнаруживают HLA-
B5, HLA-A9. Часто выявляется паталогическая иммунная реакция на коллаген I
III типа.
− В патогенезе имеет место иммунно-воспалительные процесс (возникает под
влиянием генетической предрасположенности и курения), отек сосудистой
стенки, ее повреждение, тромбообразование, сначала в микроциркуляторном
русле, затем и в дистальных отделах сосудов. В исходе может быть
ишемический некроз, гангрена, язвы.
Клиника.
Основные синдромы:
1. Перемежающаяся хромота (у 75%). Боль в стопе, икроножных мышцах при ходьбе,
в холодную погоду, исчезает в покое. Характерно изменения цвета кожи(симптом
Бергера): поднимаем ноги – конечности бледные, опускаем – цианотичные через 2-3
мин (позволяет исключить воспалительные процессы, при которых окраска не
меняется)
На поздних стадиях тромбоз, ишемия могут приводить к формированию язв, гангрен.
2. Синдром ишемии. Ослабление пульса на пораженных артериях (дистальные
участки, например, на задней большеберцовой), тогда как на проксимальных
участках (бедренная) не изменен.
3. Феномен Рейно. Приступы вазоспазма, сопровождающиеся бледностью,
похолодание пальцев, сменяются цианотичностью.
4. Мигрирующий тромбофлебит. Поражение поверхностных вен, при котором
тромботический процесс затихает в одних и возникает в других участках венозной
системы, часто отдаленных друг от друга. При этом реального перемещения
(миграции) тромбов с места первичного поражения нет.

34
 5. Коронарный синдром. Безболевой ИМ в молодом возрасте – нужно заподозрить
тромбангиит коронарных артерии с тромбозом.
6. Абдоминальный синдром. Тромбоз сосудов брыжейк.
7. Церебральный синдром.
8. Лихорадка и суставной синдром редко.
Диагностика.
Критерии диагностики:
Большой критерий. Ишемия нижних конечностей у курящих молодых людей при отсутсвии
гиперлипидемии, СД, СЗСТ, гематологической патлогии и ТРЭ.
Малые критерии.
− Повторный мигрирующий тромбофлебит
− Феномен Рейно
− Ишемия вен верхних конечностей
Диагноз устанавливается при наличии 1 большого и 2 малых критериев.
Лабораторная диагностика.
− ОАК (лейкоцитоз, ↑СОЭ)
Инструментальная диагностика.
− Артериография (сегментарные сужения в дистальных отделах сосудов конечностей с
развитием коллатералей, имеющих штопорообразный вид)
− Реовазография. Плетизмография.
− УЗИ вен н/к, в/к (замедление магистрального кровотока)
− ЭКГ (поражение КА) признаки ишемии.
Лечение. (нигде норм инфы нет, взяла из научного журнала и учебника)
- Прекращение курения!!!
- Илопрост (синтетический аналог простациклина) 50 мкг /сут 3-4 недели. ( высокая
эффективность)
-Вазопрастан (ПГ Е1)
- Дезагреганты( АСК 75-325 мг/сут) или АК (варфарин)
- Пентоксифиллин (периферический вазодилататор) инфузии 5 мл – 200 NaCl
При неэффективности ПГ и вазодиластаторов, назначают ГКС и ЦС
Хирургическое лечение.
Неоваскулген - генно-модифицированная конструкция, для стимуляции ангиогенеза. (патент
на кафедре Госпитальной хирургии в ЗИПе, Базлов рассказал)
Формируют туннели (разрезы), заполняют активированной аутоплазмой, в которой много
факторов: роста, пролиферации и др. Образуется сеть коллатералей (неоангиогенез),
улучшается кровоток в дистальных разветвлениях, лучше прогноз.
- Cимпатэктомия поясничных ганглиев или периартериальных симпатических волокон ->
расширение сосудов.

В 15. Неспецифический аортоартериит (болезнь Такаясу): варианты, клиника, диагностика, лечение.

35
- хроническое воспалительное заболевание крупных артерий, преимущественно аорты и её ветвей,
реже ветвей легочной артерии, с развитием стеноза или окклюзии пораженных сосудов и ишемии
органов и тканей.
 Этиология: не установлена (возможные причины – вирусы, туберкулез, лекарственная
непереносимость, генетическая предрасположенность).
 Патогенез: аутоиммунный механизм. В патологический процесс вовлекаются vasa vasorum,
медиа и адвентиция аорты и крупных кровеносных сосудов в области их устья или
проксимальных отделов.
 Чаще наблюдается в странах Азии, Америки.
 Преимущественно женщины 10-30 лет.
 МКБ-10: М31.4 - Синдром дуги аорты (Такаясу)

Варианты (4 типа)
(лекция)

I. Поражение ограничивается дугой аорты и её ветвями. у 8 % больных

II. Поражение нисходящей аорты (грудного и брюшного отделов) 11%
III. Смешанный («1+2» типы) 65 %
IV. «1+2+3» + поражение ветвей легочной артерии 45 %

*Рекомендации/учебник
I тип – дуга аорты и отходящие от нее артерии.
IIа тип – восходящий отдел, дуга аорты и ее ветви.
IIb тип – восходящий отдел, дуга аорты и ее ветви, нисходящий грудной отдел.
III тип – нисходящий грудной, брюшной отделы аорты и (или) почечная артерии.
IV тип – брюшной отдел аорты и (или) почечные артерии.
V тип – смешанный вариант типов IIb и IV.

Течение
Остро - преобладают неспецифические признаки системного воспаления
Подострое - лихорадка, медленное (месяцами) развитие симптомов поражения сосудов.
Хроническое - появляются признаки окклюзии сосудов и ишемии.

Формулировка диагноза : течение, вариант и локализация ишемического синдрома.

Клиника
Жалобы и анамнез
 Общие симптомы (слабость, снижение массы тела, повышение температуры тела до
субфебрильных-фебрильных цифр).
Характер жалоб у пациентов с НАА зависит от уровня поражения аорты.
 Поражение органов зрения (60%) – сужение полей зрения, быстрая утомляемость глаз,
снижение остроты зрения, диплопия. Иногда внезапная односторонняя потеря зрения из-за
острой окклюзии.

36
 Синдром дуги аорты – симптомокомплекс, вызванный поражение сосудов, устья которых
расположены в дуге аорты : отсутствие пульса на лучевых артериях, эпизоды ишемии ГМ и
инсульта, офтальмологические проявления.
 Синдром недостаточности кровоснабжения лица и шеи (редко). Гангрены кончиков носа и
ушей, прободение носовой перегородки, атрофия лицевых мышц.
 Поражение ССС:
– Венечные артерии поражаются редко, однако при этом может развиться ишемический
синдром и инфаркт миокарда.
– Чаще патология сердца связана с поражением восходящей части аорты, сопровождающимся
уплотнением и дилатацией аорты, с последующим формированием недостаточности клапана
аорты или аневризмы её стенки.
– Развитие сердечной недостаточности происходит на фоне лёгочной или артериальной
гипертензии, недостаточности аортального клапана; также могут развиться миокардит,
кардиомиопатия.
– Рецидивирующие боли за грудиной.
Синдром перемежающейся хромоты верхних конечностей (наиболее часто
встречается): слабость, боли в проксимальных отделах (преимущественно односторонние),
усиливающиеся при физической нагрузке.
 Поражение почек (чаще левая). Гломерулонефрит, возможен тромбоз – инфаркт. Редко
амилоидоз.
 Поражение легких. Легочная гипертензия, редко изолированно.
 Суставной синдром. Больше характерны артралгии, в ряде случаев развивается полиартрит,
похожий на ювенильный идиопатический артрит (ЮИА).
 Неврологические расстройства. Поражение общей сонной (чаще левой), позвоночных артерий.
Нарушение памяти, внимания, снижение работоспособности. Синкопальные состояния.
 Диарея на фоне мальабсорбции.

Для супрадиафрагмального поражения дуги аорты характерны симптоматика со стороны

центральной нервной системы (ишемические инсульты, судороги), боли в грудной клетке,
сердцебиения, признаки сердечной недостаточности, синкопальные состояния, артериальная
гипертензия, перемежающаяся хромота. Для инфрадиафрагмального поражения аорты характерны
артериальная гипертензия, боли в животе. Для поражения мезентериальных артерий характерны
гемаколит и выраженные боли в животе.

Диагностика
Осмотр
 ССС: расширение границ сердца, приглушенность сердечных тонов; при поражении
аортального и/или митрального клапанов – шумы, при развитии легочной гипертензии –
акцент второго тона над легочной артерией.
Пульс: асимметрия или отсутствие ниже места окклюзии, слабый, систолический шум
над пораженным сосудом. Болезненность при пальпации пораженных сосудов.
АД: системная гипертензия (реноваскулярный генез); асимметрия или отсутствие АД.
 При пальпации живота может выявляться болезненность в проекции пораженных сосудов.
Размеры печени и селезенки не увеличены.
 Боль при пальпации остистых отростков позвонков может выявляться у пациентов с НАА при
поражении грудного и брюшного отделов аорты.
 Характеры миалгии, мышцы могут болезненными при пальпации, определяется атрофия
мышц в зависимости от зоны поражения магистральных сосудов.

37
  Суставы отечны, местная температура над суставом повышена, функция нарушена.

Лабораторная диагностика
 ↑лейкоцитов, тромбоцитов, СОЭ, редко гипохромная анемия.
У 1/3 пациентов – норма.
 Гиперкоагуляция.
 В острой фазе :↑СРБ, Ig-A,М,G, АЛТ, АСТ. Гипоальбуминемия.
 В случае развития почечной недостаточности повышается концентрация креатинина,
мочевины, мочевой кислоты, калия.
 ОАМ: микро- макрогематурия, может быть следствием развития инфаркта почки; гематурия в
сочетании с протеинурией, цилиндрурией – гломерулонефрита, амилоидоза почки.

! РФ, АНФ, АЦЦП, антитела к двуспиральной ДНК, АNCA - отрицательные.

Инструментальная диагностика
– ЭКГ, ЭхоКГ
– Исследования функции внешнего дыхания
– УЗ-допплерография и дуплексного сканирования аорты и отходящих от нее артерий
– Селективная ангиография пораженных суставов
По показаниям :
– ЭГДС с биопсией слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки
– КТ органов грудной полости
– Рентгенографии/КТ суставов
– Остеоденситометрии
– МРТ
– ПЭТ (позитронно-эмиссионная томография)

Лечение
Консервативное лечение
Индукции ремиссии (3-6 мес)

1. Преднизолона перорально
Преднизолон 1-2 мг в сутки в течение 4-х недель с последующим снижением дозы до
0,3-0,7 мг/кг в течение 6-8 недель.
1-3 месяца, если нет эффекта то

2. Преднизолон перорально + пульс-терапия метилпреднизолоном

Метилпреднизолон 20-30 мг/кг/введение в течение 3-х последовательных дней.

3. Преднизолон перорально + пульс-терапия метилпреднизолоном + метотрексат

Или +циклофосфамид, при неэффективности метотрексата.
В сочетании циклофосфамидом – котримоксазола, для профилактики пневмоцистной
пневмонии.

38
При неэффективности 3 пункта - ежедневно плазмаферез и терапия иммуноглобулином
человеческим нормальным или ГИБП – ритуксимабом или инфликсимабом.

Антигипертензивное лечение
(тк механизм реноваскулярный, при двустороннем стенозе почечных артерий иАПФ
противопоказаны)

В дополнение могут быть назначены : низкомолекулярные гепарины, антикоагулянты непрямого

действия (варфарин), антиагреганты (АЦК или дипиридамола). Для сосудорасширяющего,
антиагрегантного и ангиопротективного действия - аналог естественного простагландина Е1-
алпростадил.

Хирургическое лечение
Стентирования, шунтирования, эндартерэктомии.
Но только после купирования активного воспаления.

Немедикаментозное лечение
Употребление пищи с повышенным содержанием кальция и витамина D для профилактики
остеопороза .

О 16. Узелковый полиартериит: этиология, клиника, диагностика, лечение.

Узелковый полиартериит- заболевание, характеризующееся поражением артерий среднего и

мелкого калибра, образование аневризм и вторичным поражением различных органов и тканей.
(учебник)
Узелковый полиартериит (УП) - острое, подострое или хроническое заболевание, в основе которого
лежат поражение периферических и висцеральных артерий преимущественно мелкого и среднего
калибра, развитие деструктивно-пролиферативного васкулита и последующей периферической и
висцеральной ишемии. (клин.рек.)

Этиология:
Муж > женщин

Патогенез:
В патогенезе узелкового полиартериита основную роль играют иммунокомплексные процессы с
активацией комплемента и накоплением лейкоцитов в зоне фиксации иммунных комплексов.
Иммунокомплексное воспаление развивается в стенке мелких и средних артерий. Следствием этого
39
являются деструктивно-пролиферативный васкулит, деформация сосудистого русла, замедление
кровотока, реологические и гемокоагуляционные нарушения, тромбоз просвета сосудов, тканевая
ишемия. Исходом этого процесса является фиброз стенки сосуда, что ведет к образованию аневризм
диаметром до 1 см. При узелковом полиартериите артерии страдают не на всем протяжении, чаще
поражаются места разветвлений. Так как процесс сегментарный, то между микроаневризмами
имеются не поврежденные участки сосудов, что дает образования типа узелков.

Клиника (лекция)
Формы узелкового полиартериита.
1. Классический
2. Астматический ( синдром Чарга-Стросса)
3. Кожно-тромбангитический
4. Моноорганный

Классический.
1. Лихорадочный синдром (71%)

Постоянная в течение суток фебрильная температура, сохраняющаяся от 2 недель до 2-3 месяцев.

Антибиотики неэффективны.

2. Суставной синдром (53%)

 Поражение крупных суставов ног(чаще) и/или мелких суставов рук, кистей, стоп (реже)
 Артралгии (75%) или артрит
 Часто дебютирует в виде типичного ревматоидного артрита (изменение конфигурации
суставов и атрофия мышц)
3. Миалгия (31-58%) (боли обусловлены ишемией, связанной с васкулитом).
4. Похудание, кахексия (за несколько месяцев могут потерять 20-30 кг) 54-68%
5. Кожный синдром (43%)
 Болезненные подкожные мелкие узелки по ходу сосудов ног и рук
 Гиперпигментация кожи над узелками (иногда)
6. Поражение почек (70-80%)
 Самый частый синдром, связанный с поражением артерий.
 Поражение клубочков по типу хронического гломерулонефрита
 Развитие инфаркта в почках (тромбоз, ишемия)
 Атрофия паренхимы почек
 Микро (чаще) /макрогематурия, редко- протеинурия, лейкоцитурия.
7. Синдром АГ (54-80%)
 АГ возникает вследствие почечно-паренхиматозного поражения или поражения крупных
артериальных стволов (реноваскулярная)
 Стойкая, трудно поддается лечению
 Не исчезает у 93-95% больных
8. Полиневрит (50-60%)
 Обусловлен поражением vasava sorum и vasa nervorum.
 Парестезии, гипо и гиперэстезии, анестезии

40
  Боль
 Парезы
 Снижение сухожильных рефлексов
 Атрофия мышц
9. Абдоминальный синдром (36-44%)
 Обусловлен сосудистыми растройствами с развитием ишемии ОБП, язв ЖКТ, вторичных
тромбозов артериальных стволов
 Боль, тошнота, рвота, анорексия, диарея
 Перфорация язв
 Кровотечения
10. Поражение сердца (36-58%)
 Коронариит -> коронарная недостаточность ( ангинозные боли, мелкоочаговый ИМ).
На ЭКГ ↓ з.Т или ↑ сегм.ST, но наличие ангинозных болей необязательно.
 Миокардит
 Перикардит (редко)
11. Поражение легких (15%)
 Пневмонит
 Плеврит
 Инфаркт легкого
12. Другие причины (редко)
 Расстройства ЦНС
 Патология глаз
 Тиреоидит, несахараный диабет

Астматический вариант УП (синдром Чарга-Стросса).

 Начало болезни ОРВИ, бронхит, БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА (при этом течение сразу тяжелое,
возможно развитие астматического статуса)
 Эозинофильные инфильтраты в легких, иногда с развитием деструкции тканей
 Легочный капиллярит
 Эозинофилия до 15-50% в периферической крови
 Отсутствие поражения других органов в течение нескольких месяцев или лет – только АСТМА.
 Астма трудно поддается лечению, требуются ГКС уже на начальном этапе.
 Другие симптомы (лихорадка, миалгия, артралгия) появляются позже.

Кожно-тромбангитический вариант УП
1. Подкожные узелки (результат аневризматического расширения артерий). По ходу сосудистого
пучка, определяются пальпаторно, болезненные, величиной от горошины до множественных
плотных образований, сливающихся в конгломераты. Кожа над ними гиперемирована. Узелки
сохраняются 4-6 недель, затем исчезаю, пигментация остается дольше.
2. Ливедо (синдром стаза). Чаще у детей. Участки поражений багрово-цианотичной окраски,
напоминающие по форме сеть или ветви дерева. Имеют склонность к некрозу и язвам.
Локализуются чаще на руках и ногах, реже на груди, животе, ягодицах.
3. Геморрагическая пурпура. Геморрагические мелкоточечные или сливные высыпания, чаще на
ногах и иногда с язвами.

41
 NB! Для данного варианта не характерно поражение внутренних орагнов.

Варианты течения УП (лекция)

 Доброкачественное
 Медленно-прогрессирующее
 Рецидивирующее
 Быстропрогрессирующее
 Острое и молниеносное

Диагностика:
1. Жалобы. Лихорадка, профузный пот, снижение массы тела(>4кг, не связана с другими
причинами), высыпания на коже, появление на коже сетчатого или древовидного рисунка
синевато-фиолетового цвета, болезненных узелков, боли в животе( нередко язвы,
перфорация, кровотечение), боли в суставах, мышцах, похолодание и/или онемение, и/или
боли в пальцах рук и ног, изменение цвета кожи на конечностях, вплоть до почернения
фаланг пальцев рук и ног; боли в сердце, безболевой инфаркт миокарда, нарушение зрения,
повышение артериального давления(особенно ДАД. > 90 мм.рт.ст.); выпадение функции рук и
ног (гемиплегия), кровь в моче.
2. Анамнез. Необходимо выяснить, что предшествовало развитию болезни (физическая,
психологическая травма, ОРИ, бактериальная инфекция, гепатит B( в тестах была инфа, что УП
часто сочетается с гепатитом), вакцинация, инсоляция); получал ли пациент
антибактериальные препараты: какие, какова была их доза и продолжительность приема.
3.

Лечение (из учебника, но сверила с клин.рек, там все так же, но сложнее)

В основе терапии использование препаратов ГКС(преднизолон, метипреднизолон) и

цитостатиков( циклофосфамид, азатиоприн), а также экстракорпоральные методы очищения крови
(плазмаферез).

42
Клин.рек. дополнение.

Поддержание ремиссии азатиоприном и преднизолоном от 2 до 3 лет.

Помимо ГКС, цитостатиков и плазмофереза:

- Е1-алпростадил (для сосудорасширяющего, антиагрегантного и ангиопротективного действия).

-Низкомолекулярных гепарины (доза 65 - 85 МЕ на кг массы тела в сутки)
-Варфарин (перорально после завершения терапии низкомолекулярными гепаринами с целью
профилактики тромботических осложнений)
-Ацетилсалициловой кислоты(1-2 мг/кг 1 раз в день)

В17. Гранулематоз Вегенера: этиология, клинические синдромы, диагностика, лечение.

(рекомендация)
Гранулематоз Вегенера (ГВ) – гигантоклеточный гранулематозно-некротизирующий васкулит,
ассоциированный с выработкой аутоантител (антител к цитоплазме нейтрофилов) и
характеризующийся сочетанным воспалительным поражением нескольких органов (чаще всего
верхних дыхательных путей, органов зрения и слуха, легких и почек).

(лекция)
- гранулематозно-некротизирующий васкулит, поражающий мелкие сосуды верхних дыхательных
путей, легких, почек.

 Редкое заболевание. Заболеваемость ГВ в европейских странах за последние 30 лет возросла в

4 раза. Чаще развивается у девочек в подростковом возрасте.
43
  Этиология: неизвестна. Предполагается связь начала болезни с воздействием инфекционного
агента. Некоторые исследователи отмечают связь между ГВ с предшествующей гнойной
инфекцией или туберкулезом респираторного тракта. Показано более тяжелое течение ГВ у
пациентов с носительством золотистого стафилококка (Staphylococcus aureus) в полости носа,

 Патогенез: связан с развитием распространенного воспаления мелких сосудов и

одновременным формированием периваскулярных и экстравазальных гранулем
макрофагального типа с клетками Лангханса в пораженных органах и тканях.
Серологическим маркером болезни являются антитела к цитоплазме нейтрофилов, которые
связываются с антигенами, экспрессируемыми нейтрофилами (протеиназой-3,
миелопероксидазой и др.), и могут вызвать дегрануляцию этих клеток с высвобождением
протеолитических ферментов.

Клиника

Триада синдромов

Поражение верхних Поражение лёгких (56-100%) Поражение почек (83-86%)

дыхательных путей (100%)

Чаще всего дебют У 25% больных дебют. □ Мочевой синдром

заболевания.
Ринит, синусит – насморк,
гнойно-кровянистые
выделения из носа, носовые
кровотечения, потеря
обоняния.
Язвенно-некротические
изменения: глотки, гортани,
трахеи.
Охриплость голоса
Боль в горле
Стридозное дыхание
Язвенный стоматит, глоссит,
хейлит, парадонтоз с
выпадением зубов.
Разрушение хряща и костной
ткани носовой перегородки
верхнечелюстной пазухи,
– Протеинурия (3г/сут и >)
– Микрогематурия
Клиника «пневмонии» или (постоянный признак)
«астмы» – Макрогематурия (редко)
– Кашель надсадный
– Боль в рудной клетке □ АГ – редко (у 20%)
– Одышка
– Кровохарканье □ Прогрессирующая ПН
– Хрипы (сухие, влажные)
в легких, крепитация. Нефротический синдром
– Выпотный плеврит (редко)
Рентгенографические признаки
– округлые инфильтраты в
средних и нижних долях
(единичные или
множественные)
– быстрый распад
инфильтратов с
образованием
тонкостенных полостей
(иногда с уровнем
жидкости)
симметричность расположения

44
орбиты. инфильтратов
Перфорация перегородки.

Другие синдромы :
1. Лихорадочный
2. Суставной (без стойкой деформации)
3. Кожно-мышечный
– полиморфная экзантема
– высыпания: булезная, геморрагические, папулезные
– язвы (в области суставов, на ягодицах, бедрах)
– атрофия мышц, миалгия
4. Отит (у 30% больных) – иногда дебют болезни!
5. Офтальмологический (у 50%)
– односторонний
– ирит
– склерит
– конъюнктивит
6. Кардиоваскулярный (у15-25%)
– миокардит
– перикардит
– эндокардит
– коронариит
– нрс, блокады
7. Абдоминальный (у 5-10%)
– язвы тонкого кишечника
– язвы желудка
– панкреатит
– гепатит
8. Полиневритический (у 20-25%)
9. «Лабораторный»
– лейкоцитоз
– ↑соэ
– эозинофилия
– анемия
– тромбоцитоз (!)
– диспротеинемия

Диагностика
1. Жалобы и анамнез (в дебюте заболевания наиболее часто пациенты могут жаловаться на
повышение температуры до субфебрильных-фебрильных цифр, недомогание, слабость,
анорексию, потерю массы тела, геморрагические высыпания на коже, боли в мышцах,
суставах).
2. Физикальное обследование.
3. Лабораторная диагностика.
– ОАК
– Гиперкоагуляция.
– Биохимия крови (гипопротеинемия, гиперхолестеринемия свидетельствуют о развитии
нефротического синдрома. Повышение КФК, ЛДГ – о развитии инфаркта миокарда, АЛТ, АСТ,
ЛДГ, ЩФ – о поражении печени; креатинина, мочевины, мочевой кислоты, калия – о развитии
почечной недостаточности, панкреатической амилазы – панкреатита, панкреонекроза.)

45
Серология: ANCA (антитела к цитоплазме нейтрофилов).

4. Инструментальная диагностика

Всем пациентам :
 УЗИ органов брюшной полости, почек, лимфатических узлов.
 Эхо-КГ и ЭКГ.
 Оценка функции внешнего дыхания.
 ЭГДС с биопсией слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.
 КТ органов грудной полости (при необходимости – с внутривенным болюсным
контрастированием).
 КТ костей лицевого скелета (выявляются утолщение слизистой оболочки придаточных пазух
носа; помутнение фронтальных и гайморовых пазух; деструктивные изменения носовой
перегородки, решетчатой кости, верхнечелюстной пазухи и орбиты, седловидная деформация
носа).
 МРТ головы и шеи.
 МРТ и магнитно- резонансной ангиографии (МРА) –для выявления/исключения
венозного/артериального тромбоза.

По показаниям :
o Пункция костного мозга, цитологическое исследование мазка.
o Биопсия л/у.
o Бронхоскопия.
o Толстокишечная эндоскопия, видеоэндоскопия, биопсия прямой кишки с помощью
видеоэндоскопических технологий, гистологическое исследование препарата.
и др.
 Биопсия гранулем в области глазницы, верхних дыхательных путей - для подтверждения
диагноза ГВ.
 Биопсия почек (экстракапиллярная инфильтрация, формированием полулуний и в
последующем некротизирующего гломерулонефрита.)

Лечение

Ø Консервативное лечение

1. Рекомендуется для индукции ремиссии (3-6 мес) назначение :

 Преднизолон перорально в дозе 1-2 мг в сутки в течение 4-х недель с последующим

снижением дозы до 0,3-0,7 мг/кг в течение 6-8 недель.
или
 Преднизолон для перорального приема сочетать с пульс-терапией метилпреднизолоном.
Метилпреднизолон применяется в дозе 20-30 мг/кг/введение в течение 3-х последовательных
дней.
или
 Преднизолон для перорального приема и пульс-терапии метилпреднизолоном сочетать с
пульс-терапией циклофосфамидом или циклофосфамидом для перорального приема .

Циклофосфамид для перорального приема назначают в дозе 2,0 мг/кг в сутки в течение 2-3
месяцев. Циклофосфамид для пульс-терапии применяют в дозе 0,5-0,75 мг/ м2 1 раз в 2

46
 недели или 500-1000 мг/м2 (максимально 1,2 г) ежемесячно в течение 6 месяцев, или в дозе 15
мг/кг (максимально 1 г) каждые 2 недели трижды, а затем каждые 3 недели.

 Рекомендуется в сочетании с циклофосфамидом применение котримоксазола перорально в

дозе 5 мг/кг массы тела/сут для профилактики пневмоцистной пневмонии.

При поражении легких (геморрагический альвеолит) и быстро прогрессирующем поражении почек

применение преднизолона перорально и пульс-терапии метилпреднизолоном (см. выше) сочетать с
проведением ежедневного плазмафереза, терапией иммуноглобулином человеческим нормальным
(ВВИГ) и ГИБП – ритуксимабом или инфликсимабом. Предпочтительно применение ритуксимаба.
– Плазмаферез проводится в течение 5 или 10 дней; ВВИГ применяется в дозе 2 гр/кг на курс;
ритуксимаб - 375 мг/м2 на введение 1 раз в неделю внутривенно в течение 4
последовательных недель или 750 мг/м2 поверхности тела дважды с интервалом 14 дней;
инфликсимаб - в дозе 5 мг/кг на введение внутривенно дважды в месяц.

При раннем локализованном варианте без поражения почек рекомендуется применение

метотрексата в дозе 15 мг/м2 (0,5-1 мг/кг) подкожно еженедельно.

 Рекомендуется для сосудорасширяющего, антиагрегантного и ангиопротективного действия

применение аналога естественного простагландина Е1- алпростадила.

 Низкомолекулярные гепарины в дозах 65-85 МЕ/кг массы тела в сутки подкожно под
контролем анти-Ха активности.

 Антикоагулянты непрямого действия – варфарин перорально после завершения терапии

низкомолекулярными гепаринами с целью профилактики тромботических осложнений. Дозу
препарата контролируют по уровню МНО.

 Антиагреганты - ацетилсалициловая кислота или дипиридамол.

Ацетилсалициловая кислота применяется в дозе 1-2 мг/кг 1 раз в день перорально,
дипиридамол - 2,5 мг/кг дважды в день перорально.

2. Для поддержания ремиссии (от 24 мес до 3 лет)

 Применение преднизолона перорально в сочетании с азатиаприном.

или
 Применение преднизолона в дозе 0,2-0,3 мг/кг также в сочетании с метотрексатом в дозе 15
мг/м2 (0,5-1 мг/кг) подкожно (максимально – 30−40 мг/нед) еженедельно.

 Продолжение приема антиагрегантов: ацетилсалициловой кислоты или дипиридамола.

 В случае развития серьезного обострения на фоне поддерживающей терапии однократное в/в
введение циклофосфамида в сочетании с пульс- терапией метилпреднизолоном, ежедневным
плазмаферезом в течение 5 или 10 дней.

Ø Хирургическое лечение
По показаниям:
 Наложение трахеостомы.
 Резекция обширной гранулемы мягких тканей орбиты.
 Пластика спинки носа.
 Трансплантации почек.
47
 Ø Немедикаментозное лечение
Исключить психоэмоциональные нагрузки, пребывание на солнце.
Употребление пищи с повышенным содержанием кальция и витамина D для профилактики
остеопороза.

48