НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ

ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ СИФИЛИСЕ,

ГРИППЕ и РЕВМАТИЗМЕ

проф. Шулешова Наталья Викторовна

 ЧАСТОТА НЕЙРОЛЮЭСА

0,5% всех органических заболеваний

нервной системы
у 5-10% больных сифилисом - четкие
клинические проявления
у 25% больных сифилисом -
морфологические проявления
ДИАГНОСТИКА
• Материал из твердого шанкра или кожных
высыпаний. Мазок в темном поле.
• Нетрепонемные реакции (VIRDL, Хинтона,
Колмера, Кана, реагиновый экспресс-тест)
• трепонемные (РИФ-АБС)
КЛАССИФИКАЦИЯ НЕЙРОЛЮЭСА
(К.Р.АСТВАЦАТУРОВ, 1971)
• I. Ранний нейросифилис
• 1. Скрытый (асимптомный) сифилитический
менингит
• 2. Острый генерализованный
сифилитический менингит
• 3. Базальный менингит
• 4. Гидроцефалия
• 5. Ранний менинговаскулярный сифилис
• 6. Сифилитическое поражение зрительных
нервов
• 7. Сифилитическое поражение слуховых
нервов
• 8. Сифилитические невриты и
полиневриты
• 9. Сифилитический менингомиелит
• 10. Сифилитическое поражение уха
(лабиринтит) и глаза (ирит, иридоциклит,
хореоретинит, хорионеврит)
• II. Поздний нейросифилис
• 1. Поздний диффузный
менинговаскулярный сифилис
• 2. Сифилис сосудов мозга (васкулярный
сифилис)
• 3. Сухотка спинного мозга (tabes dorsalis)
• 4. Прогрессивный паралич (paralysis
progressiva)
• III. Гумма мозга
ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ БЛЕДНОЙ
СПИРОХЕТЫ
• ГЕМАТОГЕННЫЙ
• ЛИМФОГЕННЫЙ
• ГЕМАТОЭНЦЕФАЛИЧЕСКИЙ
 ОСТРЫЙ ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫЙ
(МАНИФЕСТНЫЙ) СИФИЛИТИЧЕСКИЙ
МЕНИНГИТ
• 16-17% БОЛЬНЫХ
• ОБЩЕМОЗГОВЫЕ СИМПТОМЫ
• ОБЩЕИНФЕКЦИОННЫЕ СИМПТОМЫ
• ОБОЛОЧЕЧНЫЕ СИПМТОМЫ
• ПОРАЖЕНИЕ III, VII, VIII пар черепных нервов,
эпилептические припадки, атаксия, гемипарезы
• 10% - папиллит на глазном дне
• ЦСЖ: повышение давления, белок 0,6-1,2%,
лимфоцитарный плеоцитоз 500-1000 клеток
• Rw, РИФ, РИТ ++++ в крови и ЦСЖ
МРТ
больного с
сифилитиче
ским
менингоэнце
фалитом

Гидроцефал
ия. Очаги в
базальных
ганглиях и
левой
лобной доле
Менинго-невритическая форма
сифилитического менингита (базальный
менингит)
• Клиника менингита
и неврита
• чаще поражаются
VI, VII, VIII, IX, X,
XI, XII пары нервов
• ЦСЖ: белок 0,6-
0,7%, цитоз 20-40
клеток в 1 мм3
• Rw + или ++++ в
ЦСЖ
ГИДРОЦЕФАЛИЯ
• НАРАСТАЮЩИЕ
ГОЛОВНЫЕ БОЛИ
• РАССТРОЙСТВА
СОЗНАНИЯ
• ЭПИЛЕПТИЧЕСКИЕ
ПРИПАДКИ, АФАЗИЯ
• ЗАСТОЙНЫЕ Д.З.Н.
• В ЦСЖ - БЕЛКОВО-
КЛЕТОЧНАЯ
ДИССОЦИАЦИЯ
• Rw + В ЦСЖ
СИФИЛИТИЧЕСКОЕ ПОРАЖЕНИЕ
ЗРИТЕЛЬНЫХ НЕРВОВ
• ДВУСТОРОННЕЕ ПОРАЖЕНИЕ
• СНИЖАЕТСЯ ЦЕНТРАЛЬНОЕ ЗРЕНИЕ
ДО СЛЕПОТЫ
• ЧАСТИЧНОЕ ИЗМЕНЕНИЕ ПОЛЕЙ
ЗРЕНИЯ ИЛИ КОНЦЕНТРИЧЕСКОЕ
СУЖЕНИЕ ГРАНИЦ
• СУЖЕНИЕ ПОЛЕЙ ЗРЕНИЯ НА
КРАСНЫЙ И ЗЕЛЕНЫЙ ЦВЕТ
• ОФТАЛЬМОСКОПИЯ: НЕВРИТ ЗРИТ.
НЕРВА
• Исход: слепота, атрофия после
неврита
СИФИЛИТИЧЕСКОЕ ПОРАЖЕНИЕ
СЛУХОВЫХ НЕРВОВ
• КОСТНО-ВОЗДУШНАЯ ДИССОЦИАЦИЯ
(РЕЗКОЕ СНИЖЕНИЕ КОСТНОЙ
ПРОВОДИМОСТИ ДО 3-5 СЕКУНД ПРИ
СОХРАННОСТИ ВОЗДУШНОЙ ДО 60-70
СЕКУНД)
• Rw может быть отрицательна
РАННИЙ МЕНИНГОВАСКУЛЯРНЫЙ
СИФИЛИС
• 26-27% БОЛЬНЫХ
• КАРТИНА ПНМК,
ИШЕМИЧЕСКИХ
ИНСУЛЬТОВ С
ПСИХИЧЕСКИМИ
РАССТРОЙСТВАМИ
(ДЕПРЕССИЯ,
АСТЕНО-
ИПОХОНДРИЧЕСКИ
Й СИНДРОМ,
СИМПТОМЫ
ДЕМЕНЦИИ)
Заподозрить нейролюэс помогают:

• Симптом Аргайль-
Робертсона
• арефлексия коленных и
ахилловых рефлексов
• ЦСЖ-плеоцитоз,
гиперальбуминоз,
положит. серолог.
Реакции
• выкидыши, бесплодие в
анамнезе
• спонтанные ремиссии
Сифилитический менингомиелит
• Возникает у не лечившихся
больных
• корешковые боли
• оболочечные симптомы
• нижний парапарез с нарушением
трофики, чувствительности и
тазовых функций
• ЦСЖ: белково-клеточная • Частичное
диссоциация, блок ликворного гетерогенное
накопление контраста в
пространства, +РИБТ и Rw сегментах ТhV–Th VII
спинного мозга.
Сифилитические невриты и
полиневриты
• Причина: сдавление нерва гуммой или
вторичный неврит (переход воспаления с
окружающих тканей)
• Поражаются локтевой, седалищный,
малоберцовый нервы
• Мононеврит - локальные боли
• Во вторичном периоде сифилиса -
невралгии тройничного, седалищного,
межреберных нервов, плечевого
сплетения
Поздний диффузный
менинговаскулярный сифилис
• Спустя 5 лет и более
после заражения
• поражение сосудов в
виде гипертонических
кризов
• гол.боли, ЭП,
поражение ЧН,
гемипарезы,
альтернирующие с-мы
• течение цикличное,
доброкачественное
Сифилис сосудов мозга
(васкулярный сифилис)
• Возраст 30-50 лет
• вовлекаются только сосуды мозга
• инсультообразное течение
• очаговые симптомы,
эпилептические припадки
• сочетание со спинной сухоткой,
висцеральным сифилисом
• Отсутствие санации ЦСЖ -
признак развития
прогрессивного паралича
• КТ: поражение одного
сосудистого бассейна
Сифилитический васкулит. Скопление
плазматических клеток и лимфоцитов
Сухотка спинного мозга
• Поражение задних
корешков, задних
столбов, II, III, VI,
VIII нервов,
оболочек мозга
• верхний табес
• нижний табес
• вовлечение шейного
и поясничного
отделов
одновременно
Стадии заболевания
• Невралгическая
(парестезии в
области живота,
спины, подошвы;
органные
табические кризы;
гипалгезия С8-D1,
L5-S1, D4-D8; сниж.
вибр. чув., Аргайль-
Робертсона с.,
табетич. атрофия
зрительных нервов
Стадии tabes dorsalis
• Атактическая (статико-
локомоторная, сенситивная;
серая атрофия д.з.н.)
• Паралитическая (грубые
двигательные, координаторные,
эндокринно-обменные
нарушения, деменция)
• ЦСЖ: цитоз - несколько десятков
клеток
• гиперальбуминоз
• реакция Ланге - табетическая
кривая во 2-3 пробирке
• + серологические реакции до 40%
Прогрессивный паралич
• Психопатологические
симптомы (астения, эйфория,
снижение критики, памяти,
внимания, нарушение счета,
письма, речи), развитие
простой деменции
• Сочетание с картиной
энцефаломиелита (ПНМК,
эпилептические припадки,
зрачковые реакции)
• +серологические реакции в
крови и ЦСЖ
Нейровизуализация
• МРТ, Т1-ВИ
• признаки атрофии
вещества мозга
• заболевание
развивается через
10-20 лет после
заражения
MРТ.
Прогрессивн
ый паралич

Кортикальная
атрофия,
перивентрику
лит,
гидроцефалия
Гумма мозга
• Развивается в
мягкой мозговой
оболочке или
веществе мозга
• клиническая
картина объемного
процесса
• + серологические
реакции в крови и
ЦСЖ
• А – гуммозная
инфильтрация, х150,
ГЭ
• Б-мононуклеарный
инфильтрат, х 600
• В – гигантская
многоядерная клетка
в инфильтрате, х600
• Г – милиарная гумма
и кальцификат, х600
• Д – периваскулярная
инфильтрация, х300
• Е – сифилитический
васкулит, х600
Гумма спинного мозга

Гумма спинного мозга – симптом

Фроана (при люмбальной пункции -
студенистый ликвор)
ЛЕЧЕНИЕ НЕЙРОСИФИЛИСА
Ранние формы:
• Этиотропная терапия (антибиотики: водный р-р
бензилпенициллина 12-24 млн. МЕ/сут в/в (не более
48 млн. ед) х 14-28 дн., затем - Ретарпен 2,4 млн. МЕ
в/м х 1 раз/нед х 3-4 недели)
• препараты, способствующие проникновению через
ГЭБ: пробенецид 0,5г х 4 раза/день
• иммуностимуляторы (пирогенал, продигиозан,
биогенные стимуляторы)
• иммуномодуляторы (декарис, метилурацил)
• нейротрофическая терапия (церебролизин,
кортексин)
• нейропротективная терапия (глиатилин)
 MРТ. Ранний менинговаскулярный сифилис
а – очаг в
базальных
ганглиях
справа;
б – после
специфической
терапии:
центральный
некроз внутри
гуммы с
формированием
кисты.
Симптоматическая терапия
• Улучшение микроциркуляции (трентал,
кавинтон, вессел дуэ ф)
• профилактика отека мозга и снижение
ВЧД: осмотические диуретики (маннитол
10-20% р-р по 1-2 г/кг веса); салуретики
(фуросемид 40-120 мг/сут) в сочетании с
дексаметазоном 12-16 мг/сут
• анальгетики, снотворные,
общеукрепляющие средства, витамины
Васкулярный сифилис

• Этиотропная терапия
• пробенецид 0,5г х 4 раза/сут
• нейротрофические препараты
• нейропротективные препараты (6-8 недель)
• иммуностимуляторы, иммуномодуляторы
• в острейшем периоде - антикоагулянты (гепарин
5-10 тыс Ед/сут, или низкомолекулярные
гепарины, гепариноиды) + реополиглюкин (400-
800 мл/сут)
• в подострой фазе - антиагреганты, контроль
коагулограммы, гематокрита, свертывания крови
Гумма мозга
• Этиотропная терапия
• нейротрофическая терапия
• нейропротективная терапия
• иммуностимулирующая терапия
• иммуномодулирующая терапия
• кортикостероиды и диуретики для
купирования отека мозга
 Гумма мозга
До лечения После лечения
Поражение периферической нервной
системы
• Дополнительно используются препараты,
снижающие возбудимость центральных и
периферических адренэргических и
холинэргических систем (белласпон,
беллатаминал)
• витамины группы В
• стероиды (преднизолон, гидрокортизон)
Поздние формы нейросифилиса
• Чередуются курсы бийохинола,
пенициллина (6 курсов), бисмоверола
• декарис, вит гр. В
• лидаза
• ФТЛ
• рентгенотерапия на корешки или
хирургическое лечение
• санаторно-курортное лечение
При аллергии к пенициллинам
рекомендуется:
• Тетрациклин 500 мг х 4 раза/сут х 30 сут
• Эритромицин 500 мг х 4 раза/сут х 30 сут
• Хлорамфеникол 1г в/в каждые 6 часов х 6
недель (контроль крови)
• Цефтриаксон 2г х 1 раз/сут в/в или в/м х 14
суток
ГРИПП И НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Грипп - острое респираторное
вирусное заболевание,
единственная инфекция,
периодически вызывающая
пандемии с охватом до 50%
населения земного шара.
Каждый год 250.000-500.000
человек в мире умирают от
осложнений после гриппа
ЧАСТОТА ПОРАЖЕНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
ПРИ ГРИППЕ
• Менее, чем 1 случай на 1000 первично
инфицированных
• от 2-3% до 0,1-0,005% заболевших могут
иметь неврологические осложнения в
различные эпидемии (в среднем 0,2-0,3%)
 Этиология

• Вирус гриппа А2
(более половины
больных)
• реже - вирусы
гриппа типа А, А1, В
иС
Формы гриппозных осложнений
• Гриппозный менингит
• гриппозный церебральный арахноидит
• гриппозный энцефалит
• синдром Рейе
• вегето-сосудистая дистония
• миелит
• поражение периферических нервов
• поражение мышц
• поражение VIII нерва
Гриппозный менингит
• На высоте токсической формы
гриппа
• умеренный оболочечный
синдром
• ухудшение общего состояния
• появление головной боли,
рвоты, светобоязни,
головокружения
• ЦСЖ: небольшой
лимфоцитарный плеоцитоз,
высокое давление
• относительно быстрый и
полный регресс симптомов
Гриппозный энцефалит

• На высоте гриппа или при 2-й волне

температурной реакции (38-40°С)
• сильная головная боль, тошнота, рвота,
похолодание конечностей, судороги,
нарушение сознания
• оболочечные симптомы, гиперрефлексия
и патологические знаки
• ЦСЖ: повышение давления, белка (0,9-
1,2%), лимфоцитов (200 клеток), эритр.
• Летальность 41,2%
МРТ, FLAIR, больного с
гриппозным энцефалитом
H1N1 в пандемию 2009 г.
на 9-е сут. от начала
симптомов. Асимметрично
разбросанные
гиперинтенсивные очаги в
области putamen с двух
сторон и правого таламуса
и вентрикулит в зоне
затылочных рогов
(стрелки). На 24 день
очаги разрешились.
Вегето-сосудистая
дистония
• Вегет. дисфункция
сохраняется после
нормализации t° тела
• симптомы астении:
общая слабость,
потливость, плохой сон,
сниженный аппетит
• лабильность пульса,
неустойчивость АД,
частое сердцебиение
• эмоциональные
расстройства:
плаксивость,
раздражительность
Синдром Рейе (острая токсическая
энцефалопатия + жировая дегенерация
внутренних органов, в т.ч. печени)
• I стадия: резкое ухудшение (вновь повышается
температура, неукротимая рвота, сонливость,
легкая спутанность)
• II стадия: делирий, эпилептические припадки
• III стадия: нарастает ВЧГ, поверхностная кома
• IV-V стадии: вклинение в тенториальное и
большое затылочное отверстие, глубокая кома
• очаговые симптомы отсутствуют
• увеличение и нарушение функции печени,
гипогликемия, гипераммониемия, в крови -
лейкоцитоз до 50 тыс, ЦСЖ - норма
Миелит
• Начало острое или подострое
• общеинфекционные симптомы
• боли в спине с иррадиацией в зоны иннервации
пораженных корешков, парестезии
• затем ниже спинального уровня поражения
развиваются параличи (вначале всегда вялые),
проводниковые нарушения чувствительности,
тазовые расстройства, трофические нарушения
• ЦСЖ: гиперальбуминоз, лимфоцитарный
плеоцитоз
• возможно распространение на ствол мозга
Поражение периферических нервов
• Радикулиты (пояснично-крестцовый)
• невриты и невралгии
• плекситы
• ганглиониты
• полиневриты и полирадикулоневриты, в
т.ч. синдром Гийена-Барре
• редко - поражение VIII нерва
• поражение мышц
Лечение гриппозных
осложнений
Тяжелые формы, острый период
• Специфическая противогриппозная
сыворотка или гипериммунный гамма-
глобулин 3,0-6,0 в/м с интервалами 6-12
часов в течение 3-х дней
• человеческий лейкоцитарный интерферон
(инъекции, свечи, капли в нос)
 Противовирусная терапия

• Ремантадин (при эпидемии гриппа А) взрослым

по 100 мг х3 р/д (1-й день); 100 мг х2 р/д (2-й и 3-
й день); 100 мг х 1 р/д (4-й)
• Виразол (рибавирин) 0,2г внутрь после еды х 3-4
р/д х 3-5 дней
• Дейтифорин (при гриппе А и парагриппе) 0,1г
внутрь до еды х 3 р/д (1-й день); 0,1г х 2 р/д (2 и 3-
й день); 0,1г х 1 р/д (4-й день)
• Арбидол (грипп А и В) 0,2г до еды х 3 р/д х 3 дня
• Кагоцел
• Адапромин 150 мг внутрь после еды х 1 р/д х 3 дня
 Симптоматическая терапия

• Антигриппин 1 пор х 3 р/д х 3-5 дней

• Мефенамовая кислота 0,5г х 3 р/д
• Панадол 2таб х 2-4 р/д х 3-4 дня
• Колдрекс 2 таб х 4 р/д х 3-5 дней
• Цитовир-3 1 таб х 3 р/д х 4 дня
• глюкоза с вит С в/в, рутин, хлористый
кальций, вит. К
• рациональное питание, хороший уход
Лечение радикулитов, невритов,
полиневритов
• В острую стадию постельный режим 1-2 нед
• анальгетики (амбене, трамал, солпадеин и др)
• НПВС
• витамины группы В
• миорелаксанты (мидокалм, сирдалуд)
• метаболические препараты (ноотропы)
• антиоксиданты (берлитион, тиогамма)
• сосудистые препараты (кавинтон, трентал,эуф)
• ФТЛ (УВЧ, УФ-эритемы, диадинамические токи,
новокаин-электрофорез)
• после уменьшения боли - массаж и ЛФК
Профилактика гриппа
Специфическая профилактика:
- инактивированные и живые гриппозные вакцины, -
сплит-вакцины (бегривак, ваксигрипп, флюарикс)
- субъединичные вакцины (гриппол, агриппал,
инфлювак).
Выбор вакцин определяется возрастом прививаемых,
противопоказаниями, удобством применения и ценой.
Иммунитет вырабатывается через 10-14 дней после
вакцинации. Он непродолжителен (до 12 мес.) и
типоспецифичен, что требует ежегодного проведения
прививок.
Нейроревматизм
Этиология и патогенез
• Результат системного деструктивного процесса в
соединительной ткани с иммунологическими
нарушениями (гамма-глобулинемия)
• В анамнезе - ревматизм с повторными атаками,
частые ангины, хр. тонзиллит, порок сердца,
протезирование митрального клапана…
• Патогенетический субстрат: коллагеновые
изменения сосудистой стенки, эндартериит,
периартериальная инфильтрация
Классификация нейроревматизма
(В.В.Михеев, 1960)
1. Сосудистая церебральная форма с
ревмоваскулитом и очаговыми
поражениями нервной системы:
• тромбоз сосудов
• субарахноидальное кровоизлияние
• эмболия сосудов головного мозга
• нейродинамические ревматические
инсульты (малые инсульты)
2. Ревматические менингоэнцефалиты:
• Малая хорея и другие гиперкинезы
• ревматические диэнцефалиты
• паркинсонизм при ревматическом
энцефалите
• корковый и стволовой менингоэнцефалиты

3.Мозговой ревматизм с
эпилептиформным синдромом

4. Ревматические моно и полиневриты

Клиническая картина
• Дети раннего возраста - малая хорея,
подкорковые ревматические энцефалиты
• Дети пубертатного возраста -
гипоталамические синдромы
• Лица среднего и пожилого возраста -
очаговый церебральный васкулит,
ишемические и тромбоэмболические
инсульты, САК
Анулярная эритема
Непроизвольные
движения при попытке
держать руки прямо
перед собой.
Пальцы сгибаются,
голова отклоняется, кисти
поворачиваются.
Движения быстрые,
беспорядочные, плавные
и размашистые,
сопровождаются
подергиваниями
мимических мышц.
Варианты дебюта малой хореи

• Неврастенические симптомы
• Пароксизмальные состояния с потерей
сознания
• Состояния спутанности с психомоторным
возбуждением
• Нарушения сознания с дезориентировкой
• Острые психозы с параноидом
• Ликворно-гипертензионная форма
• Гипоталамические кризы (вегетативно-
эндокринная форма)
Церебральные сосудистые
расстройства
• Ишемические инсульты, чаще в системе СМА
с поражением внутренней капсулы
• Эмболии в сосуды мозга
• Субарахноидальное кровоизлияние
• Паренхиматозно-субарахноидальное
кровоизлияние
Паренхиматозно-вентрикулярное
кровоизлияние
• КТ головного
мозга
• крупный очаг
геморрагии в ствол
мозга и дно
ромбовидной ямки
Ишемический инсульт

• МРТ головного
мозга
• очаг пониженной
плотности в
бассейне правой
СМА
Редкие формы нейроревматизма

• Спинальные арахноидиты с корешковыми

болями
• Рассеянные энцефаломиелиты
• Полирадикулоневриты
• Эпилептические припадки (в 5 раз чаще, чем в
общей популяции)
• У 10% больных РА - невропатии (часть
генерализованного васкулита): дистальная
симметричная сенсорная полиневропатия,
множественная мононевропатия, дигитальная
невропатия, смешанная сенсомоторная
полиневропатия тяжелого течения
КТ головного мозга - множественные
ишемические очаги
ЛЕЧЕНИЕ НЕЙРОРЕВМАТИЗМА
Этиопатогенетическое Симптоматическое

• Антибактериальная • I режим
терапия • Седативные преп.
• Стероидные гормоны • Витаминотерапия
• Салициллаты • ФТЛ
• при сосудистых • Психотерапия
поражениях зависит от • Нейролептики
характера инсульта • симпатомиметики
• спазмолитики
• противоэпилептические
1. Сифилитический менингит
является: 4. Хореический гиперкинез
А . Гнойным возникает при:
Б. Серозным А. Сифилисе
В. Смешанным Б. Гриппе
2. Для диагностики В. Ревматизме
нейросифилиса применяются: Г. ВИЧ-инфекции
А. Реакция иммуноблотинга 5. В специфическом
Б. Реакция преципитации лечении ВИЧ-
В. Реакция Вассермана, РИТ, РИФ инфицированных
3. Для профилактики гриппозной применяются:
инфекции используются: А. Антибиотики
А. специфический гипериммунный Б. Противовирусная
гамма-глобулин терапия
Б. Сплит-вакцины, расщепленные В. Антиретровирусная
вакцины терапия
В. Человеческий лейкоцитарный Г. Противогрибковая
интерферон терапия