УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ

ВИТЕБСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ОРДЕНА ДРУЖБЫ НАРОДОВ

МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
КАФЕДРА ОБЩЕЙ СТОМАТОЛОГИИ С КУРСАМИ ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ
СТОМАТОЛОГИИ, ФПК И ПК

Обсуждено
на заседании кафедры
Протокол №____________________

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА № 14

для проведения занятия со студентами 4 курса

стоматологического факультета по ортопедической стоматологии
(7 семестр)

Тема: Генерализованная патологическая стираемость. Клиника, дифференциальная

диагностика. Профилактика. Методы ортопедического лечения при генерализованной
стираемости и клинико-лабораторные этапы изготовления ортопедических конструкций .

Время
 Витебск
1. Учебные и воспитательные цели
1. Научить студентов методам диагностики генерализованной формы патологической
стертости зубов.
2. Научить студентов различным методам лечения генерализованной стертости зубов.
3. Материальное оснащение
1. Наборы инструментов для обследования и лечения пациентов в стоматологическом
ортопедическом кабинете.
2. Стоматологические установки «Melorin».
3. Восковые композиции протезов при полном отсутствии зубов.
4. Спиртовка, шпатель.
5. Базисный воск.
6. Учебные и наглядные пособия:
1) учебная литература;
2) дополнительная литература;
3) методические разработки кафедры.
3.Общие методические указания
№ Перечень учебных вопросов
п/п
1 «Генерализованная форма повышенного стирания зубов со снижением высоты
нижнего отдела лица при интактных зубных рядах или частичном отсутствии
зубов»
2 «Генерализованная форма повышенного стирания без снижения высоты
нижнего отдела лица при интактных зубных рядах или частичном отсутствии
зубов»
4. Вопросы, изученные ранее, необходимые для усвоения данной темы
1. Анатомия зубов человека
2 Гистофизиология органов полости рта
3. Гистофизиология зубов
1. Эмбриогенез органов ротовой полости
1. Развитие зубов (одонтогенез)
2. Этика и деонтология в клинике ортопедической стоматологии
3. Инструментарий для обследования зубов
4. Обследование больного в клинике ортопедической стоматологии.
5. Расчет учебного времени
№ Этапы занятия Место проведения Время (в
мин.)
1 Проверка исходного уровня знаний Учебная комната 50
2 Тестовый контроль Учебная комната 30
3 Инструктаж преподавателя Учебная комната 10
4 Работа студентов (прием пациентов под Лечебный кабинет 120
контролем преподавателя)
5 Решение ситуационных задач Лечебный кабинет 5
6 Контроль результатов усвоения темы. Учебная комната 50
Подведение итогов занятия
7 Домашнее задание на следующее занятие Учебная комната 5
ВСЕГО: 270

2
6. Ход занятия
«Генерализованная форма повышенного стирания зубов со снижением высоты нижнего
отдела лица при интактных зубных рядах или частичном отсутствии зубов»
I. Повышенное стирание (ПС) генерализованной формы вызывает значительные изменения
зубочелюстной системы. Декомпенсированная генерализованная форма ПС в связи с
уменьшением высоты коронок всех зубов вызывает снижение межальвеолярной высоты и
уменьшение высоты нижней трети лица. Нижняя челюсть при этой патологии приближается к
верхней. Таким образом, декомпенсированная генерализованная
форма ПС вызывает изменение пространственного положения нижней челюсти. При этом может
наблюдаться миодисфункциональный синдром височно-нижнечелюстных суставов. Возможно
дистальное смещение нижней челюсти, которое чаще всего наблюдается при сочетании стирания с
дистальной окклюзией или глубоким прикусом.
Представляет интерес морфология лицевого скелета и его гнатической части у пациентов с
ПС твердых тканей зубов. По данным рентгеноцефалометрических исследований Е.М. Шулькова
(1989), для декомпенсированной и компенсированной форм ПС характерны особенности строения
лицевого скелета.
Строение лицевого скелета при декомпенсированной форме генерализованной формы ПС:
■ уменьшены вертикальные размеры всех зубов;
■ деформация окклюзионной поверхности, уменьшена глубина резцового перекрытия и
сагиттального межрезцового перекрытия;
■ уменьшена межальвеолярная высота, а также межапикальная высота;
■ зубоальвеолярное укорочение в области верхних клыков и первых премоляров нижней
челюсти, а также клыков и первых премоляров верхней;
■ уменьшена высота альвеолярных отростков в области верхних передних зубов, верхних
премоляров и нижних клыков;
■ изменена конфигурация нижней челюсти и уменьшен ее угол;
■ наблюдается вращение нижней челюсти и приближение ее к верхней и основанию черепа;
■ уменьшены вертикальные размеры лица и его площадь;
■ сокращена длина зубных дуг;
■ значительное перемещение нижней челюсти из положения центральной окклюзии в
положение покоя с преобладанием вращательного движения и появлением большого
межокклюзионного расстояния.
Уменьшающееся межокклюзионное расстояние и снижение высоты нижней трети лица называют
снижающимся прикусом (рис. 8, 9).
Снижение межокклюзионной высоты и высоты нижней трети лица нередко сопровождается
парафункцией жевательных мышц, боковым и сагиттальным смещением нижней челюсти.
При этом происходят изменения топографических взаимоотношений элементов ВНЧС. Кли-
ническая картина при этом усложняется, и невозможно подчас установить причинно-
следственные отношения между звеньями патогене тической цепи: повышенное стирание,
поражение пародонта, бруксизм и дисфункция ВНЧС.
Наиболее опасным осложнением ПС является дисфункция ВНЧС. Это осложнение часто
встречается при сочетании генерализованной формы ПС с дефектами и деформациями зубных
рядов (рис. 10,11).
Клиника дисфункции ВНЧС многообразна и зависит от возраста пациента, общего
состояния, психического статуса, вида прикуса, формы и глубины ПС зубов, состояния тканей
пародонта. Однако при всей сложности клинической картины выявляется четкая взаимосвязь
между состоянием твердых тканей зубов, тканями пародонта, тонусом жевательных мышц и
ВНЧС.
В клинической картине дисфункционального синдрома можно выделить ряд характерных
симптомов: боль, хруст и щелканье в суставе, лицевая, головная и невралгическая боль,
утомляемость жевательной мускулатуры, боль в мышцах, смещение нижней челюсти в какую-
либо сторону, понижение слуха, глоссалгия, сухость во рту, головокружение.
Типичные симптомы (боль в суставе и жевательных мышцах) обусловлены понижением
высоты прикуса и дистальным смещением нижней челюсти головки в суставной ямке. Вторым
наиболее частым симптомом дисфункции ВНЧС является хруст и щелканье в суставе. Дистальное
смещение нижней челюсти со временем приводит к парафункции жевательных мышц компен-
3
саторного происхождения и формированию так называемого скользящего прикуса, при котором
больной стремится установить нижнюю челюсть в правильное положение, но в момент смыкания
зубных рядов челюсть вновь уходит в сторону, т. е. привычную окклюзию. Больных с такими
осложнениями необходимо консультировать у оториноларингологов, невропатологов, терапевтов
и других специалистов.
Диагноз у больных с повышенным стиранием включает в себя следующие
патоморфологические проявления:
■ локализация процесса;
■ степень стирания;
■ клиническая форма заболевания в зависимости от реакции альвеолярного отростка на
стирание;
■ возможность осложнения.

I. Примерный диагноз: повышенное стирание твердых тканей зубов, генерализованная

декомпрессионная форма II степени. Дистальная окклюзия. Парафункция жевательных мышц.

II. Основными задачами лечения генерализованной декомпенсированной формы ПС при

интактных зубных рядах или частичном отсутствии зубов является:
■ предупреждение дальнейшего стирания;
■ восстановление нормального положения нижней челюсти;
■ нормализация движений нижней челюсти и функции жевательных мышц и ВНЧС;
■ восстановление внешнего вида;
■ восстановление анатомической формы и функции зубов.
III. Методика лечения больных этой группы зависит от величины уменьшения
межальвеолярного расстояния и наличия дистального смещения нижней челюсти. Уменьшение
межальвеолярного расстояния до 6 мм без дистального смещения нижней челюсти позволяет
протезировать больных без специальной подготовки с одномоментным увеличением ВНОЛ.
Уменьшение ВНОЛ на 6 мм и более вызывает необходимость проводить ее восстановление
поэтапно на лечебных накусочных пластинках во избежание патологических изменений
жевательных мышц, височно-нижнечелюстного сустава и пародонта зубов. Все методы лечения
подбираются строго индивидуально для каждого пациента.
Уменьшение ВНОЛ с дистальным сдвигом нижней челюсти требует специальной
подготовки на лечебной накусочной пластинке с наклонной плоскостью. Перемещение нижней
челюсти вперед должно осуществляться под рентгенологическим контролем ВНЧС.
Терапия больных с генерализованной декомпенсированной формой ПС на ранних стадиях
носит профилактический характер и заключается в протезировании встречными коронками и
вкладками. Протезирование больных этой группы со II степенью стирания осуществляется как
съемными, так и несъемными протезами. Несъемные протезы - цельнолитые комбинированные
коронки, штампованные коронки с литой жевательной поверхностью. Съемные протезы - дуговые
протезы с окклюзионными накладками. При III степени ПС проводится эндодонтическая
подготовка корней зубов, восстановление их штифтовыми конструкциями и протезирование
несъемными и съемными протезами.
При начальной форме генерализованной формы ПС со снижением ВНОЛ используются
вкладки, при генерализованной форме до уровня экватора - литые коронки или колпачки с литыми
окклюзионными накладками. При снижении ВНОЛ более чем на 1/2 коронки зуба показано
использование культевых штифтовых вкладок с последующим покрытием их коронками.
«Генерализованная форма повышенного стирания без снижения высоты нижнего
отдела лица при интактных зубных рядах или частичном отсутствии зубов»
I. У некоторых больных с генерализованной формой ПС происходит уменьшение высоты
коронок зубов, снижение межальвеолярной высоты, но высота нижней трети лица не изменяется.
Эту форму называют компенсированной генерализованной формой ПС. У таких больных
параллельно с уменьшением высоты коронок зубов идет увеличение альвеолярного отростка
(вакатная гипертрофия). При осмотре таких больных видны резко выраженные альвеолярные
отростки челюстей, которые обнажаются при улыбке и разговоре.
Лицевой скелет у больных с генерализованной формой ПС без снижения высоты нижнего
отдела лица характеризуется:

4
 ■ уменьшением вертикальных размеров всех зубов;
■ отсутствием изменений в положении нижней челюсти и сохранением вертикальных
размеров лица;
■ деформацией окклюзионной поверхности и уменьшением глубины резцового
перекрытия;
■ зубоальвеолярным удлинением в области всех зубов, кроме верхних клыков;
■ уменьшением межальвеолярной, межцервикальной высоты и расстояния между
апикальными базисами;
■ укорочением длины зубных дуг и ретрузией верхних резцов;
■ увеличением длины основания нижней челюсти на расстоянии me-do;
■ уменьшением длины корней передних зубов, первых премоляров обеих челюстей и
вторых премоляров нижней челюсти;
■ незначительным перемещением нижней челюсти из положения окклюзии в
положение покоя.
II. При II-III степени генерализованной формы ПС при дефектах зубных рядов
рекомендуется «перестройка миотатического рефлекса по Рубинову». Миотатический рефлекс
проявляется при функциональных состояниях, связанных с растяжением жевательной
мускулатуры. Начало миотатическому рефлексу дают импульсы, возникающие в рецепторах,
находящихся в жевательных мышцах и их сухожилиях. Далее импульсы по II и III ветвям
тройничного нерва поступают в чувствительные ядра продолговатого мозга, затем в
чувствительные ядра зрительного бугра и далее в чувствительную зону переднего полушария
коры головного мозга, где они переключаются с чувствительных на двигательные ядра и по
центробежным нервным путям возвращаются к жевательным мышцам, вызывая реакцию
сокращения. Чем больше опущена нижняя челюсть, тем больше растягивается жевательная
мускулатура. Постепенно вырабатывается новая длина мышечного волокна в состоянии
физиологического покоя. В этом состоит сущность предварительной перестройки миотатического
рефлекса. Пациентам на верхнюю челюсть изготавливается съемная пластинка с накусочной
площадкой в переднем отделе. В боковых отделах возникает дезокклюзия. Окклюзионное
соотношение зубов регулируется таким образом до тех пор, пока зубоальвеолярное смещение
полностью или частично не ликвидируется и не появится возможность для рационального
протезирования. В зависимости от топографии дефекта зубного ряда (концевой или включенный)
конструкция лечебного аппарата варьирует. При концевых дефектах изготавливается аппарат в
виде дугового протеза, при включенных дефектах и смещении антагонистов рекомендуется из-
готавливать аппарат по типу съемного мостовидного протеза.
III. Основной задачей лечения генерализованной формы ПС без снижения ВНОЛ является:
восстановить анатомическую форму и функцию зубов. Методика ортопедического лечения
больных этой группы определяется в первую очередь степенью стирания зубов. При I степени
тяжести лечение носит профилактический характер и заключается в создании трехпунктного
контакта на встречных коронках или вкладках без изменения межальвеолярной высоты.
При стирании II степени появляется необходимость восстановления анатомической формы
зубов без увеличения высоты нижней трети лица, поскольку последняя не изменена (рис. 12, 13).
Поэтому больные нуждаются в специальной подготовке, которая заключается в перестройке
альвеолярного отростка и изменении положения относительного физиологического покоя нижней
челюсти с помощью лечебной накусочной пластинки. Для ускорения процессов перестройки
целесообразно применять кортикотомию. После получения места для протезов восстановление
анатомической формы зубов осуществляется несъемными или съемными конструкциями.
При стирании зубов III степени ортопедическое лечение проводится несколькими
способами. У одних больных осуществляется специальная подготовка с целью перестройки
альвеолярных отростков с последующим протезированием культевыми вкладками и коронками с
предварительным пломбированием корней зубов и при необходимости - протезированием
съемными протезами. У других пациентов осуществляется специальная хирургическая
подготовка, заключающаяся в удалении корней зубов и части альвеолярного отростка. При резко
выраженной гипертрофии альвеолярного отростка, кроме удаления расположенных в нем зубов,

5
прибегают к экономной резекции альвеолярного отростка. Протезирование у этих больных
этапное, непосредственное и отдаленное.

Литература
Основная:
1. Аболмасов Н.Г., Аболмасов Н.Н. Ортопедическая стоматология. М., 2003. стр.
576
2. Копейкин В.Н. Ортопедическая стоматология. М.2003г. - 511 с.
3. Карпук И.Ю., Карпук Н.А. Курс лекций по ортопедической стоматологии для
студентов 5 курса. 2013г.
4. Наумович С.А. Диагностика и методы ортопедического лечения дефектов твердых
тканей зубов: учебное пособие / С.А.Наумович (и др.]; под общей ред. С.А.
Наумовича. - Минск: БГМУ, 2003. - 102 с.
5. Ортопедическая стоматология. Протезирование полными съемными протезами:
учебное пособие / С.А. Наумович [и др.]; под общ. ред. С.А. Наумовича. - Минск:
Выш. шк., 2 0 1 2 . - 211 с.
6. Ортопедическая стоматология: учебник / Н.Г.Аболмасов [и др.]; под общ. ред.
Н.Г.Аболмасова. - М.: МЕДпресс-информ, 2010. - 496 с.
7. Ортопедическая стоматология: учебник. В 2 ч. Ч 1 / С.А. Наумович [и др.]. - Минск :
Вышэйшая школа, 2014. - 300 с.
8. Ортопедическая стоматология: учебник. В 2 ч. Ч 2 / С.А. Наумович [и др.]. - Минск:
Вышэйшая школа, 2014. - 319 с.
9. Ортопедическая стоматология. Лечение несъемными протезами: учебное пособие /
С.А. Наумович и др.; под общ. ред. С.А. Наумовича. - Минск: БГМУ. - 2007. - 139
с.
10. Ортопедическая стоматология. Протезирование съёмными пластиночными и
бюгельными протезами: учебное пособие / С.А. Наумович [и др.]; под общ. ред.
С.А. Наумовича. - Минск: БГМУ, 2007. - 212 с.
Дополнительная:
1. Величко, JI.C. Непереносимость металлических протезов электрогальванической
природы: учеб.-метод. пособие / JI.C. Величко, Н.В. Ящиковский. - Минск: БГМУ,
2010. - 23 с.
2. Жулев, Е.Н. Материаловедение в ортопедической стоматологии: учеб. пособие. - Н.
Новгород: НГМА, 1997. - 136 с.
3. Каркасно-штифтовые шины: учеб.-метод. пособие / С.А.Наумович [и др.]. - Минск:
БГМУ, 2010. - 40 с.
4. Комплексное ортодонтическое лечение аномалий и деформаций зубочелюстной
системы в сформированном прикусе: учеб.-метод. пособие / С.А. Наумович [и др.].
- Минск: БГМУ, 2014. - 36 с.
5. Конструирование зубных рядов при полной потере зубов: учеб.- метод. пособие /
С.А. Наумович [и др.]. - Минск: БГМУ, 2012. - 51 с.
6. Методика написания истории болезни в клинике ортопедической стоматологии:
учеб.-метод. пособие / С.А. Наумович [и др.]. - Минск: БГМУ, 2006,-47 с.
7. Методы фиксации и стабилизации полных съемных пластиночных протезов: учеб.
пособие / С.А. Наумович [и др.] ; под ред. С.А. Наумовича. - Минск: БГМУ, 2009. -
28 с.
8. Микропротезирование: вкладки: учеб.-метод. пособие /С.А.Наумович [и др.]; под
ред. С.А. Наумовича. - Минск: БГМУ, 2008. - 38 с.

6
 9. Наумович, С.А. Методики эндостальной имплантации в челюстно- лицевой
ортопедии: учеб.-метод, пособие / С.А. Наумович, В.А. Шаранда, А.Ф. Хомич /
Минск: БГМУ, 2011. - 23 с.
10. Наумович, С.А. Ортопедическое лечение заболеваний периодонта с применением
современных адгезивных технологий: учеб.-метод. пособие / С.А. Наумович, С.Н.
Пархамович. - Минск: БГМУ, 2010. - 40 с.
11. Определение цвета зубов в клинике ортопедической стоматологии: учеб.-метод.
пособие / С.А. Наумович [и др.]. - Минск: БГМУ, 2014. - 59 с.
12. Организационные основы стоматологической ортопедической помощи зубов:
учеб.-метод. пособие / С.А. Наумович [и др.]. - Минск: БГМУ, 2011.-73 с.
13. Ортопедическое лечение дефектов коронок зубов искусственными коронками. - 2-е
изд.: учеб.-метод, пособие / С.А. Наумович [и др.]. - Минск: БГМУ, 2011.-56 с.
14. Припасовка и наложение съемных протезов при полном отсутствии зубов: учеб.-
метод. пособие / С.А. Наумович [и др.]. - Минск: БГМУ, 2010. - 32 с.
15. Протезирование дефектов твердых тканей зуба безметалловыми конструкциями:
учеб.-метод. пособие / С.А. Наумович [и др.]. - Минск: БГМУ, 2011. -30 с.
16. Современные аспекты изготовления полных съемных протезов зубов: учеб.-метод.
пособие / С.А. Наумович [и др.]. - Минск: БГМУ, 2011. - 318 с.
17. Современные методы препарирования под ортопедические конструкции: учеб.-
метод. пособие / С.А. Наумович [и др. ]. - Минск: БГМУ, 2012. – 31 с.
18. Технологии зубного протезирования с опорой на дентальные имплантаты: учеб.-
метод. пособие / С.А. Наумович [и др.]. - 2-е изд. - Минск: БГМУ, 2011.-65 с.
19. Челюстно-лицевая ортопедия: учеб.-метод. пособие / С.А. Наумович [и др.]. - 2-е
изд. - Минск: БГМУ, 2011. - 60 с.
20. Штифтовые конструкции и системы для ортопедического лечения дефектов
коронок зубов: учеб.-метод. пособие / С.А. Наумович [и др.]. - Минск: БГМУ,
2010.-51 с.
21. Эндостальные дентальные имплантаты в челюстно-лицевой ортопедии: учеб.-
метод. пособие / С.А. Наумович [и др.]. - Минск: БГМУ, 2011.-23 с.
Тестовые вопросы
1. Патологическое стирание зубов наблюдается в пределах:
-1. дентина
+2. эмали и дентина
2. Какие поверхности твердых тканей зубов истираются при генерализованной
форме патологической стертости?
+1. режущие края и жевательные поверхности зубов
-2. апроксимальные поверхности всех зубов.
3. Глубина поражения твердых тканей зубов при патологической стираемости:
-1. локализованная
+2. до 1/3, до 2/3, до дешевого края коронка
-3. генерализованная стираемость.
4. Назовите изменения, которые могут происходить в пульпе зуба при
патологической стертости:
+1. некроз пульпы
-2. выработка вторичного дентина
-3. пульпит
-4. все перечисленные.
5. Твердость фарфора по сравнению с твердостью эмали:
+1. 2 раза больше
-2. в 2 раза меньше
-3. равна.
6. Какой дентин образуется в результате патологической стертости зубов?

7
-1. первичный
+2. вторичный
-3. третичный.
Ситуационные задачи
1 Жалобы пациентки 50 лет на боли в области ВНЧС, усталость мышц, повышенную
чувствительность твердых тканей зубов, эстетический недостаток. Из анамнеза: на
протяжении 10 лет работала в цехе по производству кислот. Объективно: высота
нижнего отдела лица снижена, уголки рта опущены, подбородочная и носогубные
складки резко выражены. При осмотре полости рта установлено: зубные ряды
интактны, коронки всех зубов стерты на 1/3-1/2, при зондировании отмечается
болезненность. Поставьте диагноз. Составьте план лечения.
2. пациент в возрасте 35 лет обратился в клинику с жалобами на травму слизистой
оболочки щеки, языка. Объективно: нижняя треть лица снижена, уголки рта опущены,
подбородочные и носогубные складки резко выражены. При осмотре полости рта
установлено, что зубы верхней и нижней челюстей стерты на половину; длины
коронки, зубы 17,16,26,27 покрыты искусственными коронками, жевательная
поверхность которых протерта. Поставьте диагноз. Составьте план лечения.
3. После наложения пластмассовой каппы пациент обратился с жалобами на боли в
области ВНЧС и усталость мышц. При внешнем осмотре: нижняя треть лица удлинена,
губы смыкаются с напряжением, зубы стерты более половины длины коронки. При
осмотре полости рта - нижний ряд покрыт пластмассовой каппой. Оцените ситуацию.
Ваша тактика.
4. Пациентка 55 лет обратилась с жалобами на эстетический недостаток, затрудненное
пережевывание пищи. Объективно: высота нижнего отдела лица снижена, уголки рта
опущены, подбородочные и носогубные складки резко выражены. При осмотре
полости рта установлено: все зубы стерты на 1/3 длины коронки, зубы 13,11,23
изменены в цвете, прикус прямой, на рентгенограмме зуба 11 в области верхушки
корня имеется гранулема. На верхней челюсти сохранены зубы 15,14,13,11,23,24,25, на
нижней - зубы 35,34,33,41,45 Поставьте диагноз. Составьте план лечения.