ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ

Хронический гепатит - заболевание гепатобилиарной системы, характеризующееся

диффузным полиэтиологическим воспалительным процессом в печени, который длится
более 6 месяцев.

Эпидемиология:
ХГ - широко распространенное заболевание во всем мире: 50-60 пациентов на 100 000
населения, около 5% взрослого населения.
Этиопатогенез:
1. Инфицирование вирусами гепатита: вирусы гепатита B, C, D, E, G, этот алфавит
расширяется с годами. Вирусы B, C, D, G обладают наибольшим потенциалом
хронизации; что происходит из-за их длительного присутствия в организме с большой
вероятностью прогрессирования до цирроза печени.
2. Невирусный фактор:
- Аутоиммунный
- Действие лекарств
- Алкоголь
- Метаболические факторы.

Факторы риска развития вирусный хронический гепатит:

1. Парентеральное введение лекарств и лекарственных препаратов нестерильным
медицинским оборудованием;
2. Трансплантация органов и гемодиализ;

3.Татуировки, пирсинг, иглоукалывание;

4. Дети, рожденные от матерей с инфицированным вирусным гепатитом В;
5. Незащищенный половой акт.

Пути передачи:
- парентерально
- половой
- перинатальный (вертикальный) (вирус не обнаруживается в грудном молоке, по этим
причинам грудное вскармливание не является способом передачи вируса).
- горизонтальный - заражение в семье или в группах детей, при несоблюдении
гигиенических мер возможен контакт инфицированными выделениями с небольшими
поражениями кожи.

Классификация ХГ (1994, Лос-Анджелес)

1. аутоиммунный гепатит
2. хронический гепатит B, D, C
3. хронический гепатит, не классифицируемый как вирусный или аутоиммунный.
4. хронический лекарственный гепатит
5. Болезнь Вильсона - хроническое заболевание печени, вызванное наследственным
нарушением обмена меди.
6. Хронический криптогенный гепатит - неясной этиологии.
Клинические проявления:
Субъективное обследование:
В клинике различают несколько синдромов:
 Астеновегетативный синдром: - астения, снижение трудоспособности,
утомляемость, психоэмоциональная лабильность, нарушения сна, головная боль,
утомляемость, общая слабость. Пациент жалуется на тупую боль в правом
подреберье с появлением ощущения тяжести или сжатия в этой области.
 Диспепсический синдром: потеря аппетита, тошнота, редко - рвота с небольшим
количеством желчи, отрыжка, ощущение насыщения в эпигастрии,
непереносимость жирной пищи, алкоголя и сигаретного дыма, вздутие живота,
запор.
 Синдром холестаза: желтуха, кожный зуд, ксантомы, ксантелазмы, изменение
цвета стула и мочи, более темная и сухая кожа.
 Геморрагический синдром: носовые или ректальные кровотечения,
кровоточивость десен, подкожные гематомы, геморрагический васкулит,
желудочно-кишечные кровотечения, сосудистые звездочки.
 Часто возникают признаки нарушения эндокринной системы: нарушение
менструального цикла, снижение либидо, диабет, гинекомастия.
Объективный экзамен:
 Гепатомегалия - печень увеличена в объеме, эластичной или жестко-эластичной
консистенции, с гладкой поверхностью, болезненностью, закругленным краем. Это
часто связано со спленомегалией.
 Сосудистые звездочки (сосудистые ангиомы) - располагаются на поверхности
тела, выше пупка (лицо, шея, плечи, грудь, спина, на слизистой твердого неба,
глотки); они могут быть одиночными или множественными, от нескольких
миллиметров до 2 см и более. При сжатии радикальные ветви исчезают и
наблюдается центральная пульсация. Они появляются в активном процессе
болезни и могут уменьшиться или исчезнуть с улучшением состояния пациента. Их
также можно назвать предшественниками цирроза печени.
 Ладонная и подошвенная эритема - симметричная гиперемия пятен ладоней и
подошвы. Ногти обычно белые, они сочетаются с пергаментной кожей, имеющей
состарившуюся, морщинистую, сухую, атрофичную, желтоватую вид.
 Губы красные, гладкие, лакированные. Гладкий и красный язык.
 Кожа желтушная, с гиперпигментацией в подмышечной, паховой области.
Ксантомы можно увидеть на руках, локтях, коленях, ягодицах и ксантелазмы на
веках. Они возникают в результате гиперлипидемии, гиперхолестеринемии,
характерной для синдрома холестаза. На коже определяются раздражения, корки,
эрозии, дерматиты, возникающие в результате кожного зуда (который возникает в
результате избытка желчных кислот в крови, которые, в свою очередь, раздражают
окончания кожных рецепторов).
 Во время дыхания ощущается запах печени. Также пахнут пот, моча, рвотные
массы больного. Причиной такого запаха печени является дисбаланс
ароматических аминокислот с их накоплением и метилмеркаптаном (продуктом
белкового обмена) в крови, это происходит при тяжелой эволюции патологии
печени. При печеночной коме этот запах можно сравнить с запахом переспевших
фруктов или с запахом свежей печени.
 Асцит - это объективное проявление портальной гипертензии и поражения
паренхимы печени. Наряду с асцитом из-за сдавления нижней полой вены
появляется также отек мошонки и нижних конечностей. В более поздних стадиях
можно наблюдать «голову медузы» - расширение вен передней брюшной стенки в
результате анастомоза между системой воротной вены и системой нижней и
верхней полой вены.

Параклиническая диагностика :
1. Лабораторная диагностика включает определение параметров, отражающих
основные патофизиологические синдромы:
• Цитолитический синдром: повышение АСАТ, АЛАТ.
• Холестатический синдром: определяется гипербилирубинемия, гиперхолестеринемия,
повышенная щелочная фосфатаза, триглицериды, фосфолипиды.
• Инфекционно-воспалительный синдром: в анализе крови - лимфоцитоз с
нейтрофилезом и отклонением формулы влево, в венозной крови - повышение сиаловых
кислот, глобулинов, проба тимола, аутоантител.
• Синдром гепато-клеточной недостаточности: снижается общий белок -
гипопротеинемия, протромбин, альбумин, фибриноген, фактор коагуляции.
• Определение серологических маркеров вирусных гепатитов:
• Определение маркеров аутоиммунных поражений: антимитохондриальных аутоантител,
антинуклеарных.
• Молекулярно-биологические тесты.
2. Инструментальная диагностика:
 Ультразвуковое исследование (УЗИ брюшной полости): выявляет изменения
паренхимы печени и признаки портальной гипертензии.
 Ультразвуковая допплерография позволяет измерить диаметр сосудов в воротах
селезенки, скорость и кровоток в воротной и селезеночной венах, печеночной
артерии.
 Сцинтиграфия печени и селезенки радиоактивными изотопами Au и Tc: - выделяет
поглощение изотопа в печени, селезенке.
 ФЭГДС - метод выбора для выделения признаков портальной гипертензии:
варикозного расширения вен пищевода, желудка.
 Эластография печени (FibroScan) - это неинвазивный, безболезненный метод, без
побочных эффектов, работающий на основе ультразвукового исследования,
которое рекомендуется проводить при патологиях печени для определения степени
поражения патологической ткани печени.
 Рентгенология пищевода и желудка с использованием взвеси бария.
 Биопсия печени, которая выполняется лапароскопией с забором биоптатов для
гистологического исследования.
 Компьютерная томография
 Ядерный магнитный резонанс.
 Ангиография, направленная на диагностику сосудистых аномалий, аневризм

Лечение:
1. Соблюдение диеты: - диета № 5: разнообразный рацион, в который в основном входят
продукты растительного происхождения. Ешьте хлеб из злаков, как можно больше
свежих овощей и фруктов. Употребление жиров растительного происхождения не
должен превышать 30% от общего калорийного потребления. Предпочтительнее
молоко и кисломолочные продукты (кефир, нежирный сыр, простокваша). Замените
жирное мясо фасолью и другими бобовыми (горох, нут, чечевица, соя). Понижается
употребление рафинированного сахара за счет ограничения сладостей и
безалкогольных напитков. Уменьшите количество поваренной соли. Алкоголь
исключается. Пищу желательно готовить на паровой бане, кипятить, в духовке.
2. Важную роль играет поддержание массы тела в рекомендуемых пределах (индекс
массы тела 20-25), в том числе путем выполнения ежедневных физических нагрузок.
3. Этиологическое лечение:
 При вирусных гепатитах назначают противовирусные препараты (обладают
антифибротическим, противовоспалительным, желчегонным и
иммуномодулирующим действием) из группы:
 интерферон: ПегИнтерферон, Роферон, Реаферон, Интрон, Виферон,
Пегасис, Пегинтрон. Эти препараты обладают противовирусным,
иммуномодулирующим, антипролиферативным действием;
 аналоги нуклеотидов: Ламивудин, Рибавирин, Тенофовир;
 гепатопротекторные:
  растительного происхождения: Силимарин (Карсил), Гепафил,
Гепатобил, Гепатон;
 животного происхождения: Сирепар, Трофопар;
 эссенциальные фосфолипиды: Strong Essentials, Hepafil forte
 аминокислоты: Гептрал, Гепасол А, Аргинин;
 искусственного происхождения: Урсодезоксихолевая кислота,
Урсосан, Урсофальк.
4. Антифиброзант: пентоксифиллин.
5. Иммунодепрессанты также назначаются при аутоиммунных ХГ:
глюкокортикостероиды, иммунодепрессанты.

Профилактика ХГ:
Специфическая первичная профилактика - активная иммунизация - вакцинация.
В настоящее время лицензированы 2 вакцины: Engerix B и Recombivax HB. Вакцинация
рекомендуется людям с высоким риском заражения вирусным гепатитом В. Вакцинация
вводится в трех дозах. Его вводят внутримышечно новорожденным и детям младшего
возраста в четырехглавую мышцу (квадрицепс), а взрослым - в дельтовидную мышцу.
Продолжительность иммунитета после вакцинации составляет 15 лет.
Пассивно-активная иммунизация - одновременное введение HBIg и первой дозы
вакцины проводится медицинским работникам или людям, которые случайно подверглись
инфицированию инфицированной кровью пациента с активной инфекцией вируса
гепатита B.
Неспецифическая первичная профилактика: - предотвращение и устранение факторов
риска инфицирования вирусным гепатитом:
- скрининг и тестирование крови, продуктов крови и донорских органов;
- внутривенное употребление лекарств и лекарственных препаратов стерильными
шприцами;
- отказ от татуировок и пирсинга;
- избегание незащищенных половых контактов с несколькими партнерами;
- информирование медицинских работников о контактировании с инфекцией ХГ
(использование стерильных перчаток, тщательная дезинфекция медицинского
оборудования и др.);

Вторичная профилактика: включает меры, замедляющие прогрессирование

заболевания.
Она включает:
- отказ от употребления алкоголя;
- отказ от гепатотоксических препаратов;
- вакцинация против гепатита А,
- снижение риска передачи заболевания другим людям: гигиенические мероприятия,
медицинское образование.