Е. И. Гаврилов
А.С. Щербаков
Ортопедическая
стоматология
Издание третье,
переработанное и дополненное
ш
Москва «Медицина» 1984
Б Б К 56.6
Г12
У Д К 616.31-089.23(075.8)
АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ
ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ СИСТЕМЫ
НИЖНЯЯ ЧЕЛЮСТЬ
ВЕРХНЯЯ ЧЕЛЮСТЬ
\ ....*Го е . L
Рис. 5. Контрфорсы верхней челюсти (по Валькгофу).
матаВ)ИД с п е р е д и ; ® — вид с боку (череп ч е л о в е к а ); в — небные кон трф орсы (череп при-
ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОЙ СУСТАВ
Рис. 7. Височно-ниж
нечелюстной сустав
человека.
а — вер х н яя с у ста вн а я
щ ель; 6 — н и ж н яя с у
с т а в н а я щ ель; в — с у
ставно й бугорок; г — су
с т а в н а я кап су л а; д — су
ставно й диск; е — го л о в
к а ниж ней челю сти.
С л о ж но сть стро ени я и функции височно-нижнечелюстного
сустава сл ед у ет усм атр и вать в разн оо б рази и пищи, которую
употребляет ч е л о в е к и разнообразии движ ений нижней челю с
ти, необходимы х д л я раздробления и разм ал ы в ан и я ее. П о м е
ре эволю ции височно-нижнечелюстного сустава одновременно
со в ерш ен ств о вал ась форма зубов и ж евател ьн ы х мышц.
С л ож ное строени е височно-нижнечелюстного сустава, об
разо вавш его ся в филогенезе, наследуется современным челове
ком. О д н ако ж е в а т е л ь н а я функция, изменяю щ аяся в связи с
характером п рин и м аем ой пищи, н а к л а д ы в а е т свой отпечаток
на тонкое стро ени е тканей формирую щ егося сустава. С у щ е
ствовавшее р а н е е представление о прямой связи вида прикуса
с формой с у с т а в а исследованиями последних лет не п о дтв ерж
дается.
О днако и посл е того, к а к зубные ряды сформируются, до
глубокой с т а р о сти височно-нижнечелюстной сустав п р о д о л ж а
ет находиться в сфере влияния ж евательн ой функции. З а это
время он н еод н о к ратн о приспосабливается к изменившемуся
ф ун кц ион альн ом у напряжению. Н апри м ер , сустав человека
вынужден п ри сп о саб л и в аться к новым функциональным за п р о
сам в связи с потерей коренных зубов. Поэтому сустав чело
века, п отер яв ш его коренные зубы, отличен в деталях от сус
тав а человека, имеющего их. П ри полной потере зубов в с в я
зи с изменением ам плитуды 'д виж ений нижней челюсти, а
та к ж е д еяте л ьн о сти ж евательны х м ы ш ц сустав снова перест
раивается, а д а п т и р у я с ь к новым условиям.
В у п р ав л ен и и деятельностью височно-нижнечелюстного су
става больш ую р о л ь играю т мышцы. Специфической функци
ей о б л а д а ю т л а т е р а л ь н ы е крыловидные мышцы, гармоничная
работа которы х совместно с суставным диском и головкой н и ж
ней челюсти я в л я е т с я предпосылкой нормальной функции сус
тава. Х р ящ евой суставной диск, связан ны й с наружной к р ы
ловидной мы ш цей, координирует и стабилизирует движения
нижней челюсти. С вя зки сустава при этом играют лишь вспо
могательную роль.
ЗУБЫ И ЗУ БН Ы Е РЯДЫ
Ж е в а т е л ь н а я м ускулатура
Мимическая мускулатура
Г руп па мимических м ы ш ц получила свое наименование по
т о м у , что они обусл ов ли в аю т определенные очертания лица:
губ, век, бровей, естественных или приобретенных добавочных
•борозд, а к старости-— морщ ин. Сокращения этих мышц при
д а ю т лиц у определенные вы раж ения, смена которых н азы ва
етс я мимикой.
М и м и к а лица зав и си т главны м образом от скелета лица,
степени развития м у с кул атуры , толщины кож и, подкожной
к л е т ч а т к и , ж ировых п р о к л ад о к . Функция мышц мож ет быть
п о в ы ш е н а постоянной тренировкой. В этом отношении особого
с о в ер ш ен ст в а достигаю т артисты.
Все мимические мы ш цы имеют то или иное отношение к ро
т о в о м у отверстию и гл азн о й щели. О тдельны е мимические
м ы ш ц ы связаны с соседними сложным переплетением воло
ко н и, сокращ аясь, в о в л е к а ю т в действие другие мышцы. У
ми м и чески х мышц эта особенность более в ы р аж ен а, чем у
м ы ш ц туловищ а.
У человека в связи с высокой дифференцировкой ц ентраль
ной нервной системы, в частности с существованием второй
с и г н а л ь н о й системы, мимические мышцы наиболее совершенны.
Б у д у ч и подчинены и м п у ль сам , идущим по лицевому нерву от
г оловн ого мозга, они я в л я ю т с я преимущественными в ы р ази
т е л я м и психических п роцессов в организме.
Мимические мышцы по своей функции б л и зк и к ж е в а т е л ь
ным. Они принимают участие в о б р азо в ан и и звуков, з а х в а т ы
вании пищи, уд ерж ани и ее в преддверии п о лости рта и з а м ы
кают его при ж евании. Особую роль эти м ы ш ц ы играют в с о
сании при приеме ж идкой пищи. С этой то ч ки зрен и я н а з в а
ние «мимические» следует считать в о п ред ел ен н о й степени у с
ловным.
В медицине ан ал и з мимики имеет б о л ь ш о е значение в д и
агностике различных заболеваний. М н о го вековое изучение л и
ца человека поколениями врачей привело к со зд ан и ю клиниче
ских характеристик лица. Так, известны « м а с к а Г и пп ократа»
( f a d e s H y p p o c r a t i c a ) — предсмертное в ы р а ж е н и е лиц а, оп исан
ное Гиппократом, «холерное лицо» ( f a d e s c h o l e r i c a ) — в п а л ы е
глаза, заострившиеся и неподвижные чер ты лиц а, «львиное
лицо» (f a d e s l e o n t i n a ) — р езул ьтат о б е з о б р а ж и в а н и я его б у
горчато-складчатыми утолщ ениями кож и при п р о к а зе или д е
формации лицевого скелета при болезни Р е к л и н гх а у зен а. Т и
пично выражение лиц а при одностороннем п а р а л и ч е лицевого
нерва, полной потере зубов.
Ж евательное давление
К р о м е абсолю тн ой силы мышц, поднимающих нижнюю че
люсть, р а з л и ч а ю т ж евател ьн о е давление. По Д ю буа-Рай м онду,
ж е в а т е л ь н ы м давлением н азы вается сила, р азв и ваем ая м ы ш
цами, п о дн и м аю щ и м и нижню ю челюсть, и действую щая на оп
ределенную плоскость. А бсолю тная сила мышц д ля данного
су б ъ екта х ар а к т е р и зу е т с я определенной величиной. Ж е в а т е л ь
ное д а в л е н и е при одном и том ж е усилии мышц, поднимающих
нижнюю ч елю сть, будет различны м на коренных и передних
зубах. Это об ъ яс н я ет ся тем, что н и ж н я я челюсть представляет
собой р ы ч а г второго рода с центром вращ ения в суставе.
Б л е к с о з д а л д в а ап п ар ата д ля исследования ж евательного
давлен ия: один д л я определения д ав л ен и я в полости рта (гна-
т о д и н а м о м е т р ), а второй д л я измерения силы, необходимой д ля
р а з д а в л и в а н и я отдельных видов пищи вне полости рта.
Г н ато д и н ам о м ет р похож на обыкновенный роторасширитель,
щ ечки ко торого раздвинуты упругой пружиной. А п п арат сн аб
ж ен ш к а л о й с у казател ем , который при сдавлении щечек зу
бам и п еред в и га ется , п о казы в ая силу давления в определенных
единицах. Э т о т а п п ар ат послуж ил прототипом для многих д р у
гих п одоб н ы х приборов (рис. 16). В последнее время были
п р ед ло ж ен ы гн атодин ам ом етры более сложного устройства,
в о сп р и н и м аю щ ая часть которых имеет электронные датчики.
Б л е к п ер в ы й обратил внимание на то, что полученное им
среднее ц и ф р о в о е в ы раж ен и е д ав л ен и я для моляров 77,7 кг
не я в л я е т с я п о к аза тел ем всей мышечной силы, а есть предел
того, что м о ж е т вынести периодонт зуба. Ощущение боли пре
к р а щ а е т д а л ь н е й ш е е сокращ ение мышц.
Ш р ед ер п роизводил опыты с выключением чувствительнос
ти п а р о д о н т а посредством анестезии. Так, у мужчин 21 года
н о р м ал ь н о е ж е в а те л ь н о е д ав л ен и е равнялось 35 кг, а после
анестезии поднялось до 60 кг. П р и продолж ении с о к р а щ е н и я
п о яв л ял ась боль и опасность р азр у ш ен и я корон ок зубов.
П о Эккерману, у женщ ин на резц ах ж е в а т е л ь н о е д ав л ен и е
равно 20— 30 кг, на зубах м удрости — 40— 60 кг, у м уж чи н —
соответственно 25—40 кг и 50— 80 кг.
П о Денису, давление на р е з ц а х составляет 7— 12,5 кг, на
п р е м о л я р а х — 11,3— 18 кг, на м о л я р а х — 14,5— 21,5 кг (у очень
сильных субъектов — до 113,4 к г ). Д ан н ы е Г а б е р а приведены
в таб л . 1 (см. «Обследование больного»).
И з приведенных примеров видно, что ж е в а т е л ь н о е д а в л е
ние на различны х участках зуб но й дуги р ас п р е д е л я е т с я н еоди
наково и неравномерно. О б ъ я с н я е т с я это р азн ы м и причинами.
Во-первых, характером д еятельн ости нижней ч елю сти к а к р ы
чага второго рода. Во-вторых, ж ева тел ьн о е д а в л е н и е , р а з в и в а
емое мышцей на каком-либо уч астк е, не и сч ер п ы вает всю силу
мышц, а означает предел выносливости зуба, в о з р а с т а и сте
пени тренированности п ародонта. П оэтом у д ан н ы е о ж е в а т е л ь
ном давлении используют д л я х арактер и сти ки ф у н кц и он ал ь н ой
способности пародонта.
В практической деятельности в а ж н о зн ать у си л и я, которы е
р азви ваю т мышцы для р а зд р о б л е н и я той или иной пищи. Эти
усилия зав и ся т от места на зубной дуге, где р а з д р о б л я е т с я п и
щ а, и консистенции пищи. Р е г у л я ц и я мы ш ечных у си л и й ' осу
щ ествляется рефлекторно б ар о рец еп то рам и п ар о д о н та .
Б ы л и проведены эксп ери м ен тальн ы е и ссл ед о в ан и я (фаго-
динам ом етрия) по определению величины усилий, н еобходи м ы х
д л я р аздробления различной пищи. Так, Ш ред ер д л я со зд ан и я
условий, близких к условиям полости рта, с к о н с т р у и р о в ал ап-
3* 35
п а р а т (м еханизированны й ч ер еп ), в котором влияние слюны
и м и т и р о в а л притоком воды, а нижнюю челюсть привел в дви
ж е н и е , п ы та ясь прибли зить его к естественному. Б ы л и получе
ны сл ед у ю щ и е данные: д л я р аздробления фруктовой к а р а м е
л и н еобходи м ы усилия в 31 кг, ш околада в плитках — 27—
30 кг, орехов различной величины — 23,5— 102 кг, вареного м я
с а — 3 9 — 47,5 кг, ж а р е н о го мяса — 24,8— 30,2 кг, ж ареной
сви ни н ы — 24— 32,5 кг, те л я т и н ы туш еной — 15— 27,5 кг.
О п ы т ы Ш редера н еоднократн о повторяли, однако всегда
п о л у ч а л и различны е д ан ны е. О бъясняется это трудностью вос
п р о и зв ед ен и я посредством механической модели условий по
лости рта.
А РТИКУЛЯЦ ИЯ и о к к л ю з и я
Виды окклюзии
п рям о й п рикус
Прогнатия
Прогения
Глубокий прикус
Открытый прикус
Перекрестный прикус
ЖЕВАНИЕ
О Б С Л Е Д О В А Н И Е БОЛЬНОГО В КЛИНИКЕ
О Р Т О П Е Д И Ч Е С К О Й СТОМАТОЛОГИИ
АНАМ НЕЗ
Обследование
пародонта зубов
Данные о состоянии
опорного аппарата
(пародонта) зубов
можно получить при
Рис. 30. Окклю зионные фасетки при нормо- помощи клинических
гнатическом прикусе (1— 10) образованы фис- (осмотр, пальпация,
суробугорковыми кон тактам и щечных нижних
бугорков; А — L —щ ечно-бугорковыми и р еж у зондирование и др.) и
ще-бугорковыми кон тактам и (по Свенсену). параклинических мето
дов.
При клиническом обследовании важно оценить состояние
маргинального пародонта. В первую очередь следует обратить
внимание на состояние десны (воспаление, атрофия) и зубо
десневого карм ана (глубина, гноетечение).
Важной деталью в характеристике состояния пародонта яв
ляется отношение вне- и внутриальвеолярной части зуба. При
атрофии десны клиническая коронка увеличивается, а вместе
с ней растет и внеальвеолярная часть зуба. Увеличение внеш
него рычага влечет за собой изменение биомеханики зуба с
появлением функциональной перегрузки пародонта. Таким об
разом, атрофия десны, увеличение клинической коронки, обра
зование патологического кармана — суть симптомы патологии
пародонта и понижения его функциональных способностей. П о
следнее вы раж ается в появлении необычных по размаху и
направлению движений зуба (макроэкскурсии), иначе называе
мых патологической подвижностью.
Различают физиологическую и патологическую подвижность
зубов. Первая является естественной и не заметна невооружен
ным глазом. Существование ее подтверждается косвенными
признаками в виде стирания контактных пунктов и образования
контактных площадок или специальными сложными аппарата
ми. Д ля патологической подвижности характерно заметное
смещение зубов при небольших усилиях.
Подвижность зубов — очень чуткий индикатор состояния
пародонта. По степени и нарастанию подвижности можно до
некоторой степени составить представление о состоянии опор
ного аппарата зубов, направлении развития патологического
процесса или его обострении. Поэтому изучение выраженности
патологической подвижности зубов имеет большое значение
для диагностики заболевания, оценки результатов лечения и
для прогноза. Очень важно зарегистрировать начальные при
знаки подвижности зубов. Это позволит диагностировать пора
жение пародонта в его начальной стадии.
Патологическую подвижность определяют как при открытом
рте, так и при различных перемещениях нижней челюсти из
одного окклюзионного положения в другое. Последнее позво^-
ляет иногда выявить причину патологии пародонта и связанной
с ней патологической подвижности. Этими причинами могут
быть нарушения окклюзии с образованием блокирующих мо
ментов в той или иной фазе артикуляции.
Следует различать степени патологической подвижности
зубов. Смещение зуба в одном направлении (вестибулоораль-
ном) наблюдается при I степени. При патологической подвиж
ности II степени зуб имеет видимую смещаемость как в вести-
булооральном, так и в сагиттальном направлении. Д л я патоло
гической подвижности III степени, кроме того, характерно сме
щение и в вертикальном направлении: при надавливании зуб
погружается в лунку, а затем возвращается в исходное поло
жение. Третья степень подвижности свидетельствует о далеко
зашедших и в большинстве своем необратимых изменениях п а
родонта.
Патологическая подвижность зубов тесно связана с нали
чием патологических десневых карманов. Глубину их опреде
ляют при помощи зонда. Одновременно выясняют характер
отделяемого и состояние края десны.
Распространенный метод определения степени подвижности
зубов при помощи пинцета имеет серьезные недостатки. К ним
относится отсутствие точности, так как амплитуда колебания
не определяется в единицах; метод регистрирует только ви
димые глазом экскурсии зуба и не позволяет выявить те из
них, которые начинаются на границе с нормой и свидетельст
вуют о развивающейся патологии. Эти недостатки не позволя
ют использовать метод для ранней диагностики патологии па-
родонта и, следовательно, снижают его диагностическую цен
ность.
Несовершенство описанного метода установления подвиж
ности зубов явилось побудительным мотивом к изысканию но
вых способов, более точных и позволяющих регистрировать не
только саму подвижность, но и измерять ее в определенных
единицах (в миллиметрах или в градусах отклонения). Подоб
ного рода аппараты были сконструированы в нашей стране-
Б. А. Мартинеком (1966). К сожалению, все предложенные ап
параты не отличаются портативностью, простотой пользования
и точностью, которые необходимы в поликлинических условиях.
При обследовании зубов обращают внимание на их смыка
ние, положение по отношению к соседним зубам и антагонис
там. В переднем отделе зубной дуги, кроме того, следует обра
тить внимание на глубину перекрытия. Обследование позволяет
получить предварительное представление о характере окклюзи
онной плоскости и возможной ее деформации первичного или
вторичного характера.
Диагностические модели
Обследование зубов
С
ния физиологического поперечника всех жевательных мышц на
коэффициент Вебера (10 кг на 1 см2 поперечника мышцы),
Абсолютная сила жевательных мышц, как и других, по-види-
мому, развивается лишь в минуту опасности или психического
потрясения. В обыденной жизни человеку нет необходимости
при разжевывании пищи развивать такую силу. Поэтому ис
следователей интересует главным образом жевательное д а в
ление, которое развивается на определенном участке для от
кусывания и разрушения пищи соответствующей консистенции
(мясо, хлеб, сухари и др.). Важно такж е знать выносливость
пародонта определенных зубов к жевательному давлению, что
позволило бы ориентироваться в допустимой нагрузке его при
протезировании мостовидными и другими протезами.
Выносливость пародонта измеряют при помощи специаль
ных приборов, называемых гнатодинамометрами. Впервые при
бор этого типа был предложен в 1893 г. Влеком. Затем были
сконструированы и другие, основанные на том же принципе
(Габер, Тиссенбаум, Клейтман). Все они снабжены площадка
ми для зубов. При закрывании рта зубы передают через пло
щадку на пружину определенное давление, которое регистри
руется на ш кале в килограммах. В последние годы предложены
новые конструкции гнатодинамометров, воспринимающим уст
ройством которых являются тензодатчики (И. С. Рубинов,
Л. М. Перзашкевич, Д. П. Конюшко и А. И. Драбкин).
Таблица 1. Выносливость пародонта зубов верхней и нижней челюстей
в килограммах (по Габеру)
В сего д л я
Зубы 1 2 3 4 5 6 7 8 обеих че
лю стей
Пол
Мужчины 25 23 36 40 40 72 68 48 1408
Ж енщины 18 15 22 26 26 46 45 36 936
Д л я мужчин
Зубная формула 1 2 3 4 5 6 7 8
Д л я женщин
История болезни
История болезни, или амбулаторная карта, является обяза
тельным официальным и врачебным документом, в который з а
носят данны е обследования, диагноз, план ортопедического
лечения и его исполнение. Все данные должны быть записаны
последовательно и полно, чтобы не только заполнивший исто
рию болезни, но и другой врач мог составить полное представ
ление о больном, обосновании выбранного метода протезиро
вания и исходе его. Молодому врачу, только что начинающему
свою практику, не лишне помнить, что этот документ, отражая
динамику развития болезни, методы лечения и результаты его,
одновременно является аттестатом врачебной зрелости, свиде
тельствующим об уровне клинического мышления врача, его
трудоспособности.
П РЕДВА РИ ТЕЛЬН О Е ЛЕЧЕНИЕ
П Е Р Е Д П Р О Т Е ЗИ Р О В А Н И Е М
Все больные, за редким исключением, перед протезирова
нием нуж даю тся в лечении различных заболеваний полости
рта. От того, насколько правильно составлен и выполнен план
предварительного лечения, зависит успех самого протезирова
ния. М ож но применить новейшие конструкции протезов, исполь
зовав д л я их изготовления лучшие материалы и совершенную
технологию, и не получить желаемого результата, если боль
ной был плохо подготовлен. Это может отразиться и на отда
ленных результатах протезирования. Следовательно, предвари
тельную терапию следует рассматривать как важный началь
ный этап, обеспечивающий успех ортопедического лечения.
Предварительное лечение при протезировании складывается
из общеоздоровительных и специальных мероприятий. Под
первыми понимают санацию полости рта: удаление зубных от
ложений, лечение заболеваний слизистой оболочки, простого
и осложненного кариеса (пульпиты, периодонтиты), уд аление
зубов и корней, не подлежащих лечению. Вслед за санацией
полости рта проводят специальные мероприятия по строгим
показаниям, обусловленным характером ппедстоящего п р о те
зирования. Например, при протезировании дефектов зубны х
рядов мостовидными протезами нет необходимости в удалении
рубцов, искажающих переходную складку. При протезировании
съемными конструкциями протезов они мешают правильному
построению границ базиса и их приходится удалять о п е р а ти в
ным путем.
Специальные мероприятия, проводимые перед протезирова
нием, преследуют многие цели: облегчают проведение процедур,
связанных с протезированием (например, устранение микро-
стомии облегчает снятие оттиска); ликвидируют наруш ения
окклюзионной поверхности, без чего иногда невозможно р а
зумное протезирование; создают условия для крепления п р о
теза (углубление преддверия рта, устранение рубцов и тя ж е й
слизистой оболочки, закрытие дефектов твердого неба и д р .).
Специальные мероприятия перед протезированием с л а га ю т
ся из терапевтических, хирургических и ортопедических п р о
цедур. К ним относятся депульпирование интактных зубов или
их удаление по особым показаниям, иссечение рубцов, и с к а
жающих протезное ложе, углубление преддверия полости р т а ,
удаление экзостозов, устранение деформаций окклюзионной п о
верхности, исправление аномалий прикуса, пластика а л ь в е о
лярного отростка, имплантация под слизистую оболочку и н а д
костницу металлического каркаса и др. Описание специальной
подготовки приведено в главах, посвященных протезированию
при частичной и полной потере зубов.
Гипс
Термопластические массы
К этой группе оттискных масс относятся воск, стенс, гутта
перча, масса Керра, дентофоль и др. Эти массы становятся
пластичными при нагревании.
Воск и стенс в качестве слепочных материалов в настоя
щее время не применяются. Почти вышла из употребления и
гуттаперча. Их заменили более совершенные массы, такие, как
ортокор и дентофоль. Термопластическая масса является оте
чественным оттискным материалом. В продаже имеются термо
пластические массы № 1, № 2 и № 3. Массы № 1 и № 2 приме
няются при снятии оттисков с беззубых челюстей, масса № 3
для снятия оттисков с одиночных зубов при изготовлении
вкладок и полукоронок. Составными частями термопластичес
кой массы являются пентаэритритовый эфир канифоли, глице
риновый эфир канифоли, церезин, парафин, тальк. Кроме того,
в массу добавляют краситель и ванилин. В массу № 3 входит
также воск ( 18%) - Термопластическая масса размягчается при
температуре 50—60 °С.
Д е н т о ф о л ь создан на основе воска и полимера ацетил
целлюлозы. Материал становится пластичным при нагревании
и затвердевает при температуре полости рта, он позволяет по
лучить точный отпечаток рельефа слизистой оболочки протез
ного ложа. В слюне не растворяется. Применяется д л я получе-
чия функциональных оттисков с беззубых челюстей. По своим
качествам аналогичен австрийскому оттискному материалу ад-
гезиалю.
Ортокор материал с продолжительной фазой пластич
ности. Применяется для оформления краев индивидуальных
лож ек или краев протеза при их коррекции с использованием
функциональных проб. Н и зк ая температура затвердевания это
го м атериала требует очень осторожного выведения оттиска.
Поэтому ортокор можно применять при отвесных и пологих,
но не имеющих поднутрений альвеолярных отростках, так как
малейшее затруднение при выведении ложки или протеза дает
оттяж ки и приводит к деформации края оттиска. Материал
непригоден для получения компрессионных функциональных
оттисков.
Тиодент
К Л И Н И К А И П РО ТЕ ЗИ РО В А Н И Е
Д Е Ф Е К Т О В КОРОНКИ ЗУБА
П РО Т Е ЗИ РО В А Н И Е Д ЕФ ЕК ТО В
К О РО Н О К ЗУБО В ВКЛАДКАМ И
1 1 1 20—24 3 ,0 5 ± 0 ,5 7 1, 8 6 ± 0 , 15 1, 7 7 ± 0 , 19
40 и старш е 4 ,6 0 ± 0 ,9 0 2 ,3 6 ± 0 ,2 3 2 ,3 4 ± 0 ,2 8
2 | 2 20—24 2,61 ± 0 ,6 2 1, 7 3 ± 0 , 14 1, 6 2 ± 0 , 11
40 и старш е 3 ,9 6 ± 0 ,8 1 2 ,1 5 ± 0 ,2 8 2 , 1 4 ± 0 ,32
3 | 3 20—24 2 ,8 2 ± 0 ,4 3 2 ,2 3 + 0 ,2 6 2 ,0 4 ± 0 ,2 3
40 и старш е 3,91 ± 0 ,6 8 2 ,7 8 ± 0 ,3 5 2 ,6 7 ± 0 ,3 0
1 1 1 20—24 2 ,1 3 ± 0 ,5 7 1 , 3 2 ± 0 , 19 1, 3 9 ± 0 , 18
40 и старш е 3 ,3 6 ± 0 ,8 1 1 ,8 4 ± 0 ,2 6 1,8 5 ± 0 ,2 9
2 | 2 20—24 2 ,6 3 ± 0 ,4 1 1, 3 9 ± 0 , 18 1 , 4 8 ± 0 , 11
40 и старш е 3 ,7 1 + 0 ,6 0 1 ,8 5 + 0 ,2 9 2 ,0 0 ± 0 ,3 1
3 | 3 20—24 2 ,8 0 ± 0 ,6 6 2 , 1 2 ± 0 ,2 5 1,9 5 ± 0 ,2 0
40 и старш е 3 ,9 6 + 0 ,9 2 2 ,5 8 ± 0 ,3 7 2,51 ± 0 ,3 5
2 ,2 3 ± 0 ,2 8 2 ,0 9 ± 0 ,2 2 1 , 6 5 ± 0 , 18 1 ,5 6 ± 0 ,1 7 1 , 6 8 ± 0 , 19 1 , 5 8 ± 0 , 17
3 ,0 2 ± 0 ,4 6 2 ,9 4 ± 0 ,4 5 2 ,2 0 ± 0 ,3 1 2 ,0 8 ± 0 ,3 0 2 ,2 2 ± 0 ,3 3 2 ,1 8 ± 0 ,2 8
1 ,9 6 ± 0 ,2 1 1 ,7 8 ± 0 ,1 9 1 , 3 2 ± 0 , 13 1 , 4 2 ± 0 , 13 1 , 4 8 ± 0 , 14 1 , 4 5 ± 0 , 13
2 ,4 7 ± 0 ,3 9 2 ,4 6 ± 0 ,4 1 1,8 6 ± 0 ,3 9 1 ,7 9 ± 0 ,4 2 1 ,9 0 ± 0 ,4 0 1 ,8 5 ± 0 ,4 1
2 ,5 4 ± 0 ,3 1 2 ,2 6 ± 0 ,2 6 1 , 7 8 ± 0 , 19 1 ,5 3 ± 0 ,1 3 2 , 1 3 ± 0 ,2 9 1 ,6 6 ± 0 ,1 6
3 ,2 0 ± 0 ,4 2 2 ,9 6 ± 0 ,4 2 2 ,2 1 ± 0 ,4 3 2 ,0 7 ± 0 ,3 8 2 ,5 3 ± 0 ,5 0 2 ,2 4 * 0 ,4 6
1 ,4 3 ± 0 ,1 8 1 , 4 7 ± 0 , 18 1 , 2 3 ± 0 , 17 1 ,2 1 ± 0 , 2 0 1 , 2 2 ± 0 , 18 1 ,2 4 ± 0 ,2 0
2 ,0 7 ± 0 ,2 9 2 ,0 8 ± 0 ,3 2 1 ,7 6 ± 0 ,4 7 1 ,8 1 ± 0 , 3 7 1,7 7 ± 0 ,4 8 1 ,8 2 ± 0 ,5 8
1 , 6 2 ± 0 , 19 1 ,6 3 ± 0 ,1 6 1 , 2 6 ± 0 , 17 1 , 2 2 ± 0 , 16 1 , 2 7 ± 0 , 15 1 ,2 8 ± 0 ,2 0
2 ,2 3 ± 0 ,3 0 2 ,2 9 ± 0 ,3 4 1 ,8 0 ± 0 ,5 0 1 ,8 7 ± 0 ,4 2 1 ,8 3 ± 0 ,4 1 1 ,8 0 ± 0 ,5 3
2 ,2 0 ± 0 ,2 5 2 ,1 2 ± 0 ,2 6 1,7 2 ± 0 ,2 5 1 ,6 7 ± 0 ,2 0 1,8 4 ± 0 ,2 3 1 , 6 9 ± 0 , 17
2 ,6 9 ± 0 ,3 5 2 ,6 4 ± 0 ,3 7 2 , Ю ± 0 ,5 0 1 ,9 8 ± 0 ,4 8 2 ,2 7 ± 0 ,5 1 2 ,1 1 ± 0 ,4 8
Q. +1
о>
М
Tf*
+
о о
+1 ■н
о
+1
05
+1
00
■»
СО
л -н i\ -н
Tf •ч- тг 05 05 5 S со
ю Ю со сч сч сч сч сч сч сч сч
e?
54
S со
00
со
СЧ
СП
Tf
о
тг
о
N,
CD
о ю
со
со
со
со
о
со
05
сч
<м
£3 о <N о о о о о о о о о о о о о
S *
+1 +1 +1 -н ■и +1 +1 +1 +1 +1 -н -н +! +1 +1
К. СО сч 05 со оо со 00 ю сч N. ю со
со СЧ сч со о N. о сч со со со со
сч Tt* со со со сч сч сч сч сч сч сч сч сч
rt
Q . со о N.
СЧ N. сч ш 00 СЧ сч 00 сч N. о со N.
О со Т}* ю Tf со ТР т* LO ТГ1
о О о о о о о о о о о о о о о о
-н -н +1 +1 -н +1 м •н -н +1 -Н
Tf
-н -н +1 -н -н
оо СЧ сч со со 00 со 05 о сч оо оо
N- N. сч 05 fe СО со сч сч 00 со со О) 05
сч СЧ со со сч сч со со сч сч со сч сч сч сч сч
О
о.
>> со О N. о N LD Tf сч о ю со со 05 05
CD СО со ю со сч CD сч ЧГ со со ю
о о о о о о о о о о о о о о о о
+1 ■н +1 +1 +1 +1 -н ■н +1 +1 +1 -н +1 -н м -н
со ю со Ю со о> N- 05 со со о
о ю ю о> 55 N N. со сг> о N. ю о tZ СО
о СЧ сч сч сч сч сч со со К сч сч сч сч сч сч сч
н
0о3
*
сLC с ч СЧ
с»
а
m Tf-
СО
**•
о
со
N.
сч
1Л
сч
сч
LO
LO
ю
00
сч
о
со
со
со
о
LO
о>о О о о К о о о о о о о о
со +1 •н # *
а:
О со +1 +1
* * о
о -н +1 +1 -н -н -я •н -н
о . <N
<N к а. сч сч Tt* ю оо LO со о
>> СЧ СЧ ю со о 05 00 сч CD 00
сч сч сч сч сч сч сч сч сч сч
03
Н а
X
r t 4 СО со сч со со CD о со LO сч Ti-
СО -ч* со LO сч LO сч СО со сч сч LO
о о о о о о о о о о о о о о о
*
о
* j)
о
-н
о
+1 +1
00
+1
сч
-н -н
00
+1
N.
+1
О)
+1 +1
со
+1
05
-н +1
СО
+1
S о сч к сч со CD о? N. 00 ю ю 00 05 со
СЧ СЧ сч сч сч сч сч — сч сч — сч сч
оо СЧ со • Tt* N. Tt* Tf тг о
со ' ^ со сч сч ю сч со Т}«
о" сГ о" сГ сГ о" о" о о" о оо" о"
■н +1
СЧ
+1
со
*
■н
со
-н
ю
* «
-н -н N■н
N. .
м -н -н +1 -н
CD N . с ч
со CN СО •*г СП о со со о ю S
СЧ сч сч сч сч сч сч сч сч сч сч сч
сЗ
X
S
СЧ сч со о> о о N. Tt« сч N. сч со 05 CD о
СО со со со со ю сч со rf сч со
3 о о о о о о о о о о о о о о о о
£ >>
+1 +1 +1 +1 нн +1 +1 +1 -н +1 •н +1 +1 +1 -н +1
са
ё
со
о
Tt-
со
сч ю к со со ю о сч ю о N.
со ю CD 00 со со 00 05 сч сч
* 1 <м сч сч сч сч сч сч сч сч сч — сч сч
«*
аи LO СО N. ю СО N. LO со N. о N.
К ю
4 ud VD
о л со ю со к ю СО N. ю СО N ю со N.
О
ю
см
05 СМ
с
о Tf
о 2« ек
«к
2 , 7 Г 3 я
я о я
в* -н ■н •н ■н а Е ■н +1 >i_
S «
3 00 N. оо со п N. ю ? г»
(N о со к со
к
4)
Я Ч* со
Я
*3
«0 , , оо N- со
о
<N оо N-
со
05
- I
О о о> «а оо 05 05
«г
3 о о __ 3 «— 1 о о о
я ei В" -н •н
в* ■н +1 ■н л си 4j •н
0) со оо оо 3^
ю см
о
со
ю
5о 5О
00 СГ5 00 5 со ш
чг
со со со со"
N- СП 05 о S (N 05 05 05
а> а> СО со н в N* 05 N- о
•я
3 о 3 о сГ
о о о с; я о
я о SP
в* -н +1 +1 -н S с ■н +1 -н ■Н
(по Б. С. Клюеву)
3 ю 00 1Л см
4)
«
к
СГ>
с£>
ю
N.
СМ
00
Tt4
LO 0
«
<0
я оо Tt4 о Is
Яга
Я
Я со со со со"
3
со" TJ-" ОО.
5>»
а>
а Tf« со N.
>.
о 05 о> со со go
о О) 00 о N- 05 t- со
я « я в
_н •е 3 о" о о •— шо
3
я
© о
в
я
sr +1 •Н ■н
н
ок
к
В* •н -н ■н ■н 1 а> -н о а>
0) со 00 о со N- 00 со
со см 05 1 05 со см ю « S
я 3 ч
« со" со со С4! п со" rf
а а>
о
и я *О*О*
в миллиметрах
>» см со 00 В( Ю см
о.
в о СО со а>
<и
«S СО и **
3
я
__ я 3
я о" >>о>я
D* +1 +1 -н 3 S -н +1
3 rj< N. N. со я 05 ю
СО о о я к LO
К ч
а> 1Л ю а> Tt*
я о.
я 4J
е< Си о \о
о а> N. ю см 00
« N. о о ю ю 00 см
*Я «г
зубов
со" со со со" со
со 00 04 см о N 05
см о СО СЗ N со N 05
•я
3 1 3 о" о о"
я я
в*
3
+1 -н -и jj Е -н +1
со
+1
оо
+1
о
*?
со о оо « N
м 00 00 к о> см LO СО
а> к
я со"
полости
X
Си
<и
а 00 СО СП со оо о см N хS оо
<и
с «
оо о CS со см N. тг XS?
3 о _ 1— 1 3 о •— 1 о" —< £Я £к
я я
в* -н 4-1 +1 41 к«
крыши
гг -н +1 -н -н
о о СО оо LO о 00
3 со N. см § см 05 о N
со со со со"
&S
о
и5
5. Толщина
и о
24
&о £и и
24
о &
о£
-2 4
CQ а К Н Ш еа я S
1 1 1' я - о
о о о о о о о о fffs
СМ см тг см см iu5“
я о.
Таблица
Я ч I
£ к к л к к ~ ° «1♦
fr« 05 CR
н Cd к D.H
о
к к 2 X X С «и04
2
Ч X
си jijj ч
а>
X
о. * £я
й> 0) S
3* 0J у
CQ к со X
Рис. 36. Зоны безопасности (заш трихованы ) у боковых зу б о в (по Е И Г а в
рилову и Б. С. К лю еву).
а - у премоляров: 1 , 2 — вестибулооральный распил зуба, 3 — поперечный с р е з корон ки
на уровне экватора, 4 — поперечный срез на уровне шейки, б — у моляров: 1, 2 — м ези -
альныи распил зуба, 3 — поперечный срез коронки на уровне экватора, 4 — поперечный
срез на уровне шейки, В — вестибулярная стенка, О — оральная стенка, М — м езиальная
контактная стенка, Д — дистальная контактная стенка.
Особенности формир<
вания полостей
III класса
Формирование поло(
тей III класса зависите
распространения карио:
ного поражения. Если поражена только контактная поверх
ность, а рядом стоящий зуб отсутствует, создаваемой полост
придают форму треугольника, обращенного основанием к шей
ке зуба. При наличии соседнего зуба создают полость, прибли
жаю щ ую ся по форме к кубу. Чтобы предупредить выпадени
вкладки, образуют дополнительную площадку на небной пс
верхности в виде ласточкина хвоста (рис. 40). Таким образог
поступают, если кариозный процесс захватил контактную, неб
ную или губную поверхности, в последнем случае фиксирую
щую площадку выводят на губную сторону.
При наличии кариозных полостей на обеих контактных по
верхностях их соединяют достаточно широкой бороздой, про
ходящей через слепую ямку (см. рис. 40).
/ \ V
/:
•}
б в г
1г д е
ст ^ ^
К Л И Н И К А И П О ДГОТОВКА К ПРОТЕЗИРОВАНИЮ
П Р И ЧАСТИЧНОЙ ПО ТЕРЕ ЗУБОВ
в г
Рис. 62. Классификация дефектов зубного ряда по Кеннеди.
с. — первый к л а сс ; б — второй класс; в — тр е ти й к л а с с ; г — четверты й кл асс.
Рис. 63. Классификация де
фектов зубных рядов па
Е. И. Гаврилову.
а — одн осторон ни й концевой
и зъ я н ; б — двусторон ни е кон це
вы е и зъ я н ы ; в — односторонний
вклю ченны й и зъ я н бокового о т
д е л а зу б н о го р я д а ; г — двусто*
ронние вклю ченн ы е д еф екты б о
ковы х отд ел о в зубн ого ряда;.
д — вклю ченн ы й и зъ ян передне*
го о т д е л а зубн ого р я д а ; е —
ком б и н и рован н ы е и зъян ы ; ж —
и зъ я н зу б н о го р я д а с одиночно
со хран и вш и м ся зубом .
Р АСПАД З УБ Н ОГ О РЯДА НА С А М О С Т ОЯ Т ЕЛ Ь НО
Д Е Й С Т В У Ю Щ И Е ГРУППЫ З У Б ОВ И П О Я В Л Е Н И Е
Ф У Н К Ц И О НИ Р У Ю Щ Е Й И Н Е Ф У Н К Ц И О Н И Р У Ю Щ Е Й Г Р У П П
ФУ НК Ц ИО НА ЛЬ Н АЯ П ЕР Е Г Р У З К А П АР ОДОНТ А З У Б О В
ПРОТЕЗИРОВАНИЕ Д ЕФ ЕК ТО В З У Б Н Ы Х РЯДО В
М О С Т О В И Д Н Ы М И П РО ТЕ З А М И
КОНСТРУКЦИЯ М ОСТОВИДНОГО П РО ТЕ ЗА
\
тактн ы м точкам. О дн ак о это правило сразу ж е вступает в си
л у , если будет иметь место в какой-то точке окклюзионной по
верхности преждевременный контакт.
Описанная закономерность распределения жевательной на
грузки в мостовидном протезе с двусторонней опорой объясня
е т одно редкое клиническое наблюдение. Речь идет об устой
чивости малого бокового резца верхней челюсти, продолжитель
ное время служ ивш его вместе с первым моляром той же сторо
ны опорой мостовидного протеза. Поскольку жевание происхо
ди т на коренных з у б а х , пищевой комок разрушался вдали от
.резца, который и сп ы ты вал при этом небольшую нагрузку. Это-
t«iy так ж е способствовали низкая клиническая коронка резца и
отвесное положение зу б а . При высокой клинической коронке и
иротрузии резца н агр у зк а на него увеличится. Трансверсаль-
я ы е движения м оляра создадут для него травматическую ок
клю зию , необычную по направлению, что в конечном счете и
приведет к нарушению устойчивости зуба.
Мы проанализировали биомеханику мостовидного протеза
гпри условии, что оба опорных зуба имели интактный пародонт.
'Иное положение ск л ад ы вае тся , если одна из опор имеет пато
логическую подвижность. Мостовидные протезы относятся к
труппе не только зам ещ аю щ их, но и стабилизирующих протезов,
поскольку они объединяю т зубы в систему, в которой изолиро
ван н ая подвижность одного из них невозможна. Смещение
в о з м о ж н о только в м е с т е с блоком зубов, объединенных несъем
ной конструкцией. И з этого следует, что биомеханика мостовид-
яого протеза, опорные зубы которого имеют различную степень
подвижности, отличается от той, что имеет место при устойчи
в ы х зубах. На схем е (рис. 75) представлен мостовидный протез
(вид на окклюзионную поверхность), фиксирующийся на £ J и
8| . Премоляр имеет интактный пародонт, устойчив, а 8|_— па
тологическую подвиж ность I степени. При трансверсальных дви
жениях амплитуда экскурсий _8J будет вы ходить з а границу
нормы. Через промежуточную часть протеза это движение б у
дет передаваться на 4|, вы зы вая его вращение (см. рис. 7 5 ) .
Таким образом, на премоляре возникает момент кручения, зна
чение которого зависит от длины протеза и величины прила
гаемого к дистальной опоре усилия. Момент кручения, вероят
но, будет также зависеть и от амплитуды перемещения зуба
мудрости в трансверсальном направлении, характеризуемом»
углом а.
При жевании на промежуточной части протеза будет нахо
диться пища, дистальная опора, т. е._8|, будет погружаться в
лунку зуба глубже, чем медиальная опора, т. е. премоляр. П о
следний вследствие этого будет наклоняться дистально. Следо
вательно, крепление мостовидного протеза на з у б а х с различной
подвижностью приводит к функциональной перегрузке на меди
альной опоре в результате появления необычных экскурсий п о
направлению. В дальнейшем возможны два исхода. При первом
премоляр вследствие функциональной перегрузки, необычной п о
направлению, приобретет подвижность, приспособившись к но
вым условиям. Если патологическая подвижность дистальной
опоры протеза не будет прогрессировать, например, после устра
нения ее причины, дистрофия пародонта 4 | прекратится и про
цесс стабилизируется. Если ж е дистрофия пародонта зуба муд
рости будет продолжаться, а амплитуда трансверсальных дви
жений увеличится, опорные зубы очень быстро потеряют с в о ю
функциональную ценность и их придется удалить. Из этого не
сложного анализа биомеханики протеза следует, что при пато
логической подвижности зуба, дистально ограничивающего д е
фект и являющегося последним, протезирование мостовидным'
протезом противопоказано.
Биомеханика мостовидного протеза с односторонней опорой.
Мостовидные протезы с односторонней опорой широко применя
ются при замещении дефектов зубного ряда, образовавшихся»
после удаления одного резца, клыка или премоляра. И спользо
вание их оправдано как на верхней, так и на нижней челюсти»,
поскольку искусственные зубы могут иметь кон такт с соседним
зубом, предупреждая, таким образом, смещение опорных зубов,
медиально или дистально. Иное положение возн икает при про
тезировании мостовидными протезами с односторонней опорой
при замещении концевых дефектов. К сож ален ию , это одна из.
частых врачебных ошибок.
Опасность функциональной перегрузки при протезировании?
мостовидными протезами концевых дефектов настолько в ел и к а,
что показания к их применению оговариваются особыми усло
виями. Справедливость этого положения с тан ет ясной из а н а
лиза биомеханики мостовидного протеза с опорой на премоляр
или премоляры.
На схеме (рис. 76) тело мостовидного протеза представле
но балкой с длиной I. Сила,
действующая на балку при
разрушении пищевого ком
ка, обозначена буквой Р.
При действии силы Р на
балку, которую мы прини
маем как идеально жесткий
брус, возникает момент из
гиба ( М Из г ) . Величина его
равна произведению Р\-1, и
тогда A W = Р\-1. Под дей
ствием указанной силы ко
ронка и часть корня будут
наклоняться дистально, а
корень — медиально. С ле
довательно, для опорного
зуба возникнет перегрузка,
необычная по направлению.
Это в конечном счете приве
дет к образованию патоло
гического кармана на сто
роне движения зуба и ре
зорбции лунки у верхушки
корня на противоположной
стороне.
Р и с. 7 6 . Б и о м е х а н и к а м остовидного про Несколько иное разло
теза с од н осторон н ей опорой (по жение сил возникает при
Е . И. Г а в р и л о в у ).
трансверсальных движениях
о. — при д е й ст в и и верти кальн ой си лы ( Л ) и
си л ы ( Р 2 ), н ап р ав л ен н о й гори зонтальн о ( б ) . свободного плеча протеза.
При этом балка (промежу
точная ч а ст ь протеза), смещаясь вправо или влево, создает
вращение опорного зуба — крутящий момент ( М кРУт ) . Его в е
личина определяется произведением трансверсального усилия
{ Р 2) на длину балки (тела протеза), т. е. М кру Т= Р 2./. В р ащ е
ние (кручение) та к ж е служит для пародонта необычным функ
циональным раздражителем по направлению. Следствие это
г о — дистрофия пародонта, патологическая подвижность зуба,
изменение его положения с внедрением искусственного зуба в
слизистую оболочку альвеолярного отростка. Из приведенного
несложного анализа биомеханики мостовидного протеза с од
носторонней опорой, применяемой при замещении концевых
дефектов, следует, что момент кручения, как и момент изгиба,
з а в и с я т от длины тела мостовидного протеза и прилагаемого
усилия. Чем длиннее тело мостовидного протеза, тем больше
функциональная перегрузка. Поэтому мостовидные протезы с
односторонней опорой не могут иметь больше одного искусст
венного зу б а , а в качестве опоры нужно использовать два пре-
моляра, покры вая их коронками, спаянными вместе.
Р и с. 77. Распределение ж ев ател ьн о го давл ен и я на п ер ед н и х з у б а х в ц ен т
ральной окклю зии (по Е . И. Г а в р и л о в у ). О бъяснение в т е к ст е .
Р и с. 78. С хем а распределения ж евател ьн о го д авл ен и я в м о стови д н ом п р о т е
зе при передней окклюзии (по Е . И . Г а в р и л о в у ). О б ъ я сн ен и е в тек сте .
ВЫ БО Р О П О РН Ы Х ЗУБОВ
ДЛЯ М О СТОВИ ДН ОГО ПРОТЕЗА
Р и с. 8 0 . О тнош е
ние искусственных
зу б о в протеза к
слизистой оболоч
ке альвеоляр ного
гребня.
а — ви сячее; б , в —
к аса т ел ьн о е ; г — се д
ловидное.
К Л И Н И Ч ЕС К А Я ОЦ ЕНКА М О С Т О В И Д Н Ы Х П Р О Т Е З О В
П Р О Т Е З И Р О В А Н И Е ЧАСТИЧНОЙ П О ТЕР И
З У Б О В С Ъ Е М Н Ы М И П РО ТЕЗАМ И
К О Н С Т Р У К ЦИ Я С О В Р Е М Е Н Н О Г О
СЪЕМНОГО ПРОТЕЗА
БАЗИС П Р О Т Е З А
ИСКУССТВЕННЫ Е ЗУ БЫ
Анатомическая ретенция
Анатомическая ретенция создается естественными морфо
логическими образованиями на верхней и нижней челюстях,
которые своей формой или положением могут ограничивать
свободу движений протеза во время разговора, ж евания или
смеха. Так, хорошо сохранившиеся альвеолярны е гребни вер х
ней челюсти, естественные зубы и выраженный свод твердого
неба препятствуют горизонтальному сдвигу протеза. Бугры
верхней челюсти мешают скольжению протеза вперед, действуя
в этом отношении в содружестве с передним отделом небного
свода.
Использование физических свойств м атериалов и анатоми
ческой ретенции не разрешает полностью за д а ч фиксации ча
стичного съемного протеза хотя бы потому, что при малом ба
зисе дугового протеза сила поверхностного натяж ения неболь
шая, а условия анатомической ретенции при значительной а т
рофии альвеолярного отростка могут отсутство вать. Однако
наличие анатомической ретенции является больш им подспорь
ем в фиксации протеза, и ее всегда следует учиты вать при вы
боре его конструкции и определении границ. Н а и бо лее н ад еж
ную фиксацию протеза обеспечивают механические приспособ
ления — кламмеры.