Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

Первый Московский государственный медицинский университет имени И. М. Сеченова

Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра патофизиологии

Патофизиология
сердечно-сосудистой системы
Презентация к лекции

Доцент кафедры патофизиологии

Будник Иван Александрович
 План лекции

1. Понятие о недостаточности кровообращения

2. Сердечная недостаточность: определение, виды,
клинические проявления
3. Патогенез миокардиальной и перегрузочной формы
сердечной недостаточности
4. Коронарная недостаточность: определение, виды
клинические проявления
5. Молекулярно-клеточные механизмы повреждения
кардиомиоцитов при ишемии
Недостаточность кровообращения —
это состояние, при котором система
кровообращения не обеспечивает
сердечный выброс на уровне,
необходимом для удовлетворения
пластических процессов и
метаболических потребностей
органов и тканей.
 Факторы, определяющие сердечный выброс

Способность сердца
Венозный возврат
перекачивать кровь

Ёмкость Объём циркулиру-

сосудистого русла ющей крови

↑ ёмкости ↓ объёма цирку- ↓ способности сердца

сосудистого русла лирующей крови перекачивать кровь

Снижение сердечного выброса

Недостаточность кровообращения
Сердечная недостаточность –
это состояние, при котором система кровообращения не
обеспечивает сердечный выброс на уровне, необходимом для
удовлетворения пластических процессов и метаболических
потребностей органов и тканей вследствие неспособности
сердца изгонять кровь в артериальные сосуды при
нормальном или повышенном венозном возврате.

Потребности
тканей
Сердечный
выброс
 Виды сердечной недостаточности
1. По величине сердечного выброса:
- с высоким сердечным выбросом
- с низким сердечным выбросом

2. По этиологии и патогенезу:
- миокардиальная
- перегрузочная
- смешанная

3. По преимущественно нарушаемой фазе сердечного цикла:

- систолическая
- диастолическая
- смешанная

4. По преимущественной локализации поражения:

- левожелудочковая
- правожелудочковая
- тотальная

5. По течению:
- острая
- хроническая
 Сердечная недостаточность с низким СВ

Сердечный выброс

Частота сердечных Ударный объём

сокращений

Сократи- Пред- Пост-

мость нагрузка нагрузка

Миокардиальная форма СН Перегрузочная форма СН

 Миокардиальная форма сердечной недостаточности
В основе – первичное повреждение кардиомиоцитов

Этиологические факторы:

Биологические:
• гипоксия миокарда
• склероз миокарда
• дефицит субстратов биол. окисления
• вирусов миокардит
• •
аутоиммунное повреждение
• амилоидная инфильтрация миокарда
• избыток тироксина и катехоламинов
• гемохроматоз
Химические:
• лекарства
- блокаторы кальциевых каналов
- противоопухолевые антибиотики
- трициклические антидепрессанты и пр.
нелекарственные токсичные вещества
- алкоголь
- соли кобальта, кадмия, свинца и пр.
Физические:
• механическая травма
• действие электрического тока
• сдавление сердца
 Миокардиальная форма сердечной недостаточности

Механизмы развития:
1. Нарушение энергообеспечения КМЦ
2. Нарушение процесса сопряжения возбуждения и сокращения и
процесса расслабления КМЦ
3. Нарушение генерации и проведения импульсов в проводящей
системе сердца
 Нарушение энергообеспечения КМЦ

1. Нарушение ресинтеза АТФ:

а) нарушение захвата и утилизации энергетических субстратов;
б) нарушение структуры и функции митохондрий.
2. Нарушение транспорта АТФ от митохондрий к миофибриллам.
3. Нарушение использования АТФ АТФазами.
 Нарушение захвата и утилизации
энергетических субстратов

1. Уменьшение общей 2. Переход на преимущест-

доступности энергетических венное использование одного
субстратов (и ЖК, и глюкозы). субстрата – ЖК.

Причины: Причины:
• Длительное голодание, • Нарушение захвата глюкозы
приводящее к истощению • Стойкое увеличение уровня
организма свободных ЖК в плазме крови

Последствия:
• Истощение внутриклеточных
запасов гликогена и ТАГ
• Активация аутофагии
• Активация апоптоза
Последствия:
• Разобщение окислительного
фосфорилирования
• Неэффективное использование АТФ
• Избыточное накопление ТАГ
 Переход на преимущественное использование ЖК

↓Инсулин

CD36 2
1 Депо Депо ЖК ЖК ЖК
GLUT4 ЖК
GLUT4 CD36
ЖК ЖК ЖК
Глю Глю ЖК ЖК ЖК
ЖК
− + ЖК
Гликолиз β-Окисление

Гликоген
ТАГ ТАГ ТАГ
ТАГ ТАГ ТАГ
АТФ ТАГ ТАГ ТАГ
ТАГ ТАГ ТАГ
 Нарушение структуры и функции митохондрий
1. Уменьшение размера и количества митохондрий
2. Дефицит кислорода
3. Блокада переносчиков электронов и АТФ-синтазы
4. Действие разобщителей окислительного фосфорилирования
5. Нарушение целостности мембран митохондрий

Комплекс I Комплекс II Комплекс III Комплекс IV АТФ-синтаза

Барбитураты Антимицин А Цианиды Олигомицин
Ротенон Угарный газ
Азиды
Нарушение транспорта АТФ от митохондрий к миофибриллам

Митохондрии Миофибриллы

АТФ креатин АТФ

1 КФК1 КФК2 3

2
АДФ фосфокреатин АДФ

Причины:
• Снижение активности или нарушение синтеза креатинкиназ в КМЦ.
• Нарушение синтеза креатина в клетках печени и почек или
нарушение захвата креатина КМЦ (creatine transporter deficiency).

Последствия:
• Нарушение выхода АТФ из МХ в цитозоль и транспорт АТФ к АТФазам.
• Уменьшение запаса фосфокреатина в цитозоле.
 Миокардиальная форма сердечной недостаточности

Механизмы развития:
1. Нарушение энергообеспечения КМЦ
2. Нарушение процесса сопряжения возбуждения и сокращения и
процесса расслабления КМЦ
3. Нарушение генерации и проведения импульсов в проводящей
системе сердца
 Нарушение сопряжения возбуждения и сокращения
Нарушение Пример

• гипокальциемия
Нарушение входа кальция из внеклеточной
• уменьшение количества или блокада кальциевых
жидкости в миоплазму
каналов L-типа

• уменьшение количества или блокада

Нарушение высвобождение кальция из СПР саркоплазматических каналов высвобождения
в миоплазму: кальция
• уменьшение запаса кальция в СПР

• блокада Са-связывающих участков в молекуле

Нарушение взаимодействия кальция с тропонина ионами водорода при внутриклеточном
тропонином и снятия тропомиозинового ацидозе
блока с актина • усиление экспрессии фетальной формы тропонина с
низкой чувствительностью к кальцию

• снижение АТФазной активности головок миозина при

Нарушение взаимодействия миозина с действии солей тяжелых металлов, токсинов и пр.
актином: • усиление экспрессии фетальной формы миозина с
низкой АТФазной активностью

• повреждение генетического аппарата или

Нарушение регулярного обновления белков белоксинтезирующей системы КМЦ
миофибрилл • утилизация белков миофибрилл в качестве
энергетического субстрата при усилении аутофагии
 Нарушение расслабления

Причины:
1. Дефицит АТФ (АТФ нужен для отсоединения миозина от актина и для
обеспечения работы кальциевых насосов).
2. Уменьшение количества, блокада или нарушение регуляции работы
кальциевых насосов или натриево-кальциевого обменника.
3. Гиперкальциемия.
4. Повышение проницаемости сарколеммы.

Последствия:
Накопление ионов кальция вызывает кальциевую триаду (по Меерсону):
• появление очагов контрактуры миокарда;
• разобщение окислительного фосфорилирования;
• активация Са-зависимых протеаз и фосфолипаз.
 Миокардиальная форма сердечной недостаточности

Механизмы развития:
1. Нарушение энергообеспечения КМЦ
2. Нарушение процесса сопряжения возбуждения и сокращения и
процесса расслабления КМЦ
3. Нарушение генерации и проведения импульсов в проводящей
системе сердца
 Нарушение генерации и проведения импульсов
в миокарде

• Синусовая брадикардия – ЧСС < 60 в 1 мин

• Синусовая тахикардия – ЧСС 90–140 в 1 мин
• Пароксизм. тахикардия – ЧСС 140–250 в 1 мин
Сердечный выброс

• Трепетание – ЧСС 250–350 в 1 мин

• Фибрилляция – ЧСС > 350 в 1 мин

0 100 200 300 400

ЧСС, /мин

Увеличение ЧСС до 160 ударов в

минуту ведет к увеличению СВ, а
выше 200 в минуту – к снижению СВ.

Т.о., как уменьшение, так и увеличение ЧСС приводит к снижению СВ.

 Перегрузочная форма сердечной недостаточности
Гемодинамическая нагрузка
Преднагрузка
(нагрузка объёмом)
Определяется величиной конечно-
диастолического объёма (КДО): чем
больше КДО, тем больше преднагрузка
Причины ↑ преднагрузки:
1. Увеличение венозного возврата
• динамическая физическая нагрузка
• увеличение объёма цирк. крови
• переход из вертикальное положения
в горизонтальное
• образование артериовенозных фистул
2. Регургитация крови
• недостаточность атриовентрикулярных
или полулунных клапанов
• дефект межпредсердной или
межжелудочковой перегородки
Постнагрузка
(нагрузка сопротивлением)
Определяется величиной сопротивления,
которое нужно преодолевать миокарду
желудочка для изгнания крови: чем
больше сопротивление, тем больше
постнагрузка.
Причины ↑ постнагрузки:
1. Сужение выходного отверстия
желудочка
• стеноз устья аорты или легочного ствола
2. Увеличение сосудистого
сопротивления
• статическая физическая нагрузка
• артериальная или легочная гипертензия
• коарктация аорты
• атеросклероз аорты и легочного ствола
 Изменения внутрисердечной гемодинамики
при сердечной недостаточности

Систолическая дисфункция – Диастолическая дисфункция –

нарушение способности желудочков
изгонять кровь во время систолы
• Снижение сократимости миокарда
• Перегрузка объёмом
• Перегрузка сопротивления
нарушение способности желудочков
наполняться кровью во время диастолы
• Нарушение расслабления
• Укорочение диастолы (при ЧСС > 200)
• Снижение податливости

Изменения гемодинамики: Изменения гемодинамики:

↓ УО → ↑ КСО → ↑ КДО → ↑ КДД ↓ КДО → ↓ УО
↓ КДО → ↑ КДД

↓ УО и ↑ КДД
Коронарная недостаточность —
это типовая форма патологии сердца, возникающая
при несоответствии между потребностью
миокарда в кислороде и его реальной доставкой к
миокарду по коронарным артериям.

↑ потребность

↓ доставка
 Причины ↓ доставки к миокарду
(гипоксия миокарда)

↓ объёмной скорости ↓ содержания в крови и/или

коронарного кровотока нарушение отдачи тканям
(циркуляторная гипоксия) (гипоксическая и/или гемическая гипоксия)

𝑷 Q – объемная скорость кровотока

𝑸= P – перфузионное давление
𝑹 R – сосудистое сопротивление

↑ сосудистого сопротивления в к. а.:

• фиксированная коронарная обструкция
• динамическая коронарная обструкция
• стеноз устья коронарных артерий
• васкулит коронарных артерий
• эмболия коронарных артерий

↓ перфузионного давления в к. а.:

• снижение системного АД
• недостаточность клапана аорты
 Причины↑ потребности
миокарда в

↑ напряжения стенки миокарда ↑ частоты сердечных

во время систолы сокращений

Закон Лапласа:
↑ силы сердечных сокращений
𝑷 ×𝒓 (сократимости миокарда)
𝝈=
𝟐𝒉
σ – напряжение стенки миокарда
P – давление в желудочке
r – радиус желудочка
h – толщина стенки желудочка
 Виды коронарной недостаточности
в зависимости от продолжительности ишемии миокарда

Обратимое Необратимое
ишемия < 20 мин ишемия > 20 мин

Стенокардия Инфаркт миокарда

Стенокардия – это ощущение стеснения, тяжести или
боли за грудиной, иррадиирующей в левую руку, левое
плечо, левую половину шеи или нижней челюсти.

Ишемия продолжается не более 20 мин и

сопровождается обратимым повреждением миокарда.

Зона иррадиации
боли при
стенокардии
 Стенокардия

стабильная нестабильная вазоспастическая

 Стабильная стенокардия

Стабильная атеросклеротическая бляшка

Липидное - толстая, прочная покрышка

ядро - небольшое липидное ядро
- мало МФ и пенистых клеток
Покрышка - мало сосудов в основании бляшки

Медленный рост бляшки

Боль возникает на фоне физической или эмоциональной нагрузки,

проходит в покое.
 Нестабильная стенокардия

Нестабильная атеросклеротическая бляшка:

- тонкая, легко ранимая покрышка

- большое липидное ядро
Липидное - много МФ, пенистых клеток и
ядро
Т-лимфоцитов
- большое количество сосудов
Покрышка
в основании бляшки

Значение Т-лимфоцитов:
1 2
 Осложнения нестабильной бляшки:

• Эрозии и разрывы → тромбоз + жировая эмболия

• Кровоизлияние в бляшку → увеличение объёма бляшки
Кровоизлияние
Тромб

Внезапная стойкая окклюзия коронарной артерии

Боль возникает внезапно, вне связи с нагрузкой, приступы нарастают по

частоте и тяжести, несущественный эффект от нитратов.

Предынфарктное состояние
 Вазоспастическая стенокардия
(Принцметал, 1951 г.)

Сильный спазм коронарной артерии:

Причины спазма:
1. Эндотелиальная дисфункция.
2. Усиление сократительной активности
ГМК к. а.
3. Дисбаланс между симпатическим и
парасимпатическим отделом ВНС.

Транзиторная окклюзия коронарной артерии (3-8 мин).

Боль возникает внезапно, вне связи с нагрузкой, в предутренние часы,

проходит спонтанно.
Инфаркт миокарда – это ишемический некроз сердечной
мышцы.

Ишемия миокарда продолжается более 20 мин, что приводит

к необратимым нарушениям структуры и функции КМЦ.
Динамика изменения величины зоны инфаркта миокарда
после окклюзии коронарной артерии

Аорта

Лёгочная артерия

Тромб на
атеросклеротической бляшке

Зона риска

Поперечное Окклюзированная
сечение миокарда артерия

эндокард
зона риска зона
инфаркта

Момент окклюзии 2 часа 24 часа

артерии
Механизм ишемического повреждения КМЦ
Признаки резорбционно-некротического синдрома:

Признак Характеристика
слабая или умеренная, начинается в конце первых
Лихорадка суток и длится 3-7 дней
Лейкоцитоз со 12-15 × 109 /л, начинается в первые часы и длится до
сдвигом влево 7 дней

нарастает со 2-3-го дня, максимум к 8-12 дню, затем

Увеличение СОЭ снижается; феномен «ножниц»
Появление маркёров нарастание уровня тропонинов, КФК и др.
некроза КМЦ в крови
 Биохимические маркёры некроза КМЦ

Кратное увеличение минимальной

Troponin I
значимой концентрации

CK-MB

Минимальная
значимая концентрация

Дни после инфаркта миокарда

Критерии диагностической значимости маркёров:

• период времени, в течение которого определяется повышенный уровень маркёра;
• степень увеличения относительно нормальных значений;
• специфичность для КМЦ
 Осложнения инфаркта миокарда

1. Кардиогенный шок –
остро возникающее экстремальное состояние,
характеризующееся тяжёлым нарушением
кровоснабжения многих тканей, расстройством
их метаболизма и функции вследствие
значительного снижения насосной функции
сердца
 Осложнения инфаркта миокарда
1. Кардиогенный шок
2. Нарушения ритма и проводимости
3. Разрывы миокарда
4. Аневризма желудочка
5. Тромбоэмболия
6. Перикардит
7. Постинфарктный синдром (синдром Дресслера)
 Направления патогенетической терапии

↑ потребность

↓ доставка

1. Восстановление кровотока в инфарктсвязанной к. а.

2. Снижение потребности миокарда в кислороде
Реперфузионное повреждение миокарда –
повреждение кардиомиоцитов, возникающее
вследствие восстановлении кровотока в
коронарной артерии.
 От 30 до 70 % окончательного размера зоны некроза обусловлено
реперфузионным повреждением КМЦ!

Ишемия Реперфузия
Гибель клеток

Реперфузионное
повреждение

Ишемическое
повреждение

Время
Circ J. 2012;76:1074-1082.
 Клинические формы
реперфузионного повреждения миокарда

Обратимые Необратимые

Реперфузионные Оглушение Феномен Ускоренный

аритмии миокарда no reflow некроз КМЦ