Вы находитесь на странице: 1из 302

Вестник отделения анестезиологии и

реаниматологии Горно-Алтайской
республиканской больницы

№ 8.3

ПОСОБИЕ
ДЕЖУРАНТА

Рекомендации для практикующих врачей по


лечению неотложных состояний

г.Горно-Алтайск
2007
отделение анестезиологии и реаниматологии
Горно-Алтайской республиканской больницы

Вестник ОАР № 8.3

Пособие
дежуранта
Рекомендации для практикующих врачей
по лечению неотложных состояний

Горно – Алтайск
2007
Выпуск подготовил

Сергей Анатольевич Деревщиков, заведующий


отделением анестезиологии-реаниматологии
Горно-Алтайской республиканской больницы

Наш адрес: 649000, Республика Алтай, г. Горно-Алтайск,


пр. Коммунистический, 130
Республиканская больница
Отделение анестезиологии и реанимации
Тел. (38822) 2-58-89
E-mail: dsa@mail.gorny.ru
-1 -
пособие дежуранта (2007 г.)
Начальные мероприятия у боль-
Часть I. НЕОТЛОЖНЫЕ ных с ЧМТ
СОСТОЯНИЯ В НЕВРОЛОГИИ · При нарушении функций жизненно
важных органов обследованию должны
Консервативное лечение предшествовать неотложные меро-
приятия – интубация трахеи, проведе-
больных с черепно- ние ИВЛ, введение вазопрессоров;
мозговой травмой · Сбор информации проводить по схеме:
Летальность при тяжелой череп- Кто? Где? Когда? Что произошло? Из -
но-мозговой травме (ЧМТ) (3-8 баллов за чего, после чего? Что было раньше?
ШГ) остается очень высокой - 30-50%. · Определите глубину нарушения созна-
ЧМТ – наиболее частая причина смерти ния по шкале Глазго.
пациентов в молодом возрасте.
Клинические проявления ЧМТ тя-
Шкала Глазго желой степени в остром периоде
(первый период)
ХАРАКТЕР
РЕАКЦИИ БАЛЛЫ Критерии: 3–8 баллов по шкале Глазго. По-
АКТИВНОСТИ
Открывание самостоятельное 4 ражаются верхние и нижние отделы голов-
глаз ного мозга, продолговатый мозг.
Клиника: кома, реже глубокий сопор, нор-
на словесную ко- 3
мотермия или гипертермия, снижение или
манду
повышение АД и ЧСС, нарушение ритма
на боль 2
дыхания. Нейродистрофические изменения
отсутствует 1 внутренних органов, кожных покровов,
Двигательная выполнение сло- 6 асимметрия АД.
реакция весной команды Ориентировочная продолжительность
локализация боли 5 этого периода 7–14 дней.
отдергивание ко- 4
нечности Клинические проявления ЧМТ
сгибание конечно- 3
сти на боль
средней степени тяжести в остром
разгибание конеч- 2 периоде (первый период)
ности на боль Критерии: 9–12 баллов по шкале Глазго.
отсутствует 1 Поражаются большие полушария, экстра-
Словесный определенный 5 пирамидная система.
ответ Клиника: сопор, гипокинезия, гипомимия,
спутанный 4 повышение тонуса мышц конечностей, ка-
неадекватный 3 талептическое состояние, гипертермия
непонятный 2 от 37°С до 38,5°С, АД, ЧСС нормальные или
отсутствует 1 умеренно повышены, асимметрия рефлек-
сов.
Всего 3–15 баллов.
Обследование
Соответствие характеристик по шкале
Глазго с традиционными методами. Больные с диагнозом ЧМТ должны под-
15 ясное сознание вергаться динамическому неврологиче-
13–14 оглушение. скому наблюдению и инструментальным
9–12 сопор. методам обследования:
4–8 кома. · сразу при поступлении в отделение;
3 терминальная кома · повторно через 3 часа;
· затем ежесуточно;

для заметок
-2 -
пособие дежуранта (2007 г.)
· в случае ухудшения состояния – неза- · полуоткрытый контур, если не приме-
медлительно. няется капнография;
Объем обследования · режим нормо, - или умеренной гипер-
· неврологическое обследование (невро- вентиляции (petCO2 28 - 35 мм рт. ст.);
патолог); · тиопентал натрия, пропофол, наркоти-
· компьютерная томография головы – ческие анальгетики, бензодиазепины,
если такая возможность имеется; изофлуран, севофлуран;
· рентгенография грудной клетки, черепа · натрия хлорид 0,9%, гиперХАЕС;
в двух проекциях, шейного отдела по- · 3 - 7,5% раствор натрия хлорида (HS)
звоночника; при гипотонии, признаках внутриче-
· эхоэнцефалоскопия; репной гипертензии;
· люмбальную пункцию, если другие ме- · ГЭК, если солевых растворов недоста-
тоды не дают достаточной информа- точно для устранения гипотонии. Про-
ции, и при подозрении на менингит; изводные гидроксиэтилкрахмала (ГЭК)
Внимание! Почти каждый десятый могут усиливать кровоточивость тка-
пациент с тяжелой ЧМТ одновре- ней, поэтому суточная доза не должна
менно имеет и повреждение шейного превышать 1 г/кг.
отдела позвоночника. Пока повреж- Не использовать:
дение позвоночника не будет исклю- · Закись азота, фторотан, кетамин, р-ры
чено, пациент должен вестись как глюкозы, если есть тяжелое поражение
больной, имеющий травму позво- мозга, и вероятно развитие ВЧГ;
ночника. · Декстраны, растворы альбумина и
ГЭКа, если нет шока, гипотонии. Не-
Лабораторное обследование: общий давно было показано, что применение
анализ крови и мочи, гематокрит, глюко- растворов альбумина при ЧМТ может
за, мочевина, креатинин крови, газы кро- увеличивать раннюю летальность [2];
ви и КОС, электролиты крови (натрий, · Свежезамороженную плазму, если нет
калий, магний), осмолярность крови. клинически значимой коагулопатии.
Кровь и моча на содержание алкоголя, Следует:
токсических веществ; · Избегать гипотонии;
Мониторинг Наряду с общеклиническим · Гиповолемия должна быть устранена;
мониторингом (АД, ЧСС, ЧД, сатурация · Среднее АД поддерживать несколько
крови, ЭКГ и т.д), у пациентов с пораже- выше 90 мм рт. ст [3];
ниями мозга должен проводиться и ней- · После окончания хирургического вме-
ромониторинг. шательства перевод в палату интен-
Во всех развитых странах общепри-
сивной терапии осуществлять на
знанными методами у больных с тяжелой
ЧМТ являются: непрерывное измерение управляемом дыхании.
внутричерепного давления, контроль окси-
генации мозга, измерение мозгового крово- Лечение острого периода ЧМТ
тока и многие другие. (первый период)
Собственно, на основе этих данных
и строится лечение у больных с ЧМТ [1]. К
сожалению, в условиях «периферийной ме- Первоочередные мероприятия
дицины», доступность этих методов ни- Их выполнение должно быть закончено
чтожно мала. в течение 2 часов с момента поступле-
ния пациента в ОРИТ.
Анестезиологическое пособие Обеспечение проходимости верхних
Использовать: дыхательных путей:
· При наличии у больного признаков ас-

для заметок
-3 -
пособие дежуранта (2007 г.)
пирационного синдрома и нарушенного Внимание! Если нет возможности
сознания (кома, глубокий сопор) – ре- проводить ИВЛ, откажитесь от
комендуется немедленная интубация введения больному наркотических
трахеи и санация трахео- анальгетиков.
бронхиального дерева;
· При наличии в аспирируемой жидкости Стабилизация гемодинамики
твердых частиц пищи, прогрессирова- Снижение системного АД не харак-
нии острой дыхательной недостаточ- терно для больных с ЧМТ, так как
ности, показана экстренная лечебно- организм пытается поддерживать
диагностическая бронхоскопия. перфузию пораженного мозга повы-
шением АД.
Искусственная вентиляция легких · Если нет глубоких стволовых пораже-
Любое из нижеперечисленных состояний ний и пневмоторакса, гипоксии, низкое
является показанием к ИВЛ: АД говорит о наличии у больного гипо-
· коматозное состояние (3–8 баллов по волемии. Надо постараться устано-
шкале Глазго); вить ее причину (кровопотеря, ограни-
· гипер, - или гиповентиляционный син- ченное введение или увеличенные потери
жидкости). Используйте для диагностики
дром;
внутрибрюшного кровотечение возмож-
· нарушение ритма дыхания; ности ультразвукового метода, лапаро-
· признаки нарастания внутричерепной центез.
гипертензии; · В любом случае гипотензия негатив-
· сопутствующие повреждения грудной но влияет на исходы лечения. И она
клетки; должна быть быстро устранена.
· травматический шок II–III ст; · При наличии у больного травматиче-
· признаки декомпенсированной дыха- ского шока, инфузионную, и другую
тельной недостаточности любого гене- противошоковую терапию проводить в
за. полном объеме;
Когда предполагается длительная · В том случае, когда перфузионное дав-
ИВЛ: ление не удается поддержать путем
· Предпочтительней оротрахеальная ин- проведения инфузионной терапии, ис-
тубация; пользуйте введение вазопрессоров
· Обеспечьте надежную фиксацию инту- (норадреналин, мезатон, адреналин)
бационной трубки. Традиционная фик- · Допамин, по сравнению с другими вазо-
сация трубки тесьмой, бинтом – недос- прессорами, в большей степени увеличи-
таточно надежные. Используйте специ- вает степень отека мозга, поэтому его,
альную липкую ленту и устройства для по-возможности, не следует применять
фиксации трубки; для этих целей. Возможно, это связано с
его способностью проникать через по-
· Положительное давление в конце вы-
врежденный ГЭБ и повышать энергети-
доха (ПДКВ) 3-6 cm вод. ст., по возмож- ческую активность мозга [4];
ности, должно быть применено у всех
пациентов. Оно позволяет уменьшить · Если у пациента АД повышено (> 160
образование ателектазов и не увели- мм рт. ст.), в проведении гипотензив-
чивает внутричерепное давление. ной терапии обычно нет необходимости
· Пациент должен быть хорошо синхро- - повышенное АД часто нормализуется
низирован с аппаратом ИВЛ. Если при- после начала проведения седативной
менением седатиков этого достичь не терапии. Если этого не произошло, ис-
удается, используйте недеполяризую- пользуют инфузию магния сульфата или
щие мышечные релаксанты. введение бета-блокаторов.

для заметок
-4 -
пособие дежуранта (2007 г.)
Базисные мероприятия жать АД, особенно у больных с ги-
Проводятся до выхода больного из поволемией. При снижении АД сист.
тяжелого состояния. менее 100 - 120 мм рт. ст., исполь-
Необходимо поддерживать параметры зуйте в/в инфузию солевых и (или)
гомеостаза в указанных пределах: коллоидных растворов. А при ее не
· РаО2 не ниже 70 мм рт. ст.; эффективности – введение вазо-
прессоров.
· SрО2 не менее 92%;
Клинические критерии адекватной се-
· РаСО2 в пределах 36–40 мм рт. ст.;
датации
· petCO2 31 - 35 мм рт. ст;
· Больной с тяжелой ЧМТ должен быть
· систолическое АД - в пределах 100–160 хорошо синхронизирован с аппаратом
мм рт. ст.; ИВЛ;
· водный баланс ±500 мл; · У него должно быть устранено двига-
· натрий крови 138–155 ммоль/л.; тельное возбуждение, тахикардия
· глюкоза крови 3,4-6,1 ммоль/л; должна отсутствовать.
· осмолярность крови 290–310 мосм/л.; · В то же время, должны сохраняться:
· гематокрит 30–35 процентов; умеренная спонтанная мышечная ак-
· Нb не ниже 80-100 г/л.; тивность (за исключением больных с
· температура тела не выше 37,5°С; ВЧГ), кашлевой рефлекс, реакции на
· внутричерепное давление < 20 мм рт. болевые раздражители;
ст; · При глубокой коме и хорошей синхро-
· церебральное перфузионное давление низации больного с аппаратом ИВЛ,
не менее 60-80 мм рт. ст. седатики могут совсем не вводиться,
Внимание: или использоваться в минимальных до-
· больному придается положение с при- зировках;
поднятым головным концом (10–30 · У больных с ВЧГ требуется более
градусов); глубокая седатация, позволяющая из-
· манжетку для измерения артериально- бежать эпизодов десинхронизации па-
го давления не накладывать на конеч- циентов при проведении ИВЛ, двига-
ность на стороне пареза. тельной активности и возникновения
судорог у пациента;
Медикаментозное лечение Если речь идет о больных с не тяже-
лой ЧМТ (ШГ> 8 баллов), находящих на
Седативная терапия спонтанном дыхании, то дозировку пре-
Адекватная седативная терапия позволя- паратов подбирают так, что бы у пациен-
ет уменьшить метаболические потребно- та постоянно сохранялось сонливое со-
сти мозга, снизить вероятность возникно- стояние. В то же время, не должно быть
вения и прогрессирования ВЧГ, облегчить угнетения дыхания, больной должен ос-
синхронизацию больного с аппаратом ИВЛ. таваться доступным для контакта. У этой
Кроме этого, большинство препаратов, категории больных, если это возможно,
используемых для седативной терапии, об- наркотические анальгетики лучше не
ладают отчетливым противосудорожным использовать – очень высок риск угне-
действием. тения дыхания.
Как минимум, седативная терапия
Для достижения оптимальной се-
должна проводиться в течение острого
периода ЧМТ.
датации, требуется индивидуальный
Внимание! Практически все препа- подбор доз, состава назначаемых пре-
раты, применяемые для проведения паратов.
седативной терапии, могут сни- Для седатации у больных с тяжелой
ЧМТ наиболее часто используются

для заметок
-5 -
пособие дежуранта (2007 г.)
наркотические анальгетики (морфин, туры тела, уменьшение тахикардии,
фентанил) в сочетании с бензодиазе- уровень АД, купирование двигательно-
пинами, пропофолом, барбитуратами. го возбуждения, синхронизацию боль-
· Непрерывная инфузия седативных ного с аппаратом ИВЛ. Со вторых суток
препаратов обеспечивает большую ге- скорость введения препарата снизить
модинамическую стабильность по приблизительно на 50%. На четвертые-
сравнению с болюсным способом вве- пятые сутки прекратить введение пре-
дения; парата, – для оценки неврологического
· Если экономические возможности от- статуса пациента. В зависимости от
деления позволяют, то тиопентал на- полученных результатов, инфузия тио-
трия заменяют мидазаламом или про- пентала натрия может быть продолже-
пофолом. Они меньше влияют на ге- на, или прекращена;
модинамику, и, обладая относительно · У больных с ЧМТ средней степени тя-
коротким периодом полувыведения, жести используются таблетированные
позволяют получить более управляе- бензодиазепины или барбитураты дли-
мую седатацию; тельного действия в невысоких дози-
· При нестабильной гемодинамике ис- ровках - например, бензонал по 0,2
пользуют диазепам или феназепам. один - два раза в сутки.
Желательно – в виде непрерывной ин-
фузии; Прогестерон
· Если у больного с тяжелой ЧМТ имеют- Возможно – наиболее перспективный на
ся: сильное психомоторное возбужде- сегодняшний день церебропротектор. Про-
ние, признаки ВЧГ, судорожный син- гестерон является предшественником ря-
дром, мы чаще всего используем тио- да нейростероидов в головном мозге. В ча-
пентал натрия. стности, он является предшественником
Считается, что из-за своих побоч- аллопрегненолона, оказывающего аллосте-
ных эффектов (способность вызывать ги- рическое модулирующее воздействие на
потензию, увеличивать число гнойных ос- рецепторы ГАМК в мозгу через специфиче-
ложнений за счет влияния на иммунитет), ский нейростероидный сайт ГАМК-
барбитураты не являются препаратами рецептора. Достоверно снижает вероят-
выбора при проведении седатации у боль- ность возникновения ВЧГ, угнетает апоп-
ных с поражением мозга, если нет рези- тоз. Прогестерон, по мнению ряда авто-
стентной ВЧГ. Но наши неоднократные ров, пока единственный препарат, который
попытки использовать с целью седатации снижает раннюю летальность у пациен-
у этой группы больных бензодиазепины тов с тяжелой ЧМТ[5].
(диазепам, феназепам) оказались не слиш- Оптимальная длительность лече-
ком успешными. Часто не удавалось эф- ния и дозы препарата пока точно не опре-
фективно устранить двигательное возбу- делены. Авторами упомянутой работы
ждение, обеспечить хорошую синхрониза- прогестерон назначался в наиболее ранние
цию больного с аппаратом. Можно предпо- сроки после травмы (в первые 8 часов).
ложить, что, отчасти, это связано с очень Первоначальная доза - 1 мг/кг массы тела
высоким процентом алкоголизации населе- больного. Затем по 0, 5 мг/кг/ час в/в в те-
ния, и высокой, по этой причине, толерант- чение трех суток. К сожалению, водорас-
ностью этих больных к бензодиазепинам. творимые формы препарата в нашей
стране отсутствуют. В настоящее время
· Тиопентал натрия 2–4 мг/кг в/в болю- мы изучаем возможность использования
сом. Затем инфузия - 0,5–3 мг/кг в час, для лечения больных прогестерона отече-
непрерывно дозатором, или болюсом. ственного производства.
Скорость введения тиопентала натрия
подбирают, ориентируясь на клиниче- Магния сульфат
скую картину: нормализация темпера-
Снижение плазменной концентрации

для заметок
-6 -
пособие дежуранта (2007 г.)
магния наблюдается у 40-60% постра- Магния сульфат: 20 мл 25% раствора
давших с ЧМТ. Гипомагниемия счита- (5г) вводят внутривенно в течение 15–30
ется независимым фактором повы- минут, затем – в/в со скоростью 1 – 2,5 г
шенного риска смерти больного, и в час. Скорость введения магния суль-
должна быть устранена[6]. фата зависит от индивидуальной гемо-
Нормальные значения магния динамической чувствительности больно-
сульфата в крови 0.75–1.0 ммоль/л. го:
Есть многочисленные эксперимен- · при хорошей переносимости (нет сни-
тальные данные, что назначения магния, жения АД сист. > на 10–15%), скорость
«природного» ингибитора NMDA- увеличивают до 2–2,5 г в час, при сни-
рецептора, способно уменьшить вторичное
жении АД сист. на 15% скорость инфу-
поражение мозга.
Ионы магния плохо проникают через зии уменьшают. Продолжительность
ГЭБ, поэтому на протекторное действие инфузии – 3 суток. Поддерживать кон-
можно рассчитывать, если концентрация центрацию магния в плазме в пределах
его в крови достаточно высока. 2–4 ммоль/л. При признаках интоксика-
Однако применение магния сульфа- ции (угнетение коленных рефлексов,
та в высоких дозах (уровень в крови 2-4 брадикардия, снижение АД) инфузию
ммоль/л) сопровождается увеличением эпи- прекратить. В тяжелых случаях исполь-
зодов гипотензии и ростом летальности. зовать антидот – хлорид кальция 10% –
Недавно закончившееся крупное клиниче- 10,0 внутривенно медленно.
ское исследование не подтвердило спо-
собность магния сульфата улучшить
исходы лечения у больных с тяжелой
Антиоксиданты
ЧМТ[7]. Установлено, что при ЧМТ, антиоксидант-
В то же время при менее тяже- ная система организма истощается. В ча-
лых церебральных поражениях (ШГ > стности, было показано, что снижение
уровня токоферола (витамина Е), важней-
8 баллов) и стабильной гемодинамике у
шего естественного антиоксиданта, на-
больного, назначение магния сульфата блюдается у 60-80% больных с тяжелым
безопасно. Введение магния сульфата поражением мозга. В экспериментальных
можно рассматривать как разновидность работах было найдено, что применение
седативной терапии. К тому же он облада- антиоксидантов уменьшает степень по-
ет отчетливым противосудорожным, вреждения мозга за счет уменьшения пере-
бронхолитическим и слабым противоотеч- кисного окисления липидов. В то же время,
ным действием, эффективно устраняет при клинических исследованиях не было
артериальную гипертензию и церебраль- подтверждено положительное влияние на-
ный вазоспазм. Проведенные исследования значения токоферола на исходы ЧМТ, как,
показали, что посттравматический вазос- впрочем, и антиоксидантов других групп.
пазм мозговых артерий возникает у 26 -
Но в любом случае, поскольку
68% больных с ЧМТ, и может быть одним
из факторов, негативно влияющих на ис-
имеется дефицит этого витамина, его
ходы лечения [8]. Именно в этой группе рекомендуется назначить:
больных назначение магния сульфата без- Токоферол ацетат (Витамин Е) 30 %– 2,0
условно показано. – 4,0 в/м один раз в сутки. Продолжи-
Магния сульфат назначают в мак- тельность терапии антиоксидантами – 7-
симально ранние после травмы сроки. 10 суток.
Гиповолемия должна быть устранена;
Противопоказан: Кортикостероиды
· при АД < 100 мм рт. ст; Кортикостероиды в любых дозах и в лю-
· при наличии у больного явлений по- бые сроки в настоящее время не реко-
чечной недостаточности, снижении мендуются для лечения больных с
диуреза < 40 мл/час; ЧМТ[9,10].

для заметок
-7 -
пособие дежуранта (2007 г.)
Инфузионная терапия и питание рекция
Первые сутки
У больного без признаков гиповолемии Терапия повышенного внутриче-
используют инфузию изоосмолярных со- репного давления
левых растворов. Чаще всего - 0,9% на- Считается доказанным фактом, что внут-
трия хлорида в/в. Инфузию распреде- ричерепная гипертензия негативно влия-
ляют равномерно в течение суток, ори- ет на исходы лечения. И следовательно,
ентировочно, – 2,0–2,5 литра, (30–35 должна быть своевременно устранена.
мл/кг/сут). Растворы ГЭК назначают при Понятно, что только непрерывное
необходимости быстрого восстановления измерение внутричерепного давления (ВЧД)
ОЦК – сочетанная травма, травматиче- позволяет достоверно судить об эффек-
ский и геморрагический шок. Рутинно их тивности лечения. Но сравнительно не-
применять не имеет смысла. многие больницы располагают такой воз-
Вторые сутки можностью. Этим же фактом обусловлено
Если возможно, начать энтеральное редкое использование осмотически актив-
(зондовое) гипокалорийное (10-15 ных препаратов (маннитол, натрия хлорид)
ккал/кг/сут) питание. При необходимости в наших больницах. Там, где мониторинг
коррекции объема жидкости использо- ВЧД налажен, осмотически активные пре-
вать 0,9% хлорида натрия в/в. Введение параты используются у 40-95% у больных с
питательных смесей распределить рав- тяжелой ЧМТ.
Отек мозга при ЧМТ, у большинства
номерно в течение суток. Ориентировоч-
больных, достигает своего максимума на 3-
ный суммарный объем жидкости 25 - 30 5 сутки с момента травмы. Следователь-
мл/кг/сут. но, именно в этот период, чаще всего, и
Третьи сутки проводятся мероприятия, направленные на
· Провести коррекцию инфузионной те- снижение ВЧД.
рапии и электролитов, согласно показа- Показания для проведения терапии по
телей водного баланса и лабораторных снижению ВЧГ
данных; · при повышении внутричерепного дав-
· Постараться обеспечить суточную по- ления свыше 20 мм рт. ст. (30 см. вод-
требность пациента в нутриентах за ного ст.);
счет энтерального (зондового) питания. · при развитии дислокационных синдро-
Если это невозможно, начать частич- мов;
ное парентеральное питание; · на операционном столе (обычно, по
· Однако при значительном повышении просьбе хирурга) для облегчения хи-
ВЧД, ухудшении неврологического ста- рургического доступа;
туса больного, от проведения паренте- · при быстром (в течение нескольких ча-
рального питания следует воздержать- сов) ухудшении неврологической сим-
ся; птоматики.
Последующие дни Внимание! Если возможность изме-
Постепенно калорийность питания дово- рять ВЧД отсутствует, проводите
дим до фактических метаболических по- терапию по снижению ВЧГ, ориен-
требностей больного. Не реже одного тируясь на клинические проявления
раза в двое суток осуществлять контроль отека мозга в виде неспецифических
электролитов крови. признаков и различных типов вкли-
нения:
Наиболее часто встречаемые Диагностика и лечение ВЧГ
осложнения у больных в ост- Подробно – см. стр. 37
ром периоде ЧМТ и их кор-

для заметок
-8 -
пособие дежуранта (2007 г.)
Тахикардия центрального генеза вает теплоотдачу и позволяет ускорить
Если тахикардия >110-120 уд/мин не уст- охлаждение больного.
раняется назначением седативных пре-
паратов, и исключены другие ее причины Коррекция судорожного синдрома
(гиповолемия, гипоксия и т.д), – исполь- Специальная профилактика судорог не
зуют введение бета-блокаторов через показана. При возникновении судорог
желудочный зонд. Метопролол по 25– используют бензодиазепины или барби-
50 мг, 2 - 3 раза в сутки, (или другие бе- тураты (в зависимости от клинической
та-блокаторы в средних дозах) до ситуации – уровня АД, выраженности
уменьшения ЧСС (в пределах 60-90 ВЧГ и т.д). См. стр. 42.
уд/мин).
Профилактика инфекционных ос-
Гипертермия ложнений
Гипертермия увеличивает ВЧД и мета- Проникающая, открытая ЧМТ, состояние
болические потребности мозга, и должна после трепанации черепа, необходи-
быть устранена. мость проведения ИВЛ, аспирационный
Если температура тела превыша- синдром, сопутствующие гнойные ин-
ет 37,5°С, используют нестероидные фекции (например, хронический бронхит,
анальгетики в обычных дозах (например, пневмония и т.д) – требуют назначения
- анальгин 50% по 2 мл в/в до четырех антибиотиков.
раз в сутки). Введение антибиотиков начать не позд-
Индометацин может немного сни- нее трех часов с момента поступления
жать ВЧД, и возможно, в этом плане, больного. Для начальной терапии обыч-
имеет некоторое преимущество. Индо- но используются: цефотаксим, цефтри-
метацин используют в дозе 50 мг три аксон или другие цефалоспорины
раза в сутки. Но, строго говоря, значи- третьего поколения (кроме цефопиразо-
тельное снижение температуры после на- на).
значения антипиретиков говорит о том, Травматический менингит
что гипертермия, с большой вероятно- Чаще возникает на 2 и 6 сутки с момента
стью, вызвана инфекционным агентом. травмы. При подозрении на менингит по-
При гипертермии центрального ге- казана спинальная пункция, бактерио-
неза антипиретики малоэффектив- скопия ликвора. Лечение менингита –
ны. см. стр.23.
· При неэффективности антипиретиков – Профилактика пневмоний
проводится физическое охлаждение · Санационно-диагностическая фиброб-
больного (например – влажное оберты- ронхоскопия назначается при подозре-
вание и обдувание потоком воздуха, нии на аспирацию, нарастании бронхи-
обкладывание конечностей пузырями альной обструкции мокротой. Желате-
со льдом и т.д). Стремимся не столько лен осмотр трахеобронхиального дере-
достичь гипотермии, сколько не допус- ва в первые часы после травмы. Крат-
тить повышения температуры тела ность бронхоскопий при ИВЛ опреде-
больного выше 37-37,5 градусов. ляет индивидуально, повторно назна-
· При проведении физического охлажде- чают при прогрессировании бронхо-
ния пациента, обязательно использо- обструктивного синдрома;
вание достаточно глубокой седативной · Осуществляют изменение положения
терапии (обычно назначается диазепам тела больного в постели - каждые два-
и наркотические анальгетики). три часа;
· Назначение магния сульфата, по при- · Туалет ротовой полости - каждые
веденной ниже схеме (стр. 6), увеличи-

для заметок
-9 -
пособие дежуранта (2007 г.)
шесть часов; не 138–155 ммоль/л. Более подробно эти
· Наложение трахеостомы показано, ес- нарушения описаны на стр. 40;
ли спустя неделю после интубации
больной не может самостоятельно и Особенности лечения ЧМТ в усло-
эффективно откашливать мокроту; виях неспециализированного от-
· Наложение трахеостомы показано в деления
ранние сроки (со 2 суток), если предпо- В больницах, где отсутствуют специали-
лагаемая длительность нарушения сты по нейротравме, нет аппаратуры для
сознания превышает 2 недели. ИВЛ, мониторинга:
В ближайшее после поступле-
Поддержание нормального уровня ния время должна быть проведена
глюкозы в крови консультация на предмет транс-
Известно, что в нормальных условиях глю- портировки пострадавшего в спе-
коза потребляется анаэробно астроцита- циализированный центр, отделение.
ми с образованием лактата, который вы-
свобождается в межклеточное простран- До момента транспортировки:
ство, и в дальнейшем утилизируется ней- · Терапия носит симптоматический ха-
ронами. При ишемии и гипоксии головного
рактер;
мозга, нейроны не могут утилизировать
лактат, образованный в астроцитарных · Не назначать наркотические анальгети-
клетках. Что приводит к накоплению лак- ки, и очень осторожно, в минимальных
тата в мозговой ткани и усилению вторич- дозировках, используются седативные
ного поражения мозга. Любое повышение средства;
уровня глюкозы в крови усиливает этот · Глубокой седатации у больного быть не
процесс. Кстати, это является еще одним должно;
аргументом, почему не стоит использо- Если транспортировка невозможна:
вать растворы глюкозы у больных в ост- · У больных с тяжелой ЧМТ рекоменду-
ром периоде ЧМТ. Кроме этого, было пока-
зано, что гипергликемия, даже умеренная,
ется выполнить в ранние (не позднее
приводит к выраженной иммуносупрессии, и трех суток с момента травмы) сроки
росту гнойно-септических осложнений. трахеостомию;
Поэтому поддержание нормоглике- · Больные с тяжелой ЧМТ, при отсутст-
мии (глюкоза крови 3,4-6,1 ммоль/л) вии положительной неврологической
входит в число приоритетных задач динамики, со вторых – третьих суток
реаниматолога. нуждаются в назначении осмотических
Протокол поддержания нормоглике- диуретиков, или гипертонических рас-
мии – см. стр. 37. творов хлорида натрия - для снижения
внутричерепного давления(см. стр. 37);
Электролитные нарушения
Электролитные нарушения, и в пер- Особенности ведения больных по-
вую очередь, нарушения обмена натрия, сле операций, связанных с трепа-
встречаются при тяжелых поражениях нацией черепа, на фоне сохранен-
мозга очень часто. Возникновение несахар- ного сознания
ного диабета, сопровождающегося повы-
шением уровня натрия в крови и полиурией, При вдавленных переломах черепа, пе-
фактически является предиктором небла- реломах свода, компенсированных эпи -
гоприятного исхода. Гипонатриемия час- и субдуральных гематомах и т. д.:
то сопровождается усилением отека моз- · экстубацию больного проводить на фо-
га, поэтому уровень натрия в крови надо не полностью восстановленного созна-
часто контролировать, и принимать ак- ния;
тивные меры для его поддержания на уров- · в послеоперационном периоде не ис-

для заметок
- 10 -
пособие дежуранта (2007 г.)
пользовать наркотические анальгетики. сутки;
При необходимости (сочетанная трав- · Инстенон 4мг три раза в сутки;
ма) допускается использование их в · Нимодипин 30 мкг/кг/час в течение пя-
уменьшенных дозах, организовав не- ти суток (скорость введения увеличи-
прерывное наблюдение за больным; вать постепенно, под контролем АД);
· не использовать гипоосмолярные рас- · Цереребролизин 10,0 раз в сутки;
творы для восполнения суточных по- · Циннаризин 0,05 (2т) три раза в сутки;
терь жидкости; · Кортексин 30 мг в/в 1 раз в сутки;
· больной должен находиться в кровати с · Актовегин, Солкосерил 10–1000 мл
приподнятым головным концом (10–30 раз в сутки. в/в кап. (Но не превышать
градусов); суточный объем инфузионной терапии.
· седативная терапия, как и при лечении Шутка);
ЧМТ средней степени тяжести (стр. 4). · Семакс - вводится интраназально, в
суточной дозе 12-18 мг;
Второй период (ранней ком- · Холина альфосцерат (глиатилин)
пенсации) внутривенно (медленно) по 1 - 3 г в су-
тки.
Нет доказательств, что применение ука-
занных ниже препаратов (или их комбина- Чаще всего используется внутривенный
ция) способны улучшить исходы заболе- путь введение препаратов, но если
вания. Или ухудшить исходы, - во всяком больной в сознании, возможен и энте-
случае, если их не назначать в ранние сроки ральный прием. При необходимости,
после ЧМТ. производят смену препаратов через 7–10
Препараты разных групп имеют дней.
разные механизмы действия. Автор не ви- Противопоказаны:
дел значимого эффекта от их применения. · В острый период ЧМТ;
Но в отечественной литературе есть
множество публикаций, где их рекомендуют
· В периоде ранней компенсации при на-
при лечении ЧМТ. личии у больных симптомов “раздра-
Внимание! Указанную терапию при- жения”;
менять при восстановлении уровня · При повышенном внутричерепном дав-
сознания до сопора, оглушения, или лении;
при наличии стабильного невроло- · При наличии судорожного синдрома.
гического дефекта, не изменяюще-
гося в течение трех суток. Немедикаментозные методы:
Введение указанных ниже препара- · Аудиотерапия – больному проигрыва-
тов назначают, обычно, с 4–5 суток ются при помощи магнитофона или
при ЧМТ средней степени тяжести, плеера, обращения к нему родственни-
и с 8–14 суток - у больных с тяжелой ков, друзей, любимые песни, передачи;
ЧМТ. · Близкие родственники ухаживают за
больным, разговаривают с ним.
Рекомендации по медикаментоз-
ному лечению Период исходов
Для лечения выберите один из приве- · При развившемся «синдроме малого
денных ниже препаратов, в зависимости сознания» (функциональная декорти-
от особенностей состояния больного кация, акинетический мутизм), вегета-
(возраст, АД, и т.д) и ваших предпочте- тивном состоянии, назначают селе-
ний: гелин гидрохлорид (юмекс) по 5 мг
· Кавинтон 20 мг в/в три раза в сутки; два раза в сутки. На вторые–третьи су-
· Пирацетам 20% – 5,0 четыре раза в тки (от начала приема) дозу препарата

для заметок
- 11 -
пособие дежуранта (2007 г.)
увеличивают до 20 мг/сут; кризы) используют преимущественно се-
· Если в течение 5–7 суток эффекта нет, дативную терапию:
то на фоне введения селегелина гид- · бензонал 0,1–0,2 г один - два раза в
рохлорида (юмекса), дополнительно сутки;
назначаем кетамин 2 - 5 мг/кг в/м один · галоперидол 0.5-5.0 мг в сутки за два
– два раза в сутки в течение 3 – 5 - три введения (при психомоторном
дней. Длительность курса селегелином возбуждении);
гидрохлоридом – один месяц. У от- · диазепам (реланиум) 10 мг два - три
дельных больных наблюдается отчет- раза в сутки в/м. и т.д.
ливый положительный эффект – повы- Дозы препаратов даны ориентировочные,
шение двигательной активности и их необходимо подобрать индивидуально.
уровня сознания больного; Иногда рационально использовать комби-
· При отсутствии селегелина гидрохло- нацию из указанных препаратов.
рида (юмекса) используют препараты
леводопы (наком, синемет и т.д) – 1,0– Двигательные нарушения
4,0 г в сутки, однако клиническая эф- При двигательных нарушениях, чаще
фективность препаратов этой группы используют холина альфосцерат (гли-
заметно ниже, а частота побочных эф- атилин) внутривенно (медленно) по 1 - 3
фектов - выше; г в сутки. При его отсутствии - физостиг-
· В последние годы для этих же целей мина салицилат 1-2 мг, или галантамина
стали использовать амантадина суль- гидрохлорид (нивалин) 5–10 мг два раза
фат (ПК-Мерц) - противовирусное и ан- в сутки в/в, в/м.
типаркинсоническое средство. В пер- Если указанных препаратов нет,
вые трое суток в/в капельно вводится 2 то применяют неостигмин (прозерин)
флакона по 200 мг / 500 мл. Суточная 0,5–1 мг в/в, в/м, 2-3 раза в сутки.
доза 400 мг. С 4-х суток пациент пере-
водится на приём ПК-Мерц внутрь, Литература
возможно введение через зонд: 4-е -10- 1. Потапов А.А., Крылов В.В, Лихтерман Л.Б.,
е сутки по 2 таб. по 100 мг 2 раза в Царенко С.В.,
Гаврилов А.Г., Петриков С.С. Современные ре-
день. Суточная доза 400 мг. 11-е – 28-е комендации по диагностике и лечению тяжелой
сутки по 1 таб. 100 мг 2 раза в день. черепно-мозговой травмы. (Протокол Ассоциа-
Суточная доза 200 мг. ции нейрохирургов РФ, 2005 г)
Все перечисленные в этом разделе 2. The SAFE Study Investigators (2004) A compari-
препараты оказывают «активизирующий» son of albumin and saline for fluid resuscitation in the
эффект через повышения (или восстанов- intensive care unit. New Engl J Med 350: 2247.
ления) концентрации дофамина в ЦНС, ко- 3. Rosner MJ, Rosner SD, Johnson AH. Cerebral
perfusion pressure: management protocol and clinical
торая обычно снижена у этих больных.
results. J Neurosurg. 1995;83:949-962.
Золпидем (санвал, ивадал) назначается 4. Beaumont A, Hayasaki K, et al. Contrasting effects
один раз в сутки (лучше в утренние часы) of dopamine therapy in experimental brain injury. J
в дозе 10 мг. Если через 30-120 минут Neurotrauma. Dec 2001, Vol. 18, No. 12: 1359-1372
после приема препарата наблюдается 5. Boggs By Will Progesterone May Benefit Patients
уменьшение глубины комы, лечение With Acute Traumatic Brain Injury. Ann Emerg Med
продолжают. Оптимальная продолжи- 2007;49:391-402.
тельность курса лечения и механизм дей- 6. Kees H. Polderman M.D., et al. Hypophos-
ствия золпидема точно не установлены. phatemia and hypomagnesemia induced bycooling in
patients with severe head injury. J Neurosurg 94:697–
705, 2001
Симптомы раздражения
7. Temkin NR, Anderson GD, et al. Magnesium sul-
При наличии симптомов “раздражения” fate for neuroprotection after traumatic brain injury: a
(судорожный синдром, вегетативные randomised controlled trial. Lancet Neurol. 2007

для заметок
- 12 -
пособие дежуранта (2007 г.)
Jan;6(1):29-38. число тромбоцитов), уровень фибрино-
8. Schmid-Elsaesser R, Kunz M, Zausinger S, et al. гена, ПВ, ЧТВ, электролиты, глюкоза
Intravenous magnesium versus nimodipine in the
treatment of patients with aneurysmal subarachnoid плазмы, газы артериальной крови;
hemorrhage: a randomized study. Neurosurgery. · Устранить гипо,- гипергликемию.
2006;58:1054-10659.
9. Alderson P, Roberts I. Corticosteroids in acute Установить характер поражения
traumatic brain injury: a systematic review of random-
ised trials. BMJ 1997;314:1855–9. мозга
10. London School of Hygiene and Tropical Medicine. · Консультация невропатолога и/или
Corticosteroid randomisation after significant head
injury.Available at: ttp://www.crash.lshtm.ac.uk.
нейрохирурга;
· Проведение срочной КТ (без введения
контраста);
Консервативное лечение
нарушений мозгового Если диагноз ОНМК установлен.
Меры общего характера
кровообращения в ост- (применять при всех формах ОНМК):
рейшем периоде · Уложить больного в горизонтальном
Примечание: острый период, при боль- положении лежа на спине. С конца
шинстве видов острых нарушений мозго- вторых суток головной конец кровати
вого кровообращения (ОНМК), длится надо приподнять на 10 - 20 градусов;
приблизительно три недели. Острейший · Путем инфузии 0,9% натрия хлорида
период – первые трое суток. устранить гиповолемию;
· Гипотензивная терапия до установ-
Первоочередные мероприя- ления разновидности инсульта, в
большинстве случаев, не показана. И
тия только, если АД диаст. > 120 – 130 мм
Примечание: Смотри так же раздел рт. ст., есть признаки сердечной недос-
«Лечение острого периода ЧМТ (1 пери- таточности – показано назначение ги-
од)» стр 3. Ведение больных этих групп потензивных средств. Давление сни-
во многом схоже. жать с большой осторожностью, не бо-
Требуется: лее чем на 15-20% от исходного уров-
ня, и не быстрее, чем за два часа.
· Оценить уровень сознания. Адекват- Проще всего использовать инфузию
ность самостоятельного дыхания и магния сульфата. Если эффект недос-
кровообращения, следить за проходи- таточный, то добавить мочегонные.
мостью дыхательных путей. При необ- При необходимости - бета-блокаторы
ходимости принять срочные меры к или ингибиторы АПФ;
устранению имеющихся нарушений; · При артериальном давлении (вне зави-
· Обеспечить мониторинг ЭКГ, пульсок- симости от причины) АД сист. < 100 –
симетрию, регистрацию АД; 120 мм рт. ст, церебрального перфузи-
· Начать инфузию 0,9% натрия хлорида онного давления < 60 - 70 мм рт.ст,
(100 мл/ч); следует при помощи инфузии вазо-
· Начать ингаляцию кислорода через но- прессоров (адреналин, норадреналин)
совые канюли; в максимально короткие сроки повы-
· Провести общее физикальное и невро- сить АД сист. до уровня, который на 20-
логическое исследование; 25% превышает вероятный уровень
· ЭКГ (Инфаркт миокарда развивается у рабочего давления данного пациента.
20% больных), рентгенография грудной Через 1-2 часа снизить артериальное
клетки, общий анализ крови (включая давление до рабочего уровня. В неко-

для заметок
- 13 -
пособие дежуранта (2007 г.)
торых случаях (отек мозга, шок), вве- ОНМК [1,2,3].
дение вазопрессоров целесообразно Мы можем подтвердить высокую
сочетать с инфузией 3-7,5% раствора безопасность описываемой ниже методики
хлорида натрия. А при необходимости введения магния сульфата, имея опыт ле-
чения более пятисот больных с тяжелыми
– с коллоидами; формами инсульта (ШГ 3-12 баллов).
· Седативная терапия (см. также стр. 4). Напомним, что у здоровых паци-
Для уменьшения двигательного возбу- ентов концентрация магния в крови ко-
ждения использовать мидазалам или леблется от 0,7 до 1,1 ммоль/л. Концен-
пропофол в виде непрерывной инфу- трация магния в ликворе на 15—20%
зии. При их отсутствии - диазепам, выше. Период полувыведения магния,
усилив контроль за параметрами ле- при сохраненной функции почек, равен
гочной вентиляции. 3,5—4 ч.
· Магния сульфат Введение начинают с момента по-
ступления больного в стационар.
Известно, что в самые ранние сроки
Как нейропротектор, магния суль-
после инсульта развивающийся в ишемизи-
фат эффективен только в первые сутки (а
рованной ткани лактоацидоз приводит к
возможно, только в первые 2-4 часа) после
массивному выбросу глутамата и аспар-
инсульта. Но как гипотензивное, седатив-
тата, связывающихся с постсинаптиче-
ное и противосудорожное средство, его
скими N-метил-D-аспартат-рецепторами
можно применять на любом этапе оказания
нервных клеток. Активация последних спо-
помощи у больных с инсультом.
собствует повышению проницаемости
мембраны и массивному вхождению внутрь Противопоказан:
клетки ионов кальция. Дальнейшие собы- при АД сист. ниже 110 мм рт. ст., гипо-
тия обусловлены эффектом кальциевой волемии, почечной недостаточности.
перегрузки — запуск процессов образования Магния сульфат: 20 мл 25% раствора
свободных радикалов. И повреждение по- (5г) вводят внутривенно в течение 15–20
следними липидов мембран. В эксперименте минут, затем - внутривенная инфузия со
ионы магния способны подавлять высвобо- скоростью 1 - 3,5 г в час. Путем прове-
ждение глутамата, а также вступать с дения инфузионной терапии постараться
ним в неконкурентный антагонизм на уров- поддержать АД на исходном уровне.
не NMDA рецепторов. Магний, вступает в
Скорость введения магния суль-
антагонизм с ионами кальция, как на уровне
мембранных каналов, так и внутри клетки. фата зависит от индивидуальной гемо-
Повышенное содержание внутри- динамической чувствительности больно-
клеточного магния приводит к повышенной го: При хорошей переносимости (нет
буферизации кальция внутри митохондрий, снижения АД сист. >, чем на 10 –15%),
а также препятствует истощению кле- скорость увеличивают до 2–2,5 г в час,
точных запасов АТФ. Кроме этого, магния при снижении АД сист. на 15% скорость
сульфат способен устранять церебраль- инфузии уменьшают.
ный вазоспазм почти столь же эффектив- Продолжительность инфузии – 24
но, как и нимодипин [1]. - 48 часов при среднетяжелом течении
На наш взгляд, магния сульфат мо-
ОНМК, 3 - 5 суток – при тяжелом. Под-
жет быть использован для лечения любой
формы ОНМК. Интересно, что среди дос- держивать концентрацию магния в плаз-
таточно многочисленных публикаций по ме в пределах 3–4 ммоль/л.
применению магния сульфата при цереб- При признаках интоксикации (уг-
ральных поражениях, мне не встретилось нетение коленных рефлексов, брадикар-
не одной работы, где бы было показано, дия, снижение АД) инфузию прекратить.
что его назначение способно ухудшить ис- При тяжелых передозировках, использу-
ходы лечения. Видимо, использование маг- ют антидот, – хлорид кальция 10% – 10,0
ния сульфата оказывает положительное внутривенно медленно.
влияние (пусть небольшое) на исходы

для заметок
- 14 -
пособие дежуранта (2007 г.)
Судорожный синдром Растворы ГЭК используются при
Судорожный синдром (см. так же главу необходимости быстрого восстановления
«Эпилептический статус» стр. 42) купи- ОЦК (гиповолемия, шок), рутинно их
руется внутривенным введением диазе- применять не имеет смысла.
пама. При неэффективности диазепама Вторые сутки
используют тиопентал натрия. Если возможно, начать энтеральное
(зондовое) гипокалорийное (10-15
Внутричерепная гипертензия ккал/кг/сут) питание. При необходимости
коррекции объема жидкости, использо-
· Отек мозга достигает своего максимума вать 0,9% хлорида натрия в/в. Введение
на 2-3 сутки. Лечение – см. стр. 37. питательных смесей распределить рав-
Чаще встречается при обширных ише- номерно в течение суток. Ориентировоч-
мических инсультах. К сожалению, эф- ный суточный суммарный объем жидко-
фективность терапии невысока; сти, - 25 - 30 мл/кг/сут.
· В последние годы была показана эф- Третьи сутки
фективность применения 120 – 200 мл Провести коррекцию инфузионной тера-
7,5% натрия хлорида в виде однократ- пии и электролитов согласно показате-
ного введения. лей водного баланса и лабораторных
данных.
Рвота · Постараться обеспечить суточную по-
Купирование рвоты: метоклопрамид 10 требность пациента в нутриентах за
мг в/в., при неэффективности дополни- счет энтерального (зондового) питания.
тельно дексаметазон 8 мг внутривенно. Если это невозможно, начать частич-
Иногда эффективен дроперидол, 0,25-1 ное парентеральное питание.
мг в/в; · Однако, при значительном повышении
Антиоксиданты ВЧД, ухудшении неврологического ста-
туса больного, от проведения паренте-
Нет точных клинических доказательств, рального и энтерального питания сле-
что назначение антиоксидантов способно дует воздержаться.
улучшить исходы лечения при инсуль- Последующие дни
тах. В то же время они демонстрируют Постепенно калорийность питания дово-
свою эффективность в опытах на живот- дим до фактических метаболических по-
ных. Было также показано, что при тяже-
требностей больного. Любое введение
лых инсультах, антиоксидантная система
пищи, или лекарственных препаратов
истощается. В частности, снижается уро-
(независимо от способа введения: перо-
вень витамина Е.
рально или через зонд), должно прово-
Используют токоферол (витамин Е) 30%
диться в полусидячем положении
4-6 мл в/м в сутки или. Продолжитель-
больного, а после приема пищи пациент
ность терапии антиоксидантами – 7-10
должен находиться в таком положении в
суток;
течение 30 мин [4].
Инфузионная терапия и питание
Определение конкретной
Первые сутки
У больного без признаков гиповолемии - формы ОНМК
0,9% хлорида натрия в/в. Инфузию рас- Провести дифференциальную диагно-
пределить равномерно в течение суток, стику и определить конкретную форму
ориентировочно, – 2,0–2,5 литра/сутки, ОНМК. В этом вам может помочь приве-
(30–35 мл/кг/сут). денная ниже таблица [5]

для заметок
- 15 -
пособие дежуранта (2007 г.)
Дифференциальные Геморрагический инсульт Ишемический инсульт
критерии Субарахноидальное Тромбоз сосудов
Кровоизлияние в мозг Эмболия сосудов мозга
кровоизлияние мозга
Любой при наличии
Возраст Чаще 45-60 лет Чаще 20-40 лет Чаще после 50
источника эмболии
Могут быть прехо- Часто преходящие
Продромальные яв- Может быть выраженная
дящие сосудистые очаговые невроло- Нет
ления головная боль
головные боли гические симптомы
Гиперемия лица, инъек- Гиперемия лица,
Вид больного Бледность Бледность
ция склер блефароспазм
Внезапное, чаще днем
Внезапное, часто с Постепенное, ча-
после физического или
Начало болезни ощущением “удара” ще ночью, под Внезапное
психоэмоционального
в голову утро
напряжения
Постепенное раз- Часто в дебюте заболева-
витие, коррелирует ния или может быстро
Часто, быстро развивает- Часто, кратковре-
Нарушение сознания с нарастанием развиться впоследствии,
ся до глубокой комы менное коррелирует с тяжестью
очаговой симпто-
матики очаговой симптоматики
Головная боль Часто Часто Редко Редко
Двигательное возбуж-
Часто Часто Редко Редко
дение
Рвота 70-80% более 50% Редко (2-5%) Часто (25-30%)
Часто ритм Чейна- Редко нарушено
Редко нарушено при
Дыхание Аритмичное, клокочущее Стокса, может быть при полушарных
полушарных очагах
бронхорея очагах
Напряженный, бради-, Учащен до 80-100 в Может быть уча- Зависит от заболева-
Пульс
реже тахикардия мин щен, мягкий ния сердца
Нередко постинфарк- Пороки сердца, эндо-
Границы расширены, ак- Патологические тный кардиосклероз,
Сердце признаки “гипертони-
кардиты, сердечная
цент II тона на аорте изменения редки
ческого” сердца аритмия
Чаще повышено
Артериальная гипертен- Может быть лю-
АД (может быть не Может быть любым
зия бым
изменено)
Могут отсутство- Неравномерный
Неравномерный геми-
Параличи, парезы Гемиплегия с гиперреф- вать, часто угнете- гемипарез, может
парез, чаще гемипле-
конечностей лексией, горметонии ны коленные реф- нарастать до ге-
гия
лексы миплегии
Часто двусторонние, бо-
Патологические сим- Нередко двусто-
лее выраженные контра- Односторонние Чаще односторонние
птомы ронние
латерально очагу
Темп развития Быстрый Быстрый Постепенный Быстрый
Часто как дебют забо-
Судороги Нечасто У 30% Редко
левания
Менингеальные сим-
Часто Практически всегда Редко Легкие
птомы
Плавающий взор Часто Часто Редко Редко
Кровянистый или
Кровянистый или ксанто- ксантохромный, Бесцветный, про-
Бесцветный, прозрач-
хромный, давление по- давление повыше- зрачный, без вы-
Ликвор ный, без выраженных
вышено, в осадке эритро- но, в осадке эрит- раженных измене-
изменений
циты и макрофаги роциты и макрофа- ний
ги
Различные изменения
Редко кровоизлияния, Часто кровоизлия- Склеротические
Глазное дно сосудов (атеросклероз,
измененные сосуды ния изменения сосудов
васкулиты)
М-эхо смещено в сторону М-эхо, как правило,
М-эхо, как правило, не
непораженного полушария, М-эхо не смещено, не смещено, может
смещено, может быть
признаки отека мозга и внут- признаки отека мозга и быть межполушарная
ЭхоЭС ричерепной гипертензии, внутричерепной гипер- асимметрия до 2 мм -
межполушарная асиммет-
рия до 2 мм - в первые дни
могут наблюдаться сигналы тензии в первые дни инсуль-
инсульта
от ограниченной гематомы та

для заметок
- 16 -
пособие дежуранта (2007 г.)

ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА


На долю ишемического инсульта приходится приблизительно 80% от общего
числа инсультов.
Ацетилсалициловая кислота (Аспирин) 300 - 500 мг/сут. При невозможности энтерального
приема использовать аспирин ректально в свечах (100 - 500 мг/сут.).
В случаях непереносимости аспирина, а также после повторного инсульта на фоне лечения
аспирином, рекомендуется применение препаратов из группы тиенопиридинов (клопидогрель).
Не показано совместное назначение аспирина и клопидогреля [6]. В этом случае значи-
тельно возрастает число геморрагических осложнений. Клопидогрель – 300 мг однократно, за-
тем по 75 мг/сут.
Тромбоз сосудов мозга Тромбоэмболия сосудов мозга (45%) Шок (5%)
(30%)
При тромбозе артерий среднего и крупного диаметра использование Быстрое восстанов-
альтеплазы (тканевого активатора плазминогена, tPA) в первые три ление системной ге-
часа от начала заболевания позволяет добиться быстрой реканализа- модинамики. Удобнее
ции пораженного сосуда. Появились данные, что введение tPA эф- использовать сочета-
фективно после инсульта в сроки до 4,5 часов. При системном тром- ние коллоидных и кри-
болизисе алтеплазу вводят в дозе 0,9 мг на 1 кг массы тела (макси- сталлоидных препа-
мальная доза 90 мг), 10% всей дозы для пациента вводят в виде бо- ратов. При отсутствии
люса внутривенно струйно в течение 1 мин, оставшуюся дозу вводят эффекта – введение
внутривенно капельно в течение 1 ч. вазопрессоров (адре-
Противопоказаниями к проведению системного тромболизиса при налин, норадреналин,
помощи алтеплазы являются [4]: мезатон)
· позднее начало лечения (более 3 ч от момента появления первых
симптомов инсульта);
· признаки внутричерепного кровоизлияния и размер гиподенсивного
очага более 1/3 бассейна средней мозговой артерии при КТ;
· малый неврологический дефицит или значительное клиническое
улучшение перед началом тромболизиса, а также тяжелый инсульт;
· уровень систолического АД >185 мм рт. ст. и/или диастолического АД
>105 мм рт. ст.;
· количество тромбоцитов менее 100 тыс.; уровень глюкозы сыворотки
крови менее 2,8 или более 22,5 ммоль/л;
· уровень международного нормализованного отношения (МНО) выше
1,7;
· оперативные вмешательства на головном и спинном мозге в анамне-
зе;
· любые состояния с высоким риском геморрагий (эндокардит, пан-
креатит, язвенная болезнь, эрозии органов желудочно-кишечного
тракта);
· прием варфарина, фенилина до инсульта;
· оперативные вмешательства, травмы, инсульты в предшествующие
3 мес; пункции центральных вен, аборты, перенесенный наружный
массаж сердца в течение предшествующих 10 дней;
· беременность.
* Мы не располагаем собственным опытом применения тканевого активатора плазминогена (tPA). Но,
совершенно очевидно, что без выполнения предварительной КТ, без хорошей нейрохирургической и
лабораторной службы в ЛПУ этот метод не должен применяться.

для заметок
- 17 -
пособие дежуранта (2007 г.)

ЛЕЧЕНИЕ ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА


Геморрагический инсульт - 20% от общего числа инсультов.
Внимание! Высокое АД у больных этой группы увеличивает риск прогрессирования
внутрицеребрального кровотечения [7,8].

Рекомендуется постепенное снижение артериального давления - до АД сист. не выше 160 мм


рт. ст. Давление снижать с большой осторожностью, не более чем на 15-20% от исходного
уровня, и не быстрее, чем за два часа. Проще всего использовать инфузию магния сульфата.

При недостаточном эффекте - добавить бета–блокаторы или ингибиторы АПФ. Если при
снижении АД неврологическое состояние больного ухудшилось, то гипотензивную терапию не-
обходимо прекратить при любом уровне АД.
В последующие дни, и до конца лечения, не допускать гипотонии и повышения АД сист. >160
мм. рт. ст.

Периндоприл в сочетании с индапамидом позволяет эффективно контролировать АД у боль-


шинства больных [8].

Консультация нейрохирурга с целью решение вопроса о необходимости оперативного вмеша-


тельства.
Субарахноидальное кровоиз- Внутримозговое крово- Субдуральное, эпидураль-
лияние (10%) излияние (8%) ное кровоизлияние (2%)
Нимодипин, принимаемый эн- Нимодипин не показан. Нимодипин не показан. В на-
терально или вводимый через Целесообразность хирур- стоящее время нет доказа-
зонд в желудок, гического вмешательства тельств, что оперативное ле-
дает меньше осложнений, по определяет нейрохирург. чение улучшает прогноз.
сравнению с в/в введением. Рекомбинантный активи-
Применяют по 60 мг через 4 часа рованный человеческий
в течение 3 недель. VIIа фактор (rFVIIa) свер-
тывания крови (препарат
Но можно вводить и в/в. Ново – Севен), введенный
С конца вторых суток нимодипин однократно в первые 4 ча-
30 мкг/кг/час в/в в течение 5 су- са после геморрагического
ток (скорость введения увеличи- инсульта в дозе 80 -160
вать постепенно, под контролем мг/кг в/в, позволяет умень-
АД, не допускать гипотонии). шить скорость нарастания
объема гематомы и снижа-
Магния сульфат обладает со- ет раннюю смертность[9].
поставимой с нимодипином ва-
зодилатирующей активно-
стью[10]
При этом виде ОНМК, в/в инфу-
зия магния сульфата применя-
ется длительное время – 5-14
дней (одновременно с нимоди-
пином).

для заметок
- 18 -
пособие дежуранта (2007 г.)
дает положительного эффекта.
Если вид инсульта точно ус- Более того, при применении
тановить не удалось аминокапроновой кислоты возрастает
частота ТЭЛА, венозных тромбозов,
Рекомендуется проводить общие меро-
вторичных инсультов, возможно – ин-
приятия (см. стр. 12), провести дополни-
фарктов миокарда.
тельные консультации со специалиста-
В то же время рекомби-
ми.
нантный активированный человече-
ский VIIа фактор (rFVIIa) свертыва-
Другие подходы и препараты, ния крови (препарат Ново – Севен),
применяемые для лечения введенный однократно в первые 4 часа
тяжелых форм ОНМК после геморрагического инсульта в до-
зе 80 -160 мг/кг в/в, позволяет умень-
шить скорость нарастания объема ге-
матомы и снижает раннюю смертность.
Ухудшают прогноз
Препарат действует ло-
· Снижение артериального давления кально, фактически, только в зоне кро-
при ишемическом инсульте (особые вотечения, что выгодно отличает его от
случаи оговорены – см стр. 12. данной других системных гемостатиков;
главы); · Растворы глюкозы, вводимые в/в
· Назначение гепаринов (в том числе и (ухудшают неврологический прогноз);
низкомолекулярных) в острейшем пе-
риоде ишемического инсульта. Гепарин
(и в том числе и низкомолекулярные
гепарины) существенно повышает риск Неэффективность доказана
внутричерепных кровоизлияний и кро-
вотечений другой локализации. В то же
время, есть единичные публикации, где · Спазмолитики (эуфиллин, трентал и
утверждается, что введение гепарина в т.д) при тяжелом инсульте, который в
первые три часа после инсульта хоть большинстве случаев протекает с яв-
и увеличивает частоту геморрагических лениями отека мозга. При-
осложнений, но, в конечном итоге, спо- менение препаратов этой группы может
собно улучшить отдаленный прогноз усилить мозговое повреждение (повы-
при ишемическом инсульте [11]; шение ВЧД, феномен обкрадывания и
· Препараты оксиэтилкрахмала и дек- тд);
страны при субарахноидальном крово-
излиянии, а, возможно, при других · Кортикостероиды – увеличивают чис-
формах геморрагического инсульта – ло инфекционных осложнений и не
возрастает риск рецидива; улучшают исходы;
· Назначение нимодипина при ишеми-
ческом инсульте (часто вызывает гипо- · Препараты из других групп: доказана
тонию); неэффективность глицина, пирацета-
· Назначение гемостатиков при гемор- ма, винпоцетина (кавинтона), тири-
лазада мезилата (фридокса), лубелу-
рагическом инсульте. Установлено, что
зола (антагонист NMDA-рецепторов)
применение гемостатиков (аминока-
проновая кислота, апротинин, этамзи- [12];
лат) при геморрагическом инсульте не

для заметок
- 19 -
пособие дежуранта (2007 г.)
Эффективность сомнительна или Литература
изучается
1. van den Bergh WM, Albrecht KW, Berkelbach van
Triple-H therapy (комплексная терапия в der Sprenkel JW, Rinkel GJ.
виде создания артериальной гипертен- Acta Neurochir (Wien). 2003 Mar;145(3):195-9;
зии, гиперволемии и гемодилюции) часто Magnesium therapy after aneurysmal subarachnoid
назначается для предотвращения и ле- haemorrhage a dose-finding study for long term
treatment.
чения сосудистого спазма при субарах- PMID: 12632115
ноидальном кровоизлиянии. В течение 2. Muir KW, Lees KR, Ford I, Davis S; Intravenous
нескольких (5-7) дней проводится актив- Magnesium Efficacy in Stroke (IMAGES) Study Inves-
ная инфузионная терапия с использова- tigators.Lancet. 2004 Feb 7;363(9407):439-45.
3. А. Л. Верткин, О. Б. Талибов, И. А. Измайлов.
нием различных коллоидов (реополиглю Магний и лечение инсульта. Лечащий Врач,
кин, инфукол и т.д.), добиваясь снижения #04/2003.
гематокрита до 30-35%. 4. В.И.Скворцова, Н.А.Шамалов, М.К.Бодыхов,
Такой подход рекомендуют многие К.В.Соколов Лечение ишемического инсульта.
отечественные руководства по лечению Consilium-medicum:Том 01/N 1/2006
5. Таблица взята с сайта http://www.fbm.msu.ru
тяжелых форм САК. Но, хотя метод ис- 6. Diener HC, Bogousslavsky J, Brass LM et al. Aspi-
пользуется уже более 20 лет, все еще rin and clopidogrel compared with clopidogrel alone
нет доказательств, что прогноз заболе- after recent ischaemic stroke or transient ischaemic
вания при этом улучшается [13]. attack in high-risk patients (MATCH): Randomised,
double-blind, placebo-controlled trial. Lancet
И, к тому же, его реализация мо- 2004;364:331–337.
жет сопровождаться серьезными ослож- 7. Perry HM Jr, Davis BR, Price TR et al. Effect of
нениями: повышением ВЧД, уровня глю- treating isolated systolic hypertension on the risk of
козы, электролитными нарушениями, developing various types and subtypes of stroke. The
увеличивается риск развития сердечной Systolic Hypertension Elderly Program (SHEP).
JAMA 2000;284:465-471.
недостаточности и тд). 8. Chapman N, Huxley R, Anderson C et al. Effects of
· Более логичным вариантом видится a perindopril-based blood pressure-lowering regimen
введение умеренно гиперосмолярных on the risk of recurrent stroke according to stroke
солевых растворов (раствор натрия subtype and medical history. The PROGRESS Trial.
Stroke 2004;35:116-121.
хлорида 1,5%) в течение 2-3 суток в 9. Mayer SA, Brun NC, Begtrup K и др. Recombinant
объеме 1,5-2,5 л/сут. в виде длитель- Activated Factor VII for Acute Intracerebral Hemor-
ной инфузии. rhage. N Engl J Медиана 2005; 352:777-785.
Это позволит гарантированно 10. Schmid-Elsaesser R, Kunz M, Zausinger S, et al.
Intravenous magnesium versus nimodipine in the
поддерживать перфузию мозга, и в то
treatment of patients with aneurysmal subarachnoid
же время должно снизить вероятность hemorrhage: a randomized study. Neurosurgery.
развития ВЧГ. Однако, это предполо- 2006;58:1054-1065
жение нуждается в серьезной клиниче- 11. Massimo Camerlingo, Pietro Salvi et al. Intrave-
ской проверке. nous Heparin Started Within the First 3 Hours After
Onset of Symptoms as a Treatment for Acute Nonla-
· Нейропротекторы, в том числе про- cunar Hemispheric Cerebral Infarctions Stroke 2005
гестерон и магния сульфат, активно 36: 2415 - 2420;
изучаются, но эффективность их в пла- 12. Корзун А.И. Лечение инсульта: ноотропы или
не снижения летальности не считается доказательная медицина?!.
Военно-Медицинская Академия, Санкт-
однозначно доказанной. Петербург, 2002., http://www.cardiosite.ru.
13. Lee KH, Lukovits T, Friedman JA. "Triple-H" ther-
apy for cerebral vasospasm following subarachnoid
hemorrhage. Neurocrit Care. 2006;4:68-76

для заметок
- 20 -
пособие дежуранта (2007 г.)
При оказании помощи больным с пора-
Неотложное лечение при жением спинного мозга любого генеза на
травматическом повре- первое место выходят общие мероприя-
тия, направленные на предупреждение
ждении и компрессии вторичных повреждений спинного мозга
спинного мозга – восстановление адекватной оксигена-
ции и перфузии, стабилизация места пе-
релома позвоночника, если таковой име-
К признакам, которые позволяют запо- ется.
дозрить повреждения или компрессию А в случае сдавления спинного
(сдавление) спинного мозга, относятся: мозга, – его декомпрессия.
· боли в шейном, грудном или пояснич- На долю травмы приходится более по-
ном отделе позвоночника; ловины всех случаев поражения спинно-
· отсутствие произвольных движений го мозга. И именно с этими поражениями
(чаще в нижних) конечностях; анестезиолог-реаниматолог встречается
· слабость в нижних конечностях при чаще всего.
нормальной функции верхних;
· недержание кала и мочи. Если с момента травмы про-
Сложности с диагностикой обычно возни- шло менее 8 часов
кают на начальных этапах сдавления,
когда симптоматика слабо выражена. Поддержание адекватной венти-
Или когда сознание больного нарушено, ляции и оксигенации
например, при ЧМТ, алкогольном отрав-
Существует прямая зависимость между
лении и т.д
уровнем повреждения спинного мозга и
выраженностью дыхательной дисфунк-
Если возникло подозрение на по-
ции вследствие деиннервации дыха-
вреждение или компрессию спин- тельных мышц и нарушения механизмов
ного мозга: кашля.
· вызывается консультант – нейрохирург, · При высоких поражениях (C1 или C2),
невропатолог; жизненная емкость легких составляет
· выполняется прямая и боковая рентге- только 5-10 % от нормальных значений,
нография позвоночника в месте пред- и кашель отсутствует;
полагаемого повреждения; · При повреждениях спинного мозга на
· рентгенография органов грудной клет- уровне C3 - C6, жизненная емкость - 20
ки. % от нормальной величины. Кашель
слаб и неэффективен;
Лабораторное обследование: · У больных с высокими грудными по-
· Гемоглобин (гематокрит), при травме - вреждениями спинного мозга (T2 - T4),
2-4 раза в сутки; жизненная емкость составляет 30-50 %
· Общий анализ крови; от нормальной величины;
· Общий анализ мочи; · Повреждения, ниже уровня Т11, не вы-
· Креатинин крови; зывают развитие дыхательной недос-
· Натрий и калий крови; таточности.
Т.е реаниматологу при высоких повреж-
· Глюкоза крови.
дениях позвоночника часто ничего друго-
го не остается, кроме, как перевести

для заметок
- 21 -
пособие дежуранта (2007 г.)
больного на управляемое дыхание. АД сист. не менее 100 мм. рт. ст.), то при
По понятным причинам, при инту- помощи инфузии вазопрессоров (но-
бации трахеи следует проявлять особую радреналин, мезатон, адреналин) под-
осторожность у пациентов с поврежде- нять АД сист. до 110 - 130 мм рт. ст.
нием шейного отдела позвоночника. Если нет признаков кровотечения,
суточный объем инфузионной терапии,
Стабилизация гемодинамики по возможности, не должен превышать
Повреждение спинного мозга сопровож- 3 л, у больных с этой патологией отек
дается тяжелыми нарушениями нервной легких возникает очень легко.
регуляции внутренних органов ниже зоны Отметим, что на фоне спинальной
повреждения (автономная дисфункциея). гипотензии трудно выявить внутреннее
Это приводит к развитию гипотен- кровотечение, поэтому анализ гемогло-
зии вследствие сосудистой вазодилата- бина (гематокрита) следует повторить
ции, брадикардии и гипотермии. в течение первых суток после травмы
Заметим, что гипотензии обычно 2-4 раза. При наличии у больного трав-
не бывает у больных с повреждением матического шока, инфузионную и дру-
спинного мозга ниже уровня T6. гую противошоковую терапию проводят
по общепринятым принципам.

Внимание! Если у больного уровень Метилпреднизолон


повреждения спинного мозга ниже Т6 Эффективность применение высоких доз
и имеется гипотензия, в первую метилпреднизолона у больных со спи-
очередь, следует заподозрить и ис- нальной травмой является темой деба-
ключить внутреннее кровотечение. тов. Тем не менее, во многих странах
[1,2] метилпреднизолон в/в в высоких до-
При значительном снижении АД сист. зах применяется в качестве стандартной
(вне зависимости от причины) < 60 – 70 терапии при спинальной травме.
мм рт.ст, инфузионную терапию удобнее Метилпреднизолон 30 мг/кг болюсом в
начать с быстрой инфузии (за 15-30 мин) течение 10 - 15 минут. Затем по 5
7,5% раствора хлорида натрия из расче- мг/кг/час дозатором или болюсом в тече-
та 4 – 6 мл/кг и коллоида - 5-8 мл/кг. ние 24-48 часов. При назначении учиты-
Затем продолжить инфузионную вать противопоказания: наличие у паци-
терапию путем введения 0,9% раствора ента очагов гнойной инфекции, ЧМТ, ог-
хлорида натрия, в общем объеме 2,5-3л, нестрельные ранения, язвенная болезнь
со скоростью 100-200 мл в час. Теорети- в обострении и др.
чески такая терапия может способство-
вать улучшению перфузии в зоне повре- Магния сульфат
ждения и снижению отечности спинного Показал свою эффективность в опытах
мозга. на животных. [2,3]
При относительно стабильной ге- Клинических работ, подтвер-
модинамике (АД сист. > 80 мм рт. ст.) ждающих его эффективность у людей,
можно ограничиться только вливанием нет. Тем не менее, учитывая низкую ток-
изотонических солевых растворов. сичность этого препарата, а также седа-
тивный эффект, способность улучшить
Если проводимая инфузионная эффективность анальгетической тера-
терапия не позволяет достичь приемле- пии, магния сульфат можно безопасно
мый уровень давления (рекомендуется

для заметок
- 22 -
пособие дежуранта (2007 г.)
применять у пациентов с поражением сутки 1,5-3 литра.
спинного мозга ниже уровня T6.
Введение начинают с момента Внимание! Избегайте избыточного
стабилизации гемодинамики. Как нейро- введения жидкости – очень высока
протектор, магния сульфат эффективен вероятность отека легких.
только в первые сутки (а вероятнее,
только в первые 2-4 часа) после травмы. · Оптимально использовать энтераль-
Противопоказан: ное или зондовое кормление. Его на-
при АД сист. ниже 110 мм рт. ст., гипо- чинают, как только будет устранен па-
волемии, почечной недостаточности. рез кишечника и желудка, обычно - в
Магния сульфат: 20 мл 25% раствора течение вторых суток с момента трав-
(5г) вводят внутривенно в течение 15–20 мы;
минут, затем внутривенная инфузия со · Профилактика тромбоэмболий –
скоростью 1 - 2 г в час. Продолжитель- безопаснее низкомолекулярные гепа-
ность инфузии – 24 часа. рины в профилактических дозах. При
их отсутствии - гепарин 2,5 - 5 тыс. п/к 3
Профилактика пролежней раза в сутки.
· Рекомендуется изменять положение
больного в постели каждые 2 часа. Но
если больной находится на вытяжении, Больные с нетравматическим
выполнить эту рекомендацию практи- поражением спинного мозга
чески невозможно;
У пациентов с подозрением на сдавле-
· С первых суток пребывания больного в ние спинного мозга вследствие злокаче-
ОРИТ желательно использовать про-
ственных метастатических поражений
тивопролежневые матрацы;
используйте высокие дозы дексаметазо-
· Из-за пареза желудка высока вероят- на:
ность рвоты и аспирации. Большинство · нагрузочная доза дексаметазона 100
пациентов с высокой спинальной трав-
мг в/в;
мой нуждаются в эвакуации желудочного
· затем по 16-24 мг внутривенно каждые
содержимого через зонд.
6 ч в течение 2 суток;
Симптоматическая терапия · в последующие дни дозы дексаметазо-
на постепенно снижаются.
Ее объем и направленность определяю- При применении этой схемы вве-
тся особенностями клинической картины дения дексаметазона болевой синдром у
у пострадавшего. большинства больных значительно
уменьшается, несколько регрессирует
патологическая неврологическая сим-
Если с момента травмы про- птоматика [4].
шло более 8 часов
Литература
· Проводится инфузионная терапия, на-
правленная на стабилизацию гемоди- 1. Bracken MB. Pharmacological interventions
намики. Объем инфузионной терапии for acute spinal cord injury. The Cochrane Data-
определяется индивидуально, обычно base of Systematic Reviews, Cochrane Library
растворы кристаллоидов, в среднем в number: CD001046. In: The Cochrane Library,

для заметок
- 23 -
пособие дежуранта (2007 г.)
Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Up-
dated frequently. Геморрагическая сыпь характерна для
2. Fu ES, Tummala RP. Neuroprotection in brain менингококковой инфекции (редко – ста-
and spinal cord trauma. Curr Opin Anaesthesiol. филококковой, пневмококковой), локали-
2005 Apr;18(2):181-7.
зуется на туловище, конечностях, ягоди-
3. Solaroglu I, Kaptanoglu E, Okutan O, Besko-
nakli E, Attar A, Kilinc K. цах.
Magnesium sulfate treatment decreases cas- Сыпь на лице, а особенно мочке
pase-3 activity after experimental spinal cord уха и конъюнктиве, - неблагоприятный
injury in rats.Surg Neurol. 2005;64 Suppl 2:S17- прогностический признак.
21
4. Sorensen PS, Helweg-Larsen S, Mouridsen
H, Hansen HH. Effect of high-dose dexa- Диагностика
methasone in carcinomatous metastatic spinal
cord compression treated with radiotherapy: a Лабораторные и инструментальные
randomized trial. Eur J Cancer 1994,30a: 22-27
исследования
· Общий анализ крови с лейкоцитарной
формулой;
Менингит · Общий анализ мочи;
· Биохимические исследования: мочеви-
на и креатинин крови, глюкоза плазмы,
Внимание! Если у больного нарушено
электролиты крови;
сознание, и имеется повышенная
температура тела, в первую оче- · Тест на ВИЧ;
редь следует исключить менингит. · Рентгенография грудной клетки;
· КТ или МРТ головного мозга;
Максимально быстрое установление ди- · ПЦР – диагностика.
агноза, и рано начатое лечение – вот
главные факторы, позволяющие улуч- По существующим правилам, выполне-
шить исход болезни. ние КТ (или МРТ) головного мозга долж-
но предшествовать люмбальной пункции
Особое внимание надо обратить на [2]. Данные методы позволяют исключить
две группы больных: САК, гематомы, абсцессы и др. объем-
· Больные с делирием любой этиоло- ные образования, уточнить состояние
гии; базальных цистерн мозга. Т.е. выявить
· Больные, у которых выявлена долевая противопоказания к люмбальной пункции
пневмококковая (крупозная) пневмония, и уточнить диагноз.
и имеются признаки нарушения созна- Но если КТ или МРТ невозможно
ния. выполнить в течение одного - двух часов
с момента поступления больного, то
проведение люмбальной пункции не сто-
Симптомы ит откладывать.
Практически у всех пациентов имеется Анализ ликвора
хотя бы два, из характерных четырёх, Анализ ликвора (цереброспинальной
симптомов: головная боль, лихорадка, жидкости) позволяет подтвердить диаг-
ригидность затылочных мышц и наруше- ноз менингита и определить возбуди-
ние сознания с оценкой менее 14 баллов теля.
по шкале Глазго [1].

для заметок
- 24 -
пособие дежуранта (2007 г.)

Люмбальная пункция должна быть Противопоказания к люмбальной


выполнена (желательно) до назначе- пункции
ния антибиотиков. · Люмбальную пункцию не следует про-
водить при подозрении на внутриче-
Напомним: репные объемные образования (опу-
· Пункция может быть выполнена в меж- холь, абсцесс, гематома);
позвоночных промежутках L3- L4 (чаще · При появлении признаков вклинения -
всего), L2-L3, L4-L5, и L5-S1; синдрома Кушинга (сочетание артери-
· Используйте иглы 20 и 22 G; альной гипертонии и брадикардии), на-
· Безопаснее выполнять пункцию, когда рушения зрачковых реакций;
пациент находиться в положении лежа · Коагулопатия, в том числе и вызванная
на боку; медикаментами;
· Но если ликвор получить не удается, · Тромбоцитопения (количество тромбо-
пункцию выполняют в положении сидя цитов < 50×109/л).
– выше ликворное давление, облегча- · Воспалительный процесс в области
ется поиск анатомических ориентиров пункции.
для места пункции;
Если получить ликвор не удалось (от-
· Измерение ликворного давления про- каз больного от пункции, неудача в
водят сразу после успешной пункции, и проведении, или противопоказания к
уже после этого забирают ликвор для пункции), следует назначить антибио-
лабораторных исследований. Ликвор- тики.
ное давление измеряют в положении
больного лежа на боку; При бактериальном менингите
давление СМЖ почти всегда повышено,
· В идеальном случае ликвор должен за- и существует вероятность развития дис-
бираться в четыре стерильные пробир- локации мозга. Поэтому после люмбаль-
ки: ной пункции за больным надо внима-
- для определения клеточного состава тельно наблюдать (осмотр проводят не
ликвора; реже чем каждые 15 мин на протяжении
- для определения содержания белка, первых 4 ч).
глюкозы и других компонентов; Если неврологический статус по-
- для определения микрофлоры и ее сле пункции прогрессивно ухудшается,
чувствительности к антибиотикам; сразу начинают введение осмотических
- для определения клеточного состава средств (натрия хлорид 7,5%, маннитол).
ликвора (для сравнения с первой про- Вопрос о том, когда проводить по-
биркой). вторные люмбальные пункции, решается
индивидуально.
· Во избежание диагностических оши- Есть мнение, что при крайне тя-
бок, лабораторные исследования желом течении менингита их надо вы-
должны выполняться незамедли- полнять ежедневно. Мы обычно исполь-
тельно; зуем их реже – через 2-3 суток.
При благоприятном течении забо-
левания повторные люмбальные пункции
можно не проводить.

для заметок
- 25 -
пособие дежуранта (2007 г.)

Анализы ликвора при менингитах разной этиологии

Таблица 1
Определяемые Нормальные бактериальный Вирусный ме- Туберкулезный
показатели значения менингит нингит менингит
Ликворное дав- 90-200 мм вод. Часто повышено Нормальное или Часто повышено
ление ст. иногда повыше-
но

Число Лимфоциты, не Типично: 1000- 20-200 клеток в 20-400 клеток в 1


клеток более 5 в 1 мкл 10000 клеток в 1 1 мкл., содержа- мкл., содержание
мкл, преоблада- ние лимфоцитов лимфоцитов со-
ют нейтрофиль- составляет 60– ставляет 60–90%
ные лейкоциты 90% от общего от общего числа
числа клеток клеток
возбудитель Не выявляется Выявляется в 40- Не выявляется Выявляется ред-
60% случаев ко
Концентрация 150-350 мг/л выше 1000 мг/л; В пределах 1000 выше 1000 мг/л
белка мг/л но могут быть и
нормальные по-
казатели
Уровень глюкозы 2,6-4,2 ммоль/л. < 2 ммоль/л; > 2 ммоль/л; В начале заболе-
зависит от уров- 55-60% от кон- Точнее: менее Точнее: более вания не изме-
ня глюкозы в центрации глю- 55-60% от кон- 55-60% от кон- нен. Через 1-2
крови козы в сыворот- центрации глю- центрации глю- недели < 2
ке крови. козы в сыворотке козы в сыворот- ммоль/л; Точнее:
крови ке крови менее 55-60% от
концентрации
глюкозы в сыво-
ротке крови
Лактат 1,2-2,1 ммоль/л выше 4,2 не превышает варьирует
ммоль/л 4,2 ммоль/л.

Основные принципы ведения · При менингитах повышение ВЧД часто


· Показания и проведение ИВЛ – по тем обусловлено не столько отеком мозга,
же принципам, что для больных с ЧМТ сколько избыточной продукцией ликво-
– см. стр. 3. ра. Поэтому люмбальные пункции и
· Стараются нормализовать температуру введения фуросемида часто оказыва-
тела, уменьшить головную боль и тош- ются эффективными в плане снижения
ноту, снизить напряженность больного. ВЧД;
Для этих целей используют ненаркоти- · Если указанными мероприятиями не
ческие анальгетики, седатики, средст- удается снизить ВЧД, есть вероятность
ва, уменьшающие тошноту и рвоту. церебрального вклинения, необходимо
использовать осмотерапию маннито-
У большинства больных с тяжелым лом или 3-7,5% раствором натрия хло-
менингитом уровень внутричерепного рида. Смотри рекомендации по лече-
давления повышен. нию отека мозга стр. 37;

для заметок
- 26 -
пособие дежуранта (2007 г.)
· Как правило, ВЧД быстро нормализует- капельного распространения инфекции,
ся на фоне антибактериального лече- больных с менингококковой инфекцией
ния. Если температура снизилась, соз- или менингитом неизвестной этиологии
нание ясное, а очаговые неврологиче- изолируют в течение первых 24 ч лече-
ские симптомы отсутствуют, то в про- ния антибиотиками.
ведении противоотечной терапии нет Заражение персонала может про-
необходимости; исходить при проведении СЛР, интуба-
· В тяжелых случаях, из-за рвоты, нару- ции трахеи, проведении ИВЛ. Необходи-
шенного сознания, энтеральный прием мо проявлять стандартные меры предос-
пищи часто затруднен. В первые сутки, торожности.
реже, в первые двое суток, для воспол- Рассмотреть целесообразность
нения потерь жидкостей и электроли- профилактического применения анти-
тов используют инфузию солевых рас- биотиков для персонала ОРИТ, если у
творов. Стараются обойтись мини- больного выявлен менингококковый ме-
мально возможными объемами – 1,5 – нингит. Вероятность заражения сохраня-
2,5 л/сут. В то же время, гипотензия ется в течение суток после назначения
должна незамедлительно устранятся; антибиотиков.
· Не используйте растворы глюкозы (ес- Вероятность заражения выше у
ли нет гипогликемии), производные сотрудников молодого возраста, и
гидроксиэтилкрахмала (ГЭК) и декстра- лиц, старше 60 лет.
ны, если нет гипотонии; Использовать любую из схем:
· При нестабильной гемодинамике при- 1. Ципрофлоксацин в табл., 500 мг 2
меняют инфузию вазопрессоров. раза в день в течение двух суток;
Предпочтительнее использовать но- 2. Рифампицин в табл., 600 мг через 12
радреналин или мезатон; часов в течение 2 суток.
· Гипонатриемия развивается приблизи-
тельно у 30% больных с менингитом и Острый бактериальный ме-
может усилить отек мозга. Она должна нингит
быть незамедлительно устранена. При Несмотря на современные методы диаг-
возникновении водно-электролитных ностики и лечения, летальность при бак-
нарушений центрального генеза (на-
териальных менингитах достигает 20%.
пример, гипонатриемия при SIADH – Следует обратить внимание, что
синдроме) воспользуйтесь рекоменда- только спустя сутки, изменения ликвора
циями на стр. 40; становятся характерными для гнойных
· Как только состояние больного стаби- менингитов. Поэтому при подозрении на
лизируется, переходят на энтеральное менингит сразу назначают антибиотики.
или зондовое кормление питательными Для облегчения правильного выбора
смесями; эмпирической антибактериальной терапии
· Любая гипергликемия должна быть бы- можно условно разделить менингиты - на
стро устранена (см. стр. 64); больничные и внебольничные.
· Судороги могут резко повысить ВЧД,
их лечение описано: см стр. 42; Внебольничные менингиты
При этой форме менингита заражение
Защита персонала и изоляция происходит вне больницы. У взрослых
больного пациентов самыми частыми возбудите-
Чтобы не допустить воздушно- лями острого бактериального внеболь-

для заметок
- 27 -
пособие дежуранта (2007 г.)
ничного менингита являются: раз в сутки в/в, Обратите внимание,
N.meningitidis, S.pneumoniae, что рекомендуется использовать имен-
Haemophilus influenzae. Напомним, что у но ампициллин, а не пенициллин [4];
пациентов старше 20 лет менингококк · При отсутствии заметного эффекта в
редко является причиной менингита, так течение 24-48 часов дополнительно
как к этому возрасту большинство людей назначить ванкомицин по 1 г 2 раза в
имеют иммунитет к этому возбудителю. сутки в/в.
И заметим, что почти у 50 % пациентов с · В связи с резким ростом антибиотико-
пневмококковым менингитом при рентге- резистентности S. pneumoniae к цефа-
нологическом исследовании органов лоспоринам, многие зарубежные спе-
грудной клетки находят пневмонию. циалисты и некоторые национальные
Лечение рекомендации (например, США) сове-
туют применять ванкомицин в ком-
· Быстрый лизис бактерий на введение бинации с цефалоспоринами с мо-
антибиотика может усилить воспаление мента поступления пациента [1].
и отек мозга, вызвать дальнейший рост
ВЧД. Для уменьшения этой реакции за Больничные менингиты
15-30 минут до введения антибиотика
Менингит может осложнить течение лю-
вводят в/в 8-10 мг дексаметазона [1,3].
бого гнойного тяжелого заболевания
В дальнейшем дексаметазон вводят
(сепсис, бактериальный эндокардит,
перед введением антибиотика по 8-10
гнойный плеврит, и т.д). Но чаще разви-
мг через 6 часов в течение 4 суток.
вается у больных с ЧМТ, после нейрохи-
Применение дексаметазона в ранние
рургических вмешательств.
сроки позволяет достоверно улучшить Интересно, что существуют кри-
результаты лечения больных с бакте- тические дни его возникновения - это
риальным менингитом; 2 и 6 сутки с момента травмы, вмеша-
· При первом назначении антибиотиков, тельства. И именно в эти сроки надо
как правило, возбудитель менингита проводить диагностические люмбальные
неизвестен. Антибактериальную тера- пункции, если возникает подозрение на
пию начинают в максимально ранние послеоперационный менингит.
сроки с момента поступления пациента, Как правило, менингит возникает
не дожидаясь результатов исследова- на фоне уже проводимой антибактери-
ния ликвора. В качестве начальной те- альной терапии. Наиболее частым воз-
рапии применяют цефалоспорины будителями в этих случаях являются:
третьего поколения (кроме цефопира- S.aureus, S.epidermidis, P.aeruginosa
зона). Препараты выбора - цефотак- Enterobacteriaceae,.
сим (клафоран) 2 г шесть раз в сутки,
или цефтриаксон 2 г два раза в сутки Лечение
в/в. · Если возбудитель неизвестен, назна-
· У пациентов старше 50 лет или с пред- чают ванкомицин по 1 г 2 раза в сутки,
полагаемой иммуносупрессией (прием в сочетании с цефтазидимом по 2 г 3
цитостатиков, кортикостероидов, ВИЧ и раза в день;
т.д) дополнительно назначается ампи- · При отсутствии заметного эффекта в
циллин – иногда возбудителем менин- течение 48 часов, вместо цефтазидима
гита является L. Monocytogenes, возбу- назначают меронем по 1 г 3 раза в су-
дитель малочувствительный к цефа- тки;
лоспоринам - ампициллин 2-3 г шесть

для заметок
- 28 -
пособие дежуранта (2007 г.)
· При крайне тяжелом течении заболе- Длительность антибактериальной
вания и отсутствии эффекта от про- терапии
водимой терапии: субарахноидально Оптимальная продолжительность анти-
вводят ванкомицин 0,1 мг/кг (8-10 мг) бактериальной терапии не определена. Но
или амикацин 0,4 мг/кг (20-30 мг) один наиболее часто встречающаяся рекомен-
раз в сутки, хотя эффективность этой дация, следующая:
рекомендации неизвестна; При менингите, вызванном наиболее рас-
· При отсутствии ванкомицина или его пространенными возбудителями (S.
непереносимости, можно использовать pneumoniae, H. influenzae и N.meningitidis),
высокие дозы антибиотиков необходимо
рифампицин 0,45 г в/в 3 раза в сутки в
вводить не менее 10 суток, и не менее
сочетании с Ко-тримоксазолом - 10 7 суток после нормализации температуры.
мг/кг/сут в/в (по триметоприму) за 3 Если возбудителем менингита является L.
введения; Monocytogenes, продолжительность анти-
· В тех случаях, когда причиной менинги- биотикотерапии увеличиваю до трех не-
та явился абсцесс мозга, или имеется дель.
подозрение на анаэробную инфекцию, Внимание!
дополнительно назначить метронида- · Не стоит использовать хлорамфени-
зол 0,5 г три раза в сутки. кол (левомицетин) или пенициллин в
· Некоторые эксперты рекомендуют ис- качестве препаратов стартовой тера-
пользовать дексаметазон в лечении пии менингита - они существенно усту-
больных этой группы, но четких доказа- пают по эффективности приведенным
тельств его эффективности нет. Его на- выше схемам антибактериальной тера-
значают по той же схеме, что и у боль- пии;
ных с внебольничным менингитом (см. · Использовать субарахноидальное вве-
выше). дение антибиотиков только при тяже-
лых формах менингита, если внутри-
Идентификация возбудителя венно назначаемые препараты не дают
К сожалению, идентификация вида возбу- эффекта. Не вводите субарахноидаль-
дителя и установление его чувствитель- но никакие другие препараты, кроме
ности к антибактериальным средствам, в гентамицина, амикацина, ванкомицина.
большинстве случаев, происходит с боль- И особенно - пенициллин (часто вызы-
шим опозданием – через несколько дней. вает тяжелый судорожный синдром).;
· В тех случаях, когда проводимая анти- · Нет доказательств, что внутрикаротид-
бактериальная терапия эффективна, и ное введение антибиотиков способно
состояние больного улучшается, после улучшить результаты лечения бактери-
получения результатов исследования ального менингита.
на чувствительность микрофлоры к ан-
тибиотикам, как правило, замену анти- Острый вирусный менингит
биотиков не проводят;
· Если существенного улучшения со- Внимание! Все больные с острым
стояния больного к моменту получения вирусным менингитом должны быть
результатов бактериологического ис- обследованы на ВИЧ. Вирус иммуно-
следования не произошло, назначают дефицита человека и сам может вы-
максимально эффективный в отноше- зывать как острый, так и хрониче-
нии выделенного возбудителя антибак- ский асептический менингит.
териальный препарат. Как и при бактериальном менинги-
те имеются признаки раздражения моз-

для заметок
- 29 -
пособие дежуранта (2007 г.)
говых оболочек, что проявляется голов- зовать в качестве противорвотного сред-
ной болью, лихорадкой, менингеальными ства.
симптомами, тошнотой и рвотой. В отдельных случаях, когда уда-
Но грубые нарушения сознания ется идентифицировать возбудителя,
(кома), признаки очагового поражения, используют соответствующие противо-
судорожный синдром для вирусного ме- вирусные препараты. Например: при ме-
нингита не характерны [5]. Появление нингите, вызванном вирусом простого
этих симптомов заставляет думать, что у герпеса 2 типа, используют внутривенное
больного развился энцефалит. Анализ введение ацикловира 10–15 мг на 1 кг в
ликвора (см табл. стр. 25) позволяет под- сутки в течение 10 дней;
твердить диагноз вирусного менингита. В Введение антибиотиков не показано, но
неясных случаях прибегают к повторным когда есть сомнения в диагнозе, исполь-
пункциям. Вирусный менингит способны зуют монотерапию антибиотиком (обыч-
вызвать самые различные вирусы. Но но, пенициллинововой или цефалоспо-
методы точной диагностики вида возбу- риновой группы).
дителя пока не слишком доступны (вы- В последние годы в нашей стране
деление вируса из ЦСЖ, ПСР – диагно- получил распространение в лечении ви-
стика, нарастание титра специфических русных менингитов индуктор интерферо-
антител). нов - циклоферон. Его применение ус-
Мы можем предполагать, но не коряет регресс симптоматики менингита.
знаем точно, какой конкретно вирус вы- Но нет данных, что использование цик-
звал менингит у больного. Поэтому ле- лоферона приводит к улучшению исхо-
чение носит симптоматический характер. дов заболевания.
В целом заболевание течет относитель-
но благоприятно и у 90% больных в Тубуркулезный менингит
среднем через две недели, заканчивает-
ся выздоровлением. Но у 10 % больных
Внимание! Любой серозный менин-
заболевание может принять затяжной
гит со сниженным содержанием глю-
характер, и возникнуть осложнения –
козы в ликворе рассматривать как
гидроцефалия, остаточные неврологиче-
туберкулезный.
ские дефекты.
В последние годы заболеваемость ту-
Лечение беркулезным менингитом значительно
Проводится симптоматическое лечение. возросла. К сожалению, из-за трудностей
Рекомендуемая рядом авторов своевременной диагностики летальность
«активная дезинтоксикационная терапия» превышает 20-25%. Главные причины
с использованием растворов глюкозы, ре-
плохой диагностики туберкулезного ме-
амберина, реополиглюкина, свежезаморо-
женной плазмы, глюкозо-новокаиновых сме- нингита:
сей, плазмафереза, ликворосорбции, гемо- · Нет никакой жестко очерченной клини-
сорбции, УФО крови и т.д. может вызвать ческой картины. Фактически, реже
серьезные осложнения. Но нет никаких до- встречается типичное течение заболе-
казательств, что указанные методы и вания, чем атипичное;
препараты способны хоть как-то улуч- · По крайней мере у половины больных
шить результаты лечения. туберкулезный менингит является
Систематическое применение первым клиническим проявлением ту-
кортикостероидов не показано, но дек- беркулезной инфекции;
саметазон в/в по 8-16 мг можно исполь-

для заметок
- 30 -
пособие дежуранта (2007 г.)
Лечение «нетуберкулезными пре- считают туберкулезным, и проводят пол-
паратами» может приводить к заметному ноценный курс противотуберкулезной
улучшению состояния больного, что дез- терапии.
ориентирует врача. Обычно болезнь раз-
вивается постепенно. Появляется повы- Лечение
шенная утомляемость, слабость, адина- В лечении применяют изониазид (5 мг/кг
мия, потливость, эмоциональная ла- сутки однократно) в сочетании с рифам-
бильность, субфебрильная температура. пицином (10 мг/кг/сут) и пиразинами-
Через несколько дней появляется голов- дом (15–30 мг/кг/сут).
ная боль и рвота, усиливается лихорад- Бывают клинически сложные слу-
ка. Но ригидность затылочных мышц чаи, когда атипически протекающий бак-
часто отсутствует. териальный менингит сложно отличить
Развернутая симптоматика менин- от туберкулезного. В этих случаях, в те-
гита появляется в конце первой - сере- чение нескольких суток, вместо пирази-
дине второй недели. Характерны ранние намида используем ципрофлоксацин по
поражения глазодвигательных нервов. 600 мг в/в капельно 2 раза в сутки, а до-
При КТ обычно выявляют гидро- зу рифампицина увеличиваем до 20
цефалию, также может выявляться ин- мг/кг в сутки. Быстрое, в течение 1-2 су-
фаркт мозга вследствие артериита или ток, улучшение состояния больного го-
туберкуломы. ворит в пользу бактериального происхо-
Данные по составу ликвора при- ждения менингита. Как и при других
ведены в таблице, стр.27. Отметим, что формах туберкулеза лечение длитель-
снижение уровня глюкозы в ликворе про- ное – 6-12 месяцев.
исходит с начала второй-третьей недели При тяжелом варианте течения
заболевания. Т.е необходимы повтор- туберкулезного менингита, появлении
ные измерения уровня глюкозы в ли- очаговой симптоматики, психических
кворе. Уровень белка повышен, поэтому, расстройств, назначают кортикосте-
при отстаивании ликвора иногда выпа- роиды. Считается, что они способны
дает фибриновая пленка («сеточка»), уменьшить внутричерепную гипертен-
или образуется сгусток. Кстати, при про- зию, риск обструктивной гидроцефалии,
ведении бактериоскопии именно в этой подавить васкулит сосудов мозга и пре-
же «сеточке» чаще и обнаруживаются дупредить развитие ишемического ин-
микобактерии туберкулеза. сульта.
Для подтверждения диагноза ис- В условиях ОРИТ рекомендуется
пользуют ИФА, PCR диагностику. Но, использовать дексаметазон по 4-8мг в/в
учитывая высокую степень инфициро- каждые 6 ч. После стабилизации состоя-
ванности населения туберкулезом, по- ния назначают преднизолон 1 мг/кг/сутки
лученные данные трудно интерпретиро- в течение 2-3 недель. Затем, в течение
вать. месяца, преднизолон отменяют путем
Ситуация с диагностикой туберку- постепенного снижения дозы [6].
лезного менингита облегчается, если при
обследовании выявляется туберкулез- Литература
ный легочного процесс.
И все же, часто приходится ис- 1. van de Beek D, de Gans J, Tunkel AR, Wi-
пользовать пробное назначение проти- jdicks EF. Community-acquired bacterial menin-
вотуберкулезных препаратов. Если со- gitis in adults. N Engl J Med 2006; 354(1):44-53.
стояние больного улучшается, менингит 2. Steven I. Aronin, MD, Vincent J. Quagliarello,

для заметок
- 31 -
пособие дежуранта (2007 г.)
MD. Bacterial Meningitis. Infect Med 20(3):142- установить вид возбудителя ни по кли-
153, 2003. ническим проявлениям, ни по лабора-
3. van de Beek D, de Gans J, McIntyre P, торным тестам;
Prasad K: Steroids in adults with acute bacterial
· Всегда существует возможность лабо-
meningitis: a systematic review. Lancet Infect
Dis 2004 Mar; 4(3): 139-43 раторной ошибки в подтверждении за-
4. Marjorie Lazoff. Meningitis. Last Updated: болевания (в том числе и ложнополо-
July 25, 2005., http://www.emedicine.com жительные результаты);
5. Jussi Kovanen. Meningitis. EBM Guidelines · Точный диагноз, в большинстве случа-
28.6.2004. Article ID: ebm00773 (036.056)6. ев, можно поставить только через не-
Prasad K, Volmink J, Menon GR. Steroids for сколько недель.
treating tuberculous meningitis. Cochrane Data-
base Syst Rev. 2000;(3):CD002244 Что предлагается
· На первом этапе лечения назначать
Зооантропонозные ме- схемы лечения эффективные во всех
указанных случаях.
нингоэнцефалиты · Если после укуса клеща развивается
менингит, проводить лечение, эффек-
В нашем регионе (Сибирь) мы сравни- тивное в отношении наиболее значи-
тельно часто сталкиваемся с менингита- мых групп возбудителей;
ми, вызванными возбудителями, пере-
носчиком которых являются некоторые Клещевой энцефалит
виды иксодовых клещей. Как правило,
заболеваемость имеет отчетливую ве- Возбудитель клещевого энцефалита пе-
сенне-осеннюю сезонность. редается человеку при укусе клеща, при
Наиболее часто встречающимися пред- расчесывании места укуса, при раздав-
ставителями зооантропонозных менинги- ливании клеща, а также при употребле-
тов являются: нии сырого молока коровы или козы,
укушенной зараженным клещом.
· Клещевой энцефалит – возбудители
Считается, что множественные
вирусы группы В-арбовирусов;
укусы инфицированных клещей повы-
· Болезнь Лайма (клещевой боррели-
шают вероятность возникновения тяже-
оз) – вызывается спирохетами Borrelia
лых форм заболевания.
burgdorferi;
Средние показатели зараженно-
· Клещевой риккетсиоз – вызывается сти клещей вирусом клещевого энцефа-
Rickettsia sibirica (относится к группе лита составляет от 6 до 34%, впрочем, в
пятнистых лихорадок). разных очагах эти показатели могут
· Через укус клеща могут передаваться сильно различаться.
возбудители и других болезней (лихо- Различают восточный и запад-
радка Ку, туляремия и др), но они редко ный нозогеографические формы клеще-
вызывают менингит. вого энцефалита.
Летальность среди заболевших
Проблемы: колеблется в пределах от 2-3% при за-
· Микст–инфекция. При укусе может про- падной форме клещевого энцефалита, и
исходить инфицирование сразу не- до 20% - при дальневосточной форме.
сколькими возбудителями; Чаще (около 70%) летальный исход на-
· В большинстве случаев в ранние сроки ступает в течение первой недели от на-
заболевания нет возможности точно чала заболевания.
установить вид возбудителя ни по кли-

для заметок
- 32 -
пособие дежуранта (2007 г.)
Стойкие параличи развиваются в клинических форм болезни:
4-6% случаев при западной форме забо- 1) лихорадочную (стертую);
левания, при дальневосточной форме – 2) менингеальную;
эти показатели намного выше. 3) менингоэнцефалитическую;
4) полиомиелитическую;
Инкубационный период, течение 5) полирадикулоневритическую.
Инкубационный период длится от 1 до 30
дней, чаще 4-14 дней. И чем раньше Особый вариант представляет
происходит манифестация болезни, тем клещевой энцефалит с двухволновым
хуже прогноз. течением. Болезнь характеризуется ост-
В типичных случаях заболевание рым началом, ознобом, появлением го-
начинается внезапно: повышается ловной боли, тошноты, рвоты, голово-
температура до 38-40°С, часто с озно- кружения, болей в конечностях, наруше-
бом. Больные жалуются на сильную го- нием сна, анорексией и наличием двух-
ловную боль, боли в мышцах спины, волновой лихорадки. Первая лихорадоч-
шеи, рук, ног, разбитость, слабость, на- ная волна продолжается 3-7 дней, харак-
рушения сна, тошноту, рвоту. Характерна теризуется легким течением. Отмечают-
гиперемия кожи лица, шеи и груди, сли- ся умеренно выраженные менингеаль-
зистой оболочки зева, инъекция склер и ные симптомы без поражения черепно-
конъюнктив. мозговых нервов. В периферической
С 3-5 дня болезни могут развива- крови - лейкопения и ускоренная СОЭ.
ется центральные поражения ЦНС в ви- За первой лихорадочной волной
де менингоэнцефалита, менингита. В следует период апирексии, длящийся 7-
наибольшей степени поражаются нерв- 14 дней.
ные клетки передних рогов шейного от- Вторая лихорадочная волна начи-
дела спинного мозга и ядра продолгова- нается так же остро, как и первая, тем-
того мозга, где происходят некротиче- пература поднимается до высоких цифр.
ские и дистрофические изменения. Больные вялы, заторможены, по-
Могут отмечаться разнообразные являются тошнота, рвота, выявляются
соматические нарушения функциониро- менингеальные и очаговые симптомы
вания сердечно-сосудистой системы поражения нервной системы. В перифе-
(миокардит, аритмия, сердечно- рической крови - лейкоцитоз. Это качест-
сосудистая недостаточность), пищевари- венно новая фаза болезни, она всегда
тельной системы - задержка стула, уве- протекает тяжелее, чем первая, и длится
личение печени и селезенки. дольше. Но практически всегда заканчи-
Из числа больных с клиническими вается без тяжелых неврологических на-
симптомами поражения ЦНС, только рушений.
приблизительно 30% полностью выздо-
равливают. После заболевания длитель- Менингеальная форма является
но сохраняется астенический синдром. наиболее частой формой клещевого эн-
Тяжелые поражения приводят к стойким цефалита. Больные жалуются на силь-
неврологическим повреждениям - атро- ную головную боль, усиливающуюся при
фии мышц плечевого пояса, эпилепсии, малейшем движении головы, головокру-
полирадикулоневриту, вялым параличам жение, тошноту, однократную или много-
верхних конечностей и т.д. кратную рвоту, боли в глазах, светобо-
По клиническим особенностям тече- язнь. Они вялы и заторможены. Опреде-
ния заболевания принято выделять пять ляется ригидность мышц затылка, сим-

для заметок
- 33 -
пособие дежуранта (2007 г.)
птомы Кернига и Брудзинского. Менинге- инфекция занимает в нашей стране одно
альные симптомы держатся на протяже- из первых мест среди всех природно-
нии всего лихорадочного периода. Ино- очаговых зоонозов. Восприимчивость че-
гда они определяются и при нормальной ловека к боррелиям очень высокая, а
температуре. Продолжительность лихо- возможно - и абсолютная.
радки в среднем 7-14 дней. Отмечается определенная стадийность в
течении заболевания.
Лабораторная диагностика
В ликворе - умеренный лимфоцитарный Первая стадия
плеоцитоз до 100-500 клеток в 1 мкл, Заболевание развивается через 10-30
увеличение содержания белка. Уровень дней после присасывания клеща. Начало
глюкозы может быть нормальным или заболевания протекает как острая рес-
повышенным. Ликворное давление часто пираторно-вирусная инфекция.
повышено. Приблизительно у 75% больных вокруг
укуса появлением кольцевидной эрите-
Внимание! Если у больного есть мы с просветлением в центре (хрониче-
бульбарные расстройства, люм- ская мигрирующая эритема). Очаг горяч
бальная пункция противопоказана! на ощупь, не очень болезненен. Эрите-
ма постепенно увеличивается по пери-
Диагностическое значение имеет выяв- ферии, достигая 1-10 см в диаметре,
ление в периферической крови умерен- иногда до 60 см и более. Форма пятна
ного нейтрофильного лейкоцитоза, уско- округлая или овальная, реже неправиль-
рение СОЭ. ная. Наружный край воспаленной кожи
Лабораторным подтверждением более красный, несколько возвышается
диагноза служит нарастание титра анти- над уровнем кожи. Со временем цен-
тел, выявляемое с помощью РСК, РТГА, тральная часть пятна бледнеет или при-
РПГА, РДНА и реакции нейтрализации. обретает синюшный оттенок. Пятно без
Диагностическим является нарастание лечения сохраняется 2-3 нед, затем ис-
титра антител в 4 раза. При отсутствии чезает.
нарастания титра антител больных ис- Если в это время не проводить
следуют трижды: в первые дни болезни, соответствующего лечения, то может
через 3-4 недели и через 2-3 месяца от развиться вторая стадия заболевания.
начала болезни.
Отметим, что у больных, лечен- Вторая стадия
ных иммуноглобулином, отмечается
Спустя несколько недель или
временное угнетение активного иммуно-
месяцев, возникает обострение в виде
генеза.
энцефалита, менингита, когда уже никто
не связывает возникшие проблемы с
Болезнь Лайма (клещевой давним укусом клеща, думая, что это ос-
боррелиоз) ложнение после гриппа либо другого за-
болевания.
Зараженность возбудителями болезни В ликворе обнаруживают лимфо-
Лайма клещей в разных природных оча- цитарный плеоцитоз (около 100 клеток в
гах может варьировать в широком диапа- 1 мкл), часто с повышенным содержани-
зоне (от 5-10 до 70-90%). ем белка, нормальным или слегка сни-
По уровню заболеваемости эта женным уровнем глюкозы.

для заметок
- 34 -
пособие дежуранта (2007 г.)
Третья стадия Характерным проявлением болез-
Третья стадия обычно проявляется арт- ни является экзантема, которая наблю-
ритами крупных суставов, чаще колен- дается почти у всех больных. Появляет-
ных. Неврологические осложнения появ- ся она обычно на 3-5-й день, редко - на
ляются спустя несколько месяцев от на- 2-й или 6-й день болезни. Вначале она
чала заболевания (или лет) после инфи- появляется на конечностях, затем на ту-
цирования и включают эпилептические ловище, лице, шее, ягодицах. На стопах
припадки, энцефалопатию, деменцию, и ладонях сыпь наблюдается редко.
атаксию и демиелинизирующий синдром, Сыпь обильная, полиморфная, состоит
сходный с рассеянным склерозом. из розеол, папул и пятен (до 10 мм в
диаметре). Сыпь постепенно исчезает к
Диагностика 12-14-му дню от начала болезни.
При наличии первичного аффекта
Болезнь Лайма диагностируют по харак- обычно удается обнаружить и регионар-
терной клинической картине и подтвер- ный лимфаденит. Лимфатические узлы
ждают серологически. В нашей стране увеличены до 2-2,5 см в диаметре, бо-
для выявления антител к боррелиям лезненны при пальпации, не спаяны с
применяют реакцию непрямой иммуноф- кожей и окружающими тканями, нагное-
люоресценпии (н-РИФ) и реакцию с эн- ния лимфатических узлов не отмечается.
зиммеченными антителами (ELISA). Од- Для подтверждения диагноза ис-
нако имеются серонегативные варианты пользуется РСК со специфическим анти-
течения болезни. Ложноположительные геном. Заболевание очень редко приво-
результаты наблюдаются при сифилисе. дит к летальному исходу, но у многих
больных сохраняется длительная асте-
Клещевой риккетсиоз низация.
На месте присасывании клеща образует-
ся первичный аффект в виде неболь- Рекомендации по лечению
шого участка некроза кожи, покрытого зооантропонозных менинги-
темно-коричневой корочкой и окруженно-
го участком гиперемированной и ин- тов и менингоэнцефалитов
фильтрированной кожи, диаметром 3-4 для неспециализированных
см. больниц
Инкубационный период продол-
жается в среднем 4-6 дней
В больницах общего профиля (районные,
Заболевание начинается остро.
небольшие городские) в подавляющем
Появляются озноб, головная боль, сла-
большинстве случаев мы не имеем воз-
бость, боль в суставах и мышцах, уже в
можности установить точную этиологию
первые сутки температура тела повыша-
заболевания, развившегося после укуса
ется до 38-40 °С. Длительность лихо-
клеща.
радки (без лечения антибиотиками) – до
Рекомендация:
двух недель.
Если после укуса клеща у больного
Менингеальные симптомы выяв-
появляются признаки инфекционно-
ляются приблизительно у 5% больных.
го заболевания (гипертермия, голов-
При исследовании цереброспинальной
ная боль, признаки менингита), в ран-
жидкости цитоз обычно не превышает
ние сроки должно быть начато лече-
30-50 клеток в 1 мкл. Часто наблюдается
ние, направленное одновременно
увеличение печени и селезенки.

для заметок
- 35 -
пособие дежуранта (2007 г.)
против наиболее вероятных причин левания при клещевом энцефалите [1].
– клещевого энцефалита, болезни
Лайма, клещевого риккетсиоза. Симптоматическая терапия: по показа-
ниям:
Излагаемая точка зрения требует · используются седатики, анальгетики,
пояснения, так как не слишком согласует- средства, уменьшающие тошноту и
ся с современными рекомендациями, где рвоту (церукал, ондансетрон, дропери-
декларируется строго дифференциальный
дол, дексаметазон).
подход к лечению. Постараюсь пояснить, на
чем основаны эти подходы. · Есть наблюдения, что в тяжелых слу-
Вот как обстоят дела с диагностикой зоо- чаях клещевого менингоэнцефалита
антропонозных менингитов в нашем регио- активная нормализация температуры
не (Республика Алтай). тела и умеренная гипотермия, сами
· Клещевой энцефалит – почти в 30% слу- по себе, способны улучшить прогноз
чаях диагноз при поступлении не совпадал при этом тяжелом заболевании [2]. Для
с заключительным; этих целей используются физические
· Болезнь Лайма – своевременно поставлен способы охлаждения больного.
диагноз только в 10% случаев (на не- · Доксициклин по 0,2 г через 12 часов в
сколько десятков заболевших);
течение двух недель. Этот препарат
· Полноценное, согласно рекомендациям,
эффективен как в отношении риккет-
лечение – ни одного случая. Клещевой
сыпной тиф - до появления высыпаний, сиоза, так и первой стадии болезни
достаточно часто лечился как клещевой Лайма (клещевого боррелиоза). Улуч-
энцефалит, а в дальнейшем, оптимальное шение состояния больного уже через
антибактериальное лечение назначалось сутки после начала лечения косвенно
менее, чем в 50% случаев; подтверждает диагноз риккетсиоза.
· Ретроспективный анализ показал, что При непереносимости антибиотиков
микст-инфекции - вполне обычный вари- тетрациклиновой группы можно ис-
ант клещевого инфицирования. Однако, пользовать цефтриаксон по 1 г 2 раза
только приблизительно каждый третий в сутки в течение 2 недель;
заболевший получил адекватную тера-
· Иммуноглобулин. Для лечения кле-
пию.
Ну а клиники, располагающие соот- щевого энцефалита применяются сы-
ветствующим набором специалистов и ди- вороточный иммуноглобулин и го-
агностических возможностей, могут сами мологичный полиглобулин (титрован-
выбрать оптимальную тактику ведения и ные против вируса клещевого энцефа-
лечения больных с этой патологией. лита).
· В первые сутки лечения сывороточный
Лечение иммуноглобулин рекомендуется вво-
дить 2 раза с интервалами 10-12 ч по 3
Недифференцированное лечение мл при легком течении, по 6 мл - при
(рекомендуется для всех больных) среднетяжелом и по 12 мл - при тяже-
лом.
· Строгий постельный режим. Реко- Снижение температуры и улучше-
мендуется, по возможности, макси- ние общего состояния больного под-
мально ограничить активные движения тверждают диагноз клещевого энцефа-
больного, в том числе, и во время лита. В последующие 2 дня препарат
внутрибольничных транспортировок. назначают по 3 мл однократно внутри-
Есть данные, что эти простые меро- мышечно. Гомологичный полиглобулин
приятия могут улучшить прогноз забо- вводится внутривенно по 60-100 мл.

для заметок
- 36 -
пособие дежуранта (2007 г.)
· При отсутствии указанных препаратов внутримышечно в изотоническом рас-
используют противоклещевой гамма- творе натрия хлорида (препарат разво-
глобулин. Рекомендуется вводить по 6 дят непосредственно перед выполне-
мл внутримышечно, ежедневно в тече- нием инъекции) в разовой дозе 30 мг
ние 3 суток. через 4 ч. Первую инъекцию выполня-
ют после десенсибилизации по Безред-
Дополнительное лечение при тя- ко. Суточная доза вводимого в орга-
желых формах клещевого энцефа- низм фермента составляет 180 мг. Ле-
лита чение продолжают в течение 4-5 дней;
· При тяжелом течении менингоэнцефа- Индукторы синтеза интерферонов по-
литической, полиомиелитической и по- зволяют ускорить регресс неврологиче-
лирадикуло-невритической формах бо- ской симптоматики, санацию ликвора.
лезни назначают дексаметазон в/в по Используют как при лечении клещевого
4-8 мг 4 раза в сутки. Можно использо- энцефалита, так и болезни Лайма. Нет
вать и другие кортикостероиды в экви- данных по сравнительной эффективно-
валентных дозах. При отсутствии у сти индукторов интерферонов, поэтому
больного бульбарных нарушений, рас- используют один из предложенных ниже
стройств сознания, удобнее применять препаратов:
преднизолон в таблетках из расчета 2-
· Наибольшее распространение получил
3 мг/кг в сутки. Назначают препарат
йодантипирин:
равными дозами в 4-6 приемов в тече-
0,3 (3 таблетки) 3 раза в сутки в течение
ние 5-6 дней, затем дозировку посте-
2 суток;
пенно снижают. Ориентировочная дли-
Затем 0,2 (2 таблетки) 3 раза в сутки в
тельность терапии – 1-2 недели. Дли-
течение следующих 2 сут;
тельность (общий курс лечения 10-14
В дальнейшем 0,1 (1 таблетка) 3 раза в
дней);
сутки в течение следующих 5 дней.
· При бульбарных нарушениях, рас- Совместное применение йодантипирина
стройствах сознания, отеке мозга, дозу и противоклещевого иммуноглобулина,
дексаметазона увеличивают - до 8-16 не рекомендуется;
мг 4 раза в сутки.
· Циклоферон 12,5%-2,0 в/м 1 раз в
день в первые трое суток, затем через
С неизвестной эффективностью ис-
2 суток – 10 инъекций на курс;
пользуются:
· Двуспиральную РНК фага (ларифан)
· Препараты с противовирусной активно-
вводят внутримышечно по 1 мл с ин-
стью: при клещевом энцефалите в наи-
тервалом 72 ч от 3 до 5 раз;
более ранние сроки - панавир по 5 мл,
· Амиксин в дозе 0,15-0,3 г назначают
0,004% раствора внутривенно капельно
перорально с интервалом 48 ч от 5 до
через 48 часов;
10 раз.
· Рибонуклеаза. Появление хорошо
очищенных форм препарата в опреде- Примечание: Мне не удалось найти публи-
ленной степени возродило интерес к кации, где на современном доказательном
этому методу лечения. Рибонуклеаза уровне была бы подтверждена эффектив-
задерживает размножение вируса в ность индукторов синтеза интерферонов.
клетках нервной системы, проникая че- Представленные в этом разделе рекомен-
рез гематоэнцефалический барьер. дации отражают мнение специалистов,
Рибонуклеазу рекомендуют вводить занимающихся лечением этих больных.

для заметок
- 37 -
пособие дежуранта (2007 г.)
Литература Внимание! Если возможность изме-
рять ВЧД отсутствует, проводите те-
1. Jussi Kovanen. Meningitis. EBM Guidelines рапию по снижению ВЧГ, ориентиру-
28.6.2004. Article ID: ebm00773 (036.056) ясь на клинические проявления отека
2. Лопатин А.Ф., Антонов СВ., Филиппов А мозга в виде неспецифических при-
.Г. Роль лечебной гипотермии в защите го- знаков и различных типов вклинения:
ловного мозга при тяжелых формах клеще-
вого вирусного энцефалита. Тезисы докла-
дов 10 съезда анестезиологов- Неспецифические признаки отека
реаниматологов. Санкт-Петербург, 2006г. мозга и повышенного ВЧД:
Головная боль, тошнота, рвота, повыше-
ние АД, брадикардия, отек сосков зри-
Внутричерепная гипер- тельных нервов, парез VI черепно-
мозгового нерва, преходящие нарушения
тензия зрения и колебание уровня сознания.
Считается доказанным фактом, что внут- Нарастание этих признаков, уг-
ричерепная гипертензия негативно влия- лубление глубины нарушения сознания
ет на исходы лечения очень многих за- по ШГ на 1-2 балла, говорят о вероятном
болеваний, и, следовательно, должна повышении ВЧД.
быть своевременно устранена.
Понятно, что только непрерывное Разновидности вклинений, при ко-
измерение внутричерепного давления торых часто возникает необходи-
(ВЧД) позволяет достоверно судить об мость в проведении противоотеч-
эффективности или необходимости ле- ной терапии:
чения [1]. Вклинение обусловлено давлением, вы-
Но сравнительно немногие боль- зывающим смещение тканей головного
ницы располагают такой возможностью. мозга. Проявления зависят от локализа-
И мы вынуждены ориентироваться на ции патологического процесса, привед-
клинические проявлениям ВЧГ. шего к повышению ВЧД.
Диэнцефальное вклинение
Показания для проведения возникает при поражении медиальной
терапии по снижению ВЧГ супратенториальной локализации и со-
· при повышении внутричерепного дав- стоит в смещении промежуточного мозга
ления свыше 20 мм рт. ст. (30 см. вод- через вырезку мозжечкового намета.
Этот процесс вызывает:
ного ст.);
· дыхание Чейн-Стокса;
· при развитии дислокационных синдро- · сужение зрачков с сохранением их ре-
мов; акции на свет;
· паралич взора вверх;
· на операционном столе (обычно, по · изменения психического статуса.
просьбе хирурга) для облегчения хи- Вклинение медиальных отделов ви-
рургического доступа; сочной доли
· при быстром (в течение нескольких ча- возникает при поражении латеральной
сов) ухудшении неврологической сим- супратенториальной локализации и со-
птоматики. стоит в смещении медиальных отделов
височной доли через вырезку мозжечко-
вого намета. Возникающее вследствие

для заметок
- 38 -
пособие дежуранта (2007 г.)
этого давление на структуры среднего гипертонические растворы (3-20%) на-
мозга проявляется: трия хлорида (HS).
· нарушением сознания; Маннитол, с учетом его мочегонного
· расширенным, не реагирующим на свет действия, предпочтителен у больных с
зрачком на стороне вклинения, что свя- нормо- или гиперволемией.
зано со сдавлением III черепно- При гиповолемии, гипонатриемии, гипо-
мозгового нерва; тонии – рекомендуется назначать гипер-
· гемипарезом на противоположной сто- тонический раствор натрия хлорида.
роне. Движения глазных яблок нару-
шаются не всегда. В большинстве случаев, гипер-
Вклинение миндалин мозжечка тонические растворы натрия хлорида
вызвано давлением, выталкивающим оказались эффективнее маннитола в
нижнюю часть мозжечка через большое плане снижения ВЧД.
затылочное отверстие, что ведет к сдав- Во-первых, эффект по снижению ВЧД
лению продолговатого мозга. Это вызы- сохраняется в течение суток после вве-
вает: дения натрия хлорида, против 4-6 часов
· нарушения сознания; при использовании маннитола.
· нарушения ритма дыхания или апноэ. Во-вторых, гематоэнцефалический барь-
ер имеет меньшую проницаемость для
натрия хлорида (коэффициент отраже-
ния 1,0) по сравнению с маннитолом (ко-
Терапия повышенного ВЧД
эффициент отражения 0,9). Поэтому при
Предполагается, что больному уже про- использовании натрия хлорида не возни-
водятся базисные мероприятия: ИВЛ, кает феномена отдачи, существенно
седативная терапия. расширяется «рабочий диапазон» - до
В редких случаях больной может оста- осмолярности 360 мосм/л. [2].
ваться на спонтанном дыхании. · маннитол (маннит) вводят за 15–20 ми-
нут из расчета 1 г/кг массы тела. За-
Особенности ИВЛ у пациентов с тем - 3–4 раза в сутки из расчета 0,25–
повышенным ВЧД. 0,3 г/кг;
Любое нарушение синхронизации паци- · натрия хлорид 7,5% из расчета 3-4
ента с аппаратом ИВЛ, кашель во время мл/кг (за 20-30 мин), 1 раз в сутки;
отсасывания мокроты сопровождается · при осмолярности крови более 320
скачкообразным ростом ВЧД. Для исклю- мосм/л, маннитол не использовать;
чения этих моментов должны использо- · при применении гипертонических рас-
ваться мышечные релаксанты или творов (3-7,5%) натрия хлорида осмо-
глубокая седатация. лярность крови не должна превышать
360 мосм/л;
Ступенчатая терапия ВЧД Если возможности контролиро-
Лечение повышенного ВЧД носит сту- вать ВЧД нет, введение осмотически ак-
пенчатый характер. тивных препаратов ограничивают, в
К мероприятиям следующей ступени большинстве случаев, одними, реже -
приступают при неэффективности пре- двумя сутками.
дыдущих действий. Уровень натрия крови в этот пе-
· Гиперосмолярная терапия риод лечения поддерживать в пределах
Традиционно используют маннитол или верхней границы нормы - 144–155
ммоль/л.

для заметок
- 39 -
пособие дежуранта (2007 г.)
Гипервентиляция Редко применяемые методы сни-
Применение ИВЛ в режиме гипервенти- жения ВЧД
ляции (PaCO2 30-35 мм. рт. ст.), позволя-
· Декомпрессивная краниотомия –
ет у части больных на 1-2 часа снизить
эффективное, но трудновыполнимое
степень ВЧГ, и тем самым, выиграть
мероприятие по снижению резистент-
время для проведения других методов
ной к лечению ВЧГ;
борьбы с ВЧГ.
· Умеренная гипотермия (33–34°С), вы-
полняемая в течение нескольких часов,
Тиопентал натрия
достаточно эффективна, но требует
Тиопентал натрия назначают при отсут-
специального оборудования, и пока
ствии эффекта от указанной выше тера-
малодоступна;
пии. При гипотонии и гиповолемии у
больного этот метод противопоказан. · Дигидроэрготамин, селективный ве-
нозный вазоконстриктор, может ока-
· Первая (нагрузочная доза) тиопентала
заться эффективным у больных с вы-
натрия - 10–15 мг/кг (ввести за 30 ми-
раженной гиперемией мозга (вспучива-
нут);
ние мозга) и резистентной ВЧГ. В/в
· В последующие три часа, если позво-
вводят 250-500 мкг препарата, при не-
лит гемодинамика пациента, продол-
обходимости повторяют через 1 ч, мак-
жить введение тиопентала натрия со
симальная доза 2 мг/сут.
скоростью 3-6 мг/кг/час;
· При быстром (минуты) развитии
· А затем - в течение суток, по 2–4
симптомов дислокации ствола мозга
мг/кг/час;
можно попытаться использовать гипер-
тонический раствор хлорида натрия в
Применение дренажа ликвора
повышенных дозах.
ликворный дренаж через желудочковый
Производится быстрая инфузия
катетер показан при гидроцефалии, но
(10–15 мин) 7,5% раствора хлорида на-
он не всегда выполним, повышает риск
трия из расчета 6 – 8 мл/кг.
гнойных осложнений.
Естественно, одновременно про-
водятся реанимационные мероприятия –
Повышение церебрального перфузи-
ИВЛ в режиме гипервентиляции, введе-
онного давления
ние вазопрессоров и др.
Если указанные выше мероприятия не
привели к снижению ВЧД, можно попы-
таться увеличить величину церебрально-
Литература
го перфузионного давления до безопас-
ного уровня, путем повышения системно- 1. Andrew I.R. Maas, Mark Dearden, Franco
го АД. Servadei, Nino Stocchetti and Andreas Unter-
Для этих целей используется ин- berg. Current Recomendations for Neurotrauma.
фузия вазопрессоров. Безопаснее ис- Curr Opin Crit Care 2000, 6:281-292 Lipincott
пользовать норадреналин, мезатон. Williams&Wilkins,Inc
Церебральное перфузионное давление 2. Vialet R, Albanese J, Thomachot L, Antonini
поддерживать в интервале 60-80 мм рт. F, Bourgouin A, Alliez B, Martin C: Isovolume
ст. hypertonic solutes (sodium chloride or mannitol)
При гидроцефалии используется фу- in the treatment of refractory posttraumatic in-
tracranial hypertension: 2 mL/kg 7.5% saline is
росемид 1мг/кг, или ацетазоламид
more effective than 2 mL/kg 20% mannitol. Crit
(диакарб) 10 -20 мг/кг в сутки (дозу раз- Care Med 2003, 31:1683-1687.
делить на три приема).

для заметок
- 40 -
пособие дежуранта (2007 г.)

Наиболее значимые виды Центральный несахарный


водно-электролитных на- диабет
Центральный несахарный диабет (CDI,
рушений (ВЭН), связанные cranial diabetes insipidus) – это синдром,
с поражением ЦНС. возникающий вследствие снижения
уровня антидиуретического гормона
Олигурия и полиурия, гипернатриемия и (АДГ) в плазме.
Появление того синдрома хорошо
гипонатриемия - эти нарушения встре-
коррелирует с неблагоприятным общим
чаются у более 30% больных при тяже- исходом и смертью мозга [1]. Его возникно-
лых церебральных поражениях. Они вение указывает на то, что в патологиче-
имеют разное происхождение. ский процесс вовлечены глубокие структу-
Значительная часть этих наруше- ры мозга – гипоталамус, ножки гипофиза
ний связана с обычными причинами ВЭН - или нейрогипофиз.
неадекватным приемом жидкости больным, Клинические проявляется поли-
использованием мочегонных препаратов,
урией более 200 мл/ час, гипернатрие-
избыточной или недостаточной инфузион-
ной терапией, составом применяемых мией > 145 ммоль/ л, признаками гипо-
средств для энтерального и парентераль- волемии. Моча имеет низкий удельный
ного питания и т.д. вес (<1010), низкую осмолярность (< 200
Очевидно, что мы должны попы- мосм/л) и низкое содержание натрия (<
таться устранить возникшие нарушения, 50 ммоль/л).
проведя коррекцию инфузионной терапии,
режима питания, медикаментозных назна- Лечение несахарного диабета:
чений у больного.
Если эти действия не принесли же- · Контроль почасового диуреза и возме-
лаемого результата, и нарушения водно- щение потерь жидкости 0,9 – 0,45%
электролитного баланса сохраняются, мы раствором натрия хлорида;
можем предположить, что в их основе ле- · Вводят интраназально десмопрессин
жат центральные нейрогенные нару- по 10-20мкг 2 раза в сутки. Если нельзя
шения. применять десмопрессин интраназаль-
Водно-электролитные нарушения, но, используют в/в введение вазо-
как проявление дисфункции ЦНС, могут прессина или десмопрессина ацетата
встречаться при поражениях мозга раз- в дозе 0,3 мкг/кг в виде длительной ин-
личной этиологии: инсульт, травма, ги- фузии;
поксическое и токсическое поражение · Мониторинг и коррекция электролитов
мозга, воспалительные заболевания плазмы.
ЦНС и т.д.
Остановимся на трех, самых зна- Синдром повышенной секре-
чимых для клинической практики и исхо- ции антидиуретического гор-
дов, нарушениях:
· центральном несахарном диабете мона
(CDI); Синдром повышенной секреции анти-
· синдроме повышенной секреции ан- диуретического гормона (SIADH,-
тидиуретического гормона (SIADH); syndrome of inappropriate secretion of
· синдроме церебраральной потери antidiuretic hormone).
соли (CSW). В основе этого заболевания лежит
избыточная секреция антидиуретическо-

для заметок
- 41 -
пособие дежуранта (2007 г.)
го гормона (АДГ) [2]. лений варьирует в широких пределах.
При этом состоянии значительно
снижается способность почек к выведе- Лечение
нию воды. Осмолярность мочи, как пра- Адекватное восполнение потерь воды и
вило, превышает осмолярность плазмы. натрия. Ограничение в введении жидко-
Степень выраженности этих про- сти не показано. Проще всего использо-
явлений широко варьирует. При отсутст- вать раствор натрия хлорида 0,9%. Ино-
вии ограничений в приеме жидкости, в гда требуются очень высокие объемы
ряде случаев, гипонатриемия и гипер- инфузионной терапии, достигающие 30
гидратация могут быстро прогрессиро- – 40 литров в сутки.
вать. Это может привести к усилению Сократить объем инфузионной
отека мозга, углублению неврологиче- терапии и ускорить стабилизацию ОЦК
ской симптоматики. При выраженной ги- позволяет назначение минералокорти-
понатриемии (110 – 120 ммоль/л) может коидов - доступен флудрокортизон
развиться судорожный синдром. (кортинефф), по 0.1-0.4 мг/сут.
Гидрокортизон эффективен в до-
Лечение зах 800 – 1200 мг/сут.
Ограничение жидкости до 800 – 1200
мл/сут. При значительной гипонатрие- Литература
мии, ухудшении неврологического со-
стояния, показано введение 100 – 200 мл 1. Bacic A, Gluncic I, Gluncic V. Disturbances in
7,5% р-ра натрия хлорида. При стабиль- plasma sodium in patients with war head inju-
ном состоянии пациента, показана по- ries. Mil Med. 1999;164:214-217.
степенная коррекция гипонатриемии в 2. Chad D. Cole, M.Sc., et al: Hyponatremia in
the Neurosurgical Patient: Diagnosis and Man-
течение 2 – 3 суток.
agement/ Neurosurg Focus 16(4), 2004.

Синдром церебральной поте-


ри соли
Эпилептический статус
В этом разделе речь пойдет о генерали-
Синдром церебральной потери соли
зованном тонико-клоническом эпилепти-
(CSW, cerebral salt wasting syndrome) ческиком статусе (ЭС). Критерии: эпи-
Патофизиология этого синдрома связана
лептические припадки повторяются один
с нарушением секреции предсердного
за другим, от 2 до 20 и более в течение
натрийуретического пептида и цереб- часа. Сознание больного в промежутках
рального натрийуретического фактора.
между припадками нарушено.
Клинически проявляет себя высоким
Внимание! Для исключения гипогли-
диурезом и признаками дефицита ОЦК.
кемии всем больным с судорогами
Для синдрома характерен высокий
надо определить уровень глюкозы в
удельный вес мочи, повышение уровня
крови.
натрия в моче более 50 – 80 ммоль/л,
Многие заболевания, отравления, могут
гипонатриемия, и повышенный или нор-
приводить к возникновению судорог (от-
мальный уровень мочевой кислоты в сы-
равления, ЧМТ, инсульт, гипогликемия,
воротке крови.
эпилепсия, энцефалит и т.д).
Развивается в течение первой не-
· Но на начальных этапах лечения ино-
дели после церебрального повреждения.
гда трудно установить точную этиоло-
Длится до 4 недель (в среднем – 2 неде-
гию ЭС;
ли). Выраженность клинических прояв-

для заметок
- 42 -
пособие дежуранта (2007 г.)
· Для уточнения диагноза показана кон- увеличена до 30 мг/кг. К сожалению,
сультация невропатолога; внутривенные формы указанных пре-
· Большинству больных после купирова- паратов в нашей стране малодоступны;
ния ЭС необходимо проведение KT. Если указанных выше препаратов нет, то
· Судороги должны быть купированы как используют:
можно скорее, так как они, сами по се- · Диазепам (реланиум) 10 - 20 мг в/в
бе, могут привести к смерти больного медленно (1 мг/мин), лучше дозатором,
(нарушение дыхания, аспирация, ги- при необходимости повторить через 5
поксия, гипертермия); минут (контролировать параметры ле-
· Но в 10-15% случаев эпилептический гочной вентиляции). Диазепам в высо-
статус носит медикаментозно рези- ких дозах может угнетать дыхание, и
стентный характер. И в этих случаях, желательно, чтобы суточная доза пре-
несмотря на применение комбиниро- парата не превышала 1 мг/кг/сут;
ванной терапии, лечение затягивается · При АД сист. менее 100 мм рт. ст.
на несколько суток, а в редких случаях безопаснее использовать кетамин 1-3
– и недель. мг/кг. В ряде случаев к его введению
прибегают при недостаточной эффек-
Лечение тивности диазепама. Иногда мы ис-
пользуем длительную инфузию кета-
· Восстановить проходимость ВДП, на- мина со скоростью 0,5-2 мг/кг/ час. Ке-
чать оксигенотерапию через носовые тамин в указанной дозировке не угне-
катетеры; тает дыхание и обычно хорошо пере-
· Предупредить травматизацию головы и носится больными. Помнить, что при
туловища, уложить пациента в положе- повышенном ВЧД кетамин противопо-
ние на боку; казан.
· Осуществить венозный доступ. Забрать
достаточное количество крови для про- Базисная противосудорожная те-
ведения токсикологического и биохи- рапия
мического анализа – глюкоза, натрий,
калий, кальций, магний, креатинин кро- В наиболее короткие сроки необходим
ви; переход к базисной противосудорожной
терапии:
Начало противосудорожной тера- · В качестве препарата первого ряда ис-
пии пользуем лоразепам (мерлит, лора-
фен) – наиболее эффективный проти-
· Наиболее эффективными, и применяе- восудорожный препарат из группы бен-
мыми в мире, препаратами для купиро- зодиазепинов. Лоразепам вводят пе-
вания судорожного синдрома (препара- рорально или через назогастральный
ты первой линии) считаются бензодиа- зонд в дозе 0,07-0,1 мг/кг 2 раза в сутки.
зепин лоразепам [1] или производное При этом диазепам не используют;
гидантоина - фенитоин. Лоразепам: 4 · При отсутствии лоразепама используют
мг вводят в/в медленно. Если приступ фенитоин (дифенин). Фенитоин вводят
продолжается или рецидивирует, спус- перорально или через назогастральный
тя 10-15 минут введение указанной зонд в суточной дозе 5-20 мг/кг, разде-
выше дозы повторяют. Фенитоин в/в лить на два приема;
18-20 мг/кг, скорость введения не · При отсутствии лоразепама и фенитои-
должна превышать 50 мг/мин. Если су- на, назначают барбитураты длительно-
дороги сохраняются, доза может быть

для заметок
- 43 -
пособие дежуранта (2007 г.)
го действия – фенобарбитал или бен- · Если общий кальций плазмы < 1,5
зобарбитал. Фенобарбитал (люминал) ммоль/л, введите внутривенно 10 мл 10
применяют энтерально (или вводят че- % раствора хлорида кальция;
рез желудочный зонд) в дозе 3-10 · При наличии у пациента опухоли го-
мг/кг/сут. Бензобарбитал (бензонал) ловного мозга, менингита, энцефали-
используется в дозе 7-12 мг/кг/сут. Ука- та, коллагеноза (например, СКВ), ис-
занные препараты можно принимать пользуйте в/в 12 мг дексаметазона 3-4
один раз в сутки, но, учитывая, что ис- раза в сутки;
пользуются довольно высокие дозы · Фуросемид 1 мг/кг в/в, - иногда эф-
препаратов, безопаснее суточную дозу фективен при травматическом и воспа-
разделить на два введения. лительном генезе заболевания, гипер-
Дальнейшие действия гидратации;
Если спустя 1-2 часа ЭС не купируется: Лечение в последующие дни:
· Вальпроевую кислоту (депакин) вво-
· Больной продолжает прием лоразе-
дят в/в со скоростью 200 мг/мин в дозе
пама (мерлит, лорафен). При этом
7-20 мг/кг с последующей постоянной
диазепам не используют. Лоразепам
инфузией из расчета 1 мг/кг/час. Пре-
парат применяют как при генерализо- вводят перорально или через желудоч-
ный зонд в дозе 0,05-0,1 мг/кг два раза
ванных, так и парциальных припадках
в сутки;
[2]. Он часто эффективен при ЭС, рези-
стентному к другим противосудорож- · При отсутствии лоразепама используют
ным средствам, не угнетает сознание и карбамазепин (финлепсин, тегретол) -
дыхание больного; 800-1200 мг/сут., разделенные на три
приема;
· При отсутствии эффекта от проводи-
мой терапии в течение двух часов, или · Если ЭС купирован, оставляют наибо-
при наличии признаков острой дыха- лее эффективный противосудорожный
тельной недостаточности, показан пе- препарат для базисной терапии, ос-
ревод больного на ИВЛ. Перед интуба- тальные препараты постепенно начи-
цией вводится тиопентал натрия в дозе нают отменять.
10 – 15 мг/кг. После интубации продол- · В последующие сутки уменьшить крат-
жается инфузия указанного препарата ность введения препарата.
со скоростью 1 – 5 мг/кг/час.
· Вместо тиопентала натрия может быть Если нет противопоказаний, основной
использован пропофол или мидазо- путь введения жидкости и нутриентов
лам [3]. – энтеральный.

Если судорожная активность со- Литература


храняется, то пробуют: 1. J Stephen Huff. Status Epilepticus. Last Updated:
· Магния сульфат 4 – 6 г в/в за 30-60 March 28, 2005. http://www.emedicine.com/
мин. (особенно, если есть указания на 2. Карлов В.А., Андреева О.В. Применение инъек-
ционного Депакина при лечении эпилептического
алкогольную природу судорожного син- статуса. РМЖ, Том 9 № 20, 2001.
дрома); 3. Prasad A, Worrall BB, Bertram EH, Bleck TP: Pro-
· Если натрий плазмы < 130 ммоль/л, pofol and midazolam in the treatment of refractory
введите 100-200 мл 7,5% раствора на- status epilepticus. Epilepsia 2001 Mar; 42(3): 380-6[
трия хлорида;

для заметок
- 44 -
пособие дежуранта (2007 г.)
Часть II. НЕОТЛОЖНЫЕ ния печени (цирроз, гепатит, жировая
СОСТОЯНИЯ В ТЕРАПИИ дистрофия печени, фиброз и т.д.), так и
причиной декомпенсации хронических
заболеваний печени и развития ПН.
ПЕЧЕНОЧНАЯ
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Диагностические мероприятия:
Чаще всего печеночная недостаточность · Рентгенография легких;
(ПН) связана с декомпенсацией уже · ЭКГ;
имеющегося у больного хронического · УЗИ органов брюшной полости;
заболевания печени (цирроз, гепатит, Лабораторные исследования:
злокачественная опухоль и т. д.) [1]. · Общий анализ крови, мочи;
Вот основные причины, которые · Креатинин, мочевина крови;
могут служить причиной срыва компен- · Глюкоза крови;
сации: · Калий, натрий крови;
· Длительное злоупотребление алкого- · Газы и pH артериальной крови;
лем; · Креатинин, мочевина мочи;
· Желудочно-кишечное кровотечение; · Амилаза крови;
· Сепсис; · Аммиак крови;
· Разлитой перитонит; · Холестерин крови;
· Прием лекарственных гепатотоксичных · Общий белок крови;
препаратов (анальгетики, седативные, · АсАТ, АлАТ, ЩФ;
противотуберкулезные, диуретики и · Коагулограмма;
т.д);
· Общий билирубин и его фракции;
· Анестезия с использованием галотана
· Маркеры вируса гепатита А,В,С,Д.
(фторотана);
· Кровь и моча для токсикологического
· Хроническая толстокишечная непрохо-
анализа;
димость, запор; Мониторинг
· Длительное хирургическое вмешатель-
· ЭКГ – мониторинг;
ство.
· Пульсоксиметрия;
Реже сталкиваемся с молние- · Измерение ВЧД;
носной (фульминантной) печеночной · Учет принимаемых жидкостей;
недостаточностью - характеризующейся
развитием энцефалопатии в течение 8 Для ПН характерны:
недель после появления первых клини- · Общие симптомы - тошнота, рвота,
ческих симптомов у пациентов без пред- анорексия, гипертермия, недомогание и
шествующих заболеваний печени. прогрессирующая утомляемость;
Чаще всего причиной фульми- · Желтуха встречается в большинстве
нантной печеночной недостаточности случаев ПН;
являются отравления гепатотропными · “Печеночный запах” изо рта;
ядами и вирусные гепатиты. Приблизи- · Астериксис (хлопающий тремор), опре-
тельно у каждого пятого больного причи- деляется, если больной находится в
на ПН так и остается невыясненной. сознании. Для его выявления просят
Следует заметить, что в нашем пациента вытянуть руки вдоль тулови-
регионе (Сибирь) алкоголь является ща ладонями вниз, согнуть кисти вверх
наиболее частой причиной как пораже- в лучезапястных суставах и развести

для заметок
- 45 -
пособие дежуранта (2007 г.)
пальцы. Он может встречаться при разгибателей, сжатие зубов, опистото-
уремии и гипокалиемии; нус, нарушение зрачковых рефлексов.
· Асцит и отеки;
· Дефицит факторов свертывания и
уменьшение тромбоцитов, вследствие Показатели неблагоприятного про-
чего часто развиваются носовые и же- гноза
лудочно-кишечные кровотечения; Выживаемость при печеночной энцефа-
· Гипогликемия встречается часто - как лопатии 3 - 4-й стадии не превышает 20 -
проявление нарушения глюконеогене- 40%.
за; Увеличить точность прогнозирования ис-
· Сердечно-сосудистые осложнения: ар- хода у пациентов с ПН помогает система
териальная гипотония, низкое перифе- SOFA (см. стр. 263) При количестве бал-
рическое сопротивление, гиповолемия, лов ниже 8 по шкале SOFA летальность
разнообразные аритмии. составила 4%, более 18 баллов – 88%.
Кроме того, к прогностически
Важным клиническим и прогностическим неблагоприятным вариантам относят:
признаком ПН является развитие пече- Возраст меньше 10 или старше 40 лет;
ночной энцефалопатии (ПЭ). использование галотана (фторотана),
Помимо аммиака, к нейротокси- продолжительность желтухи менее 7
нам, участвующим в патогенезе ПЭ, от- дней до возникновения энцефалопатии,
носятся меркаптаны, коротко- и средне- уровень билирубина в сыворотке крови
цепочечные жирные кислоты, фенолы, 300 мкмоль/л, кома (выживают менее 20
образующиеся из соответствующих суб- %), быстрое уменьшение размеров пече-
стратов под воздействием кишечных ни, сопутствующую дыхательную недос-
бактерий. таточность, протромбиновое время >100
с.
Ранние проявления ПЭ - сонли-
вость днем и бессонница ночью, затем Лечение
появляются астериксис (хлопающий тре-
мор), неадекватность поведения. Общие мероприятия
Выделяют 4 стадии печеночной ПЭ: Лечение носит, фактически, симптомати-
ческий характер. Необходимо выявить и,
· для 1-й характерны изменения на-
по-возможности, устранить те факторы,
строения, эйфория;
которые могли привести к развитию ПН.
· для 2-й - неадекватное поведение и
Проводите терапию в следующем по-
сонливость;
рядке
· для 3-й – сопор;
· Если состояние больного позволяет,
· для 4-й - кома.
придайте полусидячее положение
больному. Если нет – положение лежа
Повышение внутричерепного
с приподнятым головным концом (15-30
давления наблюдается более чем у
градусов);
половины пациентов с тяжелой ПН.
· При снижении сатурации крови < 90 -
92 % - проводить оксигенацию (маска,
К клиническим признакам повы-
носовые катетеры);
шенного внутричерепного давления от-
носятся: напряжение мышц- · При нарастающей дыхательной недос-
таточности и (или), ухудшении невро-

для заметок
- 46 -
пособие дежуранта (2007 г.)
логической симптоматики (энцефало- дите внутривенно 300-400 мл 15% рас-
патия 3-й или 4-й степени), необходима твора маннитола (0,5 г/кг) в течение 20
интубация трахеи и ИВЛ; мин. При необходимости, можно ис-
· Не дожидаясь получения результатов пользовать повторные введения ман-
исследования содержания глюкозы в нитола через 8 часов, из расчета 0,25
крови, начните внутривенное введение г/кг.
10 % раствора глюкозы со скоростью, В случае резистентной к лечению
приблизительно, 100 мл/час. Контроли- ВЧГ, используют введение тиопентала
руйте уровень глюкозы 4-6 раз в сутки. натрия (см. стр. 39).
При снижении уровня глюкозы в крови
< 3 – 3,9 ммоль/л введите в/в 40-60 мл Системная антибиотикотерапия
40 % раствора глюкозы; Внутривенное введение анти-
· Глюкагон не следует использовать при биотиков показано при любом подозре-
этом виде гипогликемии, так как запасы нии на инфекционный процесс.
гликогена у этих больных крайне огра- В обязательном порядке антибиотики
ничены; используют при проведении ИВЛ. В каче-
· При снижении числа тромбоцитов < 30- стве антибиотика начальной терапии
50 × 109/л показано введение тромбо- обычно используют цефалоспорины 3-4
цитарной массы; поколения (кроме цефтриаксона – проти-
· Свежезамороженная плазма использу- вопоказан при желтухе, и цефоперазона
ется в случае кровотечения, коагулопа- – усиливает кровоточивость).
тии.
Профилактика стрессовых повре-
Внимание! Растворы, содержащие ждений и кровотечений
натрия хлорид, должны применять- Как и при многих других критических со-
ся крайне ограниченно, так как на- стояниях, при ПН в результате наруше-
трий увеличивает задержку жидко- ний гемодинамики, гипоксии, сопутст-
сти. вующей ОПН, у многих больных разви-
· При уровне гемоглобина < 70-80 г/л по- ваются стрессовое повреждение слизи-
казано проведение гемотрансфузии; стой ЖКТ. И в первую очередь – желуд-
· В качестве сред для инфузионной те- ка.
рапии желательно использовать рас- Для профилактики кровотечений ис-
творы альбумина и 10 % раствор глю- пользуют:
козы; · ингибитор ионной помпы омепразол
· Учитывая, что у большинства больных (наиболее эффективен) — внутривенно
ВЧД повышено, стараются поддержать капельно в дозе 20 мг 2 раза в сутки.
АД сред. > 60-70 мм рт. ст. Для этих При отсутствии омепразола назначают
целей используют инфузионную тера- Н2-блокатороы: ранитидин в/в капельно
пию, а в случае ее неэффективности - по 50 мг через 12 часов, или фамоти-
инфузию вазопрессоров (адреналин дин в/в капельно по 20 мг через 12 ч.
или норадреналин); Если состояние больного позволяет,
указанные препараты можно использо-
Лечение отека мозга вать и энтерально. Блокаторы Н2-
· У подавляющего большинства пациен- рецепторов могут изменять менталь-
тов (более 80 %) с ПЭ 4-й степени раз- ный статус больного и вызвать тромбо-
вивается отек головного мозга. Вве- цитопению. Поэтому не стоит их при-

для заметок
- 47 -
пособие дежуранта (2007 г.)
менять у больных с энцефалопатиями дые 3—5 сут, чтобы вызвать или под-
любого генеза и тромбоцитопенией. держать адекватный диурез. Препарат
· У большинства больных с ПН сущест- выбора — спиронолактон. Начальная
вует дефицит витамина К. К сожале- доза — 25 мг внутрь 2 раза в сутки, мак-
нию, в/в формы его в нашей стране от- симальная — 150 мг внутрь 4 раза в су-
сутствуют. Назначают его провитамин - тки.
Викасол в дозе 10 мг в/в 1 раз в сутки, Если спиронолактон в достаточной сте-
всего 2 введения. пени не увеличивает диурез, дополни-
тельно назначают фуросемид в дозе 40
Диета мг в/в 1 раз в сутки. При необходимости,
Следует, по возможности, уменьшить в последующие дни дозу постепенно
содержание белка в пище, сохраняя ее увеличивают до достижения эффекта.
калорийность (25—30 ккал/кг). Питатель- За больными, принимающими эти препа-
ные вещества вводят как энтерально, так раты, следует тщательно наблюдать,
и парентерально. При появлении клини- чтобы своевременно выявить уменьше-
ческих признаков улучшения, к диете до- ние объема циркулирующей крови, на-
бавляют белок, начиная с 20—40 г/сут, с рушения электролитного баланса.
последующим увеличением на 10—20 Отеки и асцит часто связаны и со
г/сут каждые 3—5 сут. Больные с пече- снижением уровня альбумина. Для лече-
ночной энцефалопатией усваивают рас- ния асцита иногда применяют раствор
тительный белок лучше, чем белок жи- альбумина. Но он быстро покидает сосу-
вотного происхождения. дистое русло, поэтому для достижения
эффекта требуются его повторные вли-
Отеки и асцит вания в течение нескольких суток.
Ограничения приема жидкости
Асцит и отеки возникают в ре- обычно не требуется. У больных с гипо-
зультате задержки натрия почками, натриемией на фоне внеклеточной ги-
уменьшения онкотического давления пергидратации потребление жидкости
плазмы, увеличения висцерального ограничивают до 1—1,5 л/сут. При тяже-
лимфотока, повышения гидростатическо- лой гипонатриемии и почечной недоста-
го давления в печеночных синусоидах точности с олигурией ограничения могут
или воротной вене. Лечение асцита быть более существенными.
проводят осторожно и постепенно, по- Парацентез производят с диагностиче-
скольку сам по себе, он обычно жизни не ской целью (при первом появлении асци-
угрожает. та, подозрении на злокачественное но-
Диуретики показаны, если огра- вообразование, спонтанном перитоните)
ничение приема соли и постельный ре- или у больных с напряженным асцитом,
жим не дают положительного эффекта. вызывающим нарушения функции дыха-
Даже в оптимальных условиях реаб- ния или угрожающие разрывом брюши-
сорбция асцитической жидкости не пре- ны. Без особых опасений можно удалять
вышает 700—900 мл/сут, поэтому диурез до 5 л асцитической жидкости за сеанс,
следует увеличивать постепенно. при условии, что жидкость выводят мед-
Признаком адекватности терапии диуре- ленно (30—90 мин).
тиками служит ежедневное снижение ве-
са на 0,5—1,0 кг у больных с отеками, и Пересадка печени
на 0,25 кг у больных без отеков.
Дозу диуретика можно увеличивать каж- Пересадка печени - основное достиже-
ние в лечении больных с молниеносной

для заметок
- 48 -
пособие дежуранта (2007 г.)
печеночной недостаточностью за по- жденной кишечной непроходимости. Пе-
следние десять лет. Без пересадки пече- редозировка может привести к дегидра-
ни общий уровень смертности (незави- тации, гипернатриемии и выраженной
симо от причины), превышает 70 %. У диарее.
больных, находящихся в коматозном со- При тяжелой энцефалопатии (3-
стоянии (с IV стадией энцефалопатии) с 4 ст), для ускорения опорожнения тол-
выраженным нарушением свертываемо- стого кишечника, в виде клизмы вводят
сти крови или уровнем фактора V < 15 %, 200 мл 25 % раствора магния сульфата
выживаемость без пересадки печени не (при отсутствии ОПН).
превышает 10 %.

Некоторые новые методы лечения Антибиотикотерапия


ПН не дали положительных результа- Антибиотики внутрь на протяжении 5–7
тов. К ним относится введение гепато- дней для подавления аммониегенной
протекторов и противовоспалительных флоры:
препаратов (простагландина Е, кортико- · ципрофлоксацин Его назначают
стероидов), а также средств, стимули- внутрь или вводят через назогастраль-
рующих регенерацию печени (инсулина, ный зонд, 0,5 г каждые 8 ч;
глюкагона).
· метронидазол применяют при отсут-
ствии ципрофлоксацина, или при его
Лечение печеночной энцефалопа- плохой переносимости. Метронидазол,
тии 250-500 мг внутрь каждые 8 ч, как пра-
Рекомендуемые ниже методы лечения и вило, не вызывает серьезных побочных
препараты, позволяют уменьшить сте- эффектов.
пень печеночной энцефалопатии. Эф-
фективность их выше у пациентов с цир-
Гепа-Мерц
розом печени. И минимальная, – у боль- L-орнитин-L-аспартат (Гепа-Мерц), про-
ных с острой печеночной недостаточно- являет гипоаммониемическую актив-
стью. ность несколькими путями:
Лактулоза · Он стимулирует активность карбамо-
илфосфатсинтетазы и глутаминсинте-
Синтетический дисахарид, расщепляю- тазу в перипортальных гепатоцитах и в
щийся в толстой кишке на молочную и других органах (мышцы, головной
уксусную кислоты [2]. Это приводит к уг- мозг);
нетению жизнедеятельности аммоние- · Орнитин и аспартат сами являются суб-
генных бактерий и снижению абсорбции стратами цикла синтеза мочевины.
аммиака. Гепа-Мерц продемонстрировал
В первые сутки лактулозу назна- свою эффективность в лечении раз-
чают по 30—45 мл через 3—4 часа до личных стадий ПЭ в рандомизирован-
появления обильного стула. ных контролируемых исследованиях
В дальнейшем поддерживающую [3].
дозу подбирают так, чтобы вызвать стул Препарат может применяться как
2—3 раза в сутки. При этом суточный внутривенно, так и перорально. При
объем принимаемой лактулозы обычно внутривенном введении доза состав-
составляет 30–120 мл, за 2-3 введения. ляет от 20 до 40 г в сутки (40 г разводит-
Лактулоза внутрь противопоказа- ся в 500 мл физиологического раствора и
на при предполагаемой или подтвер-

для заметок
- 49 -
пособие дежуранта (2007 г.)
вливается со скоростью 4-8 капель в ми- Острая почечная недос-
нуту).
Для перорального применения таточность
средняя дозировка составляет 9 - 18 г в Острая почечная недостаточность (ОПН)
сутки. Заметный клинический эффект – проявляется быстрым (часы, дни) по-
(снижение выраженности энцефалопа- вышением уровня шлаков (мочевина,
тии), у большинства пациентов, отмеча- креатинин) в крови и сопутствующими
ется к концу второй недели. водно-электролитными нарушениями.
При длительном применении (6- В 2002 была принята классификация
месячный курс по 9 г в сутки перораль- RIFLE, разработанная международной
но), препарат эффективно предотвраща- (Acute Dialysis Quality Initiative) ADQI группой
ет рецидив ПЭ. [1]. И в очень короткий срок она стала меж-
дународным стандартом для описания
Цинк больных с ОПН.
Дефицит цинка наблюдается у большин-
ства больных с циррозом печени. Цинк Критерии ОПН - классификация
увеличивает активность орнитин транс- RIFLE:
карбамилазы в цикле синтеза мочевины. Risk (Риск почечной дисфункции) (R) –
И за счет увеличения скорости синтеза Увеличение уровня креатинина в сыво-
мочевины ускоряется и потребление ио- ротке крови в 1,5 раза, или уменьшение
нов аммиака. клубочковой фильтрации на 25 %, или
Цинка сульфат или цинка ацетат, при- диуреза <0.5 мл/кг/час в течение 6 часов;
нимают энтерально в дозе 600 мг, один
раз в сутки. Injury (Повреждение почек) (I) - Увели-
чение уровня креатинина в сыворотке
крови в 2 раза, или уменьшение клубоч-
Флумазенил ковой фильтрации на 50 %, или диуреза
Антагонист бензодиазепинов флума- <0.5 мл/кг/час в течение 12 часов;
зенил кратковременно уменьшает (до 4
часов) выраженность печеночной энце- Failure (Недостаточность почечной
фалопатии у некоторых пациентов с ПЭ. функции) (F) - Увеличение уровня креа-
Но не влияет на исход лечения. тинина в сыворотке крови в 3 раза, или
уменьшение клубочковой фильтрации
на 75 %, или уровень креатинина в сыво-
Литература ротке > 350 мкмоль/л, или диуреза <0.3
мл/кг/час в течение 24 часов, или анурии
1. С.В.Журавель. Острая печеночная не- в течение 12 часов;
достаточность. Consilium-medicum.Том
06/N 6/2004 Loss (Утрата почечной функции) (L) -
2. Conn HO, Lieberthal MM The hepatic coma Постоянная ОПН, с полной потерей по-
syndromes and lactulose. Baltimore: Williams & чечной функции> 4 недель;
Williams, 1979
3. Delcker AM, Jalan R, Comes G: L-ornithine-l-
aspartate vs. placebo in the treatment of hepatic
End-stage kidney disease (Терминаль-
encephalopathy: a meta-analysis of randomised ная почечная недостаточность) (E) -
placebo-controlled trials using individual data. Потеря почечной функции > 3 месяцев.
Hepatology 2000; 32: 310A.

для заметок
- 50 -
пособие дежуранта (2007 г.)
Критерии «повреждение» и «недостаточ- лении мочи менее 100 мл/сут (ану-
ность» хорошо коррелируют с госпиталь- рия), так как почечные нарушения
ной летальностью – приблизительно 30 и сравнительно редко начинаются с
40 процентов соответственно. Критерий анурии.
«риск» предсказывает приблизительно 50%
вероятность прогрессирования ОПН. Как
видите, предложенная классификация удоб- Начальные мероприятия
на и для практического применения. Напри- Следует максимально уменьшить ме-
мер, вы делаете в истории болезни запись дикаментозные назначения и отменить
RIFLE L. И сразу становится понятным, все нефротоксичные препараты. Не
что этот больной нуждается в проведении должны использоваться ингибиторы
заместительной почечной терапии. АПФ, препараты калия и магния, ка-
лийсберегающие диуретики (спироно-
Диагностические мероприятия следует лактон, триамтерен), нестероидные
выполнить в наиболее ранние сроки: анальгетики, нефротоксичные анти-
· Рентгенография легких; биотики (особенно – аминогликози-
· ЭКГ; ды), декстраны, ГЭКи.
· УЗИ почек (может быть отложено); Если необходимость в использо-
· Общий анализ крови, мочи; вания антибиотиков остается, их дозы
· Креатинин, мочевина крови; соответствующим образом должны быть
· Калий, натрий крови; скорректированы.
· Газы и pH артериальной крови;
· Креатинин, мочевина мочи; Главные факторы риска и их уст-
· Натрий мочи; ранение:
Оцените, есть ли непосредственный
Внимание: риск для жизни больного?
· Забор крови и мочи для анализов Гиперкалиемия (калий > 5,5 ммоль/л) –
нужно осуществить одновременно, чаще встречается при олигурической
до начала введения жидкости и (диурез < 500мл/сут) и анурической (диу-
диуретиков. рез < 50-100 мл/сут) ОПН.
· Не используйте с диагностической Гиперкалиемия приводит к наруше-
целью экскреторную урографию – ниям ритма сердца и может вызвать ос-
практически все в/в рентгенокон- тановку сердца. К ЭКГ признакам гиперка-
трастные препараты обладают лиемии (более 6,5 ммоль/л) относятся: вы-
выраженной нефротоксичностью. сокий зубец Т, остроконечный, расширяет-
ся комплекс QRS. Может снижаться зубец
R., иногда выявляются различные блокады
Мониторинг сердца.
· ЭКГ – мониторинг; Лечебные мероприятия
· Пульсоксиметрия; Уровень калия в крови < 7 ммоль/л:
· Учет принимаемых жидкостей; Провести пробу с фуросемидом, если
· Контроль диуреза, лучше почасовой. уровень АД сист. > 90-100 мм рт. ст. и
нет признаков гиповолемии, почечной
Внимание! При выявлении олигурии обструкции. Фуросемид, из расчета 2
или анурии, необходимо убедиться в мг/кг массы тела больного (100-200 мг),
нормальном функционировании ка- вводится в/в дозатором в течение часа.
тетера, введённого в мочевой пу- Если скорость диуреза увеличи-
зырь. Это особенно важно при выде- вается до 60 и более мл/час, а суточный

для заметок
- 51 -
пособие дежуранта (2007 г.)
диурез превышает 800-1000 мл в тече- · Прекратить прием и введение всех
ние суток, то, в подавляющем большин- жидкостей;
стве случаев, прогрессирования гипер- · Если уровень АД сист. > 90-100 мм рт.
калиемии не происходит. ст. – введите в/в 5-10 мг морфина и 2
мг/кг массы тела больного (100-200 мг)
При сохраняющейся олигурии, уров- фуросемида. Указанную дозу фуросе-
не калия в крови > 7 ммоль/л, больной мида вводить дозатором в течение ча-
нуждается в проведении гемодиализа са;
или гемофильтрации. · При низком АД используйте в/в введе-
Если такая возможность отсутствует, ис- ние вазопрессоров. По мнению боль-
пользуют: шинства авторов, допамин в настоящее
· Внутривенное введение 60 мл 40% время не является препаратом выбора
глюкозы и 10 МЕ простого инсулина; [2]. В большинстве случаев безопаснее
· Хлорид кальция 10% - 10-20 мл в/в использовать норадреналин;
медленно (лучше дозатором) за 5 – 10 · При отсутствии достаточного эффекта
минут; на введение фуросемида (диурез < 100
· При декомпенсированном ацидозе мл/час) необходимо проведение гемо-
(pH< 7,2), ввести 1 ммоль/кг гидрокар- диализа или гемофильтрации;
боната натрия. При этом необходимо · В качестве временной меры до начала
соблюдать осторожность, так как вве- гемодиализа – назначают в/в инфузию
дение дополнительного натрия ведет к нитроглицерина. В некоторых случаях
увеличению ОЦК. К тому же избыток стоит рассмотреть возможность кро-
оснований уменьшает концентрацию вопускания (200-400 мл). Забор осу-
ионизированного кальция, что может ществить в стандартную систему для
вызвать тетанию; забора крови. Забранную кровь про-
Обычно указанные мероприятия маркировать и сохранить;
позволяют снизить уровень калия в кро- · Перикардит может приводить к выпоту
ви на несколько часов. в полость перикарда и быстрому разви-
· Необходимо повторно контролировать тию тампонады сердца. Если пери-
уровень электролитов в крови через 2-4 кардит связан с ОПН, показано про-
часа; ведение гемодиализа, так как консер-
В тех случаях, когда предполагается вативная терапия, как правило, неэф-
повышенный уровень калия в крови, фективна.
но нет возможности его опреде-
лить, используют внутривенное Непосредственная угроза для жизни
введение глюкозы с инсулином (см. пациента отсутствует
выше) и фуросемида. Установите возможную причину ОПН
Наиболее частыми причинами ОПН яв-
Гипергидратация и отек легкого ляются:
При признаках отека легкого: · Отравления различной этиологии, ча-
· Придать больному сидячее или полу- ще – суррогаты алкоголя;
сидячее положение; · Гиповолемия любой этиологии (крово-
· Начать оксигенотерапию через маску течение, диарея, рвота, хирургические
или носовые катетеры. При нарастаю- заболевания органов брюшной полости
щей дыхательной недостаточности - и т.д);
показана ИВЛ с ПДКВ; · Сахарный диабет;

для заметок
- 52 -
пособие дежуранта (2007 г.)
· Различные заболевания сердца (арте- симптомы, включая геморрагиче-
риальная гипертензия, сердечная не- ский гастрит, илеит и колит с ге-
достаточность); моррагическим компонентом или
· Сепсис; без него.
· Длительная гипотензия любой этиоло- b. Изменения в ментальном ста-
гии; тусе (в том числе вялость, сонли-
· Гипоксия любого генеза; вость, недомогание, ступор, кома
· Ятрогении (использование в/в рентге- или делирий) или признаки уре-
ноконтрастных средств, декстранов, мической энцефалопатии (асте-
нефротоксичных антибиотиков и т.д) риксис, тремор, мультифокальный
мышечный клонус, судорожные
Внимание! Анурия чаще наблюдается припадки);
при длительной гипотензии и пол- c. Перикардит (высокий риск кро-
ной обструкции мочевыводящих пу- вотечения и/или тампонады);
тей. Если указанные причины вы- (показание к экстренному диали-
явить не удается, но наблюдается зу);
анурия, – чаще всего это связано с d. Геморрагический диатез, свя-
двухсторонней окклюзией почечных занный с уремической дисфункци-
артерий (например, расслаивающая ей тромбоцитов (экстренное пока-
аневризма аорты) или некрозом кор- зание, хотя это состояние может
тикального слоя почек (отравления); улучшиться при увеличении гема-
токрита выше 30%)
Определитесь, показан ли больно- 2.Рефрактерная или прогрессирую-
му гемодиализ? щая перегрузка жидкостью;
3.Неконтролируемая гиперкалиемия;
Внимание! Если у вас в ЛПУ нет дос- 4.Тяжелый метаболический ацидоз,
таточных диагностических (напри- особенно у пациентов с олигурией;
мер, возможность определить элек- B. Постепенное падение функции по-
тролиты крови) и лечебных возмож- чек: азот мочевины крови, превы-
ностей (гемодиализ), сделайте все, шающий 25-36 ммоль/л или клиренс
что бы больной как можно быстрее креатинина ниже 15-20 мл/мин.
попал туда, где эти возможности
имеются. · К экстренным показаниям к гемодиали-
Как правило, терапия ОПН начинается с
консервативных мероприятий. Но в неко-
зу следует отнести выраженные нару-
торых случаях – только экстренное прове- шения уровня натрия в крови: < 115 и
дение гемодиализа позволяет спасти боль- >165 ммоль/л.
ного. Противопоказания к гемодиализу: кро-
воизлияния в мозг, активное желудочное
Показания к экстренному диализу [3] и кишечное кровотечение, тяжелые на-
A. Пациенты с лабораторным подтвер- рушения гемодинамики с низким АД.
ждением повреждения почечной функции
(клиренс креатинина <20-25 мл/мин); Определить форму ОПН
1.Симптомы, ассоциированные с уре- Выработать тактику лечения проще, если
мией: разделить ОПН на преренальную, ре-
a. Тошнота, рвота, нарушение пи- нальную (паренхиматозную) и постре-
тания из-за плохого аппетита. нальную (обструктивную) формы.
Другие гастроинтестинальные

для заметок
- 53 -
пособие дежуранта (2007 г.)
Преренальная ОПН сти, нормализацией АД или компенсацией
сердечной недостаточности, ОПН регрес-
- функциональное расстройство, возни- сирует. Однако длительное снижение пер-
кающее в результате нарушения крово- фузии вызывает необратимые изменения в
снабжения почек. Это самая частая при- почках. В тяжелых случаях прибегают к ге-
чина ОПН – на ее долю приходится при- модиализу или используют другие диализ-
близительно 60% всех случаев. ные методы.
Основные причины:
· Уменьшение ОЦК; Ренальная (Паренхиматозная)
· Артериальная гипотония; ОПН
· Сердечная недостаточность (тяжелая); Развивается в результате различных по-
· Печеночная недостаточность; вреждений почечных сосудов, клубочков,
· Тяжелая гипоксия; канальцев или интерстиция. Следует за-
метить, что частота этого типа ОПН за-
Лабораторные показатели метно возросла в последние годы – при-
Снижение почечного кровотока сопрово- близительно 35% от всех случаев ОПН.
ждается увеличением реабсорбции на- Причины:
трия и уменьшением его экскреции с мо- · Острый тубулярный некроз: длитель-
чой. Содержание натрия в моче менее ная ишемия, воздействие нефротокси-
20 ммоль/л при олигурии обычно ука- ческих веществ, например солей тяже-
зывает на преренальную патологию. лых металлов, аминогликозидов, рент-
Исследование осадка мочи - характерны геноконтрастных веществ, декстранов;
гиалиновые или зернистые цилиндры. · Поражение артериол: злокачественная
Другие показатели, характерные для артериальная гипертония, васкулиты,
этой формы ОПН, отражены в приве- микроангиопатии (тромботическая
денной таблице: тромбоцитопеническая пурпура, гемо-
показатели преренальная олигу- литико-уремический синдром), гломе-
рия рулонефрит, острый интерстициальный
относительная плот- нефрит (лекарственный), внутрипочеч-
>1,015
ность мочи ные отложения (гиперурикемия, мие-
мочевина мо- ломная болезнь);
>20:1
ча/плазма
креатинин мо- >40:1 или более, Лабораторные показатели
ча/плазма редко<10:1
натрий мочи <15-20 ммоль/л Показатели, характерные для этой фор-
Еще более информативным показателем мы ОПН, отражены в приведенной ниже
считается вычисление фракционной таблице:
экскреции натрия (FeNa): показатели острый канальце-
FeNa = (натрий мочи/натрий плазмы) / вый некроз
(креатинин мочи/креатинин плазмы) относительная плот-
1,010 – 1,015
ность мочи
×100
мочевина мо-
FeNa <1 % указывает на преренальную ча/плазма
редко >10:1
ОПН. креатинин мо-
<10:1
ча/плазма
Коротко о лечении натрий мочи > 40 ммоль/л
Нередко, если перфузию почек удалось бы- фракционная экскре-
стро восстановить путем введения жидко- >1%
ции натрия (FeNa)

для заметок
- 54 -
пособие дежуранта (2007 г.)
При ренальной ОПН происходит сниже- Лабораторные показатели
ние реабсорбции натрия и его выделе- При обструктивной ОПН осадок мочи
ние с мочой увеличивается. Однако, кон- может содержать лейкоциты и лейкоци-
центрация данного электролита в моче тарные цилиндры. Эритроциты и эритро-
выше 40 ммоль/л не всегда свидетельст- цитарные цилиндры характерны для ост-
вует в пользу острой почечной недоста- рого гломерулонефрита, но встречаются
точности. и при других патологических процессах,
Уровень натрия в моче превы- приводящих к острой почечной недоста-
шающий 40 ммоль/л, можно выявить и точности.
при преренальных расстройствах, и на
фоне действия салуретиков. У пожилых Коротко о лечении
больных часто отмечается повышенная
Лечение зависит от причины, вызвавшей
концентрация натрия в моче, даже при ОПН, и направлено на устранение об-
сниженном почечном кровотоке. струкции.

В осадке мочи при паренхиматоз-


ной ОПН находят большое количество
Варианты течения ОПН и про-
клеток эпителия, эпителиальных и гру- гноз
бых зернистых цилиндров. Различают циклическое, рецидивирую-
щее и необратимое течение ОПН.
Коротко о лечении Чаще всего мы сталкиваемся с цикличе-
Тщательное поддержание водно- ским (потенциально обратимым) вари-
электролитного баланса. Постараться антом течения ОПН.
перевести олигурическую ОПН в неолигури- При этом варианте течения ОПН выде-
ческую, для чего используют введение фу- ляют стадии:
росемида. При отсутствии эффекта – ис- · Начальную (первичную) стадию – во
пользование диализных методов. время неё происходит повреждение
почек. Длительность этого периода за-
Постренальная (обструктив- висит от причины, и по понятным при-
ная) ОПН. чинам, может варьировать широких
Острая почечная недостаточность ино- пределах;
гда (приблизительно в 5% случаев) раз- · Олигурическую или анурическую
вивается вследствие обструкции верхне- стадию – ее продолжительность от не-
го или нижнего отделов мочевыводящих скольких дней, до 2-3 недель;
путей. · Стадия восстановления диуреза (по-
лиурическая) - от нескольких дней, до
Основные причины: нескольких недель.
· Обструкция мочеточников (камень,
опухоль, внешнее сдавление мочеточ- Рецидивирующее течение характерно
ников); для хронических обструктивных заболе-
· Обструкция нижнего отдела мочевыво- ваний почек (нефролитиаз, подагра, хро-
дящего тракта: нейрогенный мочевой нический некротический папиллит).
пузырь, аденома предстательной же- К необратимому варианту тече-
лезы, карцинома, камень, стриктура ния могут привести самые различные
уретры. заболевания, вызывающие тотальный
кортикальный или папиллярный некроз
(гипотензия, злокачественная гиперто-

для заметок
- 55 -
пособие дежуранта (2007 г.)
ния, отравления и т.д). Стимуляция клубочково-
канальцевых процессов мочеобра-
Прогноз лучше для преренальной и по- зования
стренальной ОПН, чем при ренальной.
Стараются перевести олигурический ва-
Летальность широко варьирует, но при
риант ОПН в неолигурический. В этих
ренальной ОПН достигает 50-70% при
целях используют фуросемид. Он спо-
политравме, 30-40% при отравлениях.
собствует активизации канальцевых
процессов мочеобразования и снижает
Консервативное лечение обратное давление (которое уменьшает
больных с ОПН эффективное фильтрационное давление
в клубочках). Не рекомендуется приме-
Нормализация гемодинамики нять препарат в дозах, превышающих
Первоначальная задача состоит в нор- 600 мг/сут.
мализации гемодинамических показате- В то же время дозы менее 2 мг/кг
лей, определяющих кровоток в почках. часто оказываются неэффективными.
Необходимо быстро устранять ги- Наиболее приемлемо медленное в/в
поволемию, артериальную гипотонию, введение фуросемида в начальной дозе
вводя жидкость и (или), при необходимо- 1 мг/кг массы тела больного, а затем – в
сти, - вазопрессорные средства. виде длительной инфузии. При этом
Количество жидкости для инфузии диуретический эффект обычно возникает
определяют на основе клинической в течение 1 ч. Возможен прием фуросе-
оценки ОЦК. Его снижение усугубляет мида и per os, но тогда дозировку препа-
ОПН за счет ухудшения перфузии почек. рата, по сравнению с его внутривенным
Жидкость вводится в объеме, соответст- введением, приходится увеличить в 3-4
вующем скрытым потерям (около 500 раза.
мл/сут у больных с нормальной темпера- Ранее для устранения вазоконст-
турой), плюс количество жидкости, выде- рикции, сопровождающей острую почеч-
ленной с мочой и другими путями. ную недостаточность, использовались
У больных с неолигурической малые дозы допамина (1-3 мкг/кг мин).
ОПН больший диурез и более выражен- Но в последние годы была доказана
ное действие диуретиков позволяют не полная неэффективность данного пре-
так строго контролировать количество парата для лечения и предупреждения
вводимой и потребляемой жидкости, что ОПН [4].
облегчает ведение этих больных. Нет данных, что назначение
Однако при неолигурической ОПН спазмолитиков (эуфиллин, пентокси-
больные могут терять значительное ко- филлин) может улучшить результаты ле-
личество жидкости и электролитов с мо- чения у больных с ОПН [5].
чой, чтобы своевременно восполнить эти
потери, необходимо тщательно следить Артериальная гипертония и ее ле-
за ОЦК и содержанием электролитов в чение.
сыворотке. В первую очередь, следует исключить
Понятно, что параллельно проводится перегрузку объемом. Предпочтительно
лечение заболевания, состояния, вы- назначать гипотензивные средства, не
звавшего ОПН. снижающие почечный кровоток, и не
влияющие водно-электролитный баланс.
Обычно используют фуросемид (другие

для заметок
- 56 -
пособие дежуранта (2007 г.)
диуретики, как правило, неэффективны) Для профилактики используют ин-
в сочетании с антагонистами кальция - гибитор ионной помпы омепразол (наи-
верапамил, дилтиазем, амлодипин более эффективен) — внутривенно ка-
(кроме нифедипина короткого действия – пельно в дозе 40 мг 2 раза в сутки. При
значительно снижает скорость клубочко- отсутствии омепразола назначают Н2-
вой фильтрации). Так же можно исполь- блокатороы: ранитидин в/в капельно по
зовать центральные альфа- 50 мг через 6 часов, или фамотидин в/в
адреностимуляторы: (клонидин, метил- капельно по 20 мг через 8 ч. Если со-
дофа). стояние больного позволяет, указанные
препараты можно использовать энте-
Инфекционные осложнения рально.
Инфекционные осложнения развиваются Блокаторы Н2-рецепторов могут
изменять ментальный статус больного и
часто и являются одной из основных вызвать тромбоцитопению. Не стоит их
причин смерти при ОПН. назначать больным с энцефалопатиями и
Наиболее типичные проявления - ин- тромбоцитопенией.
фекции мочевых путей и пневмонии. С
целями профилактики следует, на Анемия
сколько это возможно, оказаться от
при ОПН встречается часто. Обычно она
применения любых катетеров (моче-
вызвана угнетением кроветворения и
вые, внутривенные и т.д). Выбор анти-
кровопотерей. При симптомах, характер-
бактериальной терапии зависит от ха-
ных для тяжелой анемии, снижении
рактера инфекционного заболевания. В
уровня гемоглобина < 70-80 г/л показана
качестве препарата начальной антибак-
гемотрансфузия.
териальной терапии обычно используют
цефалоспорины третьего поколения.
Естественно, стараются исключить анти-
Диета
биотики с нефротоксичным действием
(аминогликозиды, цефалоспорины пер- Потребление белка ограничивают при-
вого поколения и т.д). мерно до 0,5 г/кг/сут, что позволяет
Если не проводится гемодиа- уменьшить образование азотистых шла-
лиз, дозы большинства антибактери- ков. Чтобы предотвратить увеличение
альных препаратов следует корректи- катаболизма, общая калорийность пищи
ровать в зависимости от выраженно- должна составлять 35—50 ккал/кг/сут.
сти почечной недостаточности. При высокой интенсивности ката-
болических процессов (например, в по-
Желудочно-кишечные кровотече- слеоперационном периоде, ожогах) или
ния истощенным больным показана диета с
более высоким содержанием белка, а
осложняют течение ОПН у 15-30% боль-
диализ начинают в более ранние сроки.
ных. Уремия приводит к эрозивным по-
Ограничение поваренной соли в
ражениям слизистых и нарушениям
диете до 2—4 г/сут, способствует умень-
функции тромбоцитов. Как и при многих
шению задержки жидкости. Потребление
других критических состояниях, при ОПН
калия не должно превышать 40
в результате нарушений гемодинамики,
ммоль/сут. Следует избегать продуктов и
гипоксии, у многих больных развиваются
препаратов, содержащих магний.
стрессовое повреждение слизистой ЖКТ.
И в первую очередь – желудка.

для заметок
- 57 -
пособие дежуранта (2007 г.)
Уремия Гипергликемии
Летальность уменьшается, если уро-
вень мочевины удается поддерживать Сахарный диабет
ниже 30 ммоль/л.
Сахарный диабет ассоциируется с по-
Как только содержание мочевины крови дости- вышенным риском различных заболева-
гает этого уровня, обычно начинают диализ.
ний. Так, частота возникновения инфарк-
Уремия нередко вызывает неврологические рас-
стройства (например: сонливость, эпилепти- та миокарда и артериальной гипертензии
формные припадки, клонические судороги, хло- возрастает вдвое, сосудистых поражений
пающий тремор, полиневриты), которые слу- сосудов мозга и нижних конечностей в
жат показанием к проведению диализа. пять раз, по сравнению с лицами, не
Уремический перикардит часто проявляется страдающими данным заболеванием.
только шумом трения перикарда. Единственный
способ лечения этого осложнения - диализ, при- Типы сахарного диабета
чем дозы гепарина в подобных случаях старают-
ся свести к минимуму. Выделяют несколько типов СД:
· тип I (инсулинзависимый), «диабет
Ведение больных о ОПН в фазе молодых людей» характеризуется тя-
восстановления диуреза. желой недостаточностью инсулина;
Необходим тщательный мониторинг элек-
Внимание! больные с первым типом
тролитов крови, ОЦК, диуреза и учета по-
терь электролитов с мочой. При полиурии
диабета должны всегда получать ин-
не стоит ограничивать прием жидкости. сулин для предупреждения кетоаци-
По возможности, следует избегать доза.
назначения нефротоксичных препаратов.
После восстановления диуреза функция по- · тип II (инсулиннезависимый) «бо-
чек улучшается постепенно — от несколь- лезнь пожилых и толстых», уровень ин-
ких недель до нескольких месяцев. сулина в крови нормальный, но суще-
ствует резистентность к его действию
Литература различных тканей и органов;
1. Bellomo R, Ronco C, Kellum JA: Acute renal failure
- definition, outcome measures, animal models, fluid
· гестационный (развивается во время
therapy and information technology needs: the Sec- беременности);
ond International Consensus 1. Conference of the · вторичный (эндокринопатии, действие
Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) Group. Crit лекарственных веществ и т.д);
Care 2004 Aug; 8(4): R204-12
2. Sakr Y, Reinhart K, et al: Does dopamine admini-
stration in shock influence outcome? Results of the Проведение анестезии у больных с
Sepsis Occurrence in Acutely Ill Patients (SOAP) сахарным диабетом при плановых
Study. Crit Care Med. 2006 Mar;34(3):890-2. и экстренных хирургических вме-
3. Руководство по диализу. Третье издание. Ре-
дакторы Джон Т. Даугирдас, Питер Дж. Блейк, шательствах
Москва, 2003 г. Плановые вмешательства
4. Bellomo R, Chapman M, Finfer S, et al: Low-dose
Предоперационное обследование долж-
dopamine in patients with early renal dysfunction: A
placebo-controlled randomised trial. Australian and но включать:
New Zealand Intensive Care Society (ANZICS) Clini- · Консультацию эндокринолога или те-
cal Trials Group. Lancet 2000; 356:2139-2143 рапевта;
5 Richard Sinert, Peter R Peacock. Renal Failure,
Acute. http://www.emedicine.com. Last Updated: May
· Лабораторное обследование: глюкоза
10, 2006. крови, кетоновые тела крови или мочи,
электролиты крови;

для заметок
- 58 -
пособие дежуранта (2007 г.)
· Запись ЭКГ; заболеваний, могут быть использованы
· Кетоацидоз и гипергликемия должны любые анестетики и методы анестезии.
быть устранены заранее; Но у больных с выраженной
· Если планируется полостное вмеша- полинейропатией регионарные мето-
тельство, не менее, чем за 3-4 дня до ды анестезии лучше не использовать.
операции больной должен быть пере- Для снижения частоты послеопе-
веден на прием простого инсулина; рационных гнойных осложнений целесо-
· Хирургическое вмешательство следует образно использовать профилактиче-
планировать на начало операционного скую антибиотикотерапию.
дня;
· При вмешательствах большой про- Интраоперационный период
должительности непосредственно пе- · Мониторинг на всех этапах оказания
ред вмешательством больной должен помощи больным с тяжелыми формами
получить п/к половину обычной для не- сахарного диабета должен включать
го дозы инсулина; ЭКГ контроль;
· При кратковременных вмешательст- · Больным с диабетом любого типа во
вах (до 30 мин) у больных с инсулинза- время операции проводится непрерыв-
висимым диабетом утреннюю дозу ин- ная инфузия 5 – 10% р-ра глюкозы [1].
сулина не вводить. В этих случаях пе- Исключения:
ревод больного на инсулин короткого · больные с поражением ЦНС, у кото-
действия не требуется. рых введение глюкозы может ухудшить
· Прием таблетированных сахаросни- неврологический прогноз;
жающих препаратов у больных с инсу- · во время кесарева сечения до из-
линнезависимым диабетом следует влечения плода (риск тяжелой гипог-
отменить за сутки до вмешательства. ликемии у плода);
Если больной сможет возобновить В зависимости от имеющихся возможно-
прием таблетированных сахаросни- стей во время операции и в ранний по-
жающих препаратов сразу после слеоперационный период контроль глю-
операции, и имеются приемлемые козы крови осуществлять каждые 2 – 6 ч.
показатели глюкозы в крови, инсу- Общая анестезия может маскиро-
лин можно не назначать; вать явления гипогликемии, поэтому ин-
фузию глюкозы следует продолжить до
Экстренные вмешательства полного восстановления сознания боль-
При экстренных вмешательствах анесте- ного;
зиолог должен учитывать следующие об-
стоятельства: Послеоперационный период
В результате имеющейся у ряда больных В послеоперационном периоде у боль-
нейропатии: ных с любым типом диабета коррекция
· возможно замедление эвакуации желу- уровня гликемии (в зависимости от по-
дочного содержимого; лученных значений) осуществляется
· отмечается сниженная способность введением простого инсулина.
компенсировать постуральные реакции; Оптимальный уровень глюкозы
· больные склонны к повреждениям, крови 4,5 – 8 ммоль/л.
связанным с их положением на опера- Если гемодинамика больного стабильная
ционном столе; – используют п/к введение инсулина. У
В зависимости от сопутствующих пациентов с нестабильной гемодинами-
кой предпочтительнее в/в путь введения

для заметок
- 59 -
пособие дежуранта (2007 г.)
инсулина. конец 2000 г. почти в 50% стран мира
для лечения больных СД применяются
Ориентировочный выбор разовой только генно-инженерные инсулины че-
дозы подкожно вводимого инсу- ловека.
лина в зависимости от уровня ги-
пергликемии Диабетический кетоацидоз
Это осложнение, за редким исключени-
Уровень гипергли- Доза инсулина ем, развивается исключительно у боль-
кемии ммоль/л (простоЙ), ЕД ных с инсулинзависимым сахарным
11 - 13 2-3 диабетом.
14 - 16 3-4 Очень часто причиной декомпенсации
служат инфекционные заболевания
17 - 24 5-8
(пиелонефрит, пневмония, гайморит и
> 25 10 - 12
т.д). Надо постараться выявить эти за-
болевания.
При 4-кратном введении инсу- Проявляется гипергликемией, кетоаци-
лина суточная доза его должна быть дозом, клеточной дегидратацией, гипо-
распределена следующим образом: волемией, подавлением сократительной
· перед завтраком ввести 35%; способности миокарда и снижением то-
· перед обедом — 25%; нуса периферических сосудов.
· перед ужином 30%; Характерен метаболический аци-
· перед сном (в 23.00) — 10%; доз, гиперкалиемия, гипонатриемия.
· (т.е. распределить в соответствии Уровень глюкозы обычно ниже 30
3,5:2,5:3:1). ммоль/л. По мере прогрессирования ке-
тоацидоза появляются тошнота и рвота.
Некоторые рекомендации: Если не начать лечение, то у больного
· Принимать пищу нужно не позже, чем неизбежно развивается кетоацидотиче-
через 30 мин. после введения инсули- ская кома.
на; Смертность, даже в специализи-
· При применении аналога инсулина — рованных центрах, достигает 10%.
хумалога — прием пищи можно совме-
щать с инъекцией или с разницей во Если уровень глюкозы < 10 ммоль/л,
времени не более 15 мин; то диагноз диабетического кетоацидо-
· Рекомендуется ежедневно чередовать за можно исключить.
места введения инсулина;
· При нестабильной гемодинамике, стой- Обследование:
кой гипергликемии – используют в/в Инструментальные методы: рентгено-
введение инсулина короткого действия графия грудной клетки, ЭКГ;
со скоростью 0,1 ЕД/кг в час (в сред-
нем 5-10 ЕД в час); Лабораторное: глюкоза крови, кетоно-
вые тела в плазме и моче, газы, рН, би-
На сегодняшний день препаратом выбо- карбонаты крови, креатинин, электроли-
ра является генно-инженерный инсулин ты крови, общий анализ крови, мочи.
человека и все лекарственные формы, Контролируйте уровень глюкозы в крови
полученные на его основе. По данным каждые 2 часа, уровень электролитов в
Международной федерации диабета, на крови – через 4 – 8 часов;

для заметок
- 60 -
пособие дежуранта (2007 г.)
Мониторинг: неинвазивное АД, ЧСС, Внимание!
ЭКГ, сатурация крови; · Если уровень глюкозы невозможно
часто контролировать, исполь-
Лечение зуйте менее интенсивный режим
· Если у больного глубокий сопор, кома инсулинотерапии (в среднем - 2
– введите назогастральный зонд и ЕД/час). Рассмотрите возмож-
опорожните желудок. Зонд оставьте ность транспортировки больного
для длительной аспирации в откры- в центр, где имеется возможность
том состоянии (у больных часто от- для проведения полноценной ин-
мечается парез желудка); тенсивной терапии.
· При снижении сатурации крови менее · На подкожное введение инсулина
90-93 % проводите оксигенотерапию переходят спустя (по крайней ме-
через носовые катетеры; ре) шесть часов после исчезнове-
· В/в болюсно вводят инсулин коротко- ния кетоновых тел в моче.
го действия (актрапид, хумулин Р,
рапид и др) в дозе 0,2 ЕД/кг, с по- Для этих больных весьма характерен
следующей инфузией со скоростью значительный дефицит жидкости (в
0,15 ЕД/кг/ч; среднем 3 - 5 л). Его устранение осуще-
· В среднем, при оптимальной скорости ствляют с помощью 0,9% раствора на-
введения инсулина, концентрация трия хлорида, ориентируясь на общекли-
глюкозы в крови уменьшается в час нические показатели (АД, ЧСС, ЦВД,
на 5 ммоль; диурез).
· Если через 2 часа концентрация глю-
Вначале (до стабилизации гемодинами-
козы в крови не уменьшилась, дозу
ки) инфузию проводят со скоростью при-
инсулина надо увеличить в два раза;
близительно 1 л/час. Затем скорость
· При снижении уровня глюкозы в кро-
инфузии уменьшают (не выше 300
ви для выбора скорости введения
мл/час), распределяя оставшийся объем
инсулина используйте данную табли-
жидкости равномерно в течение суток.
цу:
Такой осторожный режим инфузии по-
зволяет снизить риск развития отека
Уровень гипергли- Доза инсулина, в/в
мозга – тяжелого осложнения, с очень
кемии ммоль/л ЕД/час
высокой летальностью (до 90%).
приостановить вве-
<5
дение.
5-7 1 Как уже было упомянуто выше, когда
11 - 13 2 концентрация глюкозы в крови снижается
14 - 16 3 ниже 14 ммоль/л – начинают инфузию
17 - 24 4 5% раствора глюкозы на 0,45% растворе
натрия хлорида.
· При значительной гипотензии (АД сист.
· Когда концентрация глюкозы в крови
< 80–90 мм рт. ст.) вместе с солевыми
падает ниже 14 ммоль/л – начинают
растворами используйте коллоидные
инфузию 5% раствора глюкозы на
кровезаменители;
0,45% растворе натрия хлорида;
· Практически для всех больных с кетоа-
· При снижении уровня глюкозы ниже 4
цидозом характерен значительный де-
ммоль/л прибегают к в/в введению 40-
фицит электролитов, особенно магния,
60 мл 40% раствора глюкозы.
калия, фосфора. Перед возмещением

для заметок
- 61 -
пособие дежуранта (2007 г.)
потерь электролитов необходимо убе- Гиперосмолярная некетоно-
диться, что явления почечной недоста-
точности у больного отсутствуют.
вая гипергликемия (ГНГ)
· Потребность в электролитах устраня-
ют, ориентируясь на уровень концен- ГНГ характеризуется содержанием глю-
трации их в крови. Необходимо опре- козы в крови более 30 ммоль/л, осмо-
делять концентрацию электролитов ка- лярность плазмы превышает 350 мосм/л,
ждые 4-8 часов, до тех пор, пока уро- отсутствием значительного кетоацидоза,
вень глюкозы в крови станет < 14 рН артериальной крови > 7,3, резкой де-
ммоль/л; гидратацией вследствие осмотического
диуреза (дефицит 5-10 л), электролит-
Если определение электролитов не- ными нарушениями, гемоконцентрацией
возможно, поступают следующим об- и расстройствами функций мозга (угне-
разом: тение сознания, судороги).
· Первый литр растворов переливают Высокая смертность при гиперос-
без добавления солей калия и магния; молярной коме (30—70%) обусловлена
· Во флаконы с глюкозой добавляют по поражением мозга (инсульт, отек, эпи-
20мл 4% (10 ммоль) раствора хлорида лептические припадки), тромбозом глу-
калия и 5 мл. 25% (5 ммоль) раствора боких вен, тромбоэмболиями, панкреати-
магния сульфата. том и почечной недостаточностью.
Фактически непосредственной
· Во избежание недоразумений ориенти-
причиной смерти чаще являются именно
руются на сниженную вдвое суточную
тяжелые сопутствующие заболевания, а
потребность электролитов: калий 0,5
не гипергликемия и не гиперосмоляр-
ммоль/кг/сут и магний 0,25
ность плазмы как таковые.
ммоль/кг/сут, т.е. 50 - 60 мл 4% хлори-
да калия, 20 - 25 мл 25% магния суль-
Лечение
фата для больного средней массы (в
сутки). Лечение во многом сходно с лечением
· Натрия гидрокарбонат целесообразно диабетического кетоацидоза (см. раздел
вводить только при рН артериальной 6.3), но следует обратить внимание на
крови ниже 7,04 следующие моменты:
· Очень часто причиной декомпенсации · Поскольку кетоацидоз отсутствует, нет
служат инфекционные заболевания необходимости в введении глюкозы и
(пиелонефрит, пневмония, гайморит и натрия гидрокарбоната;
т.д). Но даже в тех случаях, когда нет · Регидратационную терапию надо про-
явных признаков гнойной инфекции, водить с еще большей осторожностью,
есть смысл назначить антибиотики. снижать осмолярность крови не бо-
Обычно используют цефалоспорины 2- лее, чем на 20 – 25 мосм/л в сутки (от
3 поколения; исходного уровня);
· В связи с высоким риском тромбо- · Если натрий плазмы превышает 145-
эмболических осложнений всем 150 ммоль/л, вместо 0,9 % раствора
больным (если нет противопоказаний) натрия хлорида следует использовать
показана профилактика венозных гипотонические растворы (5% раствор
тромбозов. Используются низкомоле- глюкозы, 0,45 % раствор хлорида на-
кулярные, или не фракционированные, трия, Дисоль);
гепарины. · Риск тромбоэмболических осложне-
ний очень высок, используйте гепа-

для заметок
- 62 -
пособие дежуранта (2007 г.)
ринопрофилактику у всех больных, Лечение
не имеющих противопоказаний. Введите в/в 40-60 мл 40 % раствора глю-
· У 90% больных имеется почечная не- козы или 1 мг глюкагона. Глюкагон можно
достаточность, что сильно осложняет вводить не только в/в, но и в/м или под-
проведение инфузионной терапии. кожно. Глюкагон не следует использо-
вать при гипогликемии, вызванной прие-
Гипогликемия мом алкоголя, и заболеваниями печени,
· Клинически гипогликемия проявляется так как запасы гликогена у этих больных
адренергическими нарушениями крайне ограничены;
(раздражительность, тремор, потли- · Через 30-40 минут повторно определи-
вость, тахикардия) и разнообразной те содержание глюкозы в крови;
неврологической симптоматикой (голо- · Постарайтесь выяснить причину гипог-
вокружение, судороги, сопор, кома, ликемии (передозировка инсулина или
очаговые нарушения); прием сахароснижающих препаратов,
· Неврологические симптомы свидетель- прием алкоголя, заболевания печени,
ствуют о тяжести гипогликемии; почечная недостаточность, сепсис и
· Обычно симптомы гипогликемии возни- т.д);
кают при снижении уровня глюкозы в · Начните введение 10 % глюкозы с на-
крови < 3 – 3,9 ммоль/л; чальной скоростью, приблизительно,
· Однако у некоторых людей при голода- 100-150 мл/час;
нии (чаще у женщин) снижение концен- · Подберите оптимальную скорость вве-
трация глюкозы до 1,9—2,2 ммоль/л дения глюкозы. Она должна обеспечить
может не сопровождаться симптомами концентрацию глюкозы в крови 5-10
гипогликемии; ммоль/л;
· У больных со стойкой гипергликемией · При передозировке инсулина, произ-
(инсулинзависимый и инсулиннезави- водных сульфонилмочевины, длитель-
симый сахарный диабет) адренергиче- ность инфузии глюкозы должна быть не
ские (но не неврологические) симптомы менее суток. В последующие 2-3 суток
могут появляться уже при концентра- необходимо контролировать уровень
ции глюкозы 6,7—8,3 ммоль/л; глюкозы в крови.

Если больной получает бета- Сахарный диабет и беремен-


блокаторы, то адренергические про- ность
явления могут отсутствовать.
При проведении интенсивной те-
рапии и анестезиологического пособия у
· Больные с инсулинзависимым сахар-
рожениц, больных сахарным диабетом,
ным диабетом из-за нарушения секре-
анестезиолог-реаниматолог должен учи-
ции контринсулярных гормонов (глюка-
тывать целый ряд обстоятельств [2]:
гон, адреналин), и дисфункции вегета-
тивной нервной системы могут не чув-
Потребность в инсулине меняется в
ствовать приближения гипогликемии.
течение беременности.
Поэтому неврологические симптомы у
· Во второй половине беременности она
них могут возникать без предшествую-
начинает прогрессивно увеличиваться,
щих адренергических симптомов.
достигая своего максимума в период
родов.

для заметок
- 63 -
пособие дежуранта (2007 г.)
Это явление можно объяснить следую- часто развивается гипогликемия (крите-
щими причинами: рии: <1,6 ммоль/л для недоношенных , < 2,2
1. По мере роста плаценты увеличивает- ммоль/л для доношенных), негативные по-
ся продукция контринсулярных гормонов следствия которой трудно предсказать. У
матерей, страдающих диабетом, по срав-
– лактогена, эстрогенов, прогестерона; нению со здоровыми роженицами, частота
2. Плацентарная инсулиназа ускоряет гипогликемии плода возрастает в несколь-
распад инсулина, причем ее активность ко десятков! раз.
достигает максимума к началу родовой Сказанное, казалось бы, подтвер-
деятельности; ждает начальный тезис этого раздела:
растворы глюкозы лучше не вводить во
Внимание! Сразу после рождения время родов или оперативного родораз-
плаценты чувствительность к ин- решения женщинам с сахарным диабе-
сулину резко повышается. В этот том, если нет признаков гипогликемии.
период следует снизить дозы, или Но в жизни все обстоит гораздо сложнее.
вообще прекратить введение инсу- Недостаток инсулина, избыточная секре-
лина. ция глюкагона, невозможность нормаль-
ного питания во время родов очень часто
Именно в этот период очень высока ве- приводят к развитию кетоацидоза. А
роятность развития гипогликемического на его фоне резко повышается риск раз-
состояния у женщины. И до того момен- вития тяжелых неврологических ослож-
та, когда больная сможет самостоятель- нений у плода.
но принимать пищу, приходится прибе- В таких случаях, наряду с введе-
гать к непрерывной инфузии раствора нием инсулина, приходится прибегать к
глюкозы. инфузии глюкозы в количестве при-
При сахарном диабете возникает близительно 5 г/час. Необходим частый
преждевременное старение плаценты. Оно
контроль уровня глюкозы и кетоновых
проявляется множественными некрозами
ворсинок, снижением маточного кровотока. тел в крови – 4-6 раз сут, и обязательно
Резко возрастает риск внутриутробной - после извлечения плаценты.
гипоксии и гибели плода. По этим причинам Используют только простой инсу-
приходится проводить родоразрешение уже лин (желательно человеческий). Уровень
к 38 неделе беременности. глюкозы поддерживают в пределах – 5 –
Высокий уровень гипергликемии лю- 10 ммоль/л.
бого генеза (сахарный диабет, внутривен-
ное введение больших доз глюкозы) повы- Внимание! Если нет возможности
шает и уровень глюкозы в крови плода. При контролировать уровень гликемии,
этом, как у матери, так и у плода, повы-
то к инфузии глюкозы приступают
шается секреция инсулина, которая приво-
дит к снижению уровня сахара крови (кста- сразу после извлечения или рождения
ти, у беременных гипогликемией считает- плаценты.
ся снижение уровня сахара ниже 3,3
ммоль/л). При сахарном диабете такой эф- Со стороны матери могут наблю-
фект достигается экзогенно введенным даться и другие осложнения: диабетиче-
инсулином. В ответ на гипогликемию акти- ская ретинопатия, нефропатия, реже –
вируется глюкагон. У роженицы достаточ- полинейропатия. Резко возрастает риск
но быстро наступает нормализация уровня развития многоводия, преэклампсии, эк-
глюкозы. У плода из–за отсутствия дос- лампсии и гнойных осложнений. По-
таточного компенсаторного эффекта
следние требуют обязательного профи-
глюкагона (более низкая его активность)
лактического применения антибиотиков

для заметок
- 64 -
пособие дежуранта (2007 г.)
во время вагинальных родов или опера- исходы при тяжелых поражениях мозга лю-
тивного родоразрешения. бого генеза.
Со стороны плода очень часто Было показано, что повышение уров-
встречаются различные аномалии разви- ня глюкозы в крови, равно как и в/в введе-
ние глюкозы, приводит к усилению лактоа-
тия. Из–за больших размеров плода ро- цидоза в тканях мозга. В свою очередь это
ды могут затянуться, часто развивается ведет к ухудшению неврологических исхо-
родовая слабость. Ребенок обычно не- дов в целом.
доношен, велика вероятность развития Но сравнительно недавно было ус-
респираторного дистресса плода и внут- тановлено, что умеренная гипергликемия,
римозговых кровоизлияний, гипоксиче- на которую мы в свой повседневной работе
ских повреждений ЦНС. не обращаем внимания, способна значи-
тельно ухудшить прогноз при критическом
Особенности анестезиологическо- состоянии любого генеза.
Например, смертность больных хи-
го обеспечения рургического профиля, находящихся в кри-
Подготовка к плановому вмешательству: тическом состоянии, уменьшилась с 8% до
больная получает обычные дозы инсу- 4-6%, если удавалось введением инсулина
лина, вечером ужинает. Утром контроли- поддерживать уровень глюкозы в крови 4-6
руется уровень глюкозы и кетоновых тел ммоль/л. Причем, повышение уровня сверх
в крови. этих значений всего на 1 ммоль/л приводит
Если нет гипогликемии и кетоза, к увеличению летальности на 20-30%.
то введение инсулина и глюкозы перед Пока не вполне ясно, почему
вмешательством не требуется. столь умеренная гипергликемия приво-
При экстренном вмешательстве дит к иммуносупрессии и значительному
тактика зависит от уровня глюкозы крови, увеличению гнойных осложнений [3].
выраженности кетоза, степени срочности Результаты лечения больных с
операции. гипергликемией терапевтического про-
Регионарные методы анестезии филя не столь впечатляющи: значитель-
способны улучшать плацентарный кро- но снижалась частота осложнений, но не
воток и не изменяют уровень глюкозы. летальности [4].
Риск развития гипотонии при про- Но сама необходимость поддер-
лонгированной эпидуральной анестезии живать уровень оптимальной гликемии у
ниже, чем при спинальной. При наличии критических больных уже не вызывает
противопоказаний к регионарной анесте- сомнений. Большинство специалистов
зии, используют эндотрахеальную ане- считают, что введение инсулина надо
стезию. начинать, когда уровень гликемии пре-
Препараты, повышающие риск вышает 10 ммоль/л.
развития гипергликемии, уровень кате-
холаминов, ухудшающие маточно– Протокол поддержания оптималь-
плацентарный кровоток, лучше не ис- ной гликемии
пользовать (кетамин).
Внимание! Протокол должен реали-
зовываться, когда обеспечено не-
Гипергликемия при критиче- прерывное наблюдение за больным, и
ских состояниях есть возможность круглосуточного
(достоверного!) лабораторного
Многие годы было известно, что гипергли- контроля.
кемия способна отрицательно влиять на

для заметок
- 65 -
пособие дежуранта (2007 г.)
сахарным диабетом. Анестезиол. и реани-
Определяют уровень глюкозы в крови. матол. № 1, 2004. С 68 – 71.
Простой инсулин вводится в/в 2. МакМорланд Г.Х., Маркс Г.Ф.: Пер. с англ.
дозатором: – Руководство по акушерской аналгезии и
анестезии. – М.: Медицина, 1998. C 110.
· Если уровень глюкозы крови больше 6 3. Van den Berge G, Wouters P, Buoillon R, et
ммоль/л, то инсулин вводится со скоро- al. Outcome benefit of intensive therapy in the
стью 2 ЕД/ч; critically ill: Insulin dose versus glycemic control.
· Если > 12 ммоль/л - 4 ЕД/ч. В первые Crit Care Med 2003; 31 (2):359-366)
сутки уровень глюкозы контролируют 4. Van den Berghe G, Wilmer A, Hermans G, et
через 2 часа; al. Intensive insulin therapy in the medical ICU.
· Если уровень глюкозы в последующем N Engl J Med. 2006 Feb 2;354(5):449-61.
анализе крови > 8 ммоль/л, дозу инсу-
лина увеличивают на 1-2 ЕД/ч;
· Если уровень глюкозы 6-8 ммоль/л, до- Часть III. НЕОТЛОЖНЫЕ
зу инсулина увеличивали на 0.5-1.0 СОСТОЯНИЯ В КАРДИОЛОГИИ
ЕД/ч; Если уровень глюкозы (4-6
ммоль/л), скорость введения инсулина Острый коронарный
не меняется;
· При тенденции к гипогликемии (глюкоза синдром (ОКС)
< 4 ммоль/л) введение инсулина пре-
кращают, и, при необходимости, ис-
пользуют в/в введение глюкозы; Данный раздел подготовлен по мотивам
«Рекомендаций Всероссийского научного
· После достижения оптимального уров-
общества кардиологов по лечению ост-
ня гликемии и подбора необходимой
рого коронарного синдрома без стойкого
скорости введения инсулина уровень
подъема сегмента ST на ЭКГ, 2004., не-
глюкозы контролируют через 4-6 часов;
которых международных рекомендаций
· Длительность поддержания нормогли-
по ОКС [1,2,3].
кемии – до выхода больного из крити-
К сожалению, только малая часть
ческого состояния;
из предложенных подходов возможна
для реализации в условиях «периферий-
Частота возникновения гипогликемии,
ного здравоохранения».
при условии тщательного выполнения
протокола - невысока.
Острый коронарный синдром, ос-
Внимание! При всей кажущейся про-
новные понятия
стоте, поддержание оптимального Острый коронарный синдром - совокуп-
уровня глюкозы в крови – сложная ность клинических признаков и симпто-
организационная задача и доступна мов, позволяющих предположить у боль-
очень немногим ОРИТ. Возникающая ного инфаркт миокарда (ИМ) или неста-
гипогликемия может свести на нет бильную стенокардию (НС). Т.е этот ди-
все потенциально положительные агноз носит собирательный характер.
эффекты нормогликемии. Но его установление требует
начала неотложных терапевтических
Литература и диагностических мероприятий, не
дожидаясь постановки нозологиче-
1.М.И. Неймарк, А.П. Калинин. Анестезиоло- ского диагноза.
гическое обеспечение операций у больных

для заметок
- 66 -
пособие дежуранта (2007 г.)
Важнейшие диагностические кри- стой иглой (16 – 18G) или катетером
терии ОКС: (лучше) в вену локтевого сгиба;
· ангинозная боль в покое продолжи-
тельностью более 20 мин; · Если планируется проведение тромбо-
· впервые возникшая стенокардия III литической терапии, катетеризация
функционального класса; центральных вен не показана;
· прогрессирующая стенокардия.
· Обезболивание с применением нарко-
К атипичным проявлениям ОКС тических анальгетиков;
относят разнохарактерные болевые
ощущения в грудной клетке, возникаю- · Назначение бета-блокаторов.
щие в покое, боль в эпигастрии, острые
расстройства пищеварения, боль, харак- · Более подробно об этих мероприятиях
терную для поражения плевры, нарас- будет сказано в следующем разделе -
тающую одышку. лечение ИМ с подъемом сегмента ST
Основным методом инструмен- (стр. 68).
тальной диагностики ОКС является элек-
трокардиография. Инфаркт миокарда (ИМ)
Диагноз ИМ ставится на основании кли-
ОКС включает в себя: нических проявлений болезни, данных
· ИМ с подъемом ST (ИМП ST); ЭКГ и определении в крови биохимиче-
· ИМ без подъема ST (ИМБП ST); ских маркеров, отражающих некротиче-
· ИМ, диагностированный по измене- ские изменения в кардиомиоцитах.
ниям ферментов, по биомаркерам,
по поздним ЭКГ-признакам; В типичных случаях клинические про-
· Нестабильную стенокардию. явления достаточно характерны:
· Внезапно возникают боли за грудиной и
В основе всех форм ОКС лежит один и (или) в области сердца давящего, сжи-
тот же патофизиологический процесс, мающего или жгучего характера;
а именно тромбоз различной степени · Часто боль иррадиирует в руки, шею,
выраженности над надрывом атеро- нижнюю челюсть, спину, эпигастраль-
склеротической бляшки или эрозией ную область;
эндотелия коронарной артерии, и по- · Длительность боли превышает 20 мин.
следующих дистальных тромбоэмбо- У многих больных возникает чувство
лий. страха и холодный пот;
Именно поэтому лечение всех · В отличие от обычной стенокардии
форм ОКС на начальном этапе прово- нитроглицерин эти приступы не купиру-
дится однотипно. ет или приносит только кратковремен-
ное облегчение.
Лечение, начальный этап
· Лечение надо начинать как можно ско- Различают:
рее и проводить в следующем порядке: ИМ с подъемом сегмента ST. Что ука-
ацетилсалициловая кислота (аспирин) зывает на трансмуральную ишемию мио-
250 – 500 мг, разжевать; карда, которая, как правило, обусловле-
на полной окклюзией коронарной арте-
· Осуществить венозный доступ - тол- рии;

для заметок
- 67 -
пособие дежуранта (2007 г.)
Есть мнение, что ЭхоКГ необхо-
ИМ без подъема сегмента ST. В тех димо делать всем больным с острым
случаях, когда регистрируются только инфарктом миокарда для оценки сокра-
депрессия сегмента ST, или отрицатель- тительной функции левого желудочка,
ные зубцы T , то, скорее всего, мы имеем выявления аневризмы левого желудочка,
дело с частичной окклюзией коронарного дисфункции сосочковых мышц, призна-
сосуда. ков гипокинезии миокарда и т.д.

Периоды Маркеры некроза миокарда


· Продромальный - нарастание или по-
явление признаков коронарной недос- Во всех случаях, когда имеется подозре-
таточности. ние на инфаркт миокарда, а ЭКГ этот ди-
· Острейший период - от появления агноз не подтверждает, решающее зна-
ишемии до некроза (от 30 мин до 2 ч); чение приобретает определение биохи-
· Острый период – 2 часа -10 дней. Об- мических маркеров.
разуется участок некроза и миомаля-
ции; В настоящее время для этих
· Подострый период - 10 дней - 5-8 не- целей рекомендуется одновременно
дель. Некроз замещается рубцовой определить уровень в крови следую-
тканью; щих маркеров ИМ:
· Послеинфарктный период 2 - 6 меся-
цев. Формирование плотного рубца. · Тропонины T или I и изофермент МВ
креатинфосфокиназы (МВ-КФК);

ЭКГ – локализация ИМ · Для подтверждения ИМ уровень этих


маркеров, по сравнению с верхней гра-
Отведения с патологическим зубцом
ницей их нормальных значений, дол-
Q:
жен быть увеличенным в 2 – 3 раза;
V1 - V2 – перегородочная.
V1 - V4 – переднеперегородочная.
V3 - V4 –передняя. · Для исключения или подтверждения
V1 - V6,I,aVL – вся передняя стенка. ИМ рекомендуются повторные иссле-
V3 - V6,I,aVL – передне – боковая стенка. дования указанных биомаркеров (при
V6,I,aVL –боковая. поступлении и через 6–12 часов после
I,aVL – верхне – боковая. II, III, aVF, эпизода сильной боли в грудной клет-
V4 – V6 – нижне – боковая. ке).
II, III, aVF – нижняя.
«Традиционные» маркеры некро-
Высокие R в V1 – V2 - задняя. за миокарда, такие как аспартатами-
нотрансфераза (АсАТ), лактатдегидроге-
Подъем ST>1мм в V3R, V4R – правый наза (ЛДГ), общая креатинфосфокиназа
желудочек. (КФК), миоглобин (в связи с недостаточ-
ной чувствительностью и специфично-
стью), - в настоящее время их использо-
Обследование вание не рекомендуется для диагно-
стики ИМ
Электрокардиография, рентгенография
легких, ЭхоКГ при атипичном течении.

для заметок
- 68 -
пособие дежуранта (2007 г.)

маркер начало подъе- максимум (в нормализация нормальные значения в


ма (в часах) часах) показателя (в вашей клинике (вписать)
сутках)
АсАТ 8-12 24-48 3-7
КФК 4-8 12-24 3-4
КФК-МВ 4-8 12-20 2-3
ЛДГ 12-24 72-96 10-15
ЛДГ 1 10-24 30-72 7-20
Миоглобин 1-4 6-7 1
Тропонин-I 3-12 24 5-10
Тропонин-T 3-12 12-48 5-13
В случае возникновения фибрил-
Другие лабораторные исследования: ляции желудочков проводится дефиб-
· Определяют: мочевину, креатинин, рилляция с начальной мощностью раз-
глюкозу, калий, натрий, магний крови, ряда 200 джоулей. И, при необходимо-
общий анализ крови, число тромбоци- сти, развернутая СЛР по принятым пра-
тов, протромбиновое время, фибрино- вилам (см. стр. 177)
ген, МНО, АЧТВ. Для предотвращения рецидива
· Холестерин, липопротеиды низкой фибрилляции в/в вводится амиодарон
плотности (ЛПНП) крови. Это исследо- 150-300 мг за 20- 30 минут. Суточную до-
вание должно быть выполнено в тече- за препарата – 800 -1200 мг, обычно - в
ние первых суток после ИМ. При вы- сочетании с бета–блокаторами.
полнении анализа в более поздние Частые (более 5 в 1 мин) политопные
сроки – полученными результатами экстрасистолы, особенно ранние, могут
можно пренебречь. провоцировать желудочковую фибрил-
ляцию. В этих случаях можно использо-
Мониторинг вать амиодарон по приведенной выше
ЭКГ контроль и пульсоксиметрия (с мо- схеме.
мента поступления) – в течение 24 часов
при неосложненном ИМ, и до стабилиза- Лечение ИМ с подъемом сег-
ции состояния - при осложненном ИМ. мента ST
При осложненных формах ИМ (сердеч-
ная недостаточность, кардиогенный шок)
- инвазивные методы контроля гемоди- Существуют два основных способа вос-
намики. становления перфузии миокарда: тром-
болитическая терапия и хирургиче-
Нарушения ритма ская реваскуляризация миокарда (с
помощью баллонной ангиопластики, ко-
При ИМ встречаются самые разнообраз- ронарного стентирования или операции
ные нарушения ритма. коронарного шунтирования).
Хирургические методы считаются
Внимание! 70% больных с ИМ поги- наиболее эффективными, но, к сожале-
бают в первые 6 часов! Фибрилляция нию, одновременно и сравнительно ма-
желудочков, желудочковая тахикар- лодоступными методами лечения ИМ.
дия – наиболее частая причина Далее речь пойдет о консервативном ме-
смерти. Спустя 12 часов фибрилля- тоде лечения ИМ.
ция желудочков развивается редко.

для заметок
- 69 -
пособие дежуранта (2007 г.)
Терапию проводить в указанном по- (блокады II или III степени),
рядке. бронхиальная астма, брадикардия (< 50
в 1 мин), гипотония (систолическое АД <
1. Неотложные мероприятия 90 мм рт. ст.).
· Если нет противопоказаний - ацетил- Больным с хроническими обструк-
салициловая кислота (аспирин) 250 – тивными заболеваниями легких предпоч-
500 мг, разжевать. тительнее назначать метопролол или
· Осуществить венозный доступ - тол- атенолол (кардиоселективный бета-
стой иглой (16 – 18G) или катетером блокатор) в уменьшенных дозах.
(лучше) в вену локтевого сгиба. Прове- Желательно лечение бета-
дите забор необходимого количества блокаторами начать с момента поступ-
крови для выполнения лабораторного ления больного (но не позднее, чем че-
контроля. Если планируется проведе- рез 4 – 6 часов).
ние тромболитической терапии, кате- Если у больного сохраняются бо-
теризация центральных вен не показа- ли - предпочтителен в/в путь введения
на. препарата.
· Оксигенотерапия 4 - 6 л/мин через на-
При вторичной профилактике
зальный катетер или маску.
только липофильные препараты (про-
пранолол, метопролол, тимолол)
2. Обезболивание
уменьшали частоту внезапной смерти.

· Морфин 1% по 1 - 3 мг в/в медленно Используют любой из перечис-


через 2 - 5 мин до достиженя эффекта, ленных ниже препаратов:
но не более 10 мг.; Пропранолол – внутривенно 0,05-0,1
· При сопутствующих обструктивных за- мг/кг за 20 – 30 минут, через час при
болеваниях легких предпочтение отда- стабильной гемодинамике внутрь по 20 –
ется фентанилу или промедолу. 80 мг на прием, 4 раза в сутки.
Метопролол – внутривенно 0,1-0,2 мг/кг
Внимание! НПВС для обезболивания за 20 – 30 минут, через 30 мин при ста-
не использовать - замедляют реге- бильной гемодинамике внутрь по 25 –
нерацию поврежденного миокарда, 200 мг на прием, 4 раза в сутки.
увеличивают риск его разрыва и по- · Дозу подбирают индивидуально, ори-
вышают сопротивление коронарных ентируясь на достижение ЧСС 55-65
сосудов. ударов в минуту, купирование стено-
кардии и артериальной гипертонии;
3. Бета – блокаторы · Следует стремиться назначать макси-
Улучшают прогноз и устраняют болевой мально переносимую или полную
синдром у многих больных. Назначают- рекомендуемую дозу препарата;
ся всем больным с ИМ, не имеющим · Если у больного начинают нарастать
противопоказаний к приему бета- явления сердечной недостаточности,
блокаторов. возникает гипотония, бета-блокаторы
К противопоказаниям относятся: отменяют.
тяжелая острая дисфункция левого же-
лудочка с признаками сердечной недос- Внимание! Из-за плохой управляемо-
таточности, выраженные нарушения сти, непредсказуемости гемодина-
предсердно-желудочковой проводимости мического действия, не применяйте

для заметок
- 70 -
пособие дежуранта (2007 г.)
на ранних этапах лечения ИМ бета- · При отсутствии противопоказаний вве-
блокаторы с внутренней симпато- сти в/в 1,5 млн. МЕ стрептокиназы в те-
миметической активностью, дли- чение 60 мин;
тельного и ультракороткого дей- · Определить тромбиновое время, оно
ствия (читай, – никаких, кроме пере- должно быть в 2 - 4 раза больше кон-
численных выше). трольного;
· Назначьте 300 мг аспирина внутрь
4. Тромболитическая терапия (таблетку разжевать), в последующие
Чем быстрее начато лечение от момента сутки и в дальнейшем - по 150 мг еже-
появления симптомов, тем лучше его ре- дневно;
зультаты. Оптимальный срок тромболи- Существуют противоречивые дан-
зиса - до 6 часов от начала заболевания, ные и мнения, надо ли после тромболи-
допустимо - до 12 часов. зиса стрептокиназой назначать гепарин.
Проводится: Однако результаты исследования AMI-
Если имеется подъем сегмента ST на 1 и SK, где в дополнение к стрептокиназе
более мм, не менее чем в двух стан- назначался эноксапарин (клексан) по
дартных отведениях при нижней, перед- 40-60 мг через 12 часов, показали эф-
ней и боковой локализации ИМ или де- фективность данной комбинации - сни-
прессии сегмента ST в правых грудных жалась летальность, частота рецидивов
отведениях при инфаркте миокарда зад- ИМ, ранней стенокардии. Назначают низ-
ней стенки. комолекулярные гепарины в течение 5-7
Противопоказания: дней.
инсульт;
· перенесенная в течение последних Внимание! Не использовать повтор-
трех недель большая травма, хирурги- ное введение стрептокиназы в сро-
ческое вмешательство; ки от 4 дней до 12 месяцев, так как
· желудочно-кишечное кровотечение в высока вероятность возникновения
течение последнего месяца; аллергических реакций.
· кровоточивость в анамнезе;
· расслаивающая аневризма. Альтеплаза (тканевой активатор плаз-
Относительные противопоказания: миногена, tPA) - более эффективно, по
· приходящее нарушение мозгового кро- сравнению со стрептокиназой, восста-
вообращения в последние 6 мес; навливает перфузию, дает меньше ал-
лергических проявлений, но цена его су-
· терапию непрямыми антикоагулянтами;
щественно выше:
· беременность;
Стандартная схема: Альтеплаза в/в в
· наличие повреждений, переломов по- дозе 1,5 мг/кг в течение 3 ч.
сле СЛР; Гепарин внутривенно вводят болюсом
· артериальная гипертензия (систоличе- 5000 ЕД, а затем со скоростью 1000-1200
ское АД более 180 мм рт. ст.), не под- ЕД/час в
дающаяся терапии; течение 48 часов (поддержания АЧТВ
Стрептокиназа – считается относитель- выше нормы в 1,5-2,5 раза). Затем гепа-
но устаревшим тромболитиком, но стои- рин по 5000 ЕД три раза в сутки в тече-
мость ее, по сравнению с другими пре- ние 5-7 дней, или используют низкомоле-
паратами из этой группы, невысока. кулярные гепарины.
Методика внутривенного введения · Альтернативные рекомендации
стрептокиназы. (вместо схемы с гепарином): энокса-

для заметок
- 71 -
пособие дежуранта (2007 г.)
парин (клексан) по 1 мг/кг подкожно · Аллергическая реакция на стрептоки-
через 12 часов в течение 5-7 дней; назу – купируется введением в/в 10 мг
· Назначьте 300 мг аспирина внутрь дифенгидрамина (димедрола) и 1 мг/кг
(таблетку разжевать), затем по 150 мг преднизолона;
ежедневно в течение 3 месяцев. · Кровотечение - прекратите введение
Альтеплаза: ускоренная схема. Наибо- тромболитика, перелейте свежезамо-
лее эффективная, по сравнению с ука- роженную плазму. При неэффективно-
занными выше, схемами тромболизиса, сти - в/в 5 г эпсилон-аминокапроновой
но частота геморрагических осложнений кислоты.
возрастает. Применяется у больных с
низкой степенью риска геморрагиче- Внимание! Возможно развитие ре-
ского инсульта и других геморрагиче- перфузионной аритмии (фибрилля-
ских осложнений: ция желудочков, брадикардия и др.).
- пациенты до 60 лет, с обширным ин- Наиболее часто – в первые 30 минут
фарктом миокарда (подъем ST в пяти и после реперфузии.
более отведениях) или передним ин- Обеспечить: непрерывное наблюде-
фарктом миокарда, доставленные в ние, ЭКГ-мониторинг и своевремен-
больницу в течение 4 ч с момента забо- ное проведение дефибрилляции (де-
левания, и имеющие нормальное АД фибриллятор в состоянии готов-
(систолическое АД < 140 мм рт. ст.). ности).
· Введите 15 мг альтеплазы в/в болюсно,
затем 0,75 мг/кг (максимально 50 мг) в 5. Антикоагулянтная терапия
течение 30 мин, затем 0,5 мг/кг (макси- Эта схема реализуется, если больному
мально 35 мг) в течение следующих 60 не проводилась тромболитическая
мин; терапия.
· Гепарин и аспирин назначать как и при Назначение гепарина показано больным
стандартной схеме применения альте- с передней локализацией ИМ, низким
плазы (см. выше). сердечным выбросом, мерцательной
· Альтернативные рекомендации аритмией и внутрисердечном тромбозе,
(вместо схемы с гепарином): эноксапа- ожирении.
рин (клексан) по 1 мг/кг подкожно через В первые сутки - гепарин 5 тыс ед
12 часов в течение 5-7 дней; в/в болюсно, затем 600 - 1300 ед/час в/в
непрерывно или 5 тыс ед подкожно че-
Критерии эффективности тромболи- рез 6 часов. Внутривенное непрерывное
тической терапии - (оцениваются через введение гепарина считается наиболее
час после окончания введения тромбо- эффективным. При правильно подоб-
литика): ранной дозе гепарина АЧТВ должно уве-
- исчезновение болей. личиваться в 1,5 - 2,5 раза.
- снижение или подъем ST. · Альтернативные рекомендации: на-
значение эноксапарина (клексан) по
Некоторые осложнения тромболити- 0,75- 1 мг/кг подкожно через 12 часов;
ческой терапии: · В последующие дни – гепарин п/к по 5
· Артериальная гипотензия во время тыс/ед 3 – 4 раза в сутки, или низкомо-
инфузии стрептокиназы - обычно купи- лекулярные гепарины:
руется поднятием ножного конца кро- надропарин кальция (фраксипарин) 2
вати и (или) уменьшением скорости раза в сутки 0,6 мл п/к, или эноксапарин
инфузии тромболитика;

для заметок
- 72 -
пособие дежуранта (2007 г.)
(клексан) 40 мг 2 раза в сутки п/к, - в те- нитратов в первые сутки ИМ рекоменду-
чение 5 – 7 дней. ется при наличии следующих показаний:
В настоящее время считается, что · ранней постинфарктной стенокардии;
гепарины незначительно снижают · острой левожелудочковой недостаточ-
смертность при этой форме ИМ. ности;
· артериальной гипертензии;
· при обширном переднем инфаркте
6. Антиагреганты миокарда.
Наиболее доступна ацетилсалициловая Начать как можно раньше, если
кислота (300-500 мг/сут). Препарат пока- нет артериальной гипотонии (АД > 100
зан при всех вариантах ИМ. Противопо- мм рт. ст.). Начальная скорость введения
казания: обострение язвенной болезни, нитроглицерина 5 – 20 мкг/мин.
геморрагические диатезы и повышенная Скорость инфузии подбирать
чувствительность к салицилатам. индивидуально, увеличивая скорость
введения на 5 – 10 мкг. каждые 5 минут
Одновременно с аспирином для уси- (АД сист. должно снизиться на 10 - 15 мм
ления антиагрегационной эффективно- рт. ст., но не более 10 % у нормотоников,
сти терапии рекомендуется применение и не более 25-30% у гипертоников).
препаратов из группы тиенопиридинов Вводить в течение 18 – 24 часов.
(клопидогрель). Его основным недос- При признаках сердечной недостаточно-
татком является медленное развитие ан- сти – до стабилизации состояния.
тиагрегационного эффекта.
При ИМ, с целью ускорения раз-
вития лекарственного воздействия в 8.Ингибиторы ангиотензинпревра-
первые двое суток терапии, допускается щающего фермента (АПФ)
увеличение дозы клопидогреля до 300- Согласно последним рекомендациям по
600 мг/сут, с последующим переходом на лечению ОКС [1,2], показаны всем
прием стандартной дозы, - 75 мг/сут. больным с ОКС. Назначают с первых
Наиболее сильным антиагрегаци- суток при отсутствии гипотонии.
онным эффектом обладают блокаторы Безусловно должны назначать-
IIb/ IIIa рецепторов тромбоцитов (абцик- ся: при обширном переднем ИМ, сер-
симаб, эптифибатид, тирофибан, лами- дечной недостаточности с застоем в
фибан). Но пока эти препараты малодос- легких, фракцией сердечного выброса
тупны. < 40%.
Применяют: каптоприл 12,5 мг
Внимание. В настоящее время счи- внутрь три раза в сутки, затем дозу осто-
тается, что комбинированная анти- рожно увеличивают до 25 – 50 мг 3 раза
агрегационная терапия (аспирин + в сутки. Рамиприл 2,5 – 5 мг внутрь 2
клопидогрель) - терапия выбора при раза в сутки. Лечение длительное, а при
ИМ, и рекомендуется для применения признаках сердечной недостаточности –
у всех больных [1,2]. бессрочное. Длительно действующие
ингибиторы АПФ в первые трое суток
7. Нитроглицерин и нитраты лучше не использовать.
Назначение нитратов наиболее эффек- Антагонисты рецепторов ангио-
тивно, если больному не проводился тензина назначают больным, которые не
тромболизис. Внутривенное введение переносят ингибиторы АПФ.

для заметок
- 73 -
пособие дежуранта (2007 г.)
Противопоказаниями к назначе-
Внимание! Эналаприл часто вызыва- нию статинов служат различные заболе-
ет гипотензию, и его назначение в вания печени, особенно с повышенным
раннем периоде ИМ не рекомендует- уровнем трансаминаз. Не целесообразно
ся. назначать статины у больных с кардио-
генным шоком.
9. Статины
Статины не только снижают уровень хо-
лестерина, но и способны восстанавли- ИМ без подъема сегмента ST
вать нарушенную барьерную функцию Отсутствие на ЭКГ подъема сегмента ST
эндотелия, усиливают обратный захват указывает на отсутствие полной тромбо-
эфиров холестерина из атеросклероти- тической окклюзии того или иного коро-
ческой бляшки для транспортировки их в нарного сосуда.
печень, подавляют асептическое воспа- Раньше этот тип ИМ в нашей
ление артерий. Они подавляют выработ- стране расценивался как мелкоочаговый
ку металлопротеаз, вызывающих дегра- ИМ или нестабильная стенокардия. Его
дацию фиброзной оболочки бляшки и частота составляет 20-40% всех ИМ. У
тем самым предотвращают разрыв по- больных с депрессиями сегмента ST на
крышки бляшки, усиливают вазодилата- ЭКГ риск последующих осложнений вы-
цию венечных артерий в зоне ишемии. ше, чем у больных, у которых отмечают-
Назначение статинов, начатое в ся только инверсии зубца Т.
первые недели (лучше – в первые семь Клиническая картина и изменения
суток) после ИМ, приводит к достовер- уровня маркеров повреждения миокарда
ному снижению смертности, уменьшению в крови весьма схожи с таковыми при ИМ
частоты повторных ИМ. с подъемом сегмента ST.
Если больной принимал статины Собственно говоря, в момент по-
до развития ОКС, прием их должен быть ступления больного мы не знаем, приве-
продолжен. дет ли возникшая ишемия миокарда к
Обычно терапию статинами начинают развитию трансмурального повреждения,
при общем холестерине более 5 или процесс будет регрессировать – это
ммоль/л, измеренном перед, или в тече- станет ясно лишь через несколько дней
ние первых 24 ч после инфаркта. Необ- наблюдения. Поэтому мероприятия, на-
ходимо стремиться к снижению общего правленные на недопущение возникно-
холестерина < 5 ммоль/л, ЛПНП < 3 вения окклюзии коронарного сосуда
ммоль/л. тромбом, должны быть начаты сразу по-
К статинам с доказанной эффек- сле поступления больного и проводиться
тивностью относятся: аторвастатин (20– с максимальной энергичностью.
80 мг/сут), правастатин (20–40 мг/сут),
флувастатин (20–80 мг/сут), симваста- Особенности лечения
тин (20–40 мг/сут), ловастатин (20–40
· Самое существенное отличие в лече-
мг/сут).
нии от ИМП ST, тромболитическая
терапия в этой группе больных не
Накапливается все больше дан-
проводится;
ных, что и у пациентов с нормальны-
ми исходными показателями общего · Комбинация аспирина с клопидогре-
холестерина и ЛПНП, статины могут лем показана всем больным этой груп-
улучшить исходы заболевания. пы, кто ее переносит;

для заметок
- 74 -
пособие дежуранта (2007 г.)
· Всем больным назначается гепарин. Нестабильная стенокардия
Низкомолекулярные гепарины удобней Нестабильная стенокардия (НС) – это
в применении, дают меньше осложне-
острая ишемия миокарда вследствие
ний.
снижения коронарного кровотока, тя-
Более того, в законченном иссле-
жесть и продолжительность которой не-
довании ESSENCE установлено, что
достаточны для развития некроза мио-
назначение эноксапарина (клексан) по
карда. Однако, в любой момент времени,
0,75-1 мг/кг подкожно через 12 часов,
НС может трансформироваться в ИМ.
по сравнению с непрерывной внутри- При НС приступы коронарных бо-
венной инфузией гепарина, более эф-
лей возрастают по частоте, продолжи-
фективно снижает частоту ишемиче-
тельности и интенсивности, резко
ских осложнений у больных с неста- уменьшается переносимость физической
бильной стенокардией и инфарктом
нагрузки, снижается эффективность нит-
миокарда без зубца Q;
роглицерина. Наряду с этим появляются
изменения ЭКГ, которых ранее не отме-
· Всем больным назначают внутривен- чалось.
ное введение нитроглицерина до тех К НС относится и постинфаркт-
пор, пока не прекратятся ангинозные ная (возвратная) стенокардия (ПС) -
приступы в состоянии покоя (См. стр. возникновение или учащение приступов
72). После стабилизации состояния пе- стенокардии через 24 часа и до 8 недель
реходят на пероральный прием нитра- после развития ИМ.
тов – изосорбид-5-мононитрат 40 мг 2 Ее разделяют на раннюю (до двух
раза в сутки (предпочтительней) или недель) и позднюю постинфарктную сте-
изосорбида динитрат (нитросорбид) нокардию. При наличии ранней ПС ле-
10-20 мг 4 раза в сутки; тальность больных; перенесших ИМ в
течение 1 года повышается с 2 до 17-
· Согласно последним рекомендациям 50%. Основным осложнением, прямо
по лечению ОКС [1,2], ингибиторы связанным с ПСК, является расширение
АПФ показаны всем больным с ОКС; зоны некроза, наблюдающееся у 20-40%
· Всем больным с ИМ без подъема таких больных.
сегмента ST в ближайшие дни должна ЭКГ признаки НС заключаются в
быть начата терапия статинами, даже депрессии сегмента ST, реже - в его
если уровень общего холестерина < 5 подъеме выше изоэлектрической линии,
ммоль/л, ЛПНП < 3 ммоль/л.; появлении высоких зубцов Т в грудных
В остальных моментах лечение отведениях, их инверсии или сочетание
больных с ИМ без подъема сегмента ST указанных изменений. Признаки ишемии
схоже с лечением ИМ с подъемом сег- нестойки и исчезают либо вскоре после
мента ST прекращения приступа боли, реже - в те-
Летальность в стационарах среди чение ближайших 2-3 дней. Нередко ЭКГ
таких больных небольшая (около 5%). Но остается в пределах нормы.
в отдаленные сроки (3-5 лет) показатели Фактически, от ИМ без подъема
выживаемости таких больных из-за ре- сегмента ST, НС стенокардия отлича-
цидивов инфаркта миокарда, высокой ется только отсутствием повышения
вероятности развития фибрилляции же- в крови биомаркеров некроза миокар-
лудочков, практически одинаковы. да в количествах, достаточных для
диагноза инфаркта миокарда.

для заметок
- 75 -
пособие дежуранта (2007 г.)
Отсюда вывод: На основании клиниче- Двигательный режим больного
ской картины и данных ЭКГ мы на ран- При неосложненном течении бо-
нем этапе лечения не можем отличить лезни пациент может сидеть в постели к
НС и ИМ без подъема сегмента ST. концу первых суток, самостоятельно есть
Следовательно, обе эти формы и умываться.
ОКС надо лечить одинаково. Встать с постели можно уже на
следующий день. При отсутствии ослож-
Лечение всех форм ОКС - нений, больным разрешается ходить с
вторые и последующие сутки 4 – 5 суток заболевания.
Продолжают лечение указанными выше При наличии сердечной недоста-
препаратами. точности или серьезных аритмий, боль-
При имеющемся внутрисердечном ные должны соблюдать постельный ре-
тромбозе – больному назначаются анти- жим дольше, а их физическая активность
коагулянты непрямого действия. должна увеличиваться постепенно, в за-
Задачами лечения является ку- висимости от симптоматики и степени
пирование болевого синдрома, профи- повреждения миокарда.
лактика повторных приступов стенокар-
дии, предупреждение развития острого Некоторые осложнения ин-
ИМ и связанных с ним осложнений. фаркта миокарда
· В ряде случаев (например, если бета-
блокаторы противопоказаны) могут Артериальная гипотензия и ИМ
быть использованы антагонисты каль- По причине возникновения артериаль-
ция - верапамил, дилтиазем, но не ную гипотензию (АД сист. < 90 мм рт. ст.
нифедипин. Указанные антагонисты при ИМ можно разделить на две группы:
кальция могут сочетаться с нитратами; · Артериальная гипотензия, обусловлен-
· Неконтролируемая с помощью антиан- ная развитием левожелудочковой не-
гинальных препаратов стенокардия достаточности;
является показанием для проведения · Артериальная гипотензия другой этио-
коронароангиографии, с последующим логии.
осуществлением баллонной ангиопла- Это разделение важно для выбора пра-
стики или АКШ; вильного лечения этих осложнений ИМ.
· Перед выпиской больного из стациона-
ра для выявления скрытой ишемии Артериальная гипотензия, сопро-
проводится суточное холтеровское мо- вождающаяся развитием левоже-
ниторирование ЭКГ и (или) проба с не-
лудочковой недостаточности и
большой физической нагрузкой (уча-
щение пульса не выше 120 уд./мин);
отеком легких.
· Наличие у больного стенокардии или Основной клинический признак – двух-
безболевой ишемии миокарда служит сторонние влажные хрипы в нижних
показанием для длительного лечения отделах легких.
антиангинальными препаратами (бета-
блокаторы, антагонисты кальция, при Причины весьма разнообразны
необходимости - в сочетании с нитра- · кардиогенный шок;
тами) или осуществления хирургиче- · разрыв сосочковой мышцы;
ского лечения. · разрыв межжелудочковой перегородки;
· разрыв стенки левого желудочка;

для заметок
- 76 -
пособие дежуранта (2007 г.)
· нарушения ритма; АД), увеличивает сердечный выброс и
· побочные действия лекарственных давление наполнения (уменьшает пост-
препаратов. нагрузку левого желудочка), снижает
Но в наших условиях мы часто не опасность повторной окклюзии и повы-
можем точно распознать причину воз- шает шансы на успех тромболизиса.
никновения тяжелой артериальной гипо- Поэтому, если имеется такая воз-
тензии, и вся эта группа осложнений можность, больные должны быть пере-
приходит под собирательным диагнозом ведены в специализированные кардио-
– кардиогенный шок. логические клиники.

Кардиогенный шок Следует исключить другие причины


Кардиогенный шок ответственен прибли- гипотензии:
зительно за 80% всех случаев гипотен- · гиповолемия (например, избыточная
зий у больных с ИМ. Как правило, он потеря жидкости после применения
возникает при обширных, более 40-50% диуретиков, обильной рвоты, поноса);
массы левого желудочка, инфарктах. · вазовагальная реакция;
· побочные действия лекарственных
Фактически, кардиогенный шок – это препаратов;
крайне тяжелая форма острой сер- · нарушения ритма.
дечной недостаточности. · ИМ правого желудочка.

Критерии кардиогенного шока (КШ): Мониториг


систолическое АД ниже 90 мм рт. ст. в Тот же что и при инфаркте миокарда +
течение 30 мин и более, сердечный ин- давление в полостях сердца, АД пря-
декс меньше 2,2 л/мин/м2, давление за- мым методом, катетеризация мочевого
клинивания легочных капилляров боль- пузыря. Понятно, что без измерения па-
ше 18 мм рт. ст., олигурия или анурия. раметров центральной гемодинамики
При ИМ, кардиогенный шок разви- инвазивным методом проводить опти-
вается в 5—15% случаев, а связанная с мальную терапию КШ практически не-
ним смертность составляет от 60 до возможно. К сожалению, только немно-
80%. гие лечебные учреждения в нашей стра-
Тромболитическая терапия лишь не располагаю такими возможностями.
в небольшой степени улучшает клиниче- Проведите ЭХО-КГ для оценки
ские исходы. Связано это с тем, что низ- функции левого желудочка, митральной
кое системное давление приводит к низ- регургитации, выявления участка гипоки-
кому перфузионному давлению в коро- незии
нарных артериях и значительному сни-
жению эффективности тромболизиса. Лечение
Первичная баллонная коронар- Увеличьте концентрацию вдыхае-
ная ангиопластика увеличивает выжи- мого кислорода (носовые катетеры, мас-
ваемость при кардиогенном шоке с 20% ка), стремясь достичь сатурации > 90-
(только медикаментозное лечение) до 93% (РаО2 >70-80 мм рт. ст).
50%. У больных с неконтролируемой
Внутриаортальная баллонная гипоксемией на фоне ингаляции кисло-
контрпульсация улучшает коронарную рода показана интубация трахеи и про-
перфузию (увеличивая диастолическое ведение ИВЛ. Перед интубацией обяза-
тельна преоксигенация.

для заметок
- 77 -
пособие дежуранта (2007 г.)
Ориентировочные режимы ИВЛ: · Возникновение или нарастание отека
FiО2 - 50 – 60%, ДО 6 – 8 мл/кг. МОД - 10 легких при повышении систолическго
- 12 литров. Если гипоксемию не удается АД до 90-100 мм рт. ст. является по-
устранить ингаляцией кислорода, можно казанием для присоединения к тера-
попытаться использовать режим ППД пии вазодилататоров (нитроглицери-
или ПДКВ. Вентиляция с ПДКВ с 3 - 5 см на или нитропруссида) и фуросемида
вод. ст. обычно достаточно хорошо пе- в/в в дозе 60 - 80 мг.
реносятся пациентами. Большие значе-
ния ПДКВ могут привести к снижению АД.
В большинстве случаев не стоит увели- При отсутствии эффекта можно
чивать ПДКВ > 8 - 13 см.вод. ст. попробовать:
· Проведение тромболитической терапии
· В случае, когда систолическое АД (см. стр. 71);
снижено умеренно (около 80 мм рт. · Увеличение дозы вводимых вазопрес-
ст.), и имеется выраженный застой в соров до максимально допустимой: до-
легких, терапию следует начинать с памин 50 мкг/кг/мин, добутамин 40
введения добутамина в дозе 5 мкг/кг/мин, норадреналин 0,5 мкг/кг/мин;
мкг/кг/мин). При необходимости ско- · Одновременное применение двух раз-
рость введения увеличивают до 15-40 личных вазопрессоров: допамин или
мкг/кг/ мин; добутамин + норадреналин;
· Милринон 50 мкг/кг болюсом и затем
· При отсутствии добутамина исполь- инфузия 0.75 мкг/кг/мин.
зуют допамин, но скорость введе- Обнадеживающие результаты по-
ния не должна превышать 5 мкг/кг лучены при использовании антиагре-
/мин. Если введение допамина в ука- гантных препаратов последнего поколе-
занной дозе оказалось неэффектив- ния - блокаторов IIb-IIIa гликопротеино-
ным, начинают инфузию адреналина; вых рецепторов тромбоцитов. Примене-
ние эптифибатида в подгруппе больных с
· Если АД плохо контролируется вве- КШ в исследовании PURSUIT у больных
дением адреналина со скоростью > с острыми коронарными синдромами без
0.1 мкг/кг в минуту, следует перейти элевации ST привело к заметному, по
на инфузию норадреналина, как наи- сравнению с контрольной группой, уве-
более сильнодействующего сосудо- личению выживаемости.
суживающего средства, но с наи- При кардиогенном шоке не сле-
меньшим инотропным действием; дует применять: кортикостероиды, сер-
дечные гликозиды, и в большинстве слу-
· Исходно очень низкое систолическое чаев, - бета-блокаторы, антагонисты
АД (60 мм рт. ст. и менее) служит по- кальция. Объем инфузионной терапии,
казанием для терапии норадренали- по возможности, не должен превышать
ном (0,5-30 мкг/мин) в сочетании с 500 мл/сут.
добутамином;
Артериальная гипотензия после
· Необходимо подобрать минимально ИМ не левожелудочковой этиоло-
приемлемую скорость введения вазо- гии.
прессоров (АД сист. 100-110 мм рт.
Чаще обусловлена инфарктом правого
ст.). Скорость введения вазопрессо-
желудочка и гиповолемией.
ров должна снижаться постепенно;

для заметок
- 78 -
пособие дежуранта (2007 г.)
Основные клинические признаки: состояния (усиления одышки, признаков
· Отсутствие признаков застоя и отека отека легких), но АД сист. остается <
легких; 100 мм рт. ст., дополнительно в течение
· Слабое наполнения яремных вен - го- часа вводят в/в 400-800 мл солевого
ворит о наличии гиповолемии у больно- раствора. Если и в этом случае сохра-
го; няется гипотензия, начинают введение
· Увеличенное наполнения яремных вен добутамина, а в случае его отсутствия –
(особенно на вдохе), боли в области допамин. АД стараются поддерживать
печени, заставляют предположить ин- выше 100 мм рт. ст.
фаркт правого желудочка у больного;
· Измерение ЦВД, Эхо-КГ – могут под- Литература
твердить ваши наблюдения.
1. Guidelines for the management of acute
coronary syndromes 2006
Гиповолемия может быть след-
Acute Coronary Syndrome Guidelines Working
ствием ограничения в приеме жидкости Group.
больным (инсульт, алкогольный делирий, MJA 2006; 184 (8): S1-S32
энцефалопатия разного генеза и др.), 2. Рекомендации ААС и АКК по вторичной
или результатом избыточной потери профилактике у пациентов с коронарной и
жидкости (сахарный диабет, лечение другими атеросклеротическими болезнями
диуретиками, кровопотеря, рвота и т.д.) сосудов.
Правый желудочек поражается в Обновление 2006 года. Подготовил
30% случаев нижнего инфаркта миокар- Н.А.Ваулин. http://athero.ru.
да и в 10% случаев переднего инфаркта 3. Рекомендации по лечению острого коро-
нарного синдрома без стойкого подъема
миокарда.
сегмента ST на ЭКГ. Рекомендации разра-
Инфаркт правого желудочка под- ботаны экспертами Всероссийского науч-
тверждает подъем сегмента ST в правых ного общества кардиологов в 2001 г. и ут-
грудных отведениях, и особенно - V4R. верждены на Российском национальном кон-
При проведении Эхо-КГ выявляются: ди- грессе кардиологов 11 октября 2001 г.
латация правого желудочка, парадок- http://www.cardiosite.ru.
сальное движение межжелудочковой пе-
регородки, зоны асинергии и сохранен-
ная функция левого желудочка.
Резкое снижение АД при введении
низких доз нитроглицерина косвенно
Острая сердечная не-
подтверждает инфаркт правого желудоч- достаточность (ОСН).
ка. Часто ИМ правого желудочка ослож- Если в течение короткого промежутка
няется развитием A-V блокады различ- времени (минуты, часы, дни) развивает-
ной степени ся неспособность сердца обеспечить ме-
таболические потребности и поддержать
Лечение гемодинамические параметры организ-
Как в случае гиповолемии, так и в случае ма, развивается острая сердечная не-
инфаркта правого желудочка, лечение достаточность.
начинают с проведения инфузионной те- Из определения видно, что практически
рапии. Внутривенно за 30-60 минут вво- любое критическое состояние может ос-
дят 200-400 мл коллоидного раствора ложниться развитием ОСН.
(например, ГЭКа). Нет никакой возможности предложить
Если нет признаков ухудшения

для заметок
- 79 -
пособие дежуранта (2007 г.)
единый алгоритм лечения ОСН. Важно Причиной декомпенсации могут
установить и постараться устранить при- быть самые различные факторы:
чины, лежащие в основе ОСН у конкрет- вирусные заболевания, быстрое повы-
ного больного. шение или снижение АД, прием алкого-
ля, прекращение лечения, заболевания
Диагностические мероприятия щитовидной железы, избыточная физи-
При всех формах ОСН надо: ческая нагрузка и т.д.
· Записать ЭКГ, что позволяет выявить
нарушения ритма и проводимости, на- Эта форма ОСН проявляет себя нарас-
личие ишемии или некроза миокарда; танием застойных явлений в легких, что
· Выполнить рентгенографию легких, что клинически проявляется появлением или
позволяет выявить признаки застоя, утяжелением симптомов сердечной и
исключить экстракардиальную патоло- дыхательной недостаточности:
гию; · Тахипное;
· ЭхоКГ – особенно показано, когда при- · Тахикардия;
чина ОСН не ясна. Метод позволяет · Артериальная гипертензия или гипо-
различить систолическую и диастоли- тензия;
ческую дисфункцию левого желудочка, · Гипоксемия;
выявить поражения клапанов сердца, · Набухание яремных вен;
дефекты перегородки, наличие призна- · Отек легких (крепитация или разнока-
ков перикардита и другие нарушения; либерные хрипы);
· Общий анализ крови и мочи, определе- · Ритм галопа;
ние мочевины крови, креатинина и · Увеличение печени и/или признаки
электролитов крови (включая калий, портальной гипертензии;
кальций и магний), глюкозы крови, · Периферические отеки;
биохимических показателей функции
печени; Однако в некоторых случаях может на-
· Мониторинг блюдаться выраженный застой крови в
· Пульсоксиметрия; легких без влажных хрипов. Поэтому
· ЭКГ; большое значение для его своевремен-
· Неинвазивное АД; ного выявления имеет рентгенография
легких и сердца.
Очевидно, что в тяжелых случаях показан Успешность интенсивной терапии
инвазивный контроль параметров цен- напрямую зависит от тяжести состояния
тральной гемодинамики (установка кате- больного.
тера Свана – Ганца), но этот метод дос- Только меньшая часть этой кате-
тупен только в очень немногих ОРИТ. гории больных поступает в ОРИТ с «ули-
цы». Как правило, у большинства паци-
ентов с ХСН декомпенсация наступает
Острая декомпенсация уже в стационаре.
Это говорит о том, что, возможно,
хронической сердечной была выбрана неоптимальная тактика
недостаточности (ХСН) ведения этих больных.
Вариантов много: это и избыточ-
Декомпенсация течения ХСН и развитие ная инфузионная терапия, прекращение
ОСН, резко ухудшает прогноз для жизни ранее проводимого лечения ХСН, обост-
больного [1].

для заметок
- 80 -
пособие дежуранта (2007 г.)
рение или возникновение сопутствующих стриктивными поражениями миокарда,
заболеваний, хирургическое вмешатель- предполагают диастолическую форму
ство, нерациональная медикаментозная ХСН.
терапия и т.д. Заметим, что лечение ОСН при
· Постарайтесь понять, какие факторы систолической и диастолической ХСН во
вызвали декомпенсацию и, по возмож- многом схоже.
ности, устраните их; Наиболее существенное разли-
· Отмените лекарственные препараты, чие: препараты с положительным ино-
усугубляющие сердечную недостаточ- тропным действием и сердечные глико-
ность, в частности: нестероидные про- зиды показаны при систолической форме
тивовоспалительные средства, анти- ХСН, и противопоказаны при диасто-
ритмики (за небольшим исключением), лической форме ХСН.
антагонисты кальция;
· Обратите внимание, что столь попу- Отек легких
лярный в лечении ХСН спиронолактон Отек легких часто возникает у больных с
в сочетании с ингибиторами АПФ мо- декомпенсацией ХСН.
жет приводить к выраженной гиперка- Как известно, гидростатическое
лиемии; давление в легочных капиллярах при
Различают систолическую ХСН ХСН повышено. Если происходит даль-
(снижен СВ) и диастолическую ХСН – нейший рост этого давления, жидкость
недостаточность, протекающую на фоне входит в интерстиций легких, а затем - в
нормальной систолической функции ле- альвеолы, и дренируется в бронхиолы.
вого желудочка (фракция выброса > 50- Это приводит к сужению дыхательных
60%). путей и сопровождается возникновением
В промежуточных случаях, когда хрипов. Когда в процесс вовлекается
фракция выброса левого желудочка > большая часть альвеол и бронхиол, раз-
40%, говорят о сравнительно сохранен- вивается гипоксемия.
ной систолической функции левого же- Следует заметить, что когда по-
лудочка. ступает больной в ОРИТ с отеком легко-
Интересно, что на долю диасто- го, очень трудно в момент поступления
лической ХСН в ряде регионов страны установить этиологию процесса.
приходится чуть ли не половина всех
случаев ХСН. И кажется логичным по Лечение
данным ЭхоКГ определить форму ХСН.
Но исследования показали, что Для всех групп больных с ХСН
достоверно судить по величине фракции · Если состояние больного критическое,
выброса левого желудочка о форме ХСН существует риск смерти в ближайшие
не представляется возможным. минуты и часы, имеется гемодинами-
Только инвазивные методы диаг- ческая нестабильность, гипоксемия,
ностики, в частности катетеризация ле- выраженная одышка, больному без
вого желудочка сердца, позволяют от- всякого промедления производят инту-
четливо разделить патологию релакса- бацию трахеи и начинают ИВЛ;
ции и патологию пассивных эластических · Если по вашей оценке явной угрозы
свойств его. смерти больного нет, то проводят окси-
И все же нормальные показатели генотерапию через маску, носовые ка-
фракции сердечного выброса у больных тетеры и одновременно начинают ле-
с повышенным АД, гипертрофией, кон- чение ОСН;

для заметок
- 81 -
пособие дежуранта (2007 г.)
· Надо успокоить больного, объяснить если есть клинические проявления ОКС.
план лечения, предупредить о возмож- Начинают со скорости введения 5-10
ных побочных действиях препаратов мкг/мин, и, ориентируясь на степень сни-
(например, головная боль при исполь- жения АД, увеличивается на 5 мкг/мин
зовании нитратов). Для седативной те- каждые 10 мин. Контролируя АД каждые
рапии безопаснее использовать бензо- 2-3 минуты.
диазепины; Подбор оптимальной скорости
· Больные должны находиться в сидячем инфузии нитропруссида должен осуще-
или полусидячем положении; ствляться только под непосредственным
· Морфин, вызывая венодилатацию и контролем врача.
седатацию, традиционно используется Оптимальную скорость введения нитра-
у больных с отеком легких при призна- тов можно подобрать, если измеряется
ках застоя в легких, болях в области СВ и параметры центральной гемодина-
сердца. мики (для большинства больных ДЗЛА
Необходимо помнить о возмож- 15-18 мм рт.ст).
ной повышенной чувствительности Но, в большинстве случаев,
больных с ОСН к препаратам этой удовлетворительные результаты
группы. Чтобы уменьшить вероятность можно получить, если подобрать та-
побочных действий (угнетение дыха- кую скорость инфузии нитро-
ния, гипотензия), 10 мг морфина разво- глицерина или нитропруссида, кото-
дят в 10 мл 0,9% натрия хлорида и рая обеспечивает снижение исходно-
вводят в/в по 2-3 мл с интервалом 5 го АД на 10-15% (систолическое АД
мин, или используют дозатор. при этом не должно быть ниже 90 мм
рт. ст.). У больных с артериальной ги-
Внимание! Даже если у пациента на- пертензией безопасным считается сни-
блюдается гипотония, в/в инфузи- жение АД не более, чем на 25% от ис-
онную терапию назначать не надо. ходного уровня.
Во всяком случае, до тех пор, пока При улучшении состояния больно-
состояние пациента не улучшится. го инфузия продолжается в течение су-
ток. При сохранении признаков ОСН она
Нитраты должна быть продолжена. Но, обычно,
длительность в/в введения нитратов
Если АД сист. > 90 мм рт. ст., следует
назначить инфузию нитроглицерина, редко превышает трое суток. ;
или изосорбида динитрата.
Начальная скорость инфузии 10-
20 мкг/мин, затем ее постепенно увели-
Мочегонные
чиваю на 5-10 мкг/мин, пока не начнет · В случае, когда выслушиваются влаж-
снижаться АД, уменьшаться одышка и ные хрипы в нижних отделах легких,
влажные хрипы в легких. назначается фуросемид 40 - 80 мг
Нитропруссид, артериальный и веноз- внутривенно. Если хрипы сохраняются,
ный вазодилататор, особенно эффекти- фуросемид через 1-4 ч ввести повтор-
вен при повышенном АД и отеке легких. но, вдвое увеличив дозу;
По сравнению с нитроглицерином, в · Если имеются признаки почечной не-
большей степени увеличивает сердеч- достаточности (мочевина крови > 20
ный выброс. ммоль/л или креатинин > 200 мкмоль/л)
Препарат не стоит использовать, указанные дозы фуросемида часто не-

для заметок
- 82 -
пособие дежуранта (2007 г.)
эффективны. Назначьте в/в введение зано всем пациентам с тяжелой систо-
фуросемида при помощи дозатора из лической ХСН, а не только больным с
расчета 1,5-2 мг/кг/час в течение 1-3 мерцательной аритмией.
часов. Их не стоит использовать одно-
временно с введением вазопрессоров.

Антагонисты альдостерона: Дозировки у взрослых больных:


Назначают у пациентов после инфаркта · Быстрая дигитализация: внутрь, в/в:
миокарда со сниженной фракцией вы- 400—600 мкг, затем 100—300 мкг каж-
броса ЛЖ <40%, без значимого наруше- дые 4—8 ч до достижения эффекта или
ния почечной функции и/или гиперка- общей дозы 0,75—1,25 мг.
лиемии, которые уже получают терапев- · Медленная дигитализация: внутрь,
тические дозы ингибиторов АПФ и бета- в/в 125—500 мкг 1 раз в сутки.
блокаторы, и имеют либо сахарный диа- · Поддерживающая доза: внутрь, в/в:
бет, либо клинику сердечной недоста- 125—500 мкг/сут;
точности.
Препарат выбора — спиронолак- Левосимендан
тон. Начальная доза — 25 мг внутрь 2 Левосимендан увеличивает чувстви-
раза в сутки, максимальная — 150 мг тельность сократительных белков кар-
внутрь 4 раза в сутки. Его действие раз- диомиоцитов к кальцию, что приводит к
вивается постепенно – в течение не- увеличению силы мышечного сокраще-
скольких дней. ния. К тому же он способен вызывать
расширение вен и артерий (включая ко-
Ингибиторы АПФ ронарные), что приводит к снижению
В более поздние сроки (спустя 24-48 ч), а пред, - и постнагрузки, уменьшению дав-
при нормальном или повышенном АД, с ления в малом круге кровообращения.
момента поступления, назначают или Он применяется, если введение
продолжают прием, ингибиторов ангио- нитратов и мочегонных недостаточно
тензинпревращающего фермента эффективно.
(ИАПФ). Препарат умеренно снижает ар-
При назначении стартовой дозы териальное давление, увеличивает ЧСС.
ИАПФ стоит проявить определенную ос- Вводят в/в, с предварительным введени-
торожность: эналаприл 2,5 мг 2 раза в ем нагрузочной дозы 12-24 мкг/кг, затем
сутки, каптоприл 6,25 мг 3 раза в день, в виде инфузии со скоростью 0,1-0,2
периндоприл 1 мг 1 раз в день, рами- мкг/кг/мин в течение 6-24 часов.
прил 2,5 мг 2 раза в день. В последую- При возникновении выраженной
щие дни дозировки препаратов посте- артериальной гипотензии и (или) тахи-
пенно увеличивают, ориентируясь на кардии инфузию прекращают на 30 – 60
уровень АД и рекомендуемые при ХСН мин, а потом возобновляют в половинной
дозировки. дозе. Применение левосимендана при-
вело к достоверному снижению смертно-
Дополнительно для больных сти, причем эффект сохранялся на про-
тяжении 6 месяцев после лечения. Пока
с систолической ХСН неясно, можно ли рассматривать лево-
симендан как средство первого ряда в
Сердечные гликозиды лечении СН, но его положительное
Назначение сердечных гликозидов пока-

для заметок
- 83 -
пособие дежуранта (2007 г.)
влияние установлено у больных с тяже- из этих препаратов ингалируют во время
лой декомпенсацией. вдоха.

Вазопрессоры Редко проводимые лечебные


Если состояние пациента не улучшается, мероприятия у больных с
артериальное давление снижается, и ХСН
систолическое давление становится ме-
нее 90 мм рт. ст., присоединяется инфу-
зия инотропных препаратов (добутамин, · Если после проведения перечисленных
допамин). Добутамин вводят в/в со ско- выше мероприятий сохраняется олигу-
ростью 5-10 мкг/кг/мин. рия (особенно при низком или нор-
Допамин используется при отсутствии
мальном уровне натрия крови), прибе-
или неэффективности добутамина. Ста- гают к введению 7,5% раствора натрия
раются использовать минимально при- хлорида. В течение 20-30 минут в/в
емлемые дозы, обеспечивающие восста- вводится 100-150 мл 7,5% раствора на-
новление диуреза, приемлемый уровень трия хлорида. Сразу после окончания
АД (АД сист. > 100 мм рт. ст.). Если сис- введения натрия хлорида вводится 60-
толическое АД остается ниже 90 мм рт. 100мг фуросемида. Затем в течение 2-
ст., несмотря на инфузию допамина со 3 часов проводится инфузия фуросе-
скоростью 5 мкг/кг/мин, замените его на мида со скоростью 1 мг/кг/час;
адреналин. При неэффективности адре-
· При неэффективности указанных ме-
налина используйте норадреналин.
роприятий и олигурии следует рас-
После стабилизации АД (АД сист.
смотреть вопрос о проведении гемо-
> 110 мм рт. ст.) одновременно с введе-
диализа или гемофильтрации. А в ка-
нием вазопрессоров проводится инфузия
ких-то случаях – изолированной ульт-
нитратов
рафильтрации.
· В отдельных случаях (например, при
Амринон
избыточной инфузионной терапии, не-
Амринон, ингибитор фосфодиэстеразы, обходимости транспортировки больно-
обладающий инотропным и сосудорас- го) эффективным методом лечения
ширяющим действием. Применяется может быть кровопускание в объеме
вместе с добутамином или вместо него 500-600 мл. Забираемую кровь жела-
при рефрактерной сердечной недоста- тельно сохранить.
точности.
· Вводят в/в струйно 750 мкг/кг в течение
2-3 мин, затем инфузия со скоростью 5- Литература
10 мкг/кг/мин;
1. Национальные рекомендации по диагно-
Ингаляционные формы бета-2- стике и лечению ХСН, 2003г. Журнал сер-
агонистов дечная недостаточность, том 4, №6,
2003г.
Во многих случаях к отеку легкого при-
соединяются явления бронхоспазма. В
таких случаях используют ингаляцион-
ные формы бета-2-агонистов короткого
действия (сальбутамол, фенотерол,
тербуталин). Обычно по 2 дозы любого

для заметок
- 84 -
пособие дежуранта (2007 г.)

Неотложная терапия Предварительно требуется, если


аритмий это возможно, выявить и устранить по-
тенциальные причины аритмий (повы-
Показания для лечения пациентов шенное артериальное давление, сердеч-
с аритмиями в ОРИТ ную недостаточность, устранить элек-
тролитные и вентиляционные наруше-
Очень условно можно назвать следую-
ния, дисфункцию щитовидной железы
щие показания для лечения аритмий в
проанализировать лекарственные назна-
условиях ОРИТ:
чения и т.д).
· аритмии, представляющие непосредст-
венную опасность для жизни больного.
Если позволяет время, следует
Например - пароксизмы стойкой желу-
пригласить консультантов, провести
дочковой тахикардии и эпизоды фиб-
продолжительную запись ЭКГ, про-
рилляции желудочков у больных с ор-
смотреть руководство по лечению на-
ганическими заболеваниями сердца;
рушений ритма.
· аритмии, устранение которых приведет
к улучшению гемодинамических пока-
зателей у больного, но которые не
Основные методы диагностики
удалось устранить в профильном отде-
лении; Например - при пароксизмах и
тахикардитической форме постоянной Для диагностики аритмий применяют
фибрилляции предсердий, пароксиз- следующие методы:
мальная суправентрикулярная тахи- · ЭКГ - позволяет зафиксировать вид на-
кардия и т.д; рушений ритма;
· нарушения ритма, которые вызывают · Суточное (холтеровское) мониториро-
субъективные жалобы у больного, но в вание ЭКГ позволяет оценить частоту
профильном отделении не удалось ус- пульса в разное время суток, в т.ч. во
тановить разновидность этих нару- время сна, зафиксировать пароксизмы,
шений. Например - длительные перио- если они есть;
ды асистолии, пробежки желудочковой · ЭхоКГ - позволяет оценить размеры
тахикардии (ЖТ); камер сердца, сократимость миокарда,
· нарушения ритма, которые потенци- состояние клапанов сердца;
ально угрожают жизни больного. На- · Лабораторное обследование позволя-
пример, - желудочковые экстрасисто- ет выявить электролитные нарушения
лы с частотой более 10 в минуту, бра- (уровень калия, магния), нарушение
диаритмии с развитием приступов Мор- функции щитовидной железы (повыше-
ганьи–Адамса–Стокса и т.д. ние уровня ее гормонов), признаки ост-
· Как правило, лечение показано при рого ревматизма или миокардита, на-
остро возникших нарушениях ритма. рушения КОС, маркеры ИМ и т.д.

Ритмограмма, основные ориентиры для диагностики нарушений ритма


Частота сердечных сокращений (ЧСС)
Различают:
· брадикардию (редкий сердечный ритм — менее 60 в минуту);
· тахикардию (частый ритм — более 100 в минуту).

для заметок
- 85 -
пособие дежуранта (2007 г.)
Основные ориентиры на ритмограмме:
ЧСС и интервал R-R
а. Регулярный ритм более 200 в минуту Не характерен для синусовой тахикардии
Возможно трепетание предсердий, блока-
б. Регулярный ритм около 150 в минуту
да 2:1
в. Выраженная нерегулярность ритма
Мерцание предсердий, многоочаговая
(длительность интервала R-R сильно
предсердная тахикардия
варьирует

Предсердный комплекс:
а. Одинаковые зубцы Р Синусовая тахикардия
б. Различные формы зубца Р Предсердная многоочаговая тахикардия
Тахикардия атриовентрикулярного соеди-
в. Инвертированные зубцы Р
нения
г. Пилообразные зубцы Р Трепетание предсердий
д. Отсутствие электрической активности Предсердная пароксизмальная тахикар-
предсердий дия

Примечание: При высокой ЧСС массаж области каротидного синуса поможет замед-
лить ритм сокращений желудочков и тем самым выявить электрическую активность
предсердий.
Тахикардии с широкими комплексами QRS могут быть желудочковыми, или надже-
лудочковыми со снижением атриовентрикулярной проводимости.

Следующие признаки на ритмограмме помогут различить эти два вида тахикар-


дии:
А. Явная нерегулярность ритма (значительные Наджелудочковая тахикардия
колебания длительности интервала R-R)
Б. Продолжительность комплекса QRS более Желудочковая тахикардия
0,14
В. Наслоение комплексов Желудочковая тахикардия
Г. Атриовентрикулярная диссоциация Желудочковая тахикардия

Одним из дифференциально-диагностических критериев, позволяющих отличить же-


лудочковую тахикардию от наджелудочковой тахикардии с расширением комплексов
QRS, является реакция сердечного ритма на вагусные пробы.

При наджелудочковой тахикардии происходит урежение ЧСС, в то время как при


желудочковой тахикардии ритм остается прежним [1].

для заметок
- 86 -
пособие дежуранта (2007 г.)

Алгоритм диагностики тахиаритмий

Тахиаритмии

< 0,12 с. продолжительность комплек- > 0,12 с.


са QRS
Тахикардия с узким Тахикардия с широ-
комплексом QRS ким комплексом QRS
Суправентрикулярные
тахикардии

Неправильный ритм Правильный ритм Правильный или не-


правильный ритм

Фибрилляция пред- Суправентрикулярная


сердий тахикардия с нару-
шенной проводимо-
Многоочаговая пред- стью
сердная тахикардия
Желудочковая тахи-
Трепетание предсер- кардия
дий или предсердная
тахикардия с непо- Двунаправленная ве-
стоянной блокадой ретенообразная же-
лудочковая тахикар-
дия
Синусовая тахикардия

Предсердная тахикардия

Трепетание предсердий

Тахикардия атриовентрику-
лярного соединения

для заметок
- 87 -
пособие дежуранта (2007 г.)
пропофол, барбитураты и т д ) показа-
Алгоритм кардиоверсии (у боль- но всем больным, кроме больных с оте-
ных без остановки сердца) ком легких, тяжёлой гипотензией и на-
ходящихся без сознания.
2* При использовании дефибрилляторов
Тахиаритмия: серьезные симптомы и с биполярным импульсом, энергии им-
жалобы, связанные с тахикардией (гипо- пульса уменьшают в 2 раза.
тония, признаки сердечной недостаточ- 3* После каждого разряда проводится
ности) повторная синхронизация импульса.

Кардиоверсия эффективна у 60-90%


больных.
Подготовить: в/в доступ, оборудование
для интубации (ИВЛ). Мониторинг: ЭКГ, Во всех случаях, кроме фибрил-
АД; пульсоксиметрия ляции желудочков, полиморфной же-
лудочковой тахикардии, и крайне тя-
Частота сердечных сокращений свыше желого состояния больного, приме-
130-150 в минуту - подготовиться к не- няют синхронизированный с комплек-
медленной кардиоверсии. Если нет ги- сом QRS разряд (обычно он совпадает с
потонии, может быть использован пре- вершиной зубца R).
парат, быстро урежающий ритм (бета-
блокатор, амиодарон). В целом риск электрической кар-
диоверсии ниже риска медикаментозной
кардиоверсии. Но, как и при любых ме-
дицинских манипуляциях, он существует.
Выключение сознания больного (анесте- 1*
зия, атараксия) Основные осложнения кардио-
версии: системная эмболия, желудочко-
вые аритмии, синусовая брадикардия,
гипотензия, отек легкого, элевация сег-
мента ST.
Синхронизированная кардиоверсия 2* Восстановление синусового ритма
может вскрыть имеющийся синдром сла-
Монополярный импульс 3* бости синусового узла или АВ блокаду,
поэтому при выполнении кардиоверсии
надо быть готовым к проведению вре-
менной электрокардиостимуляции.
Трепетание предсердий
50,100,200, 300, 360 Дж
Противопоказания:
Суправентрикулярная
тахикардия Электрическая кардиоверсия противопо-
казана при приеме сердечных гликозидов
Желудочковая тахикардия (имеет смысл отсрочка минимум в 1 не-
100, 200, 300, 360 Дж делю), гипокалиемии, политопной пред-
Фибрилляция предсердий сердной тахикардии, у больных со сла-
бостью синусового узла.

1* Использование препаратов с седа-


тивным действием (бензодиазепины,

для заметок
- 88 -
пособие дежуранта (2007 г.)
это ускоренный ритм из АВ соединения,
Отдельные виды арит- «медленная узловая тахикардия», вы-
мий званная гликозидной интоксикацией;
· Медленный желудочковый ритм (< 120
Фибрилляция предсердий мин) в отсутствие медикаментозной те-
рапии при мерцательной аритмии ука-
(ФП) зывает на поражение АВ-узла;
Фибрилляция предсердий (ранее приня- · ФП у больных с синдромом предвозбу-
тое название - мерцательная аритмия) ждения желудочков (в частности син-
- наиболее распространенная хрониче- дрома WPW) может сопровождаться
ская аритмия сердца (80% всех супра- очень высокой ЧСС. На ЭКГ регистри-
вентрикулярных аритмий). руется выраженная тахикардия с не-
Общая смертность при ФП в 2–2,5 правильным ритмом и широкими желу-
раза превышает таковую у больных с си- дочковыми комплексами. Высокая час-
нусовым ритмом. тота сокращений желудочков обуслов-
Частота возникновения системных ливает увеличение потребности мио-
тромбоэмболических осложнений у па- карда в кислороде, отсутствие сокра-
циентов с ФП в 5–7 раз выше, чем у щений предсердий и вариабельности
больных с синусовым ритмом. диастолического наполнения ЛЖ спо-
Постоянная форма ФП обычно собствует уменьшению сердечного вы-
наблюдается у больных с органическим броса и стазу крови в предсердиях.
поражением сердца (ИБС, артериальной Кроме того, при укорочении диастолы
гипертония, митральный стеноз). ухудшается коронарный кровоток.
Пароксизмальная ФП часто бы-
вает при синдроме WPW, тромбоэмбо- Лечение
лии легочной артерии, тиреотоксикозе,
У больных с постоянной ФП в
злоупотреблении алкоголем, гипоксии,
анемии, сепсисе, а иногда - без видимой лечении возможны два основных подхо-
да – либо восстановить и поддерживать
причины.
синусовый ритм, либо не устранять ФП
и контролировать частоту желудочкового
Электрокардиографические при-
ритма.
знаки
Рекомендации по восстановлению
· Предсердные комплексы отсутствуют, ритма у больных с постоянной формой
а интервалы RR различны (ритм «не- ФП требуют отдельного обсуждения и
правильно неправильный»); выходят за пределы данных рекоменда-
· Частота желудочковых сокращений ко- ций.
леблется от 160 до 200 в мин, если При пароксизмальной форме ФП сле-
больной не принимает лекарственных дует считать чрезвычайно важным бы-
средств, угнетающих проведение в АВ- строе (в пределах 1-2 сут) купирова-
узле (дигоксин, бета-блокаторы, вера- ние приступа ФП, особенно при тяжелой
памил); патологии миокарда.
· Массаж каротидного синуса ведет к
кратковременному снижению ЧСС, но Электрическая кардиоверсия
ритм, как правило, не нормализуется; Электрическая кардиоверсия восстанав-
· ФП с правильным желудочковым рит- ливает синусовый ритм быстрее и значи-
мом дает основания предполагать, что тельно чаще, чем фармакологическая

для заметок
- 89 -
пособие дежуранта (2007 г.)
кардиоверсия. И часто проще выполнить день за 2-3 приема, до общей дозы 10 г;
ее, чем проводить фармакологическую · При восстановлении ритма дозу
кардиоверсию; уменьшают до 300-400 мг/сут;
· Экстренная электрическая кардиовер- Если ритм не восстановился, про-
сия (см. разд. «Электрическая кардио- водят электрическую кардиоверсию или
версия и дефибрилляция») необходима занимают выжидательную позицию.
больным, когда пароксизм ФП вызыва- Назначение других антиритмиков
ет выраженные нарушения гемодина- не рекомендуется.
мики (например, снижение систоличе- В случае противопоказаний к
ского АД меньше 90 мм рт. ст., частоты приему амиодарона, используют один из
сердечных сокращений > 150 уд. в 1 следующих препаратов: дизопирамид
мин), приводит к развитию СН (отек (внутривенно), нибентан (внутривенно),
легких и т. д.), или острого коронарного прокаинамид (внутривенно) и пропа-
синдрома; фенон (внутривенно и внутрь).
· Неэффективность фармакологической
кардиоверсии так же служит показани- Рекомендуемые дозы и способы вве-
ем к электрической кардиоверсии; дения препаратов
· Начальная энергия разряда не менее – Препарат Схемы назначения
100 Дж. Дизопирамид в/в 100–150 мг (1,5–2 мг/кг) за
15 мин, затем 100–150 мг в
Фармакологическая кардиоверсия виде непрерывной внутри-
Проводится при стабильной гемодинами- венной инфузии в течение 1 ч
ке у пациента. Нибентан в/в10 мг (0,125–0,375 мг/кг) за
Амиодарон – наиболее безопасный препа- (новокаина- 5–10 мин; при необходимости
рат для фармакологической кардиоверсии мид) повторно 10 мг (0,125 мг/кг)
острой, пароксизмов персистирующей ФП, за 5–10 мин
и контроля частоты сердечных сокраще- Прокаинамид в/в 1000–1500 мг (15–20 мг/кг)
ний при постоянной форме ФП. со скоростью 20–30 мг/мин, т.
По данным рандомизированных ис- е. общая длительность инфу-
следований при внутривенном введении зии должна быть не менее 30
амиодарон восстанавливает синусовый мин 1200 мг в виде трех бо-
ритм примерно у 60–70% больных с ФП не- люсов по 400 мг не менее
большой длительности. чем за 10 мин каждый с ин-
Его антиаритмический эффект, тервалами между болюсами
даже при внутривенном введении, наступа- не менее 5–10 мин 1000 мг в
ет медленно – в течение 8–12 ч, и восста- виде повторных болюсов по
новление синусового ритма наблюдается 100 мг каждые 2–5 мин
иногда лишь спустя несколько дней от на- Пропафенон* в/в 140 мг (1,5–2 мг/кг) за 10–
чала приема препарата. 20 мин, при необходимости
через 6–8 ч повторно 70 мг
Методика (1 мг/кг) за 10–20 мин 140 мг
(1,5–2 мг/кг) за 10–20 мин,
· Внутривенное введение амиодаро- затем в виде внутривенной
на: 300 мг (5–7 мг/кг) за 30–60 мин, за- инфузии со скоростью 0,5
тем 1,2–2,4 г в день в виде внутривен- мг/мин до кардиоверсии, но
ных инфузий или в несколько приемов не более 2 ч
внутрь до, общей дозы 10 г; Внутрь 450–600 мг за 1 при-
Или прием внутрь - 2000–2400 мг (30 ем, затем 150 мг через 1 ч
мг/кг/сут) за 1 прием. Затем 1,2–2,4 г в

для заметок
- 90 -
пособие дежуранта (2007 г.)
· Высокоэффективны новые препараты 3 Трепетание предсердий (ТП)
класса - ибутилид (корверт) и дофе-
наблюдается при тех же заболеваниях,
тилид, но они используются только для
что и при ФП.
купирования ФП и не могут назначаться Трепетание предсердий гемодинами-
с профилактической целью; чески менее благоприятно, чем ФП.
· Аллапинин, бета-блокаторы, вера-
памил, дилтиазем, дигоксин, соталол Электрокардиографические при-
и этацизин не считаются достаточно
знаки
эффективными препаратами для кар-
диоверсии у больных с ФП. В то же · Частота сокращений предсердий — от
время все они способны снизить ЧСС, 240 до 350 мин-1. У некоторых боль-
и тем самым улучшить параметры ге- ных, особенно с увеличенными разме-
модинамики больного; рами предсердий, либо получающих
· Дигоксин предпочтителен при нали- антиаритмические средства класса 1а
чии у пациента хронической сердечной или 1с, частота предсердного ритма
недостаточности в случаях, когда не может быть ниже;
планируется восстанавливать синусо-
вый ритм. Бета-блокаторы – при при- · Частота сокращений желудочков зави-
знаках ОКС; сит от степени АВ блокады. Кратность
проведения импульсов в АВ узле у
Профилактика тромбоэмболий больных, не получающих лекарствен-
· Профилактическое назначение гепари- ных средств, обычно составляет 2:1;
на (или низкомолекулярных гепаринов)
позволяет уменьшить риск тромбоэм- · Проведение 1:1 наблюдается сравни-
болических осложнений; тельно редко и представляет прямую
· При постоянной форме ФП необходим угрозу для жизни. Вероятно, проведе-
пожизненный прием непрямых анти- ние 1:1 возможно при синдроме пред-
коагулянтов (особенно - при увеличе- возбуждения желудочков или у боль-
нии размеров предсердий); ных, получающих препараты класса 1а
· Интересно, что у 50% больных с ФП или 1с без одновременного приема ди-
имеется гипомагниемия. Для ее уст- гоксина, верапамила или бета-
ранения обычно используется в/в вве- блокаторов.
дение магния сульфата – 1-2 г/сут, ес- Трепетание предсердий с прове-
ли нет возможности лабораторного дением 1:1 иногда трудно отличить от
контроля. желудочковой тахикардии из-за абер-
рантного проведения на желудочки.
Противопоказания к восстановле-
нию ритма Вагусные приемы (проба Вальсальвы,
массаж каротидного синуса) обычно за-
Противопоказанием к восстановлению медляют частоту желудочковых сокра-
синусового ритма служит наличие у щений, увеличивая степень АВ блокады;
больного синдрома слабости синусового в результате становятся заметными ха-
узла, брадисистолическая форма ФП, рактерные волны трепетания. Характер-
диаметр левого предсердия >4,5 см по ные волны трепетания лучше всего вид-
данным ЭхоКГ, и давность ФП более 1 ны в отведениях II, III, aVF и Vi.
года.

для заметок
- 91 -
пособие дежуранта (2007 г.)
Лечение знан равным таковому при ФП, поэтому
Экстренная электрическая кардиовер- все мероприятия по антикоагулянтной
сия профилактике проводятся также как при
· При ТП с частым желудочковым рит- ФП.
мом (при проведении 2:1, тем более Внимание! При пароксизме трепета-
1:1) показана немедленная кардиовер- ния предсердий на фоне WPW син-
сия; дрома применение сердечных глико-
зидов (дигоксин), бета-блокаторов
· В целом, показания к электрической
(пропранолол, атенолол, метопро-
кардиоверсии те же, что и при ФП. На-
лол, соталол), блокаторов кальция
чальная энергия разряда – 50 Дж;
(верапамил, дилтиазем) противопо-
· Если кардиоверсия противопоказана
казано. Эти препараты уменьшают
из-за АВ блокады высокой степени,
рефрактерность дополнительного
гликозидной интоксикации, используют
пути предсердно-желудочкового
частую чреспищеводную стимуля-
проведения и могут вызвать утя-
цию предсердий. Но она эффективна
желение течения аритмии.
только при 1 типе трепетания пред-
сердий (активация предсердий с час-
тотой 240 - 339 в 1 мин, одинаковая пи- Пароксизмальная наджелу-
лообразная форма волн F). Однако, и дочковая тахикардия (НЖТ)
в этом случае, синусовый ритм восста-
навливается не всегда, чаще происхо- Электрокардиографические при-
дит переход ТП в ФП, что гемодинами- знаки
чески обычно более благоприятно; · НЖТ имеет следующие электрофизио-
· При 2 типе трепетания предсердий логические характеристики:
(частота от 340 до 430 в 1 мин, интер- · внезапное начало и окончание присту-
валы F-F изменяются) частая чреспи- па; обычно регулярный ритм с неболь-
щеводная стимуляция предсердий шими колебаниями частоты;
неэффективна.
· частота сокращений сердца от 100 до
250 ударов в минуту, обычно 140–220
Фармакологическая кардиоверсия
ударов в минуту;
У больных с трепетанием предсердий и
· частота сокращений желудочков соот-
стабильной гемодинамикой можно пы-
ветствует частоте сокращений пред-
таться восстановить синусовый по той же
сердий или меньше при наличии АВ-
схеме, что и у больных с ФП (см. преды-
блокады;
дущий раздел, стр. 89).
Однако эффективность антиарит- · комплексы QRS, как правило, узкие, но
мических препаратов при ТП при абберантном проведении могут
значительно ниже, чем при ФП. Не стоит расширяться.
слишком долго упорствовать в попытках
устранить ТП медикаментозными сред- Лечение пароксизмов тахикардии
ствами. · Экстренная электрическая кардиовер-
В большинстве случаев проще и эффек- сия показана, если во время пароксиз-
тивнее провести электрическую кардио- ма возникает стенокардия, артериаль-
версию. ная гипотония, одышка или сердечная
Профилактика тромбоэмболий недостаточность. Энергия разряда – 25
Тромбоэмболический риск при ТП при- –100 Дж;

для заметок
- 92 -
пособие дежуранта (2007 г.)
· В более легких случаях пароксизмы У людей пожилого возраста применять
предсердной тахикардии могут быть с особой осторожностью. Верапамил
устранены чреспищеводной стиму- противопоказан при артериальной ги-
ляцией предсердий. потонии или АВ блокаде высокой сте-
пени.
· Вагусная стимуляция. Наиболее час-
то используют пробу Вальсальвы (на- Профилактика рецидива
туживание после вдоха) и массаж каро- С целью предотвращения паро-
тидного синуса, форсированный ка- ксизмов назначают верапамил 120-240
шель. Кроме этих приемов можно ис- мг в сутки, либо метопролол 60-80 мг в
пользовать так называемый рефлекс сутки.
ныряния - погружение лица в холодную При нестабильной гемодинамике
воду, зимой – в снег. Эффективность – амиодарон (кордарон) (после насы-
вагусных воздействий при купировании щающей дозы 600-800 мг), по 100-200
НЖТ достигает 50% (есть сообщения о мг/сут.
более высокой эффективности реф-
лекса ныряния - до 90%). Проведение Политопная предсердная та-
вагусных проб противопоказано при хикардия
наличии острого коронарного син-
дрома. обычно наблюдается у больных с тяже-
лыми заболеваниями легких или сердца,
Антиаритмические препараты. При от- часто на фоне острой дыхательной не-
сутствии эффекта от вагусных приемов достаточности.
назначают антиаритмические препараты. К факторам, способствующим
· Лечение начинают с в/в введения АТФ возникновению политопной предсердной
тахикардии, относятся гликозидная ин-
(натрия аденозинтрифосфат). АТФ вы-
токсикация, введение теофиллина, по-
зывает кратковременную полную АВ
слеоперационный период, нарушения
блокаду и нередко преходящую оста-
электролитного баланса, метаболиче-
новку синусового узла. Препарат вво-
ские нарушения, отек легких, септице-
дят быстро (за 1 – 5 сек) в перифери-
мия, гипоксемия и гиперкапния.
ческую вену в дозе 10—20 мг (при вве-
дении в центральную вену дозу умень-
шают). Действие АТФ начинается через
15—30 с и продолжается несколько се-
Электрокардиографические при-
кунд. У большинства больных возника- знаки
ют приливы или ощущение давления в · определяются не менее 3 различных
грудной клетке, продолжающиеся ме- форм эктопических зубцов Р;
нее 1 мин; · часто отмечаются колебания продол-
· Верапамил также удлиняет рефрак- жительности интервалов PQ, частота
торный период АВ узла и прерывает предсердного ритма — 100—200 в
реципрокную АВ узловую и ортодром- мин., обычно обнаруживаются зубцы Р
ную («узкую») НЖТ. Верапамил может без последующего комплекса QRS.
увеличить степень АВ блокады и за- · при хаотическом предсердном ритме
медлить ритм желудочков при автома- регистрируются те же изменения, но
тических НЖТ или НЖТ, вызванных re- частота сокращений предсердий < 100
entry в предсердиях. Препарат в дозе мин.
5—10 мг вводят в/в в течение 2—3 мин.

для заметок
- 93 -
пособие дежуранта (2007 г.)
Лечение линенного интервала QT, метаболиче-
Лечение, прежде всего, должно ских нарушениях и вследствие токсиче-
быть направлено на устранение причи- ского действия лекарственных средств.
ны аритмии. Особое внимание следует ЖТ бывает и у людей без органических
уделить выявлению и компенсации ле- заболеваний сердца.
гочной патологии.
Электрокардиографические при-
Электроимпульсная терапия обычно знаки
неэффективна. Электрокардиографические признаки ЖТ
. — это серия из трех и более последова-
· Хотя верапамил и хинидин в поддер- тельных широких (> 0,12 с) комплексов
живающих дозах бывают эффективны, QRS с частотой 100—250 мин~1 и сме-
эти средства нельзя применять как щением сегмента ST и зубца Т в сторону,
первичное лечение, пока хотя бы час- противоположную основному отклонению
тично не устранена причина аритмии; QRS. ЖТ подразделяют на две формы:
· Дигоксин редко оказывает благопри- устойчивую и неустойчивую.
ятное действие и может быть опасен; ЖТ считают устойчивой, если
· Бета-блокаторы обычно снижают час- пароксизм продолжается более 30 с или
тоту желудочкового ритма. Но их на- сразу вызывает остановку кровообраще-
значение может быть проблематичным ния.
из-за легочной патологии. Желудочковые комплексы моно-
морфны, полиморфны, либо более или
Тахикардия с широкими ком- менее периодично изменяются по фор-
ме, как, например, «пируэтная»
плексами QRS (torsades de pointes) или двунаправлен-
Внимание! Тахикардию с широкими ная ЖТ. Предсердия активируются рет-
комплексами QRS следует считать роградно, или возникает АВ диссоциа-
желудочковой до тех пор, пока не бу- ция.
дут исключены другие возможные
формы тахикардии с уширенными Дифференциальная диагностика ЖТ и
желудочковыми комплексами. НЖТ с широкими комплексами на ос-
нове анализа обычной ЭКГ сложна, а
Тахикардии с широкими иногда и невозможна.
комплексами QRS (более 0,12 с) могут
быть желудочковыми или наджелудочко- Внимание! Введение верапамила в ка-
выми с нарушенной проводимостью (для честве «диагностической пробы»
диагностики смотри также ритмограмму, может вызвать артериальную ги-
стр. 85) [3]. потонию и поэтому не должно при-
Желудочковая тахикардия чаще всего меняться.
наблюдается у больных ИБС, включая
острый инфаркт миокарда, стенокардию Лечение аритмии с широкими ком-
напряжения и стенокардию Принцмета- плексами QRS
ла, а также у больных, перенесших ин-
фаркт миокарда, особенно осложненный
Внимание! Рекомендуем аритмию с
аневризмой левого желудочка.
широкими комплексами QRS лечить
Кроме того, ЖТ нередко наблюда-
как ЖТ.
ется при кардиомиопатиях, синдроме уд-

для заметок
- 94 -
пособие дежуранта (2007 г.)
препараты другой группы не исполь-
Если аритмии с широкими комплек- зуют, а сразу выполняют электри-
сами QRS осложняется артериаль- ческую кардиоверсию.
ной гипотонией, сердечной недос-
таточностью, одышкой или стено- Для прекращения ЖТ может быть ис-
кардией, необходима экстренная кар- пользована учащающая или урежаю-
диоверсия. щая стимуляция желудочков. Эту про-
Если не определяется пульс, про- цедуру должен выполнять только меди-
водят кардиоверсию разрядом 200 Дж, и, цинский персонал, имеющий соответст-
если аритмия сохраняется, — повторно вующий опыт.
разрядом 360 Дж. Профилактическое лечение в после-
В менее критических ситуациях сначала дующие дни.
применяют синхронизированный разряд · В условиях ОРИТ удобнее всего ис-
100 Дж, а при отсутствии эффекта посте- пользовать амиодарон. Среднесуточ-
пенно увеличивают энергию последую- ные профилактические дозы амиода-
щих разрядов. рона в/в 450 - 600 мг или энтерально
Одновременно начинают в/в введение 600 – 800 мг;
амиодарона ИЛИ лидокаина, если · Поддерживайте уровень калия плазмы
амиодарон противопоказан. 4-5 ммоль/л и не допускайте снижения
уровня магния плазмы.
Если больной хорошо переносит устой-
чивую ЖТ, то для прекращения паро- «Пируэтная» желудочковая
ксизма используют следующие анти-
аритмические средства (в случае вне-
тахикардия (torsade de
запного ухудшения состояния показана pointes)
экстренная кардиоверсия): · Эффективно в/в введение магния
Амиодарон наиболее безопасный и сульфата в дозе 2-3 г в течение 3—5
эффективный препарат для лечения ЖТ. мин, затем дозатором со скоростью 1-2
Амиодарон 5 мг/кг за 20-30минут. При г/ в течение суток;
отсутствии эффекта - последующая ин- · При отсутствии эффекта - используйте
фузия со скоростью 150 мг/час, при не- временный водитель ритма;
обходимости, до общей дозы, 800-1600 · Отмените лекарственные средства,
мг/сут. При достижении антиаритмиче- способные удлинять интервал QT, в
ского эффекта, в последующие дни - том числе и амиодарон;
внутрь по 600 – 800 мг/сут.
Лидокаин. Если введение амиодарона
противопоказано, используют лидокаин.
Антиаритмические препара-
Первую дозу (1 мг/кг) вводят в/в быстро;
при необходимости — повторно по 0,5 ты, общие сведения
мг/кг каждые 8—10 мин до общей дозы 3
мг/кг. Одновременно с быстрым струй- Классификация антиаритмических
ным введением начинают в/в инфузию со средств:
скоростью 2 мг/мин. 1. Классификация E.Vaughan-Williams
(1969):
Внимание! Если применение любого 1 класс - средства, действующие на на-
из указанных препаратов по предло- триевые каналы.
женным схемам не дало эффекта,

для заметок
- 95 -
пособие дежуранта (2007 г.)
1А - удлиняют реполяризацию (хинидин, су IV, - может блокировать медленные
прокаинамид, дизопирамид, аймалин). кальциевые каналы. А еще оказывает
1B - укорачивают реполяризацию (лидо- неконкурентное ингибирующее дейст-
каин, тримекаин, мексилетин, токаинид). вие на альфа- и бета-адренорецепторы
1C - практически не влияют на реполяри- (класс II), показывая симпатолитиче-
зацию (пропафенон, флекаинид, энкаи- ский эффект. К тому же амиодарон
нид, этмозин, этацизин, аллапинин). уменьшает потребность миокарда в ки-
2 класс - бета-блокаторы (пропранолол, слороде, вызывает расширение коро-
атенолол, метопролол, эсмолол, надо- нарных артерий и оказывает антианги-
лол, ацебутолол). нальный эффект. Его отрицательное
3 класс - средства, удлиняющие реполя- инотропное действие незначительно.
ризацию и действующие на калиевые ка- Благодаря столь исключительным
налы (амиодарон, соталол, ибутилид, свойствам, препарат имеет очень ши-
дофетилид, бретилий). рокий спектр антиаритмической актив-
4 класс - кальциевые блокаторы (вера- ности. Неблагоприятное влияние
памил, дилтиазем) амиодарона на легочную ткань, щито-
видную железу и желудочно-кишечный
Особенности применения тракт проявляется только при его дли-
· Препараты класса I не стоит длитель- тельном приеме.
но применять у пациентов с органиче-
скими изменениями сердца. Выясни- Брадиаритмии
лось, что препараты этой группы эф- Брадикардия — это ритм с ЧСС < 60
фективно устраняли текущую аритмию, уд/мин.
но становились причиной злокачест-
венных желудочковых аритмий со зна-
чительно возрастающим риском вне-
Синдром слабости синусово-
запной смерти; го узла
· Препараты класса IV хорошо подходят Синдром слабости синусового узла
для ургентных случаев, но в плане (СССУ) – собирательное понятие,
профилактики аритмий они существен- включающее различные нарушения рит-
но уступают препаратам классов II и III. ма и проводимости (синусовая бради-
Отметим, что приоритет имеют про- кардия, отказ синусового узла, синоатри-
лонгированные кардиоселективные альная блокада, нарушения АВ-
бета-блокаторы (класс II). проведения), которые могут наблюдаться
· В настоящее время абсолютным лиде- по отдельности и в разных сочетаниях.
ром среди всех аритмических препара- Другие проявления: брадисисто-
тов является амиодарон. Амиодарон лическая форма мерцательной аритмии,
относят к классу III противоаритмиче- замедленное восстановление функции
ских препаратов, но демонстрирует синусового узла после предсердных экс-
свойства всех четырех классов анти- трасистол и пароксизмов наджелудочко-
аритмических препаратов. Амиодарон вой тахикардии.
способен блокировать калиевые кана- Может сопровождаться предсерд-
лы и удлинять потенциал действия, за- ными тахиаритмиями (синдром бради-
медляя реполяризацию, но и инактиви- кардии-тахикардии).
рует быстрые натриевые каналы (как и Клинически синдром слабости
антиритмики класса I), и, подобно клас- синусового узла проявляется редким

для заметок
- 96 -
пособие дежуранта (2007 г.)
пульсом, головокружением, слабостью, ЭКС.
перебоями в работе сердца.
Атрио-вентрикулярная блока-
Критериями угрозы жизни для боль- да
ного с СССУ являются:
· синкопальные состояния, появление · Полная АВ-блокада — это замедление
приступов Морганьи–Адамса–Стокса; или полная невозможность проведения
· пресинкопальные состояния; импульса с предсердий на желудочки;
· бессимптомные длительные паузы · АВ-блокада 2-й степени. При ней часть
(асистолия) в работе сердца. импульсов не проводится с предсердий
на желудочки. Есть два типа АВ-
Наиболее частые причины СССУ — изо- блокады 2-й степени, тактика и прогноз
лированная болезнь проводящей систе- при них разные;
мы сердца (болезнь Ленегра), ИБС, ар-
териальная гипертония. АВ-блокада 2-й степени типа Мо-
Необходим дифференциальный диагноз битц I
с лекарственными, или нейрогенными · АВ-блокада 2-й степени типа Мобитц I
(вазовагальными) синусовыми брадиа- проявляется прогрессирующим замед-
ритмиями. лением АВ-проведения вплоть до вы-
Для этих целей наиболее доступ- падения очередного комплекса QRS.
на проба с атропином. Больному вво- Уровень блокады — АВ-узел. Причины:
дится внутривенно раствор атропина повышение парасимпатического тону-
сульфата в дозе 0,025 мг/кг массы тела са, побочное действие антиаритмиче-
больного. Прирост ЧСС более чем на ских средств, электролитные наруше-
10% от исходного уровня после введения ния, ИБС (часто — нижний инфаркт
атропина, и исчезновение клинических миокарда), болезнь Ленегра.
симптомов, говорят в пользу вегетатив- Обычно она не переходит в пол-
ной дисфункции синусового узла. ную АВ-блокаду, особенно, если нет бло-
кад ножек пучка Гиса. ЭКГ: постепенное
Лечение: укорочение интервалов RR и удлинение
При гемодинамически значимых брадиа- интервала PQ вплоть до выпадения оче-
ритмиях показана постоянная ЭКС. редного комплекса QRS, после чего на-
В случае возникновения предсердных чинается новый цикл (периодика Венке-
тахиаритмий, применяют блокаторы баха). При холтеровском мониторинге
АВ-проведения (например, верапамил). этот тип блокады выявляется почти у 6%
Лечение тахиаритмий может усугубить здоровых лиц.
нарушения проводимости и вызывать При нижнем инфаркте миокарда
гемодинамически значимые брадиарит- АВ-блокада типа Мобитц I часто служит
мии, что влечет за собой необходимость предвестником полной АВ-блокады, ко-
экстренной установки ЭКС. торая, в подобных случаях, сопровожда-
Следует отметить, что именно ется устойчивым АВ-узловым замещаю-
клинические проявления, а не данные щим ритмом, хорошо переносится и не
инструментальных исследований (время требует ЭКС.
восстановления функции СУ; время си-
ноатриального проведения) следует учи- Лечение
тывать при определении показаний к · При АВ-блокаде типа Мобитц I, если

для заметок
- 97 -
пособие дежуранта (2007 г.)
нет клинических проявлений, прово- сердий на желудочки. Уровень блокады
дить лечение не требуется; — АВ-узел (врожденная полная АВ-
· При наличии клинических проявлений, блокада) либо пучок Гиса или его ножки
нарушениях гемодинамики, применяют (приобретенная полная АВ-блокада).
атропин по 0,5-2,0 мг в/в. В тяжелых Причины: ИБС (в том числе — инфаркт
случаях – ЭКС; миокарда), побочное действие лекарст-
· Если АВ-блокада вызвана ишемией венных средств, болезнь Ленегра, реже
миокарда (инфаркт, стенокардия), то в — инфильтративные (амилоидоз, сар-
мышечной ткани повышается уровень коидоз, метастазы в сердце), ревматиче-
аденозина. В этих случаях иногда эф- ские (полимиозит, системная склеродер-
фективен аминофиллин, антагонист мия, ревматоидный артрит) и инфекци-
аденозина. онные болезни (болезнь Чагаса, лайм-
ская болезнь), аортальный стеноз с вы-
АВ-блокада 2-й степени типа Мо- раженным обызвествлением клапана,
битц II инфекционный эндокардит.
При недостаточной частоте заме-
АВ-блокада 2-й степени типа Мобитц II
щающего ритма характерны следующие
проявляется периодическим выпадением
жалобы: дурнота, стенокардия, обморо-
желудочковых комплексов без предше-
ки.
ствующего замедления АВ-проведения.
Наблюдается АВ-диссоциация
Уровень блокады — пучок Гиса или его
(отсутствие связи между сокращениями
ножки.
предсердий и желудочков), правильный
Причины: ИБС (часто — передний
замещающий АВ-узловой или, чаще,
инфаркт миокарда), повышение пара-
идиовентрикулярный ритм, частота
симпатического тонуса, болезнь Ленегра,
предсердных сокращений выше, чем же-
побочное действие антиаритмических
лудочковых.
средств.
Лечение
Часто переходит в полную АВ-
блокаду, особенно при блокадах ножек · Обычно показана постоянная ЭКС, за
пучка Гиса. Жалобы: перебои в сердце, исключением случаев, когда причины
АВ-блокады удалось устранить.
дурнота, обмороки. ЭКГ: на фоне посто-
янного интервала PQ зубец P периоди- · При замещающем ритме с широкими
чески не проводится на желудочки. комплексами QRS показано проведе-
ние временной ЭКС, так как вероят-
Лечение ность внезапной смерти велика.
Внимание! Независимо от клиниче- · Если замещающий ритм представлен
ских проявлений показана временная, узкими комплексами QRS и нарушений
затем постоянная ЭКС. гемодинамики нет, временная ЭКС не
· В качестве неотложной меры исполь- требуется;
зуют атропин по 0,5—2 мг в/в, но с его
помощью устранить АВ-блокаду удает- Блокада ножек пучка Гиса
ся далеко не всегда. И лишь на корот-
кое время. Блокада левой ножки пучка Гиса
Блокада левой ножки пучка Гиса — один
Полная АВ-блокада из факторов риска смерти от сердечно-
Полная АВ-блокада проявляется тем, что сосудистых болезней.
импульсы вообще не проводятся с пред- Лечения обычно не требует. Если блока-

для заметок
- 98 -
пособие дежуранта (2007 г.)
да левой ножки пучка Гиса возникает при Артериальная гипертензия:
инфаркте миокарда, на 48—72 ч уста-
навливают электрод для временной
анестезиологическая тактика
ЭКС.
Предоперационный осмотр.
Сочетание блокады правой и пе- У больного, которому планируется про-
редней, либо задней ветви левой ведение анестезиологического пособия,
ножки пучка Гиса. имеется артериальная гипертензия, и он
получает медикаментозную гипотензив-
ную терапию.
Лечение. Если блокада развивается при · В таких случаях рекомендуется
инфаркте миокарда, устанавливают продолжить прием гипотензивных
электрод для временной ЭКС. При воз- средств в обычном режиме.
никновении полной АВ-блокады, даже
кратковременной, показана постоянная Внимание! Если больной длительно
ЭКС. получал бета-блокаторы или агони-
сты альфа-адренорецепторов, на-
Перемежающаяся блокада левой и пример, клонидин (клофелин), то при-
правой ножки пучка Гиса. ем указанных препаратов следует
Высок риск полной АВ-блокады. Лечение продолжить и после операции, иначе
— временная, затем постоянная ЭКС. возможно развитие синдрома отме-
ны с резким повышением АД.

Литература Если у больного непосредственно (на


операционном столе) перед проведе-
1. Верткин А.Л., Талибов О.Б. Рекомендации нием хирургического вмешательства
по ведению нарушений ритма на этапе ско- выявлена артериальная гипертензия.
рой медицинской помощи. Consilium- · Артериальная гипертензия с диастоли-
medicum:Том 06/N 11/2004
ческим АД менее 110 мм рт. ст. не по-
2. Бунин Ю.А. Неотложная терапия паро-
ксизмальных тахиаритмий. Consilium- вышает риска сердечно – сосудистых
medicum:Том 07/N 11/2005 осложнений.
3. Боттерон Г., Смитт Дж. Тахикардии с · Более высокие значения АД незначи-
широкими комплексами. Consilium-medicum: тельно повышают число осложнений,
Том 3/N 2/2001 так как, в конечном счете, правильно
проведенное анестезиологическое по-
Артериальная гипертен- собие можно считать разновидностью
гипотензивной терапии.
зия (АГ)
Согласно единым международным кри- Как правильно провести анесте-
териям (по ВОЗ-МОГ, 1999), артериаль- зиологическое пособие у больного
ная гипертензия определяется как со- с гипертензией
стояние, при котором АД сист. составля- Внимание! Главное - не переусердст-
ет 140 мм рт. ст. или выше, и/или АД ди- вовать с гипотензивной терапией.
аст. – 90 мм рт. ст. или выше у лиц, кото-
рые в данный момент не получают анти- · Резкое снижение АД у больного чре-
гипертензивной терапии. вато различными осложнениями.

для заметок
- 99 -
пособие дежуранта (2007 г.)
Например доказано, что у больных артери- · превышает 200 мм рт. ст.;
альной гипертензией резкое интраопера- · требует внутривенного введения гипо-
ционное снижение АД на 33-50% до 10 мин. тензивных препаратов.
четко коррелировало с возникновением пе- Наиболее частой причиной периоперацион-
риоперационных осложнений со стороны ной гипертензии служит активация симпа-
сердечнососудистой системы. тической нервной системы в сочетании с
· Если планируется проведение управ- недостаточной глубиной блокады ноци-
ляемой вентиляции, то за 2 –3 минуты цептивной стимуляции во время анестезии
до интубации вводят повышенную до- и операции.
зу анальгетика (например, фентанил 3 Поэтому традиционным методом
– 5 мкг/кг) и проводят индукцию пре- купирования интраоперационной гипер-
паратом, который не повышает АД тензии является углубление анестезии
(тиопентал натрия, пропофол, рела- с помощью ингаляционных анестетиков,
ниум и т.д).* наркотических анальгетиков и бензодиа-
*Примечание: Повышение АД во время зепинов. Очень удобно для этих целей
интубации – это отдельная анестезиоло- использовать пропофол (болюсно по 25
гическая проблема, и в данном случае мы ее – 50 мг до достижения эффекта, затем,
не рассматриваем. при необходимости, перейти на непре-
· При проведении внутривенной анесте- рывное введение). Он действует быстро,
зии в качестве анестетика выбираем имеет короткий период полувыведения,
пропофол, тиопентал натрия, т.е. хорошо сочетается практически со всеми
препараты, не повышающие АД; препаратами для наркоза.
· Снижать медикаментозно давление пе- Во многих случаях может быть
ред проведением эпидуральной и спи- применен магния сульфат в дозе 2 – 5 г
нальной анестезии, по понятным при- на введение, ввести за 10 – 15 минут.
чинам, не надо. Достаточно усилить Препарат не только мягко снижает АД, но
седатацию (пропофол, мидазолам, заметно уменьшает потребность в
диазепам); анальгетиках во время операции и в
· При блокаде периферических нервов – раннем послеоперационном периоде,
в анестетик можно добавить в качестве улучшает качество анестезии.
адъюванта клонидин, который улуч- В резистентных к указанной тера-
шит качество анестезии и одновремен- пии случаях, а также в случаях, когда АД
но - несколько снизит АД. Но, в подав- надо быстро снизить, применяют гипо-
ляющем большинстве случаев, доста- тензивные средства с коротким перио-
точно включения в премедикацию ата- дом полувыведения (нитроглицерин,
рактиков (диазепам, мидазолам). нитропруссид натрия и др.)

Интраоперационная артериальная Послеоперационная гипертензия


гипертензия В первую очередь, обращают внимание
Принято считать периоперационной ар- на поддержание адекватной анальге-
териальной гипертензией состояние, при зии.
котором систолическое АД во время опе- В наиболее ранние сроки следует
рации и в палате постнаркозного пробу- возобновить прием тех гипотензивных
ждения соответствует одному из сле- средств, какие были эффективны у
дующих условий: данного больного до операции. В вы-
· превышает предоперационный уровень боре препарата может помочь приводи-
на 50 мм рт. ст.; мая ниже таблица.

для заметок
- 100 -
пособие дежуранта (2007 г.)

Рекомендации по выбору лекарственных препаратов для начала лече-


ния больного с артериальной гипертензией

Абсолютные по- Относительные Абсолютные про- Относительные противопо-


Класс препаратов
казания показания тивопоказания казания

Сердечная не-
достаточность
Дислипидемия
Пожилые боль-
Диуретики Диабет Подагра Сохраненная сексуальная
ные
активность у мужчин
Систолическая
гипертензия

Астма и хрониче-
ский Дислипидемия
Стенокардия
Бета-блокаторы Сердечная обструктивный Спортсмены и физически
Перенесенный
недостаточность бронхит активные пациенты.
инфаркт
Беременность Блокада прово-
миокарда
Диабет дящих путей Болезни периферических
Тахиаритмии
сердца сосудов

Сердечная не-
достаточность
Дисфункция ле-
вого желудочка
Беременность Двусторонний стеноз почеч-
Ингибиторы АПФ Перенесенный
Гиперкалиемия ных артерий
инфаркт миокар-
да
Диабетическая
нефропатия

Стенокардия
Пожилые боль- Поражения пе- Блокада прово-
Антагонисты каль- Застойная сердечная
ные риферических дящих путей
ция недостаточность
Церебральные сосудов сердца
нарушения

Нарушение толе-
альфа- Гипертрофия
рантности к глю-
адренергические предстательной Ортостатическая гипотензия
козе
блокаторы железы
Дислипидемия

Беременность
Кашель при Двусторонний
Антагонисты ан- Сердечная не-
приеме ингибито- стеноз почечных
гиотензина II достаточность
ров АПФ артерий
Гиперкалиемия
Тяжелая сердеч-
Агонисты имида- Метаболический ная недостаточ-
золиновых рецеп- синдром ность, АВ-блокада
торов Сахарный диабет II–III стадии

для заметок
- 101 -
пособие дежуранта (2007 г.)
Основные принципы антигипер- той или иной степени быстрое снижение
тензивной терапии АД, подразделяют на две большие группы.

· применять низкие дозы антигипертен- Группа заболеваний и состояний, где


зивных средств на начальном этапе требуется неотложное (в течение 1-2
лечения, начиная с наименьшей дози- часов) снижение артериального дав-
ровки препарата (с целью уменьшить ления, а именно:
неблагоприятные побочные эффекты); · нестабильной стенокардии;
· Если имеется хорошая реакция на низ- · инфаркте миокарда;
кую дозу данного препарата, но кон-
· острой левожелудочковой недостаточ-
троль АД все еще недостаточен, целе-
ности;
сообразно увеличить дозировку этого
· расслаивающей аневризме аорты;
препарата при условии его хорошей
· эклампсии;
переносимости;
· использовать эффективные комби- · геморрагическом инсульте;
нации небольших доз антигипертен- · отеке соска зрительного нерва;
зивных препаратов с целью макси- · при травме или поражении другого ге-
мального снижения АД при минималь- неза центральной нервной системы;
ных побочных эффектах; · у больных во время операции и в по-
· Это означает, что при неэффективно- слеоперационном периоде при угрозе
сти одного препарата предпочтение кровотечения и в некоторых др. случа-
отдается добавлению малой дозы вто- ях.
рого препарата, а не повышению до-
зировки исходного; Используют парентерально вводимые
· проводить полную замену одного препараты:
класса препаратов на другой класс · Вазодилататоры - нитропрусид на-
препаратов при низком эффекте или трия, нитроглицерин (предпочтитель-
плохой переносимости без увеличения ны при ишемии миокарда);
его дозировки или добавления другого · эналаприл (предпочтителен при нали-
лекарства. чии СН);
· эсмолол (предпочтителен при пораже-
Рекомендуемые комбинации гипо- ниях ЦНС);
тензивных препаратов · фентоламин (при подозрении на фео-
хромоцитому)
· диуретик и бета-блокатор;
· фуросемид (предпочтилен при гипер-
· диуретик и ингибитор АПФ (или блока- волемии);
тор ангиотензиновых рецепторов);
· магния сульфат (предпочтилен при
· антагонист кальция (дигидропиридино- эклампсии);
вый) и бета-блокатор;
· антагонист кальция и ингибитор АПФ; Рекомендации
· бета - блокатор и альфа – блокатор; · Во избежание ишемии ЦНС, почек и
· Препарат центрального действия и миокарда не следует снижать АД слиш-
диуретик. ком быстро. АД сист. должно быть сни-
жено на 25% от исходного уровня за
Неотложные состояния при арте- первые 2 часа, и до 160/100 мм рт. ст. -
риальной гипертензии в течение последующих 2–6 часов;
Все ситуации, при которых требуется в · В первые два часа от начала гипотен-

для заметок
- 102 -
пособие дежуранта (2007 г.)
зивной терапии контролируйте АД каж- Часть IV. НЕОТЛОЖНЫЕ
дые 15-30 мин. Дозировку препарата СОСТОЯНИЯ В
подбирают индивидуально. Предпочте- ПУЛЬМОНОЛОГИИ
ние отдают препаратам (при отсутствии
противопоказаний) с коротким перио-
дом полувыведения. Пневмонии
И вторая группа, куда собственно отно- Внебольничная пневмония
сятся все остальные случаи повыше- (ВП)
ния АД, когда оно должно быть нор-
Критерий диагностики: развивается до
мализовано в течение нескольких ча-
госпитализации в ЛПУ, или в первые 48
сов.
часов с момента госпитализации.
Само по себе резкое повышение АД, не со-
провождающееся появлением симптомов со Летальность составляет до 5%, при тя-
стороны других органов, требует обяза- желых внебольничных пневмониях воз-
тельного, но не столь неотложного вме- растает до 15-30% среди лиц пожилого и
шательства. старческого возраста [1].
Оно может купироваться пероральным
приемом препаратов с относительно бы- Обследование
стрым действием (бета-блокаторы, анта-
гонисты кальция (нифедипин), клонидин, · рентгенография грудной клетки в двух
короткодействующие ингибиторы АПФ, проекциях;
петлевые диуретики, празозин). · общий анализ крови;
· биохимический анализ крови – мочеви-
Внимание! Парентеральный путь на, креатинин, электролиты, печеноч-
приема гипотензивных средств ные ферменты;
должен быть скорее исключением, · Исследование газов артериальной кро-
чем правилом. ви (при тяжелом течении): ежедневно
до нормализации показателей;
Несколько типичных примеров таких на- · микробиологическая диагностика:
значений: · микроскопия мазка, окрашенного по
· нифедипин 10–20 мг сублингвально Грамму;
(разжевать), при отсутствии эффекта · культуральное исследование мокроты
повторить прием через 30 минут; для выделения возбудителя и оценки
· пропранолол 40 мг сублингвально его чувствительности к антибиотикам;
(или принять внутрь, и запить стаканом · исследование гемокультуры (опти-
теплой воды). Пропранолол показан мально проводить забор двух проб ве-
при сочетании артериальной гипертен- нозной крови из разных вен).
зии с тахикардией;
Критерии тяжести и прогноз
Для того, чтобы перевести больного в
Литература ОРИТ или обоснованно отказать в пере-
воде, воспользуйтесь модифицирован-
1. Новые Российские рекомендации по про-
филактике, диагностике и лечению арте- ной шкалой Британского торакального
риальной гипертензии (АГ), Consilium- общества CURB-65 (в сочетании со
medicum. Том 07/N 5/2005. здравым смыслом):

для заметок
- 103 -
пособие дежуранта (2007 г.)
водствуйтесь приведенными в таблице
C Нарушение сознания рекомендациями;
U*
Азот мочевины крови > 7 · или назначьте в/в ванкомицин + тие-
ммоль/л нам + макролид.
Частота дыхания (ЧД) ≥
R
30/мин Мы предлагаем использовать эту комбина-
Диастолическое АД ≤60 мм цию потому, что нет никакой удовле-
B рт. ст. или систолическое АД творенности результатами лечения
<90 мм рт. ст. тяжелой пневмонии с использованием
65 Возраст ≥ 65 лет традиционных стартовых схем антибак-
териальной терапии – летальность очень
Положительный ответ = 1 баллу. высока. Теоретически, предложенная ком-
бинация должна обеспечить максимальную
Интерпретация полученных результа- эффективность антибактериальной те-
рапии. Окажется ли это сочетание для
тов по шкале CURB-65
стартовой антибактериальной терапии
Количество Прогнозируемая Рекомендации
тяжелой ВП более эффективным, по срав-
баллов летальность
нению с традиционными рекомендациями,
летальность Показано ам- неясно.
0-1 1,5% булаторное Заметим, что, как правило, време-
лечение ни для смены антибиотика в случае не-
летальность Показано ста- эффективности стартовой антибактери-
9,2% ционарное альной терапии при этой форме пневмо-
2 лечение нии все равно не остается.

В менее тяжелых случаях руково-


летальность Показано ста- дствуйтесь приведенными в таблице
22% ционарное рекомендациями, а также:
лечение. При
· При тяжелой ВП назначение антибио-
3-5 4-5 баллах –
перевод в
тиков должно быть неотложным; от-
ОРИТ срочка в их назначении на 4 ч и более
существенно ухудшает прогноз;
· Препаратами выбора стартовой тера-
пии являются внутривенные цефалос-
Рекомендации по лечению вне- порины третьего поколения (цефотак-
больничной пневмонии сим, цефтриаксон) или ингибиторо-
защищенные пенициллины (амокси-
Крайне тяжелая пневмония циллин/клавуланат) в комбинации с
При CURB-65 = 4-5 баллов, или
макролидами для внутривенного вве-
АРAСНЕ-II >25 баллов, или SOFA>8 дения (эритромицин, кларитромицин,
баллов: спирамицин, азитромицин);
· Начинайте лечение, как при септиче- · Мы не рекомендуем использовать мо-
ском шоке (стр. 137); нотерапию респираторными фторхи-
· При проведении ИВЛ - руководствуй- нолономи (по крайней мере, лево-
тесь главой: лечение ОРДС (стр. 121); флоксацином (Таваником) тяжелой
· Назначьте наиболее эффективную ВП, хотя есть многочисленные положи-
антибактериальную терапию: тельные рекомендации на этот счет;
· В качестве стартовой терапии – руко-

для заметок
- 104 -
пособие дежуранта (2007 г.)
Наш собственный опыт лечения тяжелой ние суток. В последующие дни «нагру-
внебольничной пневмонии (3-5 баллов по зочные дозы», чаще всего, не исполь-
шкале CURB-65) левофлоксацином принес зуют. При таком режиме
обескураживающий результат – все 12 па- введения расчетную суточную дозу ан-
циентов потребовали дополнительного тибиотика уменьшают приблизительно
назначения другого антибиотика (или его
на 30%. Этот режим введения анти-
замены). Причина низкой эффективности
левофлоксацина (таваника) осталась неяс- биотиков не влияет на исходы (по
ной, но мы перестали использовать этот сравнению с традиционным способом
препарат в лечении тяжелых ВП; введения);

· Для экономии антибиотиков при · Фторхинолоны, аминогликозиды, ко-


среднетяжелом или тяжелом течении тримоксазол, метронидазол для не-
внебольничной пневмонии, их можно прерывного введения не использо-
вводить в виде непрерывной инфу- вать, так как их эффективность напря-
зии. Вначале внутривенно за 15 – 30 мую зависит от концентрации препара-
минут вводится «нагрузочная доза». та в крови, а она при непрерывном
Она равна разовой дозе. введении относительно невысока.
Затем оставшаяся часть суточной
дозы антибиотика в виде непрерывной
инфузии равномерно вводится в тече-

Наиболее частые Альтернативные


Препараты выбора:
ГРУППА возбудители препараты:

Пневмония S. pneumoniae Ампициллин в/в + макролид Респираторные


нетяжелого течения H. influenzae внутрь; фторхинолоны
C. pneumoniae Амоксициллин/клавуланат в/в + (Левофлоксацин,
S. aureus макролид Моксифлоксацин) в/в
Enterobacteriaceae внутрь;
Цефуроксим в/в + макролид
внутрь;
Цефотаксим в/в + макролид
внутрь;
Цефтриаксон в/в + макролид
внутрь.

Пневмония тяжелого S. pneumoniae Амоксициллин/клавуланат в/в + Респираторные


течения Legionella spp. макролид в/в фторхинолоны
S. aureus Цефотаксим в/в+ макролид в/в (Левофлоксацин,
Enterobacteriaceae Цефтриаксон в/в+ макролид в/в Моксифлоксацин) в/в
+ цефалоспорины III
поколения в/в

Пневмония тяжелого S. pneumoniae Цефтазидим в/в + амикацин в/в фторхинолоны


течения + «факторы Legionella spp. Цефепим в/в + амикацин в/в (Ципрофлоксацин)
риска» (хронические S. aureus Карбапенемы (Меропенем, Ими- в/в
обструктивные забо- Enterobacteriaceae пенем) + цефалоспорины III
левания легких, ку- P. aeruginosa поколения в/в
рение, алкоголизм, Гр.отрицательная
застойная сердечная флора
недостаточность).

для заметок
- 105 -
пособие дежуранта (2007 г.)
Наиболее частые Альтернативные
Препараты выбора:
ГРУППА возбудители препараты:

Аспирационные S. aureus Амоксициллин/клавуланат в/в карбапенемы (Меро-


пневмонии Анаэробы Цефоперазон/сульбактам в/в, Ти- пенем, Имипенем +
карциллин/клавуланат в/в, Метронидазол в/в
Пиперациллин/тазобактам.
Пневмонии во время S. pneumoniae Ампициллин/сульбактам Респираторные
эпидемий гриппа S. aureus Цефуроксим фторхинолоны
(Левофлоксацин,
Моксифлоксацин) в/в

Групповые вспышки Legionella spp. Макролиды Респираторные


инфекции в закры- Хламидии Доксициклин фторхинолоны
тых коллективах Микоплазма (Левофлоксацин,
Моксифлоксацин) в/в

Пневмония у нарко- S. pneumoniae Цефоперазон/сульбактам в/в, +


манов и ВИЧ - ин- Пневмоцисты Ко-тримоксазол в/в+
фицированных грамотрицательные Рифампицин в/в +
палочки Ципрофлоксацин в/в.
микобактерии тубер-
кулеза

нет признаков септического шока), рас-


· У больных с тяжелой дыхательной не- творы глюкозы для восполнения ОЦК.
достаточностью велика вероятность
возникновения стрессовых язв. Этим · Не используйте в лечении декстра
больным показано назначение ингиби- ны (полиглюкин, реополиглюкин) – ве
торов ионной помпы (омепразол) или лика вероятность развития ОПН.
Н2– блокаторов (ранитидин); · Следует отдавать предпочтение мак-
ролидным антибиотикам с улучшенны-
· Для профилактики тромбозов и ТЭЛА ми фармакокинетическими свойствами
у пациентов с тяжелой пневмонией на- (кларитромицину, азитромицину, спи-
значьте низкомолекулярный гепарин рамицину);
в профилактических дозах;
· Не назначайте для стартовой анти-
· В настоящее время отсутствуют до- бактериальной терапии цефазолин,
казательства целесообразности на- цефтазидим, клиндамицин, линкомицин
значения биогенных стимуляторов, ан- – эффективность этой группы препара-
тигистаминных препаратов, витаминов, тов при ВП невелика.
иммуномодуляторов (исключая грану-
лоцитарный колониестимулирующий Внутрибольничная (нозоко-
фактор), а также длительного примене- миальная) пневмония
ния НПВС и ненаркотических анальге-
тиков при ВП [2].
Критерий диагностики: развивается по-
· Не назначайте свежезамороженную сле 48 часов с момента госпитализа-
плазму, если нет клинически значимой ции в ЛПУ.
коагулопатии, кортикостероиды (если
Летальность составляет 20 – 50% [3].

для заметок
- 106 -
пособие дежуранта (2007 г.)

Лечение внутрибольничных (нозокомиальных) пневмоний, выбор анти-


биотика
КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ АНТИБИОТИК ВЫБОРА ВЕРОЯТНЫЙ
ВОЗБУДИТЕЛЬ

Пневмония средней и легкой степени тя- Полусинтетические пенициллины с инги- Синегнойная


жести биторами бета-лактомаз (АМО/КК, палочка Клеб-
АМП/СБ) сиелла
Цефалоспорины III поколения Золотистый
Фторхинолоны. стафилококк
Энтерококк
Пневмония у лиц старше 60 лет (течение Фторхинолоны. Ассоциациями
легкое и средней тяжести) бактерий.

Пневмония тяжелого течения или при цефалоспорины III-IV поколения + ами-


пневмонии легкой и средней тяжести, если ногликозиды
есть следующие факторы риска: длитель-
фторхинолоны+ цефтазидим, карбапене-
ное пребывание в ОРИТ, предшествующее
мы
лечение антибиотиками, кортикостероида-
ми, хронические обструктивные заболева-
ния легких, застойная сердечная недоста-
точность.

Пневмония тяжелого течения + состояние цефалоспорины III-IV поколения + ами-


после операций на брюшной полости ногликозиды+ метронидазол
фторхинолоны+ цефтазидим + клинда-
мицин
карбапенемы + метронидазол

Больные, которым проводится ИВЛ. цефалоспорины III-IV поколения + ами-


ногликозиды+ ванкомицин
При подозрении на стафилококковую (ме-
тициллинорезистентную) инфекцию фторхинолоны+ цефтазидим + рифампи-
цин
карбапенемы + ванкомицин

При развитии пневмонии на фоне иммуно- цефтазидим+ аминогликозид+ амфоте-


супрессии или нейтропении. рицин В
цефалоспорины IV поколения + Флюко-
назол
фторхинолоны+ цефтазидим + флюкона-
зол.
карбапенемы + флюконазол.

для заметок
- 107 -
пособие дежуранта (2007 г.)
Проводить до стабилизации состояния,
Сводные рекомендации по пока сатурация крови при дыхании воз-
духом поднимется > 90-92%;
больничным и внебольнич-
ным пневмониям Инфузионная терапия
Больные с пневмонией требуют допол-
При неэффективности стартовой анти- нительного приема жидкости (повышен-
бактериальной терапии (по клиническим ная температура тела, тахипноэ – потеря
показателям и данным объективного кон- приблизительно 500-800 мл/сут), в то же
троля) производится ее коррекция. Как время избыточное введение жидкости
правило, назначаются антибиотики ши- усиливает накопление жидкости в по-
рокого спектра (или их комбинация), с врежденном легком и ухудшает оксиге-
бактерицидным типом действия [4]. нацию;
Не надо больным с пневмонией
Рекомендуемые сроки смены анти- назначать в/в инфузионную терапию, ес-
бактериальных препаратов в случае ли у него сохраняется приемлемый уро-
их неэффективности: вень АД, возможность самостоятельно
· При пневмонии легкой и средней тяже- принимать жидкость, нет олигурии;
сти - через 2 – 3суток;
У больных с внебольничной тяжелой
· При тяжелой пневмонии – через 36 – пневмонией используем двухступен-
48 часов; чатый подход:

· Критериями прекращения антибакте- 1. Вначале энергичная инфузионная


риальной терапии служат: нормали- терапия, направленная на регидрата-
зация температуры тела в течение трех цию и стабилизацию гемодинамики,
суток, исчезновение клинической, и восстановление диуреза.
регрессия рентгенологической симпто- Используйте солевые растворы, и при
матики; необходимости, р-р ГЭКа.
Не применяйте растворы глюкозы и
· При тяжелом течении внебольничных свежезамороженную плазму (если нет
пневмоний и при любой степени тяже- коагулопатии);
сти нозокомиальных пневмоний анти-
биотики вводятся внутривенно; 2. Если гемодинамика стабилизирова-
лась – проводится консервативная ин-
· При крайне тяжелом течении пневмо- фузионная терапия с ориентирами на
нии антибиотики используют в макси- поддержанием нулевого суточного ба-
мальных дозировках; ланса (более подробно – в главе Интен-
сивная терапия ОРДС, стр 121).
· Если тяжесть состояния больного соот-
ветствует критериям сепсиса (см глава · У больных с дыхательной недостаточ-
Септический шок), то и больного ле- ностью велика вероятность возникно-
чить, как больного с сепсисом; вения стрессовых язв. В этой группе
показано назначение ингибиторов ион-
· Оксигенотерапия показана большинст- ной помпы (омепразол) или Н2– бло-
ву больных с тяжелой пневмонией. каторов (ранитидин);

для заметок
- 108 -
пособие дежуранта (2007 г.)
· Большинству больных с пневмо- комиальная пневмония: современные тен-
ниями ингаляции не показаны. Но у денции и проблемы. Consilium-medicum. Том
больных с вязкой, трудноткашливаемой 06/N 5/2004
мокротой, можно использовать инга-
ляцию 0,9% раствора натрия хлорида
или 40-60 мг фуросемида; Выбор эмпирической
· Редко, в основном у пациентов с уме-
антибактериальной те-
ренно сниженным уровнем (например, рапии при некоторых за-
при энцефалопатии) сознания (ШГ- 9-
12 баллов) и ослабленным кашлевым
болеваниях верхних ды-
рефлексом, можно наложить микротра- хательных путей
хеостому. Каждые 2 часа вводят в нее
5,0 - 0,9 % раствора натрия хлорида.
При наличии гнойной мокроты – рас- Данная глава предназначена не столько
твор натрия хлорида заменяем 0,25% для пациентов ОРИТ, сколько для лече-
раствором диоксидина. ния сотрудников своего отделения и их
Микротрахеостому, в перерывах родственников.
между введениями растворов, можно Отметим, что микробиологическое
использовать для проведения оксиге- исследование содержимого околоносо-
нотерапии вместо носовых катетеров; вых пазух, мокроты, далеко не всегда
выявляют истинного возбудителя. По-
· Если больному требуется ИВЛ, прово- этому и результаты исследования чув-
дите ее, как описано в главе ОРДС. ствительности выявленного микроорга-
низма in vitro не всегда коррелируют с
Внимание. Помните, что пневмония – клинической эффективностью конкрет-
инфекционное заболевание. Не забы- ных антибиотиков.
вайте и о собственной безопасности. Особо проблематичным возбуди-
телем в плане микробиологической диаг-
ностики является гемофильная палочка.
Литература Дело в том, что она практически не рас-
тет на обычных агаровых средах. Между
1. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Козлов тем, по данным зарубежных источников,
Р.С. и др. Внебольничная пневмония у взрос- этот возбудитель является одним из ос-
лых: практические рекомендации по диагно- новных возбудителей, вызывающих, ска-
стике, лечению и профилактике. жем острый синусит.
2. Пособие для врачей. Москва – 2005.
Необходимо также выяснить,
Практическое руководство по антиинфек-
ционной химиотерапии. Под редакцией Л.С. принимал ли пациент антибиотики в
Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козло- течение предшествующего месяца.
ва. М.: Боргес, 2002. Если такой факт имел место, то предпоч-
3. Б.Р. Гельфанд, Б.З. Белоцерковский, Д.Н. тение следует отдавать ингибитороза-
Проценко, В.А. Руднов, и др., Нозокомиаль- щищенным аминопенициллинам.
ная пневмония в хирургии. Методические
рекомендации обсуждены и приняты на со- Приведенная ниже таблица поможет Вам
гласительной конференции РАСХИ, июнь с начальным выбором антибактериаль-
2003. ной терапии.
4. А.П.Зузова, Р.С.Козлов, С.Б.Якушин. Нозо-

для заметок
- 109 -
пособие дежуранта (2007 г.)

Клиническая Критерии/ Факто- Вероятный возбу-


Антибиотик выбора
ситуация ры риска дитель
Отсутствие струк-
Не требуется, при про-
турных фоновых
Острый трахе- должительной симптома-
изменений легких, Обычно вирусы
обронхит тике макролиды - Азитро-
острый кашель и
мицин, кларитромицин;
продукция мокроты

Амоксициллин;
ОФВ1 > 50% Ампициллин;
Повышение объема Амоксицил- Пневмококк
Простой хрони- мокроты и степени лин/клавуланат; Гемофильная па-
ческий бронхит ее гнойности Азитромицин, кларитро- лочка
Нет других факто- мицин; Моракселла
ров риска Цефалоспорины I - II по-
коления.

Повышение объема
мокроты и степени Амоксициллин/клавуланат;
Пневмококк
ее гнойности + один Левофлоксацин, моксиф-
Осложненный Гемофильная па-
из факторов риска: локсацин;
хронический лочка
ОФВ1 < 50%, пожи- Макролиды II поколения;
бронхит Моракселла Грамот-
лой возраст, более Цефалоспорины II или III
рицательная флора
4 обострений год, поколения.
прием стероидов
Пневмококк
Гемофильная па-
Ципрофлоксацин или дру-
лочка
гие внутривенные антиси-
Хроническая постоянная продук- Моракселла Грамот-
негнойные препараты;
бронхиальная ция гнойной мокро- рицательная флора
Фторхинолоны + Цефта-
инфекция ты в течение года Энтерококк
зидим;
Ассоциациями бак-
Карбапенемы;
терий

Во время эпи- не позднее 48 ч от


Арбидол, Ремантадин
демии гриппа начала болезни
Пневмококк
Амоксициллин/клавуланат;
Гемофильная па-
Острый синусит Левофлоксацин, Моксиф-
лочка
локсацин.
Моракселла
Пневмококк
Обострение Амоксициллин/клавуланат; Гемофильная па-
хронического Левофлоксацин, Моксиф- лочка
синусита локсацин. Моракселла
Анаэробы

для заметок
- 110 -
пособие дежуранта (2007 г.)
фекции верхних дыхательных путей:
Некоторые препараты схемы лечения антибактериальная терапия. Consilium-
и рекомендации medicum. Том 3/N 8/2001
· Амоксициллин/клавуланат 625 мг ка-
ждые 8 ч внутрь;
· Макролиды: азитромицин 500 мг/ сут в Астматический статус,
течение 3 дней или 500 мг в 1-й день, базисная терапия
затем 250 мг/ сут в течение 5 дней
внутрь, или кларитромицин 500 мг ка-
ждые 12 ч как минимум в течение 5 В нашей стране, по данным литературы, в
лечении астматического статуса исполь-
дней);
зуют: различные разновидности гемосорб-
· Фторхинолоны: левофлоксацин 0,5 г 1 ции и плазмафереза, магнитную, лазерную,
раз в сутки, офлоксацин 400 мг каж- ультрафиолетовую обработку крови, ксе-
дые 12 ч внутрь, ципрофлоксацин 500 ноперфузию, гипер и гипобарическую окси-
мг каждые 12 ч внутрь); генацию, санационные бронхоскопии,
· Цефалоспорины II поколения: цефу- фторотановый и другие виды лечебного
роксим аксетил 500 мг каждые 12 ч наркоза, всевозможные виды регионарной
внутрь; анестезии, парентеральное питание,
"декстрановую гемодилюцию ", введение
· При гриппе, вызванном вирусом гриппа
свежезамороженной плазмы и многие другие
А, применяется ремантадин по схеме:
методы.
1-й день – 300 мг одномоментно, 2-й Про разнообразие медикаментозных подхо-
день – 200 мг, 3-й день – 100 мг. Пре- дов лучше вообще не говорить - половина
парат не назначают детям, беремен- справочника Машковского точно задейст-
ным, при обострении заболеваний пе- вована.
чени, почек, тиреотоксикозе. Применя- Не в моей компетенции определить эф-
ют также арбидол, по 200 мг 3 раза в фективность и рациональность перечис-
день в течение 3 дней. ленных выше методов. Более того, неко-
· Если назначенная антибактериальная торые из них мы используем в лечении
больных с данной патологией.
терапия неэффективна (по клиниче-
Но я убежден, что все эти методы должны
ским показателям и данным объектив- проводиться только при неэффективности
ного контроля) в течение двух суток, БАЗИСНОЙ ТЕРАПИИ. Под этим термином
производится смена антибиотика. Как я понимаю комплекс наиболее эффектив-
правило, назначаются антибиотики ши- ных и безопасных мероприятий, направлен-
рокого спектра (или их комбинация); ных на устранение основных патологиче-
· Основными критериями прекращения ских нарушений у больного.
антибактериальной терапии служат: Исходя из своего опыта, не рекомендую
нормализация температуры тела в те- использовать в лечении этих больных лю-
бые виды регионарной анестезии (эпиду-
чение трех суток, исчезновение или
ральную, паратрахеальную и тд), назна-
уменьшение клинической симптомати- чать седативную терапию (если больному
ки; не проводится ИВЛ).
· Средняя длительность антибактери- У данной категории больных очень часто
альной терапии 6 – 8 дней. имеют место разнообразные нарушения
ритма сердца. Постарайтесь обойтись без
Литература включения в лечение антиаритмических
средств - очень сложно избежать их побоч-
1. Ноников В.Е. Острый бронхит и ин- ные действий.
И вообще используйте как можно меньше

для заметок
- 111 -
пособие дежуранта (2007 г.)
препаратов - очень высок риск развития уменьшается, выслушиваются участки
аллергических реакций и самых разнообраз- "немого легкого", АД снижается, РаО2 -
ных побочных эффектов! 50 - 60 мм рт. ст., SрО2 < 90%, РаСО2 - 50
- 60 мм рт. ст., смешанный ацидоз.
3 стадия - сознание отсутствует, в легких
Астматический статус (АС) - это такое дыхание резко ослабленное, АД сист.
состояние, когда приступ не купируется снижается >на 30%, разнообразные на-
обычными для данного больного средст- рушения ритма
вами. В основе его лежит отек, воспале- сердца, РаО2 < 50 мм рт. ст., РаСО2 >
ние, дискинезия мелких дыхательных пу- 80мм рт. ст., SрО2 < 80%, ЧД > 40 в 1
тей и закупорка их вязкой мокротой. мин.
Но, в принципе, это состояние по-
тенциально обратимое.
АС возникает на фоне основного заболе-
Лечение астматического ста-
вания – астмы, реже обструктивного туса в 1-2 стадии.
бронхита. Лечение проводить в указанном порядке:
· Начать оксигенотерапию при помощи
Лабораторные критерии: носовых катетеров со скоростью 2-6
· Пиковая скорость выдоха менее 200 литра в минуту или через кислородную
л/мин; маску;
· РаО2 <70 мм рт. ст., SPО2 < 93%; · Больной занимает вынужденное сидя-
· Смешанный ацидоз; чее или полусидячее положение. Не
· Гиперкапния; укладывайте больного лежа в постель;
· Гемоконцентрация. · Обеспечить венозный доступ, исполь-
зуя периферические венозные катете-
Обследование и мониторинг: ры.
Всем больным показана рентгенография
легких. Контролируется АД, ЧСС, ЭКГ, Бронходилататоры
газы крови, пиковая скорость выдоха, ге- Если больной до поступления в ОРИТ
матокрит, электролиты крови, креатинин, не получал бета-2 – агонисты,
глюкоза, сатурация крови. или получал их в обычных дозах, то це-
лесообразно продолжить ингаляцию то-
В зависимости от выраженности об- го бета 2 – агониста, который ранее был
струкции и тяжести состояния АС можно наиболее эффективен у данного больно-
условно разделить на стадии. го (спросить у больного).
1 стадия – основные показатели гомео- Эффективнее использовать небу-
стаза близки к нормальным, артериаль- лайзер с пневмоприводом, подключен-
ное давление (АД) повышается, отмеча- ный к кислородной системе. Небулайзер,
ется небольшой цианоз, кожные покровы в отличие от дозированных ингаляторов,
влажные, свистящие хрипы. приводит к более выраженной бронходи-
2 стадия - появляются признаки наруше- латации на уровне мелких бронхов. Оп-
ния психики, резкий цианоз кожных по- ределенную роль играет и увлажнение,
кровов, ЧД -24 - 30 в минуту с участием улучшающее отхождение мокроты.
вспомогательной мускулатуры, отмеча- В нашей стране доступны специ-
ется раздувание крыльев носа, втягива- альные растворы для ингаляций:
ние на вдохе податливых участков груд- Сальбутамол – селективный агонист бе-
ной клетки, интенсивность хрипов та-2 – адренорецепторов. Бронхорасши-

для заметок
- 112 -
пособие дежуранта (2007 г.)
ряющий эффект сальбутамола наступает зуют дозатор. Нагрузочная доза: 250
через 4–5 минут. Действие препарата мкг (25 мл) в/в в течение 10 мин. Под-
постепенно возрастает до своего макси- держивающая доза – 10-30 мкг/мин;
мума к 40–60 минуте. Период полувыве- · При отсутствии сальбутамола можно
дения 3–4 часа, продолжительность дей- использовать адреналин внутривенно
ствия – 4–5 часов. (2–3 мкг/мин), или по 0,3 мл подкожно
Способ применения: с помощью небу- через 15-20 мин, но не более трех раз.
лайзера; небула (от слова «небула» –
туман) по 2,5 мл, содержащая 2,5 мг При использовании бета-2–агонистов,
сальбутамола в физиологическом рас- учитывайте противопоказания к ним: на-
творе. Назначаются 1–2 небулы (2,5–5,0 рушения ритма, выраженная гипертензия
мг) на ингаляцию в неразбавленном ви- и т.д.
де. Если улучшения не наступает, про- И контролируйте концентрацию
водят повторные ингаляции по 2,5 мг ка- калия в плазме – возможно развитие
ждые 20 мин. в течение часа. гипокалиемии
Беродуал – 1 мл (20 капель) раствора
для ингаляций содержит 500 мкг фено-
терола гидробромида и 250 мкг ипра- Внимание! Если у больного возникли
тропия бромида. Ингалируют 1 мл (20 признаки передозировки бета-2-
капель) беродуала в 3–4 мл физиологи- агонистов, необходимо прекратить
ческого раствора, в течение 5–10 мин, их введение.
до полного использования раствора. Ес- Но через 4 – 5 часов необходимо во-
ли улучшение не наступает - повторная зобновить их прием. Больные с АС
ингаляция через 20 минут. должны получать указанные препа-
раты до стойкого улучшения со-
При отсутствии небулайзера используют стояния.
дозированные аэрозольные бета-2–
агонисты короткого действия – саль-
бутамол (Вентолин), тербуталина Введение эуфиллина
сульфат (Bricanyl®), фенотерол гидро- В настоящее время эуфиллин не реко-
бромид (беротек), Беродуал (комбини- мендуется применять в лечении тяжело-
рованный препарат, одна доза беродуа- го приступа бронхиальной астмы.
ла содержит 0,05 мг фенотерола и 0,02 Применение теофиллинов может
мг ипратропиума бромида). вызвать выраженные побочные эффек-
Вначале больной делает сразу 4 ты: головную боль, тремор, тошноту,
вдоха. Затем по 1 - 2 вдоха через 10-20 рвоту, тахикардию, нарушения ритма
минут до улучшения состояния или по- сердца, боли в животе, жидкий стул [1]. В
явления побочных явлений - выраженно- то же время, применение эуфиллина
го тремора, тахикардии. расширяет арсенал методов врача в ле-
После этого – лечение согласно чении этого состояния. А при правиль-
инструкции на применяемый препарат. ном режиме дозирования препарата тя-
желые побочные эффекты возникают
Если нет достаточного эффекта от инга- редко.
ляционной терапии или пациент не в со- Введение эуфиллина показано:
стоянии ее выполнять эффективно, ис- · В тех случаях, когда больной поступает
пользуют в/в введение бета-2-агонистов: с признаками передозировки бета –
· Сальбутамол. Для введения исполь-

для заметок
- 113 -
пособие дежуранта (2007 г.)
агонистов, лечение начинают с введе- лентных дозировках
ния эуфиллина;
· Если в течение двух часов после на- Внимание. Ингаляционные кортико-
значения бета-2-агонистов отчетливый стероиды назначают только после
положительный эффект отсутствует, стойкого улучшения состояния
целесообразно дополнительно больного.
назначить эуфиллин;
· Откажитесь от введения эуфиллина,
если пациент до поступления получал Если терапия недостаточно эф-
его регулярно; фективна
Методика: Нагрузочная доза - эуфиллин Если эффект от проводимой терапии в
4-7 мг/кг в течение 20 минут в/в (20мл течение нескольких часов недостаточен,
2,4% эуфиллина). рассмотреть возможность применения
Поддерживающая терапия вво- следующих препаратов, обладающих не-
дить дозатором: 0,7мг/кг/час - для боль- плохим бронходилатирующим действи-
ного без сопутствующей патологии, 0,95 ем:
мг/кг/час - для курящих больных без со- Магния сульфат (гиповолемия должна
путствующей патологии, 0,5 мг/кг/час - быть устранена, АД сист. > 100 мм рт.
при сопутствующих тяжелых ХНЗЛ. 0,25 ст.)
мг/кг/час - при застойной сердечной не- Магния сульфат: 20 мл 25% раствора
достаточности, тяжелых заболеваниях (5г) вводят внутривенно в течение 15 - 20
печени, пневмониях. минут, затем, внутривенная инфузия со
При использовании аминофилли- скоростью 1 - 2 г/час до ликвидации яв-
на указанные дозировки уменьшают на лений бронхоспазма. Использование
20%. сульфата магния противопоказано при
Введение эуфиллина продолжа- наличии у больного явлений почечной
ется до стойкого улучшения состояния недостаточности.
больного – в среднем сутки, иногда - бо- Холинолитики. Ипратропиум бромид,
лее длительное время. средняя доза препарата при ингаляции
составляет 0,5 - 1,0 мг каждые 6 ч. При
Кортикостероиды его отсутствии - атропин 0,7 -1 мг в/в. с
Эффект после их введения развивается той же частотой.
только через несколько часов от начала
приема (в среднем 2 – 6 часов). Предни- Неинвазивная вентиляция легких
золон: (НИВЛ)
1 ст -1-2 мг/кг/сут в/в; По мнению специалистов, применяющих
2 ст - 2-4 мг/кг/сут в/в; этот метод при астматическом статусе 1-
3 ст - 4-10 мг/кг/сут в/в. 2 стадии, во многих случаях удавалось
Суточную дозу разделить на 3-4 введе- избежать интубации трахеи и проведе-
ния. ния инвазивной ИВЛ.
В последующие дни дозу снижать Для данных целей пригодны режимы с
на 25% в сутки, парентеральные формы поддержкой по давлению, которых все-
препаратов заменить пероральными (40 го три:
- 60 мг/сут за 3-4 введения). · pressure support;
Вместо преднизолона используют
· BiPAP (не путать с BIPAP);
дексаметазон, гидрокортизон - в эквива-
· Proportional Assist.

для заметок
- 114 -
пособие дежуранта (2007 г.)
Применение полной шлем-маски – наи- Инфузионная терапия
более комфортный для пациента вари- Ориентировочно, в объеме 2-3 литра в
ант. сутки (суточная потребность). Использо-
Понятно, что должен быть вы- вать кристаллоидные растворы внутри-
полнен определенный отбор пациен- венно, распределить равномерно в тече-
тов. Больной должен быть в ясном соз- ние суток. Если больной сохраняет спо-
нании, иметь желание сотрудничать с собность к приему жидкости, указанный
врачом, иметь стабильные показатели объем может быть принят энтерально.
гемодинамики. Критерии эффективности: восстановле-
К сожалению, из-за отсутствия соответ- ние диуреза > 60 мл/час, уменьшение
ствующей аппаратуры мы пока не распо- жажды, сухости кожных покровов, гема-
лагаем собственными впечатлениями от токрит в пределах 0,35 -0,40.
НИВЛ у пациентов с астматическим ста- Гиперволемия и большие объемы
тусом. жидкости противопоказаны. При ЦВД
>12 см вод. ст. инфузионную терапию
Выраженные нарушения дренажа прекратить.
мокроты
Сохраняются участки "немого" легкого, Артериальное давление
плохое отхождении вязкой мокроты, что, Повышенное артериальное давление
как правило, отмечает сам больной - снижается по мере улучшения состояния
«перестала откашливаться мокрота». больного и обычно не требует медика-
Обычно это встречается, когда у больно- ментозного лечения.
го астма тяжелого течения протекает как Если АД сист. < 90 мм рт. ст., на-
вариант ХОБЛ. чать введение вазопрессоров (адрена-
лин).
Рекомендуется: Сердечные гликозиды не ис-
· Назначить ингаляцию раствора фуро- пользовать.
семида (лазикса) 0,5-1мг/кг. В день
проводят 2-3 сеанса в день. Препарат Профилактика тромбообразова-
практически всегда хорошо переносит- ния.
ся больными; Проводится у больных с высокой вероят-
· Чередовать с сеансами по 10-15 мин ностью тромбоэмболических осложнений
ВЧИВЛ (усиливает дренаж мокроты). (ожирение 2-3 ст., нарушенный ритм
· Внимательно следить за больным, сердца, возраст старше 60 лет, ИБС и
возможно ухудшение состояния из-за т.д.) Низкомолекулярные гепарины, ис-
увеличения объема мокроты; пользуемые в обычных профилактиче-
· Объяснить больному необходимость ских дозировках, дают меньше побочных
ингаляций и предупредить о возмож- эффектов и более удобны в применении.
ном ухудшении состояния; Продолжительность применения гепари-
· При усилении явлений бронхоспазма - нов - в среднем 4-7 суток (до стойкого
добавить в ингаляцию 1 мг ипратропи- улучшения состояния).
ум бромида. В случае его отсутствия -
атропин 0,1%-1,0 мл. Антибиотикотерапия
· При сильном, мучительном кашле на- Антибиотики целесообразно назначать
значить ингаляцию с лидокаином 1%- при признаках бактериальной инфекции
5,0. любой локализации (пневмонии, синуси-

для заметок
- 115 -
пособие дежуранта (2007 г.)
ты, гнойная мокрота и т.д), при интуба- или оксибутирата натрия (50 - 100
циях трахеи и проведении ИВЛ. мг/кг/час);
Антибиотики пенициллинового · Для синхронизации больного с аппара-
ряда часто дают аллергические реакции, том ИВЛ миорелаксанты использовать
поэтому их применение требует особой только в случае неэффективности дру-
осторожности. При тяжелых гнойных гих методов.
процессах - антибиотики широкого спек- · Дыхательный объем 6-8 мл на кг (400–
тра (цефалоспорины, синтетические пе- 600 мл);
нициллины). · Установить частоту дыхания 16 - 24 в
мин, и начальное соотношение
Лечение АС 3 стадии, вдох/выдох 1:2. Желательно, чтобы
Появление любого из приведенных ниже давление на вдохе не превышало 30 см
признаков должно служить основанием к вод. ст. Но часто давление достигает
проведению ИВЛ. 35-60 см вод. ст.;
· Немая грудная клетка, цианоз, слабые · ПДКВ - 4-6 см вод. ст., если нет нару-
дыхательные усилия; шений гемодинамики и эффекта от пе-
· Появление предвестников комы (сон- речисленных выше мероприятий;
ливость, цианоз, спутанность созна- · Современные аппараты ИВЛ позволя-
ния); ют измерять ауто-ПДКВ. Если его зна-
· Нарастание гиперкапнии > 60 мм рт. ст. чения не превышают 5 см вод. ст., зна-
на фоне гипоксемии (РаО2 55-65 мм рт. чит режим ИВЛ подобран правильно.
ст, SрО2 < 90%.) Если величина ауто-ПДКВ превышает
· Нарастающее утомление и истощение эти значения, режим ИВЛ необходимо
больного; изменить, увеличивая соотношение
вдох/выдох (ориентировочные значе-
· Брадикардия или артериальная гипо-
ния - 1:4), снижая частоту дыхания,
тензия;
уменьшая дыхательный объем;
· Пиковая скорость выдоха < 30 % от
· Если возможности измерить ауто-ПДКВ
обычной для пациента величины
нет, ориентируются на аускультацию
легких. Надо добиться такого режима
Методика проведения ИВЛ
ИВЛ, чтобы к началу вдоха хрипы в
· Использовать аппараты ИВЛ, создаю- легких переставали выслушиваться.
щие давление на вдохе не менее 80 – Если они выслушиваются в начале
100 мм рт. ст. Не использовать аппара- вдоха, – значит, имеется значительная
ты ИВЛ серии «Фаза», «Вдох» (они не задержка газов в легких, и время выдо-
обеспечивают нужного дыхательного ха следует увеличить;
объема); · Современные подходы к ИВЛ. Режим
· Интубацию трахеи производить на фо- контролируемой гиповентиляции (час-
не 100% ингаляции кислорода. тота вентиляции 6-10 в мин, дыхатель-
· Трахею и глотку перед интубацией оро- ный объем - 5-8 мл/кг) позволяет обес-
сить раствором местного анестетика печивать адекватный уровень оксиге-
(лидокаин); нации артериальной крови, значитель-
· Индукцию и поддержание седатации но снижая при этом риск баротравмы
осуществлять кетамином 1 - 2 мг/кг и 1 легких и частоту развития гемодинами-
- 3 мг/кг/час соответственно, в сочета- ческих осложнений ИВЛ. Но безопас-
нии с бензодиазепинами. Безопасно ное применение этого метода возмож-
использование инфузии пропофола

для заметок
- 116 -
пособие дежуранта (2007 г.)
но только при наличии хорошего со- Заливают по 10 - 20 мл 0,9% рас-
временного оснащения (капнография, твора натрия хлорида в интубационную
контроль газов крови, современные трубку, затем отсасывают его, проводя
респираторы); одновременно вибромассаж грудной
· Для увлажнения дыхательной смеси клетки. Проводят короткими курсами по 1
использовать увлажнитель аппарата в - мин, с интервалами 5 -10 минут, в тече-
режиме максимальной производитель- ние 1-2 часов. При необходимости,
ности. Если увлажнитель отсутствует повторяют 2-4 раза в течение суток.
или не работает - наладить капельное Критерием эффективности служит
введение в интубационную трубку отхождение мокроты, слепков, снижение
0,9% раствора хлорида натрия со ско- давления в системе респиратор - боль-
ростью 25 мл/час (или 5-8 капель в ми- ной (менее 30 см вод. ст.), улучшение
нуту). газового состава крови (РаО2 > 65 мм рт.
ст., SрО2 > 90%).
Продолжительность ИВЛ, в среднем,
составляет при 2ст АС - 6-8 часов,
при 3 ст AC - 3-10 суток. Литература

Перевод больного на спонтанное ды- 1. Княжеская Н.П. Тяжелая бронхиальная


хание: Проводится после устранения об- астма. Consilium-medicum. Том 4/N 4/2002
струкции бронхов.
Не представляет больших слож- Декомпенсация хрони-
ностей, если ИВЛ проводилась короткое
время. ческой обструктивной
В случае длительный ИВЛ (не- болезни легких (ХОБЛ)
сколько суток) используйте алгоритм пе-
ревода на самостоятельное дыхание Хроническая обструктивная болезнь лег-
больных с ОРДС (стр. 128). ких (ХОБЛ) объединяет группу хрониче-
ских заболеваний органов дыхания: хро-
нический обструктивный бронхит,
Лаваж трахеобронхиального дере-
эмфизему легких, бронхиальную аст-
ва
му тяжелого течения, облитерирую-
Крайне редко используемая методика. Во щий бронхиолит, бронхоэктатическую
всяком случае, мы в своем отделении по- болезнь и муковисцидоз.
следние 15 лет лаваж трахео- Основным признаком, объеди-
бронхиального дерева не проводили.
няющим различные заболевания в груп-
Проводят при неэффективности
пу ХОБЛ, является прогрессирующая не-
предыдущей респираторной терапии
обратимая бронхиальная обструкция с
(при наличии "немого" легкого и плохом
нарастающими явлениями хронической
отхождении мокроты, очень высоком
дыхательной недостаточности.
давлении в системе респиратор - боль-
ной : >50 см вод. ст.).
Для инструментальной объекти-
Проводить желательно на фоне ВЧИВЛ
визации тяжести процесса используют
(только сам момент заливки и отсасыва-
измерение объема форсированного вы-
ния раствора, 3-4 мин, затем сразу под-
доха за 1 с (ОФВ1) - NICE1 Grading of
ключить к аппарату ИВЛ), при обычном
Severity of Airflow Obstruction:
режиме ИВЛ - 100% оксигенация дыха-
тельной смеси.

для заметок
- 117 -
пособие дежуранта (2007 г.)
Тяжесть обструк- Величина форсиро- шимая задача – как отключить пациента
ции ванного выдоха, % от аппарата ИВЛ?
Умеренная 50-80
Средняя 30-49 Мониторинг:
Тяжелая <30 Всем больным показана рентгенография
легких. Контролируется АД, ЧСС, ЭКГ,
ХОБЛ, как правило, развивается у лиц газы крови, пиковая скорость выдоха, ге-
старше 45 лет, медленно прогрессирует, матокрит, электролиты крови, креатинин,
и тяжелое и крайне тяжелое течение бо- глюкоза, сатурация крови.
лезни обычно приходится на возраст 55–
65 лет.
Обычно, пациенты с этим заболе- Лечение
ванием долгие годы находятся в поле
Лечение проводить в указанном порядке:
зрения врачей, что облегчает установле-
ние правильного диагноза. Когда состоя- · Начать оксигенотерапию при помощи
ние больного становится крайне тяже- носовых катетеров со скоростью 2 лит-
лым, больной впадает в кому, и часто ра в минуту. Большая скорость оксиге-
госпитализируется в ОРИТ. К сожале- нации, особенно у больных со значи-
нию, радикально помочь этим больным тельной гиперкапнией (сонливость –
невозможно. клиническое проявление гиперкапнии),
может вызвать развитие апноэ;
Внимание. Не все больные с тяжелой · Больной занимает вынужденное сидя-
декомпенсацией ХОБЛ должны по- чее или полусидячее положение. Не
ступать в ОРИТ. (Я не буду разви- укладывайте больного лежа в постель;
вать эту тему). · Обеспечить венозный доступ, исполь-
Если больной поступил в ОРИТ, по- зуя периферические венозные катете-
старайтесь избежать проведения ры;
инвазивной ИВЛ у больных с деком- · Естественно, если больной поступает в
пенсацией ХОБЛ. коме, с признаками тяжелой дыхатель-
ной недостаточности, должна сразу
Как уже было упомянуто выше, в боль- произведена интубация трахеи и нача-
шинстве случаев больной поступает в та ИВЛ.
ОРИТ в стадии декомпенсации, с тяже-
лой дыхательной недостаточностью и Бронходилататоры
признаками легочного сердца. Большинство больных все же умеренно
Сонливость больного может ука- реагируют на бронхолитическую тера-
зывать на сопутствующую гиперкапнию. пию. Если больной до поступления в
Сатурация крови снижена ниже 90-92%. ОРИТ получал бета-2–агонисты или хо-
В этой фазе заболевания часто (если не линолитики, то целесообразно продол-
в подавляющем большинстве случаев) жить ингаляцию того бета-2–агониста
терапия бронходилататорами и кортико- или холинолитика, который ранее был
стероидами оказывается малоэффек- наиболее эффективен у данного больно-
тивной. Врачу приходится перевести го (спросить у больного).
больного на управляемое дыхание. Со- Как и у больных с бронхиальной
стояние пациента при этом обычно астмой, эффективнее использовать не-
улучшается. И далее перед врачом вста- булайзер, но с питанием от компрес-
ет куда более сложная, часто неразре- сора, а не от кислорода. Небулайзер, в

для заметок
- 118 -
пособие дежуранта (2007 г.)
отличие от дозированных ингаляторов, ипратропиум (атровент), окситропия
приводит к более выраженной бронходи- бромид (Оксивент).
латации на уровне мелких бронхов, и, Вначале лечения больной делает сразу
что не мало важно у этой категории 2-4 вдоха. При отсутствии эффекта инга-
больных, хорошему увлажнению дыха- ляция повторяется через 20 минут. В
тельной смеси. дальнейшем ингаляции проводятся в со-
Учитывая низкую чувствитель- ответствии с инструкцией на препарат.
ность больных к бронхолитикам, в тяже- При использовании указанных
лых случаях используют комбинацию препаратов учитывайте противопока-
бета-2–агониста или холинолитика. зания: нарушения ритма, выраженная
гипертензия и т.д.
В нашей стране доступны и примени- И контролируйте концентрацию
мы у больных с ХОБЛ: калия в плазме, если пациент получает
Беродуал – комбинированный бронхос- бета-2–агонисты, – возможно быстрое
пазмолитический препарат, содержащий развитие гипокалиемии.
два бронхорасширяющих вещества: фе-
нотерол (бета-2–агонист) и ипратропиум Введение эуфиллина
бромид (холинолитик). Одна доза беро- Внимание! Эуфиллин не является
дуала содержит 0,05 мг фенотерола и препаратором выбора у больных с
0,02 мг ипратропиума бромида. Ингали- ХОБЛ.
руют 10–20 капель беродуала в 1–4 мл
физиологического раствора 5–10 минут. · Его используют в случае неэффектив-
Беродуал представляется оптимальным ности бета-2–агонистов и холинолити-
препаратом для больных с ХОБЛ. ков;
Сальбутамол – селективный агонист · Откажитесь от введения эуфиллина,
бет-2–адренорецепторов. Бронхорасши- если пациент до поступления получал
ряющий эффект сальбутамола наступает его регулярно.
через 4–5 минут. Действие препарата
постепенно возрастает до своего макси- Методика: Нагрузочная доза - эуфиллин
мума к 40–60 минуте. Период полувыве- 2-4 мг/кг в течение 20 минут в/в (10мл
дения 3–4 часа, продолжительность дей- 2,4% эуфиллина).
ствия – 4–5 часов. Поддерживающая терапия - вво-
Способ применения: с помощью небу- дить дозатором: 0,7мг/кг/час - для боль-
лайзера; небулы по 2,5 мл, содержащая ного без сопутствующей патологии, 0,95
2,5 мг сальбутамола в физиологическом мг/кг/час - для курящих больных без со-
растворе. Назначаются 1–2 небулы (2,5– путствующей патологии, 0,5 мг/кг/час -
5,0 мг) на ингаляцию в неразбавленном при сопутствующих тяжелых ХНЗЛ. 0,25
виде. Если улучшения не наступает, про- мг/кг/час - при застойной сердечной не-
водят повторную ингаляцию через 20 достаточности, тяжелых заболеваниях
мин в той же дозе. печени, пневмониях.
При отсутствии небулайзера используют При использовании аминофиллина ука-
дозированные аэрозольные бета-2– занные дозировки уменьшают на 20%.
агонисты короткого действия – сальбу- Введение эуфиллина продолжается до
тамол (Вентолин), тербуталина суль- заметного улучшения состояния больно-
фат (Bricanyl®), фенотерол гидробро- го – в среднем сутки, иногда - более дли-
мид (Беротек), Беродуал (комбиниро- тельное время.
ванный препарат), и (или) холинолитики -

для заметок
- 119 -
пособие дежуранта (2007 г.)
Кортикостероиды иметь желание сотрудничать с врачом,
· Ингаляционные кортикостероиды при- иметь стабильные показатели гемодина-
меняются только у пациентов с дока- мики.
занным клиническим или спиромет- При отсутс