I.

Общие сведения (анкетные данные)

1. Евграфова Татьяна Анатольевна
2. Возраст: 44 года
3. Пол: женский
4. Место работы: неработающая
5. Инвалидность 3 группы
6. Место жительства: РТ, Нурлатский р-н
7. Дата поступления в стационар: 21. 09.2021. Дата начала курации пациента: 22.09.2021
(2 день в стационаре)
II. Анамнез.
Жалобы при поступлении.
 Небольшие отеки нижних конечностей до средней трети голеней, симметричные
 Головные боли непостоянного характера
 Слабость в руках и ногах
 Повышение АД до 160/100 мм рт. ст.
 Общая слабость, головокружение при перемене положения тела
История настоящего заболевания.
Считает себя больной около 4-х лет, когда стало повышаться артериальное давление,
впервые появились отеки на стопах. Утверждает, что отеки то появлялись, то исчезали,
самостоятельно. Анализы мочи и крови не сдавала. Принимаала лизиноприл и амлодипин,
АД плохо контролировалось. В сентябре 2020 отеки стали нарастать, приняли
генерализованный вид, набрала 14 кг веса, была диагностирована жидкость в плевральных
полостях. С 27.10.2020 находилась в отделении торакальной хирургии с диагнозом:
Экссудативный плеврит справа. Полисерозит. Была проведена плевральная пункция от
28.10.2020 г. Цитологическое исследование плевральной жидкости: в осадке жидкости
клетки пролиферирующего мезотелия, лимфоциты, гистиоциты. При обследовании у
пациентки выявлен нефротический синдром, была переведена в нефрологическое
отделение для обследования и подбора терапии.
С 05.11.2020 по 18.11.2020 г пролечена в отделении нефрологии с диагнозом:
Хронический гломерулонефрит, нефротическая форма, обострение. ХБП С3В. А4. СКФ
по CKD - EPI 36 мл/мин/1,73 м2. Гипертоническая болезнь 2 стадии. ГЛЖ. Риск высокий.
Атеросклеротическое поражение аорты, створок аортального клапана. Врожденный порок
сердца: открытый аортальный проток. Митральная регургитация 2-3 степени.
Трикуспидальная регургитация второй степени. Анемия, легкой степени, сочетанного
генеза. Полное выпадение передней стенки влагалища с образованием цистоцеле,
опущение матки. Начата терапия ГКС с 40 мг в сутки, на фоне лечение отмечалось
уменьшение отеков, одышки. Затем наблюдалась по месту жительства, амбулаторно
принимала: аторвастатин 10 мг вечером, лозартан 50 мг в сутки, бисопролол 5 мг в сутки,
сорбифер 100 мг 2 раза в сутки, лизиноприл 10 мг в сутки, омепразол 20 мг, преднизолон
25 мг (5 таблеток), тромбо АСС 100 мг вечером, торасемид.
Повторная госпитализация в марте 2021 года, начата терапия циклофосфаном в виде
пульстерапии по 500 мг, проведена пульстерапия преднизолоном, далее пульсы ЦФА и
преднизолоном в апреле, мае, июне 2021 года. Со слов пациентки плохо перенесла пульс
терапию в июле преднизолоном, отмечала повышение АД до 250/120 мм.рт.ст.
Настоящая госпитализация для проведения пульстерапии преднизолоном, ЦФА. В
динамике на фоне иммуносупрессивной терапии отмечается уменьшение отеков,
заживление трофических язв на голенях.
Анамнез жизни
Перенесённые заболевание: ОРВИ, миома матки, острый цистит - 3 раза.
Аллергологический анамнез: был отек Квинке на пенициллин, также аллергия на рыбу.
Наследственность не отягощена.
Объективно: Сознание ясное, состояние удовлетворительное, положение тела активное.
Из видимых проявлений заболевания: АД 160/100 мм.рт.ст., отёки на ногах до средней
трети голени. Трофические язвы голеней в стадии эпителизации. На коже правой голение
и бедра есть синяки.
Рост 160 см. Вес 66кг. ИМТ = 21,77 кг/м2.
Результаты исследований
ОАК(22.09.2021): гемоглобин - 103г/л(норма 120-150); гематокрит - 32%(норма 35,5-46,5).
БАК(22.09.2021): альбумин - 32,3 г/л(норма 38,0 - 50,0), общий белок - 49,3 г/л(64,0 -
83,0); мочевина -13,4ммоль/л(2,1 - 8,3); креатинин - 121,0 мкмоль/л(норма 44,0 - 90,0);
мочевая кислота - 399,0 мкмоль/л(норма 150,0 - 350,0).
Коагулограмма(22.09.2021): АЧТВ - 19,6с(норма 23,0 - 35,0)
ОАМ(22.09.2021): удельный вес - 1007(норма 1012 - 1025)
ОАМ(23.09.2021): удельный вес - 1006(норма 1012 - 1025)
БАМ(22.09.2021): объём мочи - 1200 мл(норма 2000 - 3000); клубочковая фильтрация 23,5
мл/мин(норма 80,0 - 160,0); креатинин в сут. моче - 3275мкмоль/л(норма 4200 - 9700).
Отношение белка мочи/креатинину(22.09.2021): общий белок - 614мг/л (норма 10,0 -
140,0); креатинин в моче суточный - 1949 мкмоль/л(норма 4200 - 9700); отношение
белок/креатинин - 2784,8. СКФ по формуле - 47 мл/мин/1,73 м2.
Протеинограмма(22.09.2021): альбумин - 47,7%(норма 54,7 - 66,8); а1-глобулины - 5,6%
(норма 2,8 - 5,5); а2-глобулины 16,0% (норма 6,9 - 10,8); b1-глобулины - 10,6%(норма 4,7
- 7,8); y-глобулины - 6,6%(11,1 - 19,5)
Рекомендации к дообследованию:
1. Иммунограмма(для количественной оценки классов Ig и ЦИКов)
2. УЗИ ОБП(аномалии развития, поликистоз, гипоплазия, гидронефроз)
3. ЭКГ
4. Биопсия почки(для уточнения морфологической формы гломерулонефрита)

Диагноз: Хронический гломерулонефрит, нефротическая форма, обострение. ХБП С3A.

А4. СКФ по CKD - EPI 47 мл/мин/1,73 м2. Гипертоническая болезнь, 2 стадия, 1 степень.
Гипертрофия миокарда левого желудочка. Риск высокий. Атеросклеротическое поражение
аорты, створок аортального клапана. Анемия лёгкой степени
Обоснование диагноза:
1) Хронический гломерулонефрит, нефротическая форма, обострение. ХБП С3A. А4.
СКФ по CKD - EPI 47 мл/мин/1,73 м2(вторично):
На основании данных анамнеза: выраженный отёчный синдром в начале
заболевания и до сих пор(дело дошло даже до гидроторокса, в результате чего
была сделана пункция);
 На основании лабораторных данных: Массивная протеинурия По классификации
ХБП с СКФ = 47 мл/мин/1,73 м2 относится к С3А стадии. А4 поставлена на основе
отношения белок мочи /креатинин(она >2000).
Также в ОАМ: гипостенурия(снижение концентрационной способности почек).
В БАК: гипопротеинемия(и гипоальбуминемия),
В протеинограмме диспротеинемия(уменьшение альбумином и повышение а2-
глобулинов с y-глобулинами.
В БАМ: снижение суточного диуреза, снижение клубочковой фильтрации и
снижение выделения суточного креатинина с мочой.
2) Гипертоническая болезнь, 2 стадия, 1 степень. (первично)
Повышение АД до 160/100 мм.рт.ст., что является доказательством 1 степени. 2
стадия, потому что имеется бессимптомное поражение ОМ(ПД>60 мм.рт.ст;
отношение протеинурии/креатинину>300мг/день) и ХБП С3(СКФ 30 - 59 мл/мин),
и отсутствуют АКС.
Дифференциальная диагностика: Следует проводить дифференциальную диагностику
между формами гломерулонефрита: гематурическая, гипертоническая, латентная,
смешанная.
При нефротическом синдроме следует проводить диф. диагностику с амилоидозом,
диабетической нефропатией, опухолевыми заболеваниями, СКВ, туберкулёзом.
Например, для СКВ характерна своя клиническая картина(сыпь по типу "бабочки" на
лице, артриты, высыпания на коже, фотосенсибилизация и т.д.).
Для амилоидоза характерна похожая клиника в начале заболевания(диспротеинемия,
протеинурия, нефротический синдром), но он характеризуется больше системным
поражением(сердце, нервная система, кишечник, печень).
Лечение:
1. Немедикаментозное(Диета с ограничением потребления соли вплоть до полного
его исключения, наблюдение за балансом жидкости 0,8 - 1 л, контроль АД(вести
дневник), исключение стресса)
2. Медикаментозная:
Преднизолон 3 таб. В 8 часов утра внутрь
Циклофоцил (циклофосфан) 500 мг на 200 мл физ.раствора в/в капельно
Аторвастатин 20 мг в 20.00 внутрь
Верошпирон 50 мг днем внутрь
Это для ХГН, коррекции дислипидемий и отёков.
Для антигипертензивной терапии - комбинацию препаратов(уже больше года как она
принимает АГ-средства, а добиться целевого давления не удалось):
Лозартан 50 мг в 8.00 внутрь - БРА
Карведилол Начальная доза составляет 6.25-12.5 мг 1 раз/сут в первые два дня лечения.
Затем - по 25 мг 1 раз/сут. - Бета1-,бета2-адреноблокатор. Альфа1-адреноблокатор
Фуросемид 40 мг утром внутрь. (Диуретик).
Амлодипин 5мг/сут длительно под контролем АД.
Контроль АД через 3-4 недели, если целевого давления не достигли - смена препаратов.