САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ

БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

«ДЕТСКАЯ ГОРОДСКАЯ БОЛЬНИЦА СВЯТОЙ ОЛЬГИ»
II ПСИХОНЕВРОЛОГИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ
СПб, УЛ. ЗЕМЛЕДЕЛЬЧЕСКАЯ, Д. 2.
(тел. ординаторская 295-65-00, госпитализация 295 - 47 - 82)
ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ:
Переяславцева Анастасия Владимировна, 17 лет (15.10.1998г.р)
Находилась в стационаре с 14.03.16г. по 25.03.16г., № и. б. 16-5118.

ДИАГНОЗ: Межреберная невралгия.

СОПУТСТВУЮЩИЙ: Бронхиальная астма, атопическая, инфекционно-
зависимая, приступный период. Атопический дерматит, обострение. Хронический
гастродуоденит, обострение. Аутоиммунный тиреоидит (?).

ЖАЛОБЫ: на боли в области грудной клетки справа, усиливающиеся при вдохе, выдохе; на
ограничение движений в грудной клетке (усиление болей при кашле, чихании, при наклонах,
при поворотах).

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ: Девочка на диспансерном учете у аллерголога, пульмонолога с 2 лет 8

мес с Дз: Бронхиальная астма, атопическая. Получает Форадил комби.
Соматические заболевания: ОРВИ, БА, пневмония, бронхит, ХГД. Травмы: СГМ в 11 лет.
Нейроинфекции, операции, детские инфекции отрицает. Аллергические реакции на
цитрусовые, кошачью шерсть, пыль. Наследственность: у матери поллиноз, у прабабушки по
материнской линии БА.

АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ: С 07.03.16 появилась боль в межреберьях справа. К врачу не

обращалась. С 14.03.16 усиление болей. Госпитализирована в ДГБ Св.Ольги.

ОБЪЕКТИВНО: Сознание ясное. Контактна. На осмотр реагирует адекватно. На

сгибательных поверхностях конечностей, на животе отмечаются элементы аллергодерматита.
Глазные щели D=S, зрачки D=S, фотореакция живая. Движения глазных яблок в полном
объеме. Лицо симметричное. Язык по средней линии. Речь правильная. Мышечный тонус
физиологический. СХР S=D, живые. Координационные пробы выполняет удовлетворительно.
В позе Ромберга устойчива. Патологических стопных знаков нет. Симптомы натяжения
отрицательные. Менингеальные симптомы отрицательные.
St.loc: при пальпации грудной клетки справа, болезненность в межреберьях, болезненность
усиливается при наклонах и поворотах в здоровую сторону.
Интеллект соответствует возрасту.

ОБСЛЕДОВАНИЕ:
Анализ крови
Дата HB Er Leuc Тромб., сегмент. эозиноф. лимф моноциты СОЭ
г/л 10х12/л 10х9/л 10х9/л
15.03.16: 136 4,85 7,2 266 56 4 35 5 12

Б/х анализ крови

15.03.16 – глюкоза 5,0ммоль/л, АЛТ 24ед/л.
Дата глюкоза АЛТ АСТ, Мочев Креат Общ ХС
ммоль/л ед/л ед/л ммоль/л мкмоль/л Ммоль/л
16.03.1 5,4 23 25 2,6 67,4 4,57
6
Са Р К Na СРБ АСЛО РФ
ммоль/ ммоль/л ммоль/л ммоль/л
л
2,17 0,83 4,1 143 3,0 25 3
Анализ мочи
Дата Цвет Отн. белок глюк, эпит., ед. лейк., ед. бакт Слизь соли р-я
плотн. , г/л ммоль/ в п/зр в п/зр
л
15.03.16 С/ж 1025 0,06 0 2-3 3-4 + ++ - 5.5
18.03.16 жел 1030 0 0 0-1 1-2 1 - Ураты3 5,5

Соскоб на энтеробиоз, кал на я/глист: отрицательно.

ЭКГ (16.03.16): ритм синусовый, ЧСС 73-60 уд/мин. Нормальеая ЭОС. <α +42º.
Рентген ОГК (15.03.16): Инфильтрации и очаговых изменений в легочной ткани не выявлено.
Легочный рисунок не усилен; сближение элементов легочной ткани в нижних отделах легких.
Корни легких структурны, не расширены. Диафрагма располагается на уровне IХ ребра,
контур ее четкий. Высокое стояние купола диафрагмы. Реберно-диафрагмальные синусы
свободны. Сердечно-сосудистая тень без особенностей.
УЗИ щитовидной железы (25.03.16): Увеличение объема и изменение паренхимы железы.
УЗ-признаки тиреоидита. Копия заключения выдана на руки.
УЗИ ОБП (25.03.16): Умеренное увеличение размеров печени. Копия заключения выдана на
руки.
Офтальмолог (15.03.16): Гиперметропия слабой степени обоих глаз. Глазное дно без
патологии.
Ортопед (18.03.16): Нарушение осанки (не выражены физиологические изгибы
позвоночника). Вальгусная деформация коленных суставов. Плоскостопие.
Педиатр (17.03.16): Бронхиальная астма, атопическая. Рекомендовано проведение
спирометрии.
Спирометрия (18.03.16): Умеренное снижение ЖЕЛ. Крайне резкие нарушения
бронхиальной проводимости. Проба с б/л положительная (+66%).
Педиатр (18.03.16): Бронхиальная астма, атопическая, тяжелая форма, приступный период.
Рекомендовано: Вентолин, Бекламетазон.

ЛЕЧЕНИЕ: Кетонал в/м №1, витамин В12 в/м №4, витамин В6 в/м №4, Мелоксикам,
Нейромультивит, Креон, Супрастин, Квамател, Дротаверин, ФТЛ (э/ф) №5, массаж спины №5.

В отделении на фоне проведенной терапии болевой синдром купирован.

Выписывается в удовлетворительном состоянии на амбулаторное наблюдение. Карантина в
отделении нет.

РЕКОМЕНДОВАНО:
1. Наблюдение неврологом, пульмонологом, педиатром по месту жительства.
2. Соблюдение режима дня, сна и бодрствования.
3. Анализ крови на тиреоидные гормоны (Т3, Т4св, АТ к ТПО) + паратгормон
амбулаторно.
4. Консультация эндокринолога с результатами гормонов и УЗИ ЩЖ
амбулаторно по м/ж.
5. Консультация гастроэнтеролога амбулаторно по м/ж.
6. Занятия с психологом в центре на Чапыгина, 13.
7. ЛФК, дыхательная гимнастика.

И.о. зав. отделением: /Григорьева Ю.А./

Леч. врач: /Приворотская В.В./

к/о Шадиева М.М.

 Диагностическая сводка
18.03.16г.
Переяславцева Анастасия Владимировна, 17 лет (15.10.1998г.р)
Поступила 14.03.16г., № и. б. 16-5118.

ЖАЛОБЫ: на боли в области грудной клетки справа, усиливающиеся при вдохе,

выдохе; на ограничение движений в грудной клетке (усиление болей при кашле,
чихании, при наклонах, при поворотах).

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ: Девочка на диспансерном учете у аллерголога, пульмонолога с 2

лет 8 мес с Дз: Бронхиальная астма, атопическая. Получает Форадил комби.
Соматические заболевания: ОРВИ, БА, пневмония, бронхит, хронический
гастродуоденит. Травмы: СГМ в 11 лет. Нейроинфекции, операции, детские инфекции
отрицает. Аллергические реакции на цитрусовые, кошачью шерсть, пыль.
Наследственность: у матери поллиноз, у прабабушки по материнской линии БА.

АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ: С 07.03.16 появилась боль в межреберьях справа. К врачу не

обращалась. С 14.03.16 усиление болей. Госпитализирована в ДГБ Св.Ольги.

ОБЪЕКТИВНО: Сознание ясное. Контактна. На осмотр реагирует адекватно. На

сгибательных поверхностях конечностей, на животе отмечаются элементы
аллергодерматита. Глазные щели D=S, зрачки D=S, фотореакция живая. Движения
глазных яблок в полном объеме. Лицо симметричное. Язык по средней линии. Речь
правильная. Мышечный тонус физиологический. СХР S=D, живые. Координационные
пробы выполняет удовлетворительно. В позе Ромберга устойчива. Патологических
стопных знаков нет. Симптомы натяжения отрицательные. Менингеальные симптомы
отрицательные.
St.loc: при пальпации грудной клетки справа, болезненность в межреберьях,
болезненность усиливается при наклонах и поворотах в здоровую сторону.
Интеллект соответствует возрасту.
ОБСЛЕДОВАНИЕ:
Анализ крови
Дата HB Er Leuc Тромб., сегмент. эозиноф. лимф моноциты СОЭ
г/л 10х12/л 10х9/л 10х9/л
15.03.16: 136 4,85 7,2 266 56 4 35 5 12

Б/х анализ крови

15.03.16 – глюкоза 5,0ммоль/л, АЛТ 24ед/л.
Дата глюкоза АЛТ АСТ, Мочев Креат Общ ХС
ммоль/л ед/л ед/л ммоль/л мкмоль/л Ммоль/л
16.03.1 5,4 23 25 2,6 67,4 4,57
6
Са Р К Na СРБ АСЛО РФ
ммоль/ ммоль/л ммоль/л ммоль/л
л
2,17 0,83 4,1 143 3,0 25 3

Анализ мочи
Дата Цвет Отн. белок глюк, эпит., ед. лейк., ед. бакт Слизь соли р-я
плотн. , г/л ммоль/ в п/зр в п/зр
л
15.03.16 С/ж 1025 0,06 0 2-3 3-4 + ++ - 5.5
18.03.16 жел 1030 0 0 0-1 1-2 1 - Ураты3 5,5
Соскоб на энтеробиоз, кал на я/глист: отрицательно.
ЭКГ (16.03.16): ритм синусовый, ЧСС 73-60 уд/мин. Нормальеая ЭОС. <α +42º.
Рентген ОГК (15.03.16): Инфильтрации и очаговых изменений в легочной ткани не
выявлено. Легочный рисунок не усилен; сближение элементов легочной ткани в
нижних отделах легких. Корни легких структурны, не расширены. Диафрагма
располагается на уровне IХ ребра, контур ее четкий. Высокое стояние купола
диафрагмы. Реберно-диафрагмальные синусы свободны. Сердечно-сосудистая тень без
особенностей.
Офтальмолог (15.03.16): Гиперметропия слабой степени обоих глаз. Глазное дно без
патологии.
Ортопед (18.03.16): Нарушение осанки (не выражены физиологические изгибы
позвоночника). Вальгусная деформация коленных суставов. Плоскостопие.
Педиатр (17.03.16): Бронхиальная астма, атопическая. Рекомендовано проведение
спирометрии.
Спирометрия (18.03.16): Умеренное снижение ЖЕЛ. Крайне резкие нарушения
бронхиальной проводимости. Проба с б/л положительная (+66%).
Педиатр (18.03.16): Бронхиальная астма, атопическая, тяжелая форма, приступный
период. Рекомендовано: Вентолин, Бекламетазон.

В отделении состояние девочки стабильное.

17.03.16г. – боль в животе, однократная рвота, состояние расценено как обострение
хронического гастродуоденита, назначена симптоматическая терапия.
18.03.16г. – обострение БА. Осмотрена педиатром, назначена терапия.
На основании жалоб, анамнеза, клинической картины, результатов обследования
состояние расценено как:

ДИАГНОЗ ОСНОВНОЙ: Межреберная невралгия.

СОПУТСТВУЮЩИЙ: Бронхиальная астма, атопическая, инфекционно-
зависимая, приступный период. Атопический дерматит, обострение. Хронический
гастродуоденит, обострение.

ЛЕЧЕНИЕ: Кетонал в/м №1, витамин В12 в/м №1, Мелоксикам, Нейромультивит,
Креон, Супрастин, Квамател, Дротаверин, Вентолин, Бекламетазон, массаж спины №1.

В плане ведения: УЗИ ОБП, УЗИ ЩЖ, консультация врача ФТЛ; терапию, массаж
продолжить.

Леч. врач: Приворотская В.В.

к/о Шадиева М.М.