Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
Рациональная Фармакотерапия Сердечно-сосудистых Заболеваний
Рациональная Фармакотерапия Сердечно-сосудистых Заболеваний
РАЦИОНАЛЬНАЯ
ФАРМАКОТЕРАПИЯ
СЕРДЕЧНОСОСУДИСТЫХ
ЗАБОЛЕВАНИЙ
Vol. VI
RATIONALE
FOR DRUG THERAPY
OF CARDIOVASCULAR
DISEASES
Moscow
Litterra Publishers
2005
Titul.qxd 21.11.2006 13:17 Page 3
РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ
СЕРИЯ РУКОВОДСТВ ДЛЯ ПРАКТИКУЮЩИХ ВРАЧЕЙ
Том VI
РАЦИОНАЛЬНАЯ
ФАРМАКОТЕРАПИЯ
СЕРДЕЧНОСОСУДИСТЫХ
ЗАБОЛЕВАНИЙ
Москва
Издательство «Литтерра»
2005
Titul.qxd 21.11.2006 13:17 Page 4
УДК 615.22+616.1-085.22
ББК 54.10
Р27
Авторы
Е.И. Чазов, Ю.Н. Беленков, Е.О. Борисова, Е.Е. Гогин, С.П. Голицын, К.Г. Гуревич,
А.М. Дашевская, И.А. Золотухин, А.И. Кириенко, В.В. Кухарчук, М.В. Леонова,
С.В. Лукьянов, В.Ю. Мареев, Т.В. Мартынюк, С.Ю. Марцевич, В.Б. Мычка,
Е.Л. Насонов, Е.П. Панченко, Е.А. Праскурничий, Б.А. Сидоренко, А.В. Сусеков,
В.П. Тюрин, И.Е. Чазова, И.С. Явелов
Рецензенты
Директор Государственного научно-исследовательского
Центра профилактической медицины Минздрава России,
академик РАМН Р.Г. Оганов
Советник ректора Московского государственного
медико-стоматологического университета,
академик РАМН Е.И. Соколов
Оглавление
5
Titul.qxd 21.11.2006 13:17 Page 6
6
Titul.qxd 21.11.2006 13:17 Page 7
7
Titul.qxd 21.11.2006 13:17 Page 8
8
Titul.qxd 21.11.2006 13:17 Page 9
9
Titul.qxd 21.11.2006 13:17 Page 10
Рамиприл . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .767
Рениприл . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .768
Рениприл ГТ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .769
Рилменидин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .770
Риодипин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .772
Селемицин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .774
Симвастатин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .774
Симвор . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .776
СотаГЕКСАЛ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .777
Спираприл . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .779
Талинолол . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .782
Телмисартан . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .783
Теразозин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .784
Тиклопидин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .785
Тинзапарин натрий . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .787
Трандолаприл . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .789
Триамтерен . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .791
Триметазидин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .792
Тринитролонг . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .793
Уабаин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .795
Урапидил . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .797
Урокиназа . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .797
Фелодипин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .799
Фениндион . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .800
Фенитоин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .802
Фенофибрат . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .806
Фентоламин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .807
Флувастатин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .808
Флунаризин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .810
Фозиноприл . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .812
Хинаприл . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .814
Хинидин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .816
Хлорталидон . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .819
Целипролол . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .821
Цилазаприл . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .823
Циннаризин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .824
Ципрофибрат . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .826
Эднит . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .828
Эналаприл . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .828
ЭналаприлГЕКСАЛ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .832
Эналаприлат . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .834
Энам . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .836
Энаренал . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .837
Эноксапарин натрий . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .839
Эпросартан . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .842
Эптифибатид . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .844
10
Titul.qxd 21.11.2006 13:17 Page 11
Эсмолол . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .846
Этил бискумацетат . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .847
Приложения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .851
Приложение 1. Детские дозы ЛС . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .852
Приложение 2. Применение ЛС при беременности . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .862
Приложение 3. Применение ЛС при кормлении грудью . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .872
Приложение 4. Применение ЛС при нарушении функции почек . . . . . . . . . . . . .879
Приложение 5. Применение ЛС при нарушении функции печени . . . . . . . . . . . .893
Приложение 6. Применение ЛС у пациентов пожилого возраста . . . . . . . . . . . . .903
Приложение 7. Взаимодействие ЛС и пищи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .913
Указатели . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .919
Указатель лекарственных средств . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .920
Указатель таблиц . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .969
Указатель рисунков . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .971
Указатель реферативных обзоров . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .971
11
Titul.qxd 21.11.2006 13:17 Page 12
Уважаемые читатели!
При подготовке к печати томов серии «Рациональная фармакотерапия» авторы и ре
дакторы тщательно проверяют рекомендации по диагностике и лечению заболеваний,
международные и торговые наименования, а также дозировки лекарственных средств
для обеспечения полного соответствия информации о них стандартам, действующим на
момент публикации каждого тома.
Однако, для того чтобы учесть возможные изменения в рекомендуемых дозировках
или противопоказаниях, методах диагностики или схемах лечения, которые могли про
изойти после публикации тома, Издательство призывает читателей тщательно изу
чать информацию, предоставляемую органами управления здравоохранением и дру
гими уполномоченными организациями.
Издательство не сертифицирует методики диагностики и лечения, а также лекарст
венные средства, не проводит независимого анализа публикуемой информации, не ре
комендует и не отстаивает ни одно из лекарственных средств, упоминаемых в издани
ях серии «Рациональная фармакотерапия», и не может взять на себя ответственность
за их неправильное применение и связанные с этим негативные последствия.
Издание серии «Рациональная фармакотерапия» осуществляется при поддержке
ведущих фармацевтических компаний, являющейся абсолютно открытой и подразу
мевающей публикацию в томах серии практических, научных или рекламных матери
алов компанийспонсоров. Материалы, предоставленные компаниямиспонсорами или
подготовленные на основе их информации, публикуются в виде примеров и дополнений
к авторскому тексту.
Содержание информационных материалов, представленных фармацевтическими
компаниямиспонсорами, не относится к авторскому тексту. В связи с этим редакторы
данного тома за содержание таких материалов ответственности не несут и высказыва
емые в них мнения могут не совпадать с точкой зрения редакторов.
Издательство будет благодарно читателям за любые отзывы и комментарии, а также
сообщения о замеченных ошибках и опечатках. Все выявленные неточности будут
опубликованы на сайте Издательства www.litterra.ru в разделе «Опечатки» и исправ
лены в следующем издании серии «Рациональная фармакотерапия».
Издательство «Литтерра»
12
Titul.qxd 21.11.2006 13:17 Page 13
Авторский коллектив
Общая редакция
Чазов Евгений Иванович
Беленков Юрий Никитич
Авторы
n Нестабильная стенокардия —
n Кардиомиопатии
ства
13
Titul.qxd 21.11.2006 13:17 Page 14
с И.А. Золотухиным
n Хроническая венозная недостаточность
n Антигипертензивные средства
центрального действия
n Альфа)адреноблокаторы
n Ганглиоблокаторы
ности
n Приложение 3. Применение ЛС при кормле)
нии грудью
n Приложение 4. Применение ЛС при наруше)
пожилого возраста
n Приложение 7. Взаимодействие ЛС и пищи
14
Titul.qxd 21.11.2006 13:17 Page 15
n Нитраты
n Нестабильная стенокардия —
гочной артерии
n Тромбоэмболические осложнения у больных
с фибрилляцией предсердий
(миотропные)
15
Titul.qxd 21.11.2006 13:17 Page 16
функцию тромбоцитов
n Нестабильная стенокардия —
Научные редакторы
Борисова Елена Олеговна, к.м.н.
Голикова Елена Петровна к.м.н.
Елисеев Олег Максимович, к.м.н.
Лукьянов Сергей Викторович, д.м.н.
Султанова Елена Анатольевна
16
Titul.qxd 21.11.2006 13:17 Page 17
Издательская группа
Крестинский Председатель Правления Группы
Юрий Александрович компаний «Бионика»
Лушникова Редактор
Наталья Владимировна
Круглик Редактор
Виталий Григорьевич
Дьяченко Корректор
Галина Петровна
17
Titul.qxd 21.11.2006 13:17 Page 18
Мукин
Константин Константинович Менеджер по рекламе проекта РФТ
18
Titul.qxd 21.11.2006 13:17 Page 19
Основные разделы
Справочно3информационный
аппарат
Указатели описаний ЛС
Внутри каждой статьи Разделов I и II содержащие следующую информа
помещены Указатели описаний ЛС, цию:
19
Titul.qxd 21.11.2006 13:17 Page 20
20
Titul.qxd 21.11.2006 13:17 Page 21
Циклофосфамид в/в
10—15 мг/кг/сут однократно
Необходимое
+
сочетание ЛС
Метилпреднизолон в/в 10 мг/кг/сут Означает, что
однократно или нужно принимать
одно из
Дексаметазон в/в 2 мг/кг/сут равнозначных ЛС
однократно.
21
Titul.qxd 21.11.2006 13:17 Page 22
22
Titul.qxd 21.11.2006 13:17 Page 23
23
Titul.qxd 21.11.2006 13:17 Page 24
Список сокращений
AUC — площадь под кривой концентрация — время
СAGE — ангиотензинIIпревращающий фермент,
чувствительный к химостатину
СВ — связывание с белками
Cmax — максимальная концентрация ЛС в крови
Cиндром WPW — синдром Вольфа—Паркинсона—Уайта
ER — замедленное высвобождение
F — абсолютная биодоступность
GITS — желудочнокишечная терапевтическая
система
H1рецепторы — гистаминовые рецепторы
HACEKгруппа — группа микроорганизмов Haemophilus
aprophilus, Haemophilus paraprophilus,
Actinobacillus actinimycetemcomitans,
Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens,
Kingella kingea
HbsAg — поверхностный антиген вируса гепатита B
HLA — главный комплекс гистосовместимости
NO — оксид азота
NTS — ядро солитарного тракта
PgЕ — простагландин Е
PgI — простагландин I
PPAR — рецептор, активируемый пероксисомальным
пролифератором
Q—Tc — корригированный интервал Q—T
RVLM — ростральная вентролатеральная часть
продолговатого мозга
SHгруппы — сульфгидрильные группы
SR — пролонгированное освобождение
Т 1/2 — период полувыведения
Th1 — тип иммунного ответа — гиперпродукция
интерлейкина2, интерферона γ
Тmax — время достижения максимальной концентрации
лекарственного вещества в плазме
Vd, (л/кг) — объем распределения ЛС
24
Titul.qxd 21.11.2006 13:17 Page 25
25
Titul.qxd 21.11.2006 13:17 Page 26
26
Titul.qxd 21.11.2006 13:17 Page 27
27
Titul.qxd 21.11.2006 13:17 Page 28
28
Titul.qxd 21.11.2006 13:17 Page 29
29
Titul.qxd 21.11.2006 13:17 Page 30
30
Glava1.qxd 21.09.04 12:27 Page 31
РАЗДЕЛ I
КЛИНИЧЕСКАЯ
ФАРМАКОЛОГИЯ CРЕДСТВ
ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ
СЕРДЕЧНОСОСУДИСТЫХ
ЗАБОЛЕВАНИЙ
Бетаадреноблокаторы
Антагонисты кальция
(блокаторы кальциевых каналов)
Ингибиторы ангиотензинпревращающего
фермента
Блокаторы рецепторов ангиотензина II
Антигипертензивные средства
центрального действия
Вазодилататоры прямого действия
(миотропные)
Альфаадреноблокаторы
Ганглиоблокаторы
Диуретики
Нитраты
Сердечные гликозиды
Адреномиметики
Антиаритмические средства
Средства, влияющие на свертывание крови
и функцию тромбоцитов
Гиполипидемические средства
Нестероидные противовоспалительные
средства
Наркотические анальгетики
Флеботонизирующие средства
Glava1.qxd 21.09.04 12:27 Page 32
Глава 1. Бетаадреноблокаторы
32
Glava1.qxd 21.09.04 12:27 Page 33
Глава 1. Бетаадреноблокаторы
33
Glava1.qxd 21.09.04 12:27 Page 34
34
Glava1.qxd 21.09.04 12:27 Page 35
Глава 1. Бетаадреноблокаторы
нений: ИМ, инсульта и пр. В таких иссле ми. Так, в исследовании BHAT (Beta
дованиях получены многочисленные дан blocker Heart Attack Trial), в которое бы
ные об эффективности ББ. ли включены 3837 больных, перенесших
В первую очередь такие данные были острый ИМ, пропранолол назначали в
получены в отношении больных, пере дозе 60—80 мг 3 р/сут. В этом исследо
несших ИМ, т.е. больных, смертность ко вании применение пропранолола в тече
торых особенно высока. Во многих иссле ние 25 мес привело к снижению общей
дованиях было однозначно продемон смертности на 28%. Метопролол в боль
стрировано, что применение ББ у таких шинстве исследований по вторичной
больных приводит к выраженному сни профилактике после перенесенного ИМ
жению общей смертности, риска разви назначали в дозе около 200 мг/сут.
тия повторного ИМ и внезапной смерти. Механизм благоприятного действия
В исследованиях по использованию ББ ББ после перенесенного ИМ объясняется
для вторичной профилактики после пе их способностью снижать тонус СНС, что
ренесенного ИМ использовали различ проявляется уменьшением ЧСС. Из это
ные препараты, но большая часть боль го вытекают основные принципы терап
ных получали пропранолол, метопролол, ии ББ: на их эффект можно рассчиты
тимолол, практолол (табл. 1.2). Однако вать лишь в том случае, если препарат
атенолол, достаточно часто назначаемый вызывает отчетливое уменьшение ЧСС
ББ, в таких исследованиях почти не при (см. ниже). Кроме того, ББ, обладающие
менялся (доля больных, которые получа собственной симпатомиметической ак
ли атенолол в такого рода исследованиях, тивностью (следовательно, в меньшей
составила всего 1,6%). степени влияющие на ЧСС в покое),
Дозы ББ, использовавшиеся в таких оказывают менее выраженное поло
исследованиях, были достаточно высоки жительное влияние на прогноз при ИБС.
1 Freemantle N., Cleland J., Young P. et al. βBlockade after myocardial infarction: systematic review and
meta regression analysis. BMJ 1999; 318: 1730–37.
35
Glava1.qxd 21.09.04 12:27 Page 36
36
Glava1.qxd 21.09.04 12:27 Page 37
Глава 1. Бетаадреноблокаторы
Таблица 1.3. Суточные дозы время нет оснований полагать, что все эти
β блокаторов, используемых при СН препараты будут обладать одинаковой
способностью улучшать прогноз жизни
ЛС Дозы, мг больных. Поэтому авторы этого метаана
Начальная Целевая лиза рекомендуют назначать больным с
ИБС и перенесшим ИМ только ББ с дока
Бисопролол 1,25 10 занным влиянием на основные клиниче
Карведилол 3,125 50 (100) ские исходы (табл. 1.2). К таким ББ мож
но отнести в первую очередь тимолол,
Метопролол 12,5 200
пропранолол и метопролол. Поскольку
первые два препарата не обладают рядом
станет очевидной лишь после получения свойств, весьма желательных при прове
результатов крупных контролируемых дении длительного лечения (наличие
исследований. кардиоселективности, значительная про
Назначение ББ может существенно должительность эффекта), однозначное
улучшить прогноз жизни больных, кото преимущество у таких больных остается
рым выполняются те или иные операции за метопрололом.
на сердце или сосудах. Так, было пока Весьма характерно, что в официальных
зано, что назначение бисопролола во вре рекомендациях Американской ассоциа
мя и после таких операций достоверно ции кардиологов для клинического ис
уменьшало вероятность смерти от любых пользования рекомендуются лишь 10 ББ,
причин и вероятность нефатального ин среди которых нет таких относительно
фаркта миокарда у тех больных, у кото новых ББ, как целипролол и небиволол,
рых имелся высокий риск сердечнососу широко рекламируемых и назначаемых в
дистых осложнений. России.
Практикующему врачу, принявшему ББ могут проявить свое благоприятное
решение назначить больному ББ, важно влияние на прогноз заболевания лишь в
правильно выбрать конкретный препа том случае, если они вызывают отчетли
рат. В настоящее время имеется большое вую блокаду βадренорецепторов. О нали
число ББ (и еще большее количество их чии последней в клинике можно судить по
генерических лекарственных форм). При степени уменьшения ЧСС. Показано, что
выборе препарата из группы ББ часто при лечении ББ оптимальной является
приходится сталкиваться с двумя край ЧСС 55—60/мин. В рекомендациях Аме
ностями. Первая: врачи часто упорно от риканской ассоциации кардиологов по ле
дают предпочтение явно устаревшим ББ, чению стабильной стенокардии напряже
например пропранололу — безусловно ния отмечается, что у больных с тяжелой
эффективному, но значительно уступа стенокардией при применении ББ можно
ющему по переносимости и удобству при добиваться ЧСС и менее 50/мин, при
менения современным селективным ББ. условии, что «такая брадикардия не вы
Вторая крайность: врачи, поддаваясь рек зывает неприятных ощущений и что при
ламе, предпочитают назначать новые ББ, этом не развивается блокада».
преимущества которых иногда еще не Давно замечено, что доза ББ, вызыва
доказаны. Этим новым ББ производящие ющая отчетливую блокаду βадреноре
их фармацевтические компании нередко цепторов, может существенно различать
приписывают какието особые свойства, ся у разных больных. Поэтому следует ле
создавая впечатление о наличии значи чить больных не фиксированными дозами
тельных преимуществ у этих препаратов ББ, а теми дозами, которые вызывают у
перед традиционными ББ. них отчетливый эффект блокады βадре
По данным одного метарегрессионного норецепторов. R. Gorlin еще в 1976 г. пи
анализа, несмотря на то что все ББ в прин сал, что «необходимо во всех случаях
ципе дают одни и те же эффекты (так на искать эффективную дозу ББ, и реаль
зываемые эффекты класса), в настоящее ным путем для этого служит наблюдение
37
Glava1.qxd 21.09.04 12:27 Page 38
38
Glava1.qxd 21.09.04 12:27 Page 39
Глава 1. Бетаадреноблокаторы
39
Glava1.qxd 21.09.04 12:27 Page 40
40
Glava10.qxd 20.09.04 11:18 Page 114
Классификация
К НВД относятся органические нитраты, а также сид
нонимины. Из органических нитратов в настоящее вре
мя в клинике используют три ЛС: нитроглицерин (НГ),
изосорбида динитрат (ИД) и изосорбида мононитрат
(ИМН), являющийся естественным метаболитом ИД.
Из сиднониминов в клинике используется молсидомин.
НГ применяют в клинике более 100 лет. ИД исполь
зуется с начала 50 х годов, ИМН — с середины 80 х
годов ХХ века. Если эффективность НГ, принимаемо
го под язык, никогда не подвергалась сомнениям, то
эффективность нитратов, принимаемых внутрь, в 70 е
годы ХХ века некоторыми авторами вообще отрица
лась. Поводом для этого послужили полученные в
опытах на крысах данные, что после приема внутрь и
всасывания в желудке органические нитраты почти
полностью разрушаются ферментом глутатион S ре
дуктазой при первом же прохождении через печень.
В ряде клинических исследований, проведенных в
середине 70 х годов XX века, также не удалось проде
монстрировать клинического эффекта нитратов про
лонгированного действия (в первую очередь ИД, а так
же препаратов НГ для приема внутрь). Все это дало
повод некоторым авторам рекомендовать клиницис
там вообще отказаться от применения внутрь нитра
тов пролонгированного действия.
Однако дальнейшие исследования и просто клини
ческий опыт показали, что сомнения в эффективности
нитратов, принимаемых внутрь, были необоснованны
ми. В многочисленных исследованиях, проведенных в
конце 70 х и 80 х годах, было убедительно продемон
стрировано, что после приема внутрь ИД и НГ в крови
114
Glava10.qxd 20.09.04 11:18 Page 115
115
Glava10.qxd 20.09.04 11:18 Page 116
Группа ЛС Продолжительность ЛС
действия, ч
ЛС короткого действия Менее 1 ч Сублингвальные таблетки НГ и ИД,
аэрозоли НГ и ИД, буккальные таблетки НГ
ЛС умеренно От 1 ч до 6 ч Обычные таблетки НГ, ИД и ИМН
пролонгированного действия для приема внутрь
ЛС значительно От 6 до 24 ч Специальные таблетки и капсулы ИД
пролонгированного действия и ИМН, накожные лекарственные формы НГ
116
Glava10.qxd 20.09.04 11:18 Page 117
с тем в этих же рекомендациях отмечает ток, очень быстро может наступить раз
ся, что нитраты остаются ЛС первого ряда витие привыкания. Такая же ситуация
для лечения таких больных, если у них наблюдается при попытке добиться по
есть приступы стенокардии. стоянного эффекта нитрата в течение
Отсутствие ишемии миокарда и при всех суток при приеме лекарственных
ступов стенокардии как ее проявления форм нитратов короткого действия или
делает применение нитратов бесполез умеренно пролонгированного действия
ным, так как не доказано, что нитраты несколько раз в день.
способны влиять на собственно течение Привыкание к нитратам иногда может
ИБС. По этой же причине бесполезно на развиться очень быстро — в течение не
значать нитраты больным с подозрением скольких дней или даже часов. Это на
на ИБС или с факторами риска развития блюдается в тех случаях, когда длительно
ИБС (что, к сожалению нередко встреча поддерживается равномерная концентра
ется в практической деятельности). ция ЛС. Например, нередко при внутри
венном введении нитратов в блоках ин
Развитие привыкания, тенсивной терапии первые признаки ос
или толерантности, к нитратам лабления эффекта появляются уже через
Под привыканием, или толерантностью, 10—12 ч после начала введения.
понимают ослабление эффекта ЛС при Привыкание к нитратам — более или
регулярном его применении. То, что эф менее обратимое явление. Если к нитрату
фект нитратов может со временем умень развилось привыкание, то после отмены
шаться, было известно еще в конце ЛС чувствительность к нему обычно вос
XIX века, когда нитраты только начали станавливается в течение нескольких
применять в клинике. Однако длительное дней.
время высказывались сомнения, имеет ли Если концентрация нитрата в крови в
развитие привыкания к нитратам клини течение суток колеблется и создается пе
ческую значимость. В настоящее время риод, в течение которого нитрат в орга
стало очевидным, что при регулярной те низме отсутствует или присутствует в
рапии нитратами в ряде случаев их кли очень небольшой концентрации (этот пе
ническое действие может ослабевать, а риод называется периодом, свободным от
иногда и исчезать. действия нитрата), то в течение этого пе
Степень развития привыкания к нитра риода чувствительность к нитрату успе
там в значительной мере варьирует у раз вает восстановиться, и привыкание не
ных больных. Так, при регулярном при развивается или развивается в неболь
еме обычных таблеток изосорбида динит шой степени. Показано, что если в течение
рата (нитросорбида) по 10—20 мг 4 р/сут в суток период, свободный от действия нит
течение 1 мес полная потеря эффекта на рата, составляет 6—8 ч, то риск развития
ступает у 10—15% больных со стабильной привыкания относительно невелик. На
стенокардией напряжения (развитие пол этой закономерности основан принцип
ного привыкания). У 60—70% больных эф предупреждения развития привыкания к
фект ЛС существенно уменьшается, но нитратам — метод их прерывистого при
остается клинически значимым (развитие менения (см. ниже).
частичного привыкания). У 10—15% боль
ных эффект препарата остается неизмен Тактика врача при развитии
ным (отсутствие привыкания). привыкания
В среднем привыкание к нитратам тем Если врач констатирует ослабление эф
более выражено, чем более длительно и фекта нитрата при его регулярном приме
постоянно поддерживается концентрация нении, то он должен в первую очередь ис
ЛС в крови. Поэтому при применении ключить связь этого явления с ухудшени
трансдермальных лекарственных форм ем течения основного заболевания. Хоро
нитратов, поддерживающих равномер шо известно, например, что при появлении
ные концентрации ЛС в течение всех су нестабильной стенокардии для купирова
117
Glava10.qxd 20.09.04 11:18 Page 118
118
Glava10.qxd 20.09.04 11:18 Page 119
119
Glava10.qxd 20.09.04 11:18 Page 120
120
Glava10.qxd 20.09.04 11:18 Page 121
121
Glava10.qxd 20.09.04 11:18 Page 122
122
Glava10.qxd 20.09.04 11:18 Page 123
123
Glava10.qxd 20.09.04 11:18 Page 124
РЕФЕРАТИВНЫЙ ОБЗОР
124
Glava10.qxd 20.09.04 11:18 Page 125
РЕФЕРАТИВНЫЙ ОБЗОР
125
Glava11.qxd 20.09.04 19:00 Page 126
126
Glava11.qxd 20.09.04 19:00 Page 127
Растворимость в жирах ++ + –
Биодоступность, % Примерно 100 40—751 1—5
Связь с белками 97 % 20—25 % Низкая
Способность к кумуляции Высокая Средняя Не кумулирует
Т1/2 7 дней 36—48 ч 12—24 ч
Путь элиминации Печеночный Почечный Почечный
Суточная экскреция почками 32 60 Более 60
в неизмененном виде, %
1
20—40% для ланатозида С, характеризуется нестабильностью всасывания.
127
Glava11.qxd 20.09.04 19:00 Page 128
128
Glava11.qxd 20.09.04 19:00 Page 129
функции почек. Показана высокая корре стигается через 3—5 Т1/2 препарата. При
ляция между клиренсом креатинина и необходимости сократить период дигита
концентрацией дигоксина в плазме, что лизации в первые несколько дней лече
помогает корректировать дозы гликози ния назначают более высокие, насыща
дов этой группы в условиях почечной не ющие, дозы с последующим переходом на
достаточности. При сниженной функции поддерживающие. Схемы быстрой диги
почек дозы водорастворимых гликозидов талицации связаны с более высоким рис
также необходимо корректировать, по ком развития побочных и токсических яв
скольку они практически полностью экс лений и требуют постоянного врачебного
кретируются почками, мало подвергаясь контроля.
метаболизму.
Скорость развития эффектов и дли
тельность циркуляции СГ в крови зави Место в терапии
сят от скорости и полноты всасывания,
прочности связывания с белками, продол Наиболее важной областью применения
жительности биотрансформации и выра СГ является СН, однако по сравнению с
женности печеночно кишечной циркуля другими ЛС СГ занимают небольшое мес
ции. Эффекты водорастворимых ЛС раз то в современной терапии этой патологии.
виваются наиболее быстро, в течение не Это объясняется неоднозначностью дей
скольких минут, но длительность их пре ствия СГ на течение и прогноз СН. Эф
бывания в организме не превышает 1— фективность ЛС при этом состоянии за
3 дней. Действие умеренно жирораство висит как от резервов самого сердца, так
римых гликозидов развивается медлен и от причин, лежащих в основе развития
нее, но они дольше циркулируют в крови СН. СГ наиболее эффективны в ситуаци
и полностью выводятся из организма ях, когда СН обусловлена систолической
только через 1 нед после прекращения дисфункцией миокарда с дилатацией
приема. Жирорастворимые ЛС, облада сердца и снижением фракции выброса
ющие выраженной способностью к куму (ФВ): постинфарктный и атеросклероти
ляции, покидают организм только через ческий кардиосклероз, дилатационная
3—4 нед (табл. 11.2). кардиомиопатия и др.
Применение терапевтических доз СГ Результаты многоцентровых плацебо
вызывает повышение концентрации ЛС в контролируемых исследований свиде
организме, продолжающееся до развития тельствуют, что прекращение приема СГ
стабильного концентрационного равнове при сочетанном их использовании с диу
сия между плазмой крови и перифериче ретиками и ингибиторами ангиотензин
скими органами и тканями, при котором превращающего фермента статистичес
проявляется полный терапевтический ки значимо чаще ведет к развитию деком
эффект данной дозы СГ. Это состояние, пенсации СН (исследования PROVED,
получившее название дигитализации, до RADIANCE). По результатам исследова
129
Glava11.qxd 20.09.04 19:00 Page 130
130
Glava11.qxd 20.09.04 19:00 Page 131
131
Glava11.qxd 20.09.04 19:00 Page 132
132
Glava11.qxd 20.09.04 19:00 Page 133
133
Glava11.qxd 20.09.04 19:00 Page 134
134
Glava12.qxd 20.09.04 11:20 Page 135
Механизм действия
и фармакологические эффекты
Активация адренорецепторов под влиянием адреноми
метиков сопровождается повышением концентрации
ионов кальция и цАМФ внутри клетки. Это проявляет
ся сужением большинства кровеносных сосудов, повы
шением сократимости миокарда и частоты сердечных
сокращений — положительные ино и хронотропный
эффекты, повышением автоматизма и улучшением
проведения импульса по проводящей системе сердца,
а также расширением бронхов. Вместе с тем клиниче
ские эффекты адреномиметиков зависят от наличия у
ЛС свойств агонизма в отношении адренорецепторов
того или иного типа (табл. 12.1). Так, селективная сти
муляция α адренорецепторов сопровождается суже
нием сосудов и повышением уровня артериального
давления. Возбуждение β1 адренорецепторов приво
дит к повышению сократимости миокарда (увели
чению минутного объема сердца) и продукции ренина.
1В высоких дозах. В то же время стимуляция β2 адренорецепторов ха
135
Glava12.qxd 20.09.04 11:20 Page 136
1 СВ — сердечный выброс.
136
Glava12.qxd 20.09.04 11:20 Page 137
дочковых аритмий. Хотя эти эффекты вы няемых ЛС. Под влиянием препаратов
ражены в меньшей степени, чем у эпине этой группы возможно развитие артери
фрина, применение норэпинефрина в тя альной гипертонии, прогностически не
желых случаях кардиогенного шока неце благоприятных нарушений сердечного
лесообразно. ритма (желудочковые экстрасистолы,
Относительно редко при кардиогенном пароксизмы тахикардии). Часто больные
шоке применяется изопреналин. Его на отмечают головные боли, нередко со
значение ограничено нормоволемической провождающиеся тошнотой, рвотой;
формой шока при повышении ОПСС и беспокойство, тремор конечностей, уси
низком сердечном выбросе. ление потоотделения, боли в области
В отличие от норэпинефрина, изопрена сердца. Возможны развитие типичных
лина и других адреномиметиков допамин ангинозных приступов, утяжеление
вызывает расширение почечных артерий, симптоматики имеющейся стенокар
а также сосудов сердца, мозга, кишечни дии, а также спазм периферических ар
ка, вызывая в них улучшение кровотока. терий и развитие симптомов перемежа
Добутамин не изменяет почечный крово ющейся хромоты. При попадании ЛС
ток, но способен вызывать перераспреде под кожу может развиться некроз ее со
ление СВ в пользу миокарда и скелетной ответствующих участков.
мускулатуры. В отличие от допамина до Все перечисленные побочные эффекты
бутамин в малых дозах практически не возможны при использовании норэпине
увеличивает ЧСС, в меньшей степени фрина. Добутамин по сравнению с изо
снижает давление наполнения левого же преналином значительно реже вызывает
лудочка, оказывает менее выраженное тахикардию и оказывает менее выражен
аритмогенное действие. Эти ЛС применя ное проаритмогенное действие. Однако
ют в структуре мер инотропной поддерж при длительном введении возможно раз
ки при тяжелой рефрактерной сердечной витие толерантности к добутамину.
недостаточности и при кардиогенном шо
ке. В то же время их использование долж
но быть ограничено рамками неотложных Противопоказания
состояний и не рекомендуется в качестве и предостережения
средств плановой терапии.
Адреномиметические средства противо
показаны при состояниях, характеризу
Побочные эффекты ющихся гиперкинетическим типом крово
и переносимость обращения: при АГ, феохромоцитоме, ти
реотоксикозе. Не следует назначать дан
Частота возникновения побочных эф ные ЛС при систолической дисфункции
фектов адреномиметических средств левого желудочка и хронической СН, в
возрастает при увеличении доз приме отсутствие угрожающих жизни наруше
137
Glava12.qxd 20.09.04 11:20 Page 138
138
Glava13.qxd 20.09.04 11:21 Page 139
Лидокаин ответом.
Мексилетин Каждый из известных ААС обладает одним из пред
Фенитоин . . . . . . . . . . . . . . .802 ставленных выше эффектов в качестве доминиру
IC ющего, что позволяет отнести его к тому или иному
Лаппаконитина классу (табл. 13.1).
гидробромид . . . . . . . . . . . .692
Пропафенон . . . . . . . . . . . . .759
Флекаинид
Механизмы действия
Энкаинид
и фармакологические эффекты
ААС II класса
Бисопролол . . . . . . . . . . . . . .612 Основы клинической электрофизиологии
Бисогамма . . . . . . . . . . . . .612 Нормальный ритм сердца обеспечивается цикличе
Конкор . . . . . . . . . . . . . . . .686 скими изменениями трансмембранного электрическо
Метопролол . . . . . . . . . . . . .706 го потенциала клеток сердца. Основой возникновения
Метокард . . . . . . . . . . . . . .704 сердечных аритмий служат критические нарушения
Пиндолол . . . . . . . . . . . . . . . .749 электрической активности этих клеток и образован
Пропранолол . . . . . . . . . . . . .762 ных ими тканей. Поэтому рациональное использова
Тимолол ние ААС возможно лишь на основе фундаментальных
Эсмолол . . . . . . . . . . . . . . . .846 представлений о механизмах их действия во взаимо
ААС III класса
связи с механизмами развития нарушений сердечного
ритма.
Амиодарон . . . . . . . . . . . . . .588
Бретилия тозилат . . . . . . . . .613 Трансмембранный потенциал действия
Нитрофенилдиэтиламинопен" Трансмембранный потенциал действия формируется
тилбензамид повторяющимися фазовыми изменениями электриче
Соталол ских процессов на мембране клетки и зависит от раз
СотаГЕКСАЛ . . . . . . . . . . . .777 ницы концентраций ионов внутри и вне клеток.
ААС IV класса Характер и последовательность движения ионов че
Верапамил . . . . . . . . . . . . . .619 рез мембрану определяют наличие 5 фаз потенциала
Дилтиазем . . . . . . . . . . . . . . .645 действия: деполяризация (фаза 0), реполяризация
Диазем . . . . . . . . . . . . . . . .638 (фазы 1, 2, 3) и спонтанная диастолическая деполяри
зация (фаза 4).
Деполяризация (фаза 0) развивается при достиже
нии трансмембранным потенциалом покоя порогового
значения. Пороговый потенциал достигается вследст
вие постепенного возрастания трансмембранного по
139
Glava13.qxd 20.09.04 11:21 Page 140
β;блокаторы
Антагонисты кальция
IV Верапамил 0 0/+ 0/+ +++ + ++ 0 0
Дилтиазем
140
Glava13.qxd 20.09.04 11:21 Page 141
141
Glava13.qxd 20.09.04 11:21 Page 142
Важное значение имеет общая продол развитие потенциала действия. Чем мень
жительность потенциала действия, вклю ше порог, тем больше возбудимость мемб
чающая все его фазы. Для желудочков раны, которая изменяется во времени на
сердца интегральным электрокардиогра протяжении сердечного цикла.
фическим отражением этого временного Абсолютный рефрактерный период
показателя является длительность ин (АРП) — интервал, во время которого
тервала Q—T. Его величина решающим возбудимость кардиомиоцитов полностью
образом зависит от процессов реполяри отсутствует (с момента начала деполяри
зации, прежде всего фаз 2 и 3. Удлинение зации до достижения значения трансмем
потенциала действия за счет замедления бранного потенциала 60 мВ).
процессов реполяризации, какими бы па Эффективный рефрактерный период
тологическими или фармакологическими (ЭРП) — промежуток времени, на протя
факторами оно ни было обусловлено, все жении которого не может быть вызван
гда сопровождается увеличением продол второй потенциал действия, способный к
жительности рефрактерных периодов, распространению на другие клетки, но
т.е. периодов невозбудимости клеток могут наблюдаться локальные изменения
сердца. трансмембранного потенциала. ЭРП не
сколько длиннее, чем АРП. Именно про
Основные понятия электрофизиологии должительность ЭРП определяет число
Автоматизм (пейсмейкерная актив последовательных импульсов, которые
ность) — уникальное свойство различных могут быть восприняты клеткой за едини
клеток сердца к самопроизвольной генера цу времени. По мере увеличения отрица
ции электрического импульса. В норме ав тельных значений трансмембранного по
томатизмом обладают клетки САузла (до тенциала во время фазы 3 реполяризации
минирующего водителя ритма сердца), от происходит постепенное восстановление
части клетки АВузла и других тканей инактивированных натриевых каналов,
предсердножелудочкового соединения, что на определенном этапе дает возмож
системы Гиса—Пуркинье, а также кар ность вновь вызывать деполяризацию со
диомиоциты, расположенные в некоторых всеми следующими за ней фазами потен
отделах предсердий, митрального и трех циала действия. Однако в условиях час
створчатого клапанов. В основе этого явле тично инактивированных натриевых кана
ния лежит постепенное увеличение потен лов такая деполяризация характеризует
циала покоя во время диастолы (фазы 4), ся меньшей скоростью нарастания транс
который при достижении порогового уров мембранного потенциала, т.е. меньшей
ня инициирует потенциал действия, спо крутизной фазы 0 и меньшей амплитудой.
собный, в свою очередь, распространяться Относительный рефрактерный период
на соседние клетки. Наибольшая скорость (ОРП) — интервал, на протяжении кото
спонтанной диастолической деполяриза рого могут быть вызваны потенциалы
ции в клетках САузла в норме обеспечи действия с замедленной скоростью депо
вает выполнение им функции основного ляризации. Такие потенциалы действия
(доминирующего) водителя сердечного способны создавать основу для наруше
ритма. ний проводимости, приводя к задержке
Возбудимость — способность к генера проведения, блокаде проведения, или
ции потенциала действия в ответ на сти участвовать в формировании условий
мул. Возбудимость определяется количе возбуждения по механизму повторного
ством тока, необходимого для того, чтобы входа волны возбуждения (reentry).
вызвать деполяризацию части мембраны
до уровня порогового потенциала, сопро Механизмы действия ААС
вождающейся возникновением потенциа Большая часть ААС являются блокато
ла действия. рами токов деполяризации, а среди них,
Порог возбуждения — минимальный в свою очередь, преобладают те, домини
ток, достаточный для того, чтобы вызвать рующим эффектом которых является уг
142
Glava13.qxd 20.09.04 11:21 Page 143
нетение быстрого натриевого тока. Боль вием, изза чего их еще иногда объединя
шинство ААС обладают низким сродст ют под названием «местные анестетики»
вом к покоящимся натриевым каналам, или «мембранные анестетики». Основным
однако сродство резко возрастает при их электрофизиологическим эффектом ААС
активации. Таким образом, взаимодейст I класса является блокада натриевых ка
вие ЛС с натриевым каналом происходит налов мембран кардиомиоцитов. Резуль
во время его открытия, активации, т.е. татом этого действия служит уменьшение
непосредственно перед началом фазы скорости деполяризации (фазы 0) в тка
быстрой деполяризации (фазы 0) и/или нях с «быстрым ответом», что приводит к
на ее протяжении. В этих условиях выра замедлению проведения электрических
женность эффекта ЛС может существен импульсов, снижению автоматизма (уме
но зависеть от частоты открытия кана ренное замедление 4 фазы) и возбудимо
лов, другими словами от частоты деполя сти (повышение порога возбуждения)
ризаций или частоты сердечного ритма. клеток. Однако наряду с общностью ос
Такая зависимость, в свою очередь, оп новного электрофизиологического дейст
ределяется скоростью (кинетикой) свя вия в виде блокады натриевых каналов и
зывания ЛС с натриевыми каналами и, замедления фазы быстрой деполяриза
главное, скоростью освобождения натри ции, принципиально объединяющего ЛС в
евых каналов от фармакологического этот класс, существует и выраженная не
вещества. Чем ниже эти скорости, тем однородность в проявлении эффектов от
ярче нарастание эффекта пропорцио дельными ЛС. В результате выделяют
нально частоте сердечных сокращений, и подклассы А, В и С.
наоборот. Этот феномен получил назва IА класс (аймалин, дизопирамид, про-
ние частотной зависимости действия, каинамид, хинидин). Действие этих ЛС
которая поразному проявляется у характеризуется выраженным угнетени
отдельных ЛС. ем фазы быстрой деполяризации (фазы 0)
Ряд ААС удлиняют реполяризацию, за счет блокады натриевых каналов как
действуя на калиевые каналы. Для боль основного эффекта наряду с замедлением
шинства из этих ЛС характерна способ процессов реполяризации за счет угнете
ность к более выраженному удлинению ния выходящих калиевых токов. Это при
реполяризации при уменьшении частоты водит к замедлению проведения в тканях
ритма. Это явление получило название с «быстрым ответом» (в системе Гиса—
обратной частотной зависимости. По Пуркинье, миокарде предсердий и желу
скольку рефрактерность определяется дочков), к увеличению продолжительнос
состоянием готовности натриевых (каль ти потенциала действия и, как следствие
циевых) каналов к ответу на возбужде последнего, к удлинению рефрактерных
ние, замедление реполяризации под дей периодов. Перечисленные эффекты могут
ствием ЛС всегда сопровождается увели проявляться на ЭКГ в виде удлинения ин
чением продолжительности рефрактер тервалов P—Q, комплексов QRS и увели
ных периодов. чения, нередко выраженного, продолжи
Большинство антиаритмических лекар тельности корригированного интервала
ственных средств имеют более чем одну Q—Tс. ЛС IА класса характеризуются
точку приложения своего действия, и их умеренной кинетикой связывания с на
эффекты обусловлены сложной цепью триевыми каналами, занимающей проме
взаимосвязей с мембраной клетки, ее ион жуточное положение между подклассами
ными каналами и насосами, а также ре IВ и IС. Хинидин и особенно дизопирамид
цепторами. обладают выраженной сопутствующей
холинолитической активностью, что мо
ААС I класса жет приводить, несмотря на угнетение
(мембраностабилизирующие средства) фазы спонтанной диастолической депо
ЛС этого класса в той или иной степени ляризации, к возникновению относитель
обладают местноанестезирующим дейст ной синусовой тахикардии. Хинидин про
143
Glava13.qxd 20.09.04 11:21 Page 144
144
Glava13.qxd 20.09.04 11:21 Page 145
145
Glava13.qxd 20.09.04 11:21 Page 146
146
Glava13.qxd 20.09.04 11:21 Page 147
147
Glava13.qxd 20.09.04 11:21 Page 148
148
Glava13.qxd 20.09.04 11:21 Page 149
149
Glava14.qxd 21.09.04 12:44 Page 150
150
Glava14.qxd 21.09.04 12:44 Page 151
1
Антикоагулянты, образующие соединение с факторами свертывания крови.
2
Смесь низкомолекулярных гликозамингликанов и дерматана сульфата.
ЛС Механизм действия
151
Glava14.qxd 21.09.04 12:44 Page 152
ЛС Механизм действия
152
Glava14.qxd 21.09.04 12:44 Page 153
153
Glava14.qxd 21.09.04 12:44 Page 154
Нефракционированный (стандартный)
гепарин
Указатель описаний ЛС Нефракционированный гепарин экстрагируют из ор
ганов домашних животных (в основном из слизистой
Гепарин натрий . . . . . . . . .626 оболочки кишечника свиней и бычьих легких). Он
Гепарин представляется собой смесь сульфатированных поли
нефракционированный сахаридов (гликозамингликанов) разной молекуляр
ной массы (от примерно 3000 до 30 000 Да, в среднем
около 15 000 Да).
Механизм действия
и фармакологические эффекты
Около 1/3 полисахаридов, входящих в состав НФГ,
способны связываться с антитромбином III, значи
тельно увеличивая его способность инактивировать
ряд факторов свертывания крови (IIa, IХа, Ха, XIa и
XIIa). Наиболее чувствительны к инактивации ком
плексом гепарина и антитромбина III фактор сверты
вания крови Xа и особенно IIa (тромбин). Полисахари
ды способны отщепляться от образовавшегося ком
плекса антитромбина III с фактором свертывания кро
ви и взаимодействовать с новыми молекулами анти
тромбина.
Для инактивации фактора Xа достаточно связи с ан
титромбином III участка молекулы гепарина, содержа
щего уникальную последовательность из 5 моносахари
дов (пентасахарид). Для инактивация тромбина требу
ется образование связи молекулы гепарина как с анти
тромбином III, так и с тромбином при участии еще как
минимум 13 моносахаридов. Соответственно молекулы,
содержащие менее 18 моносахаридов, не способны ка
тализировать инактивацию тромбина. Отношение ак
тивности против фактора Ха (антиХа) к активности
против фактора IIа (антиIIа) у НФГ составляет 1:1.
Вне зависимости от сродства к антитромбину III в
высоких концентрациях НФГ связывается с кофакто
ром гепарина II, способствуя инактивации тромбина.
Другие особенности действия НФГ:
n стимуляция выделения ингибитора пути тканевого
154
Glava14.qxd 21.09.04 12:44 Page 155
Кроме того, НФГ способен как усилить, контроля при индивидуальном подборе
так и подавить агрегацию тромбоцитов, а дозы препарата.
также увеличить проницаемость сосуди
стой стенки. Соответственно существует
потенциальная возможность возникнове Место в терапии
ния кровотечений, не связанных с анти
коагулянтным действием препарата. Особенности дозирования
Устойчивое антитромботическое действие
НФГ поддерживают с помощью постоян
Фармакокинетика ной внутривенной инфузии или подкож
ных инъекций (в дозах, достаточных для
После внутривенного болюсного введения преодоления низкой биодоступности). Для
действие начинается немедленно, период быстрого создания необходимой концент
полувыведения (Т1/2) составляет пример рации препарата в крови используют вну
но 60 мин (30—150 мин в зависимости от тривенное болюсное введение. Учет массы
дозы). тела при выборе начальной дозы позволяет
При подкожном введении биодоступ уменьшить риск достижения чрезмерного
ность колеблется от 10 до 40%, препарат уровня антикоагуляции в начале лечения.
начинает действовать примерно через
20—30 мин, Т1/2 зависит от дозы и состав Способы коагулологического контроля
ляет в среднем 90 мин (60—120 мин). при индивидуальном подборе дозы НФГ
При использовании терапевтических n При использовании лечебных и высоких
155
Glava14.qxd 21.09.04 12:44 Page 156
нейшем скорость инфузии (дозу) НФГ дозы болюса и начальной скорости ин
изменяют в зависимости от достигнутого фузии.
АЧТВ. Обычно стремятся к увеличению n Первое определение АЧТВ через 3—4 ч
156
Glava14.qxd 21.09.04 12:44 Page 157
157
Glava14.qxd 21.09.04 12:44 Page 158
158
Glava14.qxd 21.09.04 12:44 Page 159
Возникновение после начала В первые несколько суток На 5—15,е сутки при первом
введения гепарина контакте с гепарином; раньше
(иногда через несколько часов)
у имевших контакт с гепарином
в предшествующие несколько
месяцев
159
Glava14.qxd 21.09.04 12:44 Page 160
160
Glava14.qxd 21.09.04 12:44 Page 161
161
Glava14.qxd 21.09.04 12:44 Page 162
Низкомолекулярные
(фракционированные) гепарины
Указатель описаний ЛС Низкомолекулярные гепарины (НМГ) получают в ре
зультате химической или ферментативной деполиме
Далтепарин натрий . . . . . . .636 ризации НФГ, выделяемого из слизистой оболочки ки
Надропарин кальций . . . . . .718 шечника свиней. НМГ состоят из смеси полисахаридов
Ревипарин натрий** более низкой молекулярной массы, которая колеблет
Тинзапарин натрий . . . . . . . .787 ся от 1000 до 10 000 Да и составляет в среднем 4000—
Эноксапарин натрий . . . . . .839 6000 Да. На практике используют в основном дальте
Клексан . . . . . . . . . . . . . . . .682 парин натрия, надропарин кальция и эноксапарин на
трия, которые имеют наиболее широкий спектр пока
заний.
Механизм действия
Механизм влияния на факторы свертывания крови у
НМГ и НФГ сходен, однако имеются и некоторые раз
личия:
Отличия НМГ от НФГ Результат
Более выраженное влия, Более выраженное подавление об,
ние на фактор Xа, чем на разования тромбина (инактивация
фактор IIa (тромбин) одной молекулы фактора Xa может
предотвратить образование при,
мерно 50 молекул тромбина)
Угнетение высвобожде, Способность предупредить остро,
ния фактора фон Виллеб, фазовое увеличение фактора фон
ранда Виллебранда
Более выраженная стиму, Более выраженное комплексное ан,
ляция высвобождения ин, титромботическое действие
гибитора пути тканевого
фактора
Меньшее связывание с Меньшая вероятность развития им,
тромбоцитами и тромбо, мунной тромбоцитопении
цитарным фактором 4
Меньшее связывание с Меньшая активация остеокластов,
остеобластами более редкое возникновение остео,
пороза
Фармакокинетика
После внутривенного введении НМГ действие начина
ется немедленно, максимальная антиХа и антиIIа ак
тивность в плазме крови достигается примерно за
5 мин. В зависимости от дозы и препарата повышенная
антиХа активность может сохраняться в течение 5—
162
Glava14.qxd 21.09.04 12:44 Page 163
163
Glava14.qxd 21.09.04 12:44 Page 164
0,5—1,0 МЕ/мл;
Место в терапии n для лечебных доз, вводимых 1 р/сут,
1,0—2,0 МЕ/мл.
Особенности дозирования
НМГ дозируют в единицах активности Показания
против Ха фактора свертывания крови Существуют некоторые различия в пока
(антиХа МЕ). При введении лечебных заниях к применению отдельных НМГ
доз НМГ может удлиняться АЧТВ, но (табл. 14.6).
этот показатель отражает в основном
действие препаратов на тромбин и толь
ко частично характеризует антитромбо Побочные эффекты
тическую активность НМГ. Практиче
ское значение влияния НМГ на другие Кровотечения
составляющие процесса свертывания Подходы к лечению аналогичны таковым
крови пока не определено. для НФГ.
С учетом достаточно предсказуемой Антидотом НМГ является протамина
фармакокинетики полагают, что для сульфат, однако он не способен полно
выбора лечебной дозы НМГ в большин стью устранить антитромботическую
стве случаев можно ориентироваться активность НМГ: 1 мг протамина суль
только на массу тела больного. Эффек фата нейтрализует 100 ЕД антиIIа ак
тивность и безопасность такого подхода тивности и не более 60% антиХа актив
продемонстрирована во многих клини ности НМГ. При выборе дозы протамина
ческих исследованиях. Схема дозиро сульфата необходимо учитывать коли
вания отдельных НМГ предполагает чество введенного НМГ, путь его введе
предварительное внутривенное введе ния, особенности фармакокинетики ис
ние болюса. пользуемого препарата, а также время,
Для профилактики венозных тромбозов прошедшее после последней инъекции
используют как фиксированные (без уче НМГ.
та массы тела), так и подобранные по ней Вводят протамина сульфат в/в мед
дозы НМГ (особенности дозирования за ленно (1 мг протамина сульфата на
висят от показания, степени риска и при 100 антиХа МЕ недавно введенного
меняемого ЛС). НМГ) или в виде инфузии. Через 8 ч по
Имеются данные о возможности прове сле п/к введения НМГ можно использо
дения внутрисосудистых манипуляций вать половинную дозу протамина суль
на коронарных артериях после внутри фата, через 12 ч протамина сульфат
венного болюсного введения НМГ без обя скорее всего не требуется. Длительное
зательного контроля достигнутого уровня сохранение эффекта НМГ, продолжаю
антикоагуляции. щего поступать из подкожной клетчат
Определение антиХа активности в ки, делает оправданной инфузию рас
крови и коррекция дозы могут потребо счетной дозы протамина сульфата в те
ваться при выраженной почечной недо чение нескольких часов или повторное
статочности (скорость клубочковой филь введение половинной дозы при сохраня
трации менее 30 мл/мин), выраженном ющемся кровотечении.
164
Glava14.qxd 21.09.04 12:44 Page 165
Нестабильная + + +
стенокардия или
ИМ1 без подъемов
сегментов ST на ЭКГ
Профилактика + + +
венозного тромбоза
у нехирургических
больных из группы
повышенного риска
1 ИМ — инфаркт миокарда.
2 ТГВ — тромбоз глубоких вен нижних конечностей.
3 ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии.
Тромбоцитопения, выванная
гепарином
Противопоказания
Встречается реже, чем при использова
и предостережения
нии НФГ. НМГ способны реагировать с Противопоказаниями являются:
антителами, образовавшимися при вве n Те же, что для НФГ.
165
Glava14.qxd 21.09.04 12:44 Page 166
166
Glava14.qxd 21.09.04 12:44 Page 167
Фондапаринукс натрия
Указатель описаний ЛС Синтетический пентасахарид, образующий комплекс
с антитромбином III и катализирующий селективную
Фондапаринукс натрия инактивацию Ха фактора свертывания крови. Некото
рые различия между НФГ, НМГ и фондапаринуксом
натрия представлены в таблице 14.7.
Фондапаринукс натрия является альтернативой ге
парину. В настоящее время рекомендован для профи
лактики венозных тромбоэмболических осложнений в
ортопедической хирургии. Продолжается активное
изучение препарата.
167
Glava14.qxd 21.09.04 12:44 Page 168
168
Glava14.qxd 21.09.04 12:44 Page 169
169
Glava14.qxd 21.09.04 12:44 Page 170
Механизм действия
и фармакологические эффекты
АКНД угнетают фермент, преобразующий витамин К
в его эпоксидную форму, необходимый для карбокси
лирования ряда факторов свертывания крови, образу
ющихся в печени (протромбина, VII, IX и X). В резуль
тате синтезируются частично декарбоксилированные
белки со сниженной коагуляционной активностью. На
ряду с этим угнетается карбоксилирование белков С и
S, обладающих антикоагулянтными свойствами.
Быстрота наступления эффекта зависит от особен
ностей действия АКНД и времени сохранения в крови
образовавшихся ранее полноценных факторов свер
тывания. T1/2 факторов VII, IX и X составляет 6—24 ч,
протромбина — от примерно 60 до 72 ч. Антикоагу
лянтное действие АКНД связывают в основном с
уменьшением содержания протромбина. T1/2 белка С
составляет около 8 ч, поэтому у больных с дефицитом
этого антикоагулянтного белка выраженное снижение
его содержания в крови может возникнуть до наступ
ления достаточного антитромботического действия
АКНД (уменьшения уровня функционирующих фак
торов IX, X и II).
Фармакокинетика
АКНД быстро и почти полностью всасываются при
приеме внутрь и более чем на 90% связываются с
белками крови (премущественно с альбумином). Ку
170
Glava14.qxd 21.09.04 12:44 Page 171
171
Glava14.qxd 21.09.04 12:44 Page 172
АКНД напрямую зависит от поддержания затем ежедневно до тех пор, пока в те
терапевтических значений МНО. Риск чение двух последовательных дней не
развития кровотечений растет с увеличе будет сохраняться терапевтическое
нием МНО и при МНО более 3 становится значение показателя. В последующие
особенно высоким. При МНО менее 2 эф 1—2 нед МНО рекомендуют определять
фективность АКНД заметно снижается. 2—3 р/нед, затем реже (частота зави
АКНД без контроля МНО используют сит от устойчивости результата). При
крайне редко (минидозы варфарина для сохранении желаемых значений МНО
профилактики тромбоза катетера, поме кратность определений уменьшают до
щенного в центральную вену). 1 р/мес. Дополнительный контроль
АКНД способны достаточно быстро по МНО требуется при нарушенной функ
давить синтез полноценных факторов ции печени, возникновении интеркур
свертывания крови в печени, однако из рентных заболеваний, применении пре
за длительного T1/2 циркулирующего паратов, влияющих на эффективность
протромбина полное антикоагулянтное АКНД, выраженных изменениях в дие
действие проявляется не менее чем через те (особенно включающей салаты и ово
4 сут. Быстрое снижение содержание в щи) и характере использования алкого
крови антикоагулянтного белка С, обла ля. При изменении дозы АКНД вновь
дающего коротким T1/2, может стать при необходимо частое определение МНО.
чиной гиперкоагуляции и тромботиче Подходы к ведению больных с чрезмерно
ских осложнений в первые 36 ч после на высокими значениями МНО и геморраги
чала применения АКНД. Реальная опас ческими осложнениями при применении
ность такого осложнения существует у АКНД следующие:
172
Glava14.qxd 21.09.04 12:44 Page 173
МНО >9, нет клинически значимых 3—5 мг витамина К1 внутрь; тщательный контроль МНО,
кровотечений при необходимости повторный прием витамина К1, если
МНО остается высоким через 24—48 ч
МНО >20 или тяжелое кровотечение Медленная в/в инфузия 10 мг витамина К1 (за 30 мин),
при необходимости в сочетании со свежезамороженной
плазмой или концентратом протромбинового комплекса;
может потребоваться повторное введение витамина К1
каждые 12 ч1
1 При возобновлении применения варфарина после введения высоких доз витамина К1 необходимо
использовать гепарин до прекращения действия витамина К1 и восстановления чувствительности
к варфарину.
173
Glava14.qxd 21.09.04 12:44 Page 174
174
Glava14.qxd 21.09.04 12:44 Page 175
ческой дозы НФГ под контролем АЧТВ антиметаболиты, хинидин, хинин, сали
или НМГ в I триместре беременности, цилаты;
АКНД во II и III триместрах вплоть до n ульцерогенное действие: глюкокорти
та, салат, шпинат, зеленая репа и др.), болические стероиды, целекоксиб, ка
некоторые пищевые добавки; пецитабин, кларитромицин, клофибрат,
n другие механизмы: мочегонные (гемо даназол, эритромицин, гемфиброзил,
концентрация), сукральфат. глюкагон, противогриппозная вакцина,
Повышение риска развития кровотече! пропранолол, пропилтиоурацил, рани
ний: тидин, рофекоксиб, сулиндак, тетра
n угнетение агрегации тромбоцитов: аце циклин, тиреоидные гормоны, витамин
тилсалициловая кислота, клопидогрел, Е (400 МЕ/сут и более).
тиклопидин, дипиридамол, нестероид Хроническое и чрезмерное использова
ные противовоспалительные средства ние алкоголя способно как уменьшить,
(НПВС), цефалоспорины, оксифенбута так и усилить действие АКНД.
175
Glava14.qxd 21.09.04 12:44 Page 176
Ацетилсалициловая кислота
Указатель описаний ЛС Механизм действия
Ацетилсалициловая кислота и фармакологические эффекты
Аспирин Кардио . . . . . . . . .598 Из механизмов влияния ацетилсалициловой кислоты
Ацетилсалициловая на гемостаз основное значение придают ее способности
кислота/магния гидроксид селективно и необратимо модифицировать фермент
Кардиомагнил . . . . . . . . . .680 циклооксигеназу (ЦОГ), катализирующий первый этап
биосинтеза простаноидов из арахидоновой кислоты
(ацетилирование участка ЦОГ приводит к измению
конформации активной области фермента и потере спо
собности связывать арахидоновую кислоту). В невысо
ких дозах препарат влияет преимущественно на изо
форму ЦОГ1. В результате в циркулирующих в крови
тромбоцитах практически прекращается образование
тромбоксана А2, оказывающего проагрегантное и сосу
досуживающее действие, а в клетках эндотелия и сли
зистой оболочки желудка уменьшается образование
простациклина (простагландина I2), угнетающего агре
гацию тромбоцитов, секрецию кислоты в желудке и
оказывающего сосудорасширяющее действие. Умень
шается также образование простагландинов E2, D2 и F2.
Образование тромбоксана А2 угнетается на весь
период жизни тромбоцита (7—10 сут). Кроме того, не
исключено, что ацетилсалициловая кислота способ
на инактивировать ЦОГ в относительно зрелых ме
гакариоцитах. Поэтому несмотря на быстрое выве
дение, влияние препарата сохраняется длительное
время. Поскольку ежедневно обновляются около
10% тромбоцитарного пула, через 5—6 сут после
приема ацетилсалициловой кислоты нормально
функционируют примерно 50% тромбоцитов. Экспе
риментальные и клинические наблюдения свиде
тельствуют, что действию ацетилсалициловой кис
лоты на ЦОГ в тромбоцитах может быть присущ эф
фект насыщения, наступающий при использовании
малых доз (75—100 мг).
Влияние низких доз ацетилсалициловой кислоты на
синтез простациклина не столь выражено и короче из
за меньшей чувствительности к действию препарата
ЦОГ, содержащейся вне тромбоцитов, а также способ
ности клеток, обладающих ядром, синтезировать но
вые молекулы фермента вместо прекративших функ
циональную активность. Кроме того, простациклин мо
жет синтезироваться с помощью изоформы ЦОГ2,
для угнетения которой требуются более высокие дозы
препарата и более короткие интервалы между его
приемами. При этом не исключено образование и
тромбоксана А2, хотя основным его источником явля
ются тромбоциты.
176
Glava14.qxd 21.09.04 12:44 Page 177
177
Glava14.qxd 21.09.04 12:44 Page 178
Побочные эффекты
Противопоказания
Наиболее частые и предостережения
n Желудочнокишечные: диспепсия, тош
178
Glava14.qxd 21.09.04 12:44 Page 179
179
Glava14.qxd 21.09.04 12:44 Page 180
Производные тиенопиридина
Указатель описаний ЛС
Механизм действия
Клопидогрел и фармакологические эффекты
Тиклопидин . . . . . . . . . . . . . .785 Механизм действия этих лекарственных средств про
должает уточняться. В настоящее время полагают, что
метаболиты, образующиеся при первом прохождении
производных тиенопиридина через печень при учас
тии цитохрома Р450, необратимо модифицируют ре
цепторы к АДФ подтипа P2Y12 на мембране тромбоци
тов. В результате становится невозможной связь АДФ
с его тромбоцитарным рецептором, что приводит к уг
нетению агрегации тромбоцитов. На ЦОГ производные
тиенопиридина не действуют.
Фармакокинетика
Фармакологические свойства тиклопидина и клопидо
грела представлены в таблице 14.2. После приема пи
щи биодоступность тиклопидина увеличивается при
мерно на 20%, при применении после антацида снижа
ется на 20%. На абсорбцию клопидогрела прием пищи
и антацидов не влияет.
Необходимость предварительного метаболизма про
изводных тиенопиридина приводит к задержке прояв
ления их антитромбоцитарного действия. Угнетение
индуцированной АДФ агрегации тромбоцитов при
применении клопидогрела в дозе 75 мг/сут или тикло
пидина в дозе 250 мг 2 р/сут отмечается на 2е сутки.
Для достижения максимального эффекта требуется
3—7 сут. Начало действия и максимальный эффект
препаратов можно ускорить, используя нагрузочную
(ударную) дозу.
После применения тиклопидина в дозе 250 мг 2 р/сут
в течение 2—3 нед его T1/2 удлиняется, а содержание в
крови увеличивается примерно в 3 раза (происходит
кумуляция).
Агрегация тромбоцитов постепенно нормализуется в
пределах 7 сут после отмены клопидогрела и 7—10 сут
после отмены тиклопидина.
Место в терапии
Особенности дозирования
Для более быстрого начала действия первая доза про
изводных тиенопиридина должна быть более высокой.
В настоящее время рекомендуют одномоментно при
нять внутрь 300—600 мг клопидогрела или 500 мг тик
180
Glava14.qxd 21.09.04 12:44 Page 181
181
Glava14.qxd 21.09.04 12:44 Page 182
Взаимодействия
Противопоказания
и предостережения n Увеличение риска развития кровотече
ний при сочетании с другими антитром
n Гиперчувствительность. ботическими ЛС.
n Активное кровотечение. n Уменьшение всасывания при сочетании
n Геморрагический диатез. с антацидами.
n Тяжелая печеночная недостаточность. n Увеличение уровня тиклопидина при
n Нейтропения, тромбоцитопения. сочетании с циметидином.
n Тромботическая тромбоцитопениче n Уменьшение уровня циклоспорина и
ская пурпура в анамнезе. дигоксина, увеличение уровня фенито
В первые 3 мес после назначания тикло ина и теофиллина при сочетании с тик
пидина необходимо определение лейко лопидином.
182
Glava14.qxd 21.09.04 12:44 Page 183
Фармакокинетика
Абциксимаб быстро и достаточно прочно соединяется с
гликопротеинами IIb/IIIa на поверхности тромбоцитов.
После внутривенного введения болюса около 2/3 ле
карственного вещества в ближайшие несколько минут
связываются с гликопротеинами IIb/IIIa. При этом T1/2
составляет около 30 мин и для поддержания постоян
ной концентрации препарата в крови необходима внут
ривенная инфузия. После ее окончания концентрация
абциксимаба снижается в течение 6 ч. Молекулы аб
циксимаба, находящиеся в связанном состоянии, спо
собны переходить на гликопротеины IIb/IIIa новых
тромбоцитов, поступающих в циркуляцию. Поэтому
антитромбоцитарная активность препарата сохраня
ется достаточно долго —до 70% рецепторов тромбоци
тов остаются неактивными через 12 ч после внутривен
ного введения и небольшое количество абциксимаба,
связанного с тромбоцитами, выявляется в течение по
крайней мере 14 сут.
Тирофибан и эптифибатид являются конкурентны
ми антагонистами гликопротеинов IIb/IIIa на поверх
ности тромбоцитов, прочной связи с ними не образуют.
Поэтому антитромботическое действие этих ЛС доста
точно быстро исчезает после уменьшения их концент
рации в плазме крови.
Место в терапии
Особенности дозирования
Блокаторы гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов
тромбоцитов вводят в виде внутривенной инфузии в
сочетании с приемом внутрь ацетилсалициловой кис
183
Glava14.qxd 21.09.04 12:44 Page 184
184
Glava14.qxd 21.09.04 12:44 Page 185
Чрескожные вмешательства + + +
на коронарных артериях
(ангиопластика, стентирование)
теиновых IIb/IIIa рецепторов тромбо щие 7 сут (кроме случаев, когда МНО не
цитов и гепарин, избегать внутримы превышает 1,2).
шечных инъекций; n Содержание тромбоцитов менее
185
Glava14.qxd 21.09.04 12:44 Page 186
186
Glava14.qxd 21.09.04 12:44 Page 187
Фибринолитики
Указатель описаний ЛС Фибринолитические препараты (активаторы плазми
ногена) переводят содержащийся в крови неактивный
Алтеплаза белок плазминоген в активный фермент плазмин, вы
Проурокиназа зывающий лизис фибрина и разрушение тромба
Пуролаза . . . . . . . . . . . . . .765 (тромболизис).
Ретеплаза
Стрептокиназа
Тенектеплаза Механизм действия
Урокиназа** и фармакологические эффекты
Стрептокиназа — непрямой активатор плазминогена,
получаемый из культуры βгемолитического стрепто
кокка. Сначала молекула стрептокиназы образует со
единение с молекулой плазминогена, которая приоб
ретает способность активировать другие молекулы
плазминогена, как связанные с тромбом, так и цирку
лирующие в крови. В результате изза возникновения
системной плазминемии снижаются уровни фибрино
гена, плазминогена, факторов свертывания крови V и
VIII и возникает гипокоагуляция, сохраняющаяся не
которое время после прекращения введения препара
та. После однократного введения стрептокиназы через
3—4 сут в крови могут появиться антитела, способные
сохраняться не менее 10 лет. При введении препарата
возможно возникновение артериальной гипотонии, что
связывают с образованием брадикинина.
Тканевый активатор плазминогена — сериновая
протеаза, идентичная человеческому активатору
плазминогена, синтезируемому эндотелием сосудов.
В настоящее время используется преимущественно
одноцепочечная рекомбинантная молекула тканевого
активатора плазминогена (альтеплаза). Альтеплаза
обладает повышенным сродством к фибрину. На его
поверхности она становится значительно более актив
ной и избирательно воздействует на находящий рядом
связанный с фибрином плазминоген, превращая его в
плазмин. Системное влияние фибринолитика намного
менее выражено. Кроме того, по сравнению со стрепто
киназой альтеплаза способна разрушать фибрин с бо
лее выраженными перекрестными связями, входящий
в состав дольше существующих тромбов. Действию
альтеплазы препятствуют ингибиторы активатора
плазминогена.
Ретеплаза — мутантная форма альтеплазы, создан
ная за счет отщепления части исходной молекулы. Т1/2
ретеплазы примерно в 2 раза больше, чем у альтепла
зы, но она обладает меньшей фибринспецифичностью.
Тенектеплаза — мутантная форма альтеплазы, со
зданная с помощью генной инженерии за счет замены
187
Glava14.qxd 21.09.04 12:44 Page 188
сутствии фибрина, что позволяет фибри сенное кровотечение, травма или хи
нолитику проявить активность. рургическое вмешательство.
n Геморрагические диатезы.
ния ЖКТ.
Место в терапии n Тяжелая неконтролируемая АГ.
188
Glava14.qxd 21.09.04 12:44 Page 189
ской ретинопатии вероятность кровоизли 5. Ansell J., Hirsh J., Dalen J. et al.
яния в сетчатку незначительна. Менстру Managing Oral Anicoagulant Therapy.
альное кровотечение не считают противо In: Sixth ACCP Consensus Conference.
показанием к тромболитической терапии. Chest. 2001; 119: 22S—38S.
6. Dager W.E., White R.H. Treatment of
HeparinInduced Thrombocytopenia. Ann.
Взаимодействия Pharmacother 2002; 36: 489—503.
7. Diuguid D.L. Choosing a Parenteral
Риск развития кровотечений увеличива Anticoagulant Agent. N. Engl. J. Med.
ется при сочетании с другими антитром 2001; 345: 1340—2.
ботическими ЛС. 8. Gawaz M. Blood Platelets. Physiology,
Pathophysiology, Membrane Receptors,
Литература Antiplatelet Principles, and Therapy for
Atherothrombotic Diseases. Thieme 2001.
1. Козлова Т.В. Контроль за лечением 9. Ginsberg J.S., Greer I., Hirsh J. Use of
оральными антикоагулянтами. Фар Antithrombotic Agents During Pregna
матека, 2003; 3: 87—92. ncy. Chest. 2001; 119: 108—122.
2. Лечение оральными антикоагулян 10.Hirsh J., Dalen J.E., Anderson D.R. et al.
тами. Рекомендации Всероссийской Oral Anticoagulants: Mechanism of
ассоциации по изучению тромбозов, Action, Clinical Effectiveness and
геморагий и патологии сосудов им. Optimal therapeutic Range. In: Sixth
А.А. Шмидта и Б.А. Кудряшова. М., ACCP Consensus Conference. Chest.
2002. 2001; 119: 8—21.
3. Панченко Е.П., Добровольский А.Б. 11.Hirsh J., Fuster V., Ansell J., Halperin J.L.
Тромбозы в кардиологии. Механизмы American Heart Association/ American
развития и возможности терапии. М.: College of Cardiology Foundation Guide
Спорт и культура, 1999. to Warfarin Therapy. Circulation 2003;
4. Ansani N.T. HeparinInduced Thrombo 107: 1692—711.
cytopenia and Thrombosis: A Review of 12.Hirsh J., Warkentin T.E., Shaughes
Pharmacologic Therapy. Ann. Pharma sy S.G. et al. Heparin and LowMole
cother. 2001; 17: 189—97. cularWeight Heparin: Mechanism of
189
Glava14.qxd 21.09.04 12:44 Page 190
190
Glava15.qxd 21.09.04 12:51 Page 191
191
Glava15.qxd 21.09.04 12:51 Page 192
192
Glava15.qxd 21.09.04 12:51 Page 193
193
Glava15.qxd 21.09.04 12:51 Page 194
194
Glava15.qxd 21.09.04 12:51 Page 195
195
Glava15.qxd 21.09.04 12:51 Page 196
196
Glava15.qxd 21.09.04 12:51 Page 197
197
Glava15.qxd 21.09.04 12:51 Page 198
198
Glava15.qxd 21.09.04 12:51 Page 199
РЕФЕРАТИВНЫЙ ОБЗОР
Кардиостатин: новый
отечественный препарат для
лечения гиперхолестеринемии
и профилактики
атеросклеротических осложнений
Сегодня препараты из группы статинов нуклеарных клеток посредством много
(аторвастатин, ловастатин, правастатин, численных механизмов, не связанных с
симвастатин, флувастатин) рассматрива метаболизмом холестерина.
ются как препараты первого ряда выбора Одним из первых представителей класса
для лечения гиперхолестеринемии и про статинов, появившихся на мировом фарма
филактики осложнений атеросклероза. цевтическом рынке, стал ловастатин.
В ряде крупных клинических исследо Оценку гиполипидемической эффек
ваний продемонстрировано позитивное тивности ловастатина проводили в
влияние статинов на патологию цереб крупном плацебоконтролируемом ис
ральных и периферических сосудов. Уста следовании EXCEL, включавшем свыше
новлено, что применение статинов в каче 8 тыс. пациентов с высокими уровнями
стве средств вторичной профилактики не общего холестерина и холестерина ли
благоприятных атеротромботических ис попротеидов низкой плотности (ЛПНП).
ходов достоверно снижает частоту нару В дозах 20—80 мг/сут ловастатин вызы
шений мозгового кровообращения. На ос вал зависимое от дозы снижение уровня
новании серийных ультразвуковых иссле холестерина ЛПНП (на 24—40%) уже
дований сонных артерий у пациентов с на после 12недельного применения. Па
личием или отсутствием ИБС было дока раллельно этому наблюдалось повыше
зано, что статины замедляют прогрессиро ние концентрации холестерина ЛПВП
вание атеросклероза и даже способствуют (до 9,5%), имеющее благоприятное про
его реверсии. Отмечена также способность гностическое значение. Кроме того, при
статинов воздействовать на функцию эн менение ловастатина сопровождалось
дотелия, которая значительно улучшается гипотриглицеридемическим действием.
в результате действия этих препаратов. В клиническом исследовании ловастати
По данным 48часового холтеровского мо на, проведенном в Центре атеросклероза
ниторирования, ловастатин существенно НИИ физикохимической медицины
уменьшают частоту и тяжесть приступов Минздрава РФ, препарат оказывал выра
ИБС уже после 4 месяцев лечения (с ука женное гипохолестеринемическое дейст
занными результатами согласуются на вие уже в дозе 20 мг/сут. На фоне специ
блюдения в исследованиях 4S и CARE). альной диеты уровень общего холестери
При дополнительном анализе результатов на после месячного курса терапии ловас
исследования CARE показано, что стати татином снижался на 20—30%. Концент
ны уменьшают уровень в крови Среак рация триглицеридов уменьшалась при
тивного белка и устраняют повышенный этом на 10—15%.
риск тяжелых проявлений сердечнососу В нескольких крупных исследованиях
дистых заболеваний, наблюдаемых при оценивали эффективность ловастатина в
высоком уровне этого маркера воспале качестве средства вторичной и первичной
ния. Влияние на клеточные компоненты профилактики атеросклеротических по
атеросклеротической бляшки проявляет ражений.
ся в лечебных дозах статинов, которые по В исследовании Post CABG, включав
давляют рост лимфоцитов и других моно шем 1351 пациента с ИБС после перене
199
Glava15.qxd 21.09.04 12:51 Page 200
РЕФЕРАТИВНЫЙ ОБЗОР
200
Glava15.qxd 21.09.04 12:51 Page 201
Механизм действия
и фармакологические эффекты
В последнее время появились сообщения о принципи
ально новых молекулярных механизмах действия фи
братов. Установлено, что производные фиброевой кис
лоты действуют через активацию факторов транс
крипции генов, известных как пероксисомальные про
лифераторактивированные рецепторы. Эти рецепто
ры принадлежат к семейству ядерных гормональных
рецепторов, которые экспрессируются преимущест
венно в печени и модулируют транскрипцию генов, от
вечающих за многие важные звенья метаболизма ТГ:
201
Glava15.qxd 21.09.04 12:51 Page 202
202
Glava15.qxd 21.09.04 12:51 Page 203
203
Glava15.qxd 21.09.04 12:51 Page 204
204
Glava15.qxd 21.09.04 12:51 Page 205
205
Glava15.qxd 21.09.04 12:51 Page 206
206
Glava15.qxd 21.09.04 12:51 Page 207
207
Glava15.qxd 21.09.04 12:51 Page 208
208
Glava15.qxd 21.09.04 12:51 Page 209
209
Glava15.qxd 21.09.04 12:51 Page 210
210
Glava15.qxd 21.09.04 12:51 Page 211
симптомы, усиление кашля, боли в спине, ных ЛС может существенно снизить ле
риниты и синуситы. карственное взаимодействие СЖК с
другими ЛС.
Противопоказания Литература
и предостережения
1. Сусеков А.В., Кухарчук В.В. Дериваты
Прямыми противопоказаниями к приему фиброевой кислоты. Кардиология, 2001;
СЖК являются билиарный цирроз пече 7: 60—5.
ни, полная билиарная обструкция, семей 2. Сусеков А.В. Обоснование увеличения
ная дисбеталипопротеидемия (ГЛП III доз статинов в клинической практике.
типа), выраженная гипертриглицериде Тер. арх. 2001; 4: 76—80.
мия (более 6 ммоль/л) и запоры. С осто 3. Downs J.R., Clearfield M., Weis S. et al. for
рожностью назначают СЖК больным с the AFCAPS/TexCAPS Research Group.
болезнями почек, желчнокаменной болез Primary prevention of acute coronary
нью, желудочнокишечными расстройст events with lovastatin in men and women
вами, синдромом мальабсорбции, язвой with average cholesterol levels. JAMA
желудка и двенадцатиперстной кишки, 1998; 279: 1615—22.
геморроем, нарушениями коагуляции и 4. Endo A. The discovery and development of
фибринолиза, гипотиреоидизмом. Данные HMG/CoA reductase inhibitors. J. Lipid.
по использованию этих ЛС при беремен Research. 1992; 33: 1569—82.
ности и лактации отсутствуют. 5. Goodman and Gilman's the pharmacologi/
cal basis of therapeutics. 9th ed. New York:
Macmillan Publishing Company 1995:
Взаимодействия 889—91.
6. Gotto A. Contemporary Diagnosis and
СЖК действуют в просвете кишечника и management of Lipid Disorders, Second
могут влиять на процесс всасывания и Edition, Handbook in Helthcare Co,
фармакокинетику многих ЛС. Описаны Newtown, Pennsylvania, USA, 1999.
лекарственные взаимодействия СЖК с 7. Heart Protection Study Group. MRC/BHF
гидрокортизоном, сердечными гликози Heart Protection Study of cholesterol/low/
дами, тиазидными диуретиками, тирок ering with simvastatin in 5963 people with
сином, варфарином, многими антибиоти diabetes: a randomized placebo/controlled
ками, флувастатином, правастатином. trial. Lancet 2003; 361: 2005—16.
СЖК могут влиять на всасывание жиро 8. Management of Lipids in Clinical Practice.
растворимых витаминов. На фоне при Neil Stone, Conrad Blum, Edward Win/
ема колесевелама описано снижение slow. First edition. Professional Commu/
концентрации формы верапамила c за nications, Ink. 1997, 178 p.
медленным высвобождением лекарст 9. Witzum J.L. Drugs used in the treatment of
венного вещества. Прием СЖК за час hyperlipoproteinemias. In: Gilman A.G.,
до или через 4—6 ч после приема основ Goodman.
211
Glava16.qxd 21.09.04 13:02 Page 212
Пироксикам метин.
Феназон n Производные фенилуксусной кислоты — ацеклофе
кеторолак.
n Коксибы — рофекоксиб, целекоксиб, вальдекоксиб,
лумиракоксиб, эторикоксиб.
n Производные других химических соединений — на
буметон, нимесулид.
212
Glava16.qxd 21.09.04 13:02 Page 213
213
Glava16.qxd 21.09.04 13:02 Page 214
214
Glava16.qxd 21.09.04 13:02 Page 215
215
Glava16.qxd 21.09.04 13:02 Page 216
216
Glava16.qxd 21.09.04 13:02 Page 217
тальных отделов толстой кишки. Однако НПВС на ЖКТ их можно назначать одно
наиболее часто патологические изменения временно с препаратами простагландинов
находят в антральном отделе желудка и (мизопростолом), ингибиторами протонно
чуть реже — в луковице двенадцатипер го насоса (омепразолом или др.) или блока
стной кишки. Это дало основание называть торами гистаминовых (Н2) рецепторов.
подобные поражения гастропатиями, Важно принимать НПВС после еды, так
обусловленными приемом НПВС. как они лучше всасываются из более кис
Основными факторами риска развития лой среды, оказывая при этом менее выра
гастропатий, обусловленных приемом женное раздражающее действие на сли
НПВС, являются: зистую оболочку.
n возраст старше 65 лет;
217
Glava16.qxd 21.09.04 13:02 Page 218
218
.
Glava16.qxd 21.09.04 13:02 Page 219
Спиронолактон Антагонизм
219
Glava16.qxd 21.09.04 13:02 Page 220
Кетопрофен — —
Диуретики Антагонизм
220
Glava17.qxd 20.09.04 11:30 Page 221
норфин.
n Агонисты опиоидных рецепторов со смешанным ме
трексон.
Механизм действия
и фармакологические эффекты
В основе механизма действия наркотических анальге
тиков лежит связывание их с опиоидными рецептора
ми антиноцицептивной (противоболевой) системы, что
приводит к ее активации и вследствие этого к угнете
нию цАМФ, энергетического обмена и активности ней
ронов ноцицептивной системы. Существует несколько
видов опиоидных рецепторов: µ (мю), κ (каппа) и
δ (дельта) рецепторы выполняют различные функции
в разных отделах ЦНС. Так, µ рецепторы опосредуют
супраспинальную анальгезию, эйфорию, угнетение
дыхания и физическую зависимость. Связывание эн
221
Glava17.qxd 20.09.04 11:30 Page 222
222
Glava17.qxd 20.09.04 11:30 Page 223
223
Glava17.qxd 20.09.04 11:30 Page 224
224
Glava17.qxd 20.09.04 11:30 Page 225
225
Glava17.qxd 20.09.04 11:30 Page 226
226
Glava18.qxd 21.11.2006 13:41 Page 227
Механизм действия
и фармакологические эффекты
Современные препараты обладают флебопротектив
ным действием за счет комплексного многокомпонент
ного механизма действия. Помимо венотонизирующего
они обладают также лимфопротективным действием и
благоприятно сказываются на состоянии микроцирку
ляции. Под действием флеботоников уменьшается рас
тяжимость вен, повышается их тонус и уменьшается
застой крови. За счет стабилизации сосудистой стенки
снижается проницаемость и увеличивается резистив
ность капилляров, что обеспечивает снижение объема
образующейся интерстициальной жидкости и, как
следствие, уменьшение явлений отека тканей. Некото
рые препараты способны также оказывать противо
воспалительное действие за счет блокады выброса
медиаторов воспаления (гистамина, серотонина, бра
дикинина). Различные средства в разной степени воз
227
Glava18.qxd 21.11.2006 13:41 Page 228
Сапонины + + – –
Пикногенолы + + – –
Трибенозид + – + +
228
Glava2.qxd 21.09.04 12:30 Page 41
n гипотензивный;
протективный);
n антиатерогенный;
n антиаритмический;
41
Glava2.qxd 21.09.04 12:30 Page 42
IIa IIb
Дигидропиридины (артерии >> миокард)
Нифедипин Нифедипин SR/GITS Бенидипин Амлодипин
Фелодипин ER Фелодипин Лацидипин
Никардипин SR Никардипин
Исрадипин
Манидипин
Нилвадипин
Нимодипин
Нисолдипин
Нитрендипин
Бензодиазепины (артерии = миокард)
Дилтиазем Дилтиазем SR
Фенилалкиламины (артерии << миокард)
Верапамил Верапамил SR
42
Glava2.qxd 21.09.04 12:30 Page 43
Верапамил ↔ ↔ ↔ ↔ ↔↑ ↑
43
Glava2.qxd 21.09.04 12:30 Page 44
n ↓ агрегации тромбоцитов;
44
Glava2.qxd 21.09.04 12:30 Page 45
45
Glava2.qxd 21.09.04 12:30 Page 46
Дигидропиридины
Амлодипин 5—10/1 2—12 6—12 36 65—80 99 21 Почки — 100
Исрадипин,
10—22,5/2—3 3—6,5 1,5—2 7—8 15—24 95 4 Почки — 60—65
Исрадипин SRO,
5—10/1—2 2 5—7 5—8 ЖКТ — 25—30
Лацидипин 2—4/1 2,5 13—19 10 95 Почки — 30,
ЖКТ — 70
Никардипин 60—120/3 6—58 1 4—5 7—30 > 95 Почки — 60,
ЖКТ — 35
Нимодипин 240/4 59—127 1—2 8—9 12 > 95 Почки — 50,
ЖКТ — 30
Нисолдипин 10—20/2 3—5 1—2 8—12 4—8 99 2,7
Нитрендипин 42 2 8 15—25 98 13,4 Почки — 60,
10—20/1—2 ЖКТ — 30
Нифедипин, >90 15—200 0,5—1 2 32—57 92—98 0,6—1,4 Почки — 100
30—80 /3—4
Нифедипин 20—70 3—6 4—5
SR 40—80/2;
GITS 30—60 (до 90)/1
Фелодипин, 5—40 2—3 10 15—22 99 4—10 Почки — 70,
10—20/2—3
46
Glava2.qxd 21.09.04 12:30 Page 47
47
Glava2.qxd 21.09.04 12:30 Page 48
Артериальная гипертония + + +
Стенокардия напряжения + + +
Вазоспастическая стенокардия + + +
Нестабильная стенокардия – + +
Инфаркт миокарда – + +
Синдром Рейно + + +
Наджелудочковая тахиаритмия – + +
Мерцание предсердий – + +
Гипертрофическая кардиомиопатия – + +
48
Glava2.qxd 21.09.04 12:30 Page 49
49
Glava2.qxd 21.09.04 12:30 Page 50
Фармакодинамические взаимодействия
Фармакокинетические взаимодействия
50
Glava2.qxd 21.09.04 12:30 Page 51
ских доз пока неизвестны. Лечение про ками плазмы (для ЛС с высоким связыва
водится с помощью внутривенной инфу нием и узким терапевтическим индексом).
зии хлорида кальция.
Литература
51
Glava3.qxd 21.09.04 12:32 Page 52
Глава 3. Ингибиторы
ангиотензинпревращающего
фермента
Указатель описаний ЛС Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента
(АПФ) представляют собой высокоэффективные пре
Беназеприл
параты, широко используемые в лечении сердечно со
Делаприл* судистых заболеваний (ССЗ). Актуальность их приме
Каптоприл . . . . . . . . . . . . . . .676 нения в практике лечения ССЗ обусловлена эффектами
Капотен . . . . . . . . . . . . . . .674 блокады нейрогуморальных систем, высокой антиги
Квинаприл пертензивной активностью, кардио и нефропротек
Лизиноприл . . . . . . . . . . . . . .694 тивными свойствами.
Диротон . . . . . . . . . . . . . . .651 Номенклатура ингибиторов АПФ в течение послед
Ирумед . . . . . . . . . . . . . . . .669 них лет неуклонно расширялась и включила в себя
Лизиноприл/гидрохлоротиазид более 30 препаратов, которые различаются по фарма
Ирузид . . . . . . . . . . . . . . . .668 кокинетическим свойствам, продолжительности дей
Моэксиприл . . . . . . . . . . . . .713
ствия, активности исходного препарата и степени
тканевой биодоступности. По химическому строению
Периндоприл . . . . . . . . . . . .747
препараты различаются по тому, какая химическая
Престариум . . . . . . . . . . . .756
группа (сульфгидрильная, карбоксиалкильная, фос
Рамиприл . . . . . . . . . . . . . . .767 финильная или гидроксамовая) в их молекуле связы
Спираприл . . . . . . . . . . . . . .779 вается с ионом цинка в активных центрах ангиотен
Трандолаприл . . . . . . . . . . . .789 зинIпревращающего фермента. Однако эти разли
Фозиноприл чия в химическом строении не оказывают значимого
Цилазаприл . . . . . . . . . . . . . .823 влияния на клиническую эффективность препаратов.
Эналаприл . . . . . . . . . . . . . . .828
Инворил . . . . . . . . . . . . . . .659
Рениприл . . . . . . . . . . . . . .768 Механизм действия
Эднит . . . . . . . . . . . . . . . . .828 и фармакологические эффекты
ЭналаприлГЕКСАЛ . . . . . .832
Энам . . . . . . . . . . . . . . . . . .836 В основе основных клинически значимых фармако
Энаренал . . . . . . . . . . . . . .837 логических эффектов ингибиторов АПФ лежит их
Эналаприл/гидрохлоротиазид способность подавлять активность фермента, пре
Рениприл ГТ . . . . . . . . . . . .769 вращающего ангиотензин I в ангиотензин II (кинина
зы II, или АПФ), и таким образом влиять на функци
онирование ренинангиотензинальдостероновой си
стемы (РААС) (рис. 3.1).
Лишь 10—15% ангиотензина II в организме образует
ся благодаря участию АПФ, существует альтернатив
ный путь его биосинтеза с участием фермента химазы
и химазоподобного фермента CAGE. Кроме того, воз
можна трансформация ангиотензина I в ангиотензин II
при участии тканевого активатора плазминогена, ка
тепсина G, тонина и других биологически активных ве
ществ. При этом в одних органах и тканях преобладает
классический путь образования ангиотензина II (пра
вые отделы сердца), в других — альтернативный
(левые отделы сердца, наружная оболочка кровенос
ных сосудов). В некоторых тканях (сосудистый эндоте
52
Glava3.qxd 21.09.04 12:32 Page 53
53
Glava3.qxd 21.09.04 12:32 Page 54
54
Glava3.qxd 21.09.04 12:32 Page 55
55
Glava3.qxd 21.09.04 12:32 Page 56
56
Glava3.qxd 21.09.04 12:32 Page 57
57
Glava3.qxd 21.09.04 12:32 Page 58
58
Glava3.qxd 21.09.04 12:32 Page 59
59
Glava3.qxd 21.09.04 12:32 Page 60
60
Glava3.qxd 21.09.04 12:32 Page 61
терий;
n стеноз артерии единственной функцио Взаимодействия
нирующей почки;
n тяжелая почечная недостаточность При использовании ингибиторов АПФ в
(уровень сывороточного креатинина бо составе комбинированной терапии следу
лее 300 мкмоль/л или 3,5 мг/дл); ет учитывать возможный эффект взаи
n состояние после трансплантации почки; модействия с другими лекарственными
n выраженная гиперкалиемия (более средствами, который может быть различ
5,5 ммоль/л); ным. Комбинация ингибиторов АПФ с ти
n выраженная артериальная гипотония азидными или петлевыми диуретиками
(систолическое АД ниже 90 мм рт. ст.); сопровождается усилением гипотензив
n аортальный стеноз и другие препятст ного действия и уменьшением риска раз
вия оттоку крови из левого желудочка; вития гипокалиемии. Напротив, сочетан
n легочносердечная недостаточность; ный прием ингибиторов АПФ с калийсбе
n беременность; регающими диуретиками и препаратами
n период кормления грудью; калия сопряжен с увеличением риска
n детский возраст; развития гиперкалиемии.
n гематологические нарушения (порфи НПВС, по данным большинства иссле
рия, лейкопения, тяжелая анемия); дователей, ослабляют гипотензивный эф
n индивидуальная гиперчувствитель фект ингибиторов АПФ, нарушая синтез
ность к препаратам данной группы простагландинов Е2 и I2. В условиях сни
(включая ангионевротический отек, жения активности РААС антигипертен
связанный с приемом какоголибо ин зивный эффект ингибиторов АПФ осла
гибитора АПФ). бевает. На существование неблагоприят
Часть исследователей включают в спектр ного взаимодействия ингибиторов АПФ и
противопоказаний к назначению ингиби ацетилсалициловой кислоты, имеющего
торов АПФ хронический гепатит и цир значение для лечения больных с застой
роз печени. ной СН, указывает анализ результатов
В целях профилактики анафилактиче исследования HOPE, в котором было от
ских реакций ингибиторы АПФ не следу мечено, что добавление ацетилсалицило
ет назначать во время гемодиализа с при вой кислоты к рамиприлу сопровождает
менением полиакрилнитрильных мемб ся меньшим снижением сердечнососу
ран и при аферезе липопротеидов низкой дистой летальности, чем лечение только
плотности. Данные препараты необходи ингибитором АПФ.
61
Glava3.qxd 21.09.04 12:32 Page 62
62
Glava3.qxd 21.09.04 12:32 Page 63
РЕФЕРАТИВНЫЙ ОБЗОР
63
Glava3.qxd 21.09.04 12:32 Page 64
РЕФЕРАТИВНЫЙ ОБЗОР
64
Glava4.qxd 21.09.04 12:35 Page 65
Механизм действия
и фармакологические эффекты
Первой лекарственной группой, оказывающей воздей
ствие на РААС, были ингибиторы ангиотензинпревра
щающего фермента, участвующего в превращении не
активного АТ I в АТ II. В результате достигался сосу
дорасширяющий эффект, благодаря чему ингибиторы
АПФ стали широко использовать в качестве гипотен
зивных средств. Однако не всегда ингибиторам АПФ
удается блокировать образование АТ II. В настоящее
время установлено, что в превращении АТ I в АТ II
могут участвовать и другие ферменты, не связанные с
АПФ (химазы, эндотелиальная и почечная пептидазы,
тканевый активатор плазминогена —ТАП и др.). Кро
ме того, применение ингибиторов АПФ может сопро
вождаться активацией альтернативных путей образо
вания АТ II, не связанных с АПФ (рис. 4.1). В резуль
тате ингибиторы АПФ не в состоянии полностью уст
ранить эффекты АТ II, что может быть причиной их
недостаточной эффективности.
Поиск другого подхода к блокированию РААС при
вел к открытию в организме специфических рецепто
ров, через которые АТ II реализует свои эффекты, и
созданию нового класса препаратов, блокирующих эти
рецепторы — блокаторов рецепторов АТ II.
В настоящее время наиболее хорошо изучены два
типа рецепторов к АТ II, выполняющих разные функ
ции: АТ1 и АТ2:
АТ1
n Вазоконстрикция.
65
Glava4.qxd 21.09.04 12:35 Page 66
66
Glava4.qxd 21.09.04 12:35 Page 67
67
Glava4.qxd 21.09.04 12:35 Page 68
68
Glava4.qxd 21.09.04 12:35 Page 69
69
Glava4.qxd 21.09.04 12:35 Page 70
70
Glava4.qxd 21.09.04 12:35 Page 71
1 Активный метаболит.
71
Glava4.qxd 21.09.04 12:35 Page 72
Валсартан – + – +
Ирбесартан – – – –
Кандесартан – + + +
Лозартан – – + –
Телмисартан – + (п/п) + п/п
Эпросартан – + (п/п) – –
72
Glava4.qxd 21.09.04 12:35 Page 73
n гиперкалиемия;
n дегидратация;
73
Glava4.qxd 21.09.04 12:35 Page 74
74
G_5.qxd 20.09.04 18:58 Page 75
ЛС Действие на рецепторы
Гуанабенз α2адренорецепторы >> I1рецепторы
Гуанфацин α2адренорецепторы >> I1рецепторы
Клонидин α2адренорецепторы = I1рецепторы
Метилдопа α2адренорецепторы >> I1рецепторы
Моксонидин I1 рецепторы >> α2адренорецепторы
Рилменидин I1рецепторы >> α2адренорецепторы
75
G_5.qxd 20.09.04 18:58 Page 76
76
G_5.qxd 20.09.04 18:58 Page 77
плазме крови;
n сохранение исходного уровня почечного кровотока,
Фармакокинетика
После приема внутрь метилдопы в системный крово
ток попадает около 50% вещества. Максимальный гипо
тензивный эффект наступает через 4—6 ч после при
ема внутрь и продолжается 24—48 ч. При курсовом ле
чении гипотензивный эффект часто наступает на 2—5й
день. ЛС сравнительно быстро выделяется с мочой, в
основном в неизмененном виде. Имеются данные о том,
что метилдопа может угнетать метаболизирующую
функцию печени и кумулироваться в организме.
Гуанфацин практически полностью всасывается из
желудочнокишечного тракта при приеме внутрь.
Максимальная концентрация в крови создается че
рез 2 ч, а в структурах мозга — через 4 ч, что совпа
дает с максимумом действия ЛС. Т1/2 гуанфацина со
ставляет 17— 24 ч, поэтому его можно принимать 1—
2 раза в сутки. Стабильный уровень гуанфацина в
крови устанавливается на 4е сутки после начала
приема ЛС. После отмены препарата АД возвращает
77
G_5.qxd 20.09.04 18:58 Page 78
78
G_5.qxd 20.09.04 18:58 Page 79
79
G_5.qxd 20.09.04 18:58 Page 80
80
G_5.qxd 20.09.04 18:58 Page 81
Агонисты имидазолиновых
I1&рецепторов
Указатель описаний ЛС Представляют новый класс гипотензивных средств
центрального действия, включающих в настоящее
Моксонидин . . . . . . . . . . . . .710 время два близких по своим фармакодинамическим
Рилменидин . . . . . . . . . . . . .770 эффектам ЛС: моксонидин и рилменидин.
Механизм действия
и фармакологические эффекты
Активация имидазолиновых рецепторов в ЦНС при
водит к снижению активности сосудодвигательного
центра и уменьшению сосудистого тонуса. Селектив
ные агонисты имидазолиновых I1рецепторов прояв
ляют сходные гемодинамические эффекты с эффек
тами агонистов α2адренорецепторов: уменьшают
ОПСС и снижают АД за счет подавления симпатиче
ской активности; при этом СВ и ЧСС не изменяются,
а также отсутствует влияние на почечный кровоток.
Кроме того, эти ЛС угнетают ренинангиотензин
альдостероновую систему и не вызывают задержки
жидкости в организме.
В отличие от α2адреномиметиков, агонисты ими
дазолиновых I1рецепторов дают клинически зна
чимый благоприятный метаболический эффект:
уменьшают гипергликемию и инсулинорезистент
ность, усиливают липолиз, что имеет клиническое
значение при лечении метаболического синдрома.
Агонисты имидазолиновых I1рецепторов не дают
побочных эффектов, характерных для агонистов
α2адренорецепторов, связанных с их воздействием
на центральные α2адренорецепторы, таких как се
дативное действие, депрессия, сухость во рту. Бла
годаря этому агонисты имидазолиновых I1рецеп
торов лучше переносятся при длительном приме
нении.
Фармакокинетика
После введения внутрь биодоступность моксониди
на составляет приблизительно 90% (табл. 5.3). Мак
симальная концентрация моксонидина в плазме до
стигается через 1 ч. 10—20% моксонидина метаболи
зируется с образованием малоактивных метаболи
тов (4,5дегидромоксонидин обеспечивает только
10% гипотензивного действия моксонидина, а гуани
диновое производное — менее 1%). Более 90% вве
81
G_5.qxd 20.09.04 18:58 Page 82
денной дозы выводится почками, при сердного узла, АВблокадой II—III сте
чем более 75% в неизмененном виде. Т1/2 пени, брадикардией (менее 50 уд/мин),
составляет 2,2—2,3 ч. Несмотря на ко злокачественными аритмиями, выра
роткий Т1/2, однократный прием моксо женной сердечной недостаточностью,
нидина обеспечивает контроль АД в те тяжелой коронарной недостаточностью,
чение 24 ч. При хронической ПН Т1/2 тяжелым заболеванием печени, выра
увеличивается в 2—3 раза, что обуслов женным нарушением функции почек
ливает необходимость в коррекции ре (скорость клубочковой фильтрации ме
жима дозирования. У пожилых больных нее 30 мл/мин, уровень креатинина сы
может увеличиваться площадь под воротки более 1,8 мг/дл), ангионевроти
фармакокинетической кривой (на 40— ческим отеком.
50%) и максимальная концентрация в
плазме (на 20%), но снижение доз не
требуется. Взаимодействия
Агонисты I 1рецепторов усугубляют
Место в терапии снижение ЧСС и удлинение АВпрово
димости при сочетанном применении с
Терапевтические возможности ЛС этой βблокаторами и сердечными глико
группы до конца не определены. Они мо зидами. Результатом взаимодействия с
гут быть альтернативой для лечения АГ алкоголем и анксиолитическими сред
у больных с метаболическим синдромом. ствами могут быть угнетение ЦНС и тя
желая гипотония. Другие антигипер
тензивные ЛС способны повышать гипо
Побочные эффекты тензивный эффект агонистов I1рецеп
торов.
Побочные эффекты: сухость во рту
(14—23% для моксонидина), утомляе
мость и головные боли (10%), иногда —
головокружение, нарушения сна, сла Литература
бость. При длительном приеме ЛС эти
эффекты обычно проходят. Моксонидин Brain N.C. Prichard & Barrie R. Gra
может снижать содержание общего хо ham. I1imidazoline agonists. General
лестерина. clinical pharmacology of imidazoline
receptors. Drugs 2000; 17: 133—59.
Противопоказания
и предостережения
Моксонидин не следует назначать боль
ным с синдромом слабости синуснопред
82
Glava6.qxd 21.09.04 12:41 Page 83
Механизм действия
и фармакологические эффекты
В основе действия вазодилататоров прямого действия
(миотропных) лежит непосредственное влияние (тор
можение легких цепей миозина) на сосудистую стенку,
следствием чего и является расширение сосуда, или ва
зодилатация. ЛС данной группы угнетают вход кальция
в гладкие мышечные клетки (ГМК) сосудов и, возмож
но, подавляют высвобождение его из внутриклеточных
депо. Миноксидил и диазоксид, кроме того, оказывают
влияние на мембранные калиевые АТФканалы, вызы
вая их активацию. Действие нитропруссида натрия оп
ределяется наличием нитрозогруппы, которая в орга
низме трансформируется в оксид азота, активирующий
гуанилатциклазу. Накопление последней приводит к
увеличению концентрации циклического гуанилмоно
фосфата (цГМФ) в ГМК сосудов и вазодилатации.
В результате уменьшается периферическое сопро
тивление сосудов, снижается системное артериаль
ное давление, давление в правом желудочке, что
сопровождается рефлекторным повышением тону
са симпатической нервной системы, увеличением ча
стоты сердечных сокращений и минутного объема,
а также активности ренина плазмы (рис. 6.1).
Активация нейрогуморальных систем, отмеча
ющаяся на фоне терапии вазодилататорами прямого
действия, проявляется усилением инотропной функции
миокарда и повышением потребления кислорода кар
диомиоцитами. В отдельных случаях это может приве
сти к ухудшению контроля АД, появлению ангинозных
приступов и декомпенсации сердечной функции.
Указанные явления нехарактерны для нитропрусси
да натрия, который, эффективно снижая венозный то
нус, в меньшей степени повышает ЧСС и активность
ренина плазмы, снижает преднагрузку, а также по
требность миокарда в кислороде, улучшает перфузию
миокарда благодаря расширению коронарных артерий.
83
Glava6.qxd 21.09.04 12:41 Page 84
84
Glava6.qxd 21.09.04 12:41 Page 85
85
Glava6.qxd 21.09.04 12:41 Page 86
86
Glava6.qxd 21.09.04 12:41 Page 87
При применении гидралазина могут раз нии, атрофии зрительного нерва, глауко
виваться отеки различной локализации, бо ме, при наличии артериовенозного свища,
ли в области сердца, усиление потоотделе коарктации аорты. Не рекомендуется на
ния, слезотечение, тошнота, рвота, повы значение ЛС беременным и лицам моло
шение температуры тела. Кроме того, гид же 16 лет. Препарат следует применять
ралазин как мощный церебральный вазоди с осторожностью у людей старческого
лататор может перераспределять кровоток возраста, при гипотиреозе, нарушении
в направлении участков головного мозга, ко функции почек.
торые снабжаются кровью неизмененными
артериями в ущерб тем его участкам, кото
рые получают кровь по стенозированным Взаимодействия
артериям, т.е. вызывать феномен «обкрады
вания». В отдельных случаях может разви Вазодилататоры прямого действия (мио
ваться волчаночноподобный синдром. тропные) потенцируют эффект других
Биотрансформация нитропруссида на антигипертензивных ЛС (диуретиков,
трия идет с образованием цианметгемог βблокаторов и др.) при сочетанном назна
лобина и цианидиона, поэтому в случаях чении. Одновременно с этим снижается
передозировки данного ЛС могут наблю выраженность побочных эффектов пре
даться явления, характерные для отравле паратов данной группы. Эстрогены, гормо
ния цианидами: шум в ушах, головокруже нальные контрацептивы, симпатомимети
ние, миоз, мышечные подергивания, гипер ки, нестероидные противовоспалитель
рефлексия, эмоциональное и двигательное ные средства ослабляют действие миот
возбуждение, боли в животе, непроходи ропных вазодилататоров. Миноксидил не
мость кишечника. В подобных случаях сле следует назначать одновременно с гуане
дует немедленно прекратить введение ЛС и тидином изза опасности развития ор
ввести внутривенно в течение 15 мин рас тостатической гипотонии. При сочетанном
твор оксикобаламина в дозе, равной двой применении нитропруссида натрия с до
ной дозе введенного нитропруссида натрия. бутамином возможно повышение минут
ного объема сердца и понижение давления
заклинивания легочных капилляров.
Противопоказания
и предостережения Литература
87
Glava7.qxd 20.09.04 18:59 Page 88
88
Glava7.qxd 20.09.04 18:59 Page 89
Глава 7. Альфаадреноблокаторы
Постсинаптические αадренорецепторы
Печень α1 Гликогенолиз
ЦНС α1 Стимуляция
α2%постсинаптический Снижение АД
Пресинаптические αадренорецепторы
89
Glava7.qxd 20.09.04 18:59 Page 90
90
Glava7.qxd 20.09.04 18:59 Page 91
Глава 7. Альфаадреноблокаторы
плотности (ЛПВП). Механизмы этих изме ний может быть снижение АД, с одной
нений связаны с антагонизмом к α1 адре стороны, или увеличение кровотока в мы
норецепторам, участвующим в метаболиз шечной ткани, с другой.
ме ХС и ТГ: уменьшением активности Сравнительная характеристика эф
3 гидрокси 3 метилглютарил коэнзим фектов гипотензивных ЛС разных клас
А редуктазы (ГМК КоА редуктазы), уча сов приведена в таблице 7. 3.
ствующей в ключевой реакции биосинте Дополнительным эффектом α1 блокато
за ХС в печени; повышением функцио ров является снижение мышечного тонуса
нальной активности рецепторов для шейки мочевого пузыря и мочеиспуска
ЛПНП, обеспечивающих их связывание, тельного канала в области предстательной
вслед ствие снижения синтеза ХС почти железы, который регулируется α1А и
на 40%; снижением активности эндотели α1D адренорецепторами. Снижение мы
альной липопротеинлипазы, участвую шечного тонуса способствует уменьшению
щей в катаболизме ТГ; стимуляции син сопротивления току мочи и улучшению
теза аполипопротеина А1 (основного ком мочеиспускания у пациентов с доброкаче
понента ЛПВП). Способность доксазозина ственной гиперплазией предстательной
снижать содержание общего ХС, ХС железы. Кроме того, специфическая бло
ЛПНП и ТГ была продемонстрирована в када этих адренорецепторов вызывает за
открытом нерандомизированном иссле висимое от дозы расслабление детрузора и
довании HALT (Hypertension and Lipid мускулатуры предстательной железы, что
Trial), выполненном с участием относи уменьшает ее гиперплазию.
тельно небольшого числа больных, однако
никаких данных о способности этого ЛС
влиять на выраженность атеросклероза в Фармакокинетика
настоящее время нет.
α1 Блокаторы при длительном приме α1 Блокаторы являются липофильными
нении приводят к снижению уровня гли ЛС. Данные о сравнительной фармакоки
кемии и инсулина вследствие повыше нетике α1 блокаторов представлены в
ния чувствительности тканей к глюкозе таблице 7. 4.
и инсулинозависимой утилизации глю α1 Блокаторы хорошо и полностью вса
козы тканями. Механизмом этих явле сываются после приема внутрь; биодос
91
Glava7.qxd 20.09.04 18:59 Page 92
92
Glava7.qxd 20.09.04 18:59 Page 93
Глава 7. Альфаадреноблокаторы
93
Glava7.qxd 20.09.04 18:59 Page 94
94
Glava7.qxd 20.09.04 18:59 Page 95
Глава 7. Альфаадреноблокаторы
95
Glava8-9.qxd 21.09.04 12:42 Page 96
Глава 8. Ганглиоблокаторы
Указатель описаний ЛС Ганглиоблокаторы используют только для купирова
ния гипертонических кризов и управляемой гипото
Азаметония бромид нии при оперативных вмешательствах. Однако в на
Гексаметония бензосульфонат стоящее время их применение ограничено.
Ганглиблокаторы традиционно выпускаются в на
шей стране под именами бензогексоний и пентамин.
Место в терапии
Благодаря быстрому развитию эффектов, основным
показанием к применению ганглиоблокаторов являет
ся гипертонический криз, в том числе осложненный
левожелудочковой недостаточностью, гипертониче
ской ретинопатией и энцефалопатией. Дозу ЛС подби
рают индивидуально по уровню АД. Гипотензивный
96
Glava8-9.qxd 21.09.04 12:42 Page 97
Глава 8. Ганглиоблокаторы
97
Glava8-9.qxd 21.09.04 12:42 Page 98
Глава 9. Диуретики
Диуретики, или мочегонные средства, — группа ЛС,
Петлевые (мощные) которые применяют для регуляции объема или соста
диуретики . . . . . . . . . . . . . .100 ва жидкостей организма. Они повышают экскрецию
Тиазидные натрия и воды, подавляя механизм активной реабсорб
и тиазидоподобные ции натрия в различных отделах почечных канальцев.
диуретики . . . . . . . . . . . . . .103 Диуретики изменяют экскрецию не только натрия и
Ингибиторы воды, но также калия, кальция, магния, хлора, фосфа
карбоангидразы . . . . . . . .107 тов и бикарбонатов, что проявляется в основном неже
Калийсберегающие лательными эффектами при длительной терапии эти
диуретики . . . . . . . . . . . . . .109 ми ЛС. Диуретики различаются по механизму и силе
Антагонисты действия, способности изменять кислотнощелочное
альдостероновых состояние, по скорости наступления и продолжитель
рецепторов . . . . . . . . . . . . .111 ности действия. Диуретики широко применяют в кар
диологии. Они являются одними из наиболее часто ис
пользуемых средств для лечения артериальной гипер
тонии, так как дают самостоятельный гипотензивный
эффект и усиливают эффективность практически всех
других гипотензивных средств. Способность диурети
ков уменьшать отек легких и венозный застой делают
их незаменимыми при лечении как острой, так и хрони
ческой сердечной недостаточности.
98
Glava8-9.qxd 21.09.04 12:42 Page 99
Глава 9. Диуретики
99
Glava8-9.qxd 21.09.04 12:42 Page 100
100
Glava8-9.qxd 21.09.04 12:42 Page 101
Глава 9. Диуретики
101
Glava8-9.qxd 21.09.04 12:42 Page 102
102
Glava8-9.qxd 21.09.04 12:42 Page 103
Глава 9. Диуретики
Тиазидные и тиазидоподобные
диуретики
Указатель описаний ЛС Эта группа ЛС включает в себя сульфонамидные про
изводные бензотиадиазина (гидрохлоротиазид, метик
Гидрохлоротиазид . . . . . . . .631 лотиазид) и нетиазидные сульфонамиды (хлорталидон,
Индапамид . . . . . . . . . . . . . .660 клопамид, индапамид). Основным местом действия всех
Акрипамид . . . . . . . . . . . . .586 этих ЛС является начальный отдел дистального изви
Индапамид . . . . . . . . . . . . .662 того канальца. Проксимальный отдел рассматривается
Ионик . . . . . . . . . . . . . . . . .666 как дополнительное место действия. Все диуретики
Клопамид . . . . . . . . . . . . . . .685 этой группы оказывают умеренное мочегонное дейст
Лизиноприл/гидрохлоротиазид вие. Достаточная продолжительность диуретического
Ирузид . . . . . . . . . . . . . . . .668 эффекта позволяет назначать ЛС 1 р/сут.
Хлорталидон . . . . . . . . . . . . .819 Тиазидные и тиазидоподобные диуретики условно
можно разделить на два поколения. Первое поколение
включает производные бензотиадиазина (гидрохлоро
тиазид, бендрофлюметиазид, политиазид, и др.) и фта
лимидина (хлорталидон и др.), второе поколение — про
изводные хлорбензамида (индапамид, ксипамид и др.) и
квиназолинона (метолазон). Второе поколение тиазидо
подобных диуретиков отличается от первого поколения
тем, что они оказывают значительное натрий и диуре
тическое действие при почечной недостаточности.
Механизм действия
и фармакологические эффекты
Тиазидные и тиазидоподобные диуретики ингибируют
транспортный белок, обеспечивающий перенос натрия и
хлора в клетки канальцевого эпителия, вследствие чего
снижается реабсорбция этих ионов в дистальных отде
лах канальцев. Некоторые ЛС этой группы обладают
слабой способностью подавлять карбоангидразу в про
ксимальном отделе канальцев и повышают экскрецию
бикарбонатов и фосфатов. Повышение концентрации
натрия в системе собирательных трубочек стимулирует
его обмен на калий, что приводит к повышению потерь
калия. Однократный прием ЛС повышает, а регулярный
понижает экскрецию мочевой кислоты. Тиазидные и ти
азидоподобные диуретики вызывают слабую магний
урию, которая при длительном приеме диуретиков мо
жет иметь клиническое значение, особенно у пожилых
больных. При регулярном приеме препаратов наблюда
ется снижение экскреции кальция.
Диуретики этой группы не изменяют почечный кро
воток и только вариабельно снижают скорость клубоч
ковой фильтрации в определенных условиях.
В отличие от тиазидных диуретиков первого поко
ления индапамид увеличивает скорость клубочковой
103
Glava8-9.qxd 21.09.04 12:42 Page 104
Хлорталидон 60—70 44 65
104
Glava8-9.qxd 21.09.04 12:42 Page 105
Глава 9. Диуретики
случаев развивается после 2—4 нед регу диуретиков связаны с изменениями элек
лярного приема. Гипотензивный эффект тролитного и водного баланса, которые
индапамида проявляется после несколь вызывают ЛС. К этим побочным эффек
ких дней лечения и постепенно нарастает, там относятся:
достигая максимума после 12 недель регу Электролитные
лярного приема препарата. Гипотензив n Истощение запасов внеклеточной жид
105
Glava8-9.qxd 21.09.04 12:42 Page 106
106
Glava8-9.qxd 21.09.04 12:42 Page 107
Глава 9. Диуретики
Ингибиторы карбоангидразы
Указатель описаний ЛС В настоящее время ЛС этой группы имеют ограничен
ное применение в качестве диуретических средств.
Ацетазоламид . . . . . . . . . . . .607 В России используется один препарат — ацетазола
Диакарб . . . . . . . . . . . . . . .639 мид, являющийся сульфаниламидным производным.
Он оказывает слабое диуретическое действие, которое
реализуется в основном на уровне эпителия прокси
мального отдела канальцев.
Механизм действия,
фармакологические эффекты
и особенности фармакокинетики
Ацетазоламид ингибирует мембранную и цитоплазма
тическую формы фермента карбоангидразы, которая
катализирует реакцию образования водородных ио
нов в цитоплазме эпителиальных клеток канальцев.
Водородные ионы, поступая в просвет канальца, обме
ниваются на ионы натрия, которые поступают из про
света канальцев внутрь эпителиальной клетки. В про
свете канальца карбоангидраза катализирует диссо
циацию гидрокарбоната на углекислый газ и гидро
ксильный ион. В результате ингибирования карбоан
гидразы снижается реабсорбция ионов натрия (изза
недостатка ионов водорода) и одновременно повыша
ется выведение гидрокарбонатов (изза блокады их
диссоциации), сопровождающееся повышением pH
мочи до 8 и развитием метаболического ацидоза.
Дополнительным местом действия ацетазоламида
является система собирательных трубочек, где ЛС
блокирует карбоангидразу, участвующую в секреции
титруемых кислот и аммония, что также вносит свой
вклад в повышение pH мочи. Снижение реабсорбции
натрия уменьшает реабсорбцию воды, обратное вса
сывание которой в проксимальном отделе идет в соот
ветствии с осмотическим градиентом концентраций.
Повышение концентрации натрия, а также ионов хло
ра в ультрафильтрате, поступающем в дистальные от
делы канальца, стимулирует компенсаторное усиле
ние реабсорбции электролитов в этих отделах, поэто
му общие потери натрия и хлора невелики. Повышен
ная концентрация ионов натрия в собирательных тру
бочках вызывает усиление его обмена на ионы калия,
что вторично приводит к значительным потерям калия
с мочой. Ацетазоламид повышает экскрецию фосфа
тов, но мало влияет на экскрецию ионов кальция и маг
ния. Диуретический эффект ингибиторов карбоангид
разы носит самоограничивающийся характер: он сни
жается по мере нарастания метаболического ацидоза
107
Glava8-9.qxd 21.09.04 12:42 Page 108
108
Glava8-9.qxd 21.09.04 12:42 Page 109
Глава 9. Диуретики
Калийсберегающие диуретики
Указатель описаний ЛС Триамтерен, амилорид и спиронолактон традиционно
объединяют в группу калийсберегающих диуретиков,
Амилорид** так как они способны снижать экскрецию калия почками.
Спиронолактон Другими общими для них характеристиками являются
Верошпирон . . . . . . . . . . . .622 способность действовать в конечной части дистальных
Триамтерен . . . . . . . . . . . . . .791 канальцев и системе собирательных трубочек и вызы
вать слабый диуретический эффект. Все они по своей
структуре относятся к разным химическим соединениям.
Механизм действия
и фармакологические эффекты
По механизму действия калийсберегающие диурети
ки можно разделить на 2 подгруппы: средства, блоки
рующие натриевые каналы эпителиальных клеток по
чек, и антагонисты альдостерона (блокаторы альдос
тероновых рецепторов).
Фармакокинетика
Фармакокинетические характеристики ЛС в значи
тельной мере различаются (табл. 9.4). Всасываемость
триамтерена вариабельна. Он на 56% связывается с бел
ками плазмы, относительно быстро метаболизируется
ферментами печени, образуя активный метаболит 4ги
дрокситриамтерен сульфат, который с помощью меха
низма активного транспорта секретируется в просвет
проксимального отдела почечного канальца. Как пече
109
Glava8-9.qxd 21.09.04 12:42 Page 110
110
Glava8-9.qxd 21.09.04 12:42 Page 111
Глава 9. Диуретики
Антагонисты альдостероновых
рецепторов
Указатель описаний ЛС К этой группе ЛС относятся спиронолактон и его ак
тивный метаболит канренон.
Канренон*
Спиронолактон
Верошпирон . . . . . . . . . . . .622 Механизм действия
и фармакологические эффекты
Оба вещества, имея стероидную структуру, конку
рентно по отношению к альдостерону связываются с
рецепторами альдостерона, блокируя таким образом
биологические эффекты последнего. Действие самого
альдостерона развивается в ядре клетки и заключает
ся в регуляции синтеза специфических белков. Эти
белки активируют различные звенья механизма пере
носа натрия из просвета канальцев в интерстициаль
ное пространство, повышая трансмембранный потен
циал, который, в свою очередь, является электродви
жущей силой для переноса ионов калия и водорода из
клеток в просвет канальцев.
Аналогично блокаторам натриевых каналов спиро
нолактон повышает экскрецию натрия и хлора и сни
жает экскрецию калия, водорода, кальция и магния.
Выраженность клинического эффекта спиронолакто
на зависит от уровня эндогенного альдостерона. При
нормальном уровне альдостерона в крови препарат
неэффективен. Мочегонное действие проявляется че
рез 3—5 дней после начала приема и сохраняется в те
чение 2—3 дней после окончания приема.
Помимо почечных канальцев и надпочечников, аль
достероновые рецепторы обнаружены в головном моз
ге, сердце и стенке артерий. Предполагают, что повы
шенные концентрации альдостерона в плазме крови
является одной из причин развития диффузного ин
терстициального фиброза миокарда и его гипертро
фии, а также утолщения средней оболочки артерий и
периваскулярного фиброза у больных с хронической
СН. Блокада альдостероновых рецепторов сердца и
коронарных артерий способна уменьшить неблагопри
ятные эффекты гиперальдостеронемии.
Спиронолактон может тормозить активность альдос
теронсинтетазы и таким образом уменьшать синтез аль
достерона. Кроме того, он тормозит активность 5αре
дуктазы, в результате чего уменьшается образование
αизомера альдостерона, который обладает большей
минералокортикоидной активностью, чем его βизомер.
Спиронолактон блокирует не только альдостероно
вые рецепторы, к которым он проявляет выраженное
111
Glava8-9.qxd 21.09.04 12:42 Page 112
112
Glava8-9.qxd 21.09.04 12:42 Page 113
Глава 9. Диуретики
мию. Поэтому он противопоказан боль личивать риск развития его побочных эф
ным с гиперкалиемией и больным с высо фектов, включая аритмии. Сочетанное
ким риском ее развития (заболевания или применение ЛС с ингибиторами АПФ, ин
прием других ЛС, способных повысить дометацином и другими калийсберега
уровень калия в плазме). Спиронолактон ющими диуретиками может привести к
может вызывать метаболический ацидоз развитию гиперкалиемии (особенно на
у больных циррозом печени. Кроме того, фоне почечной недостаточности). НПВС,
возможно развитие тошноты, рвоты, диа снижая клубочковую фильтрацию и диу
реи, гастрита, пептической язвы, голово рез, ослабляют мочегонное действие спи
кружения, головной боли. В редких слу ронолактона.
чаях могут отмечаться сонливость, атак
сия, кожная сыпь, дискразии крови. При Литература
длительном применении описаны случаи
гинекомастии, нарушения эрекции у 1. Метелица В.И. Справочник по клини
мужчин, нарушение менструального ческой фармакологии сердечнососуди
цикла и изменение голоса у женщин. стых лекарственных средств. М.,
Спиронолактон противопоказан также 2002; 756—74.
при состояниях, сопровождающихся ги 2. Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В.
перкальциемией, гипонатриемией, при Диагностика и лечение хронической
ОПН, тяжелых формах ХПН. сердечной недостаточности. М., 2002;
142—7.
3. Goodman & Gilman's the pharmacological
Взаимодействия basis of therapeutics. Hardman J.G.,
Limbird L.E., editors. 9th ed. 1995; 685—711.
Спиронолактон может повышать концен 4. The ABCs of antihypertensive therapy.
трацию дигоксина в плазме крови и уве Messerly F.H., editor. 2d ed. 2000; 57—65.
113
G-19.qxd 20.09.04 19:46 Page 229
РАЗДЕЛ II
КЛИНИЧЕСКИЕ
РЕКОМЕНДАЦИИ
230
G-19.qxd 20.09.04 19:46 Page 231
l Боль иррадиирует в левую руку, шею, нижнюю вверх от изоэлектрической линии в период
челюсть приступа
l Единственным проявлением может быть
шунтирование) l Нормализация АД
231
G-19.qxd 20.09.04 19:46 Page 232
232
G-19.qxd 20.09.04 19:46 Page 233
ются вниз). Такая форма ИБС опасна функции почек, печени, содержания
развитием предсердно'желудочковой белка, уровня гомоцистеина, общего хо'
блокады, фибрилляции желудочков и на' лестерина (ХС), ХС липопротеидов низ'
ступлением внезапной смерти. кой плотности (ЛПНП), ХС липопроте'
идов высокой плотности (ЛПВП);
n триглицеридов, глюкозы натощак, оцен'
233
G-19.qxd 20.09.04 19:46 Page 234
ЭКГ мониторирование
234
G-19.qxd 20.09.04 19:46 Page 235
Антиангинальная
Общие принципы лечения (антиишемическая) терапия
При выборе терапии учитывают: Устранение ишемии миокарда показано
n результаты оценки ведущего и допол' при всех формах течения ИБС. Для этого
нительных механизмов возникновения применяют:
ИБС у конкретного больного с учетом: n нитраты и нитратоподобные ЛС (молси'
235
G-19.qxd 20.09.04 19:46 Page 236
236
G-19.qxd 20.09.04 19:46 Page 237
237
G-19.qxd 20.09.04 19:46 Page 238
238
G-19.qxd 20.09.04 19:46 Page 239
239
G-19.qxd 20.09.04 19:46 Page 240
240
G-19.qxd 20.09.04 19:46 Page 241
241
G-19.qxd 20.09.04 19:46 Page 242
242
G-19.qxd 20.09.04 19:46 Page 243
243
G-19.qxd 20.09.04 19:46 Page 244
244
G-19.qxd 20.09.04 19:46 Page 245
245
G-20.qxd 20.09.04 19:47 Page 246
246
G-20.qxd 20.09.04 19:47 Page 247
l Слабость
l Потеря сознания
247
G-20.qxd 20.09.04 19:47 Page 248
248
G-20.qxd 20.09.04 19:47 Page 249
Среди других причин ТКА можно вы ния сегментов ST (чем они более выра
делить: жены и чаще встречаются, тем хуже
n спазм сегмента эпикардиальной коро прогноз);
нарной артерии или сужение мелких n возобновление ишемии миокарда пос
249
G-20.qxd 20.09.04 19:47 Page 250
декс риска TIMI. При его оценке учиты n остро возникшие расстройства пищева
250
G-20.qxd 20.09.04 19:47 Page 251
зультатов ЭКГ, выполненной во время что на нее можно указать одним паль
обострения ИБС, и предшествующих цем (особенно в области верхушки серд
данных (особенно показано при нали ца);
чии в анамнезе таких заболеваний, как n боль, воспроизводимая при движениях
фичен); ности.
251
G-20.qxd 20.09.04 19:47 Page 252
252
G-20.qxd 20.09.04 19:47 Page 253
Анамнез l Боль или дискомфорт в груди l Боль или дискомфорт в гру9 Возможные ишемические
или левой руке (основной ди или левой руке (основ9 симптомы в отсутствие
симптом) такие же, как и при ной симптом) каких9либо характеристик
ранее подтвержденной сте9 l Возраст старше 70 лет средней вероятности
нокардии l Мужской пол
l ИБС в анамнезе, включая ра9 l СД
нее перенесенный ИМ
253
G-20.qxd 20.09.04 19:47 Page 254
Лечение острой СН и тяжелых арит Тиклопидин внутрь, первая доза 500 мг,
мий изложено в главе 21. «Инфаркт мио* затем 250 мг 2 р/сут, неопределен*
карда». но долго.
Клопидогрел. Добавление клопидогре
ла (в среднем на 9 мес) к терапии аце
Антитромботическая терапия тилсалициловой кислотой и гепарином
на 20% снижает риск развития ИМ, ин
Ацетилсалициловая кислота сульта и смерти от сосудистых причин,
В отсутствие противопоказаний ацетил причем данный эффект выше у больных
салициловую кислоту необходимо наз из группы высокого риска. Несмотря на
начать всем больным с ОКС без подъе то что подобная комбинированная тера
мов сегмента ST. У больных с НС приме пия повышает риск развития кровотече
нение ацелилсалициловой кислоты сни ний, прослеживается взаимосвязь меж
жает риск смерти и развития ИМ на 50%. ду частотой их возникновения и дозой
Это ЛС эффективно как в ранние сроки ацетилсалициловой кислоты (наиболее
заболевания, так и для длительной вто редко — при дозе менее 100 мг/сут).
ричной профилактики. Результаты пос Тем не менее клопидогрел целесооб
леднего метаанализа показали, что прием разно отменять по крайней мере за 5 сут
ацелилсалициловой кислоты в суточной до планируемого коронарного шунтиро
дозе 75—150 мг не менее эффективен, чем вания. Для отмены клопидогрела перед
ее применение в более высоких дозах. проведением коронарной ангиографии
Желудочнокишечные нарушения при оснований нет. Более того, его примене
этом возникают достаточно редко. ние в сочетании с ацетилсалициловой
Ацетилсалициловая кислота внутрь кислотой снижает смертность и частоту
(разжевать и проглотить таблет* развития ИМ в течение 30 сут после
ку, не покрытую кишечно*раство* ЧКВ. По сравнению с монотерапией аце
римой оболочкой) 160—325 мг одно* тилсалициловой кислотой длительная
кратно. комбинированная фармакотерапия дан
Затем переходят на прием более низкой ными ЛС (в среднем в течение 8 мес)
дозы: снижает риск развития комбинирован
Ацетилсалициловая кислота внутрь ного показателя — смертности и часто
(таблетки, покрытые или не покры* ты развития ИМ, а также необходимость
тые кишечно*растворимой оболоч* выполнения операции реваскуляриза
кой) 75—160 мг 1 р/сут, неопреде* ции миокарда:
ленно долго. Клопидогрел внутрь 9—12 мес,
Применение ацетилсалициловой кисло первая доза 300 мг, затем 75 мг
ты противопоказано при гиперчувстви 1 р/сут
тельности, активной пептической язве, +
продолжающемся кровотечении, гемор Ацетилсалициловая кислота внутрь
рагическом диатезе. 9—12 мес, первая доза у ранее
не принимавших 160—325 мг,
Производные тиенопиридина затем 75—100 мг 1 р/сут.
Тиклопидин считается альтернативным Клопидогрел может служить альтер
ЛС при непереносимости ацетилсалици нативой ацетилсалициловой кислоте при
ловой кислоты. В настоящее время для ее непереносимости вследствие гиперчу
лечения ОКС его применяют редко изза вствительности или выраженных желу
развития частых осложнений, включая дочнокишечных расстройств:
поражение желудочнокишечного трак Клопидогрел внутрь неопределенно
та, развитие аллергических реакций, долго при непереносимости
нейтро и тромбоцитопении. Тиклопидин ацетилсалициловой кислоты,
заменен новым тиенопиридином — кло первая доза 300 мг, затем 75 мг
пидогрелом. 1 р/сут.
254
G-20.qxd 20.09.04 19:47 Page 255
255
G-20.qxd 20.09.04 19:47 Page 256
Дозу НФГ подбирают таким образом, комендован для лечения ОКС. Примене
чтобы АЧТВ в 1,5—2,5 раза превышало ние гирудина одобрено лишь при разви
показатели, нормальные для лаборато тии тромбоцитопении, обусловленной
рии данного лечебного учреждения. В пе введением гепарина.
риод подбора дозы АЧТВ определяют че Антикоагулянты непрямого действия
рез 6 ч после каждого введения ЛС; при показаны при фибрилляции предсердий,
устойчивых терапевтических значениях наличии протезов клапанов сердца. Их
показателя — 1 раз/сут. место во вторичной профилактике ОКС
Низкомолекулярные гепарины (НМГ) без подъемов сегмента ST пока не опреде
характеризуются большей простотой лено.
применения (вводятся подкожно, нет не
обходимости в специальном лаборатор
ном контроле). Тромболитическая терапия
Показано, что НМГ не имеют преиму
ществ перед НФГ, кроме того, их дли Тромболитические ЛС не рекомендова
тельное применение повышает риск раз ны для лечения ОКС без подъема сег
вития тяжелых кровотечений. мента ST, так как повышают риск
В сочетании с ацетилсалициловой смерти.
кислотой НМГ повышают эффектив
ность лечения. В одном из исследований
было доказано, что эноксапарин натрия Противоишемическая терапия
более эффективно, чем НФГ, снижает
частоту развития комбинированного Применение β<блокаторов
неблагоприятного исхода — смертнос ББ рекомендуется назначать всем
ти, частоты развития ИМ и рефрактер больным с ОКС без подъемов сегмента
ной стенокардии. ST в отсутствие противопоказаний. У
Надропарин кальций в/в болюсно больных из группы высокого риска, осо
86 анти*Ха МЕ/кг, сразу вслед бенно с сохраняющейся ишемией мио
за этим п/к по 86 анти*Ха МЕ/кг карда, первую дозу препарата предпоч
2 р/сут, 2—8 сут или тительно ввести внутривенно. Принцип
Эноксапарин натрий 3000 анти*Ха МЕ дозирования: постепенное увеличение
(30 мг) болюсно, сразу вслед за этим дозы до достижения целевой ЧСС, уст
п/к 100 анти*Ха МЕ (1 мг)/кг ранения симптомов НС или появления
2 р/сут, 2—8 сут или тяжелых побочных реакций. ЧСС необ
Далтепарин натрий п/к 120 анти*Ха ходимо поддерживать на уровне 50—
ЕД/кг (но не более 10 000 анти*Ха 60/мин в покое.
ЕД) 2 р/сут, 2—8 сут или Противопоказания:
Эноксапарин натрий п/к 100 n ЧСС менее 50/мин;
256
G-20.qxd 20.09.04 19:47 Page 257
257
G-20.qxd 20.09.04 19:47 Page 258
вующие 24 ч.
Оценка эффективности лечения
Антагонисты кальция
ЛС этой группы используют очень редко. Об эффективном лечении ОКС без подъе
Показания: мов сегмента ST свидетельствует исчез
n дилтиазем или верапамил применяют новение ишемии миокарда, предотвраще
при невозможности назначения ББ в ние ИМ и смерти. Дополнительным сви
отсутствие СН, выраженного наруше детельством является отсутствие новых
ния сократительной способности ЛЖ, эпизодов обострения ИБС.
тяжелых нарушений АВпроводимости Для эффективной терапии НФГ важно
и функции синуснопредсердного узла; поддержание АЧТВ в границах терапев
n производные дигидропиридина назна тического диапазона; в отдельных случа
чают в сочетании с ББ и нитратами для ях для подбора дозы гепарина требуется
лечения упорной стенокардии; определение антиХа активности крови.
n ЛС данной группы показаны для лече Индивидуальный подбор дозы антитром
ния вазоспастической стенокардии. ботических ЛС с помощью других лабора
Производные дигидропиридина не следу торных показателей в настоящее время
ет назначать без ББ. Необходимо избегать не рекомендуется.
применения коротко действующих про
изводных дигидропиридина.
См. гл. 19. «Хроническая ишемичес* Осложнения и побочные
кая болезнь сердца». эффекты лечения
Ингибиторы Осложнения, связанные с применением
ангиотензинпревращающего ЛС при ОКС без подъемов сегмента ST, не
фермента являются специфическими для данного
ЛС этой группы показаны больным с СН, заболевания.
систолической дисфункцией ЛЖ (фрак Риск развития кровотечения повыша
цией выброса менее 40%), сохраняющей ется при комбинированном применении
ся АГ, СД. различных антитромботических ЛС (осо
258
G-20.qxd 20.09.04 19:47 Page 259
бенно при добавлении к лечению блокато При вторичной НС прогноз часто хуже,
ров гликопротеиновых IIb/IIIа рецепто чем в отсутствие явной внешней причины
ров тромбоцитов). В этих случаях доза обострения ИБС.
НФГ, вводимая болюсно во время ЧКВ, не
должна превышать 70 ЕД/кг (при целе
вом активированном времени свертыва Литература
ния крови, равном 200 с). До принятия ре
шения о сочетанном назначении антит 1. Лечение острого коронарного синдро*
ромботических ЛС необходимо сопоста ма без стойких подъемов сегмента ST
вить преимущества такой терапии и риск на ЭКГ. Российские рекомендации.
возникновения тяжелых кровотечений у Приложение к журналу «Кардиоло*
каждого конкретного больного. гия» № 10, 2001.
2. ACC/AHA guideline update for the ma*
nagement of patients with unstable angi*
Ошибки и необоснованные na and non—ST*segment elevation myo*
назначения cardial infarction: a report of the Ameri*
can College of Cardiology/American
Наиболее частые ошибки при назначении Heart Association Task Force on Practice
антитромботических ЛС: Guidelines (Committee on the Manage*
n отказ от назначения ЛС с доказанным ment of Patients With Unstable Angina).
положительным влиянием на прогноз, 2002.
замена их малоизученными или недос 3. Antman E.M., Cohen M., Radley D., et al.
таточно эффективными ЛС; Assessment of the treatment effect of
n введение фибринолитика (кроме случа enoxaparin for unstable Angina/Non*
ев развивающегося ИМ с подъемом сег Q*wave myocardial infarction: TIMI
мента ST); 11B*ESSENCE meta*analysis. Circula*
n болюсное введение НФГ п/к или в/в без tion 1999; 100: 1602—8.
контроля АЧТВ; 4. Antman E.M., Cohen M., McCabe C., et
n отказ от применения клопидогрела в al. Enoxaparin is superior to unfrac*
дополнение к терапии ацетилсалицило tionated heparin for preventing clinical
вой кислотой и гепарином (особенно у events at 1*year follow*up of TIMI 11B
больных из группы высокого риска). and ESSENCE. Eur. Heart. J. 2002; 23:
308—14.
5. Antman E.M., McCabe C.H., Gurfin*
Прогноз kel E.P., et al. Enoxaparin prevents death
and cardiac ischemic events in unstable
Прогноз зависит от тяжести ОКС, своев angina/non*Q*wave myocardial infarc*
ременности и адекватности лечения, дос tion. Results of the thrombolysis in
тупности инвазивных вмешательств для myocardial infarction (TIMI) 11B trial.
больных из группы высокого риска. Circulation 1999; 100: 1593—601.
В 2000—2001 гг. 6месячная смертность 6. Antithrombotic Trialists’ Collaboration.
больных с ОКС без подъемов сегмента ST Collaborative meta*analysis of rando*
в странах Западной Европы составляла mised trials of antiplatelet therapy for
12%. По данным Российского регистра, за prevention of death, myocardial infarc*
тот же промежуток времени смертность tion, and stroke in high risk patients.
во время пребывания в стационаре боль BMJ 2002; 324: 71—86.
ных с ОКС без подъемов сегмента ST и 7. Braunwald E., Antman E.M., Beasley
симптомами острой ишемии миокарда в J.W., et al. ACC/AHA 2002 guideline
предшествующие 24 ч, получавших фар update for the management of patients
макотерапию, составила 3,8%; развитие with unstable angina and non—ST*seg*
ИМ отмечено у 16,5% больных, стенокар ment elevation myocardial infarction:
дия возобновилась у каждого четвертого. summary article: a report of the Ameri*
259
G-20.qxd 20.09.04 19:47 Page 260
260
G-21.qxd 20.09.04 11:48 Page 261
261
G-21.qxd 20.09.04 11:48 Page 262
262
G-21.qxd 20.09.04 11:48 Page 263
слой миокарда;
n через 6 ч, как правило, формируется
263
G-21.qxd 20.09.04 11:48 Page 264
тей. Обычно он соответствует 14—30м щей КФК в крови в 2 раза и более (дан
суткам заболевания. Продолжительность ное исследование выполняют, если оп
данного периода зависит от размеров ИМ ределение сердечных тропонинов или
и характера течения заболевания. Часто МВфракции КФК невозможно).
та развития осложнений (включая СН, Быстро повышающиеся уровни менее
формирование аневризмы сердца, синд специфичных маркеров ИМ (миоглобин)
ром Дресслера) невелика. могут служить первоначальным ориенти
264
G-21.qxd 20.09.04 11:48 Page 265
атинина; ражения;
n контроль насыщения артериальной n профилактику и лечение угрожающих
265
G-21.qxd 20.09.04 11:48 Page 266
266
G-21.qxd 20.09.04 11:48 Page 267
267
G-21.qxd 20.09.04 11:48 Page 268
268
G-21.qxd 20.09.04 11:48 Page 269
269
G-21.qxd 20.09.04 11:48 Page 270
270
G-21.qxd 20.09.04 11:48 Page 271
271
G-21.qxd 20.09.04 11:48 Page 272
Желудочковые аритмии
Острая сердечная
У всех больных ИМ необходимо поддер недостаточность
живать нормальный уровень калия и маг
ния в крови. При пароксизмах устойчивой Данное осложнение возникает в тех слу
желудочковой тахикардии и фибрилля чаях, когда нагрузка на сердце превы
ции желудочков требуется немедленное шает его способность совершать необхо
устранение с помощью электрического димую работу. Как правило, имеется
разряда, однако это не предупреждает их прямая зависимость между обширнос
повторное возникновение. При возобнов тью ИМ и развитием острой СН. Острая
ляющихся пароксизмах устойчивой же СН может развиваться и при небольших
лудочковой тахикардии или фибрилля поражениях миокарда, если ИМ возни
ции желудочков применяют внутривенно кает в измененной мышце сердца, обыч
атенолол, метопролол или пропранолол но в связи с перенесенными в прошлом
(см. выше) либо: инфарктами. Нередко СН развивается
Амиодарон в/в инфузионно 5 мг/кг на фоне гипертонического криза. Она ча
в течение первого часа, затем инфу0 сто сопровождает инфаркт папилляр
зионно 900—1200 мг/сут или ных мышц сердца.
Лидокаин в/в 1 мг/кг болюсно, Медикаментозное лечение острой СН
затем по 0,5 мг/кг болюсно каждые при ИМ не отличается от тех принци
8—10 мин до суммарной дозы пов и схем, которые обычно использу
4 мг/кг или инфузионно со скоро0 ются для лечения данного состояния.
стью 1—3 мг/мин до стойкого ис0 Восстановление кровотока по сосуду,
чезновения аритмии. снабжающему зону ИМ, повышает вы
живаемость больных. В тяжелых слу
чаях существенную помощь может ока
Брадиаритмии зать внутриаортальная баллонная
контрпульсация. В процессе лечения
Синусовая брадикардия или АВблока тяжелой СН важен инвазивный кон
да II степени типа Мобитц1 с артери троль за состоянием центральной гемо
альной гипотонией, ишемией миокар динамики.
да, появлением или утяжелением СН,
выскальзывающими желудочковыми Умеренная и тяжелая СН,
аритмиями. отек легких
Атропин в/в 0,3—0,5 мг, при необхо0 Цель лечения — уменьшить давление в
димости повторно с интервалами капиллярах легких. Основные лечебные
5—10 мин до суммарной дозы мероприятия:
1,5—2 мг.
272
G-21.qxd 20.09.04 11:48 Page 273
273
G-21.qxd 20.09.04 11:48 Page 274
274
G-21.qxd 20.09.04 11:48 Page 275
275
G-21.qxd 20.09.04 11:48 Page 276
276
G-21.qxd 20.09.04 11:48 Page 277
6. Cairns J., Theroux P., Lewis H.D., et al. myocardial infarction: ISIS02. Lancet.
Antitrombotic Agents in Coronary Heart 1988; 2: 349—60.
Disease. In: Sixth ACCP Consensus 14. ISIS03: a randomised comparison of
Conference. Chest. 2001; 119 (Suppl): streptokinase vs tissue plasminogen ac0
228S—252S. tivator vs anistreplase and of aspirin
7. Davies M.J., Thomas A. Thrombosis and plus heparin vs aspirin alone among
acute coronary0artery lesions in sudden 41299 cases of suspected acute myo0
cardiac ischemic death. N. Engl. J. Med. cardial infarction. Lancet 1992; 339:
1984; 310: 1137—40. 753—69.
8. DeWood M.A., Spores J., Notske R., et al. 15. Meta0analysis by the FTT collaborative
Prevalence of total coronary occlusion group. Lancet 1994; 343: 311—22.
during the early hours of transmural MI. 16. Rentrop K.P., Blanke H., Karsch K.R., et
N. Engl. J. Med. 1980; 303: 897. al. Intracoronary application of nitrogly0
9. Efficacy and safety of tenecteplase in cerin and SK. Clin. Cardiol. 1979; 1: 354.
combination with enoxaparin, abcix0 17. The Task Force on the Management of
imab, or unfrationated heparin: the Acute Myocardial Infarction of the
ASSENT03 randomised trial in acute European Society of Cardiology. Mana0
myocardial infarction. Lancet 2001; 338: gement of acute myocardial infarction
605—13. syndromes in patients presenting with
10. Falk E. Plaque rupture with severe pre0 ST0segment elevation. Eur. Heart. J.
existing stenosis precipitating coronary 2003; 24: 28—66.
thrombosis. Br. Heart. J. 1983; 50: 127— 18. The GUSTO Investigators. An interna0
134. tional randomized trial comparing four
11. Gruppo Italiano per lo Studio Della thrombolitic strategies for acute myo0
Sopravvivenza Nell’Infarto Miocardico. cardial infarction. N. Engl. J. Med. 1993;
GISSI02: A factorial randomised trial of 329: 673—82.
alteplase versus streptokinase and 19. The Global Use Strategies to Open
heparin versus no heparin among 12,490 Occluded Coronary Arteries (GUSTO
patients with acute myocardial infarc0 III) Investigators. A comparison of
tion. Lancet 1990; 336: 65—71. reteplase with alteplase fоr acute
12. Gruppo Italiano per lo Studio della myocardial infarction. N. Engl. J. Med.
Streptochinasi nell’Infarto Miocardica 1997; 337: 1118—23.
(GISSI): Effectiveness of intravenous 20. Wilcox R.G., von der Lippe G.,
thrombolytic treatment in acute myocar0 Olsson C.G., et al for the ASSET (Anglo0
dial infarction. Lancet 1986; 1: 397—402. Scandinavian Study of Early Throm0
13. ISIS02 (Second International Study of bolysis) Study Group. Trial of tissue pla0
Infarct Survival) Collaborative Group. sminogen activator for mortality reduc0
Randomised trial of intravenous strep0 tion in acute myocardial infarction: An0
tokinase, oral aspirin, both or neither glo0Scandinavian Study of Early Thro0
among 17, 187 cases of suspected acute mbolysis (ASSET). Lancet. 1988; 2: 525.
277
G-22.qxd 20.09.04 19:47 Page 278
Классификация
Для характеристики гиперлипидемий применяют клас#
сификацию ВОЗ (предложенную Д.С. Фредриксоном),
278
G-22.qxd 20.09.04 19:47 Page 279
ФАКТОРЫ РИСКА
Немодифицируемые l Гипотиреоз
l Пол (мужской) l Синдром Иценко–Кушинга
l Возраст (>45 лет) l Липодистрофия
l Отягощенный семейный анамнез l Обструкция желчевыводящих путей
Модифицируемые l Цирроз печени
l Курение l Хроническая почечная недостаточность
l АГ l Применение некоторых ЛС
l Дислипидемии l Особенности образа жизни:
Причины вторичных дислипидемий – ожирение
l Сахарный диабет (СД) – низкая физическая активность
ç
ç
кардиосклероз) липидов и глюкозы крови натощак)
l Магистральные артерии головного мозга:
Наследственная дислипидемия
хроническая ишемия мозга, инсульт l Генетический анализ
279
G-22.qxd 20.09.04 19:47 Page 280
1 Частота распределения фенотипов гиперлипидемии, характерная для жителей США (в России процент распределения
фенотипов гиперлипидемии в общих чертах сходен).
ЛП — липопротеиды; ЛПВП — липопротеиды высокой плотности; ЛПНП — липопротеиды низкой плотности; ЛПОНП —
липопротеиды очень низкой плотности; ЛППП — липопротеиды промежуточной плотности; ХМ — хиломикроны.
280
G-22.qxd 20.09.04 19:47 Page 281
281
G-22.qxd 20.09.04 19:47 Page 282
282
G-22.qxd 20.09.04 19:47 Page 283
за: большая частота курения, более высо# вреждающее действие на целостность эн#
кая подверженность стрессам, злоупо# дотелия и таким образом запускать меха#
требление алкоголем. Эти факторы в наи# низм формирования атеросклеротичес#
большей мере начинают проявляться по# кой бляшки. Учитывая высокую распро#
сле 45 лет, и именно эта возрастная черта страненность АГ среди населения Рос#
считается пограничной, за которой риск сийской Федерации (более 30% населения
развития атеросклероза и его клиничес# старше 40 лет) вклад данного ФР в разви#
ких проявлений быстро возрастает. тие ИБС и заболеваний сосудов головного
Риск развития атеросклероза и ИБС мозга весьма значителен, а адекватная
возрастает также у лиц с отягощенным гипотензивная терапия является важней#
семейным анамнезом (раннее развитие шей мерой профилактики ИМ и инсульта.
ИБС у ближайших родственников: муж#
чин моложе 55 лет, женщин моложе Дислипидемии
65 лет). Наследственный фактор играет Нарушение липидного обмена (дислипи#
важную роль в случаях семейной гипер# демия) — важный биохимический ФР
холестеринемии, комбинированной се# развития атеросклероза. Однако не все
мейной гиперлипидемии, полигенной ги# виды дислипидемий имеют одинаковое
перхолестеринемии. Эти наследственные значение. Повышенное содержание в кро#
нарушения липидного обмена передают# ви ХС ЛПНП наиболее неблагоприятно.
ся с высокой частотой и сопровождаются Вторым по значимости неблагоприятным
высокой вероятностью развития ИБС в фактором считают снижение содержание
молодом возрасте. ХС ЛПВП. Изолированная гипертригли#
церидемия не играет столь важной роли в
Курение развитии атеросклероза, как повышение
Точный механизм воздействия курения уровня ХС ЛПНП в крови. Однако в соче#
на развитие атеросклероза не установлен. тании с пониженным содержанием ХС
Во всяком случае хорошо известно, что ЛПВП или при наличии таких сопутству#
курение нарушает липидный состав кро# ющих заболеваний, как СД и метаболиче#
ви. В частности, у хронических куриль# ский синдром, гипертриглицеридемия
щиков снижается уровень защитного ХС становится неблагоприятным прогности#
ЛПВП, повышаются уровни ХС ЛПОНП ческим фактором.
и ЛПНП, усиливается процесс перекис#
ного окисления липидов, что ведет к Роль липидов и ЛП
ухудшению функции эндотелия и, как в развитии атеросклероза
следствие, стойкому спазму артериаль# Липиды. К ним относят ХС, ТГ, жирные
ных сосудов. Перечисленные нарушения кислоты и фосфолипиды. Каждый из них
сопровождаются изменениями свертыва# имеет определенную функцию.
ющей системы крови — снижается ее фи# n Холестерин является важнейшим ли#
283
G-22.qxd 20.09.04 19:47 Page 284
однако соблюдение рекомендаций по со# лах и рыбьем жире; именно поэтому ди#
блюдению диеты, ограничивающей су# етологи рекомендуют потребление этих
точное потребление ХС с пищей до продуктов для профилактики атероск#
200—300 мг, приводит к снижению его лероза. В настоящее время накоплено
уровня в крови на 10—15%. Большая достаточно данных о том, что гипер#
часть (2/3) ХС синтезируется эндоген# триглицеридемия в сочетании с низким
ным путем, главным образом в печени. уровнем ХС ЛПВП является независи#
Ключевым звеном синтеза является мым ФР развития атеросклероза.
превращение 3#гидрокси#3#метилглу# n Фосфолипиды — важный структур#
284
G-22.qxd 20.09.04 19:47 Page 285
285
G-22.qxd 20.09.04 19:47 Page 286
симптомы стеноза устья аорта, симпто# n ТГ < 2,0 ммоль/л (180 мг/дл);
286
G-22.qxd 20.09.04 19:47 Page 287
287
G-22.qxd 20.09.04 19:47 Page 288
288
G-22.qxd 20.09.04 19:47 Page 289
289
G-22.qxd 20.09.04 19:47 Page 290
290
G-22.qxd 20.09.04 19:47 Page 291
шим в стационар, необходимо начать ги# бость, боль в мышцах) встречаются ред#
полипидемическую терапию с последую# ко (0,1—0,5% случаев). Обычно сопро#
щим контролем уровня ХС в амбулатор# вождаются повышением активности
ных условиях. Такая тактика оправдана КФК более чем в 5 раз;
потому, что именно в стационаре у боль# n рабдомиолиз (распад мышечной ткани с
291
G-22.qxd 20.09.04 19:47 Page 292
292
G-23.qxd 20.09.04 19:44 Page 293
294
G-23.qxd 20.09.04 19:44 Page 295
l ингибиторы АПФ
отсутствие эффекта + ингибитор АПФ)
l антагонисты кальция l Диуретик + β9блокатор + ингибитор АПФ (в от9
l α9блокаторы
сутствие эффекта + антагонист кальция)
l антагонисты рецепторов ангиотензина II l Диуретик + β9блокатор + α9блокатор
295
G-23.qxd 20.09.04 19:44 Page 296
в организме; n ожирение;
296
G-23.qxd 20.09.04 19:44 Page 297
297
G-23.qxd 20.09.04 19:44 Page 298
298
G-23.qxd 20.09.04 19:44 Page 299
299
G-23.qxd 20.09.04 19:44 Page 300
300
G-23.qxd 20.09.04 19:44 Page 301
301
G-23.qxd 20.09.04 19:44 Page 302
302
G-23.qxd 20.09.04 19:44 Page 303
303
G-23.qxd 20.09.04 19:44 Page 304
304
G-23.qxd 20.09.04 19:44 Page 305
305
G-23.qxd 20.09.04 19:44 Page 306
Прогноз
Осложнения и побочные
эффекты лечения Выделяют 4 степени риска развития не,
благоприятного клинического исхода
Лабеталол при внутривенном примене, при АГ:
нии способен вызывать ортостатическую n низкий риск — I степень АГ в отсутст,
306
G-23.qxd 20.09.04 19:44 Page 307
РЕФЕРАТИВНЫЙ ОБЗОР
307
G-23.qxd 20.09.04 19:44 Page 308
РЕФЕРАТИВНЫЙ ОБЗОР
308
G-23.qxd 20.09.04 19:44 Page 309
РЕФЕРАТИВНЫЙ ОБЗОР
309
G-23.qxd 20.09.04 19:44 Page 310
РЕФЕРАТИВНЫЙ ОБЗОР
310
G-23.qxd 20.09.04 19:44 Page 311
РЕФЕРАТИВНЫЙ ОБЗОР
function. J. Cardiac. Failure. 1996; 2 (1): 11. Van Nueten L., Schelling A., Vertom?
15—23. men C., et al. Nebivolol vs enalapril in the
9. Uhlir O., Dvorac I., Gregor P., Malek I., et treatment of essential hypertension: a
al. Nebivolol in the treatment of cardiac double?blind randomized trial. J. Hum.
failure: a double?blind controlled clinical Hypertens 1997; 11: 813—819.
trial. J. Cardiac. Failure. 1997; 3 (4): 12. Lacourciere Y., Lefebvre J., Poirier L., et
271—276. al. A double?blind crossover comparison
10. Lacourciere Y., Lefebvre J., Poirier L. of nebivolol and lisinopril in the treatment
Treatment of ambulatory hypertensives of ambulatory hypertension. Am. J. The?
with nebivolol or hydrochlorothiazide rap. 1991; 1: 74—80.
alone and in combination. Am. J. Hyper? 13. ENECA study. Data on file. Berlin?Che?
tens 1994; 7: 137—145. mie 2003.
311
G-23.qxd 20.09.04 19:44 Page 312
РЕФЕРАТИВНЫЙ ОБЗОР
312
G-23.qxd 20.09.04 19:44 Page 313
РЕФЕРАТИВНЫЙ ОБЗОР
313
G-23.qxd 20.09.04 19:44 Page 314
РЕФЕРАТИВНЫЙ ОБЗОР
314
G-24.qxd 20.09.04 19:56 Page 315
Этиология и патогенез
Заболевания почек:
n острый и хронический гломерулонефрит;
n хронический пиелонефрит;
рулосклероз);
n туберкулез;
n опухоли;
n коарктация аорты;
n атеросклероз аорты;
315
G-24.qxd 20.09.04 19:56 Page 316
циститом отсутствуют
316
G-24.qxd 20.09.04 19:56 Page 317
l Допплерографическое исследование
l КТ
l Магнитно,резонансная ангиография
317
G-24.qxd 20.09.04 19:56 Page 318
течении АГ повышению АД
l Нервно,мышечные симптомы l Диспластическое ожирение
l Стероидный диабет
l Тахикардия
318
G-24.qxd 20.09.04 19:56 Page 319
кожи
l Безотчетный страх
за) l ЭхоКГ
области
l Сцинтиграфия с метайодобензилгуанидином
l Брюшная аортография
l КТ и/или МРТ
319
G-24.qxd 20.09.04 19:56 Page 320
n неспецифический аортоартериит
(НАА) с поражением основных ветвей
Клинические признаки
аорты;
и симптомы
n выраженная недостаточность аорталь См. «Отдельные формы АГ».
ного клапана (повышается только сис
толическое АД);
n полная атриовентрикулярная блока Диагноз и рекомендуемые
да. клинические исследования
Заболевания органов эндокринной сис
темы: См. «Отдельные формы АГ».
n поражение коркового вещества надпо
чечников:
— гиперсекреция минералокортикои Дифференциальный диагноз
дов (первичный гиперальдостеро
низм, синдром гиперсекреции анти См. «Отдельные формы АГ».
диуретического гормона);
— гиперсекреция глюкокортикоидов
(синдром Иценко—Кушинга); Общие принципы лечения
n поражение мозгового вещества надпо
n кокаин;
320
G-24.qxd 20.09.04 19:56 Page 321
321
G-24.qxd 20.09.04 19:56 Page 322
АГ при гломерулонефрите
и пиелонефрите
Указатель описаний ЛС Клинические признаки
Антагонисты кальция и симптомы
Верапамил . . . . . . . . . . . . . .619
Особенности клинической картины АГ при хроничес
Дилтиазем
ком гломерулонефрите:
(пролонгированные
n развитие АГ в молодом возрасте;
формы) . . . . . . . . . . . . . . . . .645
n наличие в анамнезе острого гломерулонефрита или
Лацидипин . . . . . . . . . . . . . .693
нефропатии беременных (часто).
Блокаторы рецепторов Особенности клинической картины АГ при хроничес
ангиотензина II ком пиелонефрите:
Валсартан n наличие взаимосвязи между обострением пиелоне
n динамическая нефросцинтиграфия;
n экскреторная урография.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальную диагностику проводят с:
n эссенциальной АГ (гипертонической болезнью);
n вазоренальной АГ;
болеваниями почек.
322
G-24.qxd 20.09.04 19:56 Page 323
323
G-24.qxd 20.09.04 19:56 Page 324
324
G-24.qxd 20.09.04 19:56 Page 325
325
G-24.qxd 20.09.04 19:56 Page 326
Вазоренальная АГ
Указатель описаний ЛС Клинические признаки и симптомы
Антагонисты кальция
Верапамил . . . . . . . . . . . . . .619
Особенности клинической картины:
n наличие высокой, особенно злокачественной АГ у
Дилтиазем
молодых людей;
(пролонгированные
n внезапное развитие АГ после болевого приступа в
формы) . . . . . . . . . . . . . . . . .645
поясничной области (тромбоз почечных артерий);
Лацидипин . . . . . . . . . . . . . .693
n развитие тяжелой, прогрессирующей, иногда злока
почечных артерий;
n радионуклидные методы исследования (асимметрия
артериография);
326
G-24.qxd 20.09.04 19:56 Page 327
327
G-24.qxd 20.09.04 19:56 Page 328
те от 1 года до 15 лет;
n стабилизация АД наблюдается в возрасте 15—20
лет;
n систолическое АД на верхних конечностях у всех
Диагноз и рекомендуемые
клинические исследования
Физические методы исследования:
n измерение АД (выявляется разница АД на верхних
и нижних конечностях);
n аускультация и фонография.
Инструментальные исследования:
n УЗИ аорты;
n аортография;
n магнитнорезонансная ангиография.
Дифференциальный диагноз
Проводят с другими формами вторичной АГ, обуслов
ленной поражением сосудов.
328
G-24.qxd 20.09.04 19:56 Page 329
Ошибки и необоснованные
назначения
См. «Вторичные формы артериаль;
ной гипертонии».
329
G-24.qxd 20.09.04 19:56 Page 330
Диагноз и рекомендуемые
клинические исследования
Лабораторные исследования:
n анализ крови:
ной);
n измерение АД на руках и ногах (выявление асимме
трии);
n аускультация (выявляется грубый систолический
n допплерографическое исследование;
n магнитнорезонансная ангиография.
330
G-24.qxd 20.09.04 19:56 Page 331
331
G-24.qxd 20.09.04 19:56 Page 332
АГ при гиперсекреции
минералокортикоидов
Указатель описаний ЛС Клинические признаки и симптомы
Антагонисты кальция
Амлодипин . . . . . . . . . . . . . .593
Особенности клинической картины:
n уровни АД, как правило, высокие, а течение АГ ста
Нормодипин . . . . . . . . . . . .739
бильное (в некоторых случаях возможен кризовый
ОмеларКардио . . . . . . . . .744
вариант течения);
Дилтиазем n нервномышечные симптомы: мышечная слабость,
(пролонгированные парестезии, судороги, тетания;
формы) . . . . . . . . . . . . . . . . .645
n симптомы поражения почек: полиурия, никтурия.
Нифедипин
(пролонгированные
формы) . . . . . . . . . . . . . . . . .734 Диагноз и рекомендуемые
клинические исследования
ГКС
Дексаметазон Первый этап
Диуретики Скрининговое обследование больных АГ с целью вы
Спиронолактон явления лиц с синдромом гиперальдостеронизма. Ги
Верошпирон . . . . . . . . . . . .622 персекреция альдостерона ведет к увеличению реаб
сорбции натрия, избыточному выведению почками ка
лия и снижению его уровня в сыворотке крови: разви
вается гипокалиемия. Если уровень калия в крови сни
жается до 3,6—3,5 ммоль/л, появляются описанные
выше нервномышечные симптомы, признаки пора
жения почек (включая гипоизостенурию, щелочную
реакцию мочи, умеренную альбуминурию) и метабо
лические изменения миокарда (по данным ЭКГ).
Второй этап
Исследуют функциональное состояние РААС.
Лабораторные исследования:
n определение концентрации альдостерона в крови и
рином;
n брюшная аортография, флебография надпочечни
332
G-24.qxd 20.09.04 19:56 Page 333
333
G-24.qxd 20.09.04 19:56 Page 334
шению АД;
n диспластическое ожирение;
n стероидный диабет;
n тахикардия.
Диагноз и рекомендуемые
клинические исследования
Диагностика АГ при гиперсекреции глюкокортикои
дов основывается на анализе клинической картины
заболевания, исследовании функционального состоя
ния гипоталамогипофизарнонадпочечниковой сис
темы и методах визуализации надпочечников и гипо
физа.
Лабораторные исследования:
n исследование суточной экскреции 17оксикортикос
тероидов с мочой;
n исследование суточного ритма секреции адренокор
(малая и большая).
Инструментальные исследования:
n рентгенография черепа, КТ или МРТ головы: визуа
ном;
n рентгенография, КТ или МРТ других органов при
Дифференциальный диагноз
Дифференциальную диагностику проводят с другими
формами вторичной АГ.
334
G-24.qxd 20.09.04 19:56 Page 335
335
G-24.qxd 20.09.04 19:56 Page 336
АГ при феохромоцитоме
Указатель описаний ЛС Клинические признаки и симптомы
α6блокаторы
Урапидил**
Особенности клинической картины:
n кризовое (пароксизмальное) течение АГ — гиперто
Фентоламин . . . . . . . . . . . . .807
нические кризы на фоне нормального (в 25% случа
α16блокаторы ев) или повышенного (в 50% случаев) АД;
Доксазозин . . . . . . . . . . . . .652 n постоянная (стабильная) АГ без гипертонических
Диагноз и рекомендуемые
клинические исследования
Лабораторные исследования:
n общий анализ крови (гипергликемия и глюкозурия
литов с мочой.
336
G-24.qxd 20.09.04 19:56 Page 337
337
G-24.qxd 20.09.04 19:56 Page 338
338
G-24.qxd 20.09.04 19:56 Page 339
АГ при гипотиреозе
Клинические признаки и симптомы
Особенности клинической картины:
n тенденция к большему повышению диастолического
Диагноз и рекомендуемые
клинические исследования
Лабораторные исследования:
n определение уровня гормонов щитовидной железы и
перфибриногенемии);
n общий анализ крови (часто наблюдается анемия);
кий пульс).
Инструментальные исследования:
n УЗИ щитовидной железы;
Дифференциальный диагноз
Проводят с другими формами вторичной АГ.
Фармакотерапия
Проводят заместительную гормональную терапию, на
фоне которой возможна нормализация АД.
Дополнительно возможно применение гипотензив
ных ЛС всех основных групп.
339
G-24.qxd 20.09.04 19:56 Page 340
340
G-25.qxd 20.09.04 20:00 Page 341
341
G-25.qxd 20.09.04 20:00 Page 342
l Гипотиреоз Фармакотерапия
l Ингибиторы кишечной липазы
обмен
l Гиполипидемические препараты (фибраты,
статины)
Лечение АГ
l Ингибиторы АПФ (преп. выбора)
l β?блокаторы
l Антагонисты кальция
l Диуретики
342
G-25.qxd 20.09.04 20:00 Page 343
тин, СЖК, α+фактор некроза опухоли, n общее ожирение: индекс массы тела
гиотензин II и др.), в результате потен+ ОТ/ОБ более 0,90 для мужчин и более
цируется действие инсулина на гипо+ 0,85 для женщин;
таламо+гипофизарно+надпочечнико+ n АГ (АД более 160/90 мм рт. ст.).
343
G-25.qxd 20.09.04 20:00 Page 344
1 Частота распределения фенотипов гиперлипидемии, характерная для жителей США (в России процент распределения
фенотипов гиперлипидемии в общих чертах сходен).
344
G-25.qxd 20.09.04 20:00 Page 345
абдоминально+висцеральным ожире+
нием, наследственной предрасполо+
Общие принципы лечения женностью к СД+2 и наличием факто+
ров риска (дислипидемия, АГ, НТГ и
Лечебные мероприятия должны быть СД+2).
направлены на основные патогенетичес+
кие звенья МС, влияющие на его про+ Ингибиторы кишечной липазы
грессирование и являющиеся факторами Орлистат внутрь во время
риска развития сердечно+сосудистых приема пищи по 120 мг 3 р/сут.
осложнений. Препарат препятствует всасыванию
пищевых жиров в желудочно+кишечном
Лечение ожирения тракте; он ингибирует кишечную липазу,
Один из видов патогенетической терапии вследствие чего около 30% ТГ и других
МС — лечение ожирения. липидов проходят через ЖКТ и выводят+
Немедикаментозные методы: ся с калом.
n умеренная низкокалорийная диета с
345
G-25.qxd 20.09.04 20:00 Page 346
346
G-25.qxd 20.09.04 20:00 Page 347
347
G-25.qxd 20.09.04 20:00 Page 348
Литература
1. Мычка В.Б., Горностаев В.В., Чазова 2. Чазова И.Е., Мычка В.Б. Метаболичес3
И.Е. Сердечно3сосудистые осложнения кий синдром и артериальная гиперто3
сахарного диабета 23го типа. Кардио3 ния. Артериальная гипертензия, 2002;
логия, 2002; 42 (4): 73—7. 8 (1): 7—10.
348
G-26.qxd 20.09.04 20:02 Page 349
349
G-26.qxd 20.09.04 20:02 Page 350
l Инспираторная одышка
l Боли в грудной клетке
l Головокружения и обмороки
l Сердцебиения и нарушения сердечного
ритма
l Кашель
l Кровохаркание
l Миокардит образованию
l Ингаляции кислорода
Лечение СН при ЛГ
l Сердечные гликозиды
l Диуретики
350
G-26.qxd 20.09.04 20:02 Page 351
351
G-26.qxd 20.09.04 20:02 Page 352
n миокардитом.
352
G-26.qxd 20.09.04 20:02 Page 353
353
G-26.qxd 20.09.04 20:02 Page 354
кроме того, иногда она может прогресси тивления более чем на 30%;
ровать на фоне лечения. В связи с этим n снижение легочного сосудистого сопро
354
G-26.qxd 20.09.04 20:02 Page 355
Литература
Ошибки и необоснованные
назначения 1. Беленков Ю.Н., Чазова И.Е. Первичная
легочная гипертензия. М.: Нолидж,
У пациентов с сердечным индексом более 1991.
2,1 л/мин/м2, насыщением кислородом 2. Мухарлямов Н.М. Легочное сердце. М.:
крови в ЛА более 63%, давлением в пра Медицина, 1973.
355
G-27.qxd 21.09.04 13:04 Page 356
356
G-27.qxd 21.09.04 13:04 Page 357
357
G-27.qxd 21.09.04 13:04 Page 358
358
G-27.qxd 21.09.04 13:04 Page 359
359
G-27.qxd 21.09.04 13:04 Page 360
овентрикулярном (АВ ) узле или общем является при увеличении ЧСС или при
стволе пучка Гиса; возникновении ишемии миокарда во
n желудочковые аритмии, при которых время нагрузки;
эктопические импульсы формируются n ЭКГ высокого разрешения (выявление
в ножках и разветвлениях пучка Гиса, поздних потенциалов, являющихся
волокнах Пуркинье, миокарде желу маркером повышенного риска возник
дочков. новения опасных для жизни желудоч
По характеру клинического течения все ковых аритмий);
тахикардии (тахиаритмии) делят на па n фармакологических тестов (например,
роксизмальные и непароксизмальные. с атропином, при подозрении на СССУ);
Первые проявляются приступами (паро n чреспищеводной электростимуляции
ксизмами) нарушения ритма сердца, име предсердий (ЧПЭС):
ющими отчетливое начало и конец и отде — ступенчатая учащающая электро
ленными друг от друга продолжительны стимуляция — для оценки АВ про
ми периодами нормального ритма. При водимости и времени восстановле
вторых синусовый ритм либо совсем от ния функции синусно предсердного
сутствует (постоянная или хроническая узла (диагностика СССУ);
форма течения), либо тахикардия преры — программированная электростиму
вается одним или несколькими синусовы ляция предсердий (с нанесением
ми сокращениями с последующим возоб одиночных экстрастимулов) — для
новлением (непрерывно рецидивирую диагностики наджелудочковых
щая форма течения). аритмий, определения продолжи
тельности рефрактерного периода
предсердий, АВ соединений, ано
Диагноз и рекомендуемые мальных путей проведения и иссле
клинические исследования дования СА проводимости, а также
для оценки эффективности анти
Диагностика нарушений сердечного рит аритмических ЛС при наджелудоч
ма основывается на данных: ковых тахиаритмиях;
n анамнеза и физического обследования: n внутрисердечного электрофизиологи
осмотра, перкуссии и аускультации; ческого исследования (ЭФИ): опреде
n ЭКГ в покое; ление электрофизиологических пара
n суточного мониторирования ЭКГ по метров различных отделов сердца и
Холтеру (выявление преходящих на его проводящей системы, дифферен
рушений ритма, оценка их тяжести); циальная диагностика различных
n ЭКГ при физической нагрузке: велоэр форм наджелудочковых и желудочко
гометрия, проба на тредмиле позволя вых тахиаритмий, топическая диагнос
ют выявить аритмии, провоцируемые тика аритмий (картирование), оценка
нагрузкой, или обнаружить неадекват эффективности антиаритмических ЛС
ный прирост частоты сердечных со при различных пароксизмальных та
кращений при нагрузке у больных с хиаритмиях.
синдромом слабости синусового узла
(СССУ). Нагрузочные пробы имеют
важнейшее значение и для контроля Дифференциальный диагноз
за безопасностью применения анти
аритмических ЛС, особенно у пациен См. «Отдельные аритмии».
тов с желудочковыми формами нару
шений ритма сердца. Это обусловлено
тем, что при приеме антиаритмичес Общие принципы лечения
ких ЛС, угнетающих внутрижелудоч
ковое проведение (например, Iс клас Показанием для назначения антиаритми
са), аритмогенное действие чаще про ческих ЛС служит:
360
G-27.qxd 21.09.04 13:04 Page 361
361
G-27.qxd 21.09.04 13:04 Page 362
Синусовая аритмия
Указатель описаний ЛС О синусовой аритмии говорят в том случае, если коле
Парасимпатолитики
бания продолжительности интервалов R—R R превы
Атропин
шают 15%.
Симпатомиметики
Изопреналин . . . . . . . . . . . . .655 Эпидемиология
Чрезвычайно распространена, особенно у детей, под
ростков и лиц молодого возраста.
Классификация
Выделяют дыхательную синусовую аритмию (увели
чение ЧСС при вдохе и уменьшение ЧСС на выдохе) и
синусовую аритмию, не связанную с фазами дыхания.
Этиология
Дыхательная аритмия — вариант нормы. Синусовая
аритмия, не связанная с фазами дыхания, обычно ука
зывает на поражение синусно предсердного узла раз
личной этиологии.
См. «Синдром слабости синусного узла» ».
Патогенез
В основе увеличения ЧСС на вдохе лежит рефлекс
Бейнбриджа (возрастание давления в устьях полых
вен за счет увеличения венозного возврата на вдохе
вызывает прирост ЧСС); замедление работы сердца
на выдохе обусловлено стимуляцией блуждающего
нерва.
Клинические признаки
и симптомы
Обычно отсутствуют. Иногда больные могут жало
ваться на чувство «замирания» сердца, «перебои» в
работе сердца.
Диагноз и рекомендуемые
клинические исследования
Диагноз ставят на основании результатов ЭКГ в покое.
362
G-27.qxd 21.09.04 13:04 Page 363
363
G-27.qxd 21.09.04 13:04 Page 364
Синусовая брадикардия
Указатель описаний ЛС Синусовую брадикардию диагностируют при ЧСС
Парасимпатолитики
менее 60/мин.
Атропин
Симпатомиметики Эпидемиология
Изопреналин . . . . . . . . . . . . .655
Встречается часто у спортсменов и хорошо трениро
ванных людей, а также у пожилых людей и лиц с раз
личными сердечными и внесердечными заболевания
ми.
Этиология и патогенез
Физиологическая синусовая брадикардия обуслов
лена повышенным тонусом блуждающего нерва у мо
лодых людей и спортсменов, вегетативной лабильно
стью и снижением чувствительности к симпатичес
ким стимулам у пожилых людей. Причинами патоло
гической синусовой брадикардии служат гипотире
оз, гипотермия, рвота, повышение внутричерепного
давления, повышенная чувствительность каротидно
го синуса, сыпной тиф, органическое поражение тка
ни синусно предсердного узла на фоне различных
сердечно сосудистых заболеваний, вплоть до разви
тия СССУ.
Диагноз и рекомендуемые
клинические исследования
Синусовую брадикардию диагностируют на основании
результатов ЭКГ. Необходимы суточное мониториро
364
G-27.qxd 21.09.04 13:04 Page 365
365
G-27.qxd 21.09.04 13:04 Page 366
Синусовая тахикардия
Указатель описаний ЛС О синусовой тахикардии говорят при ЧСС более
Атенолол . . . . . . . . . . . . . . . .599 80/мин в состоянии покоя.
Бисопролол . . . . . . . . . . . . . .612
Бисогамма . . . . . . . . . . . . .612
Конкор . . . . . . . . . . . . . . . .686
Эпидемиология
Верапамил . . . . . . . . . . . . . .619
Распространенность высокая в любом возрасте; сину
Дилтиазем . . . . . . . . . . . . . . .645 совая тахикардия встречается у здоровых людей и у
Диазем . . . . . . . . . . . . . . . .638 лиц с различными сердечными и внесердечными забо
Метопролол . . . . . . . . . . . . .706 леваниями.
Метокард . . . . . . . . . . . . . .704
Пиндолол . . . . . . . . . . . . . . . .749
Пропранолол . . . . . . . . . . . . .762 Этиология и патогенез
Тимолол
Эсмолол . . . . . . . . . . . . . . . .846 Физиологическую синусовую тахикардию отмечают
у детей младшего возраста, а также у взрослых лиц
при физической и эмоциональной нагрузке.
Патологическая синусовая тахикардия характер
на для лихорадочных состояний (повышение темпе
ратуры тела на 1°С сопровождается увеличением
ЧСС примерно на 10/мин), гипертиреоза, анемии, ги
поксии, артериальной гипотонии, шока, СН, легочно
го сердца и дыхательной недостаточности, гиперки
нетического синдрома (повышение активности сим
патической нервной системы, приводящее к тахикар
дии с резким возрастанием ЧСС при нагрузке, систо
лической АГ).
Синусовая тахикардия также возможна вследствие
чрезмерного потребления алкоголя, кофе, приема
симпатомиметиков (например, ингаляционные β ад
реномиметики при бронхиальной астме) или произ
водных атропина (например, ипратропия бромид при
хронической обструктивной болезни легких).
Диагноз и рекомендуемые
клинические исследования
Диагноз ставят на основании результатов ЭКГ.
366
G-27.qxd 21.09.04 13:04 Page 367
367
G-27.qxd 21.09.04 13:04 Page 368
Эпидемиология
Точная распространенность неизвестна, чаще СССУ
встречается в пожилом возрасте.
Этиология и патогенез
СССУ развивается в результате ИБС, АГ, первичных
заболеваний миокарда.
В основе синдрома лежит непосредственно органи
ческое поражение ткани синусно предсердного узла и
окружающего его миокарда предсердий.
368
G-27.qxd 21.09.04 13:04 Page 369
369
G-27.qxd 21.09.04 13:04 Page 370
Пассивные (замещающие
или выскальзывающие) комплексы и ритмы
Указатель описаний ЛС Выскальзывающие (замещающие) комплексы —
Парасимпатолитики
один или два последовательных эктопических им
Атропин
пульса из одного или разных источников, возникаю
щих вследствие задержки (паузы) образования или
Симпатомиметики проведения (СА блокада, АВ блокада) очередного
Изопреналин . . . . . . . . . . . . .655 электрического импульса из основного (доминирую
щего) водителя ритма сердца, т.е. синусно предсерд
ного узла. Выскальзывающие комплексы всегда вто
ричны и выполняют функцию замещения. Три после
довательных выскальзывающих комплекса и более
формируют выскальзывающий (замещающий) ритм.
Эпидемиология
Распространенность точно не установлена.
Этиология и патогенез
Обычно замещающие комплексы и ритмы носят ком
пенсаторный характер, выполняя роль «запасных»
ритмов при остановке синусно предсердного узла или
блокаде АВ проведения.
В норме синусно предсердный узел вырабатывает
электрические импульсы с более высокой частотой,
чем источники автоматизма в предсердиях, АВ со
единении и желудочках. В результате распростране
ние импульсов из синусно предсердного узла подав
ляет выработку импульсов в нижележащих источни
ках автоматизма. Если импульсация из синусно
предсердного узла прекращается или замедляется,
его роль берет на себя источник автоматизма с наи
большей частотой импульсации (обычно в предсерди
ях или АВ соединении, ЧСС при этом составляет
40—50/мин). При нарушении функции автоматизма
в предсердиях и АВ соединении или при АВ блокаде
включаются самые «медленные» водители ритма,
расположенные в желудочках (ЧСС при этом не пре
вышает 20—30/мин).
370
G-27.qxd 21.09.04 13:04 Page 371
Дифференциальный диагноз
Обычно не требуется.
371
G-27.qxd 21.09.04 13:04 Page 372
372
G-27.qxd 21.09.04 13:04 Page 373
373
G-27.qxd 21.09.04 13:04 Page 374
374
G-27.qxd 21.09.04 13:04 Page 375
375
G-27.qxd 21.09.04 13:04 Page 376
Диагноз и рекомендуемые
клинические исследования
Диагноз ставят при выявлении на ЭКГ тахикардии с
нормальными (узкими) комплексами QRS, которым
предшествуют зубцы P несинусового происхождения.
ЧСС составляет 150—200/мин.
376
G-27.qxd 21.09.04 13:04 Page 377
377
G-27.qxd 21.09.04 13:04 Page 378
Диагноз и рекомендуемые
клинические исследования
На ЭКГ выявляют тахикардию с узкими комплексами
QRS при частоте 180—220/мин и более. Зубцы P не
идентифицируются. В момент развития приступа ре
гистрируется резкое (в 2—3 раза) удлинение интерва
ла P—Q (феномен «скачка»).
Дифференциальный диагноз
См. «Дифференциальная диагностика автома
тической предсердной тахикардии».
378
G-27.qxd 21.09.04 13:04 Page 379
379
G-27.qxd 21.09.04 13:04 Page 380
Трепетание предсердий
Указатель описаний ЛС Эпидемиология
Антиаритмические ЛС
Точная распространенность ТП неизвестна. Данное
Амиодарон . . . . . . . . . . . . . .588 состояние встречается при различных заболеваниях
Бисопролол . . . . . . . . . . . . . .612 сердца. Может служить переходным этапом при вос
Бисогамма . . . . . . . . . . . . .612 становлении синусового ритма у больных с ФП.
Конкор . . . . . . . . . . . . . . . .686
Верапамил . . . . . . . . . . . . . .619
Этиология и патогенез
Дизопирамид
Дилтиазем . . . . . . . . . . . . . . .645 ТП может выявляться у лиц, не имеющих признаков
Диазем . . . . . . . . . . . . . . . .638 заболевания сердечно сосудистой системы, а также
Лаппаконитина при пороках сердца, ИБС и ИМ, АГ, СН, кардиомиопа
гидробромид . . . . . . . . . . . .692 тиях, миокардитах, после операций на сердце, синдро
Метопролол . . . . . . . . . . . . .706 мах преждевременного возбуждения желудочков.
Метокард . . . . . . . . . . . . . .704 Кроме того, ТП может возникать при других видах
патологии, в том числе при эмболии легочной артерии,
Нитрофенилдиэтиламинопен гипертиреозе, травме сердца, алкогольной или лекар
тилбензамид ственной интоксикации.
Пиндолол . . . . . . . . . . . . . . . .749 В основе ТП лежит механизм повторного входа вол
Прокаинамид . . . . . . . . . . . .757 ны возбуждения внутри предсердий по анатомически
Пропафенон . . . . . . . . . . . . .759 определенному пути (reentry).
Пропранолол . . . . . . . . . . . . .762
Соталол Клинические признаки и симптомы
СотаГЕКСАЛ . . . . . . . . . . . .777
Тимолол Клинические проявления варьируют от ощущения
Хинидин . . . . . . . . . . . . . . . . .816 сердцебиения до развития коллапса, обморока, отека
легких и аритмического шока.
Карбэтоксиаминодиэтиламино
пропионилфенотиазин
Морацизин Диагноз и рекомендуемые
Сердечные гликозиды клинические исследования
Дигоксин . . . . . . . . . . . . . . . .642
Диагноз ставят при выявлении на ЭКГ характерных
волн трепетания (без изоэлектрической линии хотя бы
в одном отведении ЭКГ), напоминающих зубья пилы.
Частота волн трепетания превышает 250/мин. Обычно
к желудочкам проводится только каждая вторая, тре
тья (и т.д.) волна (коэффициент проведения 2:1, 3:1 и
более). Частота желудочковых комплексов соответст
вует кратности проведения. При постоянном коэффи
циенте проведения частота желудочковых комплек
сов не изменяется (правильная форма трепетания
предсердий), при переменном коэффициенте — варь
ирует, напоминая картину при ФП.
Массаж каротидного синуса приводит к временному
угнетению АВ проведения. На этом фоне становятся
более различимы пилообразные волны трепетания.
380
G-27.qxd 21.09.04 13:04 Page 381
381
G-27.qxd 21.09.04 13:04 Page 382
382
G-27.qxd 21.09.04 13:04 Page 383
Фибрилляция предсердий
(мерцательная аритмия)
Указатель описаний ЛС Общие принципы лечения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .384
Контроль частоты ритма желудочков . . . . . . . . . . . . . . . . . .385
Антиагреганты Восстановление синусового ритма (кардиоверсия) . . . . . . . . .385
Ацетилсалициловая кислота Профилактика рецидивов (пароксизмов ФП
Аспирин Кардио . . . . . . . . .598 или постоянной формы ФП после кардиоверсии) . . . . . . . . . .386
Ацетилсалициловая Профилактика системных тромбоэмболий
кислота/магния гидроксид у больных с ФП . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .386
Кардиомагнил . . . . . . . . . . .680 Профилактика системных тромбоэмболий
после нормализации ритма сердца
Антиаритмические ЛС (нормализационные эмболии) с помощью кардиоверсии
Амиодарон . . . . . . . . . . . . . .588 (электрической или лекарственной) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .387
Атенолол . . . . . . . . . . . . . . . .599
Бисопролол . . . . . . . . . . . . . .612
Бисогамма . . . . . . . . . . . . .612
Конкор . . . . . . . . . . . . . . . .686 Эпидемиология
Верапамил . . . . . . . . . . . . . .619
Самая частая форма НЖТ. Встречается у 0,5% взрос
Дизопирамид
лого населения, у 3% лиц старше 60 лет и у 15% лиц
Дилтиазем . . . . . . . . . . . . . . .645 старше 70 лет.
Диазем . . . . . . . . . . . . . . . .638
Лаппаконитина
гидробромид . . . . . . . . . . . .692 Классификация
Метопролол . . . . . . . . . . . . .706
Метокард . . . . . . . . . . . . . .704 Выделяют пароксизмальную и постоянную формы
Нитрофенилдиэтиламинопен ФП. Пароксизмальная ФП делится на:
тилбензамид n собственно пароксизмальную — длительность па
383
G-27.qxd 21.09.04 13:04 Page 384
384
G-27.qxd 21.09.04 13:04 Page 385
385
G-27.qxd 21.09.04 13:04 Page 386
386
G-27.qxd 21.09.04 13:04 Page 387
387
G-27.qxd 21.09.04 13:04 Page 388
388
G-27.qxd 21.09.04 13:04 Page 389
389
G-27.qxd 21.09.04 13:04 Page 390
Желудочковая тахикардия
Указатель описаний ЛС Общие принципы лечения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .391
Купирование пароксизмов ЖТ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .391
Антиаритмические ЛС Профилактика рецидивов ЖТ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .391
Аймалин . . . . . . . . . . . . . . . .583
Амиодарон . . . . . . . . . . . . . .588
Атенолол . . . . . . . . . . . . . . . .599
Эпидемиология
Бисопролол . . . . . . . . . . . . . .612
Бисогамма . . . . . . . . . . . . .612 Точная распространенность ЖТ неизвестна. Наиболее
Конкор . . . . . . . . . . . . . . . .686 часто это состояние встречается при тяжелых заболе
Бретилия тозилат . . . . . . . . .613 ваниях сердца, но может возникнуть и в отсутствие
Лидокаин органического поражения миокарда.
Метопролол . . . . . . . . . . . . .706 Выделяют неустойчивую (продолжительность ме
Метокард . . . . . . . . . . . . . .704 нее 30 c) и устойчивую ЖТ (30 c и более).
Пиндолол . . . . . . . . . . . . . . . .749
Прокаинамид . . . . . . . . . . . .757
Пропранолол . . . . . . . . . . . . .762
Этиология и патогенез
Соталол
Обычно ЖТ встречается при тяжелых заболевани
СотаГЕКСАЛ . . . . . . . . . . . .777 ях сердечной мышцы, в том числе при ИМ и постин
Тимолол фарктном кардиосклерозе, идиопатической дилата
ЛС, влияющие ционной кардиомиопатии (ДКМП), аритмогенной
на электролитный обмен дисплазии правого желудочка, врожденных поро
Магния сульфат ках сердца и др. Развитие ЖТ возможно также в от
сутствие органического поражения сердца. ЖТ не
редко может провоцироваться воздействием кате
холаминов на миокард, например при физическом
напряжении или эмоциональном стрессе, феохромо
цитоме.
В большинстве случаев в основе ЖТ лежит меха
низм повторного входа волны возбуждения (reentry).
Диагноз и рекомендуемые
клинические исследования
Диагноз ставят на основании данных ЭКГ и/или мо
ниторирования ЭКГ по Холтеру. На электрокардио
грамме выявляют расположенные подряд 3 и более
широких комплексов, деформированных по типу
блокады ножки пучка Гиса (QRS > 0,12 с). ЧСС со
ставляет 120—200/мин. Единственным достоверным
390
G-27.qxd 21.09.04 13:04 Page 391
391
G-27.qxd 21.09.04 13:04 Page 392
392
G-27.qxd 21.09.04 13:04 Page 393
Этиология и патогенез
Причинами ФЖ служат:
n острая гипоксия (при ИБС, ИМ и т.д.);
магниемия, гиперкальциемия);
n электротравма, травма сердца;
Диагноз и рекомендуемые
клинические исследования
Диагноз ставят на основании клинической картины,
данных ЭКГ.
Дифференциальный диагноз
ФЖ и ТЖ дифференцируют от других причин клини
ческой смерти.
393
G-27.qxd 21.09.04 13:04 Page 394
394
G-27.qxd 21.09.04 13:04 Page 395
Синдром WPW
Указатель описаний ЛС Синдром WPW (синдром Вольфа—Паркинсона—
Антиаритмические ЛС
Уайта, синдром преждевременного возбуждения же
Амиодарон . . . . . . . . . . . . . .588
лудочков) — это сочетание электрокардиографичес
кого феномена преждевременного возбуждения од
Атенолол . . . . . . . . . . . . . . . .599
ного из желудочков (укорочение интервала P—Q Q,
Бисопролол . . . . . . . . . . . . . .612
расширение желудочкового комплекса за счет ∆вол
Бисогамма . . . . . . . . . . . . .612 ны) и возникновения пароксизмальной НЖТ, мерца
Конкор . . . . . . . . . . . . . . . .686 ния и трепетания предсердий. В основе синдрома ле
Верапамил . . . . . . . . . . . . . .619 жит проведение возбуждения по дополнительным
Дилтиазем . . . . . . . . . . . . . . .645 проводящим пучкам, соединяющим предсердия не
Диазем . . . . . . . . . . . . . . . .638 посредственно с желудочками.
Лаппаконитина Анатомическим субстратом служит аномальный мы
гидробромид . . . . . . . . . . . .692 шечный пучок, соединяющий предсердия и желудочки
Пиндолол . . . . . . . . . . . . . . . .749 (пучок Кента). Дополнительный путь может распола
Прокаинамид . . . . . . . . . . . .757 гаться в любом месте правой или левой АВ борозды.
Пропранолол . . . . . . . . . . . . .762
Соталол
СотаГЕКСАЛ . . . . . . . . . . . .777
Эпидемиология
Тимолол
Синдром WPW на ЭКГ обнаруживают у 0,2—0,4% на
Карбэтоксиаминодиэтиламино селения (у мужчин чаще, чем у женщин). При этом па
пропионилфенотиазин роксизмы тахиаритмий возникают в 75% случаев. Син
Морацизин дром WPW обычно проявляется в молодом возрасте.
Производные аденозина В части случаев со временем проведение по дополни
Аденозина фосфат тельным путям ухудшается.
В большинстве случаев иной патологии сердца нет.
Однако описываются сочетания синдрома WPW и ано
малии Эбштейна, ГКМП, ДКМП, пролабирования ми
трального клапана.
Выделяют феномен WPW, при котором у пациентов
можно выявить характерные электрокардиографичес
кие признаки функционирующего пучка Кента в от
сутствие каких либо клинических проявлений, и синд
ром WPW, при котором электрокардиографические
изменения сочетаются с пароксизмальными тахиарит
миями (примерно у 75% пациентов с феноменом WPW).
Этиология и патогенез
Это врожденная аномалия, причины которой не уста
новлены.
В норме электрический импульс распространяется
от предсердий на желудочки через АВ узел, обеспе
чивающий задержку проведения возбуждения, необ
ходимую для координации работы предсердий и же
лудочков. В результате проведения импульса на же
лудочки по дополнительному проводящему пути, ми
нуя АВ узел, происходит преждевременное возбуж
395
G-27.qxd 21.09.04 13:04 Page 396
396
G-27.qxd 21.09.04 13:04 Page 397
397
G-27.qxd 21.09.04 13:04 Page 398
398
G-27.qxd 21.09.04 13:04 Page 399
Лаппаконитина
Новокаинамид
Дизопирамид
гидробромид
β–Блокаторы
Пропафенон
Мексилетин
Амиодарон
Верапамил
Форма
Фенитоин
Этацизин
Аймалин
аритмии
Этмозин
Хинидин
Соталол
Пред
сердные
тахикар
дии 30–50 25–40 30–50 20–40 – – 15–30 35–60 30–60 40–80 ? ? ? ?
Трепета
ние пред
сердий 15–20 20–40 10–20 25–45 – – 15–30 30–60 30–60 20–50 ? 30–50 20–40 ?
Фиб
рилляция
пред
сердий 40–60 ~50 40–60 ~50 – – 20–40 35–60 40–70 50–80 ? 45–75 40–60 ?
Реци
прокная
АВ узло
вая тахи
кардия ? ? ? ~40 – – ~50 ~80 ~80 ~70 ~40 ~75 ~85 40–90
Орто
дромная
рецирок
ная тахи
кардия ? ? ? ~60 – – ~50 ~90 ~80 ~90 ~30 ~60 ~50 30–70
Желудоч
ковая
экстра
систолия 30–60 ~50 35–60 ~60 40–60 20–40 ~60 70–85 ~70 60–80 5–30 ~90 ~60 ?
Желудоч
ковая
тахикар
дия ~20 10–20 ~20 10–20 15–25 10–15 10–20 5–30 10–30 15–25 3–10 35–45 30–40 ?
«—» — для лечения данной формы нарушения ритма сердца препарат не используется;
«?» — суждение об эффективности затруднено.
399
G-27.qxd 21.09.04 13:04 Page 400
400
G-27.qxd 21.09.04 13:04 Page 401
РЕФЕРАТИВНЫЙ ОБЗОР
Клинико;фармакологическая
характеристика соталола
(СотаГЕКСАЛА®) и его эффективность
В настоящее время в связи с наличием зана у больных с прогностически небла
доказательств о возможности увеличе гоприятными желудочковыми аритмия
ния смертности больных при их дли ми (экстрасистолией, тахикардией).
тельном лечении антиаритмическими В настоящее время отмечается значи
препаратами I класса основное внима тельное учащение возникновения случа
ние стали уделять изучению препаратов ев мерцания предсердий у больных с ар
класса III. К последней группе относится териальной гипертонией (АГ), что значи
соталол (СотаГЕКСАЛ®). Хотя этот пре тельно увеличивает риск внутрисердеч
парат обладает также и свойствами бло ного тромбоза, тромбоэмболии, и у многих
катора β адренорецепторов, но в отли больных сопровождается развитием сер
чие от них оказывает более выраженное дечной недостаточности.
антиаритмическое действие и удлиняет В этой связи представляет большой ин
интервал Q—T. Соталол также увеличи терес достоверно подтвержденные дан
вает продолжительность потенциала ные об эффективности соталола для про
действия, удлиняет рефрактерный пе филактики приступов аритмии при пер
риод в проводящей системе сердца, вично пароксизмальной форме мерцания
включая дополнительные пути проведе или трепетания предсердий и для под
ния возбуждения, и в миокарде предсер держания синусового ритма после купи
дий и желудочков. рования мерцания или трепетания пред
Соталол, взаимодействуя с β1 и β2 ад сердий у больных с постоянной формой
ренорецепторами, урежает синусовый мерцательной аритмии.
ритм, замедляет атриовентрикулярную При этом, одновременно с антиаритми
проводимость, повышает тонус гладкой ческим эффектом, соталол (СотаГЕК
мускулатуры бронхов и артерий. САЛ®) часто обеспечивает достоверное
Биодоступность соталола высокая гипотензивное действие, которое может
(90–100%), но его абсорбция снижается быть достаточным в качестве монотера
примерно на 20% при приеме во время пии у больных с мягкой АГ и, как прави
еды. Поэтому препарат следует прини ло, существенно потенцирует гипотен
мать за 0,5 ч до еды. Максимальная кон зивный эффект у больных с более тяже
центрация после приема препарата лой АГ, что позволяет достичь целевого
внутрь достигается через 2,5—4 ч. Препа уровня снижения АД в комбинации с диу
рат не метаболизируется и выделяется ретиками и ингибиторами АПФ. Кроме
через почки. Поэтому при наличии нару того, соталол (СотаГЕКСАЛ®) обеспечи
шений экскреторной функции почек его вает снижение числа сердечных сокра
доза должна быть уменьшена в 2 и более щений, что также положительно влияет
раза. на течение болезни у таких больных.
Урежение ритма сердца может насту У большинства больных для достиже
пать после приема 40 мг соталола, но ан ния необходимого терапевтического эф
тиаритмические свойства проявляются у фекта (предупреждения приступов тахи
большинства больных после приема аритмии, обеспечения контроля уровня
320 мг в сутки. Эффективность и безо АД) достаточно применение препарата в
пасность препарата в дозах 320—480 мг, суточной дозе 320 мг при назначении его
а в некоторых случаях — до 640 мг дока 2 раза в сутки по 160 мг.
401
G-28.qxd 20.09.04 20:07 Page 402
Классификация
Выделяют пароксизмальную и постоянную формы
ФП. Пароксизмальная форма характеризуется чере
дованием периодов ФП различной длительности и си
нусового ритма.
О наличии постоянной формы ФП говорят при не
прерывно продолжающейся ФП, когда восстановле
ние синусового ритма противопоказано, не проводи
лось или оказалось безуспешным.
402
G-28.qxd 20.09.04 20:07 Page 403
l Неравномерность ЧСС
l Признаки хронической СН
l Гепарин l АКНД
403
G-28.qxd 20.09.04 20:07 Page 404
404
G-28.qxd 20.09.04 20:07 Page 405
1 Факторы высокого риска: инсульт или преходящее нарушение мозгового кровообращения в анамнезе, АГ, выражен\
ная дисфункция ЛЖ (хроническая СН, снижение фракции выброса), митральный стеноз, наличие протезов клапанов
сердца.
405
G-28.qxd 20.09.04 20:07 Page 406
406
G-28.qxd 20.09.04 20:07 Page 407
407
G-28.qxd 20.09.04 20:07 Page 408
1 Факторы высокого риска: инсульт или преходящее нарушение мозгового кровообращения в анамнезе, артериальная
гипертония, выраженная дисфункция левого желудочка (хроническая СН, снижение фракции выброса т.д.), митральный
стеноз, наличие протезов клапанов сердца.
2 Факторы среднего риска: ИБС, сахарный диабет.
408
G-28.qxd 20.09.04 20:07 Page 409
409
G-28.qxd 20.09.04 20:07 Page 410
410
G-28.qxd 20.09.04 20:07 Page 411
ность поддержания терапевтических 4. Bogousslavsky J., Van Melle G., Regli F.,
значений МНО, применение низких Kappenberger L. Pathogenesis of anterior
доз НФГ); circulation stroke in patients with non;
n недостаточная длительность примене valvular atrial fibrillation: the Lausanne
ния АКНД после КВ у больных с затя Stroke Registry. Neurology 1990; 40:
нувшимся пароксизмом ФП; 1046—50.
n несоблюдение правил замены гепарина 5. Hart R.G., Benavente O., McBride R.,
на АКНД; Pearce L.A. Antithrombotic therapy to
n комбинированная терапия низкими до prevent stroke in patients with atrial fib;
зами АКНД (МНО менее 1,5) и ацетил rillation: a meta;analysis. Ann. Intern.
салициловой кислотой (не более эффек Med. 1999; 131: 492—501.
тивна, чем монотерапия ацетилсалици 6. Miller V.T., Rothrock J.F., Pearce L.A., et
ловой кислотой, но повышает риск раз al., for the Stroke Prevention in Atrial
вития кровотечений). Fibrillation Investigators. Ischemic stroke
in patients with atrial fibrillation: effect
of aspirin according to stroke mechanism.
Прогноз Neurology 1993; 43: 32—6.
7. Risk factors for stroke and efficacy of an;
Риск развития ТЭ у больных с ФП зави tithrombotic therapy in atrial fibrillation:
сит от наличия и характера ФР и при про analysis of pooled data from five rando;
ведении адекватной профилактики мо mized controlled trials [published erratum
жет снижаться более чем в 2 раза. appears in Arch. Intern. Med. 1994; 154:
Возможность снижения частоты раз 2254]. Arch. Intern. Med. 1994; 154: 1449—
вития ИИ с помощью восстановления и 57.
поддержания синусового ритма при на 8. The Stroke Prevention in Atrial Fibril;
личии сопутствующих ФР и высокой сте lation Investigators Committee on Echo;
пени вероятности возобновления ФП в cardiography. Transesophageal echocar;
последнее время подвергается сомнению diographic correlates of thromboembo;
(исследование AFFIRM). Повидимому, lism in high;risk patients with nonvalvu;
несмотря на усилия сохранить синусо lar atrial fibrillation. Ann. Intern. Med.
вый ритм, у многих больных достаточно 1998; 128: 639—47.
часто возникают бессимптомные паро 9. The atrial fibrillation follow — up investi;
ксизмы ФП, способные осложниться ТЭ. gation of rhythm management (affirm)
investigators. A comparison of rate con;
Литература trol and rhythm control in patients with
atrial fibrillation. N. Engl. J. Med. 2002;
1. Панченко Е.П., Добровольский А.Б. 347: 1825—33.
Тромбозы в кардиологии. Механизмы 10. Zabalgoitia M., Halperin J.L., Pearce L.A.,
развития и возможности терапии. М.: et al., for the Stroke Prevention in Atrial
1999; 217—43. Fibrillation III Investigators. Transeso;
2. ACC/AHA/ESC guidelines for the man; phageal echocardiographic correlates of
agement of patients with atrial fibrilla; clinical risk of thromboembolism in non;
tion. Eur. Heart. J. 2001; 22: 1852—923). valvular atrial fibrillation. J. Am. Coll.
3. Black I., Fatkin D., Sagar K., et al. Exclu; Cardiol. 1998; 31: 1622—6.
sion of atrial thrombus by transesopha; 11. Wolf P.A., Dawber T.R., Thomas H.E.,
geal echocardiography does not preclude Kannel W.B. Epidemiologic assesment of
embolism after cardioversion of atrial chronic atrial fibrillation and risk of stro;
fibrillation. A multicenter study. Circula; ke. The Framingham Study. Neurology
tion 1994; 89: 2509—13. 1978; 973—7.
411
G-29.qxd 20.09.04 20:10 Page 412
412
G-29.qxd 20.09.04 20:10 Page 413
торакального индекса)
l ЭхоКГ, в т.ч. с нагрузочными пробами
Лабораторные исследования
l Общий и биохимический анализы крови
Дополнительные методы
l Радионуклидные методы
l КТ и МРТ
ца и вентрикулография)
l Биохимический анализ крови (ренин, ангиотензин, альдостерон,
413
G-29.qxd 20.09.04 20:10 Page 414
414
G-29.qxd 20.09.04 20:10 Page 415
Симпатико%адреналовая система
Этиология и патогенез При нарушении гемодинамики она вклю
Основные причины развития хроничес чается одной из первых. Ее действие, реа
кой СН: лизуемое в основном за счет гиперпро
n ИБС с развитием диффузного атеро дукции норадреналина, направлено на
склеротического или постинфарктно поддержание артериального давления
го кардиосклероза, особенно при фор при сниженном ударном выбросе. Это
мировании хронической аневризмы происходит благодаря интенсификации
ЛЖ; режима работы сердца (при этом отмеча
n артериальная гипертония; ется повышение энергетических затрат)
n клапанные пороки сердца; и сужения артериол, что еще больше усу
n миокардиты; губляет нарушения перфузии. В послед
n кардиомиопатии (дилатационные, ги нее время изучено непосредственное вли
пертрофические и рестриктивные); яние симпатикоадреналовой системы на
n констриктивные перикардиты. миокард. Оно обусловлено чрезмерной
В молодом и детском возрасте основной стимуляцией катехоламинами адренер
причиной развития хронической СН яв гических рецепторов и активизацией
ляются врожденные пороки сердца и медленных кальциевых каналов цикли
крупных сосудов, а также воспалитель ческим АМФ. В дальнейшем возникает
ные заболевания мышцы сердца. перегрузка митохондрий кальцием, что
У молодых женщин, страдающих забо приводит к замедлению процессов рефос
леваниями сердца, развитие хронической форилирования АДФ и истощению запа
СН может провоцироваться беременнос сов креатинфосфата и АТФ, т.е. дальней
тью. После родов, как правило, вновь на шему нарушению процессов сокращения
ступает компенсация. и расслабления миокарда. В результате
Выделяют также более редкие случаи активизации фосфолипаз и протеаз раз
хронической СН с высоким минутным рушается клеточная мембрана, что вмес
объемом — при хронической анемии, те с дефицитом энергии приводит к гибе
тиреотоксикозе и артериовенозных ли кардиомиоцитов.
шунтах.
Ренин%ангиотензин%альдостероновая
Патогенез система (РААС)
Пусковым механизмом развития СН яв Включение этой системы определяется
ляется снижение ударного и минутного рядом факторов: нарушением перфузии
объемов, что приводит к нарушению пер почек, снижением концентрации натрия в
фузии органов и тканей. Это происходит в крови, нарушением чувствительности ба
результате: рорецепторов в афферентных артерио
n перегрузки сердца давлением (АГ, сте лах почек и даже действием мочегонных
ноз клапанных отверстий и т.д.); препаратов. Активизация продукции ре
n перегрузки сердца объемом (недоста нина приводит к избыточному образова
точность клапанного аппарата сердца, нию ангиотензина I, который в свою оче
врожденные пороки сердца со сбросом редь превращается в ангиотензин II с по
крови); мощью ангиотензинпревращающего фер
n первичного поражения сердца за счет мента. Ангиотензин II, накапливаясь в
снижения коронарного кровотока циркулирующей крови и тканях, приво
(ИБС); дит к дальнейшему сужению как арте
n некоронарогенного повреждения мио риол, так и венул, повышая тем самым
карда (миокардиты, кардиомиопатии). пред и посленагрузку, а также стимули
Нарушение перфузии органов и тканей в рует развитие гипертрофии миокарда и
свою очередь приводит к активизации це мышечного слоя артериол. Среди воз
лого ряда важнейших нейрогуморальных можных эффектов ангиотензина II следу
систем. ет отметить стимуляцию синтеза колла
415
G-29.qxd 20.09.04 20:10 Page 416
416
G-29.qxd 20.09.04 20:10 Page 417
417
G-29.qxd 20.09.04 20:10 Page 418
ти стоп и лодыжек. Далее они могут рас аноз. Нередко определяются набухание
пространяться на икры и бедра. Невыра шейных вен, отечный синдром различ
женные отеки могут проходить к утру по ной степени.
сле отдыха. У пациентов, длительно нахо
дящихся в постели, отеки чаще всего на Сердечно%сосудистая система
чинаются с области крестца. Максималь Данные перкуссии и аускультации серд
ным их проявлением является анасарка, ца во многом зависят от заболевания,
при которой отеки отмечаются в области приведшего к развитию хронической СН.
нижних и верхних конечностей, живота, Тем не менее чаще всего по данным пер
груди и лица. куссии сердца отмечается расширение
На самых ранних стадиях хронической его границ влево и/или вправо. Верху
СН пациенты могут отмечать никтурию в шечный толчок разлитой и ослабленный,
результате недостаточной перфузии по может пальпироваться по передней под
чек во время дневных нагрузок. В период мышечной линии. Сердечный I тон чаще
ночного отдыха перфузия улучшается и всего приглушен, на верхушке выслуши
диурез возрастает. вается протодиастолический трехчлен
Среди других клинических проявлений ный ритм (ритм галопа). Еще одним ха
хронической СН следует отметить жало рактерным аускультативным признаком
бы на учащенное сердцебиение при на является акцент II тона в проекции кла%
грузке, ощущение перебоев в работе пана легочной артерии как следствие
сердца, ряд жалоб астенического и невро развития легочной гипертонии. В осталь
логического характера. ном сердечные шумы определяются ос
новным заболеванием.
Пульс пациента частый, слабого напол
Диагноз и рекомендуемые нения, возможно аритмичный. Если при
клинические исследования чиной развития хронической СН послу
жила не АГ, то АД обычно снижено. Сис
Клиническая картина при хронической толическое АД не превышает 90—100 мм
СН достаточно разнообразна, но неспеци рт. ст., а пульсовое АД — 20 мм рт. ст.
фична. Поэтому диагноз ставится на осно
вании результатов физического обследо Система органов дыхания
вания и объективных критериев наруше Характерны различные варианты уча
ния функции сердца. щенного дыхания вплоть до дыхания Чей
на—Стокса, когда периоды учащенного
Физическое обследование дыхания сопровождаются периодами ап
ноэ. Перкуторно легочный звук укорочен
Общий осмотр изза интерстициального отека, могут оп
На ранних стадиях хронической СН ределяться участки абсолютной тупости
симптомы заболевания в покое отсутст (в основном в нижних отделах легких) из
вуют, поэтому для их выявления необхо за развития гидроторакса. Кроме того, в
димо применении дозированной физиче нижних отделах легких выслушиваются
ской нагрузки. При явных признаках де крепитирующие или влажные хрипы.
компенсации сердечной деятельности
достаточно поместить пациента в поло Система органов пищеварения
жение лежа на несколько минут, чтобы При пальпации живота определяется
отчетливо выявить характерные клини увеличенная печень, нижний край кото
ческие признаки. В терминальной ста рой закруглен и напряжен (при застойной
дии хронической СН больной находится печени), или острый и плотный (при кар
в вынужденном положении, характерна диальном циррозе печени). При недоста
выраженная одышка в покое; при этом точности трехстворчатого клапана опре
часто больные кахектичны, их кожные деляется пульсация края печени. Кроме
покровы иктеричны, отмечается акроци того, при пальпации можно определить
418
G-29.qxd 20.09.04 20:10 Page 419
419
G-29.qxd 20.09.04 20:10 Page 420
420
G-29.qxd 20.09.04 20:10 Page 421
421
G-29.qxd 20.09.04 20:10 Page 422
422
G-29.qxd 20.09.04 20:10 Page 423
АПФ должны быть уменьшены в 2 раза, а мость камер сердца и увеличивать сер
при ее снижении до 30 мл/мин — на 3/4. дечный выброс.
Каптоприл внутрь в начальной дозе ББ показаны всем больным с хроничес
6,25 мг, постепенно повышая кой СН в отсутствие противопоказаний и
до 25—50 мг 2—3 р/сут (при тяже9 назначаются только в сочетании с инги
лой хронической СН кратность биторами АПФ.
приема 3 р/сут), максимальная доза Лечение начинают с приема 1/8 тера
150 мг/сут или певтической дозы ЛС. Дозы увеличива
Лизиноприл внутрь в начальной дозе ются медленно, не чаще 1 раза в 2 нед, а
2,5 мг, постепенно повышая до 20 мг при сомнительной переносимости и чрез
1 р/сут, имеются сведения о при9 мерном снижении АД — один раз в 1 мес,
менении доз до 35 мг/сут или до достижения терапевтической дозы.
Рамиприл внутрь в начальной дозе Бисопролол внутрь в начальной дозе
1,25 мг, постепенно повышая 1,25 мг, постепенно повышая
до 5 мг 2 р/сут, максимальная доза до 10 мг 1 р/сут или
20 мг/сут или Карведилол внутрь в начальной дозе
Фозиноприл внутрь в начальной дозе 3,125 мг, постепенно повышая
2,5 мг, постепенно повышая до 25 мг 2 р/сут или
до 10 мг 2 р/сут, максимальная доза Метопролол (таблетки пролонгиро9
40 мг/сут или ванного действия) внутрь в началь9
Эналаприл внутрь в начальной дозе ной дозе 12,5 мг, постепенно повы9
2,5 мг, постепенно повышая шая до 200 мг 1 р/сут.
до 10 мг 2 р/сут, максимальная доза В комплексной терапии хронической
40 мг/сут. СН у больных с мерцательной тахиарит
ЛС с возможным положительным вли% мией возможно сочетание ББ с сердечны
янием на прогноз: ми гликозидами. Комбинированное при
Периндоприл внутрь в начальной дозе менение ББ и антагонистов кальция не
2 мг, постепенно повышая до 4 мг желательно.
1 р/сут, максимальная доза
8 мг/сут или Применение диуретиков
Хинаприл внутрь в начальной дозе 5 мг, Диуретики применяют для устранения
постепенно повышая до 10 мг отечного синдрома и улучшения клини
2 р/сут, максимальная доза ческого течения хронической СН. Пра
40 мг/сут или вильно подобранная терапия данными
Спираприл внутрь в начальной дозе ЛС позволяет уменьшить частоту гос
3 мг, постепенно повышая до 6 мг питализаций. Следует помнить, что ди
1 р /сут. уретики не замедляют прогрессирова
Следует избегать одновременного на ние хронической СН и не улучшают
значения ингибиторов АПФ и нестероид прогноз.
ных противовоспалительных средств Лечение диуретиками начинают со сла
(НПВС), так как при этом эффективность бейшего из эффективных у данного паци
первых снижается, или калийсберегаю ента препаратов. Предпочтение следует
щих диуретиков в начале лечения (изза отдавать тиазидным диуретикам (гидро
опасности развития гиперкалиемии). хлоротиазид) и только в случае их неэф
фективности назначать более мощные
Применение β%блокаторов петлевые диуретики (фуросемид, урегит,
βблокаторы бисопролол, метопролол, буметанид). Лечение следует начинать с
карведилол, соталол снижают риск малых доз, особенно у пациентов, ранее
смерти за счет снижения частоты сер не принимавших мочегонные препараты,
дечных сокращений и потребления мио в последующем достигая максимально
кардом кислорода, что позволяет кар эффективной дозы. В активной фазе ле
диомиоцитам восстанавливать сократи чения превышение диуреза над объемом
423
G-29.qxd 20.09.04 20:10 Page 424
424
G-29.qxd 20.09.04 20:10 Page 425
425
G-29.qxd 20.09.04 20:10 Page 426
426
G-29.qxd 20.09.04 20:10 Page 427
n ББ — в начале лечения возможны пре ние недостаточно высоких доз ЛС, спо
ходящие артериальная гипотония и собных улучшить прогноз (если нет
брадикардия. Кроме того, могут усугу противопоказаний и непереносимости).
биться симптомы хронической СН, осо n Использование слишком высоких на
бенно при применении слишком высо чальных доз ингибиторов АПФ, ББ,
ких начальных доз, слишком быстром блокаторов рецепторов ангиотензина II
увеличении дозы, начале лечения при или слишком быстрое увеличение дозы.
сохраняющейся декомпенсации хрони n Отказ от применения ингибиторов АПФ
427
G-29.qxd 20.09.04 20:10 Page 428
428
G-29.qxd 20.09.04 20:10 Page 429
РЕФЕРАТИВНЫЙ ОБЗОР
429
G-29.qxd 20.09.04 20:10 Page 430
РЕФЕРАТИВНЫЙ ОБЗОР
430
G-30.qxd 20.09.04 20:12 Page 431
Клиническая классификация
кардиомиопатий
n Дилатационная кардиомиопатия характеризуется
дилатацией и нарушением сократимости левого же"
лудочка (ЛЖ) или обоих желудочков.
n Гипертрофическая кардиомиопатия — типичным
признаком служит гипертрофия ЛЖ и/или правого
желудочков (ПЖ) сердца при сохраненной сократи"
тельной функции.
n Рестриктивная кардиомиопатия — характерно на"
рушение диастолического наполнения ЛЖ и/или
ПЖ).
n Аритмогенная правожелудочковая кардиомиопа
тия — прогрессирующее замещение миокарда ПЖ
фиброзно"жировой тканью, приводящее к тяжелым
аритмиям.
n Неклассифицируемые кардиомиопатии.
Этиологическая классификация
кардиомиопатий
Первичные поражения миокарда.
n Идиопатические КМП.
n Семейные КМП.
n Эндомиокардиальный фиброз.
— инфекционные;
431
G-30.qxd 20.09.04 20:12 Page 432
КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ
сократительной функции
l Приступы стенокардии в отсутствие ИБС (ГКМП) l Акроцианоз, похолодание пальцев рук и ног пери0
432
G-30.qxd 20.09.04 20:12 Page 433
433
G-30.qxd 20.09.04 20:12 Page 434
Дилатационная кардиомиопатия
Указатель описаний ЛС ДКМП — поражение миокарда, характеризующееся
α@ и β@адреномиметики
расширением ЛЖ или обоих желудочков сердца и
Амфетамин . . . . . . . . . . . . . .595
нарушением сократительной функции миокарда.
Типичным признаком ДКМП служат кардиомегалия
Антикоагулянты вследствие дилатации обоих желудочков сердца, сни"
Варфарин женная фракция выброса и увеличенный конечный
Варфарин Никомед . . . . . .617 диастолический объем. Кроме того, отмечается умень"
Гепарин натрий . . . . . . . . . . .626 шение минутного объема сердца, что приводит к за"
Надропарин кальций . . . . . .718 стойной сердечной недостаточности.
Ревипарин натрий
Фениндион . . . . . . . . . . . . . .800
Эноксапарин натрий . . . . . .839 Эпидемиология
Клексан . . . . . . . . . . . . . . . .682
ДКМП является наиболее распространенной кар"
Витамины диомиопатией: заболеваемость составляет около 8 на
Левокарнитин 100 000 населения в год, распространенность — око"
Тиамин ло 37 на 100 000 населения. Чаще болеют лица моло"
Комплексообразующие ЛС дого и среднего возраста; соотношение больных
Дефероксамин мужчин и женщин 2—3:1.
ЛС, влияющие
на электролитный обмен
Калия фосфат двухосновный
Классификация
Калия фосфат одноосновный
ДКМП входит в клиническую классификацию кардио"
Калия хлорид миопатий (см. выше).
Калия цитрат/калия бикарбонат
Кальция ацетат
Кальция глюбионат Этиология
Кальция цитрат
Магния лактат Причины ДКМП разнообразны.
Магния цитрат См. «Этиологическая классификация кардиомио
Натрия фосфат двухосновный патий».
Натрия фосфат одноосновный
Более чем у 50% больных этиология ДКМП остает"
ся неизвестной. В таких случаях говорят о первичной,
Полистиросульфонат натрия
или идиопатической, ДКМП (однако при этом нельзя
Микроэлементы исключить роль миокардита, вызванного энтерови"
Селен русами, прежде всего Коксаки B и ECHO"вирусами1).
Доказанный вирусный миокардит служит причиной
ДКМП примерно в 15—35% случаев, у 20% пациентов
ДКМП развивается вследствие хронического злоупо"
требления алкоголем, причем истинная алкогольная
кардиомиопатия обычно развивается при потребле"
нии алкоголя в количестве, эквивалентном 100 мл
этанола ежедневно в течение 20 лет. У 10—20% боль"
434
G-30.qxd 20.09.04 20:12 Page 435
Клинические признаки
и симптомы
Диагноз и рекомендуемые
Заболевание обычно развивается посте" клинические исследования
пенно с неуклонно нарастающей одышки
при физической нагрузке или в покое. Диагноз ДКМП ставят на основании дан
Ведущими клиническими проявлениями ных анамнеза (семейный анамнез, ревма"
служат симптомы хронической левоже тические, эндокринные заболевания, упо"
лудочковой и/или правожелудочковой требление алкоголя, кокаина, кардиоток"
недостаточности в сочетании с призна сических ЛС, характер питания, прожи"
435
G-30.qxd 20.09.04 20:12 Page 436
См. также гл. 29. «Сердечная недо вой ножки пучка Гиса примерно в 20%
статочность». случаев ДКМП, часто неспецифическое
Кроме того, у таких больных обнаружи" расширение комплекса QRS, удлине"
вают признаки поражения сердечной ние интервала P—Q);
мышцы: n признаки перегрузки/гипертрофии
n приглушенный I тон сердца; ЛЖ (замедленное нарастание амплиту"
n диастолический ритм галопа; ды зубца R от отведения V1 к отведению
n систолический шум на верхушке серд" V6, глубокие зубцы Q в отведениях V5 и
ца, обусловленный появлением относи" V6) и левого предсердия;
тельной недостаточности митрального n неспецифические изменения зубца Т.
436
G-30.qxd 20.09.04 20:12 Page 437
437
G-30.qxd 20.09.04 20:12 Page 438
этом особенно важно тщательно анализи" Ревипарин натрий п/к (обычно в под
ровать анамнез. кожную клетчатку живота) 0,25 мл
Дифференциальная диагностика (1750 антиXa МЕ) 1 р/сут в тече
ДКМП с тяжелым миокардитом основа" ние всего периода постельного режи
на на результатах эндомиокардиальной ма под контролем числа тромбоци
биопсии. Этот метод применяется редко тов или
в связи с ограниченной диагностической Эноксапарин натрий п/к (обычно
ценностью, инвазивным характером, а в подкожную клетчатку живота)
также тем, что результат биопсии обыч" 0,2—0,4 мл (20—40 мг) 1 р/сут в те
но не оказывает существенного влияния чение всего периода постельного ре
на проводимое лечение. жима под контролем числа тромбо
Дифференциальную диагностику цитов.
ДКМП с пороками сердца, постинфаркт Больным с ФП, тромбоэмболиями в
ным кардиосклерозом, перикардитом и анамнезе назначают антикоагулянты не
другими заболеваниями, сопровождаю прямого действия:
щимися развитием СН, проводят с помо" Варфарин внутрь 10 мг в 1—2 приема
щью ЭхоКГ. под ежедневным контролем МНО
и/или ПИ, 2—4 сут.
Затем после достижения стабильного
Общие принципы лечения МНО 2,0—3,0 назначают:
Варфарин внутрь 2—10 мг 1 р/сут,
При ДКМП любой этиологии пациентам длительно.
следует ограничить физическую нагруз" В качестве альтернативных ЛС приме"
ку (однако постельный режим показан няют:
только при выраженной декомпенсиро" Фениндион внутрь по 30 мг 3—4 р/сут
ванной СН). Рекомендации по диете (под ежедневным контролем МНО),
включают ограничение приема жидкости 2—3 сут.
до 1500 мл/сут и поваренной соли (пищу Затем после достижения стабильного
не подсаливать). МНО 2,0—3,0:
Лечение больных проводят в зависимо" Фениндион внутрь 30 мг 1—2 р/сут,
сти от тяжести клинических проявлений длительно.
по общим принципам, принятым при хро" Поддерживающую дозу антикоагулян"
нической СН. тов непрямого действия определяют ин"
См. гл. 29. «Сердечная недостаточ дивидуально на основании величины
ность». МНО. После достижения стабильной ве"
При необходимости используют анти личины МНО свертываемость крови кон"
аритмические средства (см. гл. 27. «Нару тролируют каждые 4—6 нед.
шения ритма сердца»), при постельном Установление причины ДКМП позво"
режиме — антикоагулянты прямого дей ляет проводить этиотропное лечение.
ствия:
Гепарин натрий п/к (обычно
в подкожную клетчатку живота) Этиотропная терапия
по 1 мл (5000 ЕД) 2 р/сут в течение
всего периода постельного режима Воспалительные КМП
под контролем числа тромбоцитов (в результате миокардита)
или Лечение основного заболевания см.
Надропарин кальций п/к (обычно гл. 31. «Миокардиты».
в подкожную клетчатку живота)
0,3 мл (2850 МЕ) 1 р/сут в течение Ишемическая КМП
всего периода постельного режима Лечение основного заболевания см.
под контролем числа тромбоцитов гл. 19. «Хроническая ишемическая
или болезнь сердца».
438
G-30.qxd 20.09.04 20:12 Page 439
439
G-30.qxd 20.09.04 20:12 Page 440
440
G-30.qxd 20.09.04 20:12 Page 441
441
G-30.qxd 20.09.04 20:12 Page 442
442
G-30.qxd 20.09.04 20:12 Page 443
Гипертрофическая кардиомиопатия
Указатель описаний ЛС ГКМП — поражение миокарда, характеризующееся
Антагонисты кальция гипертрофией ЛЖ и/или ПЖ, чаще асимметричной,
Верапамил . . . . . . . . . . . . . .619 с распространением на межжелудочковую перего
Дилтиазем . . . . . . . . . . . . . . .645 родку (МЖП).
Диазем . . . . . . . . . . . . . . . .638
Антиаритмические ЛС Эпидемиология
Амиодарон . . . . . . . . . . . . . .588
β@блокаторы ГКМП — относительно редкое заболевание. Распрост"
Атенолол . . . . . . . . . . . . . . . .599 раненность составляет 2—20:10 000 населения. Для
Ацебутолол идиопатической ГКМП типично раннее начало (неред"
Метопролол . . . . . . . . . . . . .706 ко в течение первых 10 лет жизни). Половые различия
Метокард . . . . . . . . . . . . . .704
в заболеваемости не выявлены.
Пропранолол . . . . . . . . . . . . .762
Классификация
В зависимости от наличия или отсутствия обструкции
выносящего тракта ЛЖ ГКМП делят на:
n гипертрофическую обструктивную кардиомиопа
Этиология
В 50% случаев выявляется семейная форма ГКМП.
Тип наследования — аутосомно"доминантный с не"
полной пенетрантностью. В последние годы выявлен
ряд генов, мутации которых приводят к развитию се"
мейной ГКМП. Известны следующие локализации
мутаций и гены, ответственные за развитие ГКМП:
Локализация Ген
14q11—q13 Тяжелая цепь β0миозина (40% случаев)
1q3 Тропонин Т (15%)
15q2 α0тропомиозин (5%)
11p13—q13 Связывающий миозин белок С (15%)
Патогенез
Для ГКМП характерны локальное или диффузное
беспорядочное расположение кардиомиоцитов, заме"
443
G-30.qxd 20.09.04 20:12 Page 444
444
G-30.qxd 20.09.04 20:12 Page 445
445
G-30.qxd 20.09.04 20:12 Page 446
446
G-30.qxd 20.09.04 20:12 Page 447
447
G-30.qxd 20.09.04 20:12 Page 448
448
G-30.qxd 20.09.04 20:12 Page 449
Рестриктивная кардиомиопатия
Указатель описаний ЛС РКМП — это поражение миокарда, характеризующе
Антикоагулянты
еся выраженным нарушением диастолического на
Варфарин
полнения одного или обоих желудочков сердца при
сохраненной систолической функции и практически
Варфарин Никомед . . . . . .617
нормальной толщине стенок сердца.
Фениндион . . . . . . . . . . . . . .800
ГКС
Преднизолон Эпидемиология
Комплексообразующие ЛС
Дефероксамин На долю РКМП приходится 5% всех случаев КМП.
Возможны семейные случаи заболевания. Пол не вли"
Противоопухолевые ЛС яет на уровень заболеваемости.
Гидроксимочевина
Классификация
РКМП входит в клиническую классификацию КМП
(см. выше).
Этиология
Причины РКМП разнообразны. «Классическая»
РКМП развивается при идиопатическом миокарди"
альном фиброзе и эндомиокардиальном фиброзе с эо"
зинофилией и без нее. Другими причинами РКМП слу"
жат инфильтративные болезни, в том числе лимфомы,
саркоидоз, амилоидоз, а также гемохроматоз и глико"
генозы. Во многих случаях причину РКМП не удается
выявить.
Патогенез
В основе заболевания лежит уменьшение податливо"
сти желудочков вследствие эндомиокардиального
фиброза или инфильтративного поражения миокар"
да. В результате этого нарушается наполнение желу"
дочков, что приводит к росту конечного диастоличес"
кого давления в их полостях, перегрузке и дилатации
предсердий и легочной гипертензии. Систолическая
функция сердца в течение длительного времени не
нарушается, не наблюдается и дилатации желудоч"
ков. Толщина их стенок обычно увеличена незначи"
тельно (за исключением случаев амилоидоза или
лимфомы).
В дальнейшем прогрессирующий фиброз эндокарда
приводит к нарушению диастолической функции
сердца и развитию резистентной к лечению хрониче"
449
G-30.qxd 20.09.04 20:12 Page 450
ской СН, в картине которой важное зна" крутой Y"спад (фаза раннего диастоли"
чение имеет нарушение заполнения ПЖ. ческого наполнения) на югулярной фле"
При эндомиокардиальном фиброзе от" бограмме;
мечается утолщение эндокарда, на кото" n гепатомегалия.
ром образуются пристеночные тромбы См. также гл. 29. «Сердечная недо
(угроза тромбоэмболий). Кроме того, час" статочность».
то поражаются АВ"клапаны, что ведет к Признаки поражения сердечной мыш"
появлению митральной и трикуспидаль" цы обычно отсутствуют: границы сердеч"
ной регургитации. ной тупости при перкуссии не расшире"
ны, верхушечный толчок не изменен. При
аускультации сердца иногда можно вы"
Клинические признаки слушать систолический шум над мит"
и симптомы ральным и/или трехстворчатым клапа"
ном (регургитация), акцент II тона над ле"
Чаще всего жалобы неспецифичны: сла" гочной артерией (легочная гипертензия).
бость, утомляемость, чувство сердцебие"
ния, иногда боли в области сердца, без ЭКГ
четкой связи с нагрузкой и без эффекта Изменения ЭКГ неспецифичны, возмож"
от нитратов. В результате поражения си" ны признаки гипертрофии ЛЖ, неспеци"
нусно"предсердного или АВ"узла воз" фические изменения сегмента ST и зубца
можны головокружения, обмороки. T. Часто обнаруживают нарушения внут"
Отмечаются также признаки недоста рижелудочковой проводимости и арит"
точности кровообращения в малом и мии. Низкая амплитуда комплекса QRS
большом круге кровообращения во всех отведениях с высокой вероятнос"
См. «Дилатационная кардиомиопа тью указывает на амидоидоз сердца, осо"
тия»: «Клинические признаки и бенно на фоне утолщения стенок сердца.
симптомы».
ЭхоКГ
С помощью ЭхоКГ обычно выявляют
Диагноз и рекомендуемые практически нормальную систоличес"
клинические исследования кую функцию ЛЖ в сочетании с резким
нарушением диастолической функции
Диагноз РКМП ставят на основании се (рестриктивный тип диастолического
мейного анамнеза, клинической карти наполнения при допплеровской ЭхоКГ)
ны, результатов физического обследова" и косвенными признаками повышенного
ния, данных ЭКГ, ЭхоКГ, рентгеногра давления в легочной артерии. Толщина
фии органов грудной клетки, компью стенок сердца обычно увеличена только
терной томографии или магнитно резо у больных амилоидозом или лимфомой.
нансной томографии, а также катетери При эндомиокардиальном фиброзе
зации сердца и эндомиокардиальной би можно выявить и оценить выражен"
опсии. ность митральной и трикуспидальной
регургитации.
Физическое обследование ЭхоКГ позволяет исключить ДКМП и
Часто выявляются признаки недостаточ ГКМП, но обычно недостаточно информа"
ности кровообращения в малом и боль тивна для исключения констриктивного
шом круге кровообращения: перикардита.
n влажные мелкопузырчатые хрипы над
450
G-30.qxd 20.09.04 20:12 Page 451
451
G-30.qxd 20.09.04 20:12 Page 452
452
G-31.qxd 21.09.04 13:06 Page 453
453
G-31.qxd 21.09.04 13:06 Page 454
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
ДИАГНОЗ И РЕКОМЕНДУЕМЫЕ
КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ l ИБС: острый коронарный
синдром и ИМ
Анамнез l Пороки сердца
l Инфекция ВДП l Постинфарктный кардиосклероз
l Фебрильная лихорадка неясного генеза l Дилатационные кардиомиопатии
l Заболевание ЖКТ l Экссудативный перикардит
Клиническая картина l Тампонада сердца
l Физическое обследование:
l Инструментальные методы:
Лечение осложнений
– ЭКГ и суточное мониторирование по Холтеру l Лечение СН (см. главу 29. «Сердечная
– ЭхоКГ недостаточность»)
– рентгенография органов грудной клетки l Лечение нарушений ритма и проводимости
454
G-31.qxd 21.09.04 13:06 Page 455
человека. ва—Фидлера.
2 Болезнь, впервые зарегистрированная в го
родке Лайм (США). Переносчики инфек
ции — иксодовые клещи. Заболевание начина Патогенез
ется с сыпи (хронической мигрирующей эри
темы). Через несколько недель или месяцев
Повреждение миокарда возможно как
появляются неврологические симптомы (у
15%) — менингоэнцефалит, двустороннее по
при прямом воздействии на кардиомио
ражение лицевого нерва, периферическая ра циты инфекционного или токсического
дикулопатия, артриты (у 60%) — асимметрич агента (с последующей инфильтрацией
ное поражение крупных суставов, поражение миокарда клетками воспаления), так и в
сердца — нарушения проводимости, вплоть до результате аутоиммунных реакций, при
полной атриовентрикулярной (АВ) блокады. которых в результате сходства антиген
455
G-31.qxd 21.09.04 13:06 Page 456
456
G-31.qxd 21.09.04 13:06 Page 457
457
G-31.qxd 21.09.04 13:06 Page 458
458
G-31.qxd 21.09.04 13:06 Page 459
459
G-31.qxd 21.09.04 13:06 Page 460
460
G-31.qxd 21.09.04 13:06 Page 461
461
G-31.qxd 21.09.04 13:06 Page 462
462
G-31.qxd 21.09.04 13:06 Page 463
Ревматизм мости
Ацетилсалициловая кислота является См. гл. 27. «Нарушения ритма сердC
стандартным средством лечения ревма ца».
тической лихорадки: n лечение и длительную профилактику
463
G-31.qxd 21.09.04 13:06 Page 464
464
G-32.qxd 20.09.04 12:05 Page 465
465
G-32.qxd 20.09.04 12:05 Page 466
ОСЛОЖНЕНИЯ ПЕРИКАРДИТА
ДИАГНОЗ И РЕКОМЕНДУЕМЫЕ
КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Тампонада сердца
l Синдром низкого СВ
466
G-32.qxd 20.09.04 12:05 Page 467
Перикардит
Указатель описаний ЛС Общие принципы лечения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .472
Перикардит при СКВ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .473
Антимикробные ЛС Перикардит при ревматоидном артрите . . . . . . . . . . . . . . .473
Амикацин
Перикардит, вызванный приемом ЛС . . . . . . . . . . . . . . . . . . .473
Селемицин . . . . . . . . . . . . . .774
Бактериальный перикардит . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .474
Амоксициллин/клавуланат
Вирусные миоперикардиты, течение
Медоклав . . . . . . . . . . . . . . .700 и исходы которых зависят от тяжести
Бензилпенициллин поражения миокарда . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .474
Ванкомицин Грибковый перикардит . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .474
Изониазид Туберкулезные перикардиты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .474
Пиразинамид Перикардит при эндокринных заболеваниях
Рифампицин и нарушениях обмена веществ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .475
Перикардит при уремии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .475
ГКС
Преднизолон Перикардит при злокачественных
новообразованиях . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .475
Диуретики Перикардит после лучевой терапии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .475
Фуросемид
Перикардит в острой фазе ИМ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .475
Наркотические анальгетики Перикардит после ИМ
Морфин (постинфарктный синдром Дресслера) . . . . . . . . . . . . . . . . . .476
Пентазоцин* Перикардит после перикардиотомии . . . . . . . . . . . . . . . . . . .476
Трамадол
Фентанил
Перикардит — фибринозное, серозное, гнойное или
НПВС
геморрагическое воспаление висцерального и парие!
Ацетилсалициловая кислота
тального листков перикарда.
Аспирин Кардио . . . . . . . . . .598
Среди заболеваний перикарда он встречается чаще
Ацетилсалициловая
кислота/магния гидроксид
всего. Другие поражения перикарда (например, врож!
Кардиомагнил . . . . . . . . . . .680
денные кисты) — явление редкое и в данной главе не
Диклофенак
рассматриваются.
Ибупрофен
Индометацин
Эпидемиология
Лорноксикам
Мелоксикам
Точная распространенность перикардита неизвестна,
Мелокс . . . . . . . . . . . . . . . . .702
так как острое или хроническое воспаление листков
Нимесулид
перикарда может быть изолированным процессом, но
Апонил . . . . . . . . . . . . . . . . .597
значительно чаще перикардит развивается в рамках
Парацетамол других заболеваний.
Целекоксиб См. «Этиология».
Другие ЛС 3аболеваемость не зависит от пола и возраста.
Амфотерицин В
Левотироксин
Флуцитозин Классификация
В соответствии с клинической классификацией пери!
кардиты делят на:
n острый (продолжительность менее 6 нед):
467
G-32.qxd 20.09.04 12:05 Page 468
n Уремия. Патогенез
n Опухоли:
468
G-32.qxd 20.09.04 12:05 Page 469
469
G-32.qxd 20.09.04 12:05 Page 470
470
G-32.qxd 20.09.04 12:05 Page 471
471
G-32.qxd 20.09.04 12:05 Page 472
472
G-32.qxd 20.09.04 12:05 Page 473
473
G-32.qxd 20.09.04 12:05 Page 474
Перикардит, вызванный
Streptococcus pneumoniae Туберкулезные перикардиты
ЛС выбора:
Бензилпенициллин (натриевая соль) в/в При туберкулезном перикардите и осо!
по 2—3 млн ЕД 6 р/сут, не менее бенно туберкулезе перикарда требуется
10—14 сут. комбинированная терапия туберкулоста!
тическими препаратами:
Альтернативные ЛС: Изониазид внутрь по 300 мг 1—2 р/сут
Амоксициллин/клавуланат в/в по +
1,2—2,4 г 3—4 р/сут, не менее Пиразинамид внутрь
10—14 сут. 20—30 мг/кг/сут в 1—3 приема
474
G-32.qxd 20.09.04 12:05 Page 475
475
G-32.qxd 20.09.04 12:05 Page 476
Прогноз
Оценка эффективности лечения
Некоторые формы острых перикардитов,
Критериями эффективности лечения пе! особенно возникшие вследствие лекарст!
рикардита являются улучшение общего венной аллергии, проходят без лечения в
состояния, исчезновение болей, шума течение 2 нед.
трения перикарда, уменьшение и/или Два основных осложнения перикар!
исчезновение выпота в полости перикар! дита — тампонаду сердца и констрик!
да, нормализация температуры и карти! тивный перикардит — необходимо рас!
ны крови (возвращение к норме числа смотреть в качестве отдельных нозоло!
лейкоцитов, СОЭ, исчезновение диспро! гических форм, что обусловлено осо!
теинемии). бенностями их течения, диагностики и
лечения.
Наиболее тяжелым осложнением экс!
Осложнения судативного перикардита или гемопе!
и побочные эффекты лечения рикарда является тампонада сердца.
При ней необходимы неотложные меро!
Побочные эффекты ЛС, применяемых приятия, направленные на спасение
для лечения перикардита, не имеют ни! жизни.
476
G-32.qxd 20.09.04 12:05 Page 477
Тампонада сердца
Указатель описаний ЛС Тампонада сердца — состояние, характеризу!
ющееся прогрессирующим уменьшением диасто!
Добутамин лического наполнения (гиподиастолией желу!
Изопреналин . . . . . . . . . . . . .655 дочков) в результате быстрого поступления жид!
кости в полость перикарда (экссудата или крови)
и резким повышением внутриперикардиального
давления, приводящим к падению ударного объе!
ма сердца.
языка;
n повышение центрального венозного давления —
477
G-32.qxd 20.09.04 12:05 Page 478
478
G-32.qxd 20.09.04 12:05 Page 479
479
G-32.qxd 20.09.04 12:05 Page 480
Констриктивный перикардит
Констриктивный, или сдавливающий, перикардит
возникает в том случае, когда нерастяжимая рубцо!
вая капсула полностью охватывает желудочки
сердца и грубо ограничивает объем их диастоличе!
ского наполнения.
Этиология
Констриктивный перикардит чаще всего развивается
в исходе туберкулезного (почти в 30% случаев), гной!
ного и геморрагического (любой этиологии) перикар!
дита. Описаны случаи развития сдавливающего пери!
кардита после операции на сердце или закрытой трав!
мы грудной клетки, если в полости перикарда остава!
лось значительное количество крови.
Патогенез
При нарастающей гиподинамии желудочков состоя!
ние относительной компенсации кровообращения
поддерживается тахикардией и повышением тонуса
венозной системы, обеспечивающего максимальное
использование ограниченного объема полости желу!
дочков за счет стремительного их заполнения уже в
начале диастолы.
480
G-32.qxd 20.09.04 12:05 Page 481
481
G-32.qxd 20.09.04 12:05 Page 482
482
G-33.qxd 20.09.04 20:15 Page 483
483
G-33.qxd 20.09.04 20:15 Page 484
484
G-33.qxd 20.09.04 20:15 Page 485
485
G-33.qxd 20.09.04 20:15 Page 486
486
G-33.qxd 20.09.04 20:15 Page 487
487
G-33.qxd 20.09.04 20:15 Page 488
у 25—45% больных ИЭ, в том числе и на из 4 и более посевов крови, взятых в те)
фоне лечения. Эмболии сосудов легких чение 1 ч.
характерны для инъекционных нарко) Однократный положительный резуль)
манов с ИЭ трехстворчатого клапана тат бактериологического исследования
или у больных с дефектами (врожден) крови для выявления Coxiella burnetii
ными или приобретенными) межжелу) или титр IgG к C. burnetii более 1:800.
дочковой или межпредсердной перего) n Признаки ИЭ, выявленные при эхокар)
родок; диографии:
n неврологические проявления, обуслов) — вегетации на клапанах сердца или
ленные эмболией сосудов мозга и раз) подклапанных структурах;
витием инсультов, разрывами микоти) — абсцесс миокарда, фиброзного коль)
ческих аневризм, развитием менингита ца;
или абсцесса мозга, а также энцефало) — дисфункция протезированного кла)
патии вследствие микроэмболии мел) пана;
ких мозговых артерий отмечают у 20— — впервые возникшая клапанная недо)
40% больных, как правило, при ИЭ ле) статочность.
вых отделов сердца. ЧПЭхоКГ рекомендуется проводить па)
циентам при подозрении на ИЭ протези)
рованного клапана.
Диагноз и рекомендуемые Б. Дополнительные критерии.
клинические исследования n Предшествующее поражение клапанов
488
G-33.qxd 20.09.04 20:15 Page 489
489
G-33.qxd 20.09.04 20:15 Page 490
490
G-33.qxd 20.09.04 20:15 Page 491
руется и риск развития осложнений не) вается такая терапия, которая позволя)
велик (т.е. при быстром снижении тем) ет добиться стойкой нормализации тем)
пературы тела, отрицательном резуль) пературы тела, после чего терапию
тате повторного посева крови, в отсут) продолжают еще 4 или 6 нед. Смену ан)
ствие нарушений сердечного ритма и тибиотиков производят только в случа)
проводимости, признаков СН и эмбо) ях возникновения второй волны лихо)
лий), лечение можно продолжить в ам) радки, не связанной с развитием эмбо)
булаторных условиях. лических осложнений или лекарствен)
n Начало лечения. Антимикробную тера) ной аллергии, когда можно предпола)
пию необходимо начинать сразу после гать развитие резистентности возбуди)
взятия крови для бактериологического теля к применяемым антибиотикам.
исследования. При тяжелом течении n Предпочтительно внутривенное введе
491
G-33.qxd 20.09.04 20:15 Page 492
492
G-33.qxd 20.09.04 20:15 Page 493
493
G-33.qxd 20.09.04 20:15 Page 494
494
G-33.qxd 20.09.04 20:15 Page 495
495
G-33.qxd 20.09.04 20:15 Page 496
Для лечения ИЭ, вызванного резис) тельности штаммов Ps. aeruginosa,, выде)
тентным к пенициллину S. pneumoniae, ленных от пациентов с больничными ин)
предложен линезолид. «Респираторные» фекциями в отделениях реанимации, на)
фторхинолоны III и IV поколений — ле) ибольшей активностью обладали меропе)
вофлоксацин и моксифлоксацин — удоб) нем, амикацин, цефтазидим, имипенем,
ны для проведения ступенчатой терапии. частота резистентности к которым со)
ставляет соответственно 3, 6, 12,2 и 21,9%:
ИЭ, вызванный Цефтазидим в/в по 2 г 2—3 р/сут,
редкими возбудителями 4—6 нед
Возбудители, относящиеся к медленно +
растущим «привередливым» грамотрица) Амикацин в/в по 0,5 г 2 р/сут,
тельным бактериям группы НАСЕК, 4—6 нед или
включают следующие микроорганизмы: Меропенем в/в по 1 г 3 р/сут,
Haemophilus aprophilus, Haemophilus pa2 4—6 нед
raprophilus, Actinobacillus actinimycetem2 +
comitans, Cardiobacterium hominis, Eike2 Амикацин в/в по 0,5 г 2 р/cут,
nella corrodens, Kingella kingea. Они мед) 4—6 нед или
ленно растут в стандартных культурах Имипенем/циластатин в/в по 0,5 г
крови, и для их выявления требуется про) 4 р/сут, 4—6 нед
должительная инкубация — 2 нед и более. +
В структуре этиологических факторов ИЭ Амикацин в/в по 0,5 г 2 р/сут,
они составляют 3—7%. В конце прошлого 4—6 нед.
века были идентифицированы штаммы
НАСЕК, вырабатывающие лактамазы. ИЭ, вызванный грибами
В связи со сложностью проведения тестов Для снижения чрезвычайно высокой ле)
на антимикробную чувствительность ми) тальности (72%) при грибковом эндокар)
кроорганизмы группы НАСЕК должны дите в начале 1960)х годов был предложен
рассматриваться как ампициллинрезис) комбинированный медикаментозно)хи)
тентные. В связи с этим для лечения ИЭ, рургический метод лечения. Наилучшие
вызванного возбудителями этой группы, результаты лечения достигаются при
применяют следующие ЛС: комбинированной терапии липосомаль)
Цефтриаксон в/в 2 г 1 р/сут, ным амфотерицином В с ранним хирурги)
4—6 нед или ческим лечением. Амфотерицин В назна)
Ампициллин в/в по 2 г 6 р/сут, чают внутривенно в дозе 0,5 мг/кг/сут. На
4—6 нед общий курс противогрибковой терапии,
+ включающий предоперационный и после)
Гентамицин в/в по 3 мг/кг операционный периоды, дают 2—3 г пре)
1—3 р/сут, 4—6 нед. парата. Добавление 5)флуцитозина к ам)
Длительность терапии составляет 4 нед фотерицину В обеспечивает синергизм in
при поражении естественного клапана и vitro для некоторых грибов:
6 нед при ИЭПК. Амфотерицин В в/в 0,5 мг/кг/сут
+
ИЭ, вызванный Флуцитозин* в/в
Pseudomonas aeruginosa 100—200 мг/кг/сут.
В процессе лечения у Ps. aeruginosa быст)
ро меняется чувствительность к приме)
няемым антибиотикам. После непродол) Краткосрочная и амбулаторная
жительного их применения резистент) антибактериальная терапия ИЭ
ность к антисинегнойным пенициллинам
(карбенициллин, пиперациллин и др.) Затраты на лечение одного больного ста)
развивается в большом проценте случаев. филококковым ИЭ в США достигают
По результатам исследований чувстви) 47 200 долларов. Высокая стоимость дли)
496
G-33.qxd 20.09.04 20:15 Page 497
497
G-33.qxd 20.09.04 20:15 Page 498
жен быть тщательным. Для этого необхо) турной реакции и осложнений заболева)
димо использовать следующие критерии ния, развившихся к этому времени. Каж)
отбора пациентов для амбулаторной ан дый из анализируемых факторов имеет
тибактериальной терапии ИЭ: свою эпидемиологию, что помогает в вы)
боре антибактериального режима.
Фазы Критерии отбора Входные ворота инфекции при ИЭ ассо)
лечения циируются с определенными возбудите)
КритичеC Критерии включения лями. Экстракция зуба или другие мани)
ская фаза l ИЭ, вызванный S. viridans, S. bovis пуляции в полости рта связаны с S. aureus
(0–2 нед) l Стабильное состояние без лихоC или Enterococcus; нагноительные заболе)
радки, стабильная ЭКГ и отрицаC вания кожи и подкожной клетчатки (аб)
тельный результат бактериологичеC сцессы, стрептодермии) — с Staphylo2
ского исследования крови coccus spp. или S. pyogenes; мочевая ин)
l Отсутствие осложнений у больного, фекция у мужчин (аденомэктомия, хрони)
не относящегося к группе высокого ческий пиелонефрит, эпицистостома) — с
риска
Enterococcus или грамотрицательными
Фаза проC Критерии исключения возбудителями; у женщин кесарево сече)
должения l Наличие осложнений ИЭ: СН, наруC
ние или инфицированный аборт — с
лечения шения проводимости, абсцессы клаC Enterococcus, Staphylococcus spp. или ана)
(2–4 или панного кольца, нарушение психики эробной флорой; инфицирование подклю)
2–6 нед) l ИЭ высокого риска: острый ИЭ, поC чичного катетера — с Staphylococcus spp.;
ражение аортального клапана, ИЭ кардиохирургические вмешательства — с
протезированного клапана, ИЭ, выC Staphylococcus spp., грамотрицательными
званный высоковирулентными (S. возбудителями, грибами.
aureus, S. pyogenes и др.) или редC В настоящее время сформировались
кими (Ps. aeruginosa, Coxiella и др.)
два принципиально разных подхода к вы)
возбудителями
l ИЭ с неустановленным возбудитеC
бору начальной эмпирической терапии.
лем Подход по принципу нарастания подра)
l Высокий риск развития эмболичесC зумевает постепенное наращивание уси)
ких осложнений лия: начало лечения с наиболее простого
и часто используемого препарата (ампи)
циллина или оксациллина, цефалоспори)
нов I поколения), а в отсутствие эффекта
Эмпирическая через 3—5 дней — назначение антибио)
антибактериальная терапия тика с большей активностью (цефалоспо)
рины III поколения), вплоть до новейших
Часто в связи с тяжестью состояния па) антибиотиков широкого спектра действия
циента антибактериальную терапию при) (карбапенемы, цефепим).
ходится назначать эмпирически сразу Напротив, тяжелое состояние больного
после взятия крови для бактериологичес) служит основанием для другого подхода:
кого исследования. начала лечения с новейших антибиоти)
Наиболее частыми возбудителями ИЭ ков широкого спектра действия (карба)
являются Streptococcus spp. и Staphyloco2 пенемы, цефепим). Эффективная на)
ccus spp., поэтому начальная эмпиричес) чальная эмпирическая терапия позволя)
кая терапия должна быть или противост) ет выиграть время, необходимое для по)
рептококковой или противостафилокок) лучения результатов бактериологиче)
ковой направленности. Для ориентиро) ского исследования крови. В последую)
вочного определения этиологии ИЭ по щем осуществляется переход на узкона)
клиническим данным обязательно следу) правленную этиотропную антибактери)
ет провести анализ входных ворот ин) альную терапию с учетом максимальной
фекции, провоцирующих факторов, ха) чувствительности выделенного возбуди)
рактера начала заболевания, темпера) теля. Эффективная начальная эмпири)
498
G-33.qxd 20.09.04 20:15 Page 499
499
G-33.qxd 20.09.04 20:15 Page 500
500
G-33.qxd 20.09.04 20:15 Page 501
501
G-33.qxd 20.09.04 20:15 Page 502
502
G-33.qxd 20.09.04 20:15 Page 503
503
G-33.qxd 20.09.04 20:15 Page 504
analysis of 212 cases 1980—1995. Heart. ant St. aureus: treatment failure with li2
2000; 84: 25—30. nezolid. Clin. Inf. Dis. 2002; 35: 1018—20.
23. Piper C., Kцrfer R., Horstkotte D. Pros2 27. Siegel M., Timpone J. Penicillin2resistant
thetic valve endocarditis. Heart. 2001; 85: Streptococcus pneumoniae endocarditis:
590—3. a case report and review. Clin. Inf. Dis.
24. Rao N., White G.J. Successful treatment 2001; 32: 972—4.
of E. faecalis prostethic valve endocarditis 28. Wallace S.M., Walton B.I., Kharbanda
with linezolid. Clin. Inf. Dis. 2002; 35: R.K., et al. Mortality from infective endo2
902—3. carditis: clinical predictors of outcome.
25. Ritter M., Alter P., Maisch B. Heart. 2002; 88: 53—60.
Mцglichkeiten und Grenzen einer ambu2 29. Wilson W.R., Karchmer A.W., Dajani
lanten Antibiotikatherapie der infek2 A.S., et al. Antibiotic treatment of adult
tiцsen Endokarditis. Herz. 2001; 26: 418— with infective endocarditis due to strepto2
23. cocci, enterococci, staphylococci, and
26. Ruiz M.E., Guerrero I.C., Tuazon C.U. HACEK microorganisms. JAMA 1995;
Endocarditis coused by methicillin2resist2 274: 1706—13.
504
G-34.qxd 20.09.04 20:16 Page 505
505
G-34.qxd 20.09.04 20:16 Page 506
– митральный стеноз
– митрально9аортальный порок
из зева
l ЭхоКГ
l ЭКГ
l Анаболические стероиды
Фармакотерапия СН
506
G-34.qxd 20.09.04 20:16 Page 507
507
G-34.qxd 20.09.04 20:16 Page 508
Поражение ЦНС
Малая хорея — типичное проявление Диагноз и рекомендуемые
ОРЛ (6—30% случаев), связанное с вовле! клинические исследования
чением в патологический процесс различ!
ных структур мозга (полосатое тело, суб! Для диагностики ОРЛ применяют лабо!
таламические ядра и мозжечок). Чаще раторные, физические и инструменталь!
поражаются девочки и девушки. ные методы исследования.
508
G-34.qxd 20.09.04 20:16 Page 509
509
G-34.qxd 20.09.04 20:16 Page 510
510
G-34.qxd 20.09.04 20:16 Page 511
511
G-34.qxd 20.09.04 20:16 Page 512
512
G-34.qxd 20.09.04 20:16 Page 513
513
G-34.qxd 20.09.04 20:16 Page 514
514
G-34.qxd 20.09.04 20:16 Page 515
2. Насонова В.А., Белов Б.С., Страчун@ fever: Jones criteria, updated 1992. Circu@
ский Л.С. и др. Антимикробная тера@ lation 1993; 87(1): 302—7.
пия стрептококкового тонзиллита 4. Dajani A.S., Taubert K.A., Wilson W.,
(ангины) и фарингита. Российская рев@ et al. Prevention of bacterial endocar@
матология, 1999; 4: 20—7. ditis: recommendations of American
3. Dajani A.S., Ayoub E., Bierman F., et al. Heart Association. JAMA 1997; 277:
Guidelines for the diagnosis of rheumatic 1794—801.
515
G-35.qxd 21.09.04 13:10 Page 516
Классификация
В 1994 г. на Международной Согласительной конфе
ренции в ЧапелХиле (Chapel Hill Consensus
Conference on the Nomenclature of Systemic Vasculitis)
разработана номенклатура наиболее часто встречаю
щихся форм системных васкулитов (J.C. Jennette и
соавт., 1994), представленная в таблице 35.2.
Этиология
Этиология большинства первичных системных васку
литов неизвестна. Предполагается, что практически
любые инфекционные агенты способны вызывать вос
палительные реакции в сосудах разного калибра.
Только некоторые формы системных васкулитов (и у
отдельных больных) удается четко связать с опреде
ленными причинными (или пусковыми) факторами,
такими как лекарственная гиперчувствительность
(васкулит гиперчувствительности), вакцинация или
проведение специфической десенсибилизации, вирус
гепатита В — ВГВ (классический узелковый полиарте
риит — УП), вирус гепатита С — ВГС (эссенциальный
516
G-35.qxd 21.09.04 13:10 Page 517
517
G-35.qxd 21.09.04 13:10 Page 518
Наименование Определение
Поражение сосудов крупного калибра
Гигантоклеточный Гранулематозное воспаление аорты и ее основных ветвей (преимущественно
(височный) артериит экстракраниальных ветвей сонной артерии). Нередко встречается поражение
височной артерии. Обычно начинается у больных старше 50 лет и часто сочета5
ется с ревматической полимиалгией
Артериит Такаясу Гранулематозное воспаление аорты и ее основных ветвей. Обычно начинается в
возрасте моложе 50 лет
Поражение сосудов среднего калибра
Узелковый Некротизирующее воспаление средних и мелких артерий без гломерулонефрита
полиартериит или поражения артериол, капилляров и венул
Болезнь Кавасаки Воспаление, поражающее крупные, средние и мелкие артерии, сочетающееся с
кожно5слизистым лимфатическим синдромом. В процесс могут вовлекаться арте5
рии и вены. Часто поражаются коронарные артерии. Обычно встречается у детей
Поражение сосудов мелкого калибра
Гранулематоз Гранулематозное воспаление с вовлечением дыхательных путей и некротизиру5
Вегенера ющий васкулит, поражающий мелкие и средние сосуды (капилляры, венулы, ар5
териолы, артерии). Обычно развивается некротизирующий гломерулонефрит.
Синдром Эозинофильное, гранулематозное воспаление с вовлечением респираторного
Черджа–Стросса тракта и некротизирующий васкулит, поражающий мелкие и средние сосуды, со5
четающийся с бронхиальной астмой и эозинофилией
Микроскопический Некротизирующий васкулит с минимальными иммунными депозитами, поража5
полиангиит ющий мелкие сосуды (капилляры, венулы, артериолы). Может наблюдаться не5
(полиартериит) кротизирующий артериит. Очень характерно развитие некротизирующего гломе5
рулонефрита. Часто встречается легочный капиллярит
Пурпура Шенлей5 Васкулит с иммунными депозитами IgA, поражающий мелкие сосуды (капилля5
на–Геноха (геморра5 ры, венулы, артериолы). Типичны поражение кожи, кишечника и почек, сочетание
гический васкулит) с артралгиями или артритом
Эссенциальный крио5 Васкулит с криоглобулинемическими иммунными депозитами, поражающий
глобулинемический мелкие сосуды (капилляры, венулы, артериолы) и сочетающийся с сывороточ5
васкулит ной криоглобулинемией. Часто поражаются кожа и клубочки почки
Кожный лейкоцито5 Изолированный кожный лейкоцитокластический ангиит без системного васку5
кластический васкулит лита или гломерулонефрита
518
G-35.qxd 21.09.04 13:10 Page 519
519
G-35.qxd 21.09.04 13:10 Page 520
520
G-35.qxd 21.09.04 13:10 Page 521
521
G-35.qxd 21.09.04 13:10 Page 522
522
G-35.qxd 21.09.04 13:10 Page 523
523
G-35.qxd 21.09.04 13:10 Page 524
1 Активное тяжелое заболевание с повышением уровня креатинина более 500 ммоль/л или с легочными геморрагиями.
Экскалационную терапию добавляют при неэффективности индукционной терапии.
524
G-35.qxd 21.09.04 13:10 Page 525
525
G-35.qxd 21.09.04 13:10 Page 526
Узелковый полиартериит
Указатель описаний ЛС Узелковый полиартериит — некротизирующее вос
Интерфероны
паление мелких и средних артерий без гломеруло
Интерферон альфа
нефрита или воспаление артериол, капилляров и
венул.
Противовоспалительные ЛС В патологический процесс при УП могут вовлекать
Дексаметазон ся любые органы, наиболее часто изменения затраги
Метилпреднизолон вают кожу, суставы, периферические нервы, кишеч
Преднизолон ник и почки. Выраженность клинических проявлений
Цитостатические ЛС заболевания варьирует от умеренной до тяжелой,
Азатиоприн вплоть до приводящего к летальному исходу пораже
Циклофосфамид ния внутренних органов.
Эпидемиология
УП — редкая болезнь, заболеваемость составляет
около 4 на 1 000 000 населения, пик заболеваемости
приходится на возраст 46—50 лет, мужчины болеют в
1,5 чаще, чем женщины.
Этиология и патогенез
К этиологическим факторами относят вакцинацию,
роды, прием ЛС. Большое значение придается инфи
цированию ВГВ. Кроме того, отмечается связь меж
ду развитием УП и инфицированием ЦМВ, парвови
русом В19, Тлимфотропным вирусом 1го типа,
ВИЧинфекцией. Описано возникновение УП у чле
нов одной семьи, в том числе у однояйцевых близне
цов. Основными патогенетическими механизмами
считаются отложение в сосудистой стенке иммун
ных комплексов, ведущее к активации системы ком
племента и хемотаксису нейтрофилов, а также кле
точные иммунные реакции. В воспалительном ин
фильтрате сосудистой стенки преобладают макро
фаги, активированные CD4+ Тлимфоциты, несу
щие HLADR, ИЛ2Р и рецепторы к трансферрину.
526
G-35.qxd 21.09.04 13:10 Page 527
527
G-35.qxd 21.09.04 13:10 Page 528
528
G-35.qxd 21.09.04 13:10 Page 529
Критерий Описание
Снижение массы тела Потеря массы тела с момента начала заболевания на 4 кг и более,
более чем на 4 кг не связанная с особенностями питания и т.д.
Сетчатое ливедо Пятнистые, сетчатые изменения рисунка кожи на конечностях и туловище
Боль или болезненность Ощущение боли или болезненности в яичках, не связанное с инфекцией,
яичек травмой и т.д.
Миалгии, слабость или Диффузные миалгии (исключая плечевой пояс или поясничную область)
болезненность в мыш5 или слабость мышц или болезненность в мышцах нижних конечностей
цах нижних конечностей
Мононеврит или Развитие мононейропатии, множественной мононейропатии или
полинейропатия полинейропатии
Диастолическое АД Развитие АГ с уровнем диастолического АД более 90 мм рт. ст.
более 90 мм рт. ст.
Повышение уровней Повышение уровней мочевины более 40 мг/дл или креатинина более
мочевины или креатинина 15 мг/дл, не связанное с дегидратацией или нарушением выделения мочи
в крови
Инфицирование ВГВ Наличие HBsAg или антител к ВГВ в сыворотке крови
Изменения Выявляемые при ангиографии аневризмы или окклюзии висцеральных
при артериографии артерий, не обусловленные атеросклерозом, фибромышечной дисплазией
и другими невоспалительными заболеваниями
Данные биопсии Гистологические изменения, свидетельствующие о присутствии
гранулоцитов в стенке артерий
529
G-35.qxd 21.09.04 13:10 Page 530
Преднизолон внутрь 1—2 мг/кг дов. При этом можно заменить прием
1 р/сут (утром, после еды), циклофосфамида внутрь на пульсте
3 сут. рапию:
Затем: Циклофосфамид в/в 500—700 мг/м2
Циклофосфамид внутрь 2 мг/кг/сут 1 р/мес, 6 мес.
в 2—3 приема, 7 сут Затем определяют потребность в под
+ держивающей терапии:
Преднизолон внутрь 1—2 мг/кг Преднизолон внутрь 5—10 мг 1 р/сут,
1 р/сут (утром, после еды), длительно
7 сут. +
После этого дозу циклофосфамида по Азатиоприн внутрь 2 мг/кг 1 р/сут,
степенно снижают в течение 2—3 мес на длительно.
25—50 мг/мес. При обнаружении маркеров активной
Контролируют уровень лейкоцитов (не репликации ВГВ возможно использова
должен быть менее 3—3,5 109/л), тром ние противовирусных ЛС (ИФНα и ви
боцитов (не менее 100—150 109/л). В дарабин) в сочетании со средними дозами
начале лечения необходимо проводить ГКС и повторными процедурами плазма
исследование крови через день, а после фереза (режим проведения плазмафере
стабилизации количества лейкоцитов — за см. раздел «Общие принципы лече.
не реже 1 р/2 нед. При почечной недо ния»). Применение высоких доз цитоста
статочности (креатинин плазмы более тиков нецелесообразно. Эффективность
2 мг/дл) дозу циклофосфамида снижают противовирусного лечения УП, связанно
на 25—50%. го с вирусным гепатитом B, достоверно не
После достижения эффекта дозу доказана. Используют средние дозы
преднизолона уменьшают по 5 мг в 2 нед ИФНα:
до достижения дозы 20 мг/сут; затем до Интерферон.α в/м по 3 млн ЕД
зу снижают на 10% каждые 2 нед до 3 р/нед 6—12 мес.
10 мг/сут; после этого снижают по
1 мг/сут каждые 4 нед. Общая длитель
ность лечения преднизолоном и цикло Оценка эффективности лечения
фосфамидом — не менее 12 мес. Затем
при необходимости проводят поддержи См. «Системные васкулиты».
вающую терапию.
530
G-35.qxd 21.09.04 13:10 Page 531
531
G-35.qxd 21.09.04 13:10 Page 532
Микроскопический полиангиит
Указатель описаний ЛС Микроскопический полиангиит (полиартериит) —
Иммуноглобулины
некротизирующий васкулит с минимальными им
Иммуноглобулин
мунными депозитами, поражающий мелкие сосуды
человеческий нормальный
(капилляры, венулы, артериолы), редко артерии ма
лого и среднего калибра, в клинической картине ко
Интерфероны торого доминируют явления некротизирующего гло
Интерферон альфа мерулонефрита, реже легочного капиллярита.
Противовоспалительные ЛС
Дексаметазон
Метилпреднизолон Эпидемиология
Преднизолон
Цитостатические ЛС Заболеваемость МПА за последние десятилетия уве
Азатиоприн личилась с 0,05 до 0,36 на 100 000 населения. Вероятно,
Циклофосфамид это связано с внедрением в клиническую практику ме
тода определения АНЦА. В настоящее время МПА
встречается в 10 раз чаще, чем классический УП и в
2 раза чаще, чем гранулематоз Вегенера.
Этиология и патогенез
Этиология достоверно не установлена. Скорее всего
определенную роль играет инфекционный процесс в
генетически предрасположенном организме (при вас
кулитах, ассоциированных с АНЦА, показано увели
чение частоты выявления HLADQw7).
Важную роль играют АНЦА, которые не только яв
ляются серологическим маркером васкулитов, но и
участвуют в регуляции ответа нейтрофилов на воспа
ление, т.е. в формировании характерных признаков
некротизирующего васкулита.
Связывание АНЦА с протеиназой3 и миелоперок
сидазой приводит к активации нейтрофилов, индуци
рует хемотаксис, продукцию оксида азота, адгезию
нейтрофилов к эндотелию, гиперэкспрессию молекул
адгезии на мембране нейтрофилов и эндотелиальных
клеток, синтез ИЛ8, а также тканевого фактора и
тромбомодулина.
532
G-35.qxd 21.09.04 13:10 Page 533
533
G-35.qxd 21.09.04 13:10 Page 534
534
G-35.qxd 21.09.04 13:10 Page 535
Гранулематоз Вегенера
Указатель описаний ЛС Гранулематоз Вегенера — гранулематозное воспале
Противовоспалительные ЛС
ние респираторного тракта и некротизирующий вас
Преднизолон
кулит, поражающий мелкие и средние сосуды (ка
пилляры, венулы, артериолы, артерии), обычно соче
Цитостатические ЛС тающийся с некротизирующим гломерулонефритом.
Метотрексат Распространенность и тяжесть заболевания могут
Циклофосфамид варьировать. Возможны относительно «мягкие» фор
мы заболевания, без поражения почек. Однако в дебю
те ни клинические признаки заболевания, ни лабора
торные параметры не позволяют достаточно надежно
прогнозировать переход «доброкачественной» формы
в тяжелую прогрессирующую.
Эпидемиология
Гранулематоз Вегенера встречается редко: заболевае
мость составляет примерно 8,5 на 1 000 000 населения
в год. Обычно заболевают люди в возрасте 44—46 лет,
мужчины почти в 2 раза чаще, чем женщины.
Классификация
Клиническое течение гранулематоза Вегенера весьма
полиморфно. По течению выделяют следующие кли
нические варианты гранулематоза Вегенера:
n локальную форму с изолированным поражением
Этиология и патогенез
Этиология заболевания точно не установлена. Косвен
ным подтверждением инфекционной этиологии грану
лематоза Вегенера является образование гранулем,
535
G-35.qxd 21.09.04 13:10 Page 536
536
G-35.qxd 21.09.04 13:10 Page 537
537
G-35.qxd 21.09.04 13:10 Page 538
538
G-35.qxd 21.09.04 13:10 Page 539
539
G-35.qxd 21.09.04 13:10 Page 540
Синдром Черджа—Стросса
(аллергический ангиит и гранулематоз)
Указатель описаний ЛС Синдром Черджа—Стросса — это эозинофильное
Противовоспалительные ЛС
гранулематозное воспаление респираторного тракта
Преднизолон
и некротизирующий васкулит, поражающий мелкие
и средние сосуды, часто сочетающийся с бронхиаль
Цитостатические ЛС ной астмой (БА) и эозинофилией.
Циклофосфамид В течение длительного времени синдром Черджа—
Стросса рассматривали как астматический вариант
УП или эозинофильный гранулематозный васкулит.
Но в последние годы его считают самостоятельной но
зологической формой.
Эпидемиология
Синдром Черджа—Стросса — значительно более ред
кая болезнь, чем УП или гранулематоз Вегенера. Забо
леваемость не превышает 2,4 на 1 000 000 населения в
год. Встречается у взрослых и у детей, пик заболевае
мости приходится на возраст от 48 до 53 лет, мужчины
болеют несколько чаще, чем женщины.
Этиология и патогенез
Этиология неизвестна. Иммуногенетические маркеры
синдрома не выявлены. Не установлено связи заболе
вания с инфекцией. Большинство больных синдромом
Черджа—Стросса страдают БА или аллергическим
ринитом, тем не менее, у их родственников не отмече
но более высокой заболеваемости аллергическими бо
лезнями, чем в популяции.
Патофизиологической основой заболевания служит
эозинофильное гранулематозное воспаление мелких
сосудов.
540
G-35.qxd 21.09.04 13:10 Page 541
n третья фаза болезни, во время которой или УП, оно часто сочетается с обнаруже
в клинической картине начинают пре нием пАНЦА, протекает в форме некро
валировать признаки системного вас тизирующего гломерулонефрита.
кулита. Поражение суставов в виде полиартри
Поражение органов дыхания. БА являет та или полиартралгий возникает у 50%
ся основным проявлением синдрома, в больных.
большинстве случаев предшествует раз
витию системного васкулита и нехарак
терна для других системных васкулитов. Диагноз и рекомендуемые
Отмечается развитие тяжелой БА с час клинические исследования
тыми приступами, при которых требует
ся применение ГКС более чем у 79% боль Лабораторные признаки. Характерна
ных. Нередко в фазу развития васкулита эозинофилия (более 109/л у 97% боль
возникает ремиссия БА. На ранних ста ных), которая встречается на любой ста
диях болезни наблюдается эозинофиль дии заболевания. Однако нормальный
ная инфильтрация, на поздней стадии — уровень эозинофилов не исключает диа
некротизирующий васкулит и грануле гноза синдрома Черджа—Стросса, так
мы. Почти у 1/3 больных обнаруживается как известны случаи заболевания без пе
плеврит с эозинофилией плевральной риферической эозинофилии, но с выра
жидкости, который может не выявляться женной тканевой эозинофильной ин
рентгенологически, а проявляется болями фильтрацией. Кроме того, отсутствие эо
в грудной клетке при дыхании. зинофилии может быть связано с пред
Поражение верхних дыхательных пу шествующей терапией ГКС или естест
тей включает аллергический ринит, ве венным колебанием уровня эозинофилов
дущий к нарушению носового дыхания, в периферической крови. Тем не менее в
рецидивирующему синуситу и полипозу целом наблюдается выраженная корре
носа. ляция между эозинофилией, БА и васку
Поражение ЖКТ проявляется болями литом. Частым признаком болезни явля
в животе, диареей, кровотечением и свя ется повышение уровня IgE, но зависи
зано как с эозинофильным гастроэнтери мости между уровнем IgE и активностью
том, так и с васкулитом сосудов кишечни заболевания не наблюдается. При синд
ка, способным вызвать его перфорацию, роме Черджа—Стросса пАНЦА (глав
перитонит, кишечную обструкцию. Опи ным образом антитела к миелоперокси
сано также развитие яэвенного колита. дазе) обнаруживались более чем у 50%
Иногда эозинофильный гастроэнтерит больных. Наличие этих антител корре
предшествует возникновению васкулита. лирует с развитием БА и геморрагичес
Поражение сердечнососудистой сис ких высыпаний.
темы возникает часто. Различные изме Диагностические критерии синдрома
нения на ЭКГ выявляют у 50% больных, у Черджа—Стросса (A.T. Masi и соавт.,
1/ описано развитие острого или конст 1990) представлены в таблице 35.6.
3
риктивного перикардита, сердечной не Наличие у больного любых четырех и
достаточности (СН), реже — ИМ, АГ и эн более из этих признаков позволяет поста
докардита Леффлера. Поражение сердца вить диагноз с чувствительностью 85% и
обусловливает смертельный исход у 50% специфичностью 99%.
больных. Заболевание следует предполагать у
Поражение кожи и нервной систе пациентов среднего возраста с длительно
мы — одно из наиболее частых проявле текущей БА в анамнезе или аллергичес
ний заболевания сходное с тем, которое ким ринитом и эозинофилией, у которых
встречается при УП. развились признаки системной патоло
Поражение почек наблюдается реже гии, включающей множественный моно
других проявлений и менее злокачест неврит, легочные инфильтраты, кардио
венно, чем при гранулематозе Вегенера миопатию.
541
G-35.qxd 21.09.04 13:10 Page 542
542
G-35.qxd 21.09.04 13:10 Page 543
543
G-35.qxd 21.09.04 13:10 Page 544
Геморрагический васкулит
(пурпура Шенлейна—Геноха)
Указатель описаний ЛС Геморрагический васкулит (пурпура Шенлейна—
Противовоспалительные ЛС
Геноха) — васкулит с IgAиммунными депозитами,
поражающий мелкие сосуды (капилляры, венулы,
Ацетилсалициловая кислота артериолы). Типичны изменения кожи, кишечника
Аспирин Кардио . . . . . . . . .598 и почек в сочетаниями с артралгиями или артри
Ацетилсалициловая том.
кислота/магния гидроксид
Кардиомагнил . . . . . . . . . .680
Диклофенак Эпидемиология
Ибупрофен
Это наиболее распространенный из системных вас
Индометацин
кулитов. Заболеваемость составляет 140 на 1 000 000
Лорноксикам населения в год. Начало заболевания возможно в
Мелоксикам любом возрасте, однако чаще болеют дети и подро
Мелокс . . . . . . . . . . . . . . . .702 стки в возрасте от 4,5 до 17 лет (70% пациентов).
Преднизолон Распространенность геморрагического васкулита у
них составляет 13,5 на 100 000 детей. В раннем дет
Целекоксиб
ском возрасте мальчики болеют в 2 раза чаще, чем
Цитостатические ЛС девочки, в подростковом возрасте эти различия ис
Циклофосфамид чезают.
Этиология и патогенез
У 66—80% больных прослеживается четкая связь
между развитием васкулита и инфекцией верхних
дыхательных путей. В роли инфекционных агентов
могут выступать стрептококки, микоплазмы, легио
неллы, вирус Эпштейна—Барр и ВГВ, аденовирус,
цитомегаловирус и парвовирус В19. Кроме того, пус
ковыми факторами могут являться вакцинация, ле
карственные средства (антибиотики, ингибиторы ан
гиотензинпревращающего фермента — АПФ, амина
зин, хинидин и др.), пищевая аллергия, переохлажде
ние. Иногда геморрагический васкулит развивается
на фоне беременности, периодической болезни, зло
качественного новообразования, цирроза печени или
диабетической нефропатии.
В основе патогенеза лежит увеличение числа кле
ток, секретирующих IgA, со значительным повы
шением уровня IgA в сыворотке крови и образова
нием полимерных форм IgA и мономерных содер
жащих IgА ЦИК, приводящих к активации компле
мента и повреждению мелких сосудов кожи и почек.
В плазме выявляется высокий уровень анафила
токсинов, коррелирующий с воспалительной актив
ностью.
544
G-35.qxd 21.09.04 13:10 Page 545
545
G-35.qxd 21.09.04 13:10 Page 546
546
G-35.qxd 21.09.04 13:10 Page 547
547
G-35.qxd 21.09.04 13:10 Page 548
Гигантоклеточный артериит
и ревматическая полимиалгия
Указатель описаний ЛС Гигантоклеточный артериит (ГКА) — гранулематоз
Метилпреднизолон
ное воспаление аорты и ее основных ветвей, преиму
Преднизолон
щественно экстракраниальных ветвей сонной арте
рии, с частым поражением височной артерии. Обычно
начинается в возрасте старше 50 лет и часто сочета
ется с ревматической полимиалгией.
Ревматическая полимиалгия (РПМ) — клиничес
кий синдром, развивающийся у лиц пожилого и стар
ческого возраста, характеризующийся болями и ско
ванностью в области плечевого и тазового пояса, рез
ким увеличением СОЭ.
РПМ рассматривают одновременно с ГКА, так как
симптомы РПМ встречаются у 40—60% больных
ГКА. У 5—50% больных РПМ даже в отсутствие про
явлений ГКА при гистологическом исследовании би
оптатов височной артерии можно выявить воспали
тельные изменения в сосудистой стенке. Поскольку у
больных с клиническими диагнозами РПМ или ГКА
выявляются сходные изменения (атрофия, кальци
фикация и воспалительные изменения) в височных
артериях, было высказано предположение, что
РМП — проявление субклинически текущего ГКА.
Признаки РПМ могут возникать одновременно с по
ражением сосудов или присоединяться через какой
то период.
Эпидемиология
ГКА страдают почти исключительно представители
европеоидной расы. Заболеваемость ГКА варьирует в
пределах 15—20 на 100 000 населения старше 50 лет.
Обычно заболевание начинается в возрасте 68—70 лет.
Чаще встречается в Северной Европе и Америке (осо
бенно среди скандинавских эмигрантов). Женщины
болеют в 3 раза чаще, чем мужчины.
Классификация
По течению выделяют четыре основных клинических
варианта ГКА:
n с краниальными симптомами;
n с РПА;
548
G-35.qxd 21.09.04 13:10 Page 549
549
G-35.qxd 21.09.04 13:10 Page 550
550
G-35.qxd 21.09.04 13:10 Page 551
551
G-35.qxd 21.09.04 13:10 Page 552
Артериит Такаясу
(неспецифический аортоартериит)
Указатель описаний ЛС Артериит Такаясу — гранулематозное воспаление
Противовоспалительные ЛС
аорты и ее основных ветвей, обычно начинающееся в
Метилпреднизолон
возрасте моложе 50 лет.
Преднизолон
Цитостатические ЛС Эпидемиология
Метотрексат
Циклофосфамид Это редкая болезнь. Заболеваемость артериитом Та
каясу не превышает 2,6 на 1 000 000 населения в год.
Болеют преимущественно молодые женщины (соотно
шение заболевших женщин и мужчин составляет 6—
7:1), средний возраст начала заболевания составляет
25—27 лет.
Классификация
В зависимости от распространенности поражения со
судов выделяют 4 анатомические типа заболевания:
I тип — изменения дуги аорты и отходящих от нее
артерий (часто поражаются левые подключичная и
общая сонная артерии);
II тип — изолированное поражение грудного и/или
брюшного отделов аорты и их ветвей;
III тип — сочетание патологических изменений дуги
аорты и/или ее ветвей с поражением грудного или
брюшного отдела аорты;
IV тип — поражение основного ствола легочной ар
терии или ее ветвей — изолированное или в сочетании
с любым из первых трех вариантов.
Этиология и патогенез
Этиология неизвестна. В развитии артериита Такая
су широко обсуждается роль M. tuberculosis. Почти у
70% больных отмечается увеличение титров антител
к белкам M. tuberculosis c молекулярной массой 28 и
100 кДа, а также к белку M. leprae с молекулярной
массой 65 кДа. Однако сочетание артериита Такаясу
с активным туберкулезом легких встречается менее
чем у 10% больных. Важную роль играет генетичес
кая предрасположенность — описаны семейные слу
чаи заболевания, а также развитие артериита Такая
су у однояйцевых близнецов.
Патофизиологической основой артериита Такаясу
служит гранулематозное воспаление аорты и ее ос
552
G-35.qxd 21.09.04 13:10 Page 553
553
G-35.qxd 21.09.04 13:10 Page 554
левой, чем правой, или обеих) наблюдает нические проявления наблюдаются менее
ся у 24—60% больных. Нередко выявля чем у 25% больных и только у 20% форми
ются изменения в анализах мочи, пре руется легочная гипертензия.
имущественно протеинурия, очень редко Поражение кожи. Наиболее частыми
гематурия и цилиндрурия. ХПН практи кожными проявлениями при артериите
чески никогда не развивается. Такаясу является узловатая эритема и
Поражение ЖКТ. В 40%—70% случаев гангренозная пиодермия, реже отмечает
отмечают поражение конечного отдела ся феномен Рейно и кожный васкулит.
нисходящей аорты и начального отрезка
брюшного отдела аорты с частым вовле
чением в процесс непарных ветвей дан Диагноз и рекомендуемые
ного отдела. Однако явления ишемии клинические исследования
висцеральных органов наблюдаются
редко. У 41% детей боли в эпигастраль Изменения картины крови обычно вклю
ной области связаны с воспалением чают нормохромную нормоцитарную ане
брюшного отдела аорты и/или отходя мию, умеренный тромбоцитоз, гипергам
щих от него непарных артерий. Упорный маглобулинемию, увеличение СОЭ (осо
характер болей с иррадиацией в поясни бенно в активную фазу заболевания).
цу обуславливает необходимость в ис СОЭ коррелирует с активностью воспа
ключении расслаивающейся аневризмы ления, однако у 1/3 больных с клиничес
брюшного отдела аорты, что встречается кими признаками воспалительной актив
в 9% случаев. ности СОЭ может быть в пределах нормы.
Поражение нервной системы служит Увеличение концентрации СРБ наблюда
одним из ведущих проявлений болезни ется у 60—70% больных, оно более тесно
Такаясу и встречается у 60% больных. связано с воспалительной активностью,
Чаще всего оно обусловлено воспали чем СОЭ или другие показатели острой
тельными изменениями левой общей сон фазы.
ной артерии, ее внутренней ветви, пра Инструментальные методы. Одним из
вой общей сонной и позвоночных арте основных методов исследования при ар
рий, что объединяется в синдром дисцир териите Такаясу является ангиография,
куляторной энцефалопатии. Больных результаты которой имеют важное зна
беспокоят умеренные головные боли в те чение как для подтверждения диагноза,
менной, левой височной областях; при по так и для оценки динамики и распростра
ражении позвоночных артерий наблюда нения воспалительного процесса. Недо
ются головокружение, неуверенность по статком ангиографического исследования
ходки. Нередко развиваются нарушения является то, что этот метод позволяет
памяти, внимания, снижение работоспо оценить только степень сужения и дила
собности, постепенно усиливающиеся тации сосудов, но не выраженность пора
при нарастании церебральной ишемии. жения самой сосудистой стенки.
При выраженном (на 50% и более) су Неинвазивные методы (ультразвуко
жении просвета сосуда или при двусто вая допплерография, компьютерная то
роннем поражении общих сонных арте мография и магнитнорезонансная томо
рий наиболее часто возникают обмороч графия) имеют большое значение. В от
ные состояния, эпизоды острых наруше сутствие стенозирующих и/или окклю
ний мозгового кровообращения (ОНМК). зивных процессов в аорте, ее крупных
При поражении периферической нерв ветвях, легочной артерии эти методы поз
ной системы характерно развитие сим воляют установить диагноз на ранней
метричной полинейропатии, наиболее стадии заболевания, когда наблюдается
выраженной в руках. лишь утолщение сосудистой стенки.
Поражение легких. По данным ангио Диагностические критерии артериита
графии, поражение легочной артерии Такаясу (W.P. Arend и соавт., 1990) пред
встречается у 70% больных, однако кли ставлены ниже:
554
G-35.qxd 21.09.04 13:10 Page 555
555
G-35.qxd 21.09.04 13:10 Page 556
556
G-35.qxd 21.09.04 13:10 Page 557
Эссенциальный
криоглобулинемический васкулит
Указатель описаний ЛС Эссенциальный криоглобулинемический васкулит —
Интерфероны
васкулит с криоглобулинемическими иммунными де
Интерферон альфа
позитами, поражающий мелкие сосуды (капилляры,
венулы, артериолы) прежде всего кожи и клубочков
Противовирусные ЛС почек, сочетающийся с сывороточной криоглобули
Рибавирин немией.
Противовоспалительные ЛС Криоглобулины — сывороточные иммуноглобули
Диклофенак ны, обладающие аномальной способностью к обрати
Ибупрофен мой преципитации или образованию геля при низкой
Индометацин температуре.
Лорноксикам
Мелоксикам
Мелокс . . . . . . . . . . . . . . . .702
Эпидемиология
Преднизолон
Целекоксиб Точная распространенность заболевания неизвест
Цитостатические ЛС на в связи с тем, что криоглобулинемия возникает
Циклофосфамид при инфекционных, аутоиммунных, системных,
лимфопролиферативных и иных заболеваниях ши
рокого спектра. Криоглобулинемический васкулит
развивается у 30% больных эссенциальной смешан
ной криоглобулинемией, чаще у женщин в возрасте
около 50 лет.
Классификация
В зависимости от состава криоглобулины разделяют
на 3 основных типа.
n Криоглобулины I типа состоят из моноклональных
557
G-35.qxd 21.09.04 13:10 Page 558
558
G-35.qxd 21.09.04 13:10 Page 559
559
G-35.qxd 21.09.04 13:10 Page 560
560
G-35.qxd 21.09.04 13:10 Page 561
9. Lamprecht P., Gause A., Gross W.L. Cryo. 13. Masi A.T., Hunder G.G., Lie J.T., et al. The
globulinemic vasculitis. Arthritis Rheum. American College of Rheumatology 1990
1999; 42: 2507—16. criteria for the classification of Charg.
10. Levitt R.Y., Fauci A.S., Bloch D.A., et al. Strauss syndrome. Arthritis Rheum.
The American College of Rheumatology 1990; 33: 1094—100.
1990 criteria for the classification of We. 14. Mills J.A., Michel B.A., Bloch D.A., et al.
geners`s granulomatosis. Arthritis Rheum. The American College of Rheumatology
1990; 33: 1101—7. 1990 criteria for the classification of He.
11. Lightfoot R.W. Jr., Michel B.A., Blo D.A., noch.Schonlein purpura. Arthritis Rhe.
et al. The American College of Rheuma. um. 1990; 33: 1114—3.
tology 1990 criteria for the classification 15. Rose B.D., Appel G.B., Kaplan A.A., Hoff.
of polyarthritis nodosa. Arthritis Rheum. man G.S. Treatment of Wegener`s granu.
1990; 33: 1088—93. lomatosis and microscopiс polyangiitis.
12. Luqmani R.A., Bacon P.A., Moots R.J., et UpToDay 2002; 10: 1.
al. Birmingham vasculitis activity score 16. Savage C.O., Harper L., Ady D. Primary
(BVAS) insystemic necrotising vasculitis. systemic vasculitis. Lancet 1997; 349:
Q. J. Med. 1994; 87: 671—8. 553—8.
561
G-36.qxd 20.09.04 20:29 Page 562
Классификация
ТГВ подразделяют на проксимальный, или тромбоз
вен, расположенных выше подколенной ямки (потен,
циально эмбологенный), и дистальный, или тромбоз
вен, расположенных ниже подколенной ямки (реже
осложняется развитием ТЭЛА).
Наиболее частым осложнением ТГВ является ТЭЛА.
Клинически ТЭЛА характеризуют как тяжелую
при наличии артериальной гипотонии и/или шока.
Остальные случаи относят к нетяжелой ТЭЛА, сре,
ди которых выделяют также ТЭЛА средней тяжес
ти (при наличии ультразвуковых признаков сниже,
ния сократительной способности правого желудоч,
ка).
562
G-36.qxd 20.09.04 20:29 Page 563
ФАКТОРЫ РИСКА
ТГВ ТЭЛА
l Мягкие, асимметричные отеки ног l Одышка
l Боль и болезненность при пальпации по ходу l Боль в грудной клетке
l Внезапная смерть
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
ДИАГНОЗ И РЕКОМЕНДУЕМЫЕ
КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ТГВ
l Хроническая венозная
ностей ТЭЛА
l Рентгеноконтрастные методы исследования (флебо;
l Заболевания легких и плевры
l Импедансная плетизмография
– декстран – фибринолитики
– АКНД l Новые ЛС
563
G-36.qxd 20.09.04 20:29 Page 564
564
G-36.qxd 20.09.04 20:29 Page 565
ную гепарином;
n миелопролиферативные заболевания Диагноз и рекомендуемые
(полицитемия, первичный тромбоци, клинические исследования
тоз).
При наличии у больного нескольких ФР Для выявления большинства ФР разви,
вероятность развития ТГВ увеличива, тия ТГВ и ТЭЛА достаточно данных
ется. анамнеза и физического обследования.
ТГВ может осложниться развитием Подозрение на тромбофилию возникает
ТЭЛА, которая сопровождается: при возникновении повторных беспри,
n увеличением давления в ЛА с повыше, чинных ТГВ у лиц моложе 40 лет, осо,
нием нагрузки на правые отделы серд, бенно при наличии в семейном анамнезе
ца; при этом развиваются тахикардия, ТГВ и ТЭЛА. Для ее подтверждения тре,
артериальная гипотония, дисфункция буется проведение специального иссле,
правого желудочка и нарушение геоме, дования системы гемостаза и генетичес,
трии левого желудочка сердца; кого обследования, которое, как правило,
n снижением коронарного кровотока; доступно только в специализированных
n снижением оксигенации крови и элас, медицинских учреждениях.
тической тяги легких, развитием ате, Стандартные методы обследования
лектазов, бронхоспазма и пневмонии. (ЭКГ, рентгенография грудной клетки,
При тяжелой ТЭЛА смертность очень эхокардиография) при ТГВ и ТЭЛА мало,
высокая. специфичны. Поэтому особое значение
придается дополнительным методам об,
следования.
Клинические признаки Лабораторные и инструментальные
и симптомы методы диагностики ТГВ и ТЭЛА.
n Ультразвуковая допплерография со,
565
G-36.qxd 20.09.04 20:29 Page 566
566
G-36.qxd 20.09.04 20:29 Page 567
567
G-36.qxd 20.09.04 20:29 Page 568
Ацетилсалициловая кислота
Ацетилсалициловая кислота не является Профилактика ТГВ
ЛС выбора для профилактики ТГВ. Тем не у терапевтических больных
менее метаанализ 80 исследований, в 53 из
которых участвовали больные с хирургиче, В отличие от хирургии, в которой разра,
ской патологией, показал, что применение ботаны критерии определения степени
аспирина в течение 2 нед после операции риска развития ТГВ и доказана эффек,
снижает частоту развития ТГВ с 34 до 25%. тивность профилактики данного заболе,
вания гепарином, в терапевтической
Декстран практике этот вопрос изучен недоста,
Это полимер глюкозы, уменьшающий точно.
вязкость крови и оказывающий некото, В настоящее время профилактику ТГВ
рое антитромбоцитарное действие, может и ТЭЛА рекомендуют проводить по край,
применяться лишь у ограниченного круга ней мере при ишемическом инсульте и у
больных, так как для достижения желае, госпитализированных больных, имеющих
мого эффекта требуется введение боль, ФР развития данных осложнений (злока,
ших объемов препарата (до 5000 мл за 4— чественное новообразование, постельный
6 ч), что в большинстве случаев невоз, режим, ИМ, тяжелая СН или ДН).
можно. Кроме того, терапия декстранами
нередко сопровождается развитием ал, Гепарин
лергических реакций. Являясь ЛС выбора, гепарин способен за
1—2 нед применения снизить риск разви,
Антикоагулянты непрямого действия тия ТГВ в 2 раза без существенного уве,
АКНД обычно применяют в тех случаях, личения частоты возникновения кровоте,
когда необходима длительная профилак, чений и тромбоцитопений. Существуют
тика ТГВ: данные, что некоторые НМГ (дальтепа,
Аценокумарол внутрь 2—4 мг/сут рин, эноксапарин) обеспечивают сохране,
(начальная доза) или ние достигнутого профилактического эф,
Варфарин внутрь 2,5—5,0 мг/сут фекта в последующие 3 мес после курса
(начальная доза). лечения:
568
G-36.qxd 20.09.04 20:29 Page 569
569
G-36.qxd 20.09.04 20:29 Page 570
570
G-36.qxd 20.09.04 20:29 Page 571
571
G-36.qxd 20.09.04 20:29 Page 572
572
G-37.qxd 20.09.04 20:53 Page 573
и пальпации отсутствуют;
n класс 1: телеангиэктазии и венозная сеть;
ний кожи;
n класс 4: связанные с венозной недостаточностью
жившая язва;
n класс 6: кожные изменения, указанные выше + ак
тивная язва.
Каждый класс может также быть разделен на 2 груп
пы. К первой (группа «А») относят случаи отсутствия
субъективной симптоматики. Если пациент предъяв
573
G-37.qxd 20.09.04 20:53 Page 574
574
G-37.qxd 20.09.04 20:53 Page 575
575
G-37.qxd 20.09.04 20:53 Page 576
576
G-37.qxd 20.09.04 20:53 Page 577
577
G-37.qxd 20.09.04 20:53 Page 578
Диосмин микронизированный
внутрь по 500 мг 2 р/сут 3 мес
Оценка эффективности лечения
или Критериями эффективности лечения яв
Рутозид внутрь по 300 мг 2 р/сут ляются улучшение общего самочувствия
1 мес или пациента: исчезновение или уменьшение
Троксерутин внутрь по 300 мг болей, тяжести в икроножных мышцах,
2 р/сут 1 мес отеков нижних конечностей, заживление
+ язв и отсутствие прогрессирования тро
Кетопрофен, гель, местно, наносить фических расстройств.
на пораженную область по 3—4 см
3 р/сут 2 нед
+ Осложнения и побочные
Пентоксифиллин внутрь эффекты лечения
по 400—600 мг 2—3 р/сут,
2 мес. См. раздел I.
При венозных трофических язвах
помимо стандартного местного лечения
самого язвенного дефекта большое зна Ошибки и необоснованные
чение имеет длительная системная фар назначения
макотерапия. В этой ситуации флебото
низирующие средства назначают на ЛС не оказывают доказанное профилак
срок от 3 мес. до 1 года до заживления тическое действие в отношении варикоз
язвенного дефекта, комбинируя их с ан ной трансформации поверхностных вен,
тиагрегантами: поэтому нет смысла применять их для
Диосмин микронизированный внутрь предупреждения развития варикозной
500 мг 2 р/сут 6 мес болезни у лиц из групп риска. Нельзя
+ рассчитывать и на исчезновение или
Пентоксифиллин внутрь уменьшение размеров имеющихся ве
по 400—600 мг 2—3 р/сут 2 мес. нозных узлов в результате курса фарма
При варикотромбофлебите использу котерапии.
ют следующие ЛС: Медикаментозное лечение неослож
Гинкго билоба/гептаминол ненной ХВН должно проводиться пери
гидрохлорид/троксерутин одически, полноценными курсами.
внутрь по 14/300/300 мг 4 р/сут, Ошибкой является назначение ЛС лишь
5 сут, затем по 300 мг 2 р/сут, на 1—2 нед, т.е. до уменьшения выра
1 мес или женности клинических симптомов. Рав
Рутозид внутрь по 300 мг 4 р/сут, ным образом неверно и использование
5 сут, затем по 300 мг 2 р/сут, фармакотерапии полноценным курсом
1 мес или всего один раз в год или даже в несколь
Троксерутин внутрь по 300 мг ко лет.
4 р/сут, 5 сут, затем по 300 мг Хроническая венозная недостаточность
2 р/сут, 1 мес является заболеванием венозной стенки,
+ поэтому использование антиагрегантов
Диклофенак ректально 100 мг на ночь, или антикоагулянтов лишено смысла в
5 сут подавляющем большинстве случаев. Ис
+ ключение составляет венозная трофичес
Гепарин натрий, гель, местно, кая язва, при которой антиагреганты на
наносить на пораженную область значают для улучшения локальной мик
по 3—4 см 2 р/сут, 2 нед или роциркуляции.
Кетопрофен, гель, местно, наносить Для устранения отечного синдрома
на пораженную область, по 3—4 см при ХВН не следует использовать диу
2 р/сут, 2 нед. ретические средства, хотя они и дают до
578
G-37.qxd 20.09.04 20:53 Page 579
579
G-37.qxd 20.09.04 20:53 Page 580
A_verctka.qxd 20.09.04 21:35 Page 581
РАЗДЕЛ III
ОПИСАНИЯ
ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ
A_verctka.qxd 20.09.04 21:35 Page 582
МНН
Аймалин
(Ajmalin)
Антиаритмические ЛС I A класса Подгруппа ЛС
Симвор
ТН
(Simvor) Фирма (страна)
Ранбакси Лаборатории Лтд (Индия) производитель
МНН
Амоксициллин/клавуланат
или (Amoxicillin/clavulanate)
cостав Подгруппа ЛС
Пенициллины (антимикробные ЛС) (группа ЛС)
582
A_verctka.qxd 20.09.04 21:35 Page 583
Аймалин
A
n Пароксизм мерцания или трепетания предсердий.
Аймалин n Пароксизм атриовентрикулярной узловой та
(Ajmalin) хикардии.
n Наджелудочковая и желудочковая экстрасис
Антиаритмические ЛС I A классa толия (лечение и профилактика).
n Нарушения ритма сердца при интоксикации
Особенность сердечными гликозидами.
химической структуры n Оценка рефрактерности дополнительных путей
Производное алкалоида раувольфии змеевидной. проведения при синдроме Вольфа—Паркинсо
на—Уайта (для выделения группы пациентов с
Форма выпуска повышенным риском синкопальных состояний
Табл., п.о., 50 мг при пароксизмах мерцания предсердий).
Р р д/ин. 2,5%
Пор. для приготовления р ра д/ин. 50 мг Способ применения и дозы
Для купирования пароксизмальных нарушений
Механизм действия ритма — в/в, 50 мг в 10 мл 5% раствора глюкозы
Блокируя «быстрые» натриевые каналы, тормо в течение 5 мин (у больных с сердечной недоста
зит скорость начальной деполяризации кардио точностью — в течение 10 мин). При отсутствии
миоцитов, увеличивает продолжительность по эффекта необходимо повторное введение той же
тенциала действия и рефрактерный период в дозы через 15—30 мин. Для в/в капельной инфу
предсердиях и желудочках. Снижает возбуди зии 50—100 мг разводят в 100—200 мл 0,9% рас
мость миокарда, замедляет проводимость в твора NaCl. В/м вводят по 50 мг через каждые
предсердиях, атриовентрикулярном узле, же 4—6 ч до суточной дозы 150 мг.
лудочках, угнетает автоматизм синусового уз Поддерживающая терапия: внутрь — 150—
ла, удлиняет эффективный рефрактерный пе 300 мг/сут в 4—6 приемов.
риод дополнительных путей проведения при Детям до 12 лет назначается 50% от суточной
синдроме Вольфа—Паркинсона—Уайта. Ока дозы взрослых. Высшая суточная доза при па
зывает симпатолитическое действие. Не обла рентеральном введении — 0,2 г.
дает антипсихотической (нейролептической)
активностью, свойственной алкалоидам рау Противопоказания
вольфии. n Гиперчувствительность.
n Брадикардия.
Основные эффекты n Синдром слабости синусового узла.
n Оказывает антиаритмическое и гипотензивное n Атриовентрикулярная блокада II—III ст., на
действия. рушения внутрижелудочковой проводимости.
n Время наступления клинического эффекта n Артериальная гипотензия.
при в/в введении — 10—30 мин, при в/м — n Кардиогенный шок.
30—60 мин, при пероральном приеме — 1 ч; n Сердечная недостаточность II Б — III ст.
длительность эффекта — 5—6 ч. n Анемия.
n Гиперкалиемия.
Фармакокинетика n Хроническая почечная недостаточность.
Абсорбция — 90%, биодоступность — 30% за счет
эффекта «первого прохождения» через печень. Предостережения, контроль терапии
Связь с белками плазмы — 65—75%. T1/2 — 4 ч. С осторожностью назначать:
Выводится почками в виде метаболитов. n при инфаркте миокарда (в острой стадии).
583
A_verctka.qxd 20.09.04 21:35 Page 584
584
A_verctka.qxd 20.09.04 21:35 Page 585
Акридилол
585
A_verctka.qxd 20.09.04 21:35 Page 586
n
Декомпенсация функции почек, печени.
Кетоацидоз.
(Akripamide®) n Острое нарушение мозгового кровообращения.
Акрихин (Россия) n Беременность.
n Кормление грудью.
Индапамид (Indapamide) n Детский возраст (до 18 лет).
Диуретик n Гиперчувствительность.
586
A_verctka.qxd 20.09.04 21:35 Page 587
Аксетин
Аксетин Актовегин®
(Axetine) (Actovegin®)
Медокеми Лтд (Кипр) Никомед Австрия ГмбХ (Австрия)
587
A_verctka.qxd 20.09.04 21:35 Page 588
588
A_verctka.qxd 20.09.04 21:35 Page 589
Амиодарон
589
A_verctka.qxd 20.09.04 21:35 Page 590
5 дней, затем делают перерыв на 2 дня или при стационаре под контролем АД, ЧСС, ЭКГ.
нимают 3 нед/мес с недельным перерывом. n Применение при беременности и лактации
При стенокардии: внутрь, в начальной дозе возможно только при угрожающих жизни на
0,2 г 2—3 р/сут (во время или после еды, не раз рушениях ритма в случае неэффективности
жевывая, с небольшим количеством жидкости), другой антиаритмической терапии (препарат
через 8—15 дней дозу уменьшают до 0,2 г/сут. вызывает дисфункцию щитовидной железы
Для взрослых средняя терапевтическая разо плода).
вая доза — 0,2 г, средняя терапевтическая су n Безопасность и эффективность применения у
Для детей начальная суточная доза составля няется в течение 10—30 дней.
ет 8—10 мг/кг или 0,8 г на 1,72 м2/сут в течение n Содержит йод (в 200 мг — 75 мг йода), поэтому
8—15 дней с последующим переходом на под может оказывать влияние на результаты тес
держивающую терапию — 2,5 мг/кг или 0,2 г на тов накопления радиоактивного йода в щито
1,72 м2/сут. видной железе.
n При проведении хирургических вмешательств
n в период лактации;
тельность интервала QT), трансаминазы (при n притупление или потеря вкусовых ощущений;
590
A_verctka.qxd 20.09.04 21:35 Page 591
Амиодарон
n усталость;
n миопатия; Передозировка
n парестезии; Симптомы: брадикардия, атриовентрикулярная
n слуховые галлюцинации; блокада, снижение АД.
n при длительном применении — перифериче Лечение: промывание желудка, назначение ко
ская нейропатия, тремор, нарушение памяти, лестирамина; при брадикардии — введение
сна, экстрапирамидные нарушения, атаксия, βадреномиметиков или установка кардиости
неврит зрительного нерва; мулятора; при тахикардии типа «пируэт» —
n при парентеральном введении — черепно в/в введение солей магния, кардиостимуля
мозговая гипертензия. ции; гемодиализ неэффективен.
Со стороны сердечно$сосудистой системы:
n синусовая брадикардия (рефрактерная к Мхо Взаимодействие
линоблокаторам); Группы и ЛС Результат
n атриовентрикулярная блокада;
591
A_verctka.qxd 20.09.04 21:35 Page 592
592
A_verctka.qxd 20.09.04 21:35 Page 593
Амлодипин
593
A_verctka.qxd 20.09.04 21:35 Page 594
небольшой эффект первого прохождения через ны, перед прекращением лечения рекоменду
печень. T1/2 в среднем — 35 ч. Общий клиренс — ется постепенное уменьшение доз.
0,5 л/мин. n Безопасность применения при беременности не
бенно обструктивной);
Показания n при остром инфаркте миокарда (и в течение
ропиридинам). незия.
n Беременность. Со стороны пищеварительной системы:
n Период лактации. n тошнота;
n абдоминальная боль;
594
A_verctka.qxd 20.09.04 21:35 Page 595
Амфетамин
595
A_verctka.qxd 20.09.04 21:35 Page 596
приема — 2—8 ч.
Передозировка
Фармакокинетика Симптомы: нарушение ритма сердца, артери
Препарат легко проникает через ГЭБ. T1/2 — альная гипертензия, головокружения, синко
10—30 ч. Подвергается биотрансформации в пе пальные состояния, психотические состояния.
чени. Медленное выведение приводит к кумуля Лечение: симптоматическое, проведение дезин
ции в условиях повторного использования. Вы$ токсикационной терапии.
ведение почками зависит от рН мочи: элимина
ция ускоряется при кислой и замедляется при Взаимодействие
щелочной реакции мочи. Проникает в грудное Группы и ЛС Результат
молоко. Аскорбиновая кис Снижение эффекта амфе
лота тамина изза понижения
Показания всасывания и ускорения
n Нарколепсия. выведения
n Депрессия. Гидрохлорид глюта Снижение эффекта амфе
n Сонливость. миновой кислоты тамина изза понижения
n Вялость. всасывания и ускорения
n Апатия. выведения
n Астенический синдром. Аммония хлорид Снижение эффекта амфе
тамина изза понижения
Способ применения и дозы всасывания и ускорения
Внутрь, взрослым по 5—10 мг 1—2 р/сут. выведения
Натрия фосфат Снижение эффекта амфе
Противопоказания тамина изза понижения
n Гиперчувствительность. всасывания и ускорения
n Бессонница. выведения
n Возбуждения. Антацидные средст Усиление эффекта амфе
n Печеночная недостаточность. ва, содержащие тамина изза снижения
n Артериальная гипертензия. Ca2+ или Mg2+ выведения
n Атеросклероз. Ингибиторы карбо Усиление эффекта амфе
n Сердечная недостаточность. ангидразы тамина изза снижения
n Пожилой возраст. выведения
Цитраты Усиление эффекта амфе
Предостережения, контроль терапии тамина изза снижения
n При длительном приеме возможно развитие выведения
лекарственной зависимости. Натрия бикарбонат Усиление эффекта амфе
n Во время терапии контролировать функцио тамина изза снижения
нальное состояние сердечнососудистой систе выведения
мы (частоту сердечных сокращений, сердеч Галотан Повышение чувствитель
ный ритм, АД), а также состояние нервнопси ности миокарда к дейст
хической сферы. вию амфетамина и других
адреномиметиков
Побочные эффекты Энфлюран Повышение чувствитель
Со стороны пищеварительной системы: ности миокарда к дейст
n тошнота; вию амфетамина и других
n снижение аппетита. адреномиметиков
Со стороны сердечно$сосудистой системы: Трициклические ан Усиление действия на сер
n тахикардия;
тидепрессанты дечнососудистую систему,
n повышение АД; что может приводить к раз
n аритмии. витию аритмии, тахикар
Со стороны нервной системы: дии, артериальной гипер
n головокружение; тензии и гиперпирексии
596
A_verctka.qxd 20.09.04 21:35 Page 597
Апонил
597
A_verctka.qxd 20.09.04 21:35 Page 598
598
A_verctka.qxd 20.09.04 21:35 Page 599
Атенолол
599
A_verctka.qxd 20.09.04 21:35 Page 600
600
A_verctka.qxd 20.09.04 21:35 Page 601
Атенолол
n Больные, пользующиеся контактными линза случае, если польза для матери превышает
ми, должны учитывать, что на фоне лечения риск развития побочных эффектов у плода.
возможно уменьшение продукции слезной С осторожностью назначать:
жидкости. n при сахарном диабете;
можно устранить в/в введением атропина (1—2 мг). n ослабление сократимости миокарда;
нов (например, резерпин), могут усилить дей ности (отечность лодыжек, стоп; одышка);
ствие βадреноблокаторов, поэтому больные, n чрезмерное снижение АД;
601
A_verctka.qxd 20.09.04 21:35 Page 602
n галлюцинации; Передозировка
n ослабление способности к концентрации вни Симптомы: выраженная тяжелая брадикардия,
мания; головокружение, чрезмерное снижение АД, об
n снижение скорости реакций; морок, аритмия, желудочковая экстрасисто
n парестезии в конечностях (у больных с переме лия, атриовентрикулярная блокада II—III ст.,
жающейся хромотой и синдромом Рейно); сердечная недостаточность, цианоз ногтей
n тремор; пальцев или ладоней, судороги, затруднение
n судороги. дыхания, бронхоспазм.
Со стороны органа зрения: Лечение: промывание желудка и назначение ад
n нарушение зрения; сорбирующих средств; при нарушении атрио
n уменьшение секреции слезной жидкости; вентрикулярной проводимости и/или бради
n сухость и болезненность глаз; кардии — в/в введение 1—2 мг атропина, эпи
n конъюнктивит. нефрина или постановка временного кардио
Со стороны пищеварительной системы: стимулятора; при желудочковой экстрасисто
n сухость во рту; лии — лидокаин (препараты I A класса не при
n тошнота; меняют); при артериальной гипотензии —
n рвота; больной должен находиться в положении
n боль в животе; Тренделенбурга.
n запор или диарея; Если нет признаков отека легких, в/в плазмоза
n изменения вкуса; мещающие растворы, при неэффективности —
n повышение активности печеночных фер введение эпинефрина, допамина, добутамина;
ментов; при сердечной недостаточности — сердечные
n гипербилирубинемия; гликозиды, диуретики, глюкагон; при судоро
n дисфункция печени. гах — в/в диазепам; при бронхоспазме — инга
Со стороны дыхательной системы: ляционно или парентерально — β2адрености
n заложенность носа; муляторы. Возможно проведение диализа.
n затруднение дыхания при назначении в высо
602
A_verctka.qxd 20.09.04 21:35 Page 603
Аторвастатин
603
A_verctka.qxd 20.09.04 21:35 Page 604
604
A_verctka.qxd 20.09.04 21:35 Page 605
Аторвастатин
нии показателей АСТ и АЛТ более чем в 3 раза. n потеря вкусовых ощущений;
литные нарушения). Больных необходимо пре n миопатия (миалгия, мышечная слабость, мы
ланса; n парестезии;
n метеоризм; n глаукома.
n стоматит; n сердцебиение;
n хейлит; n вазодилатация;
n гастроэнтерит; n стенокардия;
605
A_verctka.qxd 20.09.04 21:35 Page 606
n нарушение эякуляции.
Никотинамид Увеличение концентрации
аторвастатина в плазме и
Со стороны кожи и ее производных: повышение риска возник
n алопеция; новения миопатии
n ксеродермия;
Антациды Снижение концентрации
n потливость; аторвастатина в плазме
n экзема; крови на 35%
n себорея; Ингибиторы проте Увеличение концентрации
n фотосенсибилизация; аз, ингибиторы ци аторвастатина в плазме
n экхимозы; тохрома Р450 3А4 крови
n петехии. Дигоксин Повышение концентрации
Со стороны системы крови: дигоксина в плазме крови
n анемия; Пероральные кон Повышение концентрации
n тромбоцитопения;
трацептивы, содер данных препаратов в
n лимфаденопатия.
жащие норэтиндрон плазме крови
и этинилэстрадиол
Аллергические реакции:
Колестипол Усиление гиполипидеми
n кожная сыпь;
ческого эффекта
n контактный дерматит;
n крапивница; Синонимы
n ангионевротический отек; Липримар (Германия)
n анафилаксия;
n синдром Стивенса—Джонсона;
606
A_verctka.qxd 20.09.04 21:35 Page 607
Ацетазоламид
Фармакокинетика n гемартроз;
Другие эффекты:
Показания n головная боль;
607
A_verctka.qxd 20.09.04 21:35 Page 608
после приема внутрь в дозе 500 мг. Проникает че n при длительном применении — дезориента
рез ГЭБ, плацентарный барьер и в грудное моло ция, нарушение осязания, сонливость.
ко. Связь с белками плазмы высокая. Выводится Со стороны обмена веществ:
почками в неизмененном виде (80% через 24 ч). n метаболический ацидоз;
n гипокалиемия.
n Тетания. n лейкопения;
Внутрь. n глюкозурия.
608
`_.qxd 20.09.04 13:28 Page 609
Безафибрат
Б
n Заболевания желчного пузыря.
Безафибрат n Хроническая почечная недостаточность.
(Bezafibrate) n Беременность.
n Период лактации.
Фибраты (гиполипидемические средства)
Предостережения, контроль терапии
Форма выпуска n В процессе лечения необходимо строгое соблю
Табл. 200 мг дение диеты, регулярный контроль липидного
профиля плазмы, функции желчного пузыря,
Механизм действия печени и поджелудочной железы, состояния
Подавляет синтез холестерина, ингибируя гид гемопоэза.
роксиметилглутарилКоАредуктазу, и способ С осторожностью назначать:
ствует физиологическому расщеплению атеро n при эрозивноязвенном поражении ЖКТ (в т.ч.
n рабдомиолиз.
609
`_.qxd 20.09.04 13:28 Page 610
(Bendazol) Противопоказания
n Гиперчувствительность.
Вазодилататоры прямого действия (миотропные)
Предостережения, контроль терапии
Форма выпуска С осторожностью назначать:
Р р д/ин. 0,5%, 1% n в пожилом возрасте (уменьшение сердечного
610
`_.qxd 20.09.04 13:28 Page 611
Бетаксолол
611
`_.qxd 20.09.04 13:28 Page 612
n
Синдром слабости синусового узла.
Синоатриальная блокада.
(Bisogamma®) n Выраженная брадикардия.
Верваг Фарма (Германия) n Артериальная гипотензия.
n Метаболический ацидоз.
Бисопролол (Bisoprolol) n Бронхиальная астма.
β1адреноблокаторы n Обструктивные заболевания дыхательных путей.
n Поздние стадии нарушений периферического
кровообращения.
Форма выпуска n Одновременное назначение ингибиторов МАО
Табл., п.о., 5 мг и 10 мг (за исключением ингибиторов МАОВ).
n Повышенная чувствительность к βадренобло
Механизм действия каторам или др. компонентам препарата.
Бисопролол является селективным βадренобло n Стенокардия Принцметала.
катором, избирательно действует на β1адренер n Детский возраст.
гические рецепторы, обладает эффектом так на
зываемой кардиоселективности, при этом лишен Предостережения, контроль терапии
внутренней симпатомиметической активности и n У больных с выраженной недостаточностью
мембраностабилизирующих свойств. Тормозит функции почек (клиренс креатинина менее
активность β2адренергических рецепторов. 20 мл/мин) и с тяжелыми поражениями печени
суточная доза не должна превышать 10 мг.
Основные эффекты n При терапии стенокардии напряжения не следует
n Уменьшает частоту и силу сердечных сокра сразу отменять препарат, дозу необходимо сни
щений. жать постепенно (в течение 7—10 дней), т.к. резкая
n Замедляет атриовентрикулярную проводимость. отмена может привести к обострению заболевания.
n Снижает выделение ренина почками. n Продолжительное голодание или интенсивные
n Уменьшает тонус гладкой мускулатуры (не физические нагрузки могут привести к гипо
значительно). гликемии.
n У больных гипертиреозом прием препарата мо
Фармакокинетика жет маскировать клинические признаки тирео
Всасывание при приеме внутрь из ЖКТ более токсикоза (желудочковая тахикардия, тремор).
90%, независимо от приема пищи. Cmax в плазме n Течение сахарного диабета может обостриться, его
крови достигается через 1—3 ч. Связывается латентная форма может проявиться клинически.
белками плазмы крови до 30%. Во время первого n У больных с тенденцией к бронхоспазму может
прохождения через печень метаболизируется наблюдаться нарушение дыхания.
до 10% введенной дозы. Выводится двумя равно
ценными путями: 50% превращается в печени в Регистрационный номер:
неактивные метаболиты, 50% выводится почка № 014191/012002
ми в неизмененном виде. T1/2 — 10—12 ч.
Показания Бисопролол
n Лечение артериальной гипертензии.
n Профилактика приступов стенокардии. (Bisoprolol)
Способ применения и дозы β1адреноблокаторы
Внутрь, не разжевывая, запивая достаточным
количеством воды, утром натощак или во время Форма выпуска
завтрака. Дозировка в каждом конкретном случае Табл. 2,5 мг; 5 мг; 10 мг
назначается индивидуально, в соответствии с по
казателями пульса и терапевтическим эффектом. Механизм действия и основные эффекты
Начальная доза — 5 мг/сут (при необходимости См. «Атенолол».
612
`_.qxd 20.09.04 13:28 Page 613
Бретилия тозилат
613
`_.qxd 20.09.04 13:28 Page 614
чально в течение не менее 8 мин (предпочтитель n рвота (при быстром в/в введении);
n тревожность;
Противопоказания n сонливость.
614
`_.qxd 20.09.04 13:28 Page 615
Бумекаин
n брадикардия;
n аритмогенное действие;
Бумекаин
n увеличение частоты желудочковых экстра (Bumecaine)
систол;
n стенокардия. Антиаритмические ЛС I B класса
Местные реакции:
n некроз тканей в месте в/м инъекции. Форма выпуска
Со стороны кожи и ее производных: Р р д/ин. 0,5%; 1%; 2%
n эритематозная сыпь. Мазь для наружного применения 5%
Со стороны дыхательной системы:
n затруднение дыхания; Механизм действия
n одышка; Блокирует натриевые каналы мембран кар
n заложенность носа. диомиоцитов (мембраностабилизирующее дей
Со стороны органа зрения: ствие).
n светобоязнь;
Передозировка Показания
Симптомы: повышение АД (кратковременное), n Желудочковые аритмии (в т.ч. на фоне ин
снижение АД, головокружение, слабость, голов фаркта миокарда).
ная боль, обмороки. n Интоксикация сердечными гликозидами.
Лечение: при первоначально наблюдающейся n Купирование желудочковой экстрасистолии
артериальной гипертензии — периферические на фоне временной или постоянной электро
вазодилататоры короткого действия (натрия стимуляции.
нитропруссид), по мере наступления гипотен n Воспалительные заболевания полости рта.
зии — плазмозамещающие препараты и прес
сорные амины. Способ применения и дозы
В/в — в дозе 50—100 мг струйно, медленно. При
Взаимодействие необходимости длительной терапии вводят в до
Группы и ЛС Результат зе 100 мг 2—3 раза, с интервалом между введе
ниями 15—20 мин. Достигнутый противоаритми
Катехоламины Повышение чувствитель
ности к вводимым катехо ческий эффект поддерживают в/в капельным
ламинам (за счет блокады введением со скоростью инфузии 2—3 мг/мин.
механизмов их обмена, Средняя разовая доза составляет 100 мг, суточ
нейронального захвата и ная — 1,5 г.
последующей деградации Наносят тонким слоем на болезненный учас
под действием МАО) ток слизистой оболочки полости рта на 2—5 мин,
Сердечные Повышение риска разви однократно или двукратно. Максимальная доза
гликозиды тия желудочковой тахиа мази — 1 г.
ритмии (вследствие пер
воначального высвобож Противопоказания
дения катехоламинов) n Гиперчувствительность.
Прокаинамид Противодействие положи n Синдром слабости синусового узла у больных
тельному инотропному пожилого возраста.
эффекту бретилия тозила n Атриовентрикулярная блокада II и III ст.
та и повышение вероятно n Трепетание и мерцание предсердий.
сти снижения АД n Декомпенсированный сахарный диабет.
Хинидин Противодействие положи
тельному инотропному Предостережения, контроль терапии
эффекту бретилия тозила n Лечение проводить только в условиях стацио
та и повышение вероятно нара при постоянном контроле основных пара
сти снижения АД
метров функционального состояния сердечно
сосудистой системы (частоты сердечных со
Синонимы кращений, сердечного ритма, АД и т.д.).
Орнид (Россия) n Не применять одновременно с хинидином.
615
`_.qxd 20.09.04 13:28 Page 616
616
´_.qxd 20.09.04 13:29 Page 617
Варфарин Никомед
В
тозного (тромболитического) лечения тромбо
Варфарин Никомед за, а также при электрической конверсии мер
(Warfarin Nycomed) цания предсердий.
Никомед Дания А/С (Дания)
n Рецидивирующий венозный тромбоз.
n Повторная эмболия легочной артерии.
Варфарин натрия n Наличие протезов сердечных клапанов или
Антикоагулянты непрямого действия протезов кровеносных сосудов (возможна ком
бинация с ацетилсалициловой кислотой).
(ЛС, влияющие на свертывание крови n Тромбоз периферических, коронарных и моз
и функцию тромбоцитов) говых артерий.
n Вторичная профилактика тромбоза и тромбо
Форма выпуска эмболии после инфаркта миокарда и при мер
Табл. 2,5 мг цании предсердий.
617
´_.qxd 20.09.04 13:29 Page 618
618
´_.qxd 20.09.04 13:29 Page 619
Верапамил
619
´_.qxd 20.09.04 13:29 Page 620
480 мг/сут (по 1 табл. утром и вечером, с проме тяжелые гемодинамические эффекты.
жутком около 12 ч между приемами). При дли n У пациентов пожилого возраста может увели
только на очень короткое время под тщательным ции в плазме выше 30 нг/мл.
контролем. С осторожностью назначать:
Таблетки, драже, капсулы принимать, не рас n при атриовентрикулярной блокаде I ст.;
приемом пищи или сразу после еды. n при легкой или умеренной артериальной гипо
зе 5—10 мг под контролем АД, ЧСС и ЭКГ. При n при почечной недостаточности;
дение через 20—30 мин в той же дозе. В качест n на фоне действия βадреноблокаторов.
возрасте 6—14 лет — 2,5—3,5 мг. При гипертен n периферические отеки (лодыжек, стоп и голе
зивном кризе детям сначала вводят в/в капель ней), гиперемия кожи лица;
но со скоростью 0,05—0,1 мг/кг/ч. Если эта доза n редко — стенокардия вплоть до развития ин
недостаточна, через 30—60 мин дозу увеличива фаркта миокарда (особенно у больных с тяжелым
ют. Средняя суточная доза — 1,5 мг/кг. обструктивным поражением коронарных арте
Для пациентов с тяжелой печеночной недо рий), аритмия (в т.ч. мерцание и трепетание желу
статочностью суточная доза не должна превы дочков); при быстром в/в введении — атриовент
шать 120 мг. рикулярная блокада III ст., асистолия, коллапс.
Со стороны нервной системы:
Противопоказания n головокружение;
ского). n сонливость;
n Синдром слабости синусового узла (кроме образное лицо, шаркающая походка, тугопо
больных с кардиостимулятором). движность рук или ног, дрожание кистей и
n Синдром Вольфа—Паркинсона—Уайта в со пальцев рук, затруднение глотания).
четании с трепетанием или фибрилляцией Со стороны пищеварительной системы:
предсердий (кроме больных с кардиостиму n тошнота;
лятором). n рвота;
620
´_.qxd 20.09.04 13:29 Page 621
Верапамил
621
´_.qxd 20.09.04 13:29 Page 622
Данистол (Франция), Изоптин (Германия), Изо Максимальная суточная доза — 400 мг. При
птин (Турция), Каверил (Кипр), Лекоптин (Сло сердечной недостаточности лечение следует на
вения), Тарка (Германия), Фаликард (Германия), чинать с 25 мг/сут.
Финоптин (Финляндия), Фламон (Швейцария)
Противопоказания
n Болезнь Аддисона.
Верошпирон n Острая почечная недостаточность.
n Значительное снижение выделительной функ
(Verospiron) ции почек.
Гедеон Рихтер А.О. (Венгрия) n Анурия.
n Гиперкалиемия.
Спиронолактон (Spironolactone) n Повышенная чувствительность к препарату.
Диуретики n Беременность и кормление грудью.
622
´_.qxd 20.09.04 13:29 Page 623
Винкамин
623
ˆ_.qxd 20.09.04 13:31 Page 624
Г
Показания
Галлопамил n Стенокардия (в т.ч. Принцметала).
(Gallopamil) n Бессимптомная ишемия миокарда.
n Артериальная гипертензия.
Блокаторы кальциевых каналов I типа n Мерцательная аритмия (трепетание и фибрил$
ляция предсердий).
Форма выпуска n Наджелудочковая экстрасистолия, пароксиз$
Табл. 50 мг; 100 мг мальная наджелудочковая тахикардия.
n Инфаркт миокарда (вторичная профилактика).
Особенность химической структуры
Производное дифенилалкиламина. Способ применения и дозы
Внутрь по 50 мг 2—4 р/сут с интервалами не ме$
Механизм действия нее 6 ч (во время или сразу после еды). Средняя
См. «Верапамил». терапевтическая разовая доза — 50 мг, средняя
терапевтическая суточная доза — 150 мг, макси$
Основные эффекты мальная разовая доза — 100 мг, максимальная
n Оказывает антиангинальное, гипотензивное и суточная доза — 400 мг.
антиаритмическое действия. У пожилых пациентов рекомендуется ис$
n Уменьшает внутриклеточное содержание Ca2+ пользовать более низкие дозы, при печеночной
в клетке, расширяет коронарные и перифери$ недостаточности требуется уменьшение дозы.
ческие сосуды, увеличивает коронарный и кол$
латеральный кровотоки в ишемизированных Противопоказания
зонах миокарда. Снижает потребность миокар$ n Гиперчувствительность.
да в кислороде за счет снижения сократимости n Хроническая сердечная недостаточность II—III ст.
миокарда и урежения ЧСС. (фракция выброса левого желудочка менее 30%).
n Периферическая вазодилатация не приводит к n Сердечная недостаточность независимо от сте$
возрастанию фракции выброса левого желудоч$ пени тяжести в условиях терапии β$адрено$
ка и сердечного выброса, что может быть объяс$ блокаторами.
нено отрицательным инотропным эффектом. n Артериальная гипотензия (систолическое АД
Обладает прямым угнетающим действием на менее 90 мм рт. ст.).
синоатриальный узел, вызывает брадикардию. n Кардиогенный шок.
Не влияет на время восстановления синусного n Aтриовентрикулярная блокада II—III ст.
узла и внутрипредсердную проводимость (кро$ n Синдром слабости синусового узла.
ме случаев синдрома слабости синусового узла). n Мерцание или трепетание предсердий при
n Угнетает проведение по атриовентрикулярно$ синдроме Вольфа—Паркинсона—Уайта.
му узлу и удлиняет его рефрактерность, облег$ n Тяжелая печеночная и/или почечная недоста$
чает проведение по дополнительным путям в точность.
антеградном направлении. n Выраженная брадикардия.
n Снижает сопротивление почечных сосудов. n Аортальный стеноз.
n Действие развивается через 1—2 ч, длитель$ n Обструктивная гипертрофическая кардиомио$
ность — 6—12 ч. патия.
n Дигиталисная интоксикация.
Фармакокинетика n Беременность.
Абсорбция — 90%, биодоступность — 15%, связь n Период лактации.
с белками плазмы — 85—90%, время наступле$ n Детский возраст.
ния Cmax при пероральном приеме — 1—2 ч,
Cmax в плазме — 25 нг/мл, имеет эффект «перво$ Предостережения, контроль терапии
го прохождения» через печень, T1/2 — 4—5 ч. n Во время лечения необходимо динамическое
Выводится почками, печенью. Проницаемость наблюдение за больным, контроль АД, ЭКГ.
через ГЭБ и плацентарный барьер, а также сек$ При появлении побочных эффектов — умень$
реция с материнским молоком — низкие. шить дозу вплоть до отмены.
624
ˆ_.qxd 20.09.04 13:31 Page 625
Гемфиброзил
625
ˆ_.qxd 20.09.04 13:31 Page 626
n При появлении болей в мышцах следует ис$ Лечение: проведение дезинтоксикационной те$
ключить наличие миозита (включая определе$ рапии.
ние КФК). В случае его обнаружения лечение
отменяют. Взаимодействие
С осторожностью назначать: Группы и ЛС Результат
n при печеночной недостаточности;
n снижение аппетита;
Гипогликемические Усиление гипогликемизи
n изжога;
средства (произ рующего эффекта
водные сульфонил
n тошнота;
мочевины)
n рвота;
n абдоминальные боли;
Контрацептивные Нарушение жирового об
n метеоризм;
средства мена
n диарея или запор;
n гипербилирубинемия; Синонимы
n повышение активности печеночных трансами$ Гемфиброзил (Россия), Иполипид (Кипр), Регу$
наз и ЩФ; лип (Египет)
n холелитиаз.
n миозит;
Гепарин натрий
n миалгия; (Heparin–sodium)
n миастения;
626
ˆ_.qxd 20.09.04 13:31 Page 627
Гепарин натрий
627
ˆ_.qxd 20.09.04 13:31 Page 628
n Гепарин нельзя вводить в/м, т.к. возможно об$ Со стороны системы гемостаза:
разование гематом в месте введения. n артериальные тромбозы, сопровождающиеся
n Раствор гепарина может приобрести желтый развитием гангрены, инфаркта миокарда, ин$
оттенок, что не меняет его активности или пе$ сульта;
реносимости. n кровотечения из мочевых путей;
628
ˆ_.qxd 20.09.04 13:31 Page 629
Гепариноид
629
ˆ_.qxd 20.09.04 13:31 Page 630
(Hydralazine) Противопоказания
n Выраженный атеросклероз.
Вазодилататоры прямого действия (миотропные) n Митральный порок сердца.
n Гиперчувствительность.
Форма выпуска
Драже 10 мг; 25 мг Предостережения, контроль терапии
Табл. 10 мг; 25 мг n С железом образует окрашенные комплексы, в
связи с чем следует избегать соприкосновения
Особенность химической структуры увлажненного препарата или его растворов с
Производное гидразинофталазина. железными предметами.
n «Гидралазиновый синдром» имеет иммуно$
влияет на венулы. Увеличивает частоту и силу n при нарушении функции печени и/или по$
нус сосудов почек и повышает почечный кро$ n при системной красной волчанке;
n кардиалгия;
Фармакокинетика n стенокардия;
молоко. n головокружение;
630
ˆ_.qxd 20.09.04 13:31 Page 631
Гидрохлоротиазид
631
ˆ_.qxd 20.09.04 13:31 Page 632
ром) или в 2 приема (в первой половине дня). Ли$ n судороги икроножных мышц.
цам пожилого возраста — 12,5 мг 1—2 р/сут. Де$ Со стороны сердечнососудистой системы:
тям в возрасте от 2 мес до 14 лет — по n сердцебиение;
632
ˆ_.qxd 20.09.04 13:31 Page 633
Глюкобай
633
ˆ_.qxd 20.09.04 13:31 Page 634
634
ˆ_.qxd 20.09.04 13:31 Page 635
Глюкофаж
ных явлений со стороны ЖКТ). Доза устанавли$ n Период за 2 дня до и 2 дня после проведения
вается индивидуально, в зависимости от уровня радиоизотопных или рентгенологических ис$
глюкозы в крови. Начальная доза составляет следований с введением йодсодержащего кон$
500—1000 мг/сут. Через 10—15 дней возможно трастного вещества.
постепенное увеличение дозы в зависимости от n Соблюдение гипокалорийной диеты (менее
уровня гликемии. Поддерживающая доза со$ 1000 кал/сут).
ставляет 1500—2000 мг/сут. Максимальная до$
за — 3000 мг/сут. Длительность лечения опреде$ Предостережения, контроль терапии
ляется индивидуально. n При планировании беременности, а также в
случае наступления беременности на фоне
Противопоказания приема Глюкофажа он должен быть отменен и
n Диабетический кетоацидоз, диабетическая назначена инсулинотерапия. За матерью и но$
прекома, кома. ворожденным устанавливается наблюдение.
n Нарушение функции почек. n Противопоказано применение препарата при
n Острые заболевания, протекающие с риском грудном вскармливании, т.к. данных по про$
развития нарушения функции почек: никновению в грудное молоко нет; при необхо$
— дегидратация (при диарее, рвоте); димости его применения кормление грудью
— лихорадка; следует прекратить.
— тяжелые инфекционные заболевания; n Не рекомендуется применять препарат у лиц
— состояния гипоксии (шок, сепсис, почечные старше 60 лет, выполняющих тяжелую физи$
инфекции, бронхолегочные заболевания). ческую работу, что связано с повышенным ри$
n Клинически выраженные проявления острых ском развития у них молочнокислого ацидоза.
и хронических заболеваний, которые могут n При появлении во время лечения признаков на$
приводить к развитию тканевой гипоксии: чинающегося молочнокислого ацидоза (рвота, бо$
— сердечная или дыхательная недостаточность; ли в животе, мышечные боли, общая слабость и
— острый инфаркт миокарда. сильное недомогание) следует прекратить прием
n Серьезные хирургические операции и травмы препарата.
(когда показано проведение инсулинотерапии). n За 48 ч до и в течение 48 ч после проведения
n Нарушение функции печени. рентгеноконтрастного исследования (урогра$
n Хронический алкоголизм, острое отравление фия, внутривенная ангиография) следует пре$
алкоголем. кратить прием Глюкофажа.
n Беременность, период грудного вскармливания.
n Гиперчувствительность. Регистрационное удостоверение:
n Молочнокислый ацидоз (в т.ч. в анамнезе). П № 014600/012002
635
˜_.qxd 21.09.04 13:12 Page 636
Д
Способ применения и дозы
Далтепарин натрий Для профилактики свертывания крови при дли
(Dalteparin Sodium) тельном (более 4 ч) проведении гемодиализа или
гeмофильтрации препарат вводят в/в струйно, в
Фракционированные гепарины дозе 30—40 МЕ/кг, затем капельно, со скоростью
(антикоагулянты прямого действия) 10—15 МЕ/кг/ч. При длительности гемодиализа
менее 4 ч — однократно, в/в струйно, 5000 ЕД.
Форма выпуска Уровень активности подавления фактора Ха в
Рр д/ин. 2,5 тыс МЕ/мл; 5 тыс МЕ/мл; плазме должен быть в пределах 0,5—1 МЕ/мл.
10 тыс МЕ/мл; 25 тыс МЕ/мл При острой почечной недостаточности у
больных с высоким риском кровотечения вводят
Механизм действия 5—10 МЕ/кг в/в струйно, затем капельно, со
Связывает антитромбин плазмы, подавляет не скоростью 4—5 МЕ/кг/ч. Уровень активности
которые факторы свертывания, в первую оче подавления фактора Ха в плазме должен быть в
редь — фактор Ха, ингибирует тромбокиназу, пределах 0,2—0,4 МЕ/мл.
хотя уменьшает образование тромбина несколь При остром тромбозе глубоких вен и/или
ко слабее обычного гепарина. Практически не тромбоэмболии легочной артерии назначается
влияет на время свертывания крови. Слабо дей в/в капельно (в 0,9% растворе NaCl или 5% рас
ствует на адгезию тромбоцитов (по сравнению с творе глюкозы) либо п/к — в дозе 200 МЕ/кг од
гепарином) и, таким образом, оказывает мень нократно или 100 МЕ/кг каждые 12 ч (при повы
шее влияние на первичный гемостаз. шенном риске развития кровотечения); при не
обходимости дозу увеличивают до 120 МЕ/кг
Основные эффекты каждые 12 ч. Уровень активности подавления
n Антиагрегантное, фибринолитическое, корона фактора Ха в плазме при п/к введении должен
родилатирующее, гиполипидемическое и им быть выше 0,3 МЕ/мл до инъекции и менее
мунодепрессивное действия. 1,5 МЕ/мл — через 3—4 ч после инъекции. При
n Эффект развивается быстро и длится 4—6 ч. в/в инфузии значения этого показателя должны
быть в пределах 0,5—1 МЕ/мл. Продолжитель
Фармакокинетика ность лечения — 5 дней.
После п/к инъекции биодоступность — 90%. Для профилактики тромбоэмболических ос
При в/в введении практически не связывается с ложнений при хирургических операциях вво
белками плазмы (менее 10%). Подвергается ме дят 2500 МЕ (шприцтюбик) п/к за 1—2 ч до опе
таболизму в печени и почках под действием ге рации, затем ежедневно утром в той же дозе в
париназы с образованием урогепарина. T1/2 по течение 5—7 дней. При наличии других факто
сле в/в инъекции — 2 ч, после п/к — 3—5 ч. Вы ров риска тромбоэмболии и при операциях на бе
водится в основном почками. Скорость выведе дре назначается п/к за 1—2 ч до операции в до
ния у больных уремией снижается, T1/2 — 6— зе 2500 ME и через 12 ч после операции в той же
7 ч. Фармакокинетические параметры не зави дозе, затем ежедневно утром 5000 МЕ в течение
сят от дозы. 5—7 дней. Активность подавления фактора Ха
должна быть в пределах 0,2—0,4 МЕ/мл. У по
Показания жилых больных дозу уменьшают.
n Острый тромбоз глубоких вен.
n Тромбоэмболия легочной артерии. Противопоказания
n Нестабильная стенокардия. n Гиперчувствительность.
n Острый инфаркт миокарда (без зубца Q на n Гипокоагуляция.
ЭКГ). n Гемофилия.
n Профилактика свертывания крови в системе n Эрозивноязвенные поражения ЖКТ (в фазе
экстракорпорального кровообращения при обострения) с тенденцией к кровотечениям.
длительном проведении гемодиализа. n Туберкулез легких.
n Профилактика тромбообразования при хирур n Цирроз печени.
гических вмешательствах. n Мочекаменная болезнь.
636
˜_.qxd 21.09.04 13:12 Page 637
Детралекс
Аллергические реакции:
n кожный зуд; Синонимы
n анафилактический шок; Фрагмин (Бельгия), Фрагмин (Германия)
n крапивница.
n спонтанные переломы.
Детралекс
Со стороны кожи и ее производных: (Detralex)
n алопеция; Servier (Франция)
n некроз кожи.
637
˜_.qxd 21.09.04 13:12 Page 638
638
˜_.qxd 21.09.04 13:12 Page 639
Диакарб
639
˜_.qxd 21.09.04 13:12 Page 640
5 дней, требуется тщательный контроль функ парата не следует увеличивать дозу при очеред
ции печени. ном приеме.
При нарушении функции почек — 125—250 мг Предменструальный синдром — 125—
1—2 р/сут, курсами по 2—4 дня, с перерывом в 500 мг/сут, 1—4 дня, ориентироваться по циклу.
2—5 дней, контроль функции почек. Можно назначать с профилактической целью за
При метаболических нарушениях 24— 48 ч до начала цикла.
n Алкалоз при отравлении салицилатами, бар
12 мес: 50 мг/сут в 1—2 приема; 2—3 года: 50— n при совместном приеме с ацетилсалициловой
менении диакарба с другими противосудорож ных с нарушениями функции почек изза по
ными препаратами в начале лечения — 250 мг вышенного риска развития метаболического
1 р/сут, при необходимости постепенно увели ацидоза.
чивая дозу. У детей максимальная доза —
750 мг/сут. Особенно эффективно при менст Побочные эффекты
руальной эпилепсии и эпилепсии на фоне ги Со стороны нервной системы:
первентиляции. n судороги;
640
˜_.qxd 21.09.04 13:12 Page 641
Дигитоксин
641
˜_.qxd 21.09.04 13:12 Page 642
642
˜_.qxd 21.09.04 13:12 Page 643
Дигоксин
643
˜_.qxd 21.09.04 13:12 Page 644
кардии. n диарея;
слабости синусового узла без водителя ритма; n восприятие предметов в уменьшенном или
644
˜_.qxd 21.09.04 13:12 Page 645
Дилтиазем
Взаимодействие Дилтиазем
Группы и ЛС Результат
Активированный Снижение
(Diltiazem)
уголь, антациды, биодоступности Блокаторы кальциевых каналов III типа
вяжущие средства, сердечных гликозидов (бензотиазепины)
каолин, колестира
мин, метоклопра
мид, прозерин Форма выпуска
Амиодарон, верапа Повышение концентрации Капс. 120 мг; 180 мг; 200 мг; 300 мг
мил, метилдопа, в крови вследствие конку Табл. 30 мг; 60 мг; 90 мг; 120 мг; 180 мг
спиронолактон, рентного снижения секре
хинидин ции проксимальными ка Особенность химической структуры
нальцами почек Производное бензотиазепина.
Антибиотики широ Увеличение биодоступно
кого спектра дейст сти сердечных гликозидов Механизм действия
вия, подавляющие См. «Верапамил».
кишечную микро
флору Основные эффекты
Антихолинэстераз Увеличение риска
n Оказывает антиангинальное, антиаритмиче
ные препараты развития брадикардии ское и гипотензивное действия.
n По сравнению с верапамилом (см.) выражен
Барбитураты Снижение эффекта сер
нее действует на сосуды, а с дигидроплириди
дечных гликозидов
нами — на сердце.
βадреноблокаторы Усиление отрицательного n Снижает внутриклеточное содержание Ca2+ в
хронотропного действия кардиомиоцитах и клетках гладкой мускулату
645
˜_.qxd 21.09.04 13:12 Page 646
646
˜_.qxd 21.09.04 13:12 Page 647
Дилтиазем
нального средства — по 30 мг 3—4 р/сут, в зави жима дозирования пожилым больным, страда
симости от эффективности и переносимости до ющим брадикардией.
зу (с интервалом 1—2 дня) постепенно увеличи n Удлиняет интервал PQ на ЭКГ. Рекомендуется
вают. При нарушении функции почек или пече постепенное уменьшение дозы при прекраще
ни, а также у пожилых людей — начальная доза нии применения.
30 мг 2 р/сут (с учетом ЧСС). n Если во время терапии пациенту требуется
пельно 0,2—1 мг/мин (0,0028—0,014 мг/кг/мин), n при выраженном стенозе устья аорты;
пропранолола. Эффект наступает в течение 20— n при легкой или умеренной артериальной гипо
40 мин. тензии;
Для профилактики приступов наджелудоч n при желудочковой тахикардии с расширением
647
˜_.qxd 21.09.04 13:12 Page 648
n общая слабость;
βадреноблокаторы Потенциально опасное
n нарушения сна;
сочетание (усиление от
рицательного инотропно
n сонливость;
го эффекта, увеличение
n тревожность;
риска развития наруше
n экстрапирамидные нарушения (атаксия, маско ний атриовентрикулярной
образное лицо, шаркающая походка, тугопо проводимости,
движность рук или ног, дрожание кистей и брадикардии)
пальцев рук, затруднение глотания), депрессия; Вальпроевая кисло Повышение концентрации
n при применении в высоких дозах — паресте та, карбамазепин в крови этих ЛС
зии, тремор. Гипотензивные Усиление гипотензивного
Со стороны органа зрения: средства действия
n нарушение зрения (транзиторная слепота).
ГК Снижение гипотензивного
Со стороны пищеварительной системы: эффекта
n сухость во рту;
Диазепам Снижение концентрации
n повышение аппетита;
дилтиазема в крови
n тошнота;
n рвота;
Дигоксин Повышение его концент
рации в крови
n запор или диарея;
648
˜_.qxd 21.09.04 13:12 Page 649
Дипиридамол
649
˜_.qxd 21.09.04 13:12 Page 650
те с аспирином, затем — по 100 мг, кратность Со стороны системы крови и системы гемостаза:
приема — 4 р/сут (отменяют через 7 дней после n тромбоцитопения;
операции при условии продолжения приема ас n изменения функциональных свойств тромбо
дения внутрь, в/м или в/в медленно, по 5—10 мг, n синдром коронарного обкрадывания (при ис
650
˜_.qxd 21.09.04 13:12 Page 651
Диротон
651
˜_.qxd 21.09.04 13:12 Page 652
652
˜_.qxd 21.09.04 13:12 Page 653
Доксазозин
n крапивница;
Противопоказания n зуд.
n тромбоцитопеническая пурпура;
653
˜_.qxd 21.09.04 13:12 Page 654
654
¨_.qxd 20.09.04 21:37 Page 655
Изопреналин
И
Способ применения и дозы
Изопреналин Сублингвально, по 2,5—5 мг, до полного расса
(Isoprenaline) сывания, 3—4 р/сут.
βадреномиметики Противопоказания
n Гиперчувствительность.
Форма выпуска n Острый инфаркт миокарда.
Табл. 5 мг n Стенокардия.
n Аритмии.
Механизм действия n Системный атеросклероз.
Бронхолитическое средство, в терапевтиче
ских дозах оказывает выраженное неселектив Предостережения, контроль терапии
ное стимулирующее действие на βадреноре При длительном применении возможно разви
цепторы. Активирует аденилатциклазу, что тие толерантности.
приводит к накоплению в клетках цАМФ, вли С осторожностью назначать:
яющей на систему протеинкиназы и лиша n при тиреотоксикозе;
ющей миозин способности соединяться с акти n при беременности (в I и в конце III триместра).
зма и воспаления.
n Увеличивает частоту и силу сокращений серд Передозировка
ца, сердечный выброс, повышает потребность Симптомы: тахикардия, активация экто
миокарда в кислороде. пических очагов возбуждения, желудочко
n Уменьшает ОПСС, почечный кровоток, сни вая экстрасистолия, фибрилляция желу
жает диастолическое АД, расширяет сосу дочков.
ды брюшной полости, кожи, слизистых обо Лечение: симптоматическое, проведение дезин
лочек. токсикационной терапии.
n Тормозит сокращения матки.
Взаимодействие
Фармакокинетика Группы и ЛС Результат
При сублингвальном введении всасывается бы Амиодарон Снижение антиаритмиче
стро и полно. Метаболизируется с участием ского эффекта амиодаро
КОМТ и фенолсульфотрансферазы. При перо на и уменьшение на его
ральном приеме выраженный пресистемный фоне продолжительности
метаболизм резко снижает биодоступность. периода рефрактерности
T1/2 — 2 ч. дополнительного пути
проведения у больных с
Показания синдромом Вольфа—Пар
n Бронхиальная астма. кинсона—Уайта
n Бронхообструктивный синдром.
n Пневмосклероз.
n Атриовентрикулярная блокада. Синонимы
n Приступы Морганьи—Эдемса—Стокса. Изадрин (Россия)
655
¨_.qxd 20.09.04 21:37 Page 656
656
¨_.qxd 20.09.04 21:37 Page 657
Изосорбида динитрат
за, для таблеток ретард 40 и 60 мг — 2 раза, для — гиповолемия (должна быть скорригирована
таблеток ретард 120 мг — 1 р/сут. В составе перед использованием препарата — риск
комплексной терапии хронической сердечной выраженного снижения АД).
недостаточности применяют по 10—20 мг 3—
4 р/сут. Предостережения, контроль терапии
В/в капельно (концентрация раствора равна n В период лечения, особенно в случае постепен
100 мкг/мл) с начальной скоростью 3—4 кап ного увеличения дозы, необходим контроль АД
ли/мин или при более высокой концентрации и ЧСС.
раствора (200 мкг/мл) со скоростью 1—2 кап ·n Частое назначение и высокие дозы могут вы
ли/мин. Скорость введения можно увеличивать зывать развитие толерантности; в этом слу
каждые 5 мин на 2—3 капли в зависимости от чае рекомендуется отмена на 24—48 ч или по
реакции больного (при условии мониторирова сле 3—6 нед регулярного приема делать пере
ния АД, ЧСС, ЭКГ и диуреза). Максимальная рыв на 3—5 дней, заменив на это время изо
скорость введения — 33 капли/мин (для раство сорбид динитрат др. антиангинальными пре
ра с концентрацией изосорбида динитрата, рав паратами.
ной 100 мкг/мл) и 17 каплей/мин (для раствора с n В период приема изосорбида динитрата следу
участок кожи протирают спиртом или водой; с от вождения автотранспорта и занятий потен
системы удаляют защитное покрытие, прикла циально опасными видами деятельности, тре
дывают липкой стороной к коже и прижимают бующими повышенной концентрации внима
для обеспечения контакта всей поверхности с ния и быстроты психомоторных реакций.
кожей. n Избегать резкой отмены препарата, дозу сни
ния спрея можно закрыть кожу одеждой. Через назначают только по строгим показаниям.
20 мин участки кожи можно мыть. n Неэффективен при сердечной недостаточно
Мазь: начальная доза — 1 г мази 1—2 р/сут; сти, обусловленной тампонадой сердца и ток
наносят на область груди, внутреннюю поверх сическим отеком легких.
ность предплечий или живот; минимальная пло С осторожностью назначать:
щадь поверхности нанесения — 20 см2. Для всех форм (сопоставляя риск и пользу):
n при кровоизлиянии в мозг;
657
¨_.qxd 20.09.04 21:37 Page 658
n в период лактации.
Адреностимуляторы Снижение
антиангинального
Для пероральных лекарственных форм: эффекта
n повышенная моторика ЖКТ;
n синдром мальабсорбции.
Адсорбенты, Уменьшение всасывания
вяжущие и изосорбида динитрата в
обволакивающие ЖКТ
Побочные эффекты средства
Со стороны сердечнососудистой системы:
n «нитратная» головная боль;
Амиодарон, Усиление
β−адреноблокаторы, антиангинального
n головокружение;
верапамил действия
n гиперемия кожи лица;
n ощущение жара;
Ацетилсалициловая Усиление
кислота антиангинального
n тахикардия;
эффекта изза повышения
n снижение АД (в т.ч. ортостатическая гипо
концентрации изосорбида
тензия); динитрата в плазме
n редко — пародоксальное усиление приступов
Мхолиноблокаторы Повышение
стенокардии и коллапс, ишемия мозга. внутриглазного давления
Со стороны нервной системы:
n скованность;
n сонливость; Синонимы
n снижение способности к быстрым психическим Динитросорбилонг (Россия), Изо Мак ретард
и двигательным реакциям (особенно в начале (Германия), Изодинит (Болгария), Изокет (Гер
лечения). мания), Изолонг (Израиль), Изосорбид динитрат
Со стороны органа зрения: (Франция), Кардикет (Германия), Кардонит
n нечеткость зрения. (Польша), Нитросорбид (Россия)
Со стороны пищеварительной системы:
n тошнота;
n рвота;
658
¨_.qxd 20.09.04 21:37 Page 659
Инворил
n при тиреотоксикозе;
659
¨_.qxd 20.09.04 21:37 Page 660
660
¨_.qxd 20.09.04 21:37 Page 661
Индапамид
n Гипокалиемия. тановлена.
n Острое нарушение мозгового кровообращения. С осторожностью назначать:
n Галактоземия. n при гипонатриемии и др. нарушениях водно
литные нарушения), рH, концентрацию глюко n в пожилом возрасте и возрасте до 18 лет (от
следует провести в течение первой недели ле кетоацидозом — для низких доз, требующихся
чения. для лечения артериальной гипертензии.
n У больных, принимающих сердечные гликози
ды, слабительные препараты, на фоне гипер Побочные эффекты
альдостеронизма, а также у лиц пожилого воз Со стороны сердечнососудистой системы:
раста показан тщательный контроль содержа n более 5% — ортостатическая гипотензия, изме
661
¨_.qxd 20.09.04 21:37 Page 662
662
¨_.qxd 20.09.04 21:37 Page 663
Индапамид
связь с белками плазмы крови — 79%. Связывает натриемией (вследствие приема диуретиков)
ся также с эластином гладких мышц сосудистой необходимо за 3 дня до начала приема ингиби
стенки. Имеет высокий объем распределения, торов ангиотензинпревращающего фермента
проходит через гистогематические барьеры (в т.ч. прекратить прием диуретиков (можно возобно
плацентарный), проникает в грудное молоко. вить позже), либо первоначально назначить
Метаболизируется в печени. Почками выво низкие дозы ингибиторов ангиотензинпревра
дится 60—80% в виде метаболитов (в неизменен щающего фермента.
ном виде — около 5%), через кишечник — 20%. С осторожностью назначать:
У больных с почечной недостаточностью фарма n при сахарном диабете в стадии декомпенса
Внутрь, по утрам. Суточная доза — 2,5 мг отеками или асцитом — риск развития метабо
1 р/сут, повышать не рекомендуется (увеличе лического алкалоза, усиливающего проявле
ние риска побочных действий без усиления ан ния печеночной энцефалопатии);
тигипертензивного эффекта). При отсутствии n при ишемической болезни сердца;
ретик). При использовании двух ЛС доза Инда n при лечении больных с увеличенным интерва
n Анурия. течение).
663
¨_.qxd 20.09.04 21:37 Page 664
n панкреатит; n инфекции.
n запор.
664
¨_.qxd 20.09.04 21:37 Page 665
Индобуфен
665
¨_.qxd 20.09.04 21:37 Page 666
Ионик® Фармакокинетика
После приема внутрь индапамид быстро и полно
(Ionik®) стью абсорбируется из ЖКТ. Прием пищи не
Оболенское (Россия) сколько замедляет скорость абсорбции. Сmax в
плазме крови достигается через 1—2 ч после при
Индапамид (Indapamide) ема внутрь 2,5 мг индапамида. Биодоступность
Тиазидоподобные диуретики составляет 93%. Связывание с белками плазмы —
71—79%. Широко распределяется в организме. Не
Форма выпуска кумулирует. Т1/2 в среднем 18 ч. 70% выводится
Табл., п.о., 2,5 мг почками, преимущественно в виде метаболитов,
5% — с мочой в неизмененном виде.
Механизм действия
Вызывает умеренный салуретический и диуре Показания
тический эффекты, связанные с ингибировани n Артериальная гипертензия.
ем реабсорбции ионов натрия, хлора, водорода и
в меньшей степени — ионов калия в прокси Способ применения и дозы
мальных канальцах и кортикальном сегменте Внутрь, не разжевывая, 2,5 мг/сут, в один при
дистального канальца нефрона. ем, утром.
В дозе 2,5 мг оказывает антигипертензивное Дозировка при моно и комбинированной те
действие, не вызывая выраженного диуретиче рапии не меняется.
ского эффекта. Максимальная суточная доза — 2,5 мг.
666
¨_.qxd 20.09.04 21:37 Page 667
Ирбесартан
Противопоказания Взаимодействие
n Острое нарушение мозгового кровообращения. Группы и ЛС Результат
n Декомпенсация функции почек, печени. Препараты лития Повышение концентрации
n Тяжелые формы сахарного диабета и кетоа лития в плазме крови,
цидоз. сопровождающееся
n Тяжелые формы подагры. симптомами
n Беременность. передозировки
n Кормление грудью. НПВС Снижение гипотензивного
n Гиперчувствительность. действия индапамида.
n Возраст до 18 лет. При необходимости
назначения НПВС на фоне
Предостережения, контроль терапии терапии индапамидом
n При применении в высоких дозах гипотен следует контролировать
зивное действие не усиливается, в то время функцию почек и
как диуретический эффект увеличивается. компенсировать
Следует учитывать, что при применении ин гиповолемию
дапамида в высоких дозах (5 мг) возможно Амфотерицин В Повышается риск
развитие гипонатриемии, гипомагниемии, (в/в), глюко и ми развития гипокалиемии.
гипохлоремии и гипохлоремического ал нералокортикоиды, Необходим постоянный
калоза. слабительные и контроль за уровнем
n При длительном применении следует придер другие ЛС, калия в плазме крови,
живаться диеты, богатой калием. При появле вызывающие компенсация потерь
нии признаков дефицита калия показано на гипокалиемию калия
значение препаратов калия. Сердечные В случае гипокалиемии
n При назначении больным с заболеваниями пе гликозиды возможно усиление
чени и почек необходимо контролировать уро токсического действия
вень калия в крови. У больных с гиперурикеми сердечных гликозидов
ей рекомендуется регулярно определять со Гипотензивные ЛС Усиление гипотензивного
держание мочевой кислоты в крови. эффекта
С осторожностью назначать: Астемизол, бепри Повышается вероятность
n пациентам с указаниями в анамнезе на аллер
дил, галофантрин, возникновения аритмии
гические реакции к производным сульфона пентамидин, сульто типа «пируэт»
мидов. прид, терфенадин,
винкамин
Побочные эффекты
Со стороны обмена веществ: Регистрационное удостоверение:
n гипокалиемия. Р № 002521/01 от 06.02.2004
Со стороны пищеварительной системы (редко):
n тошнота;
Аллергические реакции:
Ирбесартан
n кожная сыпь; (Irbesartan)
n зуд.
Механизм действия
Передозировка Антагонист рецепторов ангиотензина II (под
Препарат отличается большой терапевтиче тип АТ1). Снижает концентрацию альдосте
ской широтой и не оказывает токсического дей рона в плазме, устраняет сосудосуживающее
ствия даже при превышении терапевтической действие ангиотензина II. Не ингибирует ки
дозы в 27 раз. назу II, разрушающую брадикинин; не влия
Симптомы: гиповолемия, гипонатриемия, ги ет на концентрацию триглицеридов и холес
покалиемия, гипохлоремический алкалоз, терина.
тошнота, рвота, артериальная гипотензия,
головокружение, судороги, спутанность со Основные эффекты
знания. n Снижает ОПСС, уменьшает постнагрузку, сис
Лечение: меры, направленные на элиминацию темное АД и давление в малом круге кровооб
препарата; симптоматическая терапия. ращения.
667
¨_.qxd 20.09.04 21:37 Page 668
Показания Взаимодействие
n Артериальная гипертензия. Группы и ЛС Результат
Диуретики Усиление действия ирбе
Способ применения и дозы сартана
Внутрь, во время еды или натощак, табл. прогла Гипотензивные Усиление действия ирбе
тывают целиком, запивая водой. Начальная и средства сартана
поддерживающая доза — 150 мг/сут в один при
Препараты, метабо Возможно влияние на ме
ем; при необходимости дозу увеличивают до лизирующиеся при таболизм ирбесартана
300 мг/сут (дальнейшее увеличение дозы не участии системы
приводит к усилению выраженности гипотен цитохрома Р450
зивного эффекта). изофермента
В случае отсутствия эффекта при монотера CYP2С9 или ее
пии дополнительно назначают низкие дозы диу ингибирующих
ретиков (гидрохлортиазид).
Начальная доза у пациентов с дегидратацией, Синонимы
гипонатриемией (в результате лечения диурети Апровель (Франция)
ками, ограничения соли в питании, диареи, рво
ты), находящихся на гемодиализе — 75 мг.
Противопоказания
Ирузид®
n Гиперчувствительность. (Iruzid®)
n Беременность. БЕЛУПО (Республика Хорватия)
n Период лактации. по лицензии МЕРК & КО., ИНК. (США)
n Возраст до 18 лет.
n Пожилой возраст. Ингибиторы АПФ, диуретики
Предостережения, контроль терапии
n Лечение должно осуществляться под контро Форма выпуска и состав
лем АД. Табл. № 30
С осторожностью назначать: 1 табл. содержит: лизиноприл 20 мг; гидро(
n при хронической сердечной недостаточности; хлоротиазид 12,5 мг
n при дегидратации и гипонатриемии;
668
¨_.qxd 20.09.04 21:37 Page 669
Ирумед
669
¨_.qxd 20.09.04 21:37 Page 670
670
¨_.qxd 20.09.04 21:37 Page 671
Ирумед
671
˚_.qxd 20.09.04 13:34 Page 672
К
Cmax — 3—4 ч. Концентрация в плазме возраста
Кандесартан ет линейно при увеличении дозы в терапевтиче
(Candesartan) ском интервале (до 32 мг). Объем распределе
ния — 0,13 л/кг. Связь с белками — 99,8%.
Блокаторы рецепторов ангиотензина II Незначительно метаболизируется в печени
(20—30%) при участии цитохрома Р450 CYP2C с
Форма выпуска образованием неактивного производного. Конеч
Табл. 4 мг; 8 мг; 16 мг ный T1/2 — 9 ч. Не кумулирует. Общий кли
ренс — 0,37 мл/мин/кг, при этом почечный кли
Механизм действия ренс — около 0,19 мл/мин/кг. Выводится почка
Антагонист рецепторов ангиотензина II, избира ми и с желчью, в основном в неизмененном виде,
тельно действует на АТ1рецепторы ангиотен в незначительной степени — в виде метаболита:
зина II (образует с ними прочную связь с после почками (путем клубочковой фильтрации и ак
дующей медленной диссоциацией). Не проявля тивной канальцевой секреции) — 26% в виде
ет свойств агониста (не влияет на АПФ и не при кандесартана и 7% в виде неактивного метаболи
водит к накоплению брадикинина или субстан та, с желчью — 56% и 10% соответственно. После
ции Р, не связывается с рецепторами других однократного приема в течение 72 ч выводится
гормонов, не влияет на состояние ионных кана более 90% дозы.
лов, участвующих в регуляции деятельности У пожилых больных (старше 65 лет) Cmax и
сердечнососудистой системы). В результате AUC увеличиваются на 50% и 80% соответствен
блокирования AT1рецепторов ангиотензина II но, по сравнению с молодыми пациентами. Одна
происходит компенсаторное дозозависимое по ко реакция со стороны АД и возможные побоч
вышение активности ренина, концентрации ан ные эффекты при применении не зависят от воз
гиотензина I, ангиотензина II и снижение кон раста пациентов.
центрации альдостерона в плазме. Гипотензив У пациентов с легкой и средней степенью на
ный эффект обусловлен снижением ОПСС, при рушения функции почек Cmax и AUC увеличива
этом отсутствует влияние на ЧСС. Повышает по ются на 50% и 70% соответственно, тогда как T1/2
чечный кровоток (не изменяет или повышает ско препарата не изменяется по сравнению с боль
рость клубочковой фильтрации), снижает сосуди ными с нормальной функцией почек.
стое сопротивление в почках. Не влияет на кон У пациентов с тяжелым нарушением функции
центрацию глюкозы и состав липидов крови. Обес почек Cmax и AUC увеличиваются на 50% и 110%
печивает дозозависимое, плавное снижение АД. соответственно, а T1/2 препарата повышается в
Начало гипотензивного действия после при 2 раза. У больных с легкой и средней степенью
ема первой дозы обычно развивается в течение нарушений функции печени наблюдалось повы
2 ч, длительность эффекта — 24 ч. На фоне про шение AUC на 23%.
должающейся терапии препаратом в фиксиро
ванной дозе максимальное снижение АД обычно Показания
достигается в течение 2—4 нед и сохраняется на n Артериальная гипертензия.
протяжении всего лечения.
Способ применения и дозы
Основные эффекты Внутрь, в начальной дозе — 8 мг 1 р/сут, вне за
n Вазодилатирующее, гипотензивное и диурети висимости от приема пищи. При необходимости
ческое действия. дозу повышают до 16 мг. Для больных с почечной
недостаточностью (КК менее 30 мл/мин), тяже
Фармакокинетика лыми нарушениями функции печени и/или хо
Кандесартан цилекситил является пролекарст лестазом начальная доза составляет 4 мг.
вом, в организме быстро (посредством эфирного
гидролиза) превращается в активное вещество Противопоказания
кандесартан. Расчетная абсолютная биодоступ n Гиперчувствительность.
ность таблетированной формы — около 15% и не n Беременность.
зависит от приема пищи. Время достижения n Период лактации.
672
˚_.qxd 20.09.04 13:34 Page 673
Кандесартан
673
˚_.qxd 20.09.04 13:34 Page 674
674
˚_.qxd 20.09.04 13:34 Page 675
Капотен
n Состояние после трансплантации почки. <1,6 мг/дл) при отсутствии др. осложняющих
n Стеноз устья аорты и аналогичные обструк факторов нейтропения наблюдалась в 0,02%
тивные изменения, затрудняющие отток крови. случаях;
n Гиперчувствительность. n в редких случаях сообщалось о положительном
675
˚_.qxd 20.09.04 13:34 Page 676
676
˚_.qxd 20.09.04 13:34 Page 677
Каптоприл
в 1—2 нед до достижения максимальной дозы, n Стеноз устья аорты и другие препятствия от
применяемой при лечении артериальной гипер току крови из левого желудочка.
тензии. Поддерживающая доза при «мягкой» и n Наследственный отек Квинке.
умеренной артериальной гипертензии (диасто n Беременность.
лическое давление — 95—114 мм рт. ст.) состав n Период лактации.
ляет 25 мг (иногда 12,5 мг) 2 р/сут. У пожилых
больных начальная доза составляет 6,25 мг Предостережения, контроль терапии
2 р/сут. n Ввиду увеличения возникновения риска ней
Детям назначают только при тяжелой артери тропении и агранулоцитоза число лейкоцитов в
альной гипертензии (при неэффективности др. крови в первые 3 мес лечения необходимо кон
терапии) в дозе 0,1—0,4 мг/кг 2 р/сут. Новорож тролировать через каждые 2 нед, в дальней
денные — начальная доза 0,01 мг/кг 2—3 р/сут, шем — через каждые 2 мес.
дети более старшего возраста — начальная доза n Перед началом лечения каптоприлом необхо
0,3 мг/кг 3 р/сут, при необходимости дозу уве димо компенсировать потерю жидкости и со
личивают на 0,3 мг/кг с интервалами 8—24 ч до лей, т.к. существует опасность возникновения
минимальной эффективной дозы. выраженной артериальной гипотензии. Перед
При сердечной недостаточности назначают началом, а также регулярно в процессе лече
вместе с диуретиками и/или в комбинации с ния контролировать функцию почек. При дли
препаратами наперстянки (во избежание на тельном применении приблизительно у 20%
чального чрезмерного снижения АД, перед на пациентов наблюдается стабильное увеличе
значением каптоприла диуретик отменяют или ние мочевины и креатинина сыворотки более
уменьшают дозу). Начальная доза составляет чем на 20% по сравнению с нормой или исход
6,25 мг или 12,5 мг 3 р/сут, при необходимости ным значением. Менее чем у 5% пациентов,
дозу увеличивают до 25 мг 3 р/сут. Максималь особенно при тяжелых нефропатиях, требует
ная суточная доза составляет 150 мг. ся прекращение лечения изза роста концент
При нарушениях функции левого желудочка рации креатинина. Необходимо исключить са
после перенесенного инфаркта миокарда у па мостоятельное прекращение приема препара
циентов, находящихся в клинически стабильном та и самостоятельное значительное увеличе
состоянии, применение каптоприла можно начи ние интенсивности физических нагрузок.
нать уже через 3 дня после инфаркта миокарда. n В период лечения необходимо воздерживаться
Начальная доза составляет 6,25 мг/сут, затем от вождения автотранспорта и занятий потен
суточную дозу можно увеличивать до 37,5— циально опасными видами деятельности, тре
75 мг за 2—3 приема (в зависимости от переноси бующими повышенной концентрации внима
мости препарата) вплоть до максимальной — ния и быстроты психомоторных реакций, т.к.
150 мг/сут. При развитии артериальной гипо возможно головокружение, особенно после
тензии может потребоваться снижение дозы. приема начальной дозы.
Последующие попытки применения максималь С осторожностью назначать:
ной суточной дозы 150 мг должны основываться n пациентам с аутоиммунными заболеваниями.
чать в дозе 75—100 мг/сут. При более выражен Со стороны нервной системы:
ной степени нарушений функции почек (КК — n головокружение;
n Гиперкалиемия. n нейтропения;
677
˚_.qxd 20.09.04 13:34 Page 678
n агранулоцитоз.
Группы и ЛС Результат
Аллергические реакции: Калийсберегающие Возможность развития ги
n кожная сыпь (макулопапулезного, реже — ве
диуретики перкалиемии
зикулярного или буллезного характера);
n реже — отек Квинке;
Клонидин Снижение выраженности
гипотензивного эффекта
n бронхоспазм;
n сывороточная болезнь;
НПВС Снижение гипотензивного
n лимфоаденопатия;
эффекта
n очень редко — появление антиядерных анти Препараты калия Увеличение риска разви
тел в крови. тия гиперкалиемии
Со стороны пищеварительной системы: Препараты лития Замедление выведения
n нарушение вкусовых ощущений; солей лития
n снижение аппетита; Прокаинамид Повышение риска разви
n стоматит; тия синдрома Стивенса—
n диспепсические явления, тошнота; Джонсона и иммуноде
n абдоминальные боли; прессивного действия
n запор или диарея; Пропранолол Увеличение биодоступно
n в единичных случаях — панкреатит; сти каптоприла
n повышение активности печеночных трансаминаз;
Тиазидные Усиление гипотензивного
n гипербилирубинемия; диуретики эффекта
n признаки гепатоцеллюлярного повреждения;
Трициклические Усиление гипотензивного
n редко — гепатит, холестаз.
антидепрессанты эффекта
Со стороны дыхательной системы: Циклоспорин Повышение риска разви
n сухой кашель, проходящий после отмены пре
тия гиперкалиемии
парата.
Циметидин Повышение концентрации
Со стороны кожи и ее производных:
каптоприла в плазме
n фотосенсибилизация.
678
˚_.qxd 20.09.04 13:34 Page 679
Карведилол
679
˚_.qxd 20.09.04 13:34 Page 680
n атриовентрикулярная блокада;
Тиазидные Усиление гипотензивного
n редко — «перемежающаяся» хромота;
диуретики действия
n окклюзионные нарушения периферического Вазодилататоры Усиление гипотензивного
кровообращения; действия
n прогрессирование сердечной недостаточности. Дигоксин Увеличение содержания
Со стороны кожи и ее производных: дигоксина в сыворотке
n обострение псориатических высыпаний. крови
Со стороны нервной системы: Общие анестетики Усиление отрицательного
n головная боль; инотропного и гипотен
n головокружение; зивного эффекта
n синкопальные состояния; Рифампицин Ускорение метаболизма и
n мышечная слабость (чаще в начале лечения); снижение концентрации
n нарушения сна; карведилола в плазме
n депрессия; Фенобарбитал Ускорение метаболизма и
n парестезии. снижение концентрации
Со стороны пищеварительной системы: карведилола в плазме
n сухость во рту;
n тошнота; Синонимы
n абдоминальные боли; Акридилол (Россия), Дилатренд (Германия),
n диарея или запор; Карведилол (Польша), Карведилол (Россия),
n рвота; Кардивас (Индия), Кориол (Словения), Кредекс
n повышение активности печеночных транс (Великобритания)
аминаз.
Со стороны обмена веществ:
n увеличение массы тела;
n гипергликемия.
Кардиомагнил
Со стороны системы крови: (Cardiomagnyl)
n тромбоцитопения;
Никомед Дания АС (Дания)
n лейкопения.
680
˚_.qxd 20.09.04 13:34 Page 681
Кардиомагнил
681
˚_.qxd 20.09.04 13:34 Page 682
Состав
Предварительно заполненные шприцы
В шприце 20 мг 40 мг 60 мг 80 мг 100 мг
Эноксапарин натрия 20 мг 40 мг 60 мг 80 мг 100 мг
АнтиХа МЕ 2000 4000 6000 8000 10 000
Вода для инъекций 0,2 мл 0,4 мл 0,6 мл 0,8 мл 1,0 мл
В 1 мл раствора для инъекций содержится 100 мг (10000 антиХа МЕ) эноксапарина натрия.
682
˚_.qxd 20.09.04 13:34 Page 683
Клеримед
мер, при более длительной процедуре, можно n плотные воспалительные узлы (редко, расса
n Состояния и заболевания, при которых имеется n кожные или системные аллергические реак
683
˚_.qxd 20.09.04 13:34 Page 684
n Инфекции мягких тканей и кожи. n При быстром в/в введении возможно кратковре
n Урогенитальные инфекции (уретрит, хламиди менное повышение АД, обусловленное стимуля
оз, микоплазмоз, гинекологические инфекции). цией периферических адренорецепторов сосудов.
n Хеликобактерная инфекция у больных с яз n Уменьшает продукцию внутриглазной жидко
венной болезнью желудка или двенадцатипер сти и улучшает ее отток, снижает внутриглаз
стной кишки. ное давление.
n Инфекции перидонта. n Длительное применение сопровождается за
держкой воды в организме.
Способ применения и дозы n Оказывает выраженное седативное действие.
Средняя доза составляет 250 мг 2 р/день в тече n Продолжительность терапевтического эффек
ние 7 дней. При тяжелых инфекциях (в т.ч. вы та — 6—12 ч.
званных H. influenzae) доза может быть увели
чена до 500—1000 мг 2 р/день. При клиренсе Фармакокинетика
креатинина менее 30 мл/мин — 250 мг 1 р/день. Хорошо всасывается в ЖКТ. Максимальный эф
При значительном угнетении функции печени фект развивается через 2—4 ч и сохраняется около
необходимо снижение дозы. 5 ч. ТЅ — 12 ч. Легко и быстро проникает через ГЭБ.
Выводится в основном почками в неизменен
Противопоказания ном виде.
n Повышенная чувствительность к кларитро
мицину. Показания
n Тяжелая печеночная и почечная недостаточ n Артериальная гипертензия.
ность. n Гипертонические кризы.
n Кормление грудью. n Первичная открытоугольная глаукома (в каче
стве монотерапии или в сочетании с др. препа
Побочные эффекты ратами, снижающими внутриглазное давление).
Со стороны пищеварительной системы:
n тошнота; Способ применения и дозы
n диарея; Внутрь, независимо от приема пищи, в началь
n боль в животе. ной дозе по 0,075 мг 3 р/сут. При необходимости
Аллергические реакции (возникают редко): дозу постепенно увеличивают до средней суточ
n сыпь; ной дозы 0,9 мг. Максимальная разовая доза со
n крапивница. ставляет 0,3 мг; максимальная суточная доза —
2,4 мг. Больным пожилого возраста, особенно при
Регистрационное удостоверение (табл., п.о., наличии проявлений цереброваскулярной бо
250 мг, 500 мг /блистеры/): лезни, назначают в начальной дозе — 0,0375 мг
П № 014921/01 2003 от 17.04.2003 3 р/сут. Отмену препарата проводят постепенно,
в течение 1—2 нед.
Для в/в струйного введения 1 мл раствора раз
водят в 10 мл 0,9% раствора NaCl и вводят в тече
Клонидин ние 7—10 мин. Для в/в капельного введения 4 мл
(Clonidine) раствора разводят в 500 мл 5% раствора декстро
зы и вводят со средней скоростью 20 кап/мин.
Агонисты центральных α2рецепторов (антиги Максимальная скорость инфузии — 120 кап/мин.
пертензивные ЛС центрального действия) Закапывают в конъюнктивальный мешок по
1—2 капли 2—4 р/сут. Лечение начинают с на
Форма выпуска значения 0,25% раствора. В случае недостаточ
Капли глазные 0,125%; 0,5% ного снижения внутриглазного давления ис
Р'р д/ин. 0,01% пользуют 0,5% раствор. При развитии побочных
Табл. 0,15 мг; 0,3 мг; 0,75 мг явлений, связанных с использованием 0,25%
раствора, назначают 0,125% раствор.
Механизм действия
Стимулирует постсинаптические α2адрено Противопоказания
рецепторы сосудодвигательного центра про n Выраженный атеросклероз сосудов головного
долговатого мозга и уменьшает поток импуль мозга.
сации в симпатическом звене перифериче n Облитерирующие заболевания перифериче
ской нервной системы на пресинаптическом ских артерий.
уровне. n Выраженная синусовая брадикардия.
n Синдром слабости синусового узла.
Основные эффекты n Aтриовентрикулярная блокада II—III ст.
n Снижает ОПСС и сердечный выброс, урежает n Одновременное применение трициклических
ЧСС. антидепрессантов и этанола.
684
˚_.qxd 20.09.04 13:34 Page 685
Клопамид
n снижение потенции.
Аллергические реакции:
Клопамид
n кожная сыпь; (Clopamide)
n зуд.
685
˚_.qxd 20.09.04 13:34 Page 686
Противопоказания
n Артериальная гипотензия. Конкор® и Конкор Кор®
n Печеночная недостаточность. (Concor® Concor Cor®)
n Тяжелая почечная недостаточность. Мерк КГаА (Германия) для Никомед
n Уремия.
n Анурия. Бисопролол (Bisoprolol)
n Гипокалиемия. β1адреноблокаторы
n Гипонатриемия.
n Гипохлоремия.
n Болезнь Аддисона. Форма выпуска
n Минералокортикостероидная недостаточность. Табл., п.о., 5 мг, 10 мг, № 30, № 50
n Нефрит. Конкор Кор: 2,5 мг, № 30
n Гиперчувствительность (в т.ч. к сульфонами
дам). Механизм действия
n Период лактации. Селективно блокирует β1адренорецепторы, не
обладает внутренней симпатомиметической ак
Предостережения, контроль терапии тивностью и клинически значимыми мембрано
С осторожностью назначать: стабилизирующими свойствами. Максимальное
n пациетам с сахарным диабетом, подагрой; действие развивается через 1—3 ч после приема
n при беременности; внутрь и продолжается в течение 24 ч.
n в период лактации.
686
˚_.qxd 20.09.04 13:34 Page 687
и тяжелой форме нарушения функции печени су n уменьшение слезотечения (следует учитывать
1й нед. В течение 2й нед — 2,5 мг/сут, 3й нед — развитием периферических отеков;
3,75 мг/сут, с 4й по 8ю нед — 5 мг, с 8й по 12ю нед n синдром Рейно (в начале лечения);
дозу увеличивают до 7,5 мг, затем назначается n проявление парестезии — мурашки и ощуще
n Беременность. n потливость;
n при сахарном диабете со значительными коле Со стороны половой системы (крайне редко):
баниями сахара в крови — симптомы гипогли n нарушение потенции.
дии Принцметала).
Передозировка
Побочные эффекты Симптомы: брадикардия, артериальная гипо
Со стороны нервной системы (носят легкий ха тензия, сердечная недостаточность, бронхо
рактер и исчезают через 1—2 нед после начала спазм, угрожающее замедление частоты сердеч
лечения): ных сокращений.
687
˚_.qxd 20.09.04 13:34 Page 688
688
˚_.qxd 20.09.04 13:34 Page 689
Ксантинола никотинат
689
¸_.qxd 20.09.04 13:35 Page 690
Л
Показания
Ланатозид Ц n Тахисистолическая форма мерцательной арит
(Lanatoside C) мии.
n Хроническая сердечная недостаточность.
Сердечные гликозиды n Острая левожелудочковая недостаточность.
n Хроническое «легочное» сердце.
Форма выпуска n Пароксизмальная суправентрикулярная тахи
Рр д/ ин. 0,02% кардия.
Рр д/ приема внутрь 0,05%
Табл. 0,25 мг Способ применения и дозы
Внутрь, в/в. Дозу подбирают индивидуально, в
Механизм действия зависимости от клинической картины и индиви
Блокирует Na+/K+АТФазу мембран кардио дуальной чувствительности. Для получения бы
миоцитов, в результате чего содержание ионов строго эффекта вводят в/в по 0,2—0,4 мг 1—
натрия в них возрастает. Избыток натрия спо 2 р/сут. Внутрь принимают, начиная с 0,25—
собствует ускорению выделения ионов кальция 0,5 мг или 10—25 капель 0,05% раствора 3—
из саркоплазматического ретикулума и повы 4 р/сут. В/в поддерживающая доза — 0,4—
шению его концентрации в клетке. Это приводит 0,2 мг, внутрь — 0,5—0,25 мг или 40—20—10 ка
к ингибированию тропонинового комплекса, ока пель 0,05% раствора. Высшие дозы: для взрос
зывающего угнетающее влияние на взаимодей лых внутрь — разовая 0,5 мг, суточная 1 мг,
ствие актина и миозина. в/в — разовая 0,4 мг, суточная 0,8 мг.
При нарушении выделительной функции по
Основные эффекты чек дозу уменьшают: при КК 50—80 мл/мин
n Увеличивает силу и скорость сокращения мио средняя поддерживающая доза составляет 50%
карда, систола становится более короткой и от средней поддерживающей дозы для лиц с
экономичной. В результате этого увеличивает нормальной функцией почек; при КК менее
ся ударный и минутный объемы. Отрицатель 10 мл/мин — 25% от обычной дозы.
ный дромотропный эффект проявляется в по
вышении рефрактерности атриовентрикуляр Противопоказания
ного узла. Существуют абсолютные и относительные про
n При мерцательной тахиаритмии сердечные тивопоказания к назначению ланатозида Ц.
гликозиды урежают частоту сердечных со Абсолютные:
кращений, удлиняют диастолу, улучшая n Гликозидная интоксикация.
690
¸_.qxd 20.09.04 13:35 Page 691
Ланатозид Ц
691
¸_.qxd 20.09.04 13:35 Page 692
692
¸_.qxd 20.09.04 13:35 Page 693
Лацидипин
по жизненным показаниям.
С осторожностью назначать: Синонимы
n при сердечной недостаточности (компенсиро Аллапинин (Россия), Аллапинин (Казахстан),
ванной); Аллапинин (Киргизская Республика), Аллапи
n при синдроме слабости синусового узла; нин (Узбекистан), Алларитмин (Россия)
n при брадикардии;
693
¸_.qxd 20.09.04 13:35 Page 694
n периферические отеки;
n головокружение;
n тахикардия;
Лизиноприл
n редко — учащение приступов стенокардии, (Lisinopril)
особенно сразу после начала лечения (что бо
лее вероятно у пациентов с выраженными кли Ингибиторы АПФ
ническими проявлениями ишемической болез
ни сердца). Форма выпуска
Со стороны нервной системы: Табл. 2,5 мг; 5 мг; 10 мг; 20 мг
n головокружение;
694
¸_.qxd 20.09.04 13:35 Page 695
Лизиноприл
Показания кардия.
n Артериальная гипертензия (в т.ч. симптомати Со стороны нервной системы:
ческая). n головокружение;
Противопоказания n гиперурикемия.
695
¸_.qxd 20.09.04 13:35 Page 696
696
¸_.qxd 20.09.04 13:35 Page 697
Ловастатин
препарата. n тромбоцитопения.
обходимо принять как можно скорее. Если на Со стороны половой системы:
ступило время следующего приема, дозу удва n снижение потенции.
С осторожностью назначать:
n при заболевании печени в анамнезе; Передозировка
n при хроническом алкоголизме; Лечение: при передозировке показана симпто
n при трансплантации органов; матическая и дезинтоксикационная терапия.
n при сопутствующей иммуносупрессивной те Специфического антидота не существует.
рапии;
n при хронической почечной недостаточности; Взаимодействие
n при ургентных хирургических вмешательст
Группы и ЛС Результат
вах (в т.ч. стоматологических). Непрямые Усиление эффекта и по
антикоагулянты вышение риска кровоте
Побочные эффекты чений
Со стороны пищеварительной системы:
Фибраты Повышение риска разви
n изжога;
(гемфиброзил и др.) тия рабдомиолиза
n тошнота;
697
¸_.qxd 20.09.04 13:35 Page 698
698
¸_.qxd 20.09.04 13:35 Page 699
Лозартан
n судороги; n стенокардия.
n анемия. n эритема;
n астения; n алопеция.
n бессонница; n подагра.
n сонливость; n лихорадка;
n периферические нейропатии;
n парестезии; Передозировка
n гипрестезии; Симптомы: артериальная гипотензия, изме
n мигрень; нение ЧСС (тахикардия или брадикардия,
n тремор; обусловленная возбуждением блуждающего
n атаксия; нерва).
n депрессия; Лечение: форсированный диурез, симптомати
n синкопе. ческая терапия; гемодиализ неэффективен.
Со стороны дыхательной системы:
n заложенность носа; Взаимодействие
n кашель*;
Группы и ЛС Результат
n инфекции верхних дыхательных путей (повы
Гипотензивные ЛС Взаимное усиление гипо
шенная температура тела, боль в горле, сину (мочегонные, β ад тензивного эффекта
сопатия*, синусит, фарингит); реноблокаторы,
n диспноэ; симпатолитики)
n бронхит;
Калийсберегающие Риск гиперкалиемии при
n ринит;
диуретики и препа совместном применении
n боль в грудной клетке.
раты калия
Аллергические реакции: Диуретики У пациентов с дегидрата
n крапивница;
цией может возникать
симптоматическая гипо
тензия
* — помечены побочные эффекты, частота развития кото
рых сопоставима с плацебо. Связь побочных эффектов, Синонимы
встречающихся с частотой менее 1% случаев, с примене Брозаар (Россия), ВероЛозартан (Индия), Козаар
нием лозартана не доказана. (Нидерланды), Лозартан калия (Индия)
699
_.qxd 20.09.04 14:45 Page 700
М
Для новорожденных и детей до 12 лет: 30—
Медаксон 50 мг/кг/сут 1 введение, при тяжелых инфекциях —
(Medaxone) 80 мг/кг/сут, при менингите — 100 мг/кг/сут.
Медокеми Лтд (Кипр) Противопоказания
n Гиперчувствительность (в т.ч. к цефалоспори.
Цефтриаксон (Ceftriaxone) нам, пенициллинам, карбапенемам).
Цефалоспорины III поколения n Беременность (I триместр)
С осторожностью назначать:
Форма выпуска n новорожденным с гипербилирубинемией;
n в период лактации.
Основные эффекты
n Обладает широким спектром бактерицидного Побочные эффекты
действия в отношении грамположительных Цефтриаксон обычно хорошо переносится.
(S. aureus, S. epidermatis, S. pyogenes, S. agalactiae, Аллергические реакции:
S. viridans, S. bovis) и грамотрицательных n крапивница;
700
_.qxd 20.09.04 14:45 Page 701
Медостатин
Показания Фармакокинетика
n Инфекции ЛОР.органов, дыхательных путей и После абсорбции в ЖКТ гидролизуется с обра.
легких, кожи и мягких тканей. зованием β.гидроксикислоты. Cmax в плазме
n Остеомиелит. крови достигается через 2—4 ч после приема
n Септический артрит. препарата, через 2—3 дня регулярного приема
n Дентоальвеолярный абсцесс. достигается устойчивая концентрация. Более
n Желудочно.кишечные инфекции. чем на 95% связывается с белками плазмы, про+
n Инфекции почек и мочевыводящих путей. никает через гематоэнцефалический и плацен.
n Гинекологические инфекции. тарный барьеры.
n Гонорея. Выраженный терапевтический эффект про.
n Мягкий шанкр. является в течение 2 нед, максимальный — че.
n Сепсис. рез 4—6 нед.
n Перитонит.
n Хирургическая инфекция. Показания
n Гиперлипопротеинемии, не корригирующиеся
Способ применения и дозы специальной диетой и физической нагрузкой.
Взрослые и дети старше 12 лет: при легких ин.
фекциях — 1 табл. 375 мг 3 р/сут; при тяжелых Способ применения и дозы
инфекциях — 1 табл. 625 мг 3 р/сут. Внутрь, 1 р/сут, во время еды. Начальная до.
Дети: от 7 до 12 лет — 10 мл суспензии 3 р/сут за — 10—20 мг. При необходимости увеличи.
или 5 мл суспензии форте 3 р/сут; от 2 до 7 лет — вают дозу каждые 4 нед. Максимальная суточ.
5 мл суспензии 3 р/сут; от 9 мес. до 2 лет — 2,5 мл ная доза — 80 мг в 1—2 приема (во время завт.
суспензии 3 р/сут. При тяжелых инфекциях дозы рака и ужина). В случае снижения концентрации
могут быть увеличены. в плазме общего холестерина до 3,6 ммоль/л или
ЛПНП до 1,94 ммоль/л дозу следует умень.
Регистрационные удостоверения: шить.
(табл., п.о., 250 мг + 125 мг /блистеры/; табл., п.о.,
500 мг + 125 мг /блистеры/) П № 014290/03+ Противопоказания
2002 от 08.08.2002 n Острые заболевания печени.
(пор. для приготовления суспензии форте для n Постоянное повышение концентрации пече.
приема внутрь 250 мг + 62,5 мг/5 мл /флаконы ночных трансаминаз в сыворотке крови невыяс.
темного стекла/ 60, 100 мл /в комплекте с дози. ненной этиологии.
ровочной ложкой/) П № 014290/01+2002 от n Беременность или планирование беременности.
08.08.2002 n Кормление грудью.
(пор. для приготовления суспензии для приема n Тяжелое общее состояние пациента.
внутрь 125 мг + 31,25 мг/5 мл /флаконы темного n Гиперчувствительность.
стекла/ 60, 100 мл /в комплекте с дозировочной
ложкой/) П № 014290/02+2002 от 08.08.2002 Предостережения, контроль терапии
n Во время лечения необходимо соблюдать соот.
ветствующую диету.
n При одновременном назначении с препарата.
Медостатин ми, подавляющими иммунитет, суточная доза
(Medostatin) Медостатина не должна превышать 20 мг.
Медокеми Лтд (Кипр) n В случае стойкого повышения содержания в
крови печеночных трансаминаз и/или креатин.
Ловастатин (Lovastatin) фосфокиназы показана отмена Медостатина.
n У больных с тяжелой степенью почечной
Статины (гиполипидемические ЛС)
недостаточности (клиренс креатинина менее
30 мл/мин) назначение дозы, превышающей
Форма выпуска и состав 20 мг/сут, должно быть клинически оп.
Табл. 20 мг, № 30, № 100 равдано.
701
_.qxd 20.09.04 14:45 Page 702
Механизм действия
Форма выпуска Стимулирует α2.адренорецепторы пресинапти.
Табл. 7,5 мг и 15 мг, № 20 ческой мембраны нейронов вазомоторного цент.
ра продолговатого мозга и тормозит симпатиче.
Основные эффекты скую импульсацию на сосуды.
n Оказывает анальгезирующее, противовоспа.
лительное и жаропонижающее действия. Основные эффекты
n Ингибирует циклооксигеназу (ЦОГ) и подавля. n Снижает ОПСС, вызывает ортостатическую
ет синтез простагландинов. В отличие от боль. гипотензию, умеренно подавляет активность
шинства НПВС, ингибирующих оба изофер. ренина плазмы, уменьшает тканевую концент.
мента (ЦОГ.1 и ЦОГ.2), Мелокс избирательно рацию серотонина, дофамина, эпинефрина.
снижает активность ЦОГ.2. Селективность Минутный объем крови и почечный кровоток
Мелокса в отношении ЦОГ.2 обусловливает существенно не изменяются, а объем плазмы
его сильное противовоспалительное и обезбо. увеличивается.
ливающее действия при минимальном риске n При длительном применении способен вызы.
побочных эффектов на желудок, почки, тром. вать регрессию гипертрофии левого желу.
боциты. дочка с увеличением содержания коллагена в
n После однократного приема максимальная миокарде. После приема первой дозы в ряде
концентрация в сыворотке достигается через случаев вызывает кратковременную гипер.
7—8 ч. Концентрация Мелокса в синовиальной тензию. Во время физической нагрузки гипо.
жидкости достигает 40—45% от уровня распре. тензивный эффект выражен меньше. Замед.
деления в плазме, поэтому воздействие оказы. ляет синусовый ритм; задерживает экскре.
вается непосредственно на очаг воспаления. цию натрия и воды, повышает активность ба.
n Период полувыведения составляет 20 ч, что рорецепторов, что, возможно, обусловливает
позволяет использовать его 1 р/сут. развитие рефрактерности при длительном
n Угнетает перекисное окисление липидов и (1—1,5 мес) лечении. Характерен синдром
образование свободных кислородных ради. «отмены».
калов, снижает образование фактора актива. n Вызывает седацию, выраженность которой
ции тромбоцитов, фактора некроза опухоли уменьшается через 2—3 нед после начала ле.
альфа, активность протеиназ (эластазы, кол. чения.
лагеназы, стромелизина), высвобождение ги. n После приема внутрь максимальное снижение
стамина и некоторых др. медиаторов воспа. АД наступает через 4—6 ч и продолжается 1—
ления. 2 сут; в течение первых нескольких дней лече.
ния гипотензивный эффект постепенно увели.
Показания чивается.
n Артриты, в т.ч. ревматоидный артрит, острый n При в/в введении снижение АД наступает че.
остеоартрит, хронический полиартрит. рез 2—3 ч, пик эффекта — через 3—5 ч, про.
n Анкилозирующий спондилит (болезнь Бехте. должительность — 6—10 ч. Увеличивает по.
рева). чечный кровоток.
702
_.qxd 20.09.04 14:45 Page 703
Метилдопа
Показания n брадикардия;
n Гепатиты. n артралгия.
n Паркинсонизм. n галакторея.
703
_.qxd 20.09.04 14:45 Page 704
Аллергические реакции:
n кожная сыпь;
Метокард®
n лихорадка; (Metocard®)
n токсический эпидермальный некролиз.
Польфарма (Польша)
Со стороны дыхательной системы:
n заложенность носа.
Метопролол (Metoprolol)
β1.адреноблокаторы
Передозировка
Симптомы: снижение АД, брадикардия, за.
торможенность, тремор, сонливость, тошно. Форма выпуска
та, рвота, диарея, метеоризм, атония ки. Табл. 50 мг; 100 мг
шечника. Табл. ретард 200 мг
Лечение: промывание желудка, форсированный
диурез, диализ, возможно назначение адрено. Механизм действия
миметиков. n Оказывает антигипертензивное, антианги.
нальное и антиаритмическое действия.
Взаимодействие
Группы и ЛС Результат Основные эффекты
Адреномиметики Снижение гипотензивного
n Уменьшает автоматизм синусового узла и ЧС.
действия
n Замедляет атриовентрикулярную проводимость.
n Снижает сократимость и возбудимость мио.
β адреноблокаторы Усиление вероятности
карда.
развития как гипертензии
(за счет воздействия
n Уменьшает сердечный выброс.
α метилнорадреналина
n Снижает потребность миокарда в кислороде.
на незаблокированные n Подавляет стимулирующий эффект катехола.
α адренорецепторы сосу минов на сердце при физической и психоэмо.
дов и сердца), так и орто циональной нагрузке.
статической гипотензии
Галоперидол Увеличение вероятности Показания
развития деменции n Артериальная гипертензия (монотерапия или
комбинированная антигипертензивная тера.
Дигоксин (у пожи Увеличение риска разви
пия).
лых) тия синдрома слабости
синусового узла
n Профилактика приступов стенокардии.
n Нарушения ритма сердца (наджелудочковая
Ингибиторы МАО Возможно возникновение тахикардия, наджелудочковая экстрасистолия).
как артериальной гипо
тензии, так и выраженной
гипертензии с психомо
Способ применения и дозы
торным возбуждением Внутрь, по 200 мг/сут. Максимальная доза —
400 мг/сут.
Леводопа Усиление противопаркин При артериальной гипертензии: 100—
сонического действия и
150 мг/сут в 1—2 приема, при необходимости —
аддитивное токсическое
воздействие на ЦНС
до 200 мг/сут.
(т.е. развитие психоза) При стенокардии: 50—100 мг/сут в 2—3 приема.
Метокард ретард: по 200 мг/сут, при необхо.
НПВС Снижение гипотензивного димости — до 400 мг/сут.
действия
При нарушениях ритма сердца: по 50 мг 2—
Пероральные Повышает 3 р/сут.
контрацептивы гепатотоксичность
Препараты лития Повышение токсичности Противопоказания
Резерпин Несовместим n Aтриовентрикулярная блокада II или III ст.
n Брадикардия (ЧСС менее 50 уд/мин).
Транквилизаторы Усиление гипотензивного
действия
n Острая сердечная недостаточность.
n Синоатриальная блокада.
Трициклические Снижение гипотензивного n Артериальная гипотензия.
антидепрессанты действия n Хроническая сердечная недостаточность IIБ—
Этиловый эфир Фармацевтическая несо III стадии.
вместимость n Кардиогенный шок.
n Поздние стадии и тяжелые нарушения пери.
Синонимы ферического кровообращения.
Альдомет (США), Альфадопа (Индия), Допанол n Одновременный прием с ингибиторами МАО.
(Польша), Допегит (Венгрия), Экибар (Франция) n Повышенная чувствительность к препарату.
704
_.qxd 20.09.04 14:45 Page 705
Метокард
705
_.qxd 20.09.04 14:45 Page 706
706
_.qxd 20.09.04 14:45 Page 707
Метопролол
707
_.qxd 20.09.04 14:45 Page 708
708
_.qxd 20.09.04 14:45 Page 709
Миноксидил
709
_.qxd 20.09.04 14:45 Page 710
Фармакокинетика Передозировка
После приема внутрь всасывается 90% принятой Симптомы: проявляется артериальной гипо.
дозы. TCmax — 1 ч. Не связывается с белками тензией, брадикардией, аритмией, головокру.
плазмы. жением, симптомами сердечной недостаточ.
Подвергается биотрансформации в печени с об. ности.
разованием до 90% малоактивных метаболитов. Лечение: проведение дезинтоксикационной, ин.
T1/2 — 4,2 ч. Миноксидил и его метаболиты выво. фузионной терапии. Также введение вазокон.
дятся в основном почками (97%) и кишечником (3%). стрикторных средств.
После местного применения всасывается че.
рез неповрежденную кожу около 1,4%. Взаимодействие
Группы и ЛС Результат
Показания Симпатомиметики Снижение гипотензивного
n Артериальная гипертензия, в т.ч. симптомати. действия
ческая (применяют внутрь).
n Облысение по мужскому типу (для местного β адреноблокаторы Усиление гипотензивного
действия
применения).
Гуанетидин Усиление гипотензивного
Способ применения и дозы действия
Внутрь, начальная доза 5 мг однократно или в Др. гипотензивные Усиление гипотензивного
двух разделенных дозах. При необходимости средства действия
она может увеличиваться в 2 р (10, 20 или 40 мг). Мочегонные сред Усиление гипотензивного
Высшая суточная доза —100 мг. ства действия
Местно, 1 мл 2% раствора наносится на сухую НПВС Снижение гипотензивного
кожу волосистой части головы в центр очага об. действия
лысения и интенсивно втирается (от центра к пе. Пероральные кон Снижение гипотензивного
риферии) 2 р/сут. Длительность лечения в сред. трацептивы действия
нем около 1 года.
Эстрогены Снижение гипотензивного
действия
Противопоказания
n Феохромоцитома.
n Гиперчувствительность. Синонимы
Алопекси (Франция), Регейн (Бельгия)
Предостережения, контроль терапии
С осторожностью назначать:
n при нарушении мозгового кровообращения
(в т.ч. инсульте);
Моксонидин
n при инфаркте миокарда; (Moxonidine)
n при беременности;
n в период лактации;
Агонисты имидазолиновых рецепторов (анти.
n при нарушении целостности кожных пок. гипертензивные средства центрального дейст.
ровов; вия)
n при дерматозах волосистой части головы;
710
_.qxd 20.09.04 14:45 Page 711
Молсидомин
Фармакокинетика Передозировка
Абсорбция после приема внутрь почти 90%. Симптомы: снижение АД, сухость во рту, серд.
Абсолютная биодоступность — 88%. Связь с цебиение, слабость, сонливость.
белками плазмы — 7%. Cmax достигается в тече. Лечение: симптоматическое. В качестве специ.
ние 1 ч. Проникает через гематоэнцефалический фического антидота вводят идазоксан (антаго.
барьер. T1/2 — 2—3 ч. Почками выводится на 90% нист имидазолинов).
(70% — в неизмененном виде). Общий клиренс —
0,77 л/кг, почечный — 67%. Взаимодействие
Группы и ЛС Результат
Показания Анксиолитики Усиление гипотензивного
n Артериальная гипертензия. действия
Барбитураты Усиление гипотензивного
Способ применения и дозы действия
Внутрь, начальная доза — по 200 мкг/сут за
Этанол Усиление гипотензивного
1 прием. При необходимости дозу увеличивают действия
до 400—600 мкг/сут в 1 или 2 приема.
При КК ниже 60 мл/мин дозу снижают вдвое, Гипотензивные Взаимное усиление дей
средства ствия
ниже 30 мл/мин — отменяют.
β адреноблокаторы Усиление брадикардии
Противопоказания
n Выраженная брадикардия (менее 50 уд/мин). Синонимы
n Синдром слабости синусового узла. Физиотенз (Германия), Цинт (Испания)
n Синоатриальная или атриовентрикулярная
блокада II или III ст.
n Тяжелая хроническая сердечная недостаточ. Молсидомин
ность (IV класс по классификации NYHA).
n Нестабильная стенокардия. Molsidomine
n Тяжелые нарушения функции печени и почек.
n Гиперчувствительность. Периферические вазодилататоры
n Период лактации. прямого действия
n Ангионевротический отек (в анамнезе).
Форма выпуска
Предостережения, контроль терапии Табл. 2 мг; 4 мг; 8 мг
n Во время лечения необходим регулярный кон.
троль за АД, ЧСС и ЭКГ. Механизм действия
n В период лечения необходимо воздерживаться В процессе метаболизма высвобождает оксид
от вождения автотранспорта и занятий потен. азота — естественный эндотелиальный релак.
циально опасными видами деятельности, тре. сирующий фактор, вызывающий дилатацию со.
бующими повышенной концентрации внима. судов.
ния и быстроты психомоторных реакций.
n Во время лечения исключается прием ал. Основные эффекты
коголя. n Обладает антиангинальным, сосудорасширя.
C осторожностью назначать: ющим и антиагрегационным действиями.
n при болезни Паркинсона (тяжелая форма); n Выделение в процессе метаболизма оксида
n при эпилепсии; азота способствует накоплению в гладкомы.
n при глаукоме; шечных клетках (преимущественно вен)
n при депрессии; цГМФ. Снижает потребность миокарда в кис.
n при перемежающейся хромоте; лороде, уменьшает преднагрузку (расширяет
n при болезни Рейно; венозные сосуды) и постнагрузку (понижает
n при беременности; общее периферическое сопротивление сосу.
n в детском возрасте отсутствует опыт приме. дов). Расширяет крупные коронарные эпикар.
нения. диальные артерии.
711
_.qxd 20.09.04 14:45 Page 712
еме натощак). Через 8 ч после приема внутрь ре. только под строжайшим наблюдением и не.
тардной формы концентрация в плазме состав. прерывным контролем состояния кровообра.
ляет около 5 нг/мл. Cmax в крови после приема щения).
внутрь таблетки ретард вдвое выше, чем после
приема таблетки 2 мг. Не связывается с белками Побочные эффекты
плазмы. Со стороны сердечно+сосудистой системы:
В печени метаболизируется с образованием n коллапс.
тельных реакций.
Показания Со стороны пищеварительной системы:
n Профилактика и купирование приступов сте. n тошнота;
712
_.qxd 20.09.04 14:45 Page 713
Моэксиприл
713
_.qxd 20.09.04 14:45 Page 714
действие. n сонливость;
ния, исчезает при уменьшении доз или отмене Со стороны дыхательной системы:
препарата, введении антигистаминных средств. n ринит;
n лейкопения; n фотосенсибилизация.
714
_.qxd 20.09.04 14:45 Page 715
Моэксиприл
715
˝_.qxd 21.09.04 13:14 Page 716
Н
Не проникает через гематоэнцефалический
Надолол барьер и др. гистогематические барьеры, секре
(Nadolol) тируется в грудное молоко, проходит через пла
центарный барьер (риск гипогликемии, бради
β адреноблокаторы кардии, гипотензии, затруднение дыхания у
плода и новорожденного).
Форма выпуска
Табл. 40 мг; 80 мг Показания
n Ишемическая болезнь сердца (в т.ч. стенокар
Механизм действия дия, инфаркт миокарда).
Блокирует β1 и β2 адренорецепторы. Не облада n Артериальная гипертензия.
ет мембраностабилизирующей и внутренней n Гиперкинетический кардиальный синдром.
симпатомиметической активностью. n Нарушения ритма (синусовая тахикардия,
наджелудочковая экстрасистолия, наджелу
Основные эффекты дочковая тахикардия, контроль ЧСС при мер
n Тормозит центральную симпатическую им цании или трепетании предсердий).
пульсацию на периферию, понижает чувстви n Феохромацитома.
тельность периферических тканей к катехола n Пролапс митрального клапана.
минам, подавляет секрецию ренина. n Тиреотоксикоз.
n Урежает частоту и силу сердечных сокраще n Мигрень (профилактика).
ний, уменьшает скорость спонтанного возбуж n Тремор (эссенциальный).
дения синусового и эктопических водителей n Гипертрофическая кардиомиопатия.
ритма, замедляет атриовентрикулярную про
водимость. Способ применения и дозы
n Снижает общее периферическое сопротивле Внутрь, однократно.
ние сосудов, сердечный выброс и потребность При стенокардии, аритмии, мигрени — 40 мг
миокарда в кислороде (в т.ч. при физической 1 р/сут. При необходимости дозу увеличивают
нагрузке). (1 р/нед) при стенокардии — до 120—160 мг/сут,
n Уменьшает риск повторного инфаркта миокар аритмии — до 160 мг/сут, мигрени — до 80—
да и улучшает кровоснабжение в зоне ишемии, 160 мг/сут, гипертиреозе — до 80—160 мг/сут.
тормозит развитие рефлекторной тахикардии. При нарушении функции почек рекомендует
n Гипотензивное действие развивается в течение ся соблюдать следующий интервал между при
24 ч. емами препарата: КК более 50 мл/мин — 24 ч,
n Улучшает функцию почек (при обычных до 31—50 мл/мин — 24—36 ч, 10—30 мл/мин —
зах почечный кровоток увеличивается на 24—48 ч, менее 10 мл/мин — 40—60 ч.
17—26%).
n Уменьшает частоту приступов мигрени (пре Противопоказания
дотвращает вазоконстрикцию в системе внут n Хроническая сердечная недостаточность
ренней сонной артерии и избыточную адренер (в стадии декомпенсации).
гическую импульсацию, ведущую к расшире n Кардиогенный шок.
нию наружной сонной артерии. n Атриовентрикулярная блокада II—III ст.
n Синоатриальная блокада.
Фармакокинетика n Синдром слабости синусового узла.
Абсорбция — 30%, биодоступность — 15—25%. n Брадикардия (ЧСС менее 40/мин).
TCmax — 3—4 ч. Связь с белками плазмы — 18— n Артериальная гипотензия (систолическое АД
30%. T1/2 — 14—24 ч, при почечной недостаточ менее 90 мм рт. ст., особенно при инфаркте ми
ности отмечается тенденция к увеличению Т1/2. окарда).
Не метаболизируется в организме, выводится n Бронхиальная астма.
с мочой и желчью в неизмененном виде. После n Окклюзионные заболевания периферических
однократного приема полностью экскретируется сосудов.
через 4 дня. n Сахарный диабет лабильного течения.
716
˝_.qxd 21.09.04 13:14 Page 717
Надолол
(1 раз в 4—5 мес). У пожилых пациентов реко n В случае появления у больных пожилого возра
мендуется следить за функцией почек (1 раз в ста нарастающей брадикардии (менее 50/мин),
4—5 мес). артериальной гипотензии (систолическое АД
n Критерии контроля эффективности: при арте ниже 100 мм рт. ст.), атриовентрикулярной
риальной гипертензии эффект наступает че блокады, бронхоспазма, желудочковых арит
рез 2—5 дней, стабильное действие отмечается мий, тяжелых нарушений функции печени и
через 1—2 мес; при стенокардии напряжения почек необходимо уменьшить дозу или прекра
подобранная доза должна обеспечивать ЧСС в тить лечение.
покое в пределах 55—60/мин, при нагрузке — n Рекомендуется прекращать терапию при раз
врачебной консультации при ЧСС менее можно в том случае, если польза для матери
50/мин. Нельзя резко прерывать лечение из за превышает риск развития побочных эффектов
опасности развития тяжелых аритмий и ин у плода и ребенка.
фаркта миокарда. Отмену проводят постепен С осторожностью назначать:
но, снижая дозу в течение 2 нед и более (сни n при аллергических реакциях в анамнезе;
717
˝_.qxd 21.09.04 13:14 Page 718
718
˝_.qxd 21.09.04 13:14 Page 719
Надропарин кальций
719
˝_.qxd 21.09.04 13:14 Page 720
720
˝_.qxd 21.09.04 13:14 Page 721
Небиволол
n Беременность. n слабость;
n депрессия.
721
˝_.qxd 21.09.04 13:14 Page 722
722
˝_.qxd 21.09.04 13:14 Page 723
Небилет
ном»). Связь с белками плазмы крови для D неби n при лечении пациентов старше 65 лет (необхо
волола — 98,1%, для L небиволола — 97,9%. Мета# димо следить за функцией почек раз в 4—5 мес);
болизируется с образованием активных метабо n при сахарном диабете (могут маскироваться
n парестезии;
Показания n депрессия;
n бессонница;
n отеки;
723
˝_.qxd 21.09.04 13:14 Page 724
724
˝_.qxd 21.09.04 13:14 Page 725
Никотиновая кислота
n периферические отеки;
Никотинаты (гиполипидемические средства)
n гиперемия лица;
725
˝_.qxd 21.09.04 13:14 Page 726
патиты). ЩФ.
n Неврит лицевого нерва. Со стороны сердечно#сосудистой системы:
n Интоксикации различного генеза (в т.ч. про n снижение АД;
гольные). n коллапс;
n головокружение.
726
˝_.qxd 21.09.04 13:14 Page 727
Нимодипин
Показания
Нимодипин n Профилактика и лечение ишемических нару
(Nimodipine) шений мозгового кровообращения.
n Субарахноидальное кровоизлияние (в т.ч. по
Блокаторы кальциевых каналов II типа сле оперативного лечения по поводу субарах
(дигидропиридины) ноидального кровоизлияния).
n Остаточные явления после нарушения мозго
Форма выпуска вого кровообращения.
Рр д/инф. 10 мг
Табл., п.о., 30 мг Способ применения и дозы
Профилактика и лечение ишемических невро#
Механизм действия логических нарушений при церебральном ва#
Специфически связывается с расположенными зоспазме вследствие субарахноидального кро#
на клеточных мембранах рецепторами, регули воизлияния: в первые сутки капельно 1 мг в
рующими функцию кальциевых каналов L типа. течение 2 ч со скоростью 15 мкг/кг/ч (на 0,9%
Тормозит медленный ток ионов кальция в фазу растворе NaCl), затем при хорошей переноси
деполяризации, уменьшает содержание кальция мости — 2 мг в течение 3 ч со скоростью
в клетках, расслабляет гладкомышечные клетки 30 мкг/кг/ч. Инфузии повторяют 1 р/сут в те
резистивных сосудов (артерий и артериол) и рас чение 5—7 сут. После 5—14 дневного курса па
ширяет их. Преимущественно влияет на сосуды рентерального лечения рекомендуется в тече
головного мозга. ние 10 дней пероральный прием (по 60 мг
4 р/сут).
Основные эффекты Если во время лечебного или профилактиче
n Предотвращает или устраняет спазм сосудов, ского применения источник кровоизлияния под
вызываемый различными сосудосуживающи вергается хирургическому вмешательству, ле
ми биологически активными веществами. чение в/в инфузионным введением раствора ни
n Вызывает более выраженное увеличение пер модипина следует продолжить после операции в
фузии в участках головного мозга с недоста течение не менее 5 сут.
точным кровоснабжением (по сравнению с уча Профилактику спазма мозговых артерий по
стками с нормальным кровоснабжением). сле субарахноидального кровоизлияния следует
n Улучшает церебральное кровообращение при начинать не позднее чем через 4 сут после кро
субарахноидальном кровоизлиянии. воизлияния и продолжать в течение 10—14 сут
n Стабилизирует функциональное состояние после кровоизлияния. При уже имеющихся
мозговых нейронов. ишемических неврологических расстройствах
n Улучшает память и способность к концентра после субарахноидального кровоизлияния, обус
ции внимания. ловленных спазмом кровеносных сосудов, лече
n Не оказывает существенного влияния на АД. ние следует начинать как можно раньше и про
должать в течение не менее 5 и не более 14 сут.
Фармакокинетика У пожилых больных, у пациентов с массой тела
При приеме внутрь быстро всасывается их ЖКТ. ниже 70 кг и/или лабильным АД рекомендуется
Биодоступность — 8—12% (эффект «первого начинать инфузию с половины обычной началь
прохождения» через печень). TCmax — 0,5—1 ч, ной дозы.
Cmax составляет 31 нг/л. Связь с белками плаз После окончания инфузионной терапии реко
мы — 95—98%. Т1/2 составляет 8—9 ч. Биотранс мендуется прием внутрь в течение 7 последу
формируется в печени с образованием неактив ющих сут (6 р/сут по 60 мг, с интервалом в 4 ч).
ных метаболитов. Внутрь табл. следует проглатывать целиком,
Выводится с фекалиями в виде метаболи запивая небольшим количеством жидкости, не
тов (более 99%) и в неизмененном виде с мочой зависимо от приема пищи. Интервалы между
(менее 1%). Проникает через плаценту и в приемами должны составлять не менее 4 ч. При
грудное молоко. После приема внутрь и в/в отсутствии других назначений рекомендуется
введения можно обнаружить в спинномозго соблюдать следующий режим дозирования.
вой жидкости в концентрациях, которые со Субарахноидальное кровоизлияние после
ставляют около 0,5% от концентраций, най разрыва аневризмы. Рекомендуемая доза —
денных в плазме. После в/в болюсного введе 60 мг 6 р/сут в течение 7 сут (после 5—14 сут ин
ния концентрация в плазме снижается двух фузионной терапии раствором нимодипина).
фазно, с периодами полураспада 5—10 мин и Цереброваскулярная недостаточность у паци
около 60 мин. Объем распределения при в/в ентов пожилого возраста. Рекомендуемая до
введении составляет 0,9—1,6 л/кг. Общий (си за — 30 мг 3 р/сут.
стемный) клиренс составляет 0,6—1,9 л/кг/ч. У больных с тяжелыми нарушениями функ
T1/2 — 1,1—1,7 ч (доминантный); 5—10 ч (пре ции печени может потребоваться снижение дозы
дельный). или отмена лечения.
727
˝_.qxd 21.09.04 13:14 Page 728
Противопоказания n гиперкинезы;
n Генерализованный отек тканей головного моз n депрессия.
га, значительное повышение внутричерепного Со стороны дыхательной системы:
давления. n одышка (редко).
Аллергические реакции:
Предостережения, контроль терапии n кожная сыпь (редко);
n слабость;
Карбамазепин Значительно снижает
биодоступность
n расстройства сна;
728
˝_.qxd 21.09.04 13:14 Page 729
Нитрендипин
729
˝_.qxd 21.09.04 13:14 Page 730
n головная боль;
Атенолол Понижение плазменного
клиренса
n парестезии;
n чувство усталости;
Сердечные гликози Повышение риска разви
ды тия побочных эффектов
n сонливость;
n тремор;
Симпатомиметики Снижение гипотензивного
действия
n боли в конечностях.
Трициклические ан Усиление гипотензивного
Со стороны органа зрения: тидепрессанты действия
n нарушения зрения.
Ранитидин Понижение плазменного
Со стороны пищеварительной системы: клиренса
n тошнота;
n рвота;
Циметидин Усиление гипотензивного
действия
n запор;
n диарея;
Эстрогены Снижение гипотензивного
действия
n симптомы холестаза (редко).
Передозировка Нитроглицерин
Симптомы: головная боль, гиперемия кожи ли
ца, артериальная гипотензия, тахикардия. (Nitroglycerin)
Лечение: проводят промывание желудка, назна
чают активированный уголь. Показана симпто Нитраты
матическая терапия. Гемодиализ неэффективен.
Форма выпуска
Взаимодействие Капли подъязычн. 1%
Группы и ЛС Результат Капс. 0,5 мг; 1,5 мг
Конц. д/инф. 5 мг; 25 мг
α адреноблокаторы Усиление гипотензивного
Пленки для наклеивания на десну 1 мг; 2 мг
действия
Рр д/инф. 1 мг/мл
Блокаторы Усиление гипотензивного Табл. 0,5 мг; 2,6 мг; 2,9 мг; 5,2 мг; 6,4 мг; 6,5 мг; 8 мг
Н2гистаминовых действия Терапевтическая система трансдермальная
рецепторов 18,7 мг; 37,4 мг; 74,9 мг
βадреноблокаторы Усиление гипотензивного
действия Механизм действия
Дигоксин Повышение концентрации Нитраты способны высвобождать из своей
в плазме с развитием ток молекулы активное вещество — оксид азота,
сических эффектов являющийся естественным эндотелиальным
релаксирующим фактором, который активи
Диуретики Усиление гипотензивного
рует гуанилатциклазу и повышает уровень
действия
цГМФ, что в конечном счете приводит к рас
Ингаляционные Усиление гипотензивного слаблению гладкомышечных клеток. Арте
анестетики действия риолы и прекапиллярные сфинктеры рас
730
˝_.qxd 21.09.04 13:14 Page 731
Нитроглицерин
731
˝_.qxd 21.09.04 13:14 Page 732
n жжение;
Хинидин Усиление гипотензивного
n аллергический контактный дерматит.
действия
732
˝_.qxd 21.09.04 13:14 Page 733
Нитрокор спрей
Показания n тошнота;
Противопоказания Передозировка
n Гиперчувствительность. Симптомы: цианоз губ, ногтей или ладоней;
n Шок. сильное головокружение или обморок; ощуще
n Сосудистый коллапс. ние сильного давления в голове; одышка; нео
n Возраст до 18 лет. бычная усталость или слабость; слабое и уча
С осторожностью назначать (сопоставляя риск щенное сердцебиение; повышенная темпера
и пользу): тура; судороги.
n при одновременном приеме силденафила; Лечение: немедленно уложить больного, при
n при черепно мозговой гипертензии; поднять ему ноги. Симптоматическая терапия.
n при тампонаде сердца;
733
˝_.qxd 21.09.04 13:14 Page 734
734
˝_.qxd 21.09.04 13:14 Page 735
Нифедипин
n Коллапс. n аритмии;
735
˝_.qxd 21.09.04 13:14 Page 736
736
˝_.qxd 21.09.04 13:14 Page 737
Нифекард ХЛ
Противопоказания
Нифекард ХЛ n Артериальная гипотония.
(Nifecard ХL) n Тяжелый стеноз аортального клапана.
ЛЕК фарм. компания д.д. (Словения) n Обструктивная кардиомиопатия.
n Гиперчувствительность к нифедипину.
Нифедипин (Nifedipin)
Блокатор кальциевых каналов
Предостережения, контроль терапии
С осторожностью назначать:
(дигидропиридин) n при застойной сердечной недостаточности;
737
˝_.qxd 21.09.04 13:14 Page 738
738
˝_.qxd 21.09.04 13:14 Page 739
Нормодипин
Нормодипин Показания
n Монотерапия артериальной гипертонии, при
(Normodipine) необходимости — в комбинации с тиазидными
Гедеон Рихтер А.О. (Венгрия) диуретиками, β блокаторами или ингибитора
ми АПФ.
Амлодипин (Amlodipine) n Лечение стабильной стенокардии и вазоспас
Блокаторы кальциевых каналов тической стенокардии (Принцметала) в виде
монотерапии или в комбинации с другими ан
тиангинальными средствами, в т.ч. у больных,
Форма выпуска и состав рефрактерных к лечению нитратами и/или
Табл. № 30 β блокаторами.
1 табл. содержит: 5 или 10 мг амлодипина
Способ применения и дозы
Механизм действия Как при артериальной гипертонии, так и при
Активное вещество препарата амлодипин яв стенокардии обычная начальная доза Нормоди
ляется антагонистом кальция III поколения из пина составляет 5 мг 1 р/день. При необходимо
группы дигидропиридинов. Путем блокады сти суточную дозу препарата можно увеличить
медленных кальциевых каналов клеточной до максимальной — 10 мг 1 р/день. Коррекция
мембраны амлодипин тормозит поступление дозировки препарата при одновременном при
кальция в клетки сердечной мышцы и гладкой менении тиазидных диуретиков, β блокаторов
мускулатуры стенки сосудов. В результате или ингибиторов АПФ не требуется.
снижается тонус гладкой мускулатуры сосудов
(артериол), уменьшается периферическое со Противопоказания
судистое сопротивление, что приводит к сни n Сверхчувствительность к производным дигид
жению АД. ропиридина.
Амлодипин оказывает антиангинальный эф n Детский возраст (соответствующий клиниче
фект вследствие расширения периферических ский опыт отсутствует).
артериол, уменьшения постнагрузки сердца. По
скольку амлодипин не вызывает рефлекторной Предостережения, контроль терапии
тахикардии, уменьшается потребность миокар n При сердечной недостаточности увеличение
да в кислороде и питательных веществах. Важ AUC и периода полувыведения соответствует
ной особенностью действия амлодипина являет исследуемой возрастной группе. Препарат
ся то, что он расширяет коронарные сосуды (ар одинаково хорошо переносится как пожилыми,
терии и артериолы) как в нормальных, так и в так и молодыми больными. Больным пожилого
ишемизированных участках, при этом исключа возраста и больным с сердечной недостаточно
ется развитие синдрома обкрадывания. стью рекомендуются обычные дозы.
739
˝_.qxd 21.09.04 13:14 Page 740
740
˛_.qxd 21.09.04 13:15 Page 741
Окспренолол
О
Фармакокинетика
Окспренолол Абсорбция из ЖКТ — 90%.
(Oxprenolol) Биодоступность — 25—60%, связь с белками
плазмы — около 80%, объем распределения —
β адреноблокаторы 1,2 л/кг. Растворимость в жирах умеренная.
Проникает через ГЭБ и плацентарный барьер
Форма выпуска (концентрация в крови плода — 40% от уровня в
Табл. 20 мг; 40 мг; 80 мг; 160 мг крови матери), секретируется с материнским
Рр д/ин. 2 мг молоком (концентрация в молоке — 30% от плаз
менной). Вероятность кумуляции в организме
Механизм действия мала.
Блокирует β1 и β2 адренорецепторы. Обладая Обладает эффектом «первого прохождения»
внутренней симпатомиметической активностью, через печень. T1/2 — 1,3—1,5 ч, выводится поч
снижает ЧСС и сердечный выброс в меньшей ками (95% в виде метаболитов) и с желчью. Кон
степени, чем препараты без этого свойства. центрация в плазме может повышаться при тя
желой форме печеночной недостаточности, ког
Основные эффекты да снижается скорость его метаболизма.
n Обладает гипотензивным, антиангинальным и При хронической почечной недостаточности
антиаритмическим действиями. нарушается выведение метаболитов. Компенси
n Гипотензивный эффект связан с уменьшением рованная почечная недостаточность не влияет
сердечного выброса, симпатической стимуля на биодоступность.
ции периферических сосудов, снижением ак
тивности ренин ангиотензиновой системы Показания
(имеет большее значение у больных с исходной n Артериальная гипертензия.
гиперсекрецией ренина), восстановлением чув n Профилактика приступов стенокардии.
ствительности барорецепторов дуги аорты (не n Инфаркт миокарда (вторичная профилактика).
происходит усиления их активности в ответ на n Суправентрикулярная экстрасистолия.
снижение АД) и влиянием на ЦНС. Благодаря n Гиперкинетический кардиальный синдром при
внутренней СМА, оказывает прямое дилатиру анемии и тиреотоксикозе.
ющее воздействие на периферические сосуды.
n Антиангинальный эффект обусловлен уменьше Способ применения и дозы
нием потребности миокарда в кислороде в ре Дозу подбирают индивидуально. Суточная до
зультате урежения ЧСС (удлинение диастолы и за — 40—480 мг, частота приема — 1—2 р/сут.
улучшение перфузии миокарда) и снижения со
кратимости. Степень урежения ЧСС определяет Противопоказания
ся состоянием симпатической системы в покое. За n Хроническая сердечная недостаточность
счет повышения конечного диастолического дав II Б — III ст.
ления в левом желудочке и увеличения растяже n Острая сердечная недостаточность.
ния мышечных волокон желудочков может повы n Кардиогенный шок.
шать потребность в кислороде, особенно у боль n Атриовентрикулярная блокада II—III ст.
ных с хронической сердечной недостаточностью. n Синоатриальная блокада.
n Антиаритмический эффект определяется n Синдром слабости синусового узла.
уменьшением автоматизма синусового узла за n Брадикардия (ЧСС менее 40/мин).
медлением атриовентрикулярного проведения. n Артериальная гипотензия (систолическое АД
В целом, внутренняя СМА ограничивает ис менее 90 мм рт. ст., особенно при инфаркте ми
пользование окспренолола в качестве анти окарда).
аритмического средства (ЧСС и сократимость n Бронхиальная астма.
миокарда в покое не меняется, β блокирующая n Окклюзионные заболевания периферических
активность проявляется при физических и эмо сосудов (осложненные гангреной, перемежа
циональных нагрузках, когда повышается уро ющейся хромотой или болью в покое).
вень катехоламинов; ЧСС при этом урежается). n Сахарный диабет с кетоацидозом.
741
˛_.qxd 21.09.04 13:15 Page 742
Следует обучить больного методике подсчета менном назначении инсулина или перораль
ЧСС и проинструктировать о необходимости ных гипогликемических препаратов);
врачебной консультации при ЧСС менее 50/мин. n при метаболическом ацидозе;
должны учитывать, что на фоне лечения возмож n уменьшение секреции слезной жидкости (су
742
˛_.qxd 21.09.04 13:15 Page 743
Окспренолол
743
˛_.qxd 21.09.04 13:15 Page 744
n головокружение.
744
˛_.qxd 21.09.04 13:15 Page 745
ОсмоАдалат
745
˛_.qxd 21.09.04 13:15 Page 746
n запор;
n диарея;
Взаимодействие
n сухость во рту;
n диспепсия;
Группы и ЛС Результат
n тошнота; Дигоксин Увеличение концентрации
n метеоризм. дигоксина в плазме
Со стороны нервной системы: Фенитоин и рифам Уменьшение биодоступ
n головокружение; пицин ности и эффективности
n головная боль; нифедипина
n астения; Квинупристин/дал Увеличение концентрации
n бессонница; фопристин нифедипина в плазме
n парестезии;
Циметидин Усиление гипотензивного
n нервозность;
эффекта
n сонливость;
Дилтиазем Усиливается клиренс ни
n вертиго;
федипина
n судороги в ногах.
Аллергические реакции:
n сыпь; Регистрационное удостоверение:
n зуд. П № 014946/012003 от 28.04.2003
746
ˇ_.qxd 21.09.04 13:17 Page 747
Периндоприл
П
n После приема внутрь средней разовой дозы
Периндоприл 4—8 мг АД понижается через 4—6 ч, макси
(Perindopril) мальный гипотензивный эффект достигается
через 4—6 ч и сохраняется в течение 24 ч. Ста
Ингибиторы АПФ билизация гипотензивного эффекта наблюда
ется через 1 мес терапии и сохраняется в тече
Форма выпуска ние длительного времени. Прекращение лече
Табл. 2 мг; 4 мг ния не сопровождается развитием синдрома
отмены.
Механизм действия
Периндоприл является пролекарством, из кото Фармакокинетика
рого в организме образуется активный метабо Абсорбция — 25%, биодоступность — 65—70%.
лит периндоприлат. TCmax периндоприла — 1 ч, TCmax периндопри
Периндоприлат конкурентно ингибирует ак лата — 3—4 ч. В процессе метаболизма 20% пе
тивность ангиотензинпревращающего фер риндоприла трансформируется в активный ме
мента, что приводит к снижению скорости таболит — периндоприлат; остальное количест
превращения ангиотензина I в ангиотензин II, во — в 5 неактивных соединений. T1/2 периндо
являющегося мощным вазоконстрикторным прила — 1,5—2 ч. Связь периндоприлата с бел
веществом. ками плазмы крови — незначительная (менее
Снижение образования ангиотензина II сопро 30%) и зависит от концентрации. Объем распре
вождается повышением активности ренина деления свободного периндоприлата — 0,2 л/кг.
плазмы крови (вследствие угнетения отрица Периндоприлат выводится почками. Диссоци
тельной обратной связи) и прямым снижением ация периндоприлата, связанного с АПФ, мед
секреции альдостерона. ленная. Вследствие этого «эффективный» T1/2
составляет 25 ч. Повторное назначение периндо
Основные эффекты прила не приводит к его кумуляции, а T1/2 пе
n Благодаря сосудорасширяющему действию, риндоприлата при повторном приеме соответст
уменьшает общее периферическое сопротив вует периоду его активности. Выведение перин
ление сосудов, АД (не вызывая при этом тахи доприлата замедляется у больных пожилого
кардию), давление наполнения левого желу возраста, а также у больных, страдающих хро
дочка (улучшает его диастолическое расслаб нической сердечной недостаточностью и хрони
ление). Увеличивает сердечный выброс. ческой почечной недостаточностью (у последних
n Улучшает регионарное (коронарное, цереб коррекцию дозы следует проводить в зависимо
ральное, почечное, мышечное) кровообраще сти от КК). Диализный клиренс периндоприла
ние, уменьшает потребность миокарда в кисло составляет 70 мл/мин.
роде приишемической болезни сердца. Ингиби У больных с циррозом печени печеночный
руя тканевые ренинангиотензиновые систе клиренс периндоприла уменьшается в 2 раза,
мы, оказывает кардиопротективное (предот при этом общее количество образующегося пе
вращает или способствует регрессии на 19% ги риндоприлата не меняется и коррекции режима
пертрофии и дилатации левого желудочка) и дозирования не требуется.
ангиопротективное (предупреждает гиперпла
зию и пролиферацию гладкомышечных клеток Показания
сосудов, индуцирует обратное развитие гипер n Артериальная гипертензия.
трофии сосудистой стенки, восстанавливает n Хроническая сердечная недостаточность.
эластичность крупных сосудов и функции эн
дотелия, в т.ч. способность высвобождать оксид Способ применения и дозы
азота, эндотелиальный релаксирующий фак Внутрь, перед едой, 1 р/сут, в одно и то же вре
тор) действия. Повышает активность калли мя (лучше утром).
креинкининовой системы, стабилизирует При артериальной гипертензии начальная до
уровень брадикинина, вазодилятирующих за — 4 мг/сут, при необходимости через 1 мес
простагландинов I1 и Е2. возможно увеличение дозы до 8 мг/сут в 1 прием.
747
ˇ_.qxd 21.09.04 13:17 Page 748
Противопоказания n тошнота;
748
ˇ_.qxd 21.09.04 13:17 Page 749
Пиндолол
749
ˇ_.qxd 21.09.04 13:17 Page 750
врожденных заболеваний сердца, в т.ч. Тетра вазопрессоры (эпинефрин и др.) под контролем
ды Фалло, на усмотрение кардиолога). АД; при бронхоспазме — изопротеренол или
n Гиперчувствительность. производные теофиллина; при атриовентрику
n Кормление грудью. лярной блокаде — трансвенозная стимуляция,
седативная терапия.
Предостережения, контроль терапии
С осторожностью назначать (одновременно): Взаимодействие
n с блокаторами кальциевых каналов, оказыва
n гастралгия. Синонимы
Со стороны дыхательной системы: Вискалдикс (Венгрия), Вискалдикс (Швейца
n бронхоспазм у предрасположенных пациентов. рия), Вискен (Венгрия), Вискен (Индия), Вискен
Аллергические реакции: (Швейцария)
n эритематозная сыпь;
n зуд.
750
ˇ_.qxd 21.09.04 13:17 Page 751
Правастатин
но IIa и IIb типов (при неэффективности дието обходимо принять как можно скорее. Если на
терапии у пациентов с повышенным риском ступило время следующей дозы, дозу удваи
возникновения коронарного атеросклероза). вать не следует.
n Гиперхолестеринемия в сочетании с гипер С осторожностью назначать:
триглицеридемией. n при хроническом алкоголизме;
751
ˇ_.qxd 21.09.04 13:17 Page 752
n гепатома;
n рабдомиолиз.
Циклослорин Повышение риска
Со стороны нервной системы: развития миопатии
n головокружение; Эритромицин Повышение риска разви
n головная боль; тия миопатии
n дисфункция черепномозговых нервов (нару Никотиновая Повышение риска
шение вкуса, непроизвольные движения глаз, кислота развития миопатии
парез лицевого нерва); Фибраты Повышение риска
n парестезии;
развития миопатии
n периферическая полинейропатия;
n тремор;
Анионообменные Уменьшение AUC на
n тревожность;
смолы (колестира 40—50% (правастатин сле
мин, колестипол) дует назначать за 1 ч до
n бессонница;
или через 4 ч после приема
n депрессия;
указанных препаратов)
n амнезия.
n лейкопения;
n гемолитическая анемия;
Празозин
n эозинофилия. (Prazosin)
Со стороны кожи и ее производных:
n алопеция; αадреноблокаторы
n депигментация кожи;
752
ˇ_.qxd 21.09.04 13:17 Page 753
Праймалия битартрат
n слабость;
Фармакокинетика n утомляемость.
Показания Взаимодействие
n Артериальная гипертензия. Группы и ЛС Результат
n Сердечная недостаточность (в составе комби βадреноблокато Усиление гипотензивного
нированной терапии). ры действия
n Синдром и болезнь Рейно. Диуретики Усиление гипотензивного
n Феохромоцитома. действия
n Спазм периферических сосудов на фоне отрав
Нифедипин Усиление гипотензивного
ления алкалоидами спорыньи. действия
n Гиперплазия предстательной железы.
Симпатолитики Усиление гипотензивного
действия
Способ применения и дозы
Внутрь, независимо от приема пищи.
При артериальной гипертензии начальная Синонимы
доза — 0,5 мг 2—3 р/сут. Средняя терапевтиче Адверзутен (Германия), Минипресс (Бель
ская доза в среднем составляет 4—6 мг/сут, гия), Новопразин (Канада), Польпрессин
максимальная доза — 20 мг/сут, кратность при (Польша), Празозин (Болгария), Празозин
ема 2—3 р/сут. (Великобритания), Празозин (Россия), Празо
зин (Эстония), Празозинбене (Австрия), Прат
Противопоказания сиол (Финляндия)
n Артериальная гипотензия.
n Хроническая сердечная недостаточность, воз
никшая на фоне констриктивного перикардита, Праймалия битартрат
тампонады сердца, пороков сердца со снижен
ным давлением заполнения левого желудочка. (Praimalium bitartrate)
n Гиперчувствительность.
n Беременность. Антиаритмические ЛС I А класса
n Период лактации.
n Детский возраст (до 12 лет). Форма выпуска
Табл., п.о., 20 мг
Предостережения, контроль терапии
С осторожностью назначать: Особенность химической структуры
n у пациентов, принимающих диуретики, симпа Производное аймалина.
толитики и/или βадреноблокаторы.
Механизм действия
Побочные эффекты Блокирует «быстрые» натриевые каналы, тормозит
Со стороны сердечнососудистой системы: скорость начальной деполяризации клеток сердца,
n артериальная гипотензия; увеличивает продолжительность и уменьшает амп
n тахикардия; литуду потенциала действия, удлиняет рефрактер
n периферические отеки; ный период в предсердиях и желудочках. Снижает
n в редких случаях развивается ортостатиче возбудимость миокарда, замедляет проводимость
ский коллапс, особенно при приеме первой до по предсердиям, атриовентрикулярному узлу, же
зы препарата. лудочкам, угнетает автоматизм синусного узла.
753
ˇ_.qxd 21.09.04 13:17 Page 754
рапии. n скотома;
n судороги;
Внутрь, во время или сразу же после еды, в на Со стороны органа зрения:
чальной дозе 20 мг 3—4 р/сут, в течение 3 дней. n диплопия.
n Гиперчувствительность.
n Брадикардия. Передозировка
n Синдром слабости синусового узла. Симптомы: снижение АД, брадикардия, поте
n Атриовентрикулярная блокада. ря сознания, мидриаз, цианоз, апноэ, асис
n Внутрипредсердная и внутрижелудочковая толия.
блокады. Лечение: промывание желудка, проведение
n Артериальная гипотензия. форсированного диуреза, в/в допамин (2,8—
n Кардиогенный шок. 6 мкг/кг/мин), постановка кардиостимулято
n Сердечная недостаточность II—III ст. ра, ИВЛ, коррекция водноэлектролитного
n Беременность (I триместр). баланса.
754
ˇ_.qxd 21.09.04 13:17 Page 755
Предуктал МВ
нокардии;
n приводит к существенному снижению потреб
Предуктал МВ ности в нитроглицерине;
(Preductal MB) n улучшает сократительную функцию левого же
755
ˇ_.qxd 21.09.04 13:17 Page 756
(Prestarium®) Показания
Лаборатории Сервье (Франция) n Артериальная гипертензия.
n Сердечная недостаточность.
Периндоприл (Perindoprole) n Профилактика повторного инсульта у больных
Ингибиторы АПФ с цереброваскулярными заболеваниями в
анамнезе (в сочетании с индапамидом).
756
ˇ_.qxd 21.09.04 13:17 Page 757
Прокаинамид
n головокружение;
леваниях;
n при реноваскулярной гипертензии; Взаимодействие
n при двустороннем стенозе почечных артерий и
Группы и ЛС Результат
стенозе артерии единственной почки;
n при гиперкалиемии;
Тиазидные Усиление антигипертен
диуретики зивного действия, сниже
n при гипонатриемии и почечной недостаточности;
ние риска гипокалиемии
n при анафилактических реакциях у больных,
Диуретики Возможна симптоматичес
проходящих гемодиализ с использованием вы кая артериальная гипотен
сокопроницаемых мембран или десенситизацию; зия (следует прекратить
n при системных заболеваниях соединительной
прием диуретиков за 2—
ткани (системная красная волчанка, склеро 3 дня до начала терапии
дермия); престариумом или назна
n при одновременном проведении десенсибили чать препарат по 2 мг/сут
лизирующей терапии аллергенами; Иммунодепрессанты Повышение вероятности
n при хирургических вмешательствах и общей
развития нейтропении
анестезии; Пероральные про Усиление гипогликемиче
n при стенозе аортального клапана и гипертро
товодиабетические ского эффекта
фической кардиомиопатии; ЛС
n при лактозной недостаточности;
757
ˇ_.qxd 21.09.04 13:17 Page 758
758
ˇ_.qxd 21.09.04 13:17 Page 759
Пропафенон
n судороги; Синонимы
n сонливость; Новокаинамид (Россия)
n психотические реакции с продуктивной симп
томатикой;
n атаксия.
759
ˇ_.qxd 21.09.04 13:17 Page 760
ской стимуляции. Увеличивает эффективный ре дуется начинать терапию в стационаре, предвари
фрактерный период атриовентрикулярного узла, тельно отменив все антиаритмические средства.
угнетает проведение по дополнительным путям в Внутрь, в начальной дозе 150 мг каждые 8 ч, с
ретроградном и антеградном направлениях, по последующим увеличением (каждые 3—4 дня)
вышает порог стимуляции желудочков. до 300 мг 3 р/сут. В исключительных случаях
Электрофизиологические эффекты более вы возможно увеличение суточной дозы при усло
ражены в ишемизированном, чем в интактном вии строгого кардиологического контроля. Таб
миокарде. Обладает слабым βадреноблокиру летки принимают после еды, не разжевывая, за
ющим (соответствующим примерно 1/40 части пивая небольшим количеством воды.
активности пропранолола) и Мхолиноблокиру Детям назначают в среднесуточной дозе 10—
ющим эффектами. 20 мг/кг в 3—4 приема.
В/в — 1 ампулу разводят в 5% растворе декст
Основные эффекты розы и вводят капельно, в начальной дозе
n Обладает антиаритмическим эффектом. 0,5 мг/кг. При недостаточной эффективности дозу
n Оказывает отрицательное инотропное дейст увеличивают до 1—2 мг/кг. Вводят со скоростью
вие, которое обычно проявляется при снижении 0,5—1 мг/мин в течение 1—3 ч. При необходимо
фракции выброса левого желудочка менее 40%. сти инфузию повторяют через 1—2 ч. В/в введе
n Обладает местноанестезирующей активностью, ние осуществляют под контролем ЧСС, АД и ЭКГ.
соответствующей примерно активности прокаина. Если на фоне в/в введения или в процессе его
n Действие начинается через 1 ч после приема курсового назначения отмечено расширение
внутрь, достигает пика через 2—3 ч и длится комплекса QRS или интервала QT более чем на
8—12 ч. 20% по сравнению с исходными значениями, сле
дует уменьшить дозу или временно приостано
Фармакокинетика вить лечение.
Абсорбция — 95%. Биодоступность — 5—50% У пожилых пациентов и у больных с массой
изза выраженного эффекта «первого прохожде тела менее 70 кг терапию начинают с более низ
ния» через печень. Прием с пищей увеличивает ких доз. При нарушении функции печени (воз
биодоступность у людей с интенсивным метабо можна кумуляция) используется в дозах, со
лизмом (более 90% больных); кроме того, биодос ставляющих 20—30% обычной; при нарушении
тупность повышается с увеличением дозы: при функции почек (КК менее 10%) начальная доза
приеме 150 мг — на 3,4%, при приеме 300 мг — на должна составлять 50% исходной. Для профи
10,6%. Tmax при пероральном приеме — 1—3,5 ч. лактики нарушения сердечного ритма назнача
Величина Сmax колеблется от 500 до 1500 мкг/л. ют поддерживающую дозу — 300 мг 2—3 р/сут.
Объем распределения 3—4 л/кг. Связь с бел
ками плазмы крови и тканей внутренних органов Противопоказания
(печень, легкие и др.) — 85—97%. Проницаемость n Гиперчувствительность.
через гематоэнцефалический и плацентарный n Атриовентрикулярная блокада II—III ст. (без
барьеры низкая. электрокардиостимулятора).
В печени метаболизируется с образованием n Внутрижелудочковая бифасцикулярная бло
2 метаболитов — 5гидроксипропафенона и када (без электрокардиостимулятора).
Nдепропилпропафенона, обладающих сопоста n Кардиогенный шок.
вимой с пропафеноном антиаритмической актив n Синусовая брадикардия.
ностью (накапливаются в миокарде). T1/2 у «быс n Хроническая сердечная недостаточность.
трых» метаболизаторов — 2—10 ч, у «медлен n Синдром слабости синусового узла.
ных» — 10—32 ч. Выводится почками (38%) в ви n Период лактации.
де метаболитов (менее 1% в неизменном виде) и с
желчью (53%) (в виде глюкуронидов и сульфатов Предостережения, контроль терапии
метаболитов и в неизмененном виде). При пече n Лечение следует начинать в условиях стационара,
ночной недостаточности выведение снижается. поскольку имеется риск аритмогенного действия,
связанного с применением пропафенона. Рекомен
Показания дуется прекратить предшествующую антиарит
n Стойкая желудочковая тахикардия. мическую терапию до начала лечения пропафено
n Угрожающие жизни желудочковые аритмии. ном в сроки, равные 2—5 T1/2 этих препаратов.
n Наджелудочковая тахикардия (в т.ч. синдром n Лечение должно проводиться под контролем
Вольфа—Паркинсона—Уайта, тахикардия, мер электролитного баланса (особенно концентра
цание или трепетание предсердий). ции K+) и ЭКГ. Следует периодически опреде
лять активность трансаминаз, антинуклеар
Способ применения и дозы ные антитела.
Режим дозирования индивидуальный, с учетом то n При лечении желудочковых нарушений ритма
го, что стабильная концентрация в плазме достига пропафенон эффективнее антиаритмических
ется через 3—4 дня после начала терапии. Рекомен препаратов IA и IВ классов.
760
ˇ_.qxd 21.09.04 13:17 Page 761
Пропафенон
n холестатическая желтуха.
Дигоксин Повышение концентрации
дигоксина в плазме (нара
Со стороны органа зрения: стает риск гликозидной
n нечеткость зрения;
интоксикации)
n диплопия.
Антикоагулянты Повышение концентрации
Со стороны нервной системы: непрямого действия непрямых антикоагулян
n головная боль;
тов в плазме
n головокружение;
Циклоспорин Повышение концентрации
n слабость;
циклоспорина в плазме
n судороги.
Варфарин Усиление эффекта
Со стороны сердечнососудистой системы: (блокирует метаболизм)
n брадикардия;
n желудочковые тахиаритмии;
βадреноблокаторы Возможно усиление анти
n стенокардия;
аритмического действия
n сердечная недостаточность (у больных со сни Трициклические Возможно усиление анти
женной функцией левого желудочка); антидепрессанты аритмического действия
n синоатриальная блокада; Местные Повышение риска пора
n атриовентрикулярная блокада; анестетики жения ЦНС
n нарушения внутрижелудочковой проводимости; Циметидин Замедление метаболизма
n наджелудочковые тахиаритмии; и повышение концентра
n при приеме в высоких дозах — ортостатиче ции пропафенона
ская гипотензия. в плазме на 20%
761
ˇ_.qxd 21.09.04 13:17 Page 762
762
ˇ_.qxd 21.09.04 13:17 Page 763
Пропранолол
При аритмиях — по 10—30 мг 3—4 р/сут, при n спутанность сознания или кратковременная
субаортальном стенозе — по 20—40 мг 3— потеря памяти;
4 р/сут. При портальной гипертензии, стенокар n галлюцинации;
но. При отсутствии эффекта в/в введение повто n тромбоз мезентериальной артерии;
под контролем АД и ЭКГ. Для родовспоможения и n нарушения функции печени ( в т.ч. холестаз).
С осторожностью назначать:
n во время работы водителям транспортных Передозировка
средств и людям, профессия которых связана с Симптомы: головокружение, выраженная гипо
повышенной концентрацией внимания. тензия, аритмия, сердечная недостаточность,
акроцианоз, судороги, затруднение дыхания,
Побочные эффекты бронхоспазм.
Со стороны сердечнососудистой системы: Лечение: промывание желудка, назначение ад
n синусовая брадикардия; сорбирующих средств, при нарушении атрио
n атриовентрикулярная блокада; вентрикулярной проводимости — в/в вводят 1—
n развитие (усугубление) сердечной недостаточ 2 мг атропина, при низкой эффективности осу
ности; ществляют постановку временного кардиости
n артериальная гипотензия; мулятора; при желудочковой экстрасистолии —
n нарушение периферического кровообращения. лидокаин (препараты I A класса не применяют
Со стороны нервной системы: ся). Если нет признаков отека легких, в/в вводят
n слабость; плазмозамещающие растворы, при неэффектив
n головокружение; ности — эпинефрин, допамин, добутамин; при
n головная боль; сердечной недостаточности — сердечные глико
n сонливость или бессонница; зиды, βадреномиметики, диуретики, глюкагон;
n ночные кошмары; при судорогах — в/в диазепам; при бронхоспаз
n депрессия; ме — ингаляционно или парентерально — βад
n беспокойство; реностимуляторы. Гемодиализ неэффективен.
763
ˇ_.qxd 21.09.04 13:17 Page 764
764
ˇ_.qxd 21.09.04 13:17 Page 765
Пуролаза
Показания
Побочные эффекты n Острый инфаркт миокарда (Пуролазу приме
Со стороны сердечнососудистой системы: няют в качестве тромболитического средства
n снижение АД; при окклюзии коронарных сосудов).
n брадикардия;
Пуролаза Противопоказания
n Желудочнокишечные кровотечения давно
(Purolaza) стью до 4 нед.
Экспериментальное производство n Обширное хирургическое вмешательство или
медикобиологических препаратов ГУ обширная травма давностью до 4 нед.
«Российский кардиологический n Внутричерепные или внутриспинномозговые
научнопроизводственный комплекс
Минздрава РФ» (Россия) вмешательства давностью до 8 нед.
n Травма головы давностью до 4 нед.
Проурокиназа рекомбинантная
n Реанимационные мероприятия, потребовав
шие интенсивного непрямого массажа серд
(Prourokinase recombinant)
ца, включая сердечнолегочную реанима
Фибринолитики (ЛС, влияющие цию более 10 мин, связанную с данным слу
на свертывание крови и функцию тромбоцитов) чаем.
n Заболевания печени с выраженным нарушени
Форма выпуска и состав ем системы гемостаза.
Пор. лиоф. для приготовления инфуз. рра, со n Пункция некомпрессируемых сосудов (v. sub
держащий 2 000 000 ME (23,5 мг) проурокиназы clavia).
рекомбинантной n Диабетическая геморрагическая ретинопатия.
n Предшествующий геморрагический инсульт.
Особенность химической структуры n Систолическое АД ≥ 180 мм рт. ст. или диасто
Сериновая протеаза, представляющая собой од лическое АД ≥ 110 мм рт. ст., рефрактерное к
ноцепочечную молекулу с молекулярной массой лечению.
765
ˇ_.qxd 21.09.04 13:17 Page 766
n Кардиогенный шок (IV класс недостаточности Пуролазы путем временного отключения ин
кровообращения по Коллипу). фузии гепарина с дополнительным контролем
n Подозрение на расслоение аневризмы аорты. АЧТВ (активированное частичное тромбопла
n Септический эндокардит. стиновое время). При возникновении жизне
n Беременность. угрожающих кровотечений введение препара
та следует остановить и назначить свежезамо
Предостережения, контроль терапии роженную плазму или цельную кровь. При не
n При применении Пуролазы возможно возник обходимости для нейтрализации эффекта
новение кровотечений. При развитии местных проурокиназы можно ввести антифибриноли
кровотечений (например, из мест пункций, де тическое средство, например трасилол, гор
сен и т.п.), как правило, дополнительных вме докс, аминокапроновую или транексамовую
шательств не требуется. При развитии серьез кислоту.
ных осложнений — внутренних кровотечений
(снижения Hb более чем на 3 г/%) или геморра Взаимодействие
гического инсульта требуется немедленная ос Группы и ЛС Результат
тановка введения препарата и при необходимо
Антиагреганты, Повышается риск
сти переливание крови. оральные кровотечений
антикоагулянты
Передозировка
Симптомы: геморрагические осложнения.
Лечение: небольшие кровотечения могут быть Регистрационное удостоверение:
остановлены без прекращения введения P № 000028/012000
766
—_.qxd 21.09.04 13:19 Page 767
Рамиприл
Р
Способ применения и дозы
Рамиприл Внутрь. При артериальной гипертензии началь$
(Ramipril) ная доза — 2,5 мг однократно, утром, при дли$
тельной терапии — 2,5—20 мг/сут в 1— 2 приема.
Ингибиторы АПФ При сердечной недостаточности в постинфаркт$
ном периоде в начальной дозе — по 2,5 мг 2 р/сут,
Форма выпуска при неэффективности — по 5 мг 2 р/сут. При вы$
Капс. 1,25 мг; 2,5 мг; 5 мг раженной гипотензии или на фоне диуретиков —
Табл. 1,25 мг; 2,5 мг; 5 мг по 1,25 мг 2 р/сут. При почечной недостаточности
начальная доза составляет 1/4 обычной, с посте$
Механизм действия пенным увеличением до 5 мг/сут (не более).
Конкурентно ингибирует активность АПФ, что
приводит к снижению скорости превращения Противопоказания
ангиотензина I в ангиотензин II. n Гиперчувствительность к рамиприлу или др.
ингибиторам АПФ.
Основные эффекты n Тяжелая почечная недостаточность.
n В результате уменьшения концентрации анги$ n Выраженная гиперкалиемия.
отензина II происходит вторичное увеличение n Беременность.
активности ренина и прямое снижение секре$ n Период лактации.
ции альдостерона.
n Благодаря сосудорасширяющему действию, Предостережения, контроль терапии
уменьшает общее периферическое сопротив$ С осторожностью назначать:
ление сосудов (постнагрузку), давление закли$ n при ангионевротическом отеке в анамнезе на
ся экскреция. n тромбоцитопения;
n эозинофилия;
Показания n агранулоцитоз.
767
—_.qxd 21.09.04 13:19 Page 768
n парестезии; Взаимодействие
n бессонница;
Группы и ЛС Результат
n сонливость;
Средства, оказыва Повышение риска разви
n невралгия;
ющие миелодепрес тия нейтропении и/или
n нейропатия;
сивное действие агранулоцитоза
n тремор;
βблокаторы Усиление гипотензивного
n редко — цереброваскулярные нарушения.
действия
Со стороны органа зрения:
n нарушение зрения.
Симпатомиметики Снижение гипотензивного
действия
Со стороны органа слуха:
n снижение слуха.
Препараты сульфо Повышение выраженнос
нилмочевины ти гипогликемического
Со стороны пищеварительной системы: действия
n тошнота;
n диарея;
Инсулин Повышение выраженнос
n абдоминальные боли;
ти гипогликемического
действия
n диспепсия;
n анорексия;
Диуретики Усиление гипотензивного
n панкреатит;
действия
n гастроэнтерит; НПВС Снижение гипотензивного
n холестатическая желтуха;
действия
n фульминантный некроз печени с летальным Опиоидные Усиление гипотензивного
исходом; анальгетики действия
n изменение уровня трансаминаз. Поваренная соль Снижение гипотензивного
Со стороны дыхательной системы: действия
n сухой кашель; Препараты лития Повышение плазменного
n бронхоспазм; уровня
n одышка;
Препараты калия Увеличение риска разви
n фарингит; тия гиперкалиемии
n синусит;
Прокаинамид Повышение риска разви
n ринит;
тия лейкопении
n трахеобронхит;
Средства для Усиление гипотензивного
n ларингит;
общей анестезии действия
n дисфония.
Дигоксин Повышение плазменного
Аллергические реакции: уровня
n кожная сыпь;
n зуд;
Эстрогены Снижение гипотензивного
действия
n крапивница;
n гиперкалиемия; Синонимы
n повышение титра антинуклеарных тел. Тритаце (Германия), Корприл (Индия)
Со стороны опорнодвигательного аппарата:
n артралгии;
n артрит.
Эналаприл (Enalapril)
Передозировка Ингибиторы АПФ
Симптомы: выраженное снижение АД, бради$
кардия, шок, нарушение водно$электролитно$
го равновесия, острая почечная недостаточ$ Форма выпуска
ность, ступор. Табл. 10 мг; 20 мг
768
—_.qxd 21.09.04 13:19 Page 769
Рениприл ГТ
769
—_.qxd 21.09.04 13:19 Page 770
Показания
Рилменидин
n Артериальная гипертония всех степеней тя$ (Rilmenidine)
жести.
Агонисты имидазолиновых рецепторов
Способ применения и дозы (антигипертензивные средства центрального
Внутрь, независимо от приема пищи. действия)
Доза препарата и продолжительность лече$
ния обычно определяется врачом. Начальная до$ Форма выпуска
за препарата составляет 1—2 табл. 1 р/сут. Дозу Табл. 1 мг
препарата следует всегда корректировать в за$
висимости от индивидуальной реакции больного Механизм действия
на проводимую терапию. Суточная доза не Избирательно связывается с имидазолиновыми
должна превышать 4 табл. Если пациент уже по$ рецепторами (I1) мозговых вазомоторных струк$
лучает диуретики, рекомендуется отменить ле$ тур и почек. Связывание с имидазолиновыми ре$
чение или уменьшить дозу диуретиков по край$ цепторами ингибирует симпатомиметическую
ней мере за 2—3 дня до начала терапии препара$ активность, что приводит к снижению АД за
том, чтобы предупредить резкое снижение АД. счет снижения общего периферического сопро$
тивления сосудов.
Противопоказания Гипотензивное действие сохраняется в тече$
n Гиперчувствительность. ние 24 ч после приема в дозе 1 мг/сут.
n Тяжелые нарушения почечной функции (кли$
ренс креатинина менее 0,5 мл/сек, уровень Основные эффекты
креатинина сыворотки выше 3 мг/100 мл или n Оказывает дозозависимое гипотензивное дей$
265 мкмоль/л). ствие на систолическое и диастолическое АД в
n Анурия. положении лежа и стоя.
n Печеночная недостаточность.
n Беременность. Фармакокинетика
n Кормление грудью. После приема внутрь быстро всасывается (при$
n Детский возраст (до 14 лет). ем пищи на скорость и полноту абсорбции прак$
770
—_.qxd 21.09.04 13:19 Page 771
Рилменидин
n судороги (редко).
Противопоказания Передозировка
n Гиперчувствительность к рилменидину. Симптомы: выраженное снижение АД и психи$
n Депрессия. ческие нарушения.
n Тяжелая недостаточность функции почек Лечение: промывание желудка и проведение
(КК менее 15 мл/мин). симптоматической терапии. Гемодиализ мало$
n Беременность. эффективен.
n Период лактации.
n Детский возраст (отсутствует достаточный Взаимодействие
клинический опыт). Группы и ЛС Результат
Антигистаминные Усиление десенсибилизи
Предостережения, контроль терапии препараты рующего эффекта
n Не влияет на возможность вождения авто$
Вазодилататоры Усиление гипотензивного
транспорта и занятий потенциально опасными
действия
видами деятельности, требующими повышен$
ной концентрации внимания и быстроты пси$ Диуретики Усиление гипотензивного
хомоторных реакций. Если препарат назнача$ действия
ют в дозах, превышающих терапевтические, Ингибиторы МАО Фармацевтическая несо
или в сочетании с лекарственными препарата$ вместимость
ми, угнетающими деятельность ЦНС, следует Препараты, снижа Усиление сонливости
предупредить водителей и пациентов, занима$ ющие внимание
ющихся потенциально опасными видами дея$ Трициклические ан Снижение гипотензивного
тельности, о возможной сонливости. тидепрессанты действия
n Отмена препарата не приводит к развитию
синдрома отмены.
n Во время лечения не рекомендуется прием Синонимы
этанола. Альбарел (Венгрия), Тенаксум (Франция)
771
—_.qxd 21.09.04 13:19 Page 772
Показания
Риодипин Для приема внутрь:
(Riodipine) n Артериальная гипертензия.
n Стенокардия напряжения.
Блокаторы кальциевых каналов II типа Для парентерального применения:
n Гипертонический криз.
772
—_.qxd 21.09.04 13:19 Page 773
Риодипин
773
_.qxd 20.09.04 14:54 Page 774
С
Селемицин Для терапии тяжелых госпитальных и хирур
гических инфекций рекомендуется комбинация
(Selemycin) с цефалоспоринами III поколения, которые уве
Медокеми Лтд (Кипр) личивают спектр и силу антимикробной актив
ности в отношении большинства грамотрица
Амикацин (Amikacin sulfate) тельных штаммов.
Антибиотики, аминогликозиды III поколения Болюсное введение Селемицина 1 р/сут со
здает более высокие «немедленные пики кон
центрации» препарата, что ускоряет и повыша
Форма выпуска ет его антимикробную активность.
Рр д/ин. 500 мг/2 мл во фл. № 100
Противопоказания
Основные эффекты n Гиперчувствительность.
n Активен в отношении большинства грамполо n Тяжелые нарушения функции почек.
жительных и грамотрицательных (P. aerugi n Неврит слухового нерва.
nosa, E. coli, Shigella spp., Salmonella spp., n Беременность.
Klebsiella spp., Enterobacter spp., Serratia spp.,
Providencia stuarti, M. tuberculosis), микроорга Побочные эффекты
низмов (в т.ч. устойчивых к пенициллину, ген n Нарушения слуха и равновесия.
тамицину и тобрамицину). n Поражение почек.
n Головная боль.
Показания n Тошнота.
n Сепсис. n Рвота.
n Посттравматический и послеоперационный n Изменения клеточного состава перифериче
менингит. ский крови.
n Инфекционный эндокардит. n Повышение активности печеночных транс
n Интраабдоминальные и тазовые инфекции. аминаз.
n Остеомиелит. n Гипербилирубинемия.
n Нозокомиальная пневмония (включая венти n Аллергические реакции (кожный зуд, крапив
ляционную). ница).
n Диабетическая стопа.
n Инфекции кожи и мягких тканей. Регистрационное удостоверение:
n Раневая и ожоговая инфекция. П № 011383/01"1999 от 08.09.1999
n Инфекции костей и суставов.
n Лихорадка у пациентов с нейтропенией.
n Туберкулез (препарат II ряда). Симвастатин
Способ применения и дозы (Simvastatin)
В/в или в/м: 15—20 мг/кг на 1—2 введения.
При тяжелых, угрожающих жизни инфекциях Статины (гиполипидемические средства)
доза повышается до 20—30 мг/кг/сут. При
отеках, асците и ожирении рассчитывать до Форма выпуска
зу по «сухому» весу. Максимальная доза — Табл., п.о., 5 мг; 10 мг; 20 мг; 40 мг
1,5 г/сут. Средняя продолжительность лечения
при в/в введении — 3—7 дней, при в/м — 7— Механизм действия
10 дней. Активный метаболит симвастатина ингибирует
Для новорожденных и недоношенных детей 3гидрокси3метилглутарилКоАредуктазу
начальная доза — 10 мг/кг массы тела, последу (ГМГКоAредуктазу) — фермент, катализиру
ющая — 7,5 мг/кг через каждые 12 ч. ющий реакцию образования мевалоната из ГМГ
Продолжительность лечения не должна пре КоА. Поскольку превращение ГМГКоA в мева
вышать 10 дней. лонат представляет собой ранний этап синтеза
774
_.qxd 20.09.04 14:54 Page 775
Симвастатин
775
_.qxd 20.09.04 14:54 Page 776
n артралгия;
Эритромицин Повышение риска разви
тия рабдомиолиза
n артрит.
n анемия. Синонимы
Со стороны кожи и ее производных: Зокор (Нидерланды), Симвакард (Чешская Рес
n гиперемия; публика), Симвастатин (Венгрия), Симвор (Ин
n сыпь; дия), Симгал (Чешская Республика), Симло
n зуд; (Индия)
n алопеция;
n фотосенсибилизация.
n лихорадка.
Симвастатин (Simvastatin)
Со стороны сердечно"сосудистой системы: Статины (гиполипидемические ЛС)
n «приливы» крови к лицу;
n одышка;
776
_.qxd 20.09.04 14:54 Page 777
СотаГЕКСАЛ
симальная доза — 10 мг/сут. На фоне иммуноде кости, что приводит к снижению внутриглаз
прессивной терапии начальная доза — 5 мг/сут, ного давления (не противопоказан при глау
максимальная доза — 5 мг/сут. коме);
n повышает тонус нижнего сфинктера пищевода;
n
Антиадренергический.
Антиангинальный.
(SotaHEXAL®) n Кардиопротективный.
Соталол (Sotalol) n Антигипертензивный.
βадреноблокаторы Фармакокинетика
После перорального приема наблюдается быст
Форма выпуска и состав рая абсорбция препарата из ЖКТ. Всасывается
Табл. № 20; № 100 более 80% принятой дозы. Прием с пищей умень
Рр д/ин. в амп. 4 мл, № 5 шает всасывание.
1 табл. содержит: cоталола гидрохлорид 80 мг Начало действия наступает через 1 ч после
или 160 мг; приема. Пик концентрации в плазме крови до
1 мл рра содержит: cоталола гидрохлорид стигается через 2,5—4 ч и совпадает с достиже
10 мг нием пика действия. Постоянная концентрация в
777
_.qxd 20.09.04 14:54 Page 778
плазме крови устанавливается через 2—3 дня при применении в суточной дозе 160 мг и более.
регулярного приема СотаГЕКСАЛА®. Режим дозирования устанавливается индивиду
В организме СотаГЕКСАЛ® не связывается с ально. Разовая начальная доза составляет обыч
белками крови. Подвергается метаболизму в пе но 40 мг.
чени. Принимать препарат следует 2 р/сут перед
Период полувыведения составляет 7—18 ч и едой, запивая небольшим количеством воды.
увеличивается при почечной недостаточности. При необходимости и с учетом переносимости
СотаГЕКСАЛ® выводится из организма через дозу увеличивают до 40 мг на каждый прием, с
почки (80%) в виде метаболитов и частично в не недельными интервалами, под контролем ЧСС.
измененном виде. 20% СотаГЕКСАЛА® выводит Стандартная поддерживающая доза — 80—
ся через печень. 160 мг 2 р/сут.
СотаГЕКСАЛ® проникает в грудное молоко. У пациентов, получающих общую суточную
Т.к. СотаГЕКСАЛ® не проникает через гема поддерживающую дозу 160—320 мг, может быть
тоэнцефалический барьер, у него отсутствуют эффективен однократный прием препарата.
побочные психотропные эффекты, свойствен Максимально допустимая суточная доза со
ные липофильным βадреноблокаторам. ставляет: при угрожающих жизни аритми
ях — 640 мг; по другим показаниям — 480 мг.
Показания При пероральном приеме отмена препарата
n Суправентрикулярные нарушения ритма сер производится в течение как минимум 2 нед, с по
дца (наджелудочковые тахиаритмии), сопро степенным уменьшением дозы во избежание
вождающиеся клиническими симптомами, в развития синдрома отмены.
т.ч. атриовентрикулярные (узловые) паро СотаГЕКСАЛ® в ампулах применяется в/в для
ксизмальные тахикардии, тахикардии при экстренного купирования сердечных аритмий.
синдроме Вольфа—Паркинсона—Уайта, па В/в СотаГЕКСАЛ® вводят в дозе 20 мг (2 мл
роксизмальные мерцательные аритмии пред инъекционного раствора). Инъекцию следует
сердий. производить медленно, в течение 5 мин, под кон
n Тяжелые симптоматические желудочковые тролем пульса, кровяного давления и парамет
нарушения ритма сердца типа тахиаритмий. ров ЭКГ, а также при наличии соответствующе
n Стенокардия напряжения. го кардиологического оборудования для оказа
n Гипертоническая болезнь и симптоматическая ния скорой помощи. Через 20 мин, в зависимости
гипертензия (в виде монотерапии и в комбина от терапевтического эффекта и состояния паци
ции с др. препаратами). ента, можно медленно ввести препарат повторно
Вспомогательное лечение: со скоростью 1 мг/мин.
n При гипертрофической кардиомиопатии (для Максимальная общая доза составляет 1,5 мг/кг
лечения стенокардии при учащенном сердце массы тела и может быть введена в течение 5—
биении и обмороках, связанных с гипертрофи 15 мин.
ческим субаортальным стенозом). Пациентам, страдающим почечной недоста
n После инфаркта миокарда у больных с клини точностью, дозу подбирают индивидуально, под
чески стабильным состоянием без признаков контролем показателей клиренса креатинина.
дисфункции левого желудочка для снижения При клиренсе креатинина менее 10—30 мл/мин
летальности и уменьшения риска повторного дозу рекомендуется уменьшить в 2 раза, менее
инфаркта. 10 мл/мин — в 4 раза.
n При эссенциальном и старческом дрожании,
778
_.qxd 20.09.04 14:54 Page 779
Спираприл