Вазият масала

Нефробластома
Ситуационная задача №1
К вам, участковому педиатру, обратились родители девочки 4 лет с жалобами на
увеличение в объёме живота, и мочи кровянистого цвета.
При осмотре больная вялая, живот увеличен и ассиметричен. При пальпации
брюшной полости пальпируется опухолевидное образование. Родители всякую травму
исключают.
1. Ваш предварительный диагноз?
2. Расскажите диагностические методы, чтобы поставить окончательный диагноз?
3. Ваша дальнейшая тактика?
Алгоритм решения ситуационной задачи №1

1. Опухоль Нефробластома.
2. УЗД брюшной полости и малого таза
3. Больной направите к детскому онкологу.
Мама с ребёнком 4 лет пришла в поликлинику для мед. справки в дошкольное
образовательное учреждение, жалоб не предъявляют. При консультации у детского
хирурга обнаружена пальпируемая опухоль в брюшной полости. Это оказалось случайной
находкой и для врача и мамой ребёнка.
2. Ваша дальнейшая тактика?
3. Какие предполагаемые опухоли брюшной полости может быть?

1. Предварительный диагноз пальпируемая опухоль брюшной полости.
2. Направить к детскому онкологу.
3. Опухоль Вильмса, опухоль печени, тератоидные опухоли брюшной полости и
забрюшинного пространства, нейробластома надпочечника.
Вы участковый педиатр, вызваны к ребенку 2,5 лет по поводу высокой температуры
тела. Родители также пожаловались на асимметрию живота ребёнка, случайно
обнаруженными ими. При осмотре: лихорадка до 38 градус, нос заложен, гиперемия
ротоглотки. При аускультации грудной клетки дыхание пуэрильное, равномерно
проводится во все отделы, хрипов нет. При пальпации живота в его левой половине
выявлено объёмное образование плотноэластической консистенции, мало смещаемое, с
ровными контурами. Стул и мочеиспускание не нарушены.
1. Ваш предположительный диагноз?
2. План обследования?
3. Какова тактика участкового врача?

1. Диагноз: синдром пальпируемой опухоли (возможны опухоль Вильмса, нейробластома
тератома, саркомы мягких тканей).
2. УЗД органов брюшной полости и забрюшинного пространства, при необходимости
МСКТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
3. После уточнений диагноза направлять к онкологу.
Доброкачественные опухоли
Больная Ф., 5 мес. поступила в хирургическое отделение детской онкологии с жалобами
на опухолевидное образование кожи н/з наружной поверхности левой голени. Размеры
опухоли 1,0х1,5 см не возвышается над уровнем кожи красного цвета. При пальпации
опухоль без болезненная. Со слов матери с рождение, со временем отмечается рост
опухоли.
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Какие инструментальные методы исследования помогут в постановке окончательного
диагноза?
3.Опишите тактику лечения обнаруженной патологии.
4.Какое лечение необходимо будет провести?

1. Кавернозная гемангиома кожи шейной области справа.
2. Наиболее простым и доступным методом является УЗИ, допплерография.
3. Учитывая рост опухоли рекомендуется хирургический метод.
4. Под общим обезболиванием, соблюдая принципы абластики опухоль иссекается
хирургическим путем.
У больной 3 мес. на кожи межбровной области имеется опухолевидное образования
красного цвета. Размеры 0,3х0,2х0,4 см. слегка возвышается над уровнем кожи. Из
анамнеза образования с рождение, вначале была размером 1 мм в диаметре со временем
отмечается медленный рост опухоли. Какое осложнение развилось у больного?
2. Опишите тактику лечения обнаруженной патологии.

1.Гемангиома кожи межбровной области.
2. Учитывая маленький размер опухоли можно провести склерозирующую терапию.
В приемное отделение доставлен 3 летний ребенок с диагнозом – опухоль малого таза, с
явлениями частичной кишечной непроходимости. Ребенок очень капризный и
беспокойный. При осмотре живот вздутый, при пальцевом исследований прямой кишки
просвет кишки резко сужен и извне сдавливается опухолевидным образованием.
Поверхность опухоли бугристая.
2. Какие лабораторно-инструментальные исследования должен выполнить врач?
3.Определите лечебную тактику.

1.Тератома малого таза (пресакральная тератома).
2. Показано стандартные анализы крови, онкомаркер АФП, УЗИ органов брюшной
полости и малого таза, МРТ органов малого таза, ректороманоскопия,
3.Хирургическое удаление опухоли малого таза.
В клинику доставлен 4 месячный ребенок с жалобами на опухолевидное образование
крестцово-копчиковой области. из анамнеза образование с рождение. Размеры опухоли
10,0х8,5х9,0 см. Поверхность гладкая кожа над опухолью не изменена, при пальпации
безболезненный.
1.Ваш предварительный диагноз.
2.Определите диагностическую тактику.
3.Дифференциальная диагностика.

1.Тератома крестцово копчиковой области.
2.МСКТ органов брюшной полости и малого таза.
3.Дифференцируется с спинномозговыми грыжами.
4.Тактика лечение хирургическое.
В клинику доставлен 8 месячный ребенок с жалобами на опухолевидное образование
правой боковой поверхности шейной области. Размеры опухоли 4,0х3,5х3,0 см. Кожа над
опухолью истончена, цвет кожи не изменена, при пальпации безболезненный.
1.Ваш предварительный диагноз.
2.Определите диагностическую тактику.

1.Кистозная лимфангиома правой боковой поверхности шеи.
2.УЗД мягких тканей шейной области, пункция опухоли.
3.Тактика лечение хирургическое.
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
Задача №3
Больная К., 44 лет, обратилась к врачу с жалобами на появление опухоли в левой
молочной железе. Опухоль обнаружила самостоятельно. Больная имеет одного ребенка.
Менструальная функция сохранена. Левая молочная железа обычных размеров. При
осмотре определяется втяжение соска. В верхне-наружном квадрате железы пальпируется
опухоль размером 3х2 см, плотная, мало болезненная, смещаемая. Подмышечные
лимфоузлы не пальпируются. Со стороны внутренних органов без патологии.
1. Какой предварительный диагноз?

2. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать? Какие клинические
симптомы надо проверить при этом и их результаты.
3. Какие лабораторные и специальные методы исследования необходимо выполнить для
подтверждения диагноза, их результаты?
4. Сформулируйте окончательный диагноз.
5. Укажите тактику лечения.
АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ №3

1. Рак левой молочной железы.
2. Фиброаденома молочной железы, узловая форма фиброзно-кистозной мастопатии,
липома, аденома.
Необходимо проверить следующие симптомы:
- симптом Кенига
- симптом «площадки»
- симптом «лимонной корки»
- симптом умбиликации
- патологические выделения из соска.
Все симптомы будут положительные при раке железы.
3.1 Клинический анализ крови, мочи – патологии нет.
3.2 УЗИ: опухоль в молочной железе с вариабельностью эхогенных признаков, что
зависит от морфологической характеристики опухоли.
3.3 Маммография – определяется образовани
3.3 Маммография – определяется образование в молочной железе, кальцинаты.
3.4 Пункционная биопсия – в пунктате одна из гистологических форм рака молочной
железы.
4. Рак левой молочной железы, T2N0M0.
5. Больную необходимо отправить в онкодиспансер.
Задача №4
Больная П., 49 лет, обратилась к врачу с жалобами на появление опухоли в правой
молочной железе. Опухоль обнаружила самостоятельно, 2 недели назад. Больная имеет 2
детей. Менструальная функция сохранена. Правая молочная железа обычных размеров. В
верхне-наружном квадрате железы пальпируется опухоль размерами 3х4 см, плотная,
безболезненная, смещаемая. В правой подмышечной области определяется один
увеличенный лимфоузел. Со стороны внутренних органов без патологии.
1. Какое заболевание развилось у больной?

2. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать? Какие клинические
симптомынеобходимо проверить, ожидаемые результаты?
3. Какие методы исследования необходимо выполнить для подтверждения диагноза и их
результаты?
4. Какие лабораторные, инструментальные исследования необходимо выполнить,
направляя больного на операцию?
5. Сформулируйте окончатьельный диагноз с указанием стадии процесса и клинической
группы.
6. Определите лечебную тактику.

1. Рак левой молочной железы.
2. Фиброаденома молочной железы, узловая форма фиброзно-кистозной мастопатии,
липома, аденома.
Необходимо проверить следующие симптомы:
- симптом Кенига
- симптом «площадки»
- симптом «лимонной корки»
- симптом умбиликации
- патологические выделения из соска.
Все симптомы у данной больной будут положительные.
3. Маммография – тень опухоли с лучистыми тяжами по периферии, кальцинаты.
Пункционная биопсия опухоли – одна из гистологических форм рака молочной железы.
Цитологическое исследование – атипические клетки в выделениях из соска.
4. Клинический анализ крови, мочи, свертываемость крови. Биохимическое исследование
крови (билирубин, сахар крови, мочевина, креатинин, общий белок). Рентгенграфия
грудной клетки, УЗИ печени, ЭКГ, консультация терапевта.
5. Рак правой молочной железы, T2N1M0.
На прием к онкологу обратилась женщина 39 лет, с жалобами на отек и болезненность
левой молочной железы. Эти симптомы появились около 1 месяца назад. За последнее
время отек железы увеличился, появились плотные безболезненные лимфоузлы в левой
подмышечной области. Температура – 36,6°.
Объективно: левая молочная железа увеличена в размерах, значительно больше правой.
Кожа в виде «лимонной корки». При пальпации молочная железа уплотнена за счет отека,
без очаговых образований. Отмечается локальное повышение температуры. В левой
подмышечной области пальпируются увеличенные до 1,5см, плотные, округлой формы,
смещаемые, не связанные между собой безболезненные лимфатические узлы. На коже
левого плеча имеется плоское светло-коричневого цвета образование, безболезненное.
1. Ваш предполагаемый диагноз, клиническая группа?

2. Составьте дифференциально-диагностический ряд заболеваний.
3. Предполагаемая стадия заболевания?
4. Назначьте план дополнительных методов обследования.
5. Составьте план лечения больной.
6. Прогноз трудоспособности больной?

1. Рак молочной железы, диффузная форма. Клиническая группа Ia.
2. Дифференциальная диагностика между раком молочной железы и меланомой кожи
левого плеча.
3. Стадия заболевания IIIб (T4N1M0).
4. УЗИ молочных желез и регионарных лимфоузлов. Пункционная биопсия
лимфоузла левой подмышечной области, гистологическое и
иммуногистохимическое исследование пунктата. КТ органов грудной клетки. УЗИ
печени. Сцинтиграфия костей скелета. Общее клиническое обследование.
5. Курсы неоадьювантной полихимиотерапии (2-3 курса), лучевая терапия при
отсутствии эффекта от химиотерапии, радикальная мастэктомия, адьювантная
полихимиотерапия, гормонотерапия при гормональной чувствительности опухоли.
6. Прогноз сомнительный.
Больная Л., 42 лет. Обратилась с жалобами на уплотнение в левой молочной железе.
Менструации с 12 лет, регулярные. Имеет двоих детей. Страдает гипотиреозом.
Объективно: в верхне-наружном квадранте левой молочной железы пальпируется опухоль
6см в диаметре. В левой подмышечной области пальпируется конгломерат увеличенных
лимфоузлов. Данные маммографии: в верхне-наружном квадранте левой молочной
железы определяется образование с неровными тяжистыми контурами 5х6 см в диаметре.
Произведена пункция опухоли и подмышечного лимфоузла. Цитологическое
исследование: протоковый рак. При УЗИ брюшной полости обнаружены очаговые
образования в печени.

2. Предполагаемая стадия заболевания?
3. Назначьте план дополнительных методов обследования.
6. Составьте план мероприятий по вторичной профилактике рака.

1. Рак молочной железы, клиническая группа II.
2. Стадия заболевания IV (T3N2M1).
3. Трепанобиопсия опухоли и иммуногистохимическое исследование биоптата, УЗИ
регионарных лимфоузлов, КТ органов грудной клетки, сцинтиграфия костей
скелета, общее клиническое исследование.
4. Паллиативная полихимиотерапия, при гормональной чувствительности опухоли –
гормонотерапия.
5. Прогноз плохой.
6. Мероприятиями по вторичной профилактике рака молочной железы должны были
быть: лечение мастопатии и гипотиреоза. Диспансерное обследование больной
каждые 6 месяцев у гинеколога и эндокринолога.
РАК ЛЕГКИХ
Больной 56 лет, электросварщик, поступил накануне в терапевтическое отделение ЦРБ с
жалобами на общую слабость, кашель, со скудной мокротой, субфебрильную
температуру. Считает себя больным около 3-х недель, после перенесенной острой
респираторной инфекции. В анамнезе отмечает дважды перенесенную правостороннюю
пневмонию. Работает в сельхозтехнике. Курит с 12 лет. Алкоголь употребляет умеренно.
Данные объективного обследования: правильного телосложения, удовлетворительного
питания. Кожные покровы бледные. Периферические лимфоузлы не пальпируются. В
легких: слева - рассеянные сухие хрипы, справа - ослабление дыхания в верхних отделах,
сухие и разнокалиберные влажные хрипы. Температура - 37,6°С. Печень не увеличена,
селезенка не пальпируется. Во время обхода при кашле впервые обнаружены прожилки
крови в мокроте.
1. Ваш предполагаемый диагноз?
3. Составьте план дополнительных диагностических мероприятий.
4. Составьте план лечения больного.
5. Составьте план мероприятий по профилактике рака.

1. Диагноз – подозрение на рак легкого.
2. Дифференциальная диагностика – рак легкого, туберкулез.
3. Дополнительное обследование: рентгенологическое исследование органов грудной
клетки, спиральная КТ, бронхоскопия, биопсия опухоли, морфологическое
исследование, УЗИ брюшной полости, КТ головного мозга, исследование функции
внешнего дыхания.
4. План лечения – хирургическое лечение (объем в зависимости от
распространенности опухолевого процесса), лучевая и химиотерапия с учетом
морфологии опухоли.
5. План мероприятий по профилактике рака: больные с хронической пневмонией
должны быть поставлены на диспансерный учет у онколога ЛПУ для обследования
каждые 6 месяцев и назначения лечения; санпросвет работа среди населения о
вреде курения и злоупотреблении алкоголя.
На прием к терапевту обратился мужчина, 56 лет. Около месяца назад при флюорографии
у него было обнаружено «затемнение» в легких. Пациент был направлен к фтизиатру, но
данных за туберкулез не выявлено. Рекомендовано дообследование в участковой
поликлинике.
Жалоб на момент осмотра не предъявляет. Из анамнеза установлено, что пациент страдает
хроническим бронхитом, частными респираторными заболеваниями, курит в течение 26
лет. Работает столяром на мебельном комбинате.
Данные объективного обследования. Правильного телосложения, кожные покровы и
слизистые обычной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких -
рассеянные сухие хрипы, тоны сердца приглушены. АД- 140/90 мм рт. ст., пульс - 78
ударов в 1 минуту, ритмичный, удовлетворительных качеств. Живот мягкий, печень не
увеличена, селезенка не пальпируется. На представленных рентгенограммах в средней
доле правого легкого определяется четкая тень до 3 см в диаметре, не связанная с корнем
легкого. Последний расширен.

3. Дополнительные методы обследования: рентгенологическое исследование органов
грудной клетки, спиральная КТ, бронхоскопия, биопсия опухоли, морфологическое
исследование, УЗИ органов брюшной полости, КТ головного мозга, исследование
функции внешнего дыхания.
4. План лечения – хирургическое, лучевая и химиотерапия с учетом морфологии
опухоли.
Больной Х. 63 лет, рабочий никельной промышленности. Обратился к участковому врачу
с жалобами на слабость, боли в верхней части правого плеча с распространением на
локтевую поверхность, охриплость голоса, опущение правого верхнего века, слабость
мышц кисти. Данные анамнеза: курит, алкоголь употребляет умеренно.
Данные объективного обследования: обращает на себя внимание наличие синдрома
Горнера. Периферические лимфоузлы не увеличены, дыхание в легких везикулярное,
проводится во все отделы, притупления перкуторного звука нет.
Рентгенологическое исследование органов грудной клетки: справа в пределах верхней
доли определяется округлое образование с лучистыми контурами до 3см в диаметре.
Регионарные лимфоузлы не увеличены.
УЗИ органов брюшной полости: в печени определяется 2 округлых образования с
нечеткими контурами от 1,5 до 5см в диаметре. При пункции: аденокарцинома.
Сцинтиграфия костей скелета – патологического накопления радиофармпрепарата не
выявлено.
2. Какое исследование нужно провести для верификации диагноза?
3. Какова лечебная тактика?
4.
1. Диагноз – подозрение на рак верхушки правого легкого с синдромом Панкоста и
метастазами в печень.
2. Для верификации диагноза необходимо выполнить чрезкожную трансторакальную
пункцию опухоли правого легкого под УЗИ контролем.
3. Хирургическое лечение в объеме правосторонней лобэктомии. Лучевая терапия.
Химиотерапия. Радиочастотная термоаблация очагов в печени.
4.
Больная Б. 63 лет, работает дорожной рабочей около 35 лет, не курит. Мать умерла от рака
легкого. Обратилась с жалобами на сухой кашель, периодические боли в левой половине
грудной клетки.
Объективно: периферические лимфоузлы не увеличены, дыхание везикулярное,
притупления перкуторного звука нет.
Рентгенологическое исследование органов грудной клетки: справа - без патологии, слева -
в 6-м сегменте определяется округлое образование с лучистыми контурами до 3-х см в
диаметре. Регионарные лимфоузлы не увеличены.
Бронхоскопия: слизистая трахеи и бронхов без патологии.
УЗИ органов брюшной полости: печень, почки - без патологии.
2. Составьте дифференциально-диагностический ряд заболеваний

3. План лечения – хирургическое лечение (объем оперативного вмешательства
зависит от распространенности опухолевого процесса), лучевая и химиотерапия с
учетом морфологии опухоли.
Больной В., 38 лет, поступил с жалобами на чувство тяжести за грудиной, сухой
непродуктивный кашель, одышку при нагрузке. Больным себя считает в течении
последних трех месяцев, когда появились вышеуказанные жалобы. Известно, что
последние 5 лет флюорографию не проходил. Повышения температуры, эпизодов
кровохаркания не было.
Объективно: состояние удовлетворительное. Правильного телосложения, нормального
питания. Обращает внимание одутловатость лица, пульсация шейных вен.
Периферические лимфоузлы не увеличены. Перкуторно границы верхнего средостения
расширены вправо. Аускультативно справа спереди над верхней долей дыхание резко
ослаблено, над остальными отделами легких – дыхание нормальное. Тоны сердца ясные,
АД 130/80 мм рт. ст., пульс ритмичный, хорошего наполнения, ЧСС 74 в мин. Живот
мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Периферических отеков нет.
При УЗИ органов брюшной полости признаки калькулезного холецистита; очаговой
патологии не выявлено.
В общем анализе крови: эритроциты 4,3 млн., Нв 135 г/л, лейкоциты 7 тыс., э-1 п-3 с-67 л-
18 м-11, СОЭ 14 мм/час.
Рентгенография органов грудной клетки – расширение тени средостения вправо, другой
патологии не выявлено.
3. Составьте план обследования больного.

1. Диагноз – подозрение на опухоль средостения с синдромом сдавления верхней
полой вены.
2. Дифференциальная диагностика – рак пищевода с метастазами в лимфоузлы
средостения, рак легкого с метастатическим поражением медиастинальных
лимфоузлов, лимфопролиферативное заболевание, тимома, кисты средостения.
3. Дополнительные методы обследования: фиброгастродуоденоскопия, КТ органов
грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, ПЭТ/КТ исследование,
медиастиноскопия с биопсией.
Больной Т., 58 лет, обратился с жалобами на сильные боли в области правого
тазобедренного сустава и левой половине грудной клетки, кашель с примесью крови в
мокроте, нарастающую общую слабость.
Данные анамнеза: надсадный, постепенно усиливающийся кашель беспокоит в течение 2-
х месяцев. В последние дни присоединилось кровохарканье и появилась одышка при
физической нагрузке. Похудел на 7кг. Курит, алкоголь употребляет умеренно. Работает на
мебельном комбинате.
Данные объективного исследования: общее состояние удовлетворительное. Пульс 80 уд
ров в 1 минуту, АД 135/75 мм рт ст. Частота дыхания - 24 движения в 1 минуту. В легких
при аускультации слева в верхнем отделе ослабленное везикулярное дыхание. Перкуторно
слева сверху – небольшое притупление легочного звука. Надключичные лимфоузлы не
пальпируются.
При рентгенологическом исследование органов грудной клетки: слева в пределах верхней
доли определяется округлое образование с лучистыми контурами до 6см в диаметре. В
прикорневой области и под дугой аорты увеличенные лимфоузлы.
Данные компьютерной томографии: размер первичной опухоли в верхней доле левого
легкого 6х5,5см, увеличение лимфоузлов корня левого легкого, бифуркационных,
паратрахеальных лимфоузлов.
Рентгенография правого тазобедренного сустава: метастаз в верхней трети правой
бедренной кости.
Данные морфологического исследования: мелкоклеточный рак легкого.
2. Составьте план обследования больного с подозрением на рак легкого.

1. Дифференциальный диагноз между раком легкого, туберкулезом, шарообразной
пневмонией.
2. План обследования больного с подозрением на рак легкого: общеклиническое
обследование, рентгенологическое исследование органов грудной клетки,
спиральная компьютерная томография органов грудной клетки, бронхоскопия с
биопсией, морфологическое исследование биоптата, цитологическое исследование
мокроты, УЗИ органов брюшной полости; при мелкоклеточном раке
дополнительно назначаются КТ головного мозга, биопсия костного мозга,
сканирование костей скелета.
3. План лечения: паллиативная химиотерапия и лучевая терапия.
Больной М, 54 лет поступил в клинику с жалобами на кашель с мокротой, иногда с
прожилками крови, слабость, потливость, повышение по вечерам температуры тела до
37,6ºС.
Из анамнеза известно, что за последние 4 месяца пациент дважды был госпитализирован в
терапевтический стационар с диагнозом: правосторонняя пневмония. После курса
антибиотикотерапии выписывался домой со значительным улучшением состояния.
Данные объективного обследования: состояние средней тяжести. Правая половина
грудной клетки отстает при дыхании, перкуторно справа отмечается притупление
перкуторного звука, отсутствие голосового дрожания, ослабление дыхательных шумов.
При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки - расширение тени корня
правого легкого, ателектаз верхней доли правого легкого.

1. Диагноз – подозрение на рак правого легкого.
2. Дифференциальная диагностика: острый абсцесс легкого, пневмония, рак легкого.
3. План обследования: спиральная компьютерная томография органов грудной
клетки, бронхоскопия с биопсией, гистологическое или цитологическое
исследование биоптата, медиастиноскопия с биопсией; для оценки
распространенности опухолевого процесса - УЗИ органов брюшной полости, КТ
головного мозга; исследование функции внешнего дыхания.
4. План лечения: хирургическое лечение с последующей химиотерапией.

Больной Н., 55 лет, направлен в онкологический диспансер с жалобами на кашель с
примесью крови в мокроте, боль в правой половине грудной клетки, нарастающую
слабость.
Из анамнеза установлено, что болен в течение 2-х месяцев, когда впервые появились
кашель, слабость, подъемы температуры до 38ºС. Участковым врачом был выставлен
диагноз пневмонии и назначена противовоспалительная терапия. Состояние несколько
улучшилось, но при контрольной рентгенографии легких выявлено образование в правом
легком.
Данные объективного обследования: состояние удовлетворительное, пульс 80 ударов в 1
минуту, АД 140/75 мм рт ст. При аускультации правого легкого дыхание жесткое. При
перкуссии – справа и сзади на уровне угла лопатки перкуторный звук с коробочным
оттенком.
Рентгенография органов грудной клетки: в нижней доле правого легкого в верхушечном
сегменте (S6) полосное образование 5,0х5,0см, стенки которого неравномерно утолщены.
Наружные контуры образования нечеткие, лучистые, поверхность бугристая, по
внутреннему контуру края образования подрытые.
Компьютерная томография: образование верхушечного сегмента нижней доли правого
легкого соединяется с дренирующим субсегментарным бронхом (В6), просвет бронха
неравномерно сужен, стенки неровные. В области корня правого легкого увеличенные
лимфатические узлы до 1,5-2,0 см диаметром. Контрастированный барием пищевод
оттеснен влево и кзади.
3. Какие методы нужно использовать для уточнения диагноза?

1. Диагноз: подозрение на полосную форму периферического рака правого легкого.
2. Дифференциальная диагностика между раком легкого, туберкулезом легкого с
распадом, эхинококкозом легкого и острым абсцессом легкого.
3. Для уточнения диагноза необходимо использовать: а) до пункции опухоли -
туберкулиновые пробы, исследование мокроты на наличие туберкулеза и частей
эхинококкового пузыря, внутрикожную аллергическую пробу Кацони б) после
исключения туберкулеза и эхинококкоза - бронхоскопию с использованием
промывных вод и последующим цитологическим их исследованием,
трансторакальную пункционную биопсию опухоли с морфологическим
исследованием биоптата; для оценки распространенности опухолевого процесса –
УЗИ органов брюшной полости, остеосцинтиграфию, КТ головного мозга и
биопсию костного мозга (при мелкоклеточном раке).
У больного 65 лет, страдающего в течении 15 лет геморроем, после долгого перерыва
появились прожилки крови в каловых массах. Боли нет. Состояние удовлетворительное.

2. Какие методы исследования помогут в постановке предварительного диагноза?

1. Подозрение на рак прямой кишки.
2. Пальцевое исследование прямой кишки и ректороманоскопия.
Больной с заболеванием прямой кишки жалуется на примесь крови в каловых массах,
периодическое урчание и вздутие в животе, запоры. Болен 2 месяца.


У больного при пальцевом исследовании прямой кишки в нижнеампулярном отделе
обнаружено изъязвление с плотным дном и валикообразными краями.


К хирургу поликлиники на прием пришла больная Д., 62 лет, с жалобами на слабость,
запоры, наличие примеси крови в кале, боли внизу живота с иррадиацией в крестец.
Считает себя больной в течение года, когда запоры приобрели упорный характер, а
появление крови перед актом дефекации стало постоянным. Однако больная за
медицинской помощью не обращалась. Лечилась домашними средствами с переменным
успехом.
Из анамнеза известно, что больная на протяжении 30 лет страдает геморроем.
При наружном осмотре в области анального отверстия на 6, 9, 12 и 15 часах определяются
спаявшиеся геморроидальные узлы. При пальцевом исследовании на расстоянии 8 см от
ануса определяется экзофитное образование, циркулярно-суживающее просвет кишки.

2. Составьте план обследования больной

1. Подозрение на рак прямой кишки
2. Ректороманоскопия с биопсией опухоли, колоноскопия, КТ органов малого таза, УЗИ
органов брюшной полости и забрюшинных лимфоузлов, гинекологическое обследование,
лапароскопия, цистоскопия
В больницу поступил больной 62 лет. Из анамнеза известно, что пациент длительно
страдает запорами. В последнее время появились непостоянные и необильные
кровотечения из прямой кишки, возникающие при натуживании перед актом дефекации.
Кровь темная, иногда с примесью слизи. Признаков дискомфорта и болей внизу живота
пациент не отмечает.
При пальцевом исследовании прямой кишки на расстоянии 6см от ануса на правой ее
половине пальпируется язва с плотными подрытыми краями. На перчатке – кровь.
1. Ваш предварительный диагноз.

2. Составьте план обследования больной.

1. Подозрение на рак прямой кишки
2. Ректороманоскопия с биопсией и морфологическим исследованием биоптата, КТ для
оценки местной распространенности опухоли, ирригоскопия и колоноскопия для
исключения множественности опухолей толстого кишечника; для оценки
распространенности опухолевого процесса – рентгенологическое исследование органов
грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, малого таза, лапароскопия
К хирургу обратился мужчина 67 лет с жалобами на появление после акта дефекации в
большом количестве алой крови, болей в прямой кишке, слабости.
Из анамнеза известно, что в течение последних 3-х месяцев больной периодически
отмечал в небольшом количестве кровь перед и после акта дефекации. Думал, что это
геморрой и лечился самостоятельно свечами.
Данные объективного обследования: общее состояние удовлетворительное. Пульс 80
ударов в 1 минуту, АД 110/70 мм рт ст. Кожные покровы чистые, бледные. В легких
выслушивается везикулярное дыхание, сердечные тоны ритмичные, приглушены. Язык
обложен беловатым налетом, влажный. Живот мягкий, безболезненный при пальпации.
Печень и селезенка не увеличены.
Пальцевое исследование прямой кишки: патологии не выявлено.
Общий анализ крови: Hb – 70г/л, лейкоциты – 7 тысяч, СОЭ – 52 мм/час.
2. Какими специальными исследованиями можно уточнить диагноз?

1. Предполагаемый диагноз: рак прямой кишки, кровотечение.
2. Диагноз можно уточнить выполнением ректороманоскопии или колоноскопии с
биопсией и последующим срочным морфологическим исследованием биоптата.
Больной Н., 49 лет, обратился к хирургу с жалобами на боль в области заднего прохода,
возникающие во время акта дефекации, слизисто-гнойные выделения из прямой кишки,
периодически появляющуюся примесь крови в кале, чувство неполного опорожнения
прямой кишки после дефекации. Указанные жалобы беспокоят на протяжении 6 месяцев.

2. Какими исследованиями можно уточнить диагноз?

2. Для уточнения диагноза нужно использовать: пальцевое исследование прямой кишки,
ректороманоскопию с биопсией, ирригоскопию, колоноскопию, морфологическое
исследование биоптата.
Больной К., 42 лет предъявляет жалобы на выделение крови в начале акта дефекации,
периодически возникающие запоры, сменяющиеся поносами. При исследовании per
rectum на расстоянии 8 см от ануса на 6 часах определяется нижний край опухолевидного
образования плотной консистенции, исследование умеренно болезненно, опухолевидное
образование, занимает до 2/3 полуокружности прямой кишки.

2. Назначьте план обследования пациента.

1. Рак прямой кишки.
2. Обзорная R-графия органов брюшной полости, УЗИ органов брюшной полости,
ректороманоскопия с обязательным забором биопсионного материла, колоноскопия,
ирригоскопия.
У больного А., 42 лет длительно страдающего запорами, в момент дефекации возникают
режущие боли в области заднего прохода, иррадиирующие в промежность. После
дефекации незначительное кровотечение в виде полос на поверхности кала.
При объективном исследовании в области задней комиссуры видна рана,
располагающаяся в продольном направлении, длиной 1,3-1,5 см края ее плотные, дно
покрыто грануляциями.
1. Ваш диагноз.
2. Перечислите, с какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный
диагноз?
3. Назначьте план обследования больного.

2. Геморрой, туберкулезная язва, сифилитическая язва.
3. Ректороманоскопия с забором биопсионного материла.

К хирургу обратился мужчина 67 лет с жалобами на появление после акта дефекации в
большом количестве алой крови, болей в прямой кишке, слабости.
Из анамнеза известно, что в течение последних 3-х месяцев больной периодически
отмечал в небольшом количестве кровь перед и после акта дефекации. Думал, что это
геморрой и лечился самостоятельно свечами.
Данные объективного обследования: общее состояние удовлетворительное. Пульс 80
ударов в 1 минуту, АД 110/70 мм рт ст. Кожные покровы чистые, бледные. В легких
выслушивается везикулярное дыхание, сердечные тоны ритмичные, приглушены. Язык
обложен беловатым налетом, влажный. Живот мягкий, безболезненный при пальпации.
Печень и селезенка не увеличены.
Пальцевое исследование прямой кишки: патологии не выявлено.
Общий анализ крови: Hb – 70г/л, лейкоциты – 7 тысяч, СОЭ – 52 мм/час.
2. Какими специальными исследованиями можно уточнить диагноз?

1. Предполагаемый диагноз: рак прямой кишки, кровотечение.
2. Диагноз можно уточнить выполнением ректороманоскопии или колоноскопии с
биопсией и последующим срочным морфологическим исследованием биоптата.
1. Можно заподозрить опухоль сигмовидной кишки.
2. Формы рака толстой кишки:
-интоксикационно-анемическая,
-энтероколитическая,
-псевдовоспалительная,
-обтурационная,
-бессимптомная.
3. Общий анализ крови – аннемия, клинический анализ мочи – без патологии.
Ирригоскопия – в сигмовидной кишке определяется дефект заполнения, сужение её
просвета без расширения надопухолевой части толстой кишки.
Фиброколоноскопия с биопсией – одна из гистологических форм рака толстой кишки.
4. Оперативное лечение – резекция сигмовидной кишки в один этап
5. Срединная лапаротомия.
Резекция сигмовидной кишки.
Наложение колоколоанастомоза, дренирование брюшной полости.
Ушиваниелапаротомной раны.
6. Инфузионная терапия: вливание кристаллоидов, р-ров глюкозы с инсулином, белковых
препаратов, голод до восстановления функции кишечника, антибиотики, антикоагулянты,
реолитики и др.
Задача №2
Больной 49 лет, лечился в терапевтическом отделении по поводу железоде-фицитной
анемии и был выписан с некоторым улучшением. Последние 2 месяца беспокоит головная
боль, резкая слабость, отсутствие аппетита, снижение работоспособности, потерял вес,
периодические каловые массы черного цвета.
Объективно: кожные покровы бледные, живот мягкий, безболезненный при
поверхностной пальпации, при глубокой – в правом подреберье определяется
опухолевидное образование 6x4 см, умеренно болезненное, смещаемое. Симптомов
раздражения брюшины нет.
1. Поставьте предварительный диагноз?

2. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз у данного
больного?
3. Какие лабораторные, инструментальные методы исследования необходимы для
постановки диагноза и ожидаемые результата?
4. Определите тактику лечения больного с предполагаемым объёмом операции.
5. На что необходимо обратить особое внимание при проведении предоперационной
подготовки и что сделать?
6. Назначьте послеоперационное лечение.

1. Опухоль печеночного угла ободочной кишки.
2. - водянка желчного пузыря,
опухоль желчного пузыря,
опухоль правой доли печени,
опухоль правой почки.
3. Общий анализ крови – анемия. Клинический анализ мочи – без патологии. Биохимия
крови – снижение общего белка. Ирригоскопия – наличие дефекта заполнения в области
печеночного угла ободочной кишки, сужение просвета, ригидность стенки кишки.
Фиброколоноскопия с биопсией – одна из гистологических форм рака толстой кишки.
4.Операция – правосторонняя гемиколэктомия.
5. Выполнить переливание эритроцитарной массы с заместительной целью, показано
вливание белковых препаратов, подготовить кишечник к операции – слабительные,
очистительные клизмы, эластическое бинтование нижних конечностей с целью
профилактики тромбоэмболии.
6. Инфузионная терапия: вливание кристаллоидов, р-ров глюкозы с инсулином, белковых
препаратов, антибиотики, голод до восстановления функции кишечника, антикоагулянты,
реолитики и др.
Задача №3
В клинику для планового оперативного лечения поступил больной К.65 лет с диагнозом:
рак селезеночного угла поперечной ободочной кишки.
1. Укажите основные мероприятия по подготовке больного к операции.

2. Подготовьте кишечник к операции.
3. Каков объем операции показан при этой локализации опухоли и метод
обезболивания?
4. Перечислите основные принципы ведения послеоперационного периода.
5. Назовите возможные послеоперационные осложнения.

1. Необходимо определить риск оперативного вмешательства. С этой целью проводится
общее клиническое обследование, уточняется состояние жизненно-важных органов.
Выполняются: ЭКГ, рентгенография грудной клетки, общий анализ крови, мочи;
определяются: глюкоза крови, креатинин, мочевина, свертываемость крови, общий белок,
АЛТ, ACT, билирубин, электролиты крови, КЩС, группа крови, R-фактор. Назначается
консультация терапевта, анестезиолога. В случае выявленных нарушений проводится их
коррекция. Перед операцией: для профилактики тромбоэмболических осложнений
выполняется эластическое бинтование нижних конечностей, подготовка операционного
поля.
2. Легкоусвояемая бесшлаковая диета в течение 3-5 суток перед операцией, за 3-5 суток до
операции слабительные средства (вазелиновое масло 30 мг. 2 раза в сутки), очистительные
клизмы в течение 2 суток перед операцией (2 клизмы утром, 2 клизмы вечером); или
подготовить кишечник раствором препарата «Фортранс» по прилагаемой схеме, перед
операцией: для профилактики тромбоэмболических осложнений выполняется
эластическое бинтование нижних конечностей, подготовка операционного поля.
3. За 30 мин. до операции примедикация: Промедол 2% - 1,0 п/к, Атропин 0,1% - 1,0 п/к.
Резекция ободочной кишки с сальником.
4. Положение в постели по Фовлеру, голод до восстановления функции кишечника (48-72
часа), инфузионная терапия (коллоиды, кристаллоиды, р-р глюкозы с инсулином,
белковые препараты), обезболивающие, антибиотики, витамины, профилактика
тромбоэмболических осложнений, введение сердечных средств по показаниям.
5. Неспецифические (пневмония, сердечно-сосудистая недостаточность, тромбоэмболия
легочной артерии, нагноение лапаротомной раны), специфические (перитонит,
несостоятельность анастомоза, ранняя спаечная кишечная непроходимость,
внутрибрюшное кровотечение).
Задача №4
В срочном порядке оперирована больная 56 лет, по поводу острой кишечной
непроходимости. При ревизии брюшной полости установлено, что непроходимость
вызвана опухолью сигмовидной кишки. Видимых метастазов не определяется. Опухоль
размером 10x8 см., подвижна. Дистальнее ее кишечник находится в. спавшемся
состоянии, а проксимальнее – кишечник умеренно растянут, содержит кишечное
содержимое и газ. Выраженных явлений перитонита нет. В малом тазу небольшое
количество серозного выпота.
1. Каков объем операции показан?

2. Какие осложнения опухолей толстой кишки Вы знаете?
3. Показана одноэтапная или двухэтапная операция по объёму и почему?
4. Перечислите основные мероприятия (принципы), которые следует выполнить у
больной при лечении в послеоперационном периоде.
5. Какие осложнения возможны в послеоперационном периоде?

1. Резекция сигмовидной кишки с формированием одноствольного противоестественного
заднего прохода (операция Гартмана), дренирование брюшной полости.
2. Перфорация.
Кровотечение.
Острая кишечная непроходимость.
3. Двухэтапная, т.к. имеются признаки кишечной непроходимости.
4. Положение в постели по Фовлеру.
Инфузионная и дезинтоксикационная терапия.
Антибиотикотерапия
Профилактика тромбоэмболических осложнений.
Удаление дренажа из брюшной полости на 3 сутки.
Швы снимают на 10-12 сутки.
5. Нагноение послеоперационной раны.
Внутрибрюшное кровотечение.
Ранняя спаечная кишечная непроходимость.
Несостоятельность швов с развитием перитонита или абсцессов брюшной полости.
Тромбоэмболия легочной артерии.
Задача №5
Больная М., 58 лет, обратилась к врачу в связи с появлением внизу живота болей и
неустойчивым стулом (более месяца отмечает чередование запоров и поноса). Общее
состояние больной удовлетворительное. Аппетит сохранен. Язык влажный, чистый.
Живот не вздут, мягкий, болезненный при глубокой пальпации в левой подвздошной
области. Температура тела 37,3˚С. При пальцевом исследовании прямой кишки патологии
не выявлено. В связи с подозрением на заболевание ободочной кишки выполнена
ирригоскопия и были обнаружены дивертикулы сигмовидной кишки.
1. Какое осложнение дивертикулеза можно заподозрить у больной?

2. Назовите возможные варианты клинического течениядивертикулеза толстого
кишечника.
3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?
4. Назовите принципы консервативного лечения дивертикулита.
5. Какие виды оперативного вмешательства можно применить при отсутствии
эффекта от консервативного лечения?

1. Хронический дивертикулит.
2. Бессимптомный дивертикулёз.
Хронический дивертикулит.
Острый дивертикулит.
Осложнённый дивертикулит (околокишечные абсцессы, внутренняя фистула, перфорация
в свободную брюшную полость, кишечное кровотечение).
3. Рак толстой кишки.
Болезнь Крона.
Неспецифический язвенный колит.
Полипоз толстого кишечника.
4. Нормализация функции кишечника (лечебные клизмы, диета, слабительные).
Антибактериальная терапия (сульфаниламиды, антибиотики).
5. При одиночных дивертикулах – их иссечение, а при множественных – резекция
пораженного отдела толстой кишки.
Задача №6
Больной Н. 60 лет поступил в хирургический стационар с клиникой разлитого перитонита.
Оперирован экстренно. По ходу операции выяснилось, что у больного имеются
множественные дивертикулы толстого кишечника. Причиной перитонита явилась
перфорация дивертикула сигмовидной кишки.
1. Дайте определение дивертикула

2. Какие виды осложнений встречаются при дивертикулах?
3. Какие методы исследования применяются для выявления дивертикулов и
ожидаемые результаты.
4. Какую операцию целесообразно выполнить у больного?
5. Назовите этапы операции.
6. Назначьте послеоперационное лечение.

1. Грыжеподобное выпячивание слизистой оболочки и подслизистого слоя стенки
ободочной кишки.
2. Перфорация, кровотечения, кишечная непроходимость вследствие острого
дивертикулита, кишечные свищи.
3. Ирригоскопия – на фоне нормального рельефа слизистой контурируютсямешковидные
скопления бариевой взвеси. Фиброколоноскопия – воронкообразные углубления округлой
формы, расположенные между складками слизистой размерами 0,3-1 см. Задержка
каловых масс в дивертикулах, отёк и гиперемия слизистой у входного отверствия
дивертикула.
4. Выведение двухствольнойсигмостомы. Санация и дренирование брюшной полости.
5. Срединная лапаротомия, удаление гнойного экссудата из брюшной полости, взятие гноя
на бакпосев, выведение двухствольнойсигмостомы в месте перфорации, дренирование
брюшной полости перчаточно-трубочными дренажами из 4х стандартных точек,
ушиваниелапаротомной раны.
6. Постельный режим в положении Фовлера.
Инфузионная терапия с введением коллоидов, кристаллоидов, глюкозы с инсулином,
витаминов, обезболивающие, антибиотики в/вено, профилактика тромбоэмболии, прием
пищи после восстановления функции кишечника, дыхательная гимнастика, сердечные
препараты при необходимости.
К участковому терапевту на прием обратилась больная П., 52 лет, с жалобами на слабость,
усилившуюся в последний месяц, жидкий стул, чередующийся с запорами, наличие слизи
в кале. Считает себя больной в течение трех месяцев.
Из анамнеза известно, что три года назад больной с помощью электрокоагуляции удалили
полип прямой кишки.
Данные объективного обследования. Пациентка правильного телосложения,
удовлетворительного питания. Кожные покровы обычной окраски. Пульс 80 ударов в
минуту, ритмичный, удовлетворительных качеств. Живот при пальпации мягкий,
безболезненный во всех отделах. При пальцевом исследовании прямой кишки каких-либо
новообразований на расстоянии до 7см не выявлено.


1. Диагноз – подозрение на рак ободочной кишки, клиническая группа Iа.
2. Дифференциальная диагностика – рак нисходящей ободочной кишки, рак
сигмовидной кишки, рак прямой кишки, ворсинчатая опухоль толстой кишки.
3. Ирригоскопия, ректороманоскопия, колоноскопия с биопсией, УЗИ брюшной
полости, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, КТ,
лапароскопия.
4. План лечения – оперативное лечение.
5. Мероприятия по профилактике рака: ограничение приема жирной и мясной пищи,
включение в пищевой рацион растительной пищи, активный образ жизни
(физические упражнения)
На прием к участковому терапевту обратилась больная П., 40 лет, работает кассиром в
торговом зале. Ее беспокоят запоры, периодические вздутия живота, наличие в кале слизи.
Два месяца назад, после погрешности в диете впервые появились указанные симптомы.
Лечилась самостоятельно клизмами из лекарственных трав, без улучшения.
Данные объективного обследования. Больная удовлетворительного питания. Кожные
покровы обычной окраски. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех
отделах. Печень по краю реберной дуги.
При пальцевом ректальном исследовании прямая кишка без патологии.
Анализ кала на скрытую кровь - положительный.


1. Диагноз – подозрение на рак толстой кишки. Клиническая группа Iа.
2. Дифференциальная диагностика – рак толстой кишки, ворсинчатая опухоль,
болезнь Крона, неспецифический язвенный колит.
3. Объем диагностических мероприятий - ирригоскопия, колоноскопия с биопсией
опухоли, КТ органов брюшной полости, УЗИ органов брюшной полости и
забрюшинных лимфоузлов, гинекологическое обследование, лапароскопия,
морфологическое исследование.
4. План лечения – органосохраняющее оперативное лечение
6. Мероприятия по профилактике рака: употребление большого количества фруктов,
овощей, ограничение приема мясной и жирной пищи; ежегодное проведение
гемокульттеста.
Больной Н., 69 лет, доставлен в больницу по скорой помощи с жалобами на резкий
схваткообразный характер боли в левой половине живота, тошноту и рвоту остатками
пищи, острую задержку кала и газов. Из анамнеза известно, что длительно страдает
запорами.
Данные объективного обследования. Состояние тяжелое. Пульс 90 ударов в 1 мин., АД
155/85 мм рт ст. Язык суховат, обложен беловатым налетом. Живот вздут, резко
болезненный при пальпации. Выслушивается усиленная перистальтика кишечника. При
перкуссии живота – тимпанический звук.
При обзорной рентгенографии брюшной полости - горизонтальные уровни жидкости с
куполообразным просветлением (газом) над ними (чаши Клойбера). Вертикальный размер
чаши преобладает над горизонтальным. Данные за толстокишечную непроходимость.
Данные компьютерной томографии – опухоль нисходящей ободочной кишки с
прорастанием в забрюшинное пространство без вовлечения в опухолевый процесс
мочеточника. Печень без патологии.
1. Какова стадия опухолевого процесса по клинической и международной
классификации?
2. На что должен обратить внимание хирург при ревизии органов брюшной полости?
3. Каким должен быть объем оперативного пособия?
4. Где должен в дальнейшем лечиться и наблюдаться больной?
5. Какое послеоперационное лечение нужно назначить больному?

1. Рак нисходящей ободочной кишки стадии IIIв T4NхM0.
2. При ревизии органов брюшной полости необходимо обратить внимание на
состояние печени, брюшины, Дугласова пространства.
3. Должна быть выполнена операция в объеме: обструктивной левосторонней
гемиколэктомии с последующим возможным восстановлением непрерывности
толстой кишки.
4. В дальнейшем больной должен наблюдаться и лечиться в онкологическом
диспансере.
5. В объем послеоперационного лечения должна быть включена послеоперационная
лучевая терапия, так как процесс местно распространенный (T4), и курсы
полихимиотерапии.

Больная М., 56 лет, поступила в хирургическое отделение с жалобами на боли внизу
живота схваткообразного характера, иррадиирующие в крестец, вздутие живота,
неотхождение кала и газов в течение последних 3-х суток.
Данные анамнеза: страдает запорами в течение 10 лет, аналогичные состояния возникали
у больной дважды, но разрешались самостоятельно после очистительной клизмы.
Данные объективного обследования: состояние больной ближе к удовлетворительному.
Пульс 78 ударов в 1 минуту. АД 140/80 мм рт ст. Язык влажный, обложен белым налетом.
Живот вздут, при пальпации несколько болезненный. При аускультации выслушивается
«шум плеска», при перкуссии – тимпанит. При ректальном пальцевом исследовании
ампула прямой кишки пуста, сфинктер расслаблен. При попытке постановки сифонной
клизмы – жидкость не поступает в толстый кишечник, изливается обратно.
1. Ваш диагноз?
2. Составьте план обследования больной?
3. Какова лечебная тактика и объем оперативного пособия?

1. Диагноз – подозрение на рак сигмовидной кишки, кишечная непроходимость.
2. План обследования: обзорная рентгенография органов брюшной полости,
колоноскопия, биопсия, УЗИ органов брюшной полости
3. Лечебная тактика в условиях кишечной непроходимости – операция. В
зависимости от стадии заболевания и общего состояния больной оперативное
пособие может быть в объеме операции Гартмана или наложения двуствольной
колостомы с последующей химиотерапией.
Задача №1
Больная Б., 59 лет впервые почувствовала себя плохо в декабре 2010 г. Предъявляла
жалобы на тошноту, рвоту, слабость, утомляемость, снижение аппетита, к врачу не
обращалась. 25 февраля 2011 г. обратилась к врачу с жалобами на дисфагию
полужидкой и твердой пищей, тошноту, рвоту, слабость, утомляемость, похудела на 20
кг.
Из сопутствующих заболевания выявлено, что 10 лет назад был обнаружен полип
слизистой желудка. Ничем не лечилась, жалобы были только на редко возникающую
изжогу. Также установлен хронический гастрит с детства.
Анамнез жизни: питание удовлетворительное; работала в птичнике, распылителем
химических веществ. Вредных привычек нет.
Госпитализирована в онкологический диспансер для постановки диагноза,
обследования и лечения.
Обследование: ФГДС: пищевод свободно проходим, слизистая розовая, эластичная, в 42
см. от резцов просвет пищевода сужен за счет инфильтрата - распространяющегося
на
кардиальный отдел желудка, опухоль плотная. Контактно кровоточит. Складки сглажены,
перистальтика снижена, слизистая гладкая, тусклая, бледно-розовая, атрофична. Взят
материал на Н. р. (результат Н. р. +++)
КТ: печень обычно расположена, в паренхиме диффузные округлые очаги от 5 до 23 мл.
1. Поставить диагноз
2. Провоцирующие факторы
3. Диагностика
4. Лечение
5. Прогноз

1. Рак кардии желудка с переходом на нижнюю треть пищевода. Дисфагия 3-4
степени. Метастазы в печень
2. Полип желудка, хронический гастрит, Н. pilori обнаружен на +++
3. OAK, ОАМ, биохимическое исследование крови, коагулограмма, КТ, МРТ,
рентгенологическое исследование, эндоскопическое исследование пищевода и
желудка, гистологическое и цитологическое исследование, лапароскопия и УЗИ
(подтверждение метастатического поражения печени лимфатических узлов,
наличие асцита).
4. Реканализация пищевода, химиотерапия, лучевая терапия.
5. Прогноз неблагоприятный для жизни.
Задача №2
Больная П., 70 лет, поступила в хирургическое отделение. онкодиспансера жалобами
на колющие боли в эпигастральной области, снижение массы тела на 10 кг в течение
полугода.
Общее состояние больной удовлетворительное. Объективно: Кожный покров
бледный, чистый. Живот при пальпации мягкий, умеренно болезненный в
эпигастрии. Стул регулярный, без патологических примесей.
OAK: эритроциты - 4,99*10 12/л, гемоглобин - 119г/л, тромбоциты -302*109/л,
лейкоциты - 9,1*109/л, эозинофилы - 2%, сегментоядерные - 72%, лимфоциты - 22%,
моноциты - 4%, СОЭ - 18 мм/ч.
ФГДС: От средней до нижней трети тела желудка всю малую кривизну занимает
массивный инфильтративно-язвенный процесс под фибрином, протяженностью до 9-10
см. Края в виде неровного инфильтрированного валика. Привратник перекрыт
инфильтрированным валиком, сохранен, проходим. Слизистая оболочка
двенадцатиперстной кишки розовая, просвет свободный.
1. Предполагаемый диагноз.
2. Заболевания, с которыми необходимо провести дифференциальный диагноз.
3. Дополнительные методы исследования для подтверждения диагноза.
4. План лечения.
5. Прогноз.

1. Рак тела желудка.
2. Заболевания, с которыми необходимо провести дифференциальный диагноз:
язвенная болезнь желудка, хронический гастрит, полипоз желудка, сифилис и
туберкулез желудка и др.
3. Дополнительные исследования:
 Рентгенография желудка.
 Цитологическое и гистологическое исследование биоптата, взятого при ФГДС.
 Рентгенография органов грудной клетки.
 Ультразвуковое исследование абдоминальное и органов таза.
 Гинекологическое обследование
 Ректальное исследование.
 Лапароскопия.
4. План лечения: учитывая распространенность процесса, а также результаты
исследований, которые будут проведены, вероятно, больной будет показана
паллиативная химиотерапия. Наиболее эффективной и часто используемой
является схема ФУ+цисплатин+/эпирубицин, она позволяет увеличить
продолжительность жизни при запущенных формах рака желудка. Лучевая
терапия в настоящее время нашла свое место как способ паллиативного
лечения болезненных отдаленных метастазов.
5. Рак желудка носит неблагоприятный прогноз. Общая пятилетняя выживаемость
при раке желудка менее 10%.
Задача №3
Больной 60 лет предъявляет жалобы на снижение аппетита, похудание, изжогу. Данные
обследования.
• Рентгенография лёгких: патологии не обнаружено.
• ЭГДС: на фоне атрофического гастрита имеется хронический язвенный дефект с
каллёзными краями, расположенный в области тела желудка.
• Электрокардиография: ритм синусовый, 65 в минуту. Нагрузка на правое предсердие.
• Клинический анализ крови:
- гемоглобин - 100 г/л;
- эритроциты - 4,0х1012/л;
- цветовой показатель - 0,9;
- тромбоциты - 240х109/л;
- лейкоциты - 8,2х109/л (палочкоядерные - 1 %,сенментоядерные - 61%, эозинофилы - 7%,
лимфоциты - 8%, моноциты - 13%);
- СОЭ - 30 мм/ч.
- Анализ мочи: плотность 1003 г/л; реакция среды нейтральная, лейкоцитов 0-3 в поле
зрения.
1. Предположительный диагноз?
2. Что необходимо выполнить для уточнения морфологического диагноза до начала
лечения?
3. Какое стандартное рентгеновское исследование необходимо выполнить для
уточнения степени распространённости процесса в органе?
4. Какой основной метод лечения указанной патологии?
5. Какая операция будет считаться минимально допустимой при выборе
хирургической тактики лечения?

1. Рак желудка.
2. Биопсию из области язвы.
3. Рентгеноскопию желудка.
4. Хирургический.
5. Гастрэктомия
Задача №4
Больной 46 лет предъявляет жалобы на изжогу, чувство тяжести в желудке, отрыжку
после еды, периодические срыгивания принятой пищей. Данные обследования.
• ЭГДС: в пилорическом отделе желудка имеется язва, суживающая просвет привратника
до 0,5 см.
• ЭКГ: ритм синусовый, 65 в мин. Нагрузка на правое предсердие.
- лейкоциты - 8,2х109/л (палочкоядерные - 1 %, сен ментоядерные - 61%, эозинофилы -
7%, лимфоциты - 8%, моноциты - 13%);
- СОЭ - 30 мм/ч.
• Анализ мочи: плотность - 1003 г/л, реакция среды - нейтральная, лейкоцитов 0-3 в поле
зрения.
1. С какими заболеваниями следует провести дифференциальную диагностику?

лечения?
3. Какое стандартное рентгеновское исследование необходимо выполнить для уточнения
степени распространённости процесса в органе?
5. Какая операция будет считаться минимально допустимой при выборе хирургической
тактики лечения?

1. Рак желудка, язвенная болезнь.
3. Рентгеноскопию желудка.
5. Субтотальная резекция желудка.
Задача №5
Больной 50 лет предъявляет жалобы на снижение аппетита, похудание, изжогу,
затруднение прохождения пищи. Данные обследования.
• ЭГДС: на фоне атрофического гастрита имеется хронический язвенный дефект с
каллёзными краями, расположенный в области кардии желудка размером до 5,0 см с
переходом на пищевод.
• ЭКГ: ритм синусовый, 65 в минуту. Нагрузка на правое предсердие.
- лейкоциты - 8,2х109/л (палочкоядерные - 1 %, сен ментоядерные - 61%, эозинофилы -
7%, лимфоциты - 8%, моноциты - 13%);
- СОЭ - 30 мм/ч.
• Анализ мочи: плотность - 1003 г/л; реакция среды - нейтральная, лейкоциты - 0-3 в поле
зрения.
1. Каков предположительный диагноз?

лечения?
3. Какое стандартное рентгеновское исследование необходимо выполнить для уточнения
степени распространённости процесса в органе?
5. Какая операция будет считаться минимально допустимой при выборе хирургической
тактики лечения?
6.
1. Рак желудка.
3. Рентгеноскопию пищевода и желудка.
5. Гастрэктомия, резекция нижней трети пищевода.
В приемное отделение ЦРБ доставлен мужчина 70 лет, астенического телосложения.
Больной жалуется на невозможность глотать пищу и даже воду. Такое состояние у него
продолжается около 3 суток. Из анамнеза известно, что затруднения при глотании
появились около года назад, вначале при проглатывании твердой пищи, затем и жидкой.
Данные объективного обследования. Кожные покровы землистого цвета. Тургор тканей
снижен. В левой надключичной области пальпируется конгломерат лимфатических узлов
размером 5х7 см, плотной консистенции, подвижность его ограничена. Язык сухой,
интенсивно обложен серым налетом. Живот втянут, в акте дыхания принимает
неравномерное участие. При пальпации мягкий, болезненный в эпигастрии, где
определяется образование, размером 6x8 см, плотное, неподвижное, без четких границ,
резко болезненное. Печень увеличена, выходит из-под края реберной дуги на 3 см.

3. Стадия заболевания по клинической и международной классификации?
4. Составьте план дополнительных диагностических мероприятий..
6. Прогноз больного?

1. Диагноз – подозрение на кардиоэзофагеальный рак желудка, клиническая группа
Iа.
2. Дифференциальная диагностика – рак пищевода, рубцовое сужение пищевода,
сдавление пищевода опухолью извне.
3. Предполагаемая стадия IV T4NхM1.
4. Дополнительные диагностические мероприятия: УЗИ органов брюшной полости,
КТ, трепанобиопсия лимфоузла левой надключичной области, морфологическое
исследование биоптата.
5. План лечения – паллиативное лечение: наложение гастростомы.
К хирургу поликлиники за медицинской помощью обратился больной П., 58 лет. Его
беспокоят боли в подложечной области, тошнота, отрыжка воздухом. Из анамнеза
известно, что мужчина злоупотребляет алкоголем. Ранее неоднократно отмечал какие-то
непонятные боли в эпигастрии. Не лечился, за медицинской помощью не обращался.
Данные объективного обследования. Больной пониженного питания. Кожные покровы
бледного цвета. Живот увеличен в размерах, в положении лежа на спине распластан. При
перкуссии отмечается притупление перкуторного звука во фланках. При пальпации живот
мягкий, болезненный в эпигастрии и области пупка. Печень выступает из-под края
реберной дуги на 3см, край ее острый, безболезненный. Периферические лимфоузлы не
увеличены.

5. Прогноз трудоспособности больного?

1. Диагноз – подозрение на рак желудка, клиническая группа Iа.
2. Дифференциальная диагностика – рак желудка, хронический гастрит, алкогольный
цирроз печени.
3. Дополнительные диагностические мероприятия: рентгенологическое исследование
желудка и органов грудной полости, гастроскопия с биопсией, УЗИ органов
брюшной полости, КТ органов брюшной полости, морфологическое исследование,
4. План лечения – учитывая наличие асцита и метастатического поражения печени -
симптоматическое лечение.
В хирургическое отделение городской больницы госпитализирована больная В., 48 лет, с
жалобами на слабость, потерю аппетита, похудение. Считает себя больной в течение 6
месяцев. Страдает длительно анацидиым гастритом. Периодически лечилась стационарно
и амбулаторно по месту жительства с переменным успехом. Р-2, А-6, В-0.
Данные объективного обследования. Больная пониженного питания. Кожные покровы
чистые, бледные. Живот округлой формы, в положении лежа распластан, в вертикальном
положении отмечается выпячивание пупка. При перкуссии во фланках живота
притупление, изменяющееся с положением тела. Живот при пальпации мягкий,
болезненный в эпигастральной области, где нечетко пальпируется малоподвижное
уплотнение. Печень на 3см ниже края правой реберной дуги. При влагалищном
исследовании в области правых придатков определяется опухоль 3x5 см подвижная.


1. Диагноз – подозрение на рак желудка, клиническая группа Iа.
2. Предполагаемая стадия рака желудка IV TхNхM1 (hepar), асцит.
3. Диагностические мероприятия: рентгенологическое исследование желудка,
гастроскопия с биопсией, УЗИ органов брюшной полости, КТ органов брюшной
полости, морфологическое исследование, лапароскопия, рентгенологическое
исследование органов грудной клетки.
4. План лечения – учитывая наличие асцита, метастатического поражения печени,
метастазов Крукенберга - симптоматическое лечение.
5. Прогноз трудоспособности плохой.
В хирургическое отделение в порядке скорой помощи доставлена больная Д., 43 лет.
Утром у нее появилось головокружение, резкая слабость, мелькание «мушек» перед
глазами. Была 3-х кратная рвота содержимым желудка темно - коричневого цвета. Днем
был стул, кал жидкий, черного цвета.
Из анамнеза установлено, что больная длительно страдает язвенной болезнью желудка, по
поводу чего состоит на диспансерном учете. За последние 3 месяца резко похудела,
появились слабость и тупые боли в эпигастрии.
Данные объективного обследования. Больная пониженного питания, кожные покровы
влажные, бледного цвета. Периферические лимфоузлы не увеличены. Живот впалый, при
пальпации болезненный в эпигастрии, где определяется «мышечная защита». Печень и
селезенка не пальпируются. В легких выслушивается везикулярное дыхание. Тоны сердца
приглушены, на верхушке определяется систолический шум. Пульс - 100 ударов в 1 мин,
ритмичный, слабого наполнения и напряжения. АД - 100/60 мм рт. ст.


1. Диагноз – подозрение на рак желудка, желудочное кровотечение, клиническая
группа Iа.
2. Дифференциальная диагностика – рак желудка, язва желудка.
3. План обследования - рентгенологическое исследование желудка, гастроскопия с
биопсией, УЗИ органов брюшной полости, КТ органов брюшной полости,
морфологическое исследование, лапароскопия.
4. План лечения – оперативное лечение.
5. Прогноз трудоспособности сомнительный.
6. Мероприятия по вторичной профилактике рака: исключение из пищевого рациона
веществ, раздражающих слизистую желудка, своевременное выявление
предраковых заболеваний и их лечение.

Больная В., 62 лет, обратилась с жалобами на похудание, тошноту, изредка рвоту, боли в
эпигастральной области. За 3 месяца похудела на 13 кг.
Данные объективного обследования. В левой надключичной области пальпируется
увеличенный лимфоузел. При перкуссии грудной клетки надо всеми полями ясный
легочный звук, аускультативно - дыхание проводится во все отделы легких. Живот
мягкий, доступен пальпации, отмечается болезненность в эпигастральной области.
Данные эзофагогастродуоденоскопии: слизистая нижней трети желудка инфильтрирована,
кровоточит при пальпации, инфильтрация распространяется на луковицу 12-ти перстной
кишки.
Гистологическое заключение: низкодифференцированная аденокарцинома.
УЗИ органов брюшной полости: в печени имеется 3 округлых образования, без четких
границ, размерами до 2 см в диаметре, забрюшинное пространство без очаговых
образований, в брюшной полости определяется свободная жидкость.


1. Диагноз – рак желудка, клиническая группа IV.
2. Стадия рака желудка IV TхNхM1 (hepar).
3. План обследования - рентгенологическое исследование желудка, органов грудной
клетки, УЗИ лимфоузлов, ТИАПБ надключичного лимфоузла слева, УЗИ органов
малого таза, КТ, лапароскопия.
4. План лечения – учитывая наличие асцита, метастатического поражения печени,
метастазов Вирхова - симптоматическое лечение.
5. Прогноз неблагоприятный.
Больной 76 лет, в течение последнего года постепенно нарастали симптомы дисфагии,
появились осиплость голоса, одышка. При осмотре: больной истощён, тургор снижен.
Кожные покровы бледные, сухие, язык сухой, обложен коричневым налётом. Пульс
ритмичный, частота сердечных сокращений 90 в минуту, артериальное давление 110/60
мм рт.ст. Живот мягкий и безболезненный. При рентгенологическом и эндоскопическом
исследованиях определяют полный стеноз пищеводно-желудочного перехода. При
гистологическом исследовании биоптата поставлен диагноз аденокарцинома.
1. Какие исследования следует провести данному больному?

2. Какова тактика ведения данного больного
3. Каков прогноз?

1. Больному необходимо выполнить: рентгенографию и КТ органовгрудной клетки,
УЗИ органов брюшной полости и печени.
2. Хирургическое лечение.
3. Плохой.
Больной Д, 63 года, поступил 3 марта. С жалобами на : затруднение глотании пищи, тупую
боль за грудиной, изжогу, тошноту. Состояние удовлетворительное, вес 55 кг, рост 164 см,
АД 150/90мм.рт.ст. Наследственность не отягощена. Вредные привычки: курит с 15 лет по
одной пачке в день, стаж курения 49 лет. По специальности слесарь, работает на заводе с
ртутно измерительными приборами, отмечает загазованность помещения.
OAK; Эритроциты- 5,0 , НЬ 160 г/л; цв.п.О,9; Тромбоциты 185; лейкоциты 6,7%; эоз 1%; пал
1%; с/я 68%; лимф 22%; моноциты 8%; СОЭ 3 мм/ч.
R-графия исследование пищевода: нарушение рельефа слизистой оболочки пищевода,
сужение просвета в средне трети пищевода.
1. Предварительный диагноз?
2. С какими заболеваниями можно провести дифференциальный диагноз?
3. Дополнительные методы обследования?
4. Прогноз?

1. Рак средней трети пищевода.
2. Дивертикулиты пищевода, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы,
ахалазиякардии, врожденное сужение пищевода.
3. Рентгенография грудной клетки, желудка, брюшной полости. УЗИ брюшной полости
и средостения, ФГДС, ЭКГ, КТ.
4. Неблагоприятный.
Больная Б., 59 лет впервые почувствовала себя плохо в декабре 2010 г. Предъявляла
жалобы на тошноту, рвоту, слабость, утомляемость, снижение аппетита, к врачу не
обращалась. 25 февраля 2011 г. обратилась к врачу с жалобами на дисфагию
полужидкой и твердой пищей, тошноту, рвоту, слабость, утомляемость, похудела на 20
кг.Из сопутствующих заболевания выявлено, что 10 лет назад был обнаружен полип
слизистой желудка. Ничем не лечилась, жалобы были только на редко возникающую
изжогу. Также установлен хронический гастрит с детства.
Анамнез жизни: питание удовлетворительное; работала в птичнике, распылителем
химических веществ. Вредных привычек нет.
Госпитализирована в онкологический диспансер для постановки диагноза,
обследования и лечения.
Обследование: ФГДС: пищевод свободно проходим, слизистая розовая, эластичная, в 42
см. от резцов просвет пищевода сужен за счет инфильтрата - распространяющегося
на кардиальный отдел желудка, опухоль плотная. Контактно кровоточит. Складки
сглажены, перистальтика снижена, слизистая гладкая, тусклая, бледно-розовая,
атрофична. Взят материал на Н. р. (результат Н. р. +++)
КТ: печень обычно расположена, в паренхиме диффузные округлые очаги от 5 до 23 мл.
1. Поставить диагноз
2. Провоцирующие факторы
3. Диагностика
4. Лечение
5. Прогноз

1. Рак кардии желудка с переходом на нижнюю треть пищевода. Дисфагия 3-4
степени. Метастазы в печень
2. Полип желудка, хронический гастрит, Н. pilori обнаружен на +++
3. OAK, ОАМ, биохимическое исследование крови, коагулограмма, КТ, МРТ,
рентгенологическое исследование, эндоскопическое исследование пищевода и
желудка, гистологическое и цитологическое исследование, лапароскопия и УЗИ
(подтверждение метастатического поражения печени лимфатических узлов, наличие
асцита).
4. Реканализация пищевода, химиотерапия, лучевая терапия.
5. Прогноз неблагоприятный для жизни.
Женщина 56 лет, Пять лет назад появились боли в задней части грудной клетки с
иррадиацией в грудной отдел позвоночника, боли умеренной интенсивности, вне"
связи с приемом пищи или физической нагрузкой. Обратилась за медпомощью к
участковому терапевту. Направлена на консультацию к невропатологу, на Rg-снимках
позвоночника был выявлен остеохондроз шейного и поясничного отделов. Длительно
лечилась у вертебролога, без эффекта. Вскоре присоединившаяся дисфагия при приеме
твердой пищи не насторожила пациентку, т.к. вертебролог «предупредил», что после
сеансов терапии может появиться затруднение глотания. В связи с неэффективностью
проводимого лечения 26.01.2011 обратилась за консультацией теоапевта Е больницу
им.Семашко. 31.01.2011 проведено ФГДС: в н/3 пищевода с 29 по 36 см — неровность
слизистой. 28.03.11 поступила на дообследование и лечение в АОКОД.
Бытовые условия и питание, считает удовлетворительными (любит острую пищу).
Работала экономистом. Травм (в том числе и ожогов пищевода), операций не было.
Наследственность не отягощена. Не курит. Алкоголем не злоупотребляет.
Хронические заболевания - хронический гастрит, вне обострения; ГБ И ст., 3 ст.
субкомпенсация; МКБ, реписсия.
Обьективно: Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Аппетит сохранен,
вес — 50,5 кг, рост — 159 см (покидания не отмечала). Температура тела - 36,7°С. Кожный
покров и видимые слизистые чистые, бледные. Периферические лимфатические узлы не
пальпируются. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС — 76 в минуту. АД — 150/90 мм
рт.ст. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДЦ - 20 в минуту. Язык влажный, слегка
обложен. Проглатывание твёрдой пищи затруднено. Живот мягкий, безболезненный.
Свободной жидкости в брюшной полости не выявлено. Печень и селезёнка не увеличены.
Симптом поколзчивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание не нарушено.
Стул регулярный, оформленный.
Проведено обследование: OAK (эр. - 4,97*1012/л. НЬ - 152 г/л, тромб. - 253*109/л, лейк. -
5,5*109/л, СОЭ - 10 мм/ч); ОАМ — в пределах N; КТ достоверных данных за инвазивный,
метастатический процесс в органах грудной клетки не выявила.
1. Предположителъньй диагноз
2. Заболевания, с которыми следует провести дифференциальный диагноз
3. Что необходимо провести для подтверждения диагноза и верификации?
4. Дополнительные методы обследования
5. Тактика лечения

1. Рак нижней трети пищеводаT3NxMo - П ст.
2. Дифференциатьная диагностика должна быть проведена с эзофагитом язвой пищевода,
аллергические и специфические поражения пищевода, аномалиями пищевода (врождённое
сужение пищевода), травмы (ожоги) пищевода и их последствия.
3. ФЭГДС с биопсией + гистологическое исследование.
4. УЗИ надключичных лимфоузлов, КТ, биопсия, а также обзорная рентгенография органов
грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости (для исключения метастатического
поражения).
5. Основной метод лечения - хирургическое вмешательство.
Больной В., 50 лет обратился в поликлинику к участковому терапевту с жалобами на
общую слабость, затруднение глотания кашицеобразной пищи, отсутствие аппетита, боли
в эпигастральной области. Затруднения при глотании отмечает около 2-х месяцев. Два
года назад лечился в областной больнице по поводу ожога пищевода кислотой. Долгое
время проводили бужирование, находился на диспансерном учете, но на осмотры
последние 8 месяцев не приезжал. Злоупотреблял алкоголем. Курит сигареты по две пачки
в день.
Данные объективного обследования. Резко пониженного питания. Кожные покровы и
слизистые бледные. Склеры слегка желтушны. В надключичной области слева
пальпируется увеличенный лимфоузел диаметром до 1см, подвижный безболезненный. В
легких - везикулярное дыхание. Пульс - 68 ударов в 1 мин. АД—110/70 мм. рт. ст. Тоны
сердца приглушены. На коже живота выраженная венозная сеть. Живот мягкий, печень
выступает из-под края реберной дуги на 3 см, край ее плотный. Селезенка не
пальпируется.
При ректальном осмотре имеются набухшие геморроидальные узлы внутреннего и
наружного кольца, безболезненные.
При обследовании: Нв–125 г/л, Эр.-3,8х1012/л, Л-3,5х109/л, СОЭ-36 мм/час.
Биохимические анализы: белок-58 г/л, альбумины-46 г/л, глобулины-22 г/л, амилаза
крови-10,6 мг/сл, глюкоза-5,55 мМ/л, АСАТ-90 нМ/сл, АЛАТ-180 нМ/сл, билирубин
общий-28 мкМ/л. Флюорография - активного туберкулеза не выявлено.

4. Обозначьте режим диспансерного наблюдения за больным.

1. Диагноз – подозрение на рак пищевода, клиническая группа Iа.
ахалазия пищевода, сдавление пищевода извне.
3. Дополнительные методы обследования: рентгеноскопия пищевода,
фиброэзофагогастроскопия с биопсией, морфологическое исследование, УЗИ
брюшной полости, КТ органов грудной клетки, лапароскопия.
4. План лечения – а) при метастатическом поражении печени – паллиативное
лечение: наложение гастростомы или стентирование пищевода, б) при его
отсутствии – паллиативное хирургическое лечение в объеме наложения
гастростомы или стентирования пищевода в сочетании с паллиативной лучевой и
полихимиотерапией.
6. Мероприятия по профилактике рака: исключение хронического воздействия на
слизистую пищевода различных раздражающих веществ (алкоголя, горячей,
холодной, соленой и острой пищи), отказ от курения.
7. Режим диспансерного наблюдения: 1 год - 1 раз в 3 месяца, 2 год – каждые 6
месяцев, далее и пожизненно – 1 раз в год.
Больной Л., 56 лет обратился в поликлинику с жалобами на отрыжку с неприятным
запахом, обильное слюноотделение, периодически возникающую тупую боль за грудиной
после еды. Облегчение наступало после срыгивания принятой пищи. Худеет, потерял в
весе 6кг, на протяжении последнего года отмечал периодически возникающие
затруднения при глотании пищи с неприятными ощущениями за грудиной. При
рентгенологическом исследовании выявлено значительное расширение пищевода с
наличием в нем жидкости. Контрастная масса стойко задерживается в пищеводе над
суженным кардиальным отделом.
Данные объективного обследования: резко пониженного питания. Кожные покровы и
слизистые бледные. Склеры слегка желтушны. В легких везикулярное дыхание. Пульс - 68
ударов в 1 мин. АД—110/70 мм рт ст. Тоны сердца приглушены. На коже живота
выраженная венозная сеть. Живот мягкий, печень выступает из-под края реберной дуги на
3 см, край ее плотный. Селезенка не пальпируется. Периферические лимфоузлы не
пальпируются.

6.
2. Дифференциальная диагностика – рак пищевода, ахалазия пищевода, сдавление
пищевода извне.
3. План обследования: фиброэзофагогастроскопия с биопсией, морфологическое
исследование, УЗИ органов брюшной полости, КТ органов грудной клетки,
отсутствии – хирургическое лечение, лучевая терапия, комбинированное или
комплексное с учетом распространенности опухолевого процесса.
Больной 48 лет обратился в поликлинику к участковому терапевту с жалобами на общую
слабость, затруднение глотания, отсутствие аппетита, боли в эпигастральной области.
Затруднения при глотании отмечает около 2-х месяцев. Два года назад лечился в
областной больнице, куда был доставлен санавиацией после отравления аккумуляторной
кислотой. Долгое время проводили бужирование, находился на диспансерном учете, но на
профилактические осмотры последние 8 месяцев не приезжал. Злоупотребляет алкоголем.
Курит по две пачки сигарет в день.
Данные объективного обследования: Резко пониженного питания. Кожные покровы и
слизистые бледные. Склеры слегка желтушны. Периферические лимфоузлы не увеличены.
В легких выслушивается везикулярное дыхание. Пульс - 68 ударов в 1 мин. АД—110/70
мм рт ст. Тоны сердца приглушены. На коже живота выраженная венозная сеть. Живот
мягкий, печень выступает из-под края реберной дуги на 3см, край ее плотный. Селезенка
не пальпируется.
При пальцевом ректальном исследовании имеются набухшие геморроидальные узлы
внутреннего и наружного кольца, безболезненные.
Данные общего клинического обследования. Общий анализ крови: Нв–125 г/л, Эр.-
3,8х1012/л, Л-3,5х109/л, СОЭ-36 мм/час. Биохимический анализ крови: белок-58 г/л,
альбумины-46 г/л, глобулины-22 г/л, амилаза крови-10,6 мг/сл, глюкоза-5,55 мМ/л, АСАТ-
90 нМ/сл, АЛАТ-180 нМ/сл, билирубин-28 мкМ/л. Флюорография - активного туберкулеза
не выявлено.


ахалазия пищевода, сдавление пищевода извне.
3. Диагностические мероприятия - рентгеноскопия пищевода, фиброэзофагоскопия с
биопсией, морфологическое исследование, УЗИ органов брюшной полости, КТ
органов грудной и брюшной полости, лапароскопия.
отсутствии – хирургическое лечение, лучевая терапия, комбинированное или
комплексное с учетом распространенности опухолевого процесса.
6. Мероприятия по профилактике рака: исключение хронического воздействия на
слизистую пищевода различных раздражающих веществ (алкоголя, горячей,
холодной, соленой и острой пищи), отказ от курения, своевременное лечение
эзофагитов.
Больной К., 50 лет, обратился к хирургу с жалобами на нарастающую слабость,
затруднение прохождения по пищеводу твердой пищи, боли за грудиной, изжогу и
тошноту. Эти симптомы отмечает на протяжении месяца, лечился самостоятельно
травами, но без эффекта. За последний месяц потерял в весе 8 кг.
Данные объективного обследования: кожные покровы чистые, обычной окраски. Тургор
кожи снижен. Пальпаторно в левой надключичной области определяется увеличенный до
2см лимфоузел, плотно эластичный, округлой формы, ограниченно смещаемый. Живот
при пальпации мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются.

3. Составьте план диагностических мероприятий.
5. Каков отдаленный прогноз?

1. Диагноз – подозрение на рак пищевода. Клиническая группа Ia.
2. Дифференциальный диагноз между рубцовым сужением пищевода, ахалазией
пищевода, острым эзофагитом, раком пищевода.
3. Диагностические мероприятия - рентгеноскопия пищевода, фиброэзофагоскопия с
биопсией, биопсия надключичного лимфоузла, морфологическое исследование,
УЗИ органов брюшной полости, КТ органов грудной и брюшной полости,
4. План лечения: при ранних стадиях лечение хирургическое, при распространенном
процессе - комбинированное, сочетающее хирургический и лучевой методы. При
невозможности выполнения при плоскоклеточном раке пищевода эзофагэктомии
необходимо проводить комбинированную химиотерапию цисплатином в сочетании
с лучевой терапией.
Больной М., 61 года, направлен в онкологический диспансер с жалобами на резкую
потерю веса в течении последних 6-ти месяцев, кашель, возникающий при приеме жидкой
пищи, повышение температуры до 38ºС.
На основании данных клинических, инструментальных, рентгенологических,
эндоскопических и морфологических исследований выставлен диагноз: рак грудного
отдела пищевода стадия III T4N1M0, пищеводно-бронхиальный свищ.
1. Возможно ли использование лучевой терапии в данном случае?
2. Какое лечение показано больному?

1. Наличие пищеводно-бронхиального свища является противопоказанием к лучевой
терапии.
2. Больному показаны: паллиативные операции пересечения пищевода с наложением
гастростомы или еюностомы. Методом выбора при пищеводно-бронхиальном
свище является установка в пищевод пластикового или металлического стента.

Больной Д, 63 года, поступил 3 марта. С жалобами на : затруднение глотании пищи,
тупую боль за грудиной, изжогу, тошноту. Состояние удовлетворительное, вес 55
кг, рост 164 см, АД 150/90мм.рт.ст. Наследственность не отягощена. Вредные
привычки: курит с 15 лет по одной пачке в день, стаж курения 49 лет. По
специальности слесарь, работает на заводе с ртутно измерительными приборами,
отмечает загазованность помещения.
OAK; Эритроциты- 5,0 , НЬ 160 г/л; цв.п.О,9; Тромбоциты 185; лейкоциты 6,7%; эоз
1%; пал 1%; с/я 68%; лимф 22%; моноциты 8%; СОЭ 3 мм/ч.
Rg исследование пищевода: нарушение рельефа слизистой оболочки пищевода,
сужение
просвета в средне трети пищевода.
1. Предварительный диагноз?
2. С какими заболеваниями можно провести дифференциальный диагноз?
3. Этиология и патогенез?
4. Дополнительные методы обследования?
5. Прогноз?

1. Рак средней трети пищевода.
2. Дивертикулиты пищевода, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы,
ахалазия кардии, врожденное сужение пищевода.
3. Этиология рака пищевода Причина развития полностью не ясна. К
возможным этиологическим факторам относят: Курение и злоупотребление
алкогольными напитками. Прием очень горячей пищи и напитков. Частое
употребление мелкокостной рыбы и жесткого мороженого мяса. Пищевод
Барретта. Курение марихуаны. Воздействие химических факторов.
Воздействие физических факторов - ионизирующее излучение. Низкое
содержание в почве и воде цинка и молибдена.
4. Rg исследование грудной клетки, желудка, брюшной полости. УЗИ брюшной
полости и средостения, ФГДС, ЭКГ, КТ.
5. Неблагоприятный.
У пациентки 24 лет диагностирована доброкачественная опухоль молочной железы:

фиброаденома.
1. Какой характер роста присущ доброкачественной опухоли?
2. Чем характеризуются злокачественные опухоли?

1. Для доброкачественных опухолей характерен экспансивный (или раздвигающий)
рост, наличие капсулы, четкие границы, медленный темп роста, отсутствие
метастазов.
2. Для злокачественных опухолей типичны: инфильтративный рост, отсутствие
капсулы, отсутствие четких границ, распад, бурное метастазирование, быстрый
прогрессивный рост.
На мебельной фабрике участились случаи заболеваемости раком. На фабрике часто
используются химические вещества.
1. Рак какой локализации преобладает в данном случае и почему?
2. Какой вид диспансеризации нужно провести?
3. Какая профилактика должна быть проведена на фабрике?

1. Преобладает рак кожи, так как существует профессиональный контакт кожи с
химическими канцерогенами.
2. Необходимо провести осмотр кожных покровов, выявить предопухолевые
заболевания, провести их лечение.
3. Меры профилактики: работа в перчатках для предупреждения попадания на кожу
химических канцерогенов
У больного диагностирован базальноклеточный рак кожи правой височной области.
1. Какой тип роста характерен для этой опухоли?
2. Какой особенностью обладают местно-деструирующие опухоли?
3. Какие еще опухоли относят к типу местно-деструирующих опухолей?

1. Инфильтративный рост, обуславливающий возможность развития рецидива
заболевания.
2. Такие опухоли не обладают способностью к метастазированию.
3. Плеоморфная аденома слюнной железы, десмоидные фибромы.
У больной диагностирован рак молочной железы стадии IIb Т2N1M0.
1. Каковы принципы построения клинического диагноза злокачественного
новообразования?
2. Что означают символы T, N, M?

1. Клинический диагноз строится на основе международной классификации
злокачественных новообразований по стадиям (TNM).
2. Символ «Т» означает размер и местное распространение первичной опухоли,
символ «N» - отсутствие или наличие метастатического поражения лимфоузлов,
символ «М» - отсутствие или наличие отдаленных метастазов.
Больная М., 47 лет обратилась к врачу с жалобами на наличие образования в правой
молочной железе. Считает себя больной в течение 5 месяцев, за медицинской помощью не
обращалась.
При осмотре: в верхненаружном квадранте правой молочной железы отмечается симптом
«лимонной корки», и пальпируется узловое образование 4х5 см, слабо подвижное. В
правой аксиллярной области отмечается конгломерат плотных, малоподвижных,
безболезненных лимфоузлов, в правой надключичной области - единичный плотный
лимфатический узел.
1. Какова стадия опухолевого процесса?
2. Объясните формирование стадии на данном примере.

1. Рак молочной железы стадия Т4 N2 М 1.
2. Т4 – опухоль любого размера с распространением на кожу, N2 – метастазы в
подмышечных лимфатических узлах на стороне поражения, фиксированные друг с
другом (конгломерат), М1 – поражение не регионарных, а отдаленных
(надключичных лимфоузлов)
Пациент В., 67 лет после резекции желудка по поводу рака через 6 месяцев пришел на
прием к онкологу для диспансерного наблюдения.
Вопросы:
1. Какие обследования он должен пройти и для чего?
2. Как часто он должен обследоваться в дальнейшем?

1. Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, УЗИ
органов брюшной полости и забрюшинного пространства для раннего выявления
рецидива и метастазов.
2. В первый год после проведенного лечения – обследования каждые 3 месяца, 2 год-
1 раз в 6 месяцев, с 3 года и пожизненно – 1 раз в год.
К гинекологу на контрольное обследование пришла женщина 52 лет без специфических
жалоб. При гинекологическом осмотре врач не обнаружил какой-либо выраженной
патологии.
1. Какие манипуляции с данной пациенткой должен произвести врач?
2. На какие дополнительные исследования он должен её направить?

1. Необходимо взять мазки с поверхности шейки матки и из цервикального канала и
направить их на цитологическое исследование; необходимо произвести осмотр
молочных желёз и регионарных лимфатических узлов.
2. В случае отсутствия признаков поражения молочных желёз пациентку необходимо
направить на скрининговую маммографию. В случае обнаружения признаков
патологии в молочных железах пациентка должна быть направлена к маммологу
либо к онкологу.
К хирургу обратилась женщина 47 лет с жалобами на увеличение подмышечных
лимфатических узлов справа. При осмотре в правой аксиллярной области обнаружены
единичные плотные лимфатические узлы с ограниченной подвижностью, размером до 1-
1,5 см, не спаянные между собой. При физикальном осмотре узловые образования в
молочных железах не определяются. Соски, ареолы не изменены. Другие группы
регионарных лимфатических узлов не увеличены. Признаков воспаления в правой
молочной железе не выявлено. Пациентка направлена на маммографическое
исследование, при котором в обеих молочных железах обнаружена картина умеренно
выраженной двусторонней фиброзно-кистозной мастопатии. Узловые образования в ткани
молочных желёз не обнаружены. Пациентке было рекомендовано контрольное
обследование через 3 месяца.
1. Правильная ли тактика выбрана хирургом?
2. Какие дополнительные исследования вы порекомендуете?
3. Какие онкологические заболевания могут проявляться поражением аксиллярных
лимфатических узлов?

1. Тактика неверна.
2. Необходимо провести дополнительные исследования: УЗИ регионарных
лимфатических узлов;
3. осмотр кожи правой верхней конечности, груди, живота, спины (для исключения
меланомы кожи, рака кожи); рентгенографию органов грудной клетки для
исключения рака легких; пункцию пораженных лимфатических узлов с
последующим цитологическим исследованием пунктата. В случае
неинформативности пункции — биопсию пораженных лимфатических узлов с
гистологическим исследованием полученного материала.
4. Поражением аксиллярных лимфатических узлов могут проявляться следующие
заболевания: РМЖ; неэпителиальные опухоли молочной железы; меланома кожи
передней грудной и брюшной стенок, спины, правой верхней конечности;
плоскоклеточный рак кожи передней грудной и брюшной стенок, спины, правой
верхней конечности; лимфопролиферативные заболевания; рак лёгких; опухоли
мягких тканей передней грудной и брюшной стенок, спины, правой верхней
конечности.
На профилактическом осмотре в поликлинике по месту жительства у двух больных
обнаружены изменения на красной кайме нижней губы, заподозрен рак нижней губы.
После обследования диагноз был подтвержден, при этом у одного больного установлена I
стадия заболевания, у второго IIIстадия.
1. Какое исследование позволило установить диагноз?
2. В какое учреждение необходимо направить данных больных на лечение?

1. Диагноз подтверждается морфологическим (цитологическим или гистологическим)
исследованием.
2. На лечение больные направляется в онкологический диспансер.

В клинику поступила больная 60 лет. Из анамнеза выяснено, что 6 мес тому назад
появились слабость, недомогание.
Затем стали беспокоить тяжесть и распирание в эпигастральной области, усугубляющиеся
при приёме пищи. В день поступления: живот увеличен в размерах, пальпация его
затруднена. При обследовании обнаружен асцит.
1. Какие методы исследования необходимы для уточнения диагноза?

1. Лапарацентез с последующим гинекологическим исследованием. Рентгенография
органов грудной клетки. Ирригоскопия, фиброгастроскопия. Цитологическое
исследование асцитической жидкости и аспирата из полости матки. Лапароскопия.

Вазият масала

Загружено:

Сведения о документе

Авторское право

Доступные форматы

Поделиться этим документом

Поделиться или встроить документ

Параметры публикации

Этот документ был вам полезен?

Это неприемлемый материал?

Авторское право:

Доступные форматы

Вазият масала

Загружено:

Авторское право:

Доступные форматы

Нефробластома

Алгоритм решения ситуационной задачи №1

Алгоритм решения ситуационной задачи №2

Алгоритм решения ситуационной задачи №4

Алгоритм решения ситуационной задачи №2

Алгоритм решения ситуационной задачи №3

Алгоритм решения ситуационной задачи №4

Алгоритм решения ситуационной задачи №5

Алгоритм решения ситуационной задачи №6

1. Какой предварительный диагноз?

АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ №3

1. Какое заболевание развилось у больной?

АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ №4

1. Ваш предполагаемый диагноз, клиническая группа?

Алгоритм решения ситуационной задачи №7

1. Ваш предполагаемый диагноз, клиническая группа?

Алгоритм решения ситуационной задачи №9

Алгоритм решения ситуационной задачи №1

Алгоритм решения ситуационной задачи №2

Алгоритм решения ситуационной задачи №4

Алгоритм решения ситуационной задачи №7

Алгоритм решения ситуационной задачи №8

Алгоритм решения ситуационной задачи №9

Ситуационная задача №10

Алгоритм решения ситуационной задачи №10

1. Поставьте предварительный диагноз.

Алгоритм решения ситуационной задачи №1

1. Поставьте предварительный диагноз.

Алгоритм решения ситуационной задачи №2

1. Поставьте предварительный диагноз.

Алгоритм решения ситуационной задачи №3

1. Ваш предварительный диагноз?

Алгоритм решения ситуационной задачи №4

1. Ваш предварительный диагноз.

Алгоритм решения ситуационной задачи №5

Алгоритм решения ситуационной задачи №6

1. Поставьте предварительный диагноз.

Алгоритм решения ситуационной задачи №7

1. Поставьте предварительный диагноз.

Алгоритм решения ситуационной задачи №8

Алгоритм решения ситуационной задачи №9

Ситуационная задача №10

Алгоритм решения ситуационной задачи №6

1. Поставьте предварительный диагноз?

АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ №2

1. Укажите основные мероприятия по подготовке больного к операции.

АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ №3

1. Каков объем операции показан?

АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ №4

1. Какое осложнение дивертикулеза можно заподозрить у больной?

АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ №5

1. Дайте определение дивертикула

АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ №6

1. Ваш предполагаемый диагноз, клиническая группа?

Алгоритм решения ситуационной задачи №7

1. Ваш предполагаемый диагноз, клиническая группа?

Алгоритм решения ситуационной задачи №8

Алгоритм решения ситуационной задачи №9

Ситуационная задача №10

Алгоритм решения ситуационной задачи №10

АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ №1

АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ №2

АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ №3

1. С какими заболеваниями следует провести дифференциальную диагностику?