Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
медицинский университет,
кафедра педиатрии №2
ИНФЕКЦИИ
МОЧЕВЫВОДЯЩИХ
ПУТЕЙ У ДЕТЕЙ
Харьков-2017
Инфекции
мочевой
системы:
обновлени
я 2015
За последние 5 лет частота заболеваний
мочевой системы возросла в 2 раза
Частота патологии органов мочевой системы:
в 80-е годы ХХ столетия - 29 на 1000 детского населения
в настоящее время – 66-187 на 1000 детского населения
(Баранов В.А., Игнатова М.С., 2013)
Среди нефро- и уропатий основное место
занимают микробно-воспалительные
заболевания мочевой системы
В структуре почечной патологии микробно-
воспалительные заболевания мочевой системы
составляют 76-80% (Fiore DC, Fox CL., 2014)
Ежегодно в мире фиксируется
около 150 млн. случаев ИМП
(Hsiao C.Y., Lin H.L., Lin Y.K. et al.,
2
При остром пиелонефрите
формирование фиброзных рубцов
в паренхиме почек отмечается у 57%
детей (Edefonti A., Tel F., Testa
S., 2014)
Обычно рубец в паренхиме почек
формируется в течение 1–2 лет. При
этом количество новых рубцов
возрастает с каждым эпизодом
инфекции мочевых путей
(Bayram M.T., Kavukcu S., Alaygut D. et
al., 2014)
3
Факторами риска формирования
фиброзных рубцов в почках
являются :
ранний возраст ребенка в момент
возникновения заболевания,
рецидивирующее течение,
наличие пузырно-мочеточникового
рефлюкса (особенно 3–5 степени),
позднее начало лечения
и неадекватная антибактериальная
терапия
(Kuang-Yen Lin et al., 2011)
4
Наличие рубцовых изменений в почках
в будущем ассоциируется с нарушением
роста почек и нарушением процессов
гломерулярной фильтрации, развитием
ранней гипертензии и терминальной
стадии почечной недостаточности
(Mishra O., Abhinay A., Prasad R., 2013)
Вклад вторичного пиелонефрита в
формирование терминальной почечной
недостаточности у детей – около 40%
(NAPRTCS, 2008)
5
АКТУАЛЬНОСТЬ
Инфекция мочевыделительной системы (ИМС)является одной из
наиболее распространенной в структуре инфекционной патологии
вообще
ИМС занимают 2-3 место среди всех инфекций детского возраста
после респираторных и кишечных инфекций;
В первые 3 месяца жизни заболевание чаще встречается у мальчиков
(3,7%), чем у девочек (2%), но во втором полугодии чаще заболевание
регистрируется у девочек (3%), чем у мальчиков (1,1%);
До 3 лет гипертермия наиболее часто встречается у мальчиков при
пиелонефрите;
7% серед детей с гипертермией – ИМС;
9/1000 девочек болеют ИМС ежегодно;
5% девочек и 0,5% мальчиков на протяжении обучения в школе
имеют 1 случай ИМС.
Мальчики до 1 года, n=36 Девочки до 1 года, n=56
9
Мальчики 1-3 лет, n=18 Девочки 1-3 лет, n=88
10
• В 28%-57% случаев
течение
заболевания было
мало- или
бессимптомным
• Необходимость
планового
исследования
клин.ан.мочи
• в возрасте 3 мес
детям из группы
риска
11
Структура причин ХПН
Наследственная и
врожденная Хронические
патология почек пиелонефриты
Гломерулонефриты
Анатомические особенности ОМС
у детей
• ЧЛС больше по
размерам, гипотонична
• Мочеточники шире и
длиннее
• Внутрипузырный
сегмент мочеточника
короткий (0,5 см).
• Слабо развиты мышцы
сфинктера мочеточника
при вхождении в мочевой
пузырь
ТЕРМИНОЛОГИЯ
Инфекции мочевой системы – микробно-
воспалительное поражение органов мочевых
путей без уточнения топического уровня
поражения.
Пиелонефрит – неспецифическое микробное
воспаление почек с преобладанием очагового
поражения тубулоинтерстициальной ткани,
чашечек и лоханок.
Цистит – неспецифическое микробное
воспаление слизистой оболочки мочевого
пузыря.
ИНФЕКЦИИ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ
1. Инфекции нижних отделов:
Цистит, уретрит, уретральный синдром
2.Инфекции верхних отделов:
Пиелонефрит, абсцесс, карбункул почки
Согласно классификации Европейской
ассоциации урологов (EAU,2011)
выделяют уретрит, цистит, пиелонефрит
(ПН), уросепсис
Классификация инфекций
мочевого тракта
Согласно уровню поражения выделяют: уретрит,
цистит, пиелонефрит, уросепсис.
По уровню поражения: инфекции верхних
(пиелонефрит) и нижних отделов мочевых путей
(цистит, уретрит)
По эпизоду: на первые и рецидивирующие
(персистирующие ,неизлечимые, реинфекция)
По тяжести: простые и трудные ( с гипертермией)
По наличию симптомов: симптомные и бессимптомные
По наличию осложнений: осложненные и
неосложненные
Классификация инфекции
мочевыводящей системы ( EAU,
2011 (ESIU – Европейская сепсис
инфекция в урологии)
Степень тяжести
Локальны Общие:
Системный ответ:
Симпто- е: лихорадка, боль Нарушение функции
лихорадка,
озноб,
мы дизурия, в пояснице, (недостаточность)
нарушение
боль тошнота кровообращения
ОАМ
Исследова ОАМ, посев мочи, УЗИ или ОАМ, посев мочи или
(посев
ния экскреторнаа урография, компьютерная томография
мочи)
компьютерная томография
Фактры
риска
8
Диагностические критерии
Анализ мочи, в том числе и с
использованием метода тест-полоски,
оценкой наличия лейкоцитов, эритроцитов и
определением нитритов рекомендуется как
рутинное исследование для постановки
диагноза (уровень доказательства 4 ;степень
рекомендации С). Уровень
колонийобразующих единиц (КОЕ) > 10⁴/мл
является признаком диагностически
значимой бактериурии (26;С)
Постановка диагноза ИМП
опирается на:
клинические симптомы;
результаты лабораторных показателей
(крови, мочи);
наличие бактериурии;
локальный уровень резистентности
микрофлоры к антибиотикам.
Пиелонефрит (ПН) относится к инфекционным
заболеваниям верхних мочевых путей
ПН документируется на основаннии экстроренальных
симптомов – фебрильной температуры тела,
интоксикации, болей в области живота или поясници,
нейтрофильного лейкоцитоза, увеличения СОЭ и
ренальных признаков – бактериурии >10⁴ КОЕ/мл,
нейтрофильной лейкоцитурии, микропротеинурии,
ph≥6,5, положительного теста на нитриты
Рецидив острого ПН – документируется при наличии
клинико-лабораторной симптоматики и обнаружении
того же возбудителя, что и в дебюте заболевания
Реинфекцию определяют при наличии признаков ПН в
случае обнаружения другого серотипа или другого
инфекционного агента по результатам
бактериологического анализа мочи (Д.Д.Иванов,
2012)
ПРИЗНАКИ ПИЕЛОНЕФРИТА
Ренальные признаки:
Бактериурия ≥104/мл;
Нейтрофильная лейкоцитурия ≥10/мм³;
Микропротеинурия (ложная- за счет лейкоцитурии и
настоящая – за счет протеина Тамма-Хорсфалла);
рН>6,5;
Положительный тест на эстеразу лейкоцитов;
Положительный тест на нитриты (энтерококки и
стафилококки не превращают нитраты в нитриты, этот тест
также может быть ложно положительным при применении
феназопиридина);
Повышение N-ацетил-ß-глюкозаминидазы;
Наличие после седьмого дня болезни бактерий, покрытых
антителами.
Критерии постановки диагноза ИМП (согласно
ЕАU, 2013)
33%
E.coli 60%
?? ?? ??
Чувствительность к
антибиотикам
14
Фагоцитоз и
нейтрофильные Биопленки
«ловушки»
16
Нейтрофилы используют две стратегии
для уничтожения патогенных
микроорганизмов:
фагоцитоз и NETs
(Долгушин И.И., 2009 )
17
NETs - Neutrophil extracellular traps
нейтрофильные внеклеточные ловушки - сети
внеклеточных волокон, состоящих из ДНК из
нейтрофилов, которые связывают
микроорганизмы
18
Фагоцитарная активность нейтрофилов определялась
по способности поглощать частицы латекса, E.coli,
S.aureus, а способность к формированию NETs путем
реакции с использованием клеточной суспензии
нейтрофилов с активацией антигенами и окраской
акридиновым оранжевым
19
При люминесцентном
исследовании
окрашенных
акридиновым
оранжевым
препаратов
установлено, что
после
взаимодействия с
антигенами под
влиянием
светодиодного
излучения
нейтрофилы
образуют NETs
NETs
20
Фагоцитоз NETs
23
Биопленки продуцируют экзополимер
(матрикс), который защищает клетки от
факторов иммунной системы, от
бактериофагов, затрудняет и замедляет
проникновение антибактериальных
препаратов
24
Формирование биопленки лежит в основе
многих затяжных и хронических
бактериальных инфекций, в том числе и
пиелонефритов; а также инфекций,
связанных с использованием
инструментария, имплантируемых
медицинских аппаратов и оборудования:
катетеров венозных и мочевыводящих и т. д.
25
Повышение плотности роста
бактериальных клеток ведет к
освобождению большого количества
факторов вирулентности и
массивному повреждению тканей
26
Фотометр «Multiskan EX 355»
Тестирование изолятов на
способность образовывать
биопленки - в полистироловых
планшетах с измерением
оптической плотности на ридере
«Multiskan ЕХ 355»
27
Нативная биопленка E.coli на Окрашенная биопленка E.coli
стекле в чашке Петри
Микроскопия:
биопленка
E.coli
28
ограничение проникновения антибиотиков
через биопленки;
ограничение питания и измененная
микросреда в биопленке приводят к
уменьшению скорости деления бактерий,
вследствие чего остается меньше мишеней
для действия антибиотиков;
адаптивные реакции;
генная изменчивость у персистирующих в
30
Рост заболеваемости пиелонефритом, высокая
частота мало- или бессимптомного течения у
детей раннего возраста требует проведения
лабораторно-инструментального обследования
детей группы риска для своевременного
выявления пиелонефрита и врожденных
аномалий МВС.
С учетом возможной хронизации пиелонефрита у
детей раннего возраста (особенно на фоне
нарушений уродинамики), смены бактериальных
возбудителей, неоднородной структуры их в
различных регионах необходимо проводить
изучение неспецифических факторов защиты
ребенка, регулярный микробиологический
мониторинг, выявление микробных ассоциаций
с целью поиска поиска путей их эрадикации
31
Предрасполагающие факторы
Дисплазия;
Обструкция;
Дисфункция;
Воспалительные заболевания
половых органов;
Сочетанная аномалия ОМС и
половой системы.
Факторы риска развития
ИМС у детей
пиелонефрит беременных;
наличие хронических инфекций у матери, особенно
урогенитальной патолологии;
воспалительные заболевания у девочек (вульвиты,
вульвовагиниты) и мальчиков (баланопоститы);
гестозы 1-й и 2-й половины беременности;
наследственная отягощенность по почечной патологии;
наличие болезней обмена у родителей и ближайших
родственников;
профессиональные вредности у матери во время беременности;
вредные привычки родителей;
обострение хронических заболеваний и острые инфекции во
время беременности матери;
использование лекарственных средств во время беременности
матери.
Степень увеличения риска возникновения
патологии органов МВС для ребенка при
нефропатии беременных
УЗИ;
Микционную цистографию (после нормализации клинического
анализа мочи);
Экскреторную урографию;
Цистоскопию или другие манипуляции выполняют после
консультации уролога.
Степень поражения чашечно-лоханочной системы и паренхимы
почек оценивают по:
результатам УЗИ;
результатам динамической реносцинтиграфии.
В случае необходимости проводят:
компьютерную томографию;
магнитно-резонансное обследование;
ангиографию;
допплерографическое обследование.
Инструментальные исследования при ИМП
С целью верификации аномального развития и
обструктивных нарушений проводится УЗИ,
микционная цистография (после нормализации
анализов мочи) у детей. УЗИ верхних мочевых путей
следует проводить также для исключения
мочекаменной болезни (4;С).
Дополнительные исследовния, как, например,
- проведение спиральной томографии
- экскреторной урографии
- реносцинтиграфии с DUSA следует рассматривать как
необходимость, если у пациентов сохраняется
фебрильная температура в течение 72 часов после
начала лечения антибиотиками (4;С)
(Д.Д.Иванов,2012)
Функциональная диагностика ИМВП
Физикальные данные,
Анализ мочи,
Посев мочи
УЗИ+микционная цистография
По локализвциям:в/в урография,ДМСА
Рекомендации ЕАU 2014
Новые рекомендации предусматривают обязательное
проведение УЗИ, а для выявления рубцевания с Тс-99m
DMSA.Всем детям до 1 года показано проведение
микционной цистографии,которая может быть выполнена
непрямым методом совместно с динамической
реносцинтиграфией с Тс-99m ДТРА или MAG3.
Согласно рекомендаций педиатрической урологии
(EAU,2014)микционная цистография рекомендована детям
независимо от возраста и пола после первого фебрильного
эпизода ИМП.
Дети первого года Дети от 1-го до 3-х
жизни лет
аллантоиновая кислота
уреаза
аммиак + CO2
Этиология ИМП у детей
E. Coli – 80% E. Coli – 80%
Proteus mirabilis, Proteus mirabilis,
Klebsiella, Klebsiella,
Enterococcus, Enterococcus,
Pseudomonas – 10% Pseudomonas – 10%
Staph. saprophyticus Staph. saprophyticus
– 8% – 8%
Другие – 2% Другие – 2%
Іванов Д.Д., 2005, Guidelines of European
Колесник М.О., Association of Urology,
Степанова Н.М., 2006 March 2006
Пути распространения инфекций
мочевыводящих путей
- Гематогенный
путь;
- Восходящий путь;
- Лимфогенный путь
СХЕМА ПАТОГЕНЕЗА ПИЕЛОНЕФРИТА
МАКРООРГАНИЗМ
Иммунный ответ
Клеточные реакции
цитокины
гидролазы
супероксид
Воспалительный ответ
ПИЕЛОНЕФРИТ
Проникновение в почку