Открыть Электронные книги
Категории
Открыть Аудиокниги
Категории
Открыть Журналы
Категории
Открыть Документы
Категории
Е. И. Гаврилов
А.С. Щербаков
Ортопедическая
стоматология
Издание третье,
переработанное и дополненное
ш
Москва «Медицина» 1984
Б Б К 56.6
Г12
У Д К 616.31-089.23(075.8)
АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ
ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ СИСТЕМЫ
НИЖНЯЯ ЧЕЛЮСТЬ
ВЕРХНЯЯ ЧЕЛЮСТЬ
\ ....*Го е . L
Рис. 5. Контрфорсы верхней челюсти (по Валькгофу).
матаВ)ИД с п е р е д и ; ® — вид с боку (череп ч е л о в е к а ); в — небные кон трф орсы (череп при-
ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОЙ СУСТАВ
Рис. 7. Височно-ниж
нечелюстной сустав
человека.
а — вер х н яя с у ста вн а я
щ ель; 6 — н и ж н яя с у
с т а в н а я щ ель; в — с у
ставно й бугорок; г — су
с т а в н а я кап су л а; д — су
ставно й диск; е — го л о в
к а ниж ней челю сти.
С л о ж но сть стро ени я и функции височно-нижнечелюстного
сустава сл ед у ет усм атр и вать в разн оо б рази и пищи, которую
употребляет ч е л о в е к и разнообразии движ ений нижней челю с
ти, необходимы х д л я раздробления и разм ал ы в ан и я ее. П о м е
ре эволю ции височно-нижнечелюстного сустава одновременно
со в ерш ен ств о вал ась форма зубов и ж евател ьн ы х мышц.
С л ож ное строени е височно-нижнечелюстного сустава, об
разо вавш его ся в филогенезе, наследуется современным челове
ком. О д н ако ж е в а т е л ь н а я функция, изменяю щ аяся в связи с
характером п рин и м аем ой пищи, н а к л а д ы в а е т свой отпечаток
на тонкое стро ени е тканей формирую щ егося сустава. С у щ е
ствовавшее р а н е е представление о прямой связи вида прикуса
с формой с у с т а в а исследованиями последних лет не п о дтв ерж
дается.
О днако и посл е того, к а к зубные ряды сформируются, до
глубокой с т а р о сти височно-нижнечелюстной сустав п р о д о л ж а
ет находиться в сфере влияния ж евательн ой функции. З а это
время он н еод н о к ратн о приспосабливается к изменившемуся
ф ун кц ион альн ом у напряжению. Н апри м ер , сустав человека
вынужден п ри сп о саб л и в аться к новым функциональным за п р о
сам в связи с потерей коренных зубов. Поэтому сустав чело
века, п отер яв ш его коренные зубы, отличен в деталях от сус
тав а человека, имеющего их. П ри полной потере зубов в с в я
зи с изменением ам плитуды 'д виж ений нижней челюсти, а
та к ж е д еяте л ьн о сти ж евательны х м ы ш ц сустав снова перест
раивается, а д а п т и р у я с ь к новым условиям.
В у п р ав л ен и и деятельностью височно-нижнечелюстного су
става больш ую р о л ь играю т мышцы. Специфической функци
ей о б л а д а ю т л а т е р а л ь н ы е крыловидные мышцы, гармоничная
работа которы х совместно с суставным диском и головкой н и ж
ней челюсти я в л я е т с я предпосылкой нормальной функции сус
тава. Х р ящ евой суставной диск, связан ны й с наружной к р ы
ловидной мы ш цей, координирует и стабилизирует движения
нижней челюсти. С вя зки сустава при этом играют лишь вспо
могательную роль.
ЗУБЫ И ЗУ БН Ы Е РЯДЫ
Ж е в а т е л ь н а я м ускулатура
Мимическая мускулатура
Г руп па мимических м ы ш ц получила свое наименование по
т о м у , что они обусл ов ли в аю т определенные очертания лица:
губ, век, бровей, естественных или приобретенных добавочных
•борозд, а к старости-— морщ ин. Сокращения этих мышц при
д а ю т лиц у определенные вы раж ения, смена которых н азы ва
етс я мимикой.
М и м и к а лица зав и си т главны м образом от скелета лица,
степени развития м у с кул атуры , толщины кож и, подкожной
к л е т ч а т к и , ж ировых п р о к л ад о к . Функция мышц мож ет быть
п о в ы ш е н а постоянной тренировкой. В этом отношении особого
с о в ер ш ен ст в а достигаю т артисты.
Все мимические мы ш цы имеют то или иное отношение к ро
т о в о м у отверстию и гл азн о й щели. О тдельны е мимические
м ы ш ц ы связаны с соседними сложным переплетением воло
ко н и, сокращ аясь, в о в л е к а ю т в действие другие мышцы. У
ми м и чески х мышц эта особенность более в ы р аж ен а, чем у
м ы ш ц туловищ а.
У человека в связи с высокой дифференцировкой ц ентраль
ной нервной системы, в частности с существованием второй
с и г н а л ь н о й системы, мимические мышцы наиболее совершенны.
Б у д у ч и подчинены и м п у ль сам , идущим по лицевому нерву от
г оловн ого мозга, они я в л я ю т с я преимущественными в ы р ази
т е л я м и психических п роцессов в организме.
Мимические мышцы по своей функции б л и зк и к ж е в а т е л ь
ным. Они принимают участие в о б р азо в ан и и звуков, з а х в а т ы
вании пищи, уд ерж ани и ее в преддверии п о лости рта и з а м ы
кают его при ж евании. Особую роль эти м ы ш ц ы играют в с о
сании при приеме ж идкой пищи. С этой то ч ки зрен и я н а з в а
ние «мимические» следует считать в о п ред ел ен н о й степени у с
ловным.
В медицине ан ал и з мимики имеет б о л ь ш о е значение в д и
агностике различных заболеваний. М н о го вековое изучение л и
ца человека поколениями врачей привело к со зд ан и ю клиниче
ских характеристик лица. Так, известны « м а с к а Г и пп ократа»
( f a d e s H y p p o c r a t i c a ) — предсмертное в ы р а ж е н и е лиц а, оп исан
ное Гиппократом, «холерное лицо» ( f a d e s c h o l e r i c a ) — в п а л ы е
глаза, заострившиеся и неподвижные чер ты лиц а, «львиное
лицо» (f a d e s l e o n t i n a ) — р езул ьтат о б е з о б р а ж и в а н и я его б у
горчато-складчатыми утолщ ениями кож и при п р о к а зе или д е
формации лицевого скелета при болезни Р е к л и н гх а у зен а. Т и
пично выражение лиц а при одностороннем п а р а л и ч е лицевого
нерва, полной потере зубов.
Ж евательное давление
К р о м е абсолю тн ой силы мышц, поднимающих нижнюю че
люсть, р а з л и ч а ю т ж евател ьн о е давление. По Д ю буа-Рай м онду,
ж е в а т е л ь н ы м давлением н азы вается сила, р азв и ваем ая м ы ш
цами, п о дн и м аю щ и м и нижню ю челюсть, и действую щая на оп
ределенную плоскость. А бсолю тная сила мышц д ля данного
су б ъ екта х ар а к т е р и зу е т с я определенной величиной. Ж е в а т е л ь
ное д а в л е н и е при одном и том ж е усилии мышц, поднимающих
нижнюю ч елю сть, будет различны м на коренных и передних
зубах. Это об ъ яс н я ет ся тем, что н и ж н я я челюсть представляет
собой р ы ч а г второго рода с центром вращ ения в суставе.
Б л е к с о з д а л д в а ап п ар ата д ля исследования ж евательного
давлен ия: один д л я определения д ав л ен и я в полости рта (гна-
т о д и н а м о м е т р ), а второй д л я измерения силы, необходимой д ля
р а з д а в л и в а н и я отдельных видов пищи вне полости рта.
Г н ато д и н ам о м ет р похож на обыкновенный роторасширитель,
щ ечки ко торого раздвинуты упругой пружиной. А п п арат сн аб
ж ен ш к а л о й с у казател ем , который при сдавлении щечек зу
бам и п еред в и га ется , п о казы в ая силу давления в определенных
единицах. Э т о т а п п ар ат послуж ил прототипом для многих д р у
гих п одоб н ы х приборов (рис. 16). В последнее время были
п р ед ло ж ен ы гн атодин ам ом етры более сложного устройства,
в о сп р и н и м аю щ ая часть которых имеет электронные датчики.
Б л е к п ер в ы й обратил внимание на то, что полученное им
среднее ц и ф р о в о е в ы раж ен и е д ав л ен и я для моляров 77,7 кг
не я в л я е т с я п о к аза тел ем всей мышечной силы, а есть предел
того, что м о ж е т вынести периодонт зуба. Ощущение боли пре
к р а щ а е т д а л ь н е й ш е е сокращ ение мышц.
Ш р ед ер п роизводил опыты с выключением чувствительнос
ти п а р о д о н т а посредством анестезии. Так, у мужчин 21 года
н о р м ал ь н о е ж е в а те л ь н о е д ав л ен и е равнялось 35 кг, а после
анестезии поднялось до 60 кг. П р и продолж ении с о к р а щ е н и я
п о яв л ял ась боль и опасность р азр у ш ен и я корон ок зубов.
П о Эккерману, у женщ ин на резц ах ж е в а т е л ь н о е д ав л ен и е
равно 20— 30 кг, на зубах м удрости — 40— 60 кг, у м уж чи н —
соответственно 25—40 кг и 50— 80 кг.
П о Денису, давление на р е з ц а х составляет 7— 12,5 кг, на
п р е м о л я р а х — 11,3— 18 кг, на м о л я р а х — 14,5— 21,5 кг (у очень
сильных субъектов — до 113,4 к г ). Д ан н ы е Г а б е р а приведены
в таб л . 1 (см. «Обследование больного»).
И з приведенных примеров видно, что ж е в а т е л ь н о е д а в л е
ние на различны х участках зуб но й дуги р ас п р е д е л я е т с я н еоди
наково и неравномерно. О б ъ я с н я е т с я это р азн ы м и причинами.
Во-первых, характером д еятельн ости нижней ч елю сти к а к р ы
чага второго рода. Во-вторых, ж ева тел ьн о е д а в л е н и е , р а з в и в а
емое мышцей на каком-либо уч астк е, не и сч ер п ы вает всю силу
мышц, а означает предел выносливости зуба, в о з р а с т а и сте
пени тренированности п ародонта. П оэтом у д ан н ы е о ж е в а т е л ь
ном давлении используют д л я х арактер и сти ки ф у н кц и он ал ь н ой
способности пародонта.
В практической деятельности в а ж н о зн ать у си л и я, которы е
р азви ваю т мышцы для р а зд р о б л е н и я той или иной пищи. Эти
усилия зав и ся т от места на зубной дуге, где р а з д р о б л я е т с я п и
щ а, и консистенции пищи. Р е г у л я ц и я мы ш ечных у си л и й ' осу
щ ествляется рефлекторно б ар о рец еп то рам и п ар о д о н та .
Б ы л и проведены эксп ери м ен тальн ы е и ссл ед о в ан и я (фаго-
динам ом етрия) по определению величины усилий, н еобходи м ы х
д л я р аздробления различной пищи. Так, Ш ред ер д л я со зд ан и я
условий, близких к условиям полости рта, с к о н с т р у и р о в ал ап-
3* 35
п а р а т (м еханизированны й ч ер еп ), в котором влияние слюны
и м и т и р о в а л притоком воды, а нижнюю челюсть привел в дви
ж е н и е , п ы та ясь прибли зить его к естественному. Б ы л и получе
ны сл ед у ю щ и е данные: д л я р аздробления фруктовой к а р а м е
л и н еобходи м ы усилия в 31 кг, ш околада в плитках — 27—
30 кг, орехов различной величины — 23,5— 102 кг, вареного м я
с а — 3 9 — 47,5 кг, ж а р е н о го мяса — 24,8— 30,2 кг, ж ареной
сви ни н ы — 24— 32,5 кг, те л я т и н ы туш еной — 15— 27,5 кг.
О п ы т ы Ш редера н еоднократн о повторяли, однако всегда
п о л у ч а л и различны е д ан ны е. О бъясняется это трудностью вос
п р о и зв ед ен и я посредством механической модели условий по
лости рта.
А РТИКУЛЯЦ ИЯ и о к к л ю з и я
Виды окклюзии
п рям о й п рикус
Прогнатия
Прогения
Глубокий прикус
Открытый прикус
Перекрестный прикус
ЖЕВАНИЕ
О Б С Л Е Д О В А Н И Е БОЛЬНОГО В КЛИНИКЕ
О Р Т О П Е Д И Ч Е С К О Й СТОМАТОЛОГИИ
АНАМ НЕЗ
Обследование
пародонта зубов
Данные о состоянии
опорного аппарата
(пародонта) зубов
можно получить при
Рис. 30. Окклю зионные фасетки при нормо- помощи клинических
гнатическом прикусе (1— 10) образованы фис- (осмотр, пальпация,
суробугорковыми кон тактам и щечных нижних
бугорков; А — L —щ ечно-бугорковыми и р еж у зондирование и др.) и
ще-бугорковыми кон тактам и (по Свенсену). параклинических мето
дов.
При клиническом обследовании важно оценить состояние
маргинального пародонта. В первую очередь следует обратить
внимание на состояние десны (воспаление, атрофия) и зубо
десневого карм ана (глубина, гноетечение).
Важной деталью в характеристике состояния пародонта яв
ляется отношение вне- и внутриальвеолярной части зуба. При
атрофии десны клиническая коронка увеличивается, а вместе
с ней растет и внеальвеолярная часть зуба. Увеличение внеш
него рычага влечет за собой изменение биомеханики зуба с
появлением функциональной перегрузки пародонта. Таким об
разом, атрофия десны, увеличение клинической коронки, обра
зование патологического кармана — суть симптомы патологии
пародонта и понижения его функциональных способностей. П о
следнее вы раж ается в появлении необычных по размаху и
направлению движений зуба (макроэкскурсии), иначе называе
мых патологической подвижностью.
Различают физиологическую и патологическую подвижность
зубов. Первая является естественной и не заметна невооружен
ным глазом. Существование ее подтверждается косвенными
признаками в виде стирания контактных пунктов и образования
контактных площадок или специальными сложными аппарата
ми. Д ля патологической подвижности характерно заметное
смещение зубов при небольших усилиях.
Подвижность зубов — очень чуткий индикатор состояния
пародонта. По степени и нарастанию подвижности можно до
некоторой степени составить представление о состоянии опор
ного аппарата зубов, направлении развития патологического
процесса или его обострении. Поэтому изучение выраженности
патологической подвижности зубов имеет большое значение
для диагностики заболевания, оценки результатов лечения и
для прогноза. Очень важно зарегистрировать начальные при
знаки подвижности зубов. Это позволит диагностировать пора
жение пародонта в его начальной стадии.
Патологическую подвижность определяют как при открытом
рте, так и при различных перемещениях нижней челюсти из
одного окклюзионного положения в другое. Последнее позво^-
ляет иногда выявить причину патологии пародонта и связанной
с ней патологической подвижности. Этими причинами могут
быть нарушения окклюзии с образованием блокирующих мо
ментов в той или иной фазе артикуляции.
Следует различать степени патологической подвижности
зубов. Смещение зуба в одном направлении (вестибулоораль-
ном) наблюдается при I степени. При патологической подвиж
ности II степени зуб имеет видимую смещаемость как в вести-
булооральном, так и в сагиттальном направлении. Д л я патоло
гической подвижности III степени, кроме того, характерно сме
щение и в вертикальном направлении: при надавливании зуб
погружается в лунку, а затем возвращается в исходное поло
жение. Третья степень подвижности свидетельствует о далеко
зашедших и в большинстве своем необратимых изменениях п а
родонта.
Патологическая подвижность зубов тесно связана с нали
чием патологических десневых карманов. Глубину их опреде
ляют при помощи зонда. Одновременно выясняют характер
отделяемого и состояние края десны.
Распространенный метод определения степени подвижности
зубов при помощи пинцета имеет серьезные недостатки. К ним
относится отсутствие точности, так как амплитуда колебания
не определяется в единицах; метод регистрирует только ви
димые глазом экскурсии зуба и не позволяет выявить те из
них, которые начинаются на границе с нормой и свидетельст
вуют о развивающейся патологии. Эти недостатки не позволя
ют использовать метод для ранней диагностики патологии па-
родонта и, следовательно, снижают его диагностическую цен
ность.
Несовершенство описанного метода установления подвиж
ности зубов явилось побудительным мотивом к изысканию но
вых способов, более точных и позволяющих регистрировать не
только саму подвижность, но и измерять ее в определенных
единицах (в миллиметрах или в градусах отклонения). Подоб
ного рода аппараты были сконструированы в нашей стране-
Б. А. Мартинеком (1966). К сожалению, все предложенные ап
параты не отличаются портативностью, простотой пользования
и точностью, которые необходимы в поликлинических условиях.
При обследовании зубов обращают внимание на их смыка
ние, положение по отношению к соседним зубам и антагонис
там. В переднем отделе зубной дуги, кроме того, следует обра
тить внимание на глубину перекрытия. Обследование позволяет
получить предварительное представление о характере окклюзи
онной плоскости и возможной ее деформации первичного или
вторичного характера.
Диагностические модели
Обследование зубов
С
ния физиологического поперечника всех жевательных мышц на
коэффициент Вебера (10 кг на 1 см2 поперечника мышцы),
Абсолютная сила жевательных мышц, как и других, по-види-
мому, развивается лишь в минуту опасности или психического
потрясения. В обыденной жизни человеку нет необходимости
при разжевывании пищи развивать такую силу. Поэтому ис
следователей интересует главным образом жевательное д а в
ление, которое развивается на определенном участке для от
кусывания и разрушения пищи соответствующей консистенции
(мясо, хлеб, сухари и др.). Важно такж е знать выносливость
пародонта определенных зубов к жевательному давлению, что
позволило бы ориентироваться в допустимой нагрузке его при
протезировании мостовидными и другими протезами.
Выносливость пародонта измеряют при помощи специаль
ных приборов, называемых гнатодинамометрами. Впервые при
бор этого типа был предложен в 1893 г. Влеком. Затем были
сконструированы и другие, основанные на том же принципе
(Габер, Тиссенбаум, Клейтман). Все они снабжены площадка
ми для зубов. При закрывании рта зубы передают через пло
щадку на пружину определенное давление, которое регистри
руется на ш кале в килограммах. В последние годы предложены
новые конструкции гнатодинамометров, воспринимающим уст
ройством которых являются тензодатчики (И. С. Рубинов,
Л. М. Перзашкевич, Д. П. Конюшко и А. И. Драбкин).
Таблица 1. Выносливость пародонта зубов верхней и нижней челюстей
в килограммах (по Габеру)
В сего д л я
Зубы 1 2 3 4 5 6 7 8 обеих че
лю стей
Пол
Мужчины 25 23 36 40 40 72 68 48 1408
Ж енщины 18 15 22 26 26 46 45 36 936
Д л я мужчин
Зубная формула 1 2 3 4 5 6 7 8
Д л я женщин