Частичная адентия(частичное отсутствие зубов)

Этиопатогенез.Классификации.Клиническая картина.

Адентия - отсутствие нескольких или всех зубов. Различают

приобретенную(вторичную) возникшую в результате заболевания или травмы и ,
врожденную наследственную (первичную) адентию.
В специальной литературе применяют ряд других терминов: дефект зубного
ряда, отсутствие зубов, потеря зубов.
Частичной вторичной адентией как самостоятельной нозологической формы
поражения зубочелюстной системы называют заболевание, характеризующееся
нарушением целостности зубных рядов сформированной зубочелюстной системы
при отсутствии патологических изменений в остальных звеньях этой системы.
При потере части зубов все органы и ткани зубочелюстной системы могут
адаптироваться к данной анатомической ситуации благодаря компенсаторным
возможностям каждого органа системы. Однако после потери зубов в системе
могут наступить значительные изменения, которые относят к осложнениям.
(местным,местно.-региональным,общим).
В определении данной нозологической формы рядом с классическим термином
«адентия» стоит определение «вторичная». Это значит, что зуб (зубы) потерян
после окончательного формирования зубочелюстной системы в результате
заболевания или травмы, т. е. в понятии «вторичная адентия» заложен
дифференциальный диагностический признак того, что зуб (зубы) сформировался
нормально, прорезался и какойто период функционировал. Выделить эту форму
поражений системы необходимо, так как дефект в зубном ряде может
наблюдаться при гибели зачатков зубов и при задержке их прорезывания
(ретенция).
Частичная адентия, по данным ВОЗ, наряду с кариесом и болезнями пародонта
относится к наиболее распространенным заболеваниям зубочелюстной системы.
Ею страдают до 75% населения в различных регионах земного шара.По данным
полученным сотрудниками нашей кафедры по Молдове частичная адентия
составляет 611 на 1000 населения.
Среди сельского населения -653 на 1000,городского 599 на 1000.Среди мужчин
629 ,женщин 596 на1000.По географическим зонам Молдовы –северная-
528,центральная-626,южная-711 на 1000.О величине дефектов были получены
следующие результаты-от 1 до 3 зубов 327 на 1000,от 4 до 6 125 на 1000, от 7 до 9
42 на 1000,10 и более 117 на 1000.По классификации Кеннеди – 1 класс-88 на 1000,
2 класс 68 на 1000,3 класс 430 на 1000, 4 класс 25 на 1000.
Распространенность заболевания и число отсутствующих зубов коррелируются с
возрастом. По частоте удаления первое место занимают первые постоянные
моляры. Реже удаляют зубы передней группы.

Этиология.(Причины) частичной адентии .

Среди этиологических факторов, вызывающих частичную адентию,

необходимо выделять врожденные (первичные) и приобретенные (вторичные).
Причинами первичной частичной адентии являются нарушения эмбриогенеза
зубных тканей, в результате чего отсутствуют зачатки постоянных зубов. К этой
группе причин следует отнести и нарушение процесса прорезывания, что
приводит к образованию ретенированных зубов и как следствие к первичной
частичной адентии. И те и другие факторы могут наследоваться.
Наиболее распространенными причинами вторичной частичной адентии
являются кариес и его осложнения - пульпит и периодонтит, а также заболевания
пародонта - пародонтиты.
В одних случаях удаление зубов обусловлено несвоевременным обращением за
процессы
лечением, в результате чего развиваются стойкие воспалительные в
околоверхушечных тканях. В других случаях - это следствие неправильно
проведенного терапевтического лечения.
Вяло текущие, бессимптомно протекающие некробиотические процессы в пульпе
зуба с развитием в околоверхушечных тканях гранулематозного и
кистогранулематозного процессов, образование кисты в случаях сложного
хирургического подхода для резекции верхушки корня, цистотомии или эктомии
являются показаниями к удалению зуба. Удаление зубов, леченных по поводу
кариеса и его осложнений, нередко обусловлено и отколами или расколами
коронки и корня зуба, ослабленного большой массой пломбы вследствие
значительной степени разрушения твердых тканей коронки.
К возникновению вторичной адентии приводят также травмы зубов и челюстей,
химические (кислотные) некрозы твердых тканей коронок зубов, оперативные
вмешательства по поводу хронических воспалительных процессов,
доброкачественных и злокачественных новообразований в челюстных костях.

Патогенез частичной адентии.

Патогенетические основы частичной вторичной адентии как самостоятельной

формы поражения зубочелюстной системы обусловлены большими
адаптационными и компенсаторными механизмами зубочелюстной системы.
Начало болезни связано с удалением зуба и образованием дефекта в зубном ряду
и как следствием последнего - изменением функции жевания. Единая в
морфофункциональном отношении зубочелюстная система распадается при
наличии нефункционирующих зубов (эти зубы лишены антагонистов) и групп
зубов, функциональная деятельность которых повышена. Субъективно человек,
потерявший один, два и даже три зуба, может не замечать нарушения функции
жевания. Однако, несмотря на отсутствие субъективных симптомов поражения
зубочелюстной системы, в ней происходят существенные изменения.
Увеличивающаяся со временем количественная потеря зубов ведет к изменению
функции жевания. Эти изменения зависят от топографии дефектов и
количественной потери зубов: на участках зубного ряда, где нет антагонистов,
человек разжевывать или откусывать пищу не может, эти функции выполняют
сохраненные группы антагонистов. Перенос функции откусывания на группу
клыков или премоляров вследствие потери передних зубов, а при потере
жевательных - функции разжевывания на группу премоляров или даже переднюю
группу зубов нарушает функции тканей пародонта, мышечной системы,
элементов височнонижнечелюстных суставов..
Если отсутствует одна из групп жевательных зубов, то исчезает балансирующая
сторона; имеется лишь фиксированный функциональный центр жевания в области
антагонирующей группы, т. е. потеря зубов ведет к нарушению биомеханики
нижней челюсти и пародонта.
При интактных зубных рядах после откусывания пищи разжевывание происходит
ритмично, с четким чередованием рабочей стороны в правой и левой группах
жевательных зубов. Чередование фазы нагрузки с фазой покоя (балансирующая
сторона) обусловливает ритмичное подключение к функциональной нагрузке
тканей пародонта, характерную сократительную мышечную деятельность и
ритмичные функциональные нагрузки на сустав.
С момента потери части зубов изменение функции жевания будет определять
состояние всей зубочелюстной системы и ее отдельных звенье.
Длительность действия неблагоприятных факторов на пародонт и кости челюсти,
таких как повышенная функциональная нагрузка и полное выключение из
функции, приводит зубочелюстную систему в состояние «компенсации на
пределе», суб и декомпенсации. Зубочелюстную систему с нарушенной
целостностью зубных рядов следует рассматривать как систему с фактором риска.

Симптомы Частичной адентии :

Жалобы больных носят различный характер. Зависят они от топографии дефекта,

количества отсутствующих зубов, возраста и пола пациентов.
Особенность изучаемой нозологической формы заключается в том, что она редко
сопровождается чувством боли. В молодом и нередко в зрелом возрасте
отсутствие 1- 2 зубов не вызывает каких либо жалоб со стороны пациентов.
Патология выявляется в основном во время диспансерных осмотров, при
плановой санации полости рта.
При отсутствии резцов, клыков преобладают жалобы на эстетический недостаток,
нарушение речи, разбрызгивание слюны при разговоре, невозможность
откусывания пищи. Если отсутствуют жевательные зубы, пациенты жалуются на
нарушение акта жевания (эта жалоба становится доминирующей лишь при
значительном отсутствии зубов). Чаще больные отмечают неудобство при
жевании, невозможность разжевывать пищу. Нередки жалобы на эстетический
недостаток при отсутствии премоляров на верхней челюсти На основании жалоб
или причины обращения к врачу выделяем 5групп пациентов 1-пациенты с острой
болью которым требуется срочная помощ. 2- пациенты с слабой
(тупой,хронической) болью на термические и химические раздражители. 3-
пациенты с функциональными нарушениями( жевания,фонетики,эстетики и
другие) 4-обращения без каких либо жалоб со стороны ЗЧС( заказать протезы и
др.) 5-пациенты следящие за своим здоровьм ( сознательные) и в частности за
состоянием полости рта и во время обращаются к врачу стоматологу.Количество
пациентов в каждой группе зависит от уровня проводимой врачем санпросвет
работы. При сборе данн ых анамнеза необходимо установить причину удаления
зубов, так как последняя имеет важное значение для общей оценки состояния
зубочелюстной системы и прогноза. Обязательно выясняют, проводилось ли
ранее ортопедическое лечение , какими конструкциями зубных протезов и какова
их эффективность. Бесспорным является необходимость выяснения общего
состояния здоровья в данный момент, что может несомненно повлиять на тактику
врачебных манипуляций(сердечно-сосудистые,эндокринные,аллергические и
другие заболевания.)
При внешнем осмотре, как правило, лицевые симптомы отсутствуют. Отсутствие
резцов и клыков на верхней челюсти проявляется симптомом «западения»
верхней губы. При значительном отсутствии зубов отмечается «западение»
мягких тканей щек, губ. Частичное отсутствие зубов на обеих челюстях без
сохранения антагонистов приводит к снижению нижней трети лица что нередко
сопровождается развитием ангулярных хейлитов (заеды) а; при глотательном
движении нижняя челюсть совершает большую амплитуду
вертикального перемещения.
При осмотре тканей и органов полости рта необходимо тщательно изучить тип
дефекта, его протяженность (величину), состояние слизистой оболочки, наличие
антагонирующих пар зубов и их состояние (твердых тканей и пародонта), а также
состояние зубов без антагонистов, положение нижней челюсти в центральной
окклюзии и в состоянии физиологического покоя По величинне дефекты зубных
рядов делятся на малые до 3 зубов,средние 4-6 зубов,большие более 6 зубов, а по
ширине беззубые альвеолярные отростки на узкий до 5 мм,средний -6-
8мм,широкий более 8 мм. Осмотр необходимо дополнять пальпацией,
зондированием, определением устойчивости зубов и др. Обязательным является
рентгенологическое исследование пародонта зубов, которые будут опорными для
различных конструкций зубных протезов.
Многообразие вариантов вторичной частичной адентии, оказывающих
существенное влияние на выбор того или иного метода лечения,
систематизировано многочисленными авторами .Так по данным Eichner число
возможных вариантов при потере 1,2 иболее зубов составляет 4,3 миллиарда. .
Наибольшее распространение получила классификация дефектов зубных рядов,
разработанная Kennedy, хотя и она не охватывает возможные в клинике
сочетания.
Автор выделяет четыре основных класса. Класс I характеризуется двусторонним
дистально не ограниченным зубами дефектом, II - односторонним дистально не
ограниченным зубами дефектом; III - односторонним дистально ограниченным
зубами дефектом; IV класс - отсутствием передних зубов. Все виды дефектов
зубного ряда без дистального ограничения еще называют концевыми, с
дистальным ограничением - включенными. Каждый класс дефекта имеет ряд
подклассов. Общий принцип выделения
подклассов - появление дополнительного дефекта внутри сохранившегося
зубного ряда. Это существенно влияет на ход клинического обоснования тактики
и того или иного метода ортопедического лечения (вид зубного протеза).
Классификация Kennedy-Aplegate
1 кл. как 1 кл. по Кennedy. 2 кл. как 2 кл. по Kennedy. 3кл.-включенные боковые
дефекты ограниченные мезиально и дистально зубами ,которые не могут
выдерживать давление при несъемном протезировании.4 кл.-дефекты во
фронтальном участке ограниченные зубами , которые могут или нет нести
нагрузку несъемных протезов. 5 кл.-включенные боковые,при которых передние
зубы (боковой резец)не могут нести нагрузку несъемных протезов. 6 кл.-
включенные боковые при которых показаны несъемные протезы. Классификация
Costa-за основу взята топография дефекта.1кл.-фронтальная адентия. 2 кл.-
латеральная(включенная) одно-и двухсторонняя. 3 кл. концевая адентия(одно-и
двухсторонняя). 4 кл.-комбинированная адентия. 5 кл.-обширная адентия. 6 кл.-
неполная(субтотальная) адентия- остались 1-2 зуба.
Клиническое обследование пациентов с частичной адентией.
Методология обследования пациентов – это определенная последовательность
клинических и параклинических методов.
Клинические(субъективное и объективное).
Состоит из 3 этапов:
1. Анамнез.
2. Внеротовое и внутриротовое обследование
3. Параклинические методы.
Жалобы-при этом выясняют и уточняют основную, наиболее актуальную и далее
менее актуальные мотивации обращения за медицинской помощью к стоматологу
ортопеду. Тщательное выяснение мотиваций играет определяющее значение для
удовлетворения пациентом результатом лечения. Такими мотивациями как
правило являются реабилитация функции -откусывания и жевания пищи, а также
эстетических норм –улыбки и лица, устранение разбрызгивания слюны при
общении, нормализации дикции. Жалобы пациентов должны нести
функциональную направленность мотивации обращения к врачу-стоматологу
необходимо установить причинно-следственную связь жалоб с анатомическими
нарушениями (дефекты коронковых частей зубов или зубных рядов.)
Анамнез настоящего заболевания –выясняем сведения о том ,когда появились
первые признаки заболевания. А далее уточняем, вследствие осложнений течения
каких именно заболеваний(осложненного кариеса ,заболеваний пародонта
,травмы и др.) проводились операции удаления зубов и сколько времени прошло
после последней операции. Обязательно выясняем оказывалась ли ранее
ортопедическая стоматологическая помощь и если оказывалась –устанавливаем
какими конструкциями протезов и в течение какого промежутка времени
пользовался или пользуется.
Анамнез жизни (перенесенные и сопутствующие заболевания).При этом
выясняем состоит или состоял ранее пациент на диспансерном учете,
проводилось ли лечение и в течение какого времени. Особенно по поводу
заболеваний : гепатитом, туберкулезом и другими специфическими инфекциями,
представляющих эпидемиологическую опасность инфекционного заражения
окружающих.А также выясняем страдает ли пациент в настоящее время
сердечнососудистыми, нервно-психическими заболеваниями, представляющими
угрозу обострения или кризисного течения в ходе лечения. Тщательно выясняем
наличие сопутствующих заболеваний для того ,чтобы принять меры для
предупреждения и лечения возможных осложнений (обмок, коллапс, гипер - и
гипотонические кризы, приступ стенокардии, гипо - и гипергликемичесая комы,
эпилептических припадок). Обращаем внимание на наличие у пациента
заболеваний жкт, эндокринных нарушений, аллергических проявлений и реакций.
Необходимо также узнать у пациента о его самочувствии в настоящее время.
Объективное обследование: Осмотр проводится при хорошем освещении, при
помощи набора стоматологических инструментов.
Внеротовое обследование: обращаем внимание на симметричность половин лица,
высоту нижней трети лица, выступание подбородка, линию смыкания губ,
выраженность подбородочной и носогубной складок, положение углов рта,
обнажение зубов или альвеолярной части при разговоре и улыбке Проводится
пальпация мышц, области ВНЧС ,точек выхода. нервов, подчелюстных
лимфоузлов, аускультация ВНЧС, экскурсия суставных головок.
Внутриротовое обследование: начинаем с определения степени открывания рта,
которая может быть затруднена при сужении ротового отверстия и при
затруднениях движений нижней челюсти в связи с мышечной или суставной
контрактурой. При этом обращаем внимание на характер движений нижней
челюсти; плавность, прерывистость, отклонения ее вправо или влево. Затем
изучаем состояние слизистой оболочки полости рта: десны, переходной складки,
щек, твердого и мягкого неба. В норме она бледно-розовая, влажная, блестящая..
При воспалении она становится отечной ,разрыхленной и кровоточит.
Отмечается ее гиперемия, иногда сочетающаяся с синюшностью.
Осмотр зубов проводим в следующем порядке: на ВЧ справа на лево, на НЧ слева
на право. При осмотре каждого зуба обращаем внимание на: его положение,
форму, цвет, состояние твердых тканей (поражение кариесом, флюорозом,
гипоплазией и др.), устойчивость зуба, соотношение вне- и внутри-альвеолярной
частей зуба, положение по отношению к окклюзионной поверхности зубного
ряда, наличие пломб и их состояние. А также обращаем внимание на их смыкание
,положение по отношению к соседним и антагонистам. Во фронтальном отделе
определяем глубину перекрытия. Это обследование позволяет получить
предварительное представление о характере окклюзионной поверхности и
возможных ее деформациях .Затем определяем форму зубных дуг(эллипсоидная,
параболическая).Характер смыкания зубных рядов определяет вид
прикуса(физиологический или патологический).
Дифференциальная диагностика первичной и вторичной адентии. Для первичной
адентии характерно недоразвитее участка альвеолярного отростка и его
уплощение вследствие отсутствия зачатков зубов, аномалий формы. При
ретенции (задержка прорезывания) при пальпации определяется утолщение
альвеолярного отростка. Обязателен рентген-контроль.
Завершается обследование пациента формулированием диагноза, который
включает:
1.Основное заболевание – подлежит ортопедическому лечению
(морфофункциональные нарушения и этиологический фактор).
2.Осложнения основного заболевания( деформации зубных рядов,
патологические стираемость и подвижность зубов, дисфункции и др.)
3.Сопутствующие стоматологические и общие заболевания ,имеющие значение
при выборе конструкции протеза(красный плоский лишай, лейкоплакия,
сахарный диабет и др.
Параклиническое обследование пациентов с частичной адентией.
Данное обследование проводится по показаниям с целью уточнения диагноза.
Рентгенологические методы исследования.Рентгенография органов ЗЧС является
одним из самых распространенных методов исследования,благодаря его
доступности ,несложности и с его помощью можно получить ценные сведения о
состоянии твердых тканей коронки икорня,размерах и особенностях полости
зуба,корневых каналов, ширине и характере периодонтальной щели ,состоянии
компактной пластинки стенки лунки и губчатого вещества альвеолярной
части.При обследовании пациента перед протезированием показана
рентгенография:1.зубов с пораженным пародонтом; 2.при подозрении на скрытую
кариозную полость,корень ,покрытый слизистой оболочкой; 3.зубов с
обширными пломбами; 4.зубов,служащих опорой для мостовидных протезов;
5.зубов,покрытых коронками; 6.зубов с повышенной стираемостью;
7.зубов,измененных в цвете; 8. Наличие ретенированных или сверхкомплектных
зубов; Внутриротовая контактная рентгенография-изображение 2-3 зубов.
Внеротовая рентгенография
(ортопантомография, телерентгенография, компьютерная томография и др.) Для
изучения формы,структуры и взаимоотношения элементов ВНЧС применяют
обзорную и послойную рентгенографию (томографию, зонографию),
артрографию-использование контрастного вещества, рентгенокинематография –
изучение движений суставных головок нижней челюсти.
Диагностические модели применяются для изучения формы зубных дуг ,их
деформацию, окклюзионные контакты небных и язычных бугров,степень
перекрытия нижних передних зубов верхними,характер окклюзионной
кривой,деформацию окклюзионной поверхности зубных рядов,
зубов ,ограничивающих дефект ,их смещение,наклон ,атакже провести измерения
и наметить план лечения (при деформациях).Фиксация моделий в окклюдатор
позволяет изучать взаимоотношения между зубными рядами в центральной
окклюзии ,а при фиксации в артикулятор –и в динамической.

Электродиагностика-реакция зуба на пороговую силу тока(в норме 2-6 мкА.

Термодиагностика-реация зуба на термические раздражители (в норме 5-55

градусов не вызывают болевых ощущений).

Жевательная эффективность определеется следующими методами :

1.статические методы-в основу метода взяты морфологические и

функциональные особенности каждого зуба: величина режущего края и
окклюзионной поверхности,толщина и число корней,диаметр шейки,число
бугров,анатомо-физиологические особенности периодонта и его роль в функции
жевания , место каждого зуба в зубном ряду.

Зубы 1 2 3 4 5 6 7 8 ВСЕГО
Агапов 2 1 3 4 4 6 5 0 25
Оксман ВЧ 2 1 2 3 3 6 5 3 25
НЧ 1 1 2 3 3 6 5 4 25
2.Пародонтограмма Курляндского-это статический метод учета функционального
состояния зубов.Она выполнена на основании данных полученных при
клиническом обследовании,рентгенологическом и
гнатодинамометрии.Функциональное состояние пародонта отражено в виде
коэффициентов.При атрофии лунки зуба ,выносливость пародонта к
жевательному давлению снижается тем больше ,чем больше
атрофия.Курляндский установил ,что при интактности ЗЧС опорный аппарат
каждого зуба при обработке пищи во рту использует лишь половину присущей
ему силы сопротивления жевательному давлению.Другая половина составляет его
резерв –резервные силы пародонта.Эти силы играют важную роль в планировании
мостовидных протезов,т.к. позволяют сделать вывод ,что каждый зуб может нести
двойную нагрузку.Следовательно, в естественных условиях часть выносливости
пародонта к нагрузке постоянно реализуется, а часть (физиологический
резерв)используется при экстремальных состояниях ,в частности при
протезировании.

3.Функциональные методы опредиления жевательной эффективности-

жевательные пробы Гельмана и Рубинова-жевание 800 мг ореха, высушивание и
просеевание через сито с диаметром отверстий 2,4 мм.Мастикациография по
Рубинову-регистрация движений нижней челюсти во время жевания.

Исследования мышц.Миотонометрия-измерение тонуса мышц поднимающих

нижнюю челюсть тонометром Szirmai.Электромиография-запись биопотенциалов
мышц.Гнатодинамометрия-определение предела выносливости тканей пародонта
зуба(до появления боли).

Гальванометрия-определение наличия микротоков в полости рта с помощью

микровольтметров при наличии признаков гальваноза.Норма не более 10 мВ.
Реография-исследование пульсовых колебаний кровенаполнения сосудов
различных органов и тканей: реодентография-в зубе.реопародонтография –в
пародонте.реоартрография-в околосуставной области.

Лабораторные исследования крови,слюны.Гистологические,изотопные

исследования и др.

Частичная адентия. Виды клинических ситуаций.Морфологические и

функциональные изминения в ЗЧС.

Виды клинических ситуаций при частичной адентии: 1.на противоположной

челюсти непрерывный зубной ряд; 2. На противоположной челюсти дефекты
зубного ряда одинакового класса: а) симметричные, б) несемметричные, в)
перекрестно-расположенные; 3.На противоположной челюсти имеются дефекты
различных классов: а) сочетание 1и 2 класса, б) сочетание 2 и 4 класса; 4.на
противоположной челюсти отсутствуют все зубы. Функциональное соотношение
зубных рядов может быть равное и неравное. Неравное соотношение может быть:
а) с преобладанием силы опорных зубов; б) с преобладанием силы
антагонирующих зубов.

Морфо-функциональные изминения в ЗЧС при частичной адентии:1.Наличие

дефектов-нарушение непрерывности зубного ряда. 2. Появление 2-х групп зубов-
функционирующей и не функционирующей. 3. Функциональная перегрузка
сохранившихся зубов ( травматическая окклюзия). 4. Патологическая стираемость
как следствие смешанной функции. 5.Деформация зубов и зубных рядов.
6.Нарушение функций жевания,речи,эстетики. Забоолевания ЖКТ,психические
отклонения. 7.Нарушения функции ВНЧС и жевательных мышц.Все эти
симптомы в комплексе редко встречаются у одного пациента,поэтому в каждом
случае частичной адентии важным является индивидуальный подход.

Определение ЦО или ЦСЧ у пациентов с частичной адентией.

Изготовление любого вида зубного протеза проводится в аппаратах

имитирующих движения нижней челюсти (окклюдаторы или артикуляторы)
Поэтому возникает необходимость в определении ЦО или ЦСЧ с целью
изготовления протезов соответствующих физиологическому взаимоотношению
нижней челюсти по отношению к верхней. Окклюзия-смыкание зубных рядов при
наличии большего или меньшего количества контактов характеризующееся
определенными суставными и мышечными признаками: максимальный
фиссурно-бугорковый контакт, симметричное сокращение мышц, поднимающих
нижнюю челюсть,суставные головки занимают максимально верхнее переднее
положение в суставных ямках. С учетом сложности определения ЦО или ЦСЧ при
частичной адентии выделяются 3 клинических ситуации. 1.Клиническая
ситуация-прикус фиксированный.Включает зубные ряды со стабильной
окклюзией,благодаря наличию зубов антагонистов во фронтальном и двух
боковых участках с сохраненной высотой прикуса. В данной ситуации есть
возможность сопоставить модели в положении ЦО. В том случае, когда
оставшиеся зубы препарированы и поэтому потеряны межзубные контакты и нет
возможности сопоставить модели в ЦО есть необходимость врачу зафиксировать
это положение в полости рта с помощью:пластинки воска, гипсоблоков, блоков
силиконовых или термопластических оттискных масс.

2. Клиническая ситуация-включает зубные ряды с наличием нестабильной

окклюзии и одной или нескольких пар антагонирующих зубов. Высота прикуса
при этом, может быть в норме или уменьшина. При этом модели не могут быть
сопоставлены в положении ЦО без ее определения в полости рта с помощью
гипсоблоков,блоков оттискных масс (силиконовых, термопластических),или
прикусных валиков

3. Клиническая ситуация-характеризуется отсутствием окклюзии из-за удаления

многих зубов или их расположением на челюстях таким образом,что практически
отсутсвуют межзубные контакты (нет зубов антагонистов) и поэтому высота
прикуса не фиксирована.В данной ситуации ЦСЧ определяется при помощи
прикусных валиков.
Этапы: 1.припасовка прикусных валиков.Припасовка верхнего прикусного
валика: формирование вестибулярной поверхности-ориентиры верхняя губа и
видимый край валика из-под верхней губы на 2 мм. Формирование протетической
плоскости с помощью линеек Фокса и аппарата Ларина. Фронтальный участок-
паралелен зрачковой линии.Боковой участок-протетическая плоскость
параллельна носоушной( камперовской) линии. В случае наличия зубов на
верхней челюсти протетическая плоскость находится на их уровне.

2. определение высоты прикуса возможно следующими

методами:1.анатомическим; 2.антропометрическим; 3.анатомо-
физиологическим;4.анатомо-функциональным. В практике чаще используется
анатомо-физиологический метод. Он основан на определении состояния
относительного физиологического покоя нижней челюсти по отношению к
верхней В.Бурлуй характеризует его как сумма нижнечелюстных-черепных
взаимоотношений, когда нижняя челюсть находится дистально по отношению к
черепу под влиянием тонического сокращения мышц направляющих движения
нижней челюсти.Для создания состояния относительного физиологического
покоя пациенту придается вертикальное положение и расслабленное состояние,
нижняя челюсть в положении физиологического покоя.Длина нижней трети лица
в данном положении называется высотой покоя, а величина разобщения между
зубами-межокклюзионным пространством(в среднем 2-4 мм.)

3.определение центрального соотношения челюстей и установление нижней

челюсти в этом положении. Существующие приемы определения ЦСЧ делятся на
3 вида: а) насильственный метод основан на смещении нижней челюсти назад
давлением руки врача на подбородок.Этот метод приводит к возникновению
форсированного положения суставных головок и травмированию дистальных
участков мениска ВНЧС. Б) функциональный метод рассчитан на использование
функциональных состояний ЗЧС –широкое открывание рта и быстрое его
закрытие, установка указательных пальцев врача в боковых участках прикусных
валиков при закрытии рта,глотание, доставание кончиком языка дистальной
границы верхнего воскового базиса (шарик из воска).

Фиксация положения ЦСЧ: 1. Холодный метод 2.Горячий метод.(объяснить) При

дефекте во фронтальном участке верхней челюсти на вестибулярную поверхность
прикусного валика наносятся ориентиры:1.срединная линия 2.линия клыков.
3.линия смеха.(объяснить).

Показания и протетическое лечение частичной адентии неметаллическими

МП.

Пластмассовые МП показаны при малых дефектах в передних и боковых участках

зубных рядов(исключая моляры).Противопоказаны они у детей и юношей,при
глубоком прикусе, при аллергических реакциях на пластмассу и
бруксизме.Приемущество заключается в их эстетических свойствах и простоте
изготовления классическим методом( 1 лабораторный этап).Недостатки это их
невысокая прочность и потеря эстетики со временем и недолговечность. Поры
пластмассовых протезов служат хорошей средой для размножения бактерий, что
приводит к воспалению десны,риску кариеса и пульпита.В настоящее время
пластмассовые МП применяют как временные (провизорные) для замещения
дефектов зубных рядов на период изготовления постоянного протеза.В этом
качестве они незаминимы и должны быть обязательными к использованию в
клинике ортопедической стоматологии. Этапы:1.кл.-обследование пациента,
диагноз,план лечения. Препарирование зубов-культя в форме конуса в2-3
градуса,с уступом или без и создание параллельности между зубами.Оттиски, ЦО
и защитные мероприятия. Определение цвета зубов.2.лаб.-изготовление
пластмассового МП.3.-кл.-окончательная припасовка и фиксация МП.

Керамические МП имеют приемущество перед пластмассовыми так как не

изменяются в цвете и не оказывают токсического и аллергического воздействия
на мягкие ткани полости рта.Показания-при отсутствии 1 переднего зуба,при
параллельном расположении опорных зубов,имеющих достаточную клиническую
коронку и небольшое резцовое перекрытие.Для их изготовления применяют
керамические балки фирмы «Vita” Германия. В настоящее внедряется САД/САМ
технология,которая позволяет методом фрезорования получать высокопрочные
протезы из оксид циркония с наружным покрытием специальной керамической
массой, что обеспечивает им непревзойденную эстетику и
биосовместимость.Этапы изготовления керамического МП. 1.кл.-обследование
пациента,диагноз,план лечения. Препарирование зубов исоздание строгой
параллельности.Оттиски.Определение цвета керамики.Защитные
мероприятия.2.лаб.-изготовление керамического МП. 3.кл.-припасовка МП в
полости рта. 4.лаб-глазурование. 5.кл.-окончательная припасовка и фиксация.

Показания и протетическое лечение частичной адентии

комбинированными М/А МП.

М/А мостовидные протезы имеют срок службы 2-5 лет так как пластмасса под
воздействием пигментов,слюны и агрессивной кислотно-щелочной среды в
полости рта,изменяет цвет.

Показания: включенные дефекты зубных рядов,несоответствие имеющихся МП

эстетическим требованиям;

Этапы: 1.-обследование пациентов,диагноз, план лечения. Препарирование

опорных зубов-значительное удаление твердых тканей, особенно с вестибулярной
поверхности для металла и пластмассовой облицовки, круговой уступ для
цельнометалличесого колпачка.Оттиски. ЦО или ЦСЧ. 2 лаб. Изготовление
металлического каркаса.3.кл. Припасовка металлического каркаса определение
цвета пластмассы. 4.лаб. изготовление МП классическим методом с приминением
термополимеризационной пластмассы типа порошок-жидкость, а для ее фисации
создают ретенционные пункты за счет установления беззольных шариков
(перлов). Современная технология с приминением облицовочного материала
,,Изозит,, он представлен в форме паст,которые наносятся послойно-грунтовый
дентинный слои, а на режущий край-прозрачная масса.Полимиризацию проводят
после нанесения каждого слоя в аппарате ,,Ивомат,, 7 мин.,под давлением 6 атм.,
при температуре 120 градусов. Такие МП прочны и эстетичны. 5. кл. Припасовка
МП. 6.лаб. Окончательная полировка МП.7 кл. Окончательная припасовка и
фиксация МП.

Показания этапы протетического лечения частичной адентии

металлокомпозитными МП.

Металокомпозитные мостовидные протезы это ортопедическая конструкция из

композитного материала на металлическом каркасе. Композит-это полимерная
основа заполненная неорганическим материалом. Мономер полимерной основы
это остаток эфира метакриловой кислоты Добавки (инициаторы реации)
определяют будущие свойства композита и тип
полимиризации(химиополимеры,фотополимеры).В качестве наполнителей
используют металлы, стекло, фарфор, кремний, кварц и др. Лабораторные
композиты используются при изготовлении протезов. Для их полимеризации
используется световая печь Spectra LED Combi с мощными светодиодами,
которые позволяют облицовывать металлические части, без учета коэфициента
термического расширения. Приемущества: более легкие,близки по консистенции
к твердой ткани живого зуба,имеют необходимую твердость и не уступают М/К
по внешним данным.Недостатки: возможное изминение цвета со
временем,истирание, усадка, токсическое и аллергическое
действие,невозможность временной фиксации и общие недостатки МП.

Показания и противопоказания к протетическому лечению частичной

адентии комбинированными М/К МП

М/К мостовидные протезы сочетают в себе преимущества цельнолитых и

керамических протезов так как имеют высокую прочность,эстетичность, высокую
цветостойкость, устойчивость к стиранию,биосовместимость с тканями полости
рта, совершенная функциональность, хорошая гигиеничность, долговечность до
10-15 лет .Показания: небольшие дефекты зубных рядов, возможность покрытия
зубов М/К коронками и облицовки промежуточной части керамикой, замена
металлических несъемных протезов,дефекты в передних и боковых отделах
зубных рядов,аллергия к пластмассовым облицовкам.
Противопоказания:большие дефекты зубных рядов так как увеличение длины
тела МП может вызвать его деформацию и откол керамики. Зубы с низкими
клиническими коронками. Патологическая стираемость некомпенсированная
форма-когда расстояние между зубами в состоянии покоя больше 5 мм (толстый
слой керамики раскалывается). Пациенты с парафункциями жевательных
мышц,неустойчивой психикой с тяжелыми формами пародонтита и др.

Этапы: 1кл.Тщательное обследование,диагноз,план лечения. Препарирование

зубов определяется из расчета толщины металлического каркаса ( не мение 0,3
мм) и слоя керамической облицовки(не мение 0,8 мм).Культя препарированного
зуба по форме усеченного конуса( 5- 7 градусов), должна сохранять
анатомическую форму зуба в уменьшенном размере с уступом в пришеечной
области.Ретракция десны,получение оттисков, определение ЦО или
ЦСЧ.Защитные мероприятия.

2лаб. Изготовление металлического каркаса.

3кл.Припасовка металлического каркаса в полости рта.Определение цвета

керамики

4лаб.Изготовление М/К МП.

5кл.Припасовка М/К МП в полости рта.

6лаб. Глазурование.

7кл.Окончательная припасовка и фиксация МП.

Показания и протетическое лечение частичной адентии атипичными протезами.

Атипичные протезы применяют в нестандартных клинических ситуациях,когда

нельзя применять обычные методы лечения. Классификация: 1.по виду опорных
элементов-экваторные коронки, полукоронки,вкладки,кольца и др. 2.-по методу
фиксации-адгезивные и съемные.

3. По конструкции: а) разборные МП, б) МП с телескопической фиксацией (по

Курочкину). в) МП по Жуде-на наклоненный зуб фиксируется искусственная
коронка с отростком в сторону дефекта на другой зуб коронка с телом МП которое
садится на отросток. г) МП по Рындашу такая же конструкция ,только с
телескопической коронкой на нормальный зуб. д) МП по Шуру на наклоненный
зуб искусственная коронка, а на нормальный опорный зуб коронка с телом МП,
которое заканчивается опорно-удерживающим кламмером.

Съемные МП. Показания- при глубоком прикусе с изготовлением тела в виде

седла, при выраженной атрофии во фронтальном участке, когда необходимо
изготовить искусственную десну,когда нельзя изготовить ,,правильный,, МП из-
за наклона опорных зубов более 20 градусов.Опорные элементы в съемных МП –
телескопические и экваторные коронки, вкладки, вкладка во вкладке,опорно-
удерживающие кламмера и др.Тело съемного МП представлено пластмассовыми
или фарфоровыми искусственными зубами и покрывает альвеолярные отростки в
виде седла. Приемущества: гигиеничны и передают жевательное давление на зубы
и альвеолярные отростки.

Атипичные разборные МП показания как и для съемных.Фиксируются к

опорным зубам при помощи специальных механических приспособлений: замки,
шарниры, заклепки,шурупы,вкладка во вкладке и др.

Адгезивные МП или протезы с физико-химической фиксацией.Они могут быть

представлены только телом МП, телом и парапульпарными штифтами
расположенными на апроксимальных поверхностях, тело и металлические
ответвления расположенные частично на оральной поверхности зубов, тело с
опорой на кольцах покрывающих зубы до экватора.Они могут быть
металлические или комбинированные.Преемущества: опорные зубы не
препарируются или частично –консервативно щадящий метод
протезирования.Цели препарирования-создание места для окклюзионных
накладок,создание вертикальных пазов,углублений, бороздок или их сочетаний на
оральной и апроксимальных поверхностях зуба. Недостатки: меньшая прочность
фиксации особенно связи композит-метал.Способы повышения
адгезивности.Макромеханический: перфорации,ретенционные шарики,литая
сетка.Микромеханический:пескоструйная обработка,электрохимическое и
химическое травление металла,нитрид-титановое покрытие,плазменное
покрытие.Фиксация производится с помощью композитов непосредственно к
эмали или к частично-препарированной поверхности зуба.
Показания:включенные малые (1-2 зуба) дефекты зубных рядов,высокие и
интактные опорные зубы и есть условия для фиксации с помощью композитных
материалов.Противопоказания:патологическая стираемость
опорныхзубов,парафункции,бруксизм,тремы,диастемы,аллергические реакции.
МП на имплантах. Импланты показаны при хорошем состоянии организма и
полости рта.МП показаны при включенных и концевых дефектах зубных
рядов,когда опорные зубы со здоровым пародонтом обеспечивают разгрузку
импланта при нормальной динамике нижней челюсти и нормальном состоянии
импланта( имплант неподвижен, нет воспаления десны и костных карманов).Для
разгрузки импланта делают дезокклюзию МП на 10 микрон при помощи
артикуляционной бумаги данной толщины. Провизорные МП относятся к
временным так как применяются при изготовлении постоянных МП.2 метода
изготовления: прямой в клинике (метод скутан) и непрямой( в лаборатории.)
Биомеханика МП. Возможные осложнения при лечении частичной адентии
мостовидными протезами.
Биомеханика-раздел физиологии ( биофизики) изучающий механические
свойства живых тканей,органов и организма в целом, а также физические явления
происходящие в них в процессе жизнедеятельности и перемещения тела в
пространстве. Биомеханика МП имеет непосредственную связь с биомеханикой
нижней челюсти. Движения нижней челюсти в процессе приема пищи происходят
в различных направлениях и с точки зрения механики на МП оказывают
воздействие такие силы, как: сила давления,сила тяги и горизонтальные
силы.Действия этих сил на МП зависят от движения нижней
челюсти,консистенции пищи, геометрического строения МП и места, где он
фиксирован. Силы давления действуют вертикально и в зависимости от степени
их распространения(воздействия) на МП они могут быть допустимыми или
травматичными для пародонта опорных зубов
Если функциональная нагрузка падает на середину промежуточной части МП, то
вся конструкция и ткани пародонта нагружаются равномерно и это является
наиболее благоприятными условиями хотя и встречаются исключительно редко.
При увеличении длины тела МП или недостаточно выраженных упругих
свойствах сплава тело может прогибаться и вызывать функциональнуюпергрузку
в виде наклона опорных зубов, что способствует развитию локального
дистрофического процесса. Для предупреждения возможных изменений тело МП
должно иметь достаточную толщину и не превышать предельной длины,
исключающей прогиб металла в области дефекта зубного ряда.
При приложении жевательной нагрузки к одному из опорных зубов
происходитего погружение в кость альвеолы так как он несет полную нагрузку, а
также происходит смещение и другой опоры.Погружается зуб до тех пор, пока не
возникнут противоположно направленные силы от волокон периодонта.
Устанавливается биостатическоеравновесие.После снятия нагрузки зубы
возвращаются в исходное положение. В этих условиях функциональная
перегрузка распределяется неравномерно в тканях пародонта.
Если МП применяются при выраженной окклюзионной кривой или при
значительной деформации зубных рядов при частичной адентии часть
вертикальной нагрузки трансформируется в горизонтальную, что вызывает
смещение МП сагитально,вызывая наклон опорных зубов. То же самое возникает
и при использовании подвижных зубов в качестве одной из опор,так как МП не
только замещает дефект зубного ряда,но и стабилизирует зубы,объединяя их
вместе, то в нем невозможна изолированная подвижность одного зуба.
.Горизонтальные силы действуют во время жевательных движений нижней
челюсти и направлены на окклюзионные поверхности боковых
зубов,вестибулярные(нижних) и оральные(верхних) фронтальных зубов.Эти силы
действуют в 2-х направлениях: горизонтально-сагитальном и горизонтально-
трансверсальном.
Горизонтально-сагитальные силы действуют в передне-заднем направлении.
Мостовидный протез на верхней челюсти имеет форму дуги и смещается вперед
и вверх, что пагубно сказывается на опорных зубах, поэтому необходимо
увеличить их число. На боковые зубы эти силы отрицательного влияния не
оказывают из-за плотного смыкания между ними.
Горизонтально-трансверсальные силы действуют в вестибуло-оральном
направлении. При этом во фронтальном участке они вредноговлияния не
оказывают. А в боковом их действие направлено больше вестибулярно и зависит
от выраженности дуги тела мостовидного протеза.Чем больше дуга,тем действие
этих сил неблагоприятнее, так как они оказывают на опорные зубы вращающее
действие. Поэтому в боковых участках показаны мостовидные протезы в виде
прямой линии.Вситуции, МП 18-14, когда одна из опор(дистальная) имеет
патологическую подвижность.При боковых дижениях 18 cмещаясь вызывает
вращение 14(момент кручения которого зависит от длины протеза,величины силы
прилагаемой к 18 и амплитуды его перемещения.При вертикальном воздействии
18 погружается в лунку зуба глубже чем 14,что приводит к его наклону.Вывод:
при патологической подвижности дистальной опоры мостовидные протезы
противопоказаны.
Консольные МП показаны при отсутствии 1 резца(исключая нижние),клыка или
премоляра.Опорными берутся зубы с более высокой выносливостью тканей
пародонта.Приминение таких протезов при концевых дефектах ведет к
функциональной перегрузке опорных зубов.
Вертикальная нагрузка падающая на тело такого протеза вызывает наклон
опорного зуба (момент изгиба) в сторону дефекта при этом пародонт испытывает
функциональную перегрузку необычного направления и величины. Итогом может
быть образование патологического кармана, резорбция лунки у верхушки корня и
вывихивание опорного зуба,образование пролежней под телом мостовидного
протеза или его отлом.
При боковых движениях нижней челюсти во время жевания возникает вращение
опорного зуба( момент кручения).Моменты изгиба и кручения определяются
длиной тела МП, высотой клинической коронки опорного
зуба,длинойкорня,величиной прилагаемого усилия и состоянием резервных сил
пародонта.Применение консольных МП при концевых дефектах ведет к
фукнкциональной перегрузке опорных зубов. При использовании 2 зубов как
опорных в консольном протезе вызывает погружение одного и вытягивание
другого.
Возможныеосложнения при лечении частичной адентии МП.
1.Неудовлетворительная предварительная специальная подготовка,не
устранившая нарушения окклюзии.2.Необоснованное расширение показаний к
МП при больших дефектах зубных рядов и ошибка в выборе количества опорных
зубов при неправильной оценке их функциональных возможностей как результат
не полного обследования пациента. Приводит к функциональной травматической
перегрузке опорных зубов,которая со временем ведет к патологическим
изменениям в тканях пародонта, расшатыванию и потере зубов.
Приминение МП при патологическом прикусе (глубокий,прогения- при
нормализации высоты прикуса) и деформациях зубных рядов.
3.Консольные МП показаны при определенных условиях (см.ранее).
4.Препарирование интактных зубов (травматический пульпит), зубов с кариозным
поражением (вторичный кариес,некроз пульпы).
5.Ошибки при фиксации МП и некачественные широкие коронки.
6. Ошибки при создании формы, размеров и конусности культи опорных зубов.
7.Некачественные оттиски и модели.
8.Повышение высоты прикуса на МП или наличие преждевременных контактов.
9.Отсутствие множественных окклюзионных контактов между МП и
антагонистами.
10.Неправильное моделирование бугорков искусственных зубов без учета
возраста пациента, тела МП (травма слизистой оболочки) и отливке каркасов МП.
11.Неудовлетворительные эстетические качества протеза.