Болезнь Вильсона-Коновалова

Синдром холестаза

Гармаш И.В.,
РУДН 2016
 Классификация желтухи
 Надпеченочная (гемолиз)
 Печеночная
Цирроз
Гепатит (вирусный, алкогольный, лекарственный,
аутоиммунный, болезнь Вильсона-Коновалова,
гемохроматоз )
Доброкачественная гипербилирубинемия
Рак, метастазы в печень
 холестатическая
 Надпеченочная
(гемолитическая) желтуха
 ТА, щелочная фосфатаза в пределах
нормы
 Повышение билирубина
преимущественно за счет
неконьюгированного
 В моче билирубин не выявляется
 спленомегалия
 Болезнь Вильсона-
Коновалова
 Накопление меди в организме (печень, нервная
система, роговица-кольцо Кайзера-Флейшера)
за счет снижения экскреции с желчью
 Выделение меди с мочой повышено
 аутосомно-рецессивный тип наследования (ген
расположен на длинном плече 13 хромосомы)
 Распространенность 1:30 000, частота
носительства гена 1:90
неврологические изменения
при болезни Вильсона
 Начало в молодом возрасте с
крупноразмашистого тремора, который
усиливается при произвольных движениях
 Могут быстро нарастать
 Спазмы лицевой мускулатуры
 непостоянная ригидность конечностей
 Затруднения письма. Смазанная речь
 Нарушения чувствительности отсутствуют
 Интеллект сохранен
 Печеночные формы
 Фульминантный гепатит: прогрессирующая
желтуха, асцит, печеночная и почечная
недостаточность.
 Некроз связан с накоплением меди в гепатоцитах.
Внезапный выброс меди из погибших
гепатоцитов может вызвать острый гемолиз.
 Кольцо Кайзера-Флейшера может отсутствовать.
Уровень меди в моче и сыворотке очень высокий.
Низкое соотношение ЩФ/билирубин
 Хронический гепатит при
болезни Вильсона
 Желтуха
 Высокая активность трансаминаз
 Гипергаммаглобулинемия
 Возраст больных к моменту дебюта
гепатита составляет 10-30 лет
 Через 2-5 лет появляются неврологические
нарушения
 Клиническая картина напоминает другие
формы хр. гепатита!
 Цирроз печени
 При болезни Вильсона-Коновалова не
имеет значительных отличий от
циррозов другой этиологии
 Неврологическая симптоматика может
отсутствовать
 диагностика
 Церулоплазмин снижен (может быть
также снижен при болезнях печени
другой этиологии)
 Нормальный уровень церулоплазмина не
исключает болезнь Вильсона
 Суточная экскреция меди в моче
повышена
 Высокое содержание меди в ткани печени
при биопсии
Лечение болезни Вильсона
 Пеницилламин: начальная доза 1,5г/сутки
 Поддерживающая доза 0,75-1 г/сутки
 Количество тромбоцитов и лейкоцитов
определяют 2 раза в неделю в теч. первых 2
месяцев, затем 1 раз в месяц
 При невозможности назначения пеницилламина
назначают триентин (тетраэтилентетрамин)
 Всасывание меди подавляет цинк, однако при
монотерапии его эффективность недостаточна
Основные причины холестаза:

 механические – холедохолитиаз, опухоли

протоков, головки поджелудочной
железы, доброкачественные стриктуры
холедоха
 Аутоиммунные заболевания: первичный
билиарный цирроз (ПБЦ), первичный
склерозирующий холангит (ПСХ)
 Лекарственное поражение печени
 Холедохолитиаз
 Чаще у тучных женщин
 Боли в правом подреберье, эпигастральной
области
 Воспалительные изменения крови, Т
 Холестаз (зуд, желтуха, светлый кал, ЩФ, ГГТ ,
бил) может быть флуктуирующим
 Диспепсия, непереносимость жиров

ЖКБ
ЖКБ
ЖКБ
ЖКБ
 Холедохолитиаз
 Щелочная фосфатаза повышена более, чем в 3
раза
 ТА повышены менее 5 норм
 УЗИ: расширение с последующим сужением
протоков, конкременты
 Асцита нет
 РХПГ – позволяет уточнить источник, степень
стеноза, произвести вмешательство. Показана не
всем пациентам!
Рак области дуоденального
сосочка
 Возраст старше 40 лет
 Прогрессирующее снижение массы тела
 Желтуха медленно нарастает,
выраженная
 Боли, чаще постоянные
 Асцит редко
Рак области дуоденального
сосочка
 Щелочная фосфатаза повышена более, чем в
3 раза
 ТА повышены менее 5 норм
 Нет воспалительных изменений
 Анемия
 УЗИ: расширение с последующим сужением
протоков
 КТ - визуализация
 Основные источники
метастазов в печень
 Молочные железы
 Щитовидная железа
 Желудок
 Кишечник
 Легкие
 Гепатит, как причина
желтухи
 Острый вирусный гепатит
Щелочная фосфатаза повышена менее, чем
в 3 раза
ТА повышены более 5 норм
 Алкогольный гепатит (стигмы
употребления алкоголя)
Лекарственный гепатит
 Гепатит, как причина
желтухи
Лекарственный гепатит
 ЩФ повышена более, чем в 3 раза
 ТА повышены более 5 норм
 Отсутствуют боли
 Отсутствует значительное снижение веса
 Нет анемии, воспалительных изменений
 Первичный билиарный цирроз
 Аутоиммунное поражение мелких желчных протоков
 90% больных составляют женщины
 Возраст: от 20 до 80 лет, чаще 40-60 лет
 Дебют заболевания с зуда, к которому впоследствии
присоединяется желтуха, редко желтуха возникает
одновременно
 Гиперпигментация кожи
 Печень всегда увеличена
 В биох. анализе - преобладание холестаза
 У 100% больных выявляются АМА в титре выше 1:40
 Продолжительность жизни обычно 10 лет
 Лечение ПБЦ
 Витамины Д, К, А, кальций
 Глюкокортикоиды оказывают положительный
клинический эффект, но усиливают остеопороз – их
использование нежелательно
 Цитостатики – не улучшают выживаемость
 Колхицин – не улучшает выживаемость
 Урсодезоксихолевая кислота – замедляет
прогрессирование, увеличивает выживаемость
 Возможно сочетание урсофалька с метотрексатом или
колхицином
 Лечение зуда
 Дренирование желчных путей
 Холестирамин 4г
 Лирика – короткие курсы
 Активированный уголь
 Урсодезоксихолевая кислота
 Фенобарбитал – с осторожностью!
 Рифампицин – длительный прием небезопасен!
 Стероиды. Помнить об усилении остеопороза!
 Антигистаминные препараты не эффективны
Первичный склерозирующий холангит

 Чаще болеют мужчины

 Возраст 25-45 лет, иногда у детей старше 2 лет
 Сочетается с язвенным колитом
 Начало чаще бессимптомное
 Признаки холестаза, может набл. повышение ТА
 Гистологические изменения неспецифичны
 Диагностируется при РХПГ – участки сужения и
расширения чередуются
 АМА отсутствуют или в низком титре
 Синдром Жильбера (доброкачественная
семейная неконъюгированная
гипербилирубинемия)
 Умеренное повышение билирубина (17-85 мкмоль/л, 1-5
мг%) за счет снижения связывания с глюкуроновой
кислотой до 30% от нормы
 Носит семейный характер, не сопровождается
нарушениями функции печени и ее гистологической
картины. Аутосомно-рецессивное наследование.
 Частота в популяции – 2-5%
 Диагностическая проба: 60 мг фенобарбитала в теч. 3-4
дней. Считается положительной, если уровень билирубина
снижается
 Уровень билирубина повышается при голодании,
инфекциях
 Синдром Криглера-Найяра
 повышение непрямого билирубина
 ТИП 1:
 Отсутствие в печени ферментов, осущ.
коньюгацию. Фенобарбитал неэффективен.
Смерть в раннем возрасте на фоне ядерной
желтухи..
 ТИП 2: Отсутствие в печени ферментов, осущ.
коньюгацию. Фенобарбитал эффективен.
Синдром Дубина - Джонсона
 повышение прямого билирубина
 Ухудшения транспорта в желчь
органических анионов, не относящихся к
желчным кислотам
 Дефект АТФ-зависимой транспортной
системы канальцев
 При биопсии печени –коричневый пигмент
Синдром Дубина - Джонсона
 Аутосомно-рецессивный тип наследования
 Распространен на Среднем Востоке
(иранские евреи)
 При холецистографии нет накопления
контрастного вещества
 Нет зуда, щелочная фосфатаза не
повышена, желтуха не постоянная
 Синдром Ротора
 повышение непрямого билирубина
 При биопсии печени отсутствует
пигмент коричневого цвета
 При холецистографии желчный пузырь
контрастируется
 Нет зуда, щелочная фосфатаза не
повышена
 Применение урсосана при
ЖКБ
 Доза 15 мг/кг
 Однократно вечером
 Показания: холестериновые камни,
сладж, постхолецистэктомический
синдром
 Урсодезоксихолевая кислота
(Урсосан). Показания к применению:

• Холестатические заболевания печени (ПБЦ, ПСХ)

• Холестаз беременных
• ЖКБ (холестериновые камни, сладж,
постхолецистэктомический синдром)
• Лекарственный гепатит
• Стеатогепатит
• Алкогольная болезнь печени
• Вирусные гепатиты
 Урсосан - новая форма таблетки по 500 мг
1. УРСОСАН 500 мг в таблетках специально создан для удобства пациентов, нуждающихся в высоких дозах УДХК:
• В первую очередь это пациенты с ожирением, НАЖБП и Метаболическим синдромом (требуется большая суточная доза из-за
большой массы тела)
• Это пациенты, нуждающиеся в высоких дозах на килограмм веса: с первичным билиарным циррозом, первичным
склерозирующим холангитом и муковисцидозом
2. Большее удобство применения УРСОСАН 500 мг в таблетках для пациентов повышает их приверженность к лечению и,
следовательно, эффективность проводимой терапии
Лечение холестатических заболеваний
печени (ПБЦ, ПСХ)
 Урсодезоксихолевая кислота (урсосан 15
мг/кг/сутки, суточная доза разделена на 3
приема)
• Уменьшает симптомы заболевания
• увеличивает продолжительность жизни
Реальная клиническая практика