МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ МОЛДОВА

КИШИНЕВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

МЕДИЦИНЫ И ФАРМАЦИИ «Николае ТЕСТЕМИЦАНУ»

КАФЕДРА СЕМИОЛОГИИ ВНУТРЕННЕЙ МЕДИЦИНЫ

Заведующий кафедрой:
Профессор, доктор хабилитат мед. наук В.Ф. ИСТРАТИ

Руководитель группы:
Доцент, канд. мед. наук Feghiu Maria

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

больного Иванова А.В. , 55 лет

студент Галоян Карине

М1925 группы

III курса, лечебного факультета

Медичина Н.1

День сдачи истории болезни____________

Оценка:
Chisinau, 2021
 I. Паспортная часть

Ф.И.О: Иванова Анастасия

Возраст: 1966 год

Пол: женщина

Образование: среднее

Профессия: домохозяйка

Домашний адрес: Алба-Юлия 77

Направительный диагноз: бронхиальная астма

Дата поступления в клинику: 06.11.2021

II. Жалобы
Основные: Больная жалуется на одышку, кашель с выделением пенистой
мокроты белого цвета, приступы удушья, кашель, на дискомфорт в области
сердца, сердцебиение.

Второстепенные: головные боли, слабость во всем теле, и быструю

утомляемость.

III. Anamnesis Morbi

Считает себя больной уже 7 лет. Она переболела различными заболеваниями
верхних дыхательных путей и пневмонией. С 2010 году её начали мучить
приступы удушья и кашель. Была госпитализирована в клинику. Там она
получала гормональное лечение. (3 таблетки преднизолона в день.). От лечения
был эффект, но не на долго, так как через некоторое время приступы удушья
начали беспокоить её заново. При приступах она принимала по 2 таблетки
преднизолона. С 2019 года больная периодически ложится 2-3 раза в год на
лечение. Как всегда приняла выше указанные таблетки, но к концу 2020 года ей
от преднизолона не полегчало, и она в последние 3 месяца пользовалась
салбутамолом. В сентябре 2021 года она обратилась в клинику в отделение
Пульмонологии в связи с тем, что ее состояние ухудшилось.

IV. Anamnesis Vitae
Родилась в г. Кишинев 1966 году, в семье рабочих. Отец заведует кафедрой в
Университете. Мать - домохозяйка. В семье четверо детей, сама третья дочь.
Росла и развивалась в среднем достатке, питание было рациональным и
полноценным.Замужем . Имеет 2 детей, все дети здоровы. Последняя
беременность прошла тяжело. После родов была удалена матка. Вредных
привычек нет.
Эпиданамнез: В детстве болела часто ангиной, другими инфекционными
болезнями не болела. У стоматолога не лечилась и ни каких операций не
переносила. В последние 6 месяцев не получала инъекций, гемотрансфузию и не
выезжала за границы государства.

Аллергоанамнез: аллергические реакции на пищевые продукты не отмечается,

имеется аллергия на домашнюю пыль.

Наследственный анамнез: Наследственных заболевании в роду нет.

V. Status praesens objectivus

Общее состояние больного: средней тяжести.

Сознание: ясное - на вопросы отвечает правильно без опозданий.

Положение больного: активное - передвигается самостоятельно, без

посторонней помощи.

Телосложение: тип конституции - нормостенический

Рост: 167 см

Вес: 55 кг

Степень упитанности больной нормальная толщина кожной складки 2 см. в

области левого подреберья. Осанка прямая, выражение лица спокойное, форма
головы правильная.

Кожные покровы; пшеничного цвета, высыпаний не отмечается, кожа чистая,

тургор сохранен, влажность кожи слегка повышена, волосяной покров развит
умеренно.

Ногтевые пластинки без изменений розового цвета цианоз отсутствует. Отеки

не обнаружены. Слизистая глаз розового цвета. Слизистые языка и губ чисты
бледно-розового цвета.

При пальпации затылочных, околоушных, подчелюстных, шейных,

подмышечных, локтевых, паховых, подколенных лимфатических узлов
болезненность деформация увеличение не наблюдается.

Мышцы развиты хорошо тонус мышц в норме болезненности и уплотнений не

прощупывается.

Патологических искривлений в позвоночнике не наблюдается, болезненность

позвонков при движении отсутствует.
Деформация болезненности костей не отмечается.

Состояние концевых фаланг пальцев рук и ног соответствует норме.

Конфигурация суставов не изменена объем движений активный, выполняет без
посторонней помощи. Припухлость болезненность местная гиперемия
отсутствует.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Жалобы: на одышку, приступы удушья, кашель с выделением белой, пенистой
мокротой.

Осмотр грудной клетки:

Статический: грудная клетка нормостеническая симметричная.

Эпигастральный угол 90. Искривлений в позвоночнике отсутствуют.
Надключичные и подключичные ямки умеренно выражены одинаковые с обеих
сторон. Межреберные промежутки не расширены, ход ребер обычный.

Динамический: тип дыхания грудной. Дыхание ритмичное частота

дыхательных движений 24 в 1мин. Дыхательные движения с обеих сторон
симметрично участвуют в акте дыхания.
Пальпация грудной клетки:

Грудная клетка эластична и целостность ребер не нарушена. Болезненности при

пальпации не наблюдается. Межрёберные промежутки не расширены.

Аускультация:

Над легочными полями выслушивается ослабленное везикулярное дыхание.

Бронхиальное дыхание выслушивается над гортанью трахеей и крупными
бронхами. Выслушиваются сухие, свистящие, жужжащие, гудящие хрипы.
Перкуссия грудной клетки:
Сравнительная  перкуссия:

Над легочными полями выслушивается коробочный звук.

Высота стояния верхушек лёгких:

справа - 3.5см.

слева - 3см.

сзади - на уровне 7 шейного позвонка (справа и слева)

Топографическая перкуссия:
Нижние границы лёгких:
Линии Правое легкое Левое легкое

Окологрудинная Пятое Пятое

межреберье межреберье

Среднеключичная VI ребро VI ребро

Передняя VII ребро VII ребро

подмышечная

Средняя VIII ребро VIII ребро

подмышечная

Задняя IX ребро IX ребро

подмышечная

Лопаточная X ребро X ребро

Околопозвоночная Остистый Остистый

отросток XI отросток XI
грудного грудного
позвонка позвонка

Подвижность нижних краёв лёгких:

Топографичес Подвижность нижнего края легкого, см

кая линия
Правого Левого

На На Суммар На На Суммар
вдо выхо ная вдо выхо ная
хе де хе де

Среднеключи 1-2 1-2 2-4 - - -

чная

Средняя 2-3 2-3 4-6 2-3 2-3 4-6

подмышечная

Лопаточная 1-2 1-2 2-4 1-2 1-2 2-4

Ширина полей Кренига:

Справа- 3 см Слева- 3.5 см

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
Жалобы: отсутствуют.
Осмотр области сердца:

Форма грудной клетки в месте проекции сердца не изменена, вдавлений и

выпячиваний в области сердца нет.
Пальпация:

Верхушечный толчок пальпируется в пятом межреберье на 1,5 см кнутри от

левой срединноключичной линии.

Перкуссия:

Границы Правая Левая Верхняя

сердца

Относительна на 1 см V межреберье на 2 III

я тупость кнаруж см кнутри от левой межреберь
сердца и от срединноключичн е, на 1 см
правого ой линии левее
края левой
грудин грудинной
ы линии

Абсолютная по V межреберье, на IV
тупость левому 1 см кнутри от межреберь
сердца краю границы е
грудин относительной
ы тупости сердца

Ширина сосудистого пучка 5 см.

Поперечник сердца 12 см.

Аускультация сердца:
Тоны не приглушены, ясные. Митральный клапан выслушивается у верхушки
сердца. Аортальный клапан выслушивается во втором межреберье справа от
грудины. Клапан легочного ствола во 2-ом межреберье слева от грудины.
Трехстворчатый клапан у основания мечевидного отростка грудины.
Исследование артериального пульса:

Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях, частота 82 ударов в минуту,

ритмичный, полный, умеренный полноты и высоты. Дефицит пульса не
определяется. Сосудистая стенка эластична, не уплотнена. Артериальное
давление 140/90.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Жалобы: отсутствует
Осмотр полости рта:

Язык влажный, чистый и без трешин. Количество зубов 27, кариозные зубы
отсутствуют. Десны не кровоточат. Слизистые оболочки полости рта и глотки
розового цвета, чистые, влажные. Миндалина не увеличены, лакуны не
глубокие, налёт отсутствует.
Осмотр живота:

Форма живота круглая. Живот не увеличен, пупок втянут. На передный

брюшной стенке сосудистая сеть не просмотривается. Цвет кожи живота в
норме – пшеничного цвета, грыжевые выпячивания не отмечаются. При смене
горизонтального положения на вертикальный живот не меняет форму.
Пальпация живота:
Поверхностная пальпация

Брюшная стенка податлива, мягкая, безболезненна, отечность кожных покровов

живота не определяется. Уплотнения, узлы, опухоли, грыжи не пальпируются.
Глубокая пальпация

Сигмовидная кишка: в виде гладкого плотного безболезненного не урчащего

цилиндра толщиной 3 см, подвижность в пределах 5 см.

Слепая кишка: в форме гладкого безболезненного слегка урчащего цилиндра

шириной 5 см, умеренного упругого и слабо подвижного с небольшим
расширением книзу. Подвижность слепой кишки составляет 3 см.

Поперечно ободочная кишка: пальпируется в виде цилиндра умеренной

плотности, толщиной 2,5 см. Безболезнена, не урчит.
Пальпация желудка:

Большая кривизна желудка находится на 2 см выше пупка. Привратник

прощупывается в виде тонкого цилиндра, который меняет свою форму и
консистенцию.
Перкуссия живота:

Определяется тимпанический звук, свободная жидкость или газ в брюшной

полости не определяется.
Исследование печени:

Печень не увеличена, в норме.

Верхняя граница абсолютной тупости:

lin. Parasternalis Верхний край VI ребра

lin. clavicularis media dextra Нижний край VI ребра

lin. axillaris anterior VII ребро

Верхняя граница относительной тупости:

lin. Parasternalis Верхний край V ребра

lin. clavicularis media dextra Нижний край V ребра

lin. axillaris anterior VI ребро

Нижняя граница аблосютной тупости:

lin. parasternalis sinistra нижний край левой

реберной дуги

lin. parasternalis dextra 2 см ниже нижного края

правой реберной дуги

lin. axillaris anterior dextra X ребро

lin. Medioclavicularis нижний край правой дуги

lin. mediana anterior 3-5 см ниже нижного края

мечевидного отростка
Пальпация печени:

Нижний край печени находится у края реберной дуги, по lin.medioclavicularis

dextra.

Нижний край мягкий, острый, ровный, безболезненный.

Желчный пузырь не прощупывается.

Поджелудочная железа не прощупывается.

Селезенка не пальпируется, перкуторные границы селезенки: верхняя в 9 и

нижняя в 11 межреберье по средней подмышечной линии. Поперечник
селезенки 6 см. Длинник 8 см.

СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ

Жалобы: отсутствуют.

Поясничная область при осмотре без изменений.

Почки не пальпируются. Синдром Пастернацкого отрицательный. Перкуторный

звук над мочевым пузырем тупого характера – наполнен.

НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ И ОРГАНЫ ЧУВСТВ

Сознание ясное, фиксируется во времени и пространстве, интеллект развит.

Головная боль в области темени и лба возникает связи со стрессовым

состоянием и нервным напряжением.

Движения в конечностях координированы, мышечный тонус в норме,

патологические рефлексы отсутствуют.
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
Жалобы: отсутствуют.

Щитовидная железа при пальпации не увеличена, мягкой консистенции без

узелков, не спаяна с кожей.
Предварительный диагноз
На основании жалоб больного: Больная жалуется на одышку, кашель с
выделением пенистой мокроты белого цвета, приступы удушья, кашель, на
дискомфорт в области сердца, сердцебиение, головные боли, слабость во всем
теле, и быструю утомляемость.

На основании анамнеза: Считает себя больной уже 7 лет. Она переболела

различными заболеваниями верхних дыхательных путей и пневмонией. С 2010
году её начали мучить приступы удушья и кашель. Была госпитализирована в
клинику. Там она получала гормональное лечение. (3 таблетки преднизолона в
день.). От лечения был эффект, но не на долго, так как через некоторое время
приступы удушья начали беспокоить её заново. При приступах она принимала
по 2 таблетки преднизолона. С 2019 года больная периодически ложится 2-3
раза в год на лечение. Как всегда приняла выше указанные таблетки, но к концу
2020 года ей от преднизолона не полегчало, и она в последние 3 месяца
пользовалась салбутамолом. В Сентябре 2021 года она обратилась в клинику в
отделение Пульмонологии в связи с тем, что ее состояние ухудшилось.

На основании объективных данных

При пальпации болезненности не наблюдается.

При аускультации над легочными полями выслушивается ослабленное

везикулярное дыхание.

При перкуссии коробочный звук.

Выслушиваются сухие, свистящие, жужжащие, гудящие хрипы.

На основании вышеперечисленных можно поставить следующий

предварительный диагноз: бронхиальная астма, инфекционно-аллергическая
форма, средней тяжести.
ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Анализ крови:

Гемоглобин 90 гр/л

Эритроциты 3.1*1012\л

Цветной показатель 0,9

СОЭ 15 мм\ч

Лейкоциты 6.1*109\л

Палочкоядерные 2%
Сегментоядерные 55%

Эозинофил 8%

Лимфоцит 37%

Моноцит 5%

Анализ мочи:

Удельный вес 1.008

Количество 70 мл

Цвет соломенный, прозрачный

Реакция щелочная

Белок отсутствует

Желчные кислоты отсутствуют

Плоский эпителий 4.5

Лейкоциты 3-4 в поле зрения

Анализ мокроты

Количество 2 мл

Цвет белый

Характер Слизистый, пенистый

Лейкоциты 12-17 %

Эпителий 4-5%

Эозинофилы 0.1

Спирали Куршмана присутствуют

Кристаллы Шарко-Лейдена присутствуют

Результаты на HBS Ag отрицательны.

Результаты на RW отрицательны.

Острофазная проба: АСЛО 250, гаптоглобин 950, СРБ отр., ревмофактор отр.

Биохимия крови: АЛТ-0,6 АСТ-0,4 билирубин-13,2 креатинин-0,04 мочевина –

5,4 сахар - 5,5

Рентгенография грудной клетки

На рентгенограмме легочной рисунок усилен, деформирован за счет бронхо-

сосудистого компонента, во внутренней зоне базальных отделов корни
биструктурны, расширены, подняты к верху, синусы свободны. Обеднение
периферической сосудистой сети, повышение прозрачности легочных полей

Заключение: данная рентгенологическая картина характерна для бронхиальной

астмы.
ЭКГ

На ЭКГ выявлены признаки перегрузки правых отделов сердца: высокий

остроконечный Р в II и III, снижение сегмента ST в II, III, V1,V2, отведениях,
глубокие зубцы S в V5, V6 отведениях, блокада правой ножки пучка Гиса.
Клинический диагноз

На основании жалоб больного: Больная жалуется на одышку, кашель с

выделением пенистой мокроты белого цвета, приступы удушья, кашель, на
дискомфорт в области сердца, сердцебиение, головные боли, слабость во всем
теле, и быструю утомляемость.

На основании анамнеза: Считает себя больной уже 7 лет. Она переболела

различными заболеваниями верхних дыхательных путей и пневмонией. С 2010
году её начали мучить приступы удушья и кашель. Была госпитализирована в
клинику. Там она получала гормональное лечение. (3 таблетки преднизолона в
день.). От лечения был эффект, но не на долго, так как через некоторое время
приступы удушья начали беспокоить её заново. При приступах она принимала
по 2 таблетки преднизолона. С 2019 года больная периодически ложится 2-3
раза в год на лечение. Как всегда приняла выше указанные таблетки, но к концу
2020 года ей от преднизолона не полегчало, и она в последние 3 месяца
пользовалась салбутамолом. В сентябре 2021 года она обратилась в клинику в
отделение Пульмонологии в связи с тем, что ее состояние ухудшилось.

На основании объективных данных

При пальпации болезненности не наблюдается.

При аускультации над легочными полями выслушивается ослабленное

везикулярное дыхание.

При перкуссии коробочный звук.

Выслушиваются сухие, свистящие, жужжащие, гудящие хрипы.

На основании лабораторных данных:

Повышение эозинофилов в крови, мокроте, повышение СОЭ, наличие в мокроте

кристаллов Шарко-Лейдена и спиралей Куршмана.

На основании вышеперечисленного можно поставить клинический диагноз:

бронхиальная астма, инфекционно-аллергическая форма, средней тяжести.

Дифференциальная диагностика

Ведущий - бронхоспастический синдром.

• Гетероаллергический бронхоспастический синдром встречается при

анафилактических реакциях (как составная часть сывороточной и
лекарственной болезни) вскоре после приема внутрь или парентерального
введения лекарственного препарата, вакцины или сыворотки. Бронхоспазм
обычно сочетается с крапивницей, лихорадкой, гиперэозинофилией.
Бронхоспазм и другие симптомы исчезают после прекращения контакта с
причинным препаратом, адекватной терапии сывороточной болезни.

• При гельминтозах (легочная фаза) возможно возникновение бронхоспазма.

Когда легочная фаза гельминтоза завершается, бронхоспазм исчезает
самостоятельно.

• Иммунный бронхоспастический синдром одно из проявлений узелкового

периартериита, чаще у женщин; системной красной волчанки; болезни
Вегенера. От бронхиальной астмы перечисленные болезни отличаются
иолиснндромностъю, тяжестью полиорганной патологии.

• Эндокринно-обмснный бронхоспазм описал при карцнноидных опухолях.

Карциноидные опухоли можно заподозрить, если у больного возникают
серотониновые кризы. Картина приступа обусловлена гиперсеротонпнемией,
приводящей к спазмам гладкой мускулатуры бронхиол, артериол, кишечника.
Приступы могут быть как спонтанными, так и провоцироваться психическими
факторами, приемом большого количества жирной пищи, ряда лекарственных
средств (резерпина и его аналогов, гистамина). В момент приступа у пациента
возникает чувство жара, прилива крови к лицу; на лице и всем теле появляются
ярко-красные полосы, которые затем при обретают синюшный оттенок.
Патогномоничны тяжелый бронхоспазм, диарея с выделением жндкого
водянистого стула, подъем артериального давления. Если карцнноид
локализуется в бронхе, характерен длительный, сухой, надсадный кашель, не
поддающийся терапии. Диагноз карцнноида ставится на основании клинических
данных с учетом лабороторных показателей ко время приступа
гиперэозинофилия и тромбоцитоз в периферической крови, вышения
концентрации в крови серотонина (в норме - 0,001-0,02 мкг/мл), а в моче его
метаболита - 5-оксниндолуксусиой кислоты.

• Синдром реактивной дисфункции дыхательных путей. Это пшсрреактнвность

дыхательных путей, возникающая в течение первых суток после ингаляции
раздражающих веществ в высоких дозах. Наиболее частые причины: ингаляции
хлора, фосгена, диоксида, сульфида водорода, серной кислоты, сварочного
аэрозоля, дыма, гари, лаков, красок, отбеливающих и моющих порошков.

Ведущий - бронхообструктивный синдром.

• Туберкулез бронхов. Частичная обтурапия бронха творожистыми массами

приводит к тому, что во время выдоха у этих больных в проекции пораженного
бронха (а не над всей поверхностью легких!) выслушиваются сухие свистящие
хрипы. Пневмотахометрия выявляет обструктивный тип нарушений, на
томограммах - локальное сужение бронхов. Диагноз верифицируют данные
бронхоскопии, желательно с биопсией. Эффекта от терапии бронхолитическими
средствами и глюкокортикостероидами у этих больных не наступает.
Длительная терапия туберкулостатическими препаратами приводит к
значительному улучшению состояния больных, а в последующем - к полному
излечению.

• Аневризма аорты атеросклеротического или сифилитического генеза,

грудинный зоб, увеличенные трахеобронхиальные лимфатические узлы при
саркоидозе, лимфосаркоме. Для таких больных характерна не
экспираторная, а инспираторная одышка. Диагноз уточняет анализ клиники
болезни с учетом результатов полипозиционного рентгеновского исследования.

• Трахеобронхиальная дискинезия. Вследствие врожденной слабости мышечной

стенки, неполноценной структуры хрящевых колец трахеи и крупных бронхов
либо аналогичного приобретенного состояния мембранозная часть трахеи и
крупных бронхов расслаблена. При форсированном дыхании, кашле,
физической нагрузке повышается внутригрудное и одновременно снижается
внутритрахеальное давление. Слабая перепончатая часть трахеи или крупных
бронхов западает в просвет, сближаются перепончатая и хрящевая части. В
случаях тяжелого поражения просвет трахеи и крупных бронхов полностью
закрывается, при более легком течении закрытие не полное.

Окончательный диагноз: бронхиальная астма, инфекционно-аллергическая

форма, средней тяжести.

ЛЕЧЕНИЕ:

Ежедневно:

1.
Ингаляционные кортикостероиды: беклазон ЭКО 1000 мкг в сутки
2.
бронходилятаторы пролонгированного действия: теотард 500 мкг в сутки.
3.
глюкокортикостероиды: преднизолон 20 мг в день
4.
для купирования приступов бронходилятаторы короткого действия:
саломон ЭКО
5.
для улучшения микроциркуляции органов: рибоксин 20% 10 мл в/в 1 раз в
день 10 дней.

Дневник

06.11.2021г

Состояние больного относительно удовлетворительное. Жалобы: одышка и

головные боли. Давление 140\90, пульс 80 ударов в минуту, температура 36.7.
При аускультации легких выслушиваем незначительные жужжащие,
мелкопузырчатые хрипы, ослабленное везикулярное дыхание. Живот мягкий.

07.11.2021г

Состояние больного относительно удовлетворительное. Жалобы: одышка и

головные боли. Давление 140\80, пульс 87 ударов в минуту, температура 36.6.
При аускультации легких выслушиваем незначительные жужжащие хрипы,
ослабленное везикулярное дыхание. Живот мягкий.
08.11.2021г

Состояние больного относительно удовлетворительное. Жалобы: головные

боли. Давление 130\80, пульс 75 ударов в минуту, температура 36.6. При
аускультации легких выслушиваем ослабленное везикулярное дыхание. Живот
мягкий.