АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

КРАСНЫЕ ФЛАЖКИ -ВТОРИЧНАЯ АГ

1. молодой возраст - до 30 лет
2. внезапное начало и высокие цифры АД
3. резистентная АГ-не помогает 3я АГТ один из которых диуретик
4. в анамнезе эндокринная патология,заболевания почек
ФАКТОРЫ РИСКА
1. мужчины > 50 лет; женщины > 60 лет
2. Анамнез ССЗ (ИМ,ВКС) у женщин < 65 лет, у мужчин < 55 лет
3. Курение
4. Ожирение.Дислипидемия
Повышение ОХ более 4.9 ммоль\л ЛПНП> 3.0 ммоль\л
5. Глюкоза плазмы натощак 5,6-6,9 ммоль/л
6. Нарушение толерантности к глюкозе(после приема 75 г глюкозы) 7,8-11,0 ммоль/л
ПОРАЖЕНИЕ ОРГАНОВ МИШЕНИЙ
Пульсове давление＞60мм.рт.ст(норма30-40мм.рт.ст.) ПД=САД-ДАД.
ЭКГ-ГЛЖ. индекс Соколова–Лайона SV1+RV5-6 >35
ЭхоКГ ГЛЖ.массы миокарда ЛЖ М>115 г/м2 Ж >95 г/м2 )
Утолщение стенки сонной артерии (комплекс интима-медиа >0,9 мм) или наличие
атеросклеротической бляшки
Скорость каротидно-феморальной пульсовой волны >10 м/с -ЛПИ ＜ 0,9
Микроальбуминурия 30-300 мг/сут
Глюкоза плазмы натощак >7,0 ммоль/л.Постпрандиальная >11,0 ммоль/л
АССОЦИИРОВАННЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ
Цереброваскулярная: ишемический инсульт, кровоизлияние в мозг, ТИА
ССЗ:ИМ.ИБС. реваскуляризация, ХСН
ХБП- 4 ст-(СКФ менее 30, протеинурия >300 мг/сутки
СД осложненный-Диабетическая нефропатия.
Заболевания периферических артерий.Перемежающаяся хромота.
Тяжелая ретинопатия: кровоизлияния или экссудаты, отек соска зрительного нерва.
ДИАГНОСТИКА
1. ОАК:гемоглобин,гематокрит,лейкоциты,тромбоциты.
2. Глюкоза венозной крови натощак.Гликированный гемоглобин
Выявление преддиабета и СД.
Гликированный гемоглобина< 6.5%-СД компенсирован.
3. ОХС,ЛПНП,ЛПВП,ТГ(оценка дислипидемии )
ОХ более 4.9 ммоль\л ,ЛПНП более 3.0 ммоль\л =повышает риск ССЗ
4. Креатинин плазмы, СКФ по CKD-EPI( нарушение почек и оценка ССР)
5. ОАМ с микроскопией осадка,оценка микроальбуминурии и соотношение
альбумин\креатинин
ИНСТРУМЕНТАЛЬНО
1. СМАД -суточное мониторирование АД,холтер АД.
2. ЭхоКГ(ГЛЖ)
3. ЭКГ(ГЛЖ) индекс Соколова–Лайона SV1+RV5-6 >35
4. Офтальмоскопия (на предмет выявления ретинопатии)
5. Дуплекс брахиоцефальных артерий
6. УЗИ ПОЧЕК +дуплекс артерий почек

ЛЕЧЕНИЕ
ПЕРВАЯ ЛИНИЯ:
1. ИАПФ( (Лизиноприл 10мг)+БМКК дигидро(Амлодипин 7,5 мг)\диуретик( Гидрохлортиазид
12,5 мг)
2. БРА (Валсартан 80 мг)+БМКК\диуретик
При неэффективности иАПФ+ тиазидный диуретик.
Рекомендованные комбинации 3х препаратов
1. ИАПФ+ тиазидный диуретик+БМКК дигидро
2. БРА+диуретик+БМКК
ЦЕЛЕВОЕ АД
Целевое пациентам 18-65 лет 130\80
Целевое АД для СД старше 65 лет 140\80
Целевое для пациентов АГ+болезнь почек 130-139\70-79
БЕРЕМЕННЫМ-Метилдопу с АГ,без признаков ПОМ и АКС назначать при АД САД 150,ДАД 95-
Целевое 140\90,не допускать гипотонии,плацентарный кровоток.
Рекомендации по нефропротекции:прием ИАПФ,статины,ограничить
нефротокс-ЛС(НПВП),контроль уровня креатинина и К.

ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
ДИАГНОЗ:ГБ 2 стадия,АГ 2 степень.риск 3(Высокий )
ОБОСНОВАНИЕ:
ГБ- на основании жалоб на подъемы АД,физикального обследование,СМАД,Данных за
симптоматическую АГ не выявлено.
Стадия 2 на основании ПОМ,(ГЛЖ по ЭхоКГ,в анализе мочи протеинурия )
Степень 2 :максимальное повышение 160\100
ДИАГНОЗ
ГБ 2 стадия.АГ 2 степени,неконтролируемая АГ,Риск 3(высокий).Целевое АД 130-139\70-79
Сопутствующая:Дислипидемия.Ожирение 1 ст
 ИБС.СТЕНОКАРДИЯ НАПРЯЖЕНИЯ
ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ КЛАСС
ФК1 – обычная физ.нагрузка не вызывает приступов. Приступы при интенсивной нагрузке.
ФК2 – приступы при умеренной нагрузке: быстрой ходьбе, после приема пищи, подъеме в гору,
по лестнице более, чем на 1 этаж или в течение нескольких часов после пробуждения.
ФК3 – приступы при незначительной нагрузке: ходьба в среднем темпе до 500 м, при подъеме
по лестнице на 1-2 пролета, иногда могут быть в покое.
ФК4 – неспособность к выполнению любой минимальной нагрузки, приступы в покое.

ДИАГНОСТИКА
Типичный приступ стенокардии: боль возникающая после физической нагрузки/стресса/↑АД
сжимающая, давящая боль за грудиной, иррадиирущая в левую руку и лопатку, исчезающая после
прекращения физической нагрузки или через 1-3 мин после нитроглицерина.
ОЦЕНИТЬ:ИМТ.КУРЕНИЕ.ДИСЛИПИДЕМИЮ,ОСЛОЖНЕННЫЙ АНАМНЕЗ ССЗ
ЛАБОРАТОРНО
1. ОАК:гемоглобин,гематокрит,лейкоциты,тромбоциты.
2. Креатинин плазмы ,СКФ по CKD-EPI( состояние почек,коррекция доз ЛС)
3. Липидный спектр:ОХС,ЛПНП,ЛПВП,ТГ,коэффициент
атерогенности(дислипидемия,коррекция терапии )
4. Гликированный гемоглобин,Глюкоза венозной крови натощак.
5. Скрининг СД.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНО
1. ЭКГ 12 отведений покоя(признаки ишемии покоя,выявление безболевой формы,наличия
зубца Q,нарушение ритма и проводимости).
2. ЭхоКГ в покое(выявить нарушение локальной сократимости ЛЖ,изменение ФВ
ЛЖ,патологии клапан,исключение других причин боли грудной клетки.
3. УЗИ сонных артерий.
4. Рентген ГК
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ НЕИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ -ПОДТВЕРДИТЬ ИБС
Стресс ЭКГ (тредмил-тест).
ЭхоКГ с нагрузкой,или с ЧПЭС,или с добутамином.
Сцинтиграфия миокарда с функциональными пробами
ПЭТ
ДОПОЛНИТЕЛЬНО ИНВАЗИВНАЯ КОРОНАРОГРАФИЯ
ПОКАЗАНИЯ:
при доказанной ИБС у пациента с тяжелой стабильной стенокардией 3-4 ФК
или с клиническими признаками высокого риска ССО,
когда симптомы плохо поддаются лечению
через месяц после начала терапии сохраняются боли ангинозного характера
ЛЕЧЕНИЕ.
УСТРАНИТЬ СИМПТОМЫ
КОРОТКОДЕЙСТВУЮЩИЕ НИТРАТЫ - (изосорбида динитрат)сублингвально, таблетки 5 мг или
спрей.
Режим приема: каждые 5 минут, пока не исчезнет боль. НО не более 3 табл и не дольше 15 мин т.к.
если после 3 таблеток и в течение 15 минут боль сохраняется - это уже считается нестабильной
стенокардией, при которой необходимо исключить инфаркт миокарда.
При противопоказании к Нитратам-Сиднофарм-стимул высвобождения своего оксида азота.
При толерантности к нитратам -Нитратоподобные препараты (Молсидомин 1-2мг/2р)
ТЕРАПИЯ ПЕРВОЙ ЛИНИИ НА ПРОГНОЗ - ВАSIK
СТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ 1-2ФК
ВАВ - Метопролола сукцинат(12.5 мг 1р\сут) ЦЕЛЕВОЕ ЧСС до 55-60 уд\мин
или пульсурежающие(недигидроперидиновые БМКК верапамил\дилтиазем).
АСК в низких дозах 75-100 мг
ИПП-омепразол 20 мг\сут
СТАТИНЫ ( Аторвастатин 40мг/сут)
ХсЛНП менее 1.4ммоль\л или 50 %от исходного.
Мониторинг печени АЛТ АСТ
контроль ЛНП ч\з 1-2 месяца.
При невозможности достигнуть целевых ЛПНП к статинам добавить ЭЗЕТИМИБ
ИАПФ (Эналаприл 5 мг/сут)
доп к ИБС при сопутсвующих заболевания влеяющих на прогноз (АГ,СД,СН,постинфарктный
кардиосклероз )для профилактики ССО .
Контроль СКФ
КОРРЕКЦИЯ ОЖ:отказ от курение,снижение массы тела,дозированная физ нагрузка не менее 30
мин\день.
СТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ 3-4 ФК.УСИЛИТЬ ТЕРАПИЮ
ВАВ+ недигидропиридиновые (пульсурежающая)БМКК верапамил\дилтиазем.Целевое значение
ЧСС 50-60.
пролонгированные нитраты при 3-4 ФК(чтобы не развилась толерантность перерыв 6-8 часов
между приемами)
ТЕРАПИЯ ИБС 2 ЛИНИИ
ивабрадин\никорандил,ранолазин,аминофиллин\триметазидин
При неэффективности ВАВ ИЛИ НЕПЕРЕНОСИМОСТИ, у больных с микрососудистой
стенокардией
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
После плановой ЧКВ ангиопластика и стентирование всем пациентам с ИБС показана
ДААТ:АСК+клопидогрел 12 мес.
ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ
✔Больные с ИБС 1-2 ФК наблюдаются кардиологом в тече
установки диагноза 2 раза\год.А затем врачом терапевтом.
✔Больные с ИБС 3ФК наблюдаются врачом кардиологом
✔Контрольные амбулаторные осмотры больному ИБС
каждые 4-6 мес.
ДИАГНОЗ:ИБС.Стенокардия напряжения.ФК 2
На основании: жалоб на ангинозные боли,наличие атерогенной дислипидемии,стенозирующий
атеросклероз сосудов шеи по данным УЗДМ,на основании тредмил теста.
ФК2-приступ боли ч\з более 500 м и по лестнице более, чем на 1 этаж
ДИАГНОЗ
ИБС.Атеросклероз коронарных артерий(стеноз п\с ПНА до 75%).Стенокардия напряжения 3ФК.
Сопутствующие: ГБ 3 стадии,3 степени,избыточная масса тела,дислипидемия.

ИБС.НЕСТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ
НС – недавно возникшая или утяжелившаяся стенокардия, когда тяжесть и продолжительность
ишемии недостаточны для развития некроза кардиомиоцитов.
Классы стенокардии по БРАУНВАЛЬДУ
I класс -впервые возникшая (симптомы появились < 1 месяца назад)
II класс-прогрессирующая (стенокардия >1 мес, но в последнее время
↓толерантности к физ.нагр)
III класс-стенокардия покоя в течение последних 48 ч

Класс А - Вторичная НС.

НС развивается при наличии экстракардиальных факторов
усугубляющих ишемию (анемия, лихорадка, инфекция, гипотензия,
тиреотоксикоз,ДН).
Класс В - Первичная НС.
НС развивается при отсутствие факторов, усугубляющих ишемию.
Класс С - Ранняя постинфарктная НС.
НС развилась в течение первых 2х недель после ОИМ.

ДИАГНОСТИКА
-интенсивная боль в области грудины, часто с иррадиацией, длительностью >20 мин, не исчезает
после прекращения физической нагрузки и приема нитроглицерина
-Боли с нарастающими ограничениями физических нагрузок в покое утром после сна,купируются
нитроглицерином
ЛАБОРАТОРНО
1. биохимические маркеры некроза (высокочувст тропонин )повтор ч\з 1 час контроль
Дифф ОИМ--может быть повышение, но не превышают пороговое значение для диагностики ИМ
ре-тест Тропонины высокочувствительный ч\з 3 часа не выявил повышения,
2. Глюкоза крови
скрининг на наличие СД,при установленном СД определять глюкозу крови не реже 3 р\сут на
весь период госпитализации
ИНСТРУМЕНТАЛЬНО
3. ЭКГ-покоя 12 отведений .депрессия ST ＞1мм.отрицательный Т
4. ЭХО-КГ зон нарушение локальной сократимости нет
5. КАГ
Оценка по шкале GRACE -определяем тактику.
Очень высокий – экстренная коронарография в теч. 2ч, экстренная инвазивная терапия
Высокий риск-КГ с реваскуляризацией в первые 24 часа после госпитализации
Средний – коронарография в течение 24-72ч
Низкий – антиишемические, антикоагулянты, плановая коронарография
Коронарная реваскуляризация - в тех случаях, когда в течении 48-72 часов , не
смотря на активную терапию, ангинозные боли продолжают рецидивировать.
ЛЕЧЕНИЕ
Вызвать скорую-03.Госпитализация в стационар с эндоваскулярными методами лечения.
непрерывный мониторинг ЭКГ на протяжении 24-48ч
-оценка риска по шкалам ESC и GRACE:
Очень высокий – экстренная коронарография в теч. 2ч, экстренная инвазивная терапия
Высокий/средний – коронарография в течение 24-72ч
Низкий – антиишемические, антикоагулянты, плановая коронарография

-2ую АНТИАГРЕГАНТНУЮ ТЕРАПИЮ : АСК 300 мг+Клопидогрел 300(Тикагрелор 180 мг)

АНТИКОАГУЛЯНТ Гепарин 70 Ед\кг болюсно\потом через перфузор 15 ед\кг\час
-кислородотерапия (при SO2 <90%) – увлажненный О2, не помогает - ИВЛ
-морфин (5 мг п\к или 2.5 мг в\в) в случае непрекращающейся коронарной боли, отека легких
-тошнота-метоклопрамид 10 мг в\в
нитроглицерин (после госпитализации в/в введение 5-10мкг/мин каждые 3-5 мин до
исчезновения коронарной боли или возникновения побочки – головная боль, гипотензия)
-тревога-бензодиазепины Лоразепам(п\язык или в\в 1,0)
-В-блокаторы (Метопролол 2,5-5 мг/ в/в в течение 2 мин, затем перорально)
-блокаторы Са-каналов дигидро (Амлодипин 5-10мг) – можно плюсом к вышесказанному, если
ишемия так и остается
-иАПФ (Эналаприл 5-40 мг) –применить в течение 24 ч, если удерживается ↑АД
-амиодарон (5мг/кг)–если аритмии желудочковые, брадиаритмии и В-блокаторы не справляются
Инвазивное лечение: ЧКВ после коронарографии

ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

АНТИАГРЕГАНТЫ со 2ого дня поддерживающая доза АСК 100 мг, Клопидогрел 75 мг на 12 мес.
СТАТИНЫ -Аторвастатин 40-80 мг,розувастатин 20-40 мг.
ВАВ-Метопролол до 200 мг/сут. за 4 приема per os.
ИАПФ-Эналаприл 5-40 мг –применить в течение 24 ч, если удерживается ↑А
 ОКС.ИМ
ОКСпST клиника+ регистрация подъема сегмента ST и+-(повышение уровня Тропонина 1)
ОКСбпST -на ЭКГ нет признаков (субэндокардиальной ишемии– депрессия ST)
ТРОПОНИНЫ+,ре-тест на высокочувствительные тропонины ч\з 3 часа подъем
ДИАГНОСТИКА
-интенсивная боль в области грудины, часто с иррадиацией, длительностью >30мин, не исчезает
после прекращения физической нагрузки и приема нитроглицерина.
ЛАБОРАТОРНО
МАРКЕРЫ НЕКРОЗА (тропонин 1 или Т , МВ-КФК, миоглобин),
Подтвердить - ре-тест на высокочувствительные тропонины
Тропонин 1 повышается ч\з 3-4 часа,до нормы 10-14 дней
Дифф ОИМ--может быть повышение, но не превышают пороговое значение для диагностики ИМ
Глюкоза крови
скрининг на наличие СД,при установленном СД определять глюкозу крови не реже 3 р\сут на весь
период госпитализации
ИНСТРУМЕНТАЛЬНО
ЭКГ-покоя 12 отведений .
Подъем ST=0,2 мВ в отведениях 2,3,AVF,отрицательный зубец Т V5-6
При подозрении на ИМ ПЖ использовать доп.отведения V3R V4R
V7-V9 при подозрении на инфаркт нижней базальной локализации
ЭХО-КГ (очаг некроза визуализируется как зона локальной акинезии)
КАГ
ЛЕЧЕНИЕ
Вызвать скорую-03.Госпитализация в стационар с эндоваскулярными методами лечения.
Зафиксировать время от начала болей до контакта с врачом.
Решить вопрос можно ли провести коронарографию и стентирование в течении 120 мин
после первичного контакта с медработником.
(Ангиография.Баллонная дилатация.Стентирование.)
ЕСЛИ ДА
-2ую АНТИАГРЕГАНТНУЮ ТЕРАПИЮ : АСК 300 мг+прасугрел 60 мг
Клопидогрел 300(Тикагрелор 180 мг)
АНТИКОАГУЛЯНТ Гепарин 70 Ед\кг болюсно\потом через перфузор 15 ед\кг\час
(при противопоказаниях бивалирудин)
-кислородотерапия (при SO2 <90%) – увлажненный О2, не помогает - ИВЛ
-непрерывный мониторинг ЭКГ на протяжении 24-48ч
-МОРФИН (5 мг п\к или 2.5 мг в\в) или НИТРОГЛИЦЕРИН (сначала 0,4 мг каждые 5 мин max3
дозы, затем в/в введение 5-10мкг/мин каждые 3-5 мин
-тошнота-метоклопрамид 10 мг в\в
-тревога-бензодиазепины Лоразепам(п\язык или в\в 1,0)
- клеем электроды дефибрилляторы-риск желудочковой фибрилляции высокий
ЕСЛИ НЕТ
ТРОМБОЛИЗИС -ФИБРИНОЛИЗ - Тенектеплаза,альтеплаза
Также -2ую АНТИАГРЕГАНТНУЮ ТЕРАПИЮ : АСК 300 мг+Клопидогрел 300
АНТИКОАГУЛЯНТ-эноксапарин
абсолютные противопоказания к тромболизису :
- геморрагический инсульт в анамнезе (в независимости от срока Давности)
- Ишемический инсульт (в течение последних 6 мес)
- Церебральные метастазы/Операции/ЧМТ(в течение последних З мес
- Гастроинтестинальные кровотечения (в течение последнего месяца)
Успешный тромболизис=прошла клиника,ST уменьшился более 50 %
НО КОРОНАРОГРАФИЯ ВСЕ РАВНО ПОКАЗАНА в течении 2-24 часов
ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
АНТИАГРЕГАНТЫ со 2ого дня поддерживающая доза АСК 100 мг, Клопидогрел 75 мг на 12 мес.
СТАТИНЫ -Аторвастатин 40-80 мг,розувастатин 20-40 мг.
ВАВ-Метопролол до 200 мг/сут. за 4 приема per os.
ИАПФ-Эналаприл 5-40 мг –применить в течение 24 ч, если удерживается ↑А
 ХСН

ДИАГНОСТИКА
одышка
снижение толерантности к физическим нагрузкам, повышенная утомляемость
пароксизмальная ночная одышка(удушье в ночное время,заставляющее принять вертикальное
положение) .ортопноэ
Приступ ночной одышки у больного с ХСН и сниженной ФВ ЛЖ следует расценивать, как
проявление - Сердечной астмы.
ощущение сердцебиения,перебои в работе сердца,
отеки лодыжек,голеней,набухание шейных вен-Застой по большому кругу
цианоз губ и акроцианоз-застой по малому кругу
иктеричность кожи
ОСМОТР
ФР:ИБС,ИМ в анамнезе,длительный анамнез ГБ
смещение верхушечного толчка влево
Тест с 6 минутной ходьбой - определение функциональному классу (по NYHA)
1ФК – 550-426, 2 ФК – 425-301, 3 ФК – 300-151, 4 ФК – менее 150
Третий тон сердца (ритм галопа)
При аускультации хрипы в легких(крепитация).
ЛАБОРАТОРНО
МОЗГОВОЙ Na-уретический пептид (биологический маркер!),
BNP<35 – нет ХСН, N-концевого предшествен(NT-proBNP) < 125 !
при ОСН (BNP) ≻ 100 пг/мл, (NT-proBNP) ≻ 300
ОАК развернутый:(гемоглобин,гематокрит,лейкоциты,тромбоциты)
БАК с определением
+ Электролиты
+ Железо,ферритин(дефицит железа-усугубляет течение!)
+ Мочевина.Креатинин плазмы ,расчет СКФ по CKD-EPI( состояние почек,коррекция доз ЛС)
+ Липидный спектр:ОХС,ЛПНП,ЛПВП,ТГ,коэффициент
атерогенности,билирубин,(ФР,коррекция терапии ,синдром холестаза-застойная печень?)
+ Скрининг СД:гликированный гемоглобин,Глюкоза венозной крови натощак
Компенсация СД гликированный гемоглобин ＜6.5
ИНСТРУМЕНТАЛЬНО
ЭКГ-рубцовые изменения после ИМ,гипертрофия,нарушение ритма и проводимости
суточное мониторирование по Холтеру
ЭХО-КГ(определить ФВ,размеры сердца,клапаны,систолическая и диастолическая функции)
Модифицированный Индекс Тиффно (исключить ХОБЛ,Тиффно <70 =ХОБЛ!!)
Рентген-выявить застой по малому кругу и отек легких -в остром
состоянии,кардиомегалия(выраженная дисфункция ЛЖ)
ЛЕЧЕНИЕ
Ограничение употребления жидкости до 1,5 литров в сутки Соли до 5 г, высококалорийная с
высоким содержанием белков и витаминов.
Регулярные дозированные физические нагрузки улучшают прогноз
Ограничить применение НПВС
Все препараты мы титруем дозу от наименьшей до наибольшей,постоянно!!!
Начальная доза: ВАВ составляет:1\8 целевой дозы.АПФ составляет: 1\4 целевой дозы
ОСНОВНАЯ ТЕРАПИЯ:
ИАПФ (Эналаприл 2,5мг/1-2р)
Мониторинг СКФ(снижают СКФ при ХСН)
ВАВ- Метопролола сукцинат(12.5-25 мг до 200мг 1р\д)
противопоказан при декомпенсированной ХСН .
АНТАГОНИСТЫ МИНЕРАЛОКОРТИКОИДНЫХ РЕЦЕПТОРОВ
СПИРОНОЛАКТОН(25 мг 1р\д-50 мг 1р\д).
ОМЕГА-3.ОМАКОР.
ДИУРЕТИКИ-по показаниям-отеки,застой! ХСН II–IV ФК, с ФВ ЛЖ<40%
тиазидные диуретики при 1-2 ФК(гидрохлортиазид 25 мг-до 100мг)
петлевые диуретики при 3 ФК(фуросемид.торасемид 5-мг до 10-20 мг)
При недостаточности эффекта комбинируем тиазидный +петлевой диуретик
все равно недостаточно=тогда +ингибитор карбоангидразы(диакарб 0.25 мг 3р\д в течении 4 дней-
курс 1 раз в 2 недели)
При тяжелой декомпенсированной ХСН-в\в фуросемид,торасемид(болюс в\в 10-20 мг).
+ПРИ НЕКОНТРОЛИРУЕМОЙ АГ И ХСН со сниженной ФВ добавить в схему лечения
БМКК-АМЛОДИПИН.ФЕЛОДИПИН(остальные небезопасны!!!)
Недигидро БКК(Дилтиазем и верапамил)- (- инотропный)=небезопасны при СНнФВ

ДИАГНОЗ :ИБС:постинфарктный кардиосклероз.ГБ 3 стадии,3 степени.Сахарный диабет 2 типа.

ХСН IIIФК (по NYHA) IIБ Риск 4
Обоснование:ИБС:постинфарктный кардиосклероз0так как в анамнезе 2 ИМ),
3 стадия ГБ (ИМ анамнез),
АГ 3 степени(максимальное повышение ДАД 110)
ХСН IIIФК (по NYHA) -тест с 6 минутной ходьбой 250 метров.
IIБ-признаки застоя в обоих кругах
Риск 4 -наличие АСК-ИБС,СД 2 типа,ХСН
 ФИБРИЛЛЯЦИЯ ПРЕДСЕРДИЙ
САМАЯ ЧАСТАЯ АРИТМИЯ
импульсы выходят из множества эктопических очагов предсердий,могут достигать 400-600
Но благодаря интервалу QТ(фильтр) не все доходят в таком кол-ве до желудочков.иначе бы человек
умер.
КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ
1.впервые выявленная ФП:только выявили и нечего о ней не знаем.

2.пароксизмальная ФП:повторная,приступы(более 2) проходят

самостоятельно в течении 7 суток (для молодых- здоровых).
3.персистирующая ФП:приступы часто,не купируются
самостоятельно,купируются кардиоверсией.(у людей с
заболеваниями ССС и пожилых).
4.перманентная ФП:приступы постоянно и не купируются
кардиоверсией(при тяжелой патологии сердца).

ПРИЧИНЫ ФП:
ИБС,плохо контролируемая АГ,пороки клапанов,ХСН
Здоровыхе:при избыточном влиянии СНС,избытке медиаторов(прием
алкоголя,кофеина,гипертиреоз,депривация сна,тяжелые инфекции).
ОСЛОЖНЕНИЯ ФП:
ССС = причина тахикардия и нестабильная гемодинамика во время приступов:декомпенсация в
виде Инфаркта,ОСН,желудочковых аритмий.
ИНСУЛЬТ:тромбообразование в ушках предсердий-как следствии тубулярного хаотического
кровотока при нерегулярном сокращении предсердий.
ДИАГНОСТИКА:
ЖАЛОБЫ
Учащенное сердцебиение,перебои в работе сердца.Проходят самостоятельно.
У пожилых или СД может быть совершенно бессимптомно и выявляется при ЭКГ или в случае
осложнения-Инсульт.

НЕРЕГУЛЯРНЫЙ НЕСИНУСОВЫЙ РИТМ ЭКГ

⇛нерегулярные комплексы QRS(частый нерегулярный р
⇛отсутствие зубцов Р перед некоторыми комплексам
⇛классические волны фибрилляции(могут отсутство
ЭКГ-12 отведений.ЭКГ-холтер.
ЭхоКГ(структурное поражение сердца)
ТТГ-гипертиреоз?
К(гипоК-способствует развитию ФП)
ОЦЕНКА РИСКА ТЭЛА ПРИ ФП ПО ШКАЛЕ CHA2DS2VASc.
ОЦЕНИТЬ РИСК КРОВОТЕЧЕНИЯ ПРИ ТЕРАПИИ АНТИКОАГУЛЯНТОВ =ШКАЛА HAS
BLED
ОЦЕНКА РИСКА ОСЛОЖНЕНИЙ ПО ОЦЕНИТЬ РИСК КРОВОТЕЧЕНИЯ ПРИ
ШКАЛЕ CHA2DS2VASc. ТЕРАПИИ АНТИКОАГУЛЯНТОВ =ШКАЛА
C-ХСН-1б HAS BLED
H-hypertension-1б H--hypertension АДс=больше 160
A-AGE старше 75 лет( 2 балла) A-abnormal поче\печ недст(СКФ\алт\аст)
D-diabet-1б S -stroke-инсульт в анамнезе
S-stroke-инсульт,ТИА,др эмболич(2 балла) B-bluding-кровотеч в анамнезе(ЖКТ,варик)
V-vascular diseases-атеросклероз-1б L-лабильный показатель МНО
A-AGE старше 65 лет-1б E-возраст старше 65 лет
S- sex female-;женский пол-1б D-drug-антиагреганты\чрезмер алкоголь

НАЗНАЧИТЬ АНТИКОАГУЛЯНТ???? ЕСЛИ СУММА БОЛЕЕ 3х

0б-низкий риск.антикоагулянты не показаны БАЛЛОВ-ВЫСОКИЙ РИСК КРОВОТЕЧЕНИЯ
1 балл-умеренный.можно назначить
2 балл-высокий.рекомендовано

ЛЕЧЕНИЕ
СТРАТЕГИЯ КОНТРОЛЬ РИТМА
КОМУ?молодой\средний возраст\относительно здоровое сердце
пароксизмальная\персист ФП
1 этап:
Восстановить нормальный ритм -КАРДИОВЕРСИЯ.
Перед проведением кардиоверсии-убедится,что уже нес формировались тромбы-провести
транспищеводную ЭХОКГ(содержимое предсердий).
Если невозможно провести ЭхоКГ или уже сформировались тромбы,то на 3 нед назначить
антикоагулянты в лечебной дозе,чтобы растворились имеющиеся или потенциальные тромбы.
ПОСЛЕ КАРДИОВЕРСИИ АНТИКОАГУЛЯНТЫ 3-4 нед!!!!
2 этап:АНТИАРИТМИКИ 1 класс.3 класс
Удерживать синусовый ритм с помощью антиаритмиков:
пропафенон,прокаинамид,соталол,амиодарон.
СОТАЛОЛ 80 мг\2р\д
АМИОДАРОН-у больных с недостаточность кровообращения.
!!!У препарата очень медленная фармакокинетика-достичь накопительной дозы(10г).Эффект от
препарата ждем ч\з 1 мес.Достигли 10 г.Поддерживающая доза 1 таб\сут.
Применение:3 таб\сут\600 мг \ 2 таб\сут\400мг пожилым.
СТРАТЕГИЯ КОНТРОЛЬ ЧАСТОТЫ.СНИЗИТЬ ЧСС
ФП остается,профилактируем ее осложнения.
КОМУ:пожилой возраст,перманентная форма,тяжелая патология сердца
-или БАБ-бисопролол.(1.25 1р\д- до 10 мг)↓ЧСС
И\ИЛИ -Дигоксин(замедляет АВ+↓ЧСС).Дигоксин+БАБ=усиливают действие!!
-или БМКК недигидропиридиновые:верапамил,дилтиазем.Только при неизмененной ФВ.(-интроп)
+ПОЖИЗНЕННАЯ ТЕРАПИЯ АНТИКОАГУЛЯНТАМИ С ЦЕЛЬЮ ПРОФИЛАКТИКИ
ИНСУЛЬТА
ВАРФАРИН.НОАК (не витамин К зависимые оральные антикоагулянты-ривароксабан,дабигатран).
ЕСЛИ ТЕРАПИЯ НЕЭФФЕКТИВНА-ПРОВОДИТСЯ КАТЕТЕРНАЯ-ХИРУРГИЧЕСКАЯ
АБЛЯЦИЯ-УДАЛЕНИЕ ОЧАГОВ.
Тиреотоксикоз +ФП=БАБ

ЭКСТРАСИСТОЛИЯ
Экстрасистолия-преждевременное возбуждение и сокращение сердца.
1. Предсердные экстрасистолы
1) зубец Р расположен перед комплексом QRS;
2) форма зубца Р в пределах одного отведения отличается от
синусового (изменяется форма, амплитуда и полярность);
3) компенсаторная пауза,- неполная.
2. Экстрасистолы из атриовентрикулярного соединения (узловые)
1) зубец Р отрицательный, сливается с комплексом QRS наслаиваясь
2) компенсаторная пауза, как правило, неполная.
З. Желудочковые экстрасистолы
1) зубец Р перед комплексом QRS отсутствует ;
2) деформация и расширение комплекса QRS более 0,12 сек.;
З) сегмент ST и зубец Т расположены дискордантно по отношению к
основному зубцу QRS комплекса;
4) полной компенсаторной паузы.
НАДЖЕЛУДОЧКОВАЯ ЭКСТРАСИСТОЛИЯ
Самый благоприятный вариант,не нарушает сократительную функцию желудочков,не приведет к
фатальным осложнением,встречается часто.
Перебои в работе сердца в клинике-подтвердить ЭКГ-холтер.
ЗАДАТЬ ВОПРОСЫ?
1. Есть органическое поражение сердца или нет?
2. Как аритмия выявлена?по холтеру -ЭКГ?
если симптомов нет,неважно сколько экстрасистол,мы не лечим
если симптомы+убрать триггеры(кофе,сигареты,алко,стресс)
ВАВ-бисопролол,метопролол-на 3 мес -поворот прием
не переносят\не помогает-1с-класс-аллапинин,пропафенон флекаинид.
КЛАССИФИКАЦИЯ
-Экстрасистолия при органической патологии сердца
-Идиопатическая экстрасистолия-нет патологии
-Экстрасистолия при ХОБЛ,БА
-Экстрасистолия при тревожных расстройствах-нервная регуляция нарушена
ЖЕЛУДОЧКОВАЯ ЭКСТРАСИСТОЛИЯ
Желудочковая экстрасистола — преждевременная (по отношению к основному ритму)
электрическая активация сердца, индуцированная импульсом, источник которого находится в
ножках или разветвлениях пучка Гиса,
КЛАССИФИКАЦИЯ по lown
I — до 30 экстрасистол за любой час мониторирования
II — свыше 30 экстрасистол за любой час мониторирования
III — полиморфные экстрасистолы
IVa — парные экстрасистолы
IVb — пробежки желудочковой тахикардии (3 и более комплексов подряд).
V — экстрасистолы R на Т
ЗАДАТЬ ВОПРОСЫ?
Что является триггером ?(связь с нагрузкой -плохой знак),
кофе,чай,энергетик,алкоголь,курение(ограничить).
Есть ли симптомы?головокружение;ощущение сердцебиение, слабость;
Сколько экстрасистол по ЭКГ холтер ?( Более 10 000 в сут или более 10% от общего числа
экстрасистол за сутки)
Есть ли снижение сократительной способности?Аритмогенная кардиомиопатия.Показание к РЧА.
Есть ли структурные ССЗ?ИБС,клапанные пороки,кардиомиопатии,канальные проблемы
1 ГРУППА ПАЦИЕНТОВ-ЕСТЬ СИМПТОМЫ
1 линия: БАБ или БМКК(верапамил)
Ч\з месяц к кардиологу,суточное ЭКГ,если ЭС> 10 000,значит терапия не помогает=Направить в
хирургию на РЧА
Если симптомы сохраняются, НО ЭС <10 000 = БАБ+ 2 линия антиаритмики на 1 с
препараты:аллапинин,пропафенон флекаинид.
Если не помогло= отправить на РЧА
2 ГРУППА ПАЦИЕНТОВ НЕТ СИМПТОМОВ
Группа 2а:,ЭС более 10%,снижена сократительная способность-терапия выбора Радиочастотная
аблация (РЧА)
Группа 2б:ЭС менее 10%,сократительная способность норма.
Если есть структурное ССЗ-терапия основного+БАБ
если нет-наблюдаем
 АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ БЛОКАДЫ

АВ-блокады,это слабость АВ- узла,удлинение проведение импульса м\у предсердием и

желудочком,задержка в АВ узле ,если вижу брадикардию,первым делом исключают блокады.
ПНС-холинорецепторы-замедляют,СНС-В-АР-ускоряют проведение.

ПРИЧИНА:ИБС,ИМ,Гипотиреоз,Спортсмены(повышен тонус ПНС),саркоидоз,миокардит

Болезнь Лева-Ленегра -медленно прогрессирующий врожденный фиброз АВ узла.
часто выявляет при Холтер-ЭКГ во время ночного апноэ.
КЛИНИКА :гемодинамические нарушения,головокружение,синкопе,ВКС,

1 степень: PQ>0.2 сек ,клини нет,гемодинамика не страдает,наблюдаем,ищем причину

2 ст.Мобитц 1-не имеет гемодинамических нарушений,редко прогрессирует в 3 степень

- бессимптомно-можем наблюдать
- симптомы+-относительное показание для установки кардиостимулятора

2 ст.Мобитц 2-гемодинамические нарушения,синкопе+

- Симптомы+=абсолютное показание госпитализация в кардиологическое
отделение-перманентная установка водителя ритма

3 ст.АВ узел сам стал себе водителем ритма,желудочки и предсердия сокращаются в разных ритмах
- гемодинамика нестабильна,ВКС,синкопе
- даже если симптомов нет-это Абсолютное показание установка кардиостимулятора

Синдро́м Морга́ньи — А́дамса — Сто́кса — обморок, вызванный резким снижением сердечного

выброса и ишемией мозга вследствие остро возникшего нарушения сердечного ритма
(синоатриальная блокада 2 степени или полная атриовентрикулярная блокада, пароксизмальная
тахикардия, фибрилляция желудочков, синдром слабости синусно-предсердного узла.

1. Приступообразно развивающаяся потеря сознания, иногда с эпилептиформными припадками

(по типу абсанса).
2. Приступам часто предшествуют ауроподобные состояния (чувство недомогания, давления в
груди, головокружение).
3. Во время приступов развивается резко выраженная брадикардия, потеря пульса, падение
артериального давления, бледность (иногда сочетающаяся с цианозом).
Брадикардия может быть и в межприступном периоде.
4. ЭКГ: во время приступов — трепетание или мерцание желудочков или асистолия, затем —
частичная или полная атрио-вентрикулярная блокада.
 ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ

КРИТЕРИИ DUKE
NB! Достоверный диагноз: 2 больших/1 большой+3 малых/5 малых
Вероятный диагноз: 1 большой+1 малый/3 малых
БОЛЬШИЕ КРИТЕРИИ
1. посев крови на стерильность до начала антибиотикотерапии «+»
2. !ЭХО-КГ: вегетации на клапанах, абсцесс или отхождение протеза
МАЛЫЕ КРИТЕРИИ
1. лихорадка
2. предрасположенность (заболевание сердца или наркотики)
3. безболезненные петехиальные геморрагические высыпания
-Пятна Лукина — геморрагические высыпания на переходной складке конъюнктивы
-Пятна Джейнуэя — геморрагические пятна на ладонях и стопах
4. иммунологические феномены (гломерулонефрит, пятна Рота на сетчатке)
5. серологическое подтверждение активной инфекции

ЖАЛОБЫ
лихорадка, синдром интоксикации,недомогание и ночная потливость
симптомы ХСН,одышка при физ.нагрузке, боли в области сердца, тахикардия,отеки голеней и стоп
(хотя ранее ИБС не страдал-резко)
при развитии порока – признаки недостаточности митрального
ДИАГНОСТИКА
В анамнезе Входные ворота инфекции : операции(экстирпация зуба, перенесенная ЧМТ) и
инвазивные процедуры, хронический гемодиализ.
первые симптомы спустя 1-2 недели после бактериемии
ЛАБОРАТОРНО
-Посевы крови трехкратно с интервалом 48 часов:выявлен рост streptococcus
-Ревматоидный фактор(повышен в острой фазе N до 14 МЕ\мл)
-ОАК(лейкоциты+лейкоформула,тромбоциты,эритроциты,СОЭ,гемоглобин,гематокрит)
-БАК(Асат,Алат,Мочевина,креатинин)
-Коагулограмма (АЧТВ,МНО,ПТИ,фибриноген)
ИНСТРУМЕНТАЛЬНО
1. ЭхоКГ(выявить вегетации на клапане )
Чреспищеводная ЭхоКГ -при не информативности трансторакальной,при наличии внутри
сердечных устройств
 2. МСКТ сердца и коронарных (подозрении на распространенной инф.процесса)
ЛЕЧЕНИЕ
-антибактериальная терапия (не менее 4 недель-6 недель).
Смотрим по посеву и по чувствительности.
Стрептококк =Бензилпенициллин 3-6 млн ЕД в/в в течение 4 недель + гентамицин 1 мг/кг в/в
каждый 8 ч в течение 2 недель
-при «-» посевах крови: естественного клапана ванкомицин 15мг/кг+гентамицин 1мг/кг;
протезир ванкомицин 15мг/кг+гентамицин 1мг/кг+рифампицин 300 мг
-хирургическое лечение (при ХСН,отеке легикх,кардиогенный шок, абсцессе,
неэффект.антибактериальной) – протезирование, пластика клапана и удаление вегетаций.
Реабилитация курс АБ терапии , с возможность возобновить трудовую деятельность после ИЭ 2
месяца
 КАРДИОМИОПАТИИ
Патология миокарда при которой есть структурные и функциональные нарушения не
обусловленные другой известной причиной!!!ЭТО АБСОЛЮТНО САМОСТОЯТЕЛЬНОЕ ЗАБОЛ!
Чтобы поставить диагноз кардиомиопатии,мы должны исключить 2ую кардиомиопатию:
-АГ
-Атеросклероз коронарных >50% в одной из венечных,ИБС
-Клапанные пороки,врожденные заболевания сердца
-Воспаление.Системные заболевания
-Легочная гипертензия
-Устойчивая суправентрикулярная тахикардия
ГИПЕРТРОФИЧЕСКАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ-Ассиметричная гипертрофия-большее увелечение
миокарда в области межжелудочковой перегородки-во ремя сокращения ЛЖ-содается
динамическая обструкция-препятствие нормальному выбросу крови из ЛЖ-аорту.
100% генетический деффект(50% семейно 50 %спорадически)
Сердце спортсменов-во время чрезмерной нагрузки-недостаточен выброс-кровь на
периферию-коронарные не получают-страдает проводящая система-фибрилляция
желудочков-несовместимое с жизнью систолическая дисфункция .
РЕСТРИКТИВНАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ
Миокард жесткий,не может расслабиться,ограничение полостей желудочков -Диастолическая
дисфункция.
Причина:инфильтрация миокарда-амилоидоз,саркоидоз,гемохроматоз,
СД,идиопатический,наследственно.
ДИЛАТАЦИОННАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ (Застойная)-расширение полостей обоих желудочков
(Увеличение саркомеров-но не мышечных кл)-шарообразная форма ,тотальное падение
сократительной функции-систолическая дисфункция.
Расширение полостей-недостаточность клапанов-регургитация.
Аритмии-при растяжении стенок-раздражение клеток проводящей системы.
Кардиомегалия 1200-1350 г(N 350)
ПРИЧИНА :
-наследственные мутация гена титина
-приобретенные:миокардит-инфекционный,аутоиммунный,ЛС(противоопухолевые,психотропы),
эндокринные,беременность,такси инд цированный
КЛИНИКА
Прогрессирующая СН-вначале ЛЖ-потом ПЖ-слабость,одышка,боль в груди,отеки
Аритмический синдром
Тромбоэмболические осложнения -Пристеночные тромбы-нарушени опроденения желудочков и
замедление кровотока
Относительная недостаточность АВ- клапанов
ДИАГНОСТИКА
Эхо-КГ-снижение ФВ менее 45%,увеличение КДР более 6 см,дилатация полостей,неизмененная
толщина стенок,тотальная гипокинезия ЛЖ,тромбы в предсердия и ЛЖ,регургитация
ЭКГ-экстрасистолы,пароксизмальные желудочковые тахикардии,блокады
Реген-кардиомегалия
Сцинтиграфия с талием-диффузные очаги
Катетеризация полостей .Биопсия
Лаб:коллаген 3 типа-выраженность фиброза в миокарде,Д-димер-ТЭЛА
ЛЕЧЕНИЕ
-ХСН
-Антиаритмики
-профилактика ТЭЛА
-трансплантация сердца,имплантация аппарата вспомог кровообращения-искусственный
ЛЖ,кардиомиопластика и ресинхронизирующая терапия
 МИТРАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ
Нормальная площадь МК – от 4,0 до 5,0 см2. Клинические проявления МС менее 2,5 см2
Перегрузка объемом крови ЛП-ГЛП!!
Наиболее часто развивается при хронической ревматической болезни сердца.Ж.молодые.

КЛАССИФИКАЦИЯ
По этиологии:
-ревматический
-неревматический (атеросклероз, кальциноз, сифилис, миксома и т.д.)

Стадии:
I-полной компенсации митрального стеноза левым предсердием. жалобы
отсутствуют, аускультативно выявляются прямые признаки стеноза.
II-нарушений кровообращения в малом круге. симптомы при физической нагрузке.
III-выраженных признаков застоя в малом круге и начальных признаков нарушения
кровообращения в большом круге.
IV-выраженных признаков застоя в малом и большом круге кровообращения. У больных
развивается мерцательная аритмия.
V-дистрофическая, соответствует III стадии сердечной недостаточности

КЛИНИКА
-на ранних стадиях бессимптомно
- стенозе ( до 2 см2): кашель с кровохарканьем, ночные приступы астмы, отек легких, выраженная
одышка(застой по малому кругу)
-мерцательная аритмия-Эпизоды слабости и сердцебиения,возникающие несколько раз в день.
-бледность, цианоз периферии(снижен сердечный выброс)
-«кукольный» румянец на щеках-на бледном лице при цианозе губ и кончика носа

ДИАГНОСТИКА
-усиление I тона на верхушке (тон закрытия МК)
- диастолический шум(прохождение крови ч\з суженное отв),
- ритм перепела-Хлопающий I тон в сочетании со II тоном и тоном открытия трехчленную мелод
-«кошачье мурлыканье»=диастолическое дрожание пальпаторно над верхушкой(завихрение крови
ч\з суженное отверстие)
-слева от грудины акцент II тона-повышение давление ЛА
-смещение верхней границы относительной тупости ♥ вверх(образована ушком ЛП)

-ЭКГ: утолщение стенок ЛП, блокады

-ЭКГ-холтер
-Rg: кардиомегалия, застой в легочных сосудах, выбухает дуга легочного ствола
-ЭХО-КГ: определяют размеры стеноза, подвижность и толщину створок клапана (N 4-6см2)
-Ревмопробы:титр АСЛО,АСГ,АС рибонуклеазы-В(пробы отрицательны -процесс хронический).
-↑мозговой Na уретический пептид (биологический маркер!), NB! <35 – нет ХСН!

ЛЕЧЕНИЕ
Во II стадии операция дает наилучшие результаты-катетерную баллонную вальвулопластику или
закрытую комиссуротомию
ХСН -приостанавливает прогрессирование+ устранить симптомы СН
-иАПФ,в-блокаторы, нитраты
-антикоагулянты (если есть ФП или тромбоэмболии в анамнезе)
-все инвазивные процедуры осуществлять на фоне антибиотикотерапии
 МИТРАЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
НМК - обратный ток крови через митральный клапан.
Перегрузка объемом крови ЛП(кровь из ЛЖ+ из ЛВ).ГЛЖ.
Ревматизм.Эндокардит.Пролапс.

КЛАССИФИКАЦИЯ
Причина
-Первичная НМК (органическая недостаточность) – напрямую повреждение клапана.
Дегенеративная (пролапс, “молотящая створка”). Эндокардит.ИБС.
Ревматизм,СКВ, синдром Марфана.
-Вторичная НМК (функциональная недостаточность) - створки нормальное строение, вторично к
изменениям в геометрии ЛЖ. Чаще всего при дилатационной и ишемической кардиомиопатиях.
Формы:
-острая (при разрыве сухожильных хорд либо папиллярных мышц ИМ или ИЭ.
-хроническая (развивается постепенно)
Степени митральной регургитации:
I легкая-на уровне створок (фракция 20-30мл)
II средняя-проникает в полость ЛП на 30-49% (30-60мл)
III тяжелая-проникает до середины ЛП или по всей длине > 50%(>60мл)
Стадии:
-компенсации (регург 1 степени) – бессимптомно
-субкомпенсация - одышка и учащенное сердцебиение (наруш кровообр в малом круге)
-декомпенсации (регург 2-3 степени) – одышка, ГЛЖ, боль в левой половине
грудной клетки (наруш кровообр в обоих кругах)
-дистрофическая (регург 3 степени >50%) – нарушено ф-е ЛЖ и ПЖ, их гипертрофия; отеки
-терминальная (соответствует 3 стадии ХСН)

КЛИНИКА
Симптомы ХСН
-Симптомы ОСН (резкое ↓АД, недостаточность ЛЖ,отек легких: удушье, кашель, хрипы,
выделение мокроты, аритмии)

ДИАГНОСТИКА
-смещение относительной тупости влево и вверх
-I тон ослаблен
-систолический шум на верхушке
-ЭКГ: ↑амплитуда R в левых груд отведениях, S – в правых отведениях, смещение ЭОС влево
-ЭХО-КГ: выявляет характер поражения (пролапс, фиброз) ,дилатация ЛЖ,ФВ?
-доплеровское исследование (оценка тяжести регургитации)
-Rg (кардиомегалия)

ЛЕЧЕНИЕ
-при острой форме нитраты, добутамин и экстренная операция
-лечение основного заболевания (ревматизм , СКВ-ГКС, эндокардит антибиотики, ИБС)
-хирургическое лечение (пластика/протезирование клапана)
 СТЕНОЗ АОРТАЛЬНОГО КЛАПАНА
САК - порок сердца, сопровождающийся деформацией створок и /или сужением клапанного
отверстия. ↓площади до 0.5 см2 (N 2,6-3,5см2) .Максимальная ГЛЖ!!!
Синкопальные состояния!!
Кальцификация створок -атеросклероз,ИЭ, РА, СКВ, врожденные аномалии клапана

КЛАССИФИКАЦИЯ
По происхождению:
-врожденный (порок развития);-приобретенный.
По степени нарушения кровообращения:
-компенсированный; -декомпенсированный (критический).
По локализации:
а) подклапанный (субаортальный) стеноз-ГЛЖ-выходного тракта(гипертрофическая
кардиомиопатия)
б) клапанный стеноз - сращением створок аортального клапана(при ревматизме, старческом
кальцинозе, двустворчатом АК)
в) надклапанный стеноз - (при сужении восходящей аорты)

КЛИНИКА
-часто долго компенсированный -в стадию компенсации жалоб нет
-головокружение, обмороки при физической нагрузке;
-приступы загрудинных болей;
-одышка ,сердцебиение
--бледность кожных покровов (реакция на малый сердечный выброс)
--↓АД в случае резкого сужения аортального отверстия

ДИАГНОСТИКА
-усиленный верхушечный толчок увеличивается, смещается вниз и влево
-2 тон на аорте ослаблен ,первый тон сохранен или несколько ослабле
-систолическое дрожание во 2ом межреберье справа от грудины
-систолический шум о 2ом межреберье грубый,интенсивный, проводится в яремную и
надключичную ямки, сонные артерии,
-высокий градиент давлений желудочек\аорта
-доплер-ЭХО-КГ – ↑скорости систолического кровотока и ↑ градиента давления
ЛЖ-аорта,постенотическое расширение корня аорты,диастолическая дисфункция ЛЖ.
-Rg: размеры ♥ и легочный кровоток, подчеркнута «талия сердца»,аортальную форму-башмака,
увеличение ЛЖ,расширение аорты в восходящем отделе,обызвествление створок клапан,венозное
кровенаполнение

ЛЕЧЕНИЕ
Хирургически (показано при первых клинических проявлениях порока):
Основной метод – протезирование, после чего пожизненный прием антикоагулянтов-варфарин.
-баллонная вальвулопластика,открытая хирургическая пластика.
Реабилитационный период минимум 3 мес возобновлением труда.
Диспансерное пожизненно 1р\год.
При обморочных состояниях без протезирования средняя продолжительность жизни 2-3 года.
Медикаментозная терапия: устранение аритмий, ИБС, нормализацию АД(бисопролол), замедление
прогрессирования СН
рекомендуются проведение ЭхоКГ каждые 6-12 месяцев. С целью
профилактики ИЭ превентивный прием антибиотиков перед инвазивными процедурами.
 АОРТАЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
НАК - порок, характеризующийся несмыканием створок клапана, приводящий к обратному
потоку крови во время диастолы в ЛЖ.
Причины: инфекционный эндокардит, ОРЛ, атеросклероз, сифилис, СЗСТ

КЛАССИФИКАЦИЯ
По степени (фракции регургитации):
I – менее 30%
II – 30-49%
III – более 50%

КЛИНИКА
-В стадии компенсации длительное время протекает бессимптомно
-периодический боли за грудиной при физ.нагрузке без иррадиации; головные боли, обморочные
состояния, головокружения( ИБС-признаки сниженное СВ)
-Декомпенсации порока - одышка при физической нагрузке, затем и в покое.
- приступы удушья (сердечная астма и/или отек легких). Боли в сердце
-ИБС без провоцирующего фактора.
-ИЗОЛИРОВАННАЯ СИСТОЛИЧЕСКАЯ ГИПЕРТОНИЯ
ПЛЯСКА КАРОТИД=выраженная пульс сонной артерии
СИМПТОМ де МЮССЕ=покачивание головы вперед\назад соотв фазам С.цикла
СИМПТОМ КВИНКИ-капилярный пульс-пульс измен губ\ногт при надавливании
СИМПТОМ ЛАНДОЛЬФИ=пульс зрачков суж\расш
СИМПТОМ МЮЛЛЕРА=пульсация мягкого неба

ДИАГНОСТИКА
- диастолический шум во II межреберье справа и от грудины -и вообще везде слышен.
Шум Остина-Флинта – специфичный признак тяжелой АР, низкочастотный грохочущий
диастолический шум часто выслушивается на верхушке
-Ослабленный I тон( выпадения аортального клапанного компонента
-ослабление 2 тона на аорте=выпадения аортального клапанного компонента
-верхушечный толчок смещен влево и вниз, разлитой
-переферический пульс быстрый высокий
На верхушке сердца патолог 3 тонн =за счет растяжения ЛЖ в начале диастолы=удар большого
объема крови о стенки.
-Колебание пульсового давления(+капиллярный пульс)мерцание-ЛЖ переполняется кровью и
происходит большой выброс в систолу,потом снова маленький выброс из-за регургитация
↑пульсового давления, САД повышено, ДАД резко снижено
-!ЭХО-КГ (диагностика и оценка причины, деструктивные изм-я створок, регургитация)
-Rg – гипертрофия ЛЖ
-ЭКГ: левограмма, признаки гипертрофии ЛЖ (↓ ST и «-»T в левых грудных отведениях)

ЛЕЧЕНИЕ
Консервативное лечение – лечение основного заболевания, вызвавшего порок; а также
сердечные гликозиды (Дигоксин), диуретики (Фуросемид), иАПФ (Лизиноприл),
антиагреганты/антикоагулянты (при рисках тромбоэмболий)
Оперативное лечение:
-протезирование
-пластика