Нейссерии.

Менингококки и гонококки № 10
Ставропольская Государственная Медицинская Академия
Кафедра микробиологии иммунологии и вирусологии

Лекция № 10 Менингококки и гонококки

2

 Эволюция кокковой группы

 Гноеродные кокки – особенности морфологии и физиологии
возбудителей
 Грам(-) кокки – менингококки и гонококки
 Особенности биологических свойств гонококков
 Эпидемиология
 Особенности иммунологического процесса
 Диагностика и лечение
 Специфическая профилактика
 Методы микробиологической диагностики острой и хронической
гонореи
 Этиотропное лечение гонореи и бленнореи

Лекция обсуждена на
совещании кафедры
« »____________ 2009 г
Таран Т.В.

Ставрополь, 2009 г
X
Нейссерии. Менингококки и гонококки № 10

X
 Нейссерии. Менингококки и гонококки № 10

К о к к и представляют собой обширную группу микроорганизмов, в

которую входят стафилококки, стрептококки, энтерококки, различные
диплококки (нейссерии) и др. Основным общим признаком патогенных
кокков является их способность вызывать гнойно-воспалительные
процессы, в связи с чем их называют «пиогенные кокки».
Общим патогенетическим свойством патогенных кокков является и их
способность вызывать септицемию и септикопиемию, также в различной
степени выраженная у этих микробов. Стрептококки являются самыми
частыми возбудителями септицемий. Нередко встречаются и
стафилококковые септицемии. Для пневмококков, менингококков и
гонококков проникновение в кровь, сопровождающееся септицемией,
является сравнительно редким и вторичным осложнением специфического
процесса, вызываемого ими.
Ограничение входных ворот, избирательная локализация и
специфичность ответной реакции макроорганизма свидетельствуют об
эволюции паразитизма среди патогенных кокков. Подтверждением этого
является то положение, что стафилококки, стрептококки и пневмококки
способны вызывать заболевания у человека и у животных, тогда как
менингококки и гонококки адаптированы исключительно к организму
человека и в естественных условиях способны вызывать заболевание только
у человека.
Степень органотропности у кокков неодинакова. Она наиболее резко
проявляется у менингококков, менее выражена у стрептококков и
практически отсутствует у стафилококков. Т.о., менингококки и гонококки –
это самые высокоспециализированные кокки, вызывающие только
специфические нозологические формы инфекций у человека.
2
Нейссерии (род Neisseria)
Нейссерии – грам(-) аэробные кокки, относятся к роду Neisseria,
включающему виды:
 Neisseria meningitidis (менингококки);
 Neisseria gonorrhoeae (гонококки);
 Непатогенные виды (Neisseria lactamica; N. flava; N. subflava;
N. perflava; N.sicca; N. mucosa; N. flavescens; N. elongate, N. canis) – в
основном представители нормофлоры человека и животных.
X
 Нейссерии. Менингококки и гонококки № 10

Представители нормофлоры обитают на слизистых оболочках человека и

млекопитающих; хотя описаны единичные случаи их выделения при гнойных
менингитах, отитах, синуситах и других гнойно-воспалительных заболеваний
(ГВЗ) у иммунокомпромиссных лиц. Указанные микроорганизмы считают
комменсалами, поэтому на ранних этапах выявления они ошибочно могут
быть приняты за патогенные виды.

Нейссерии содержат антигены и м.б. причиной аллергических

заболеваний (бронхиальная астма). Наибольшее клиническое значение имеют
менингококки и гонококки.
Все виды нейссерий имеют полисахаридный соматический О-Аг;
штаммы, образующие капсулу, также имеют капсульный Аг.

Neisseria gonorrhoeae (гонококки)

3 Возбудитель гонореи – инфекционного венерического заболевания с

воспалительными проявлениями в мочеполовых путях, открыл Найссер в 1879 г.
Первые культуры получили Лейсткофф и Лёффлер (1882), этиологическую роль
доказал Бумм (1885). Термин «гонорея» ввел Гален во II веке н.э., хотя заболевание
известно давно; во всяком случае, в вавилонских, ассирийских и греческих мифах
упоминается болезнь, являющаяся, судя по клинической картине, гонореей.
Эпидемиология. Патогенны только для человека – антропоноз.
Вызывают лишь специфические нозологические формы гнойно-
воспалительных заболеваний. В настоящее время гонорею относят к
наиболее распространенным инфекционным заболеваниям.
Источник инфекции – больной человек, особенно хронической
бессимптомно протекающей формой гонореи. Основной путь заражения –
половой, возможно инфицирование плода при прохождении через родовые
пути матери, также отмечены казуистические случаи заражения при
несоблюдении элементарных правил личной гигиены. Экологической нишей
являются слизистые оболочки мочеполовых путей человека.
Восприимчивость к гонорее очень высокая. Выделено более 30 ауксотипов
гонококка, наибольшую значимость имеет ауксотип AHU+, вызывающий
системные инфекции.
Животные резистентны к гонококкам, и лишь в/б введение вызывает
гибель мелких лабораторных животных.

4
X

24
 Нейссерии. Менингококки и гонококки № 10

Резистентность. Гонококки очень неустойчивы во внешней среде, что

следует помнить при заборе и транспортировке исследуемого клинического
материала (клинический материал транспортируют в лабораторию в
утепленных контейнерах при 30-35 °С). Чувствительны к действию
традиционных антисептиков и дезинфектантов, особенно к солям тяжелых
металлов. Высокочувствительны к пенициллинами, тетрациклинам,
аминогликозидам.

5 Морфология. Это неподвижные аспорогенные диплококки

бобовидной формы, в мазках располагаются внутриклеточно в протоплазме
лейкоцитов, имеют вид кофейных зёрен. Образуют микрокапсулу, грам (-),
некоторые штаммы снабжены пилями. Размножение внутри нейтрофилов
остается предметом дискуссии.
Характерен полиморфизм – встречаются более мелкие или более
6
крупные клетки, а также палочковидные формы. Хорошо окрашиваются
анилиновыми красителями (метиленовым синим, бриллиантовым зеленым и
др.), цитоплазма имеет осмиофильные включения. Для выявления
тинкториальных свойств применяют окраску по Граму с нейтральным
красным. Образуют
L-формы, в том числе и под действием пенициллина; под влиянием
химиопрепаратов быстро меняют свойства и образуют грам(+) формы.

7 Культуральные свойства Neisseria gonorrhoeae. Аэроб,

хемоорганотроф; для роста требует свежеприготовленных влажных ПС с
добавлением нативных человеческих белков крови (например, агар
Маклеода), сыворотки или асцитической жидкости. Оптимум рН 7,2-7,4,
температуры 37 °С. Широко используют безасцитные среды (среда КДС-1 с
гидролизатом казеина, дрожжевым аутолизатом и нативной сывороткой).
8 Через 24 ч на плотных ПС гонококки, содержащие в клеточной стенке
протеин II, образуют слегка мутные бесцветные колонии. Бактерии, не
содержащие протеин II, образуют круглые прозрачные колонии в виде капель
росы 1-3 мм в диаметре с ровными краями. На жидких ПС растут диффузно и
образуют поверхностную плёнку, через несколько дней оседающую на дно.
На основании результатов иммуноиндикации (РА и РСК) выделяют 4
9
типа бактерий (некоторые авторы выделяют 3-5 типов), не имеющих больших
биохимических различий, но отличающихся типом роста, что коррелирует с
X
 Нейссерии. Менингококки и гонококки № 10

их вирулентностью. Гонококки, образующие мелкие колонии типов P+ и P++,

снабжены пилями и более вирулентны, чем микробы из крупных колоний P-,
лишенные пилей.
Во внешней среде неустойчивы, поэтому посев следует производить
сразу после забора материала от больного.

10 Биохимические свойства не считают строго постоянными.

Биохимическая активность крайне низкая. Разлагают только глюкозу с
образованием кислоты, измененные формы иногда не ферментируют ни
одного углевода. Продуцируют каталазу и цитохромоксидазу.
Протеолитическая активность отсутствует, аммиака, сероводорода и индола
не образуют. Не вызывают гемолиза на средах с кровью. На средах с
добавлением молока, желатина и картофеля не растут.

11
Генетические характеристики гонококков по-своему уникальны, в
частности, у них легко происходит трансформация вида. В отличие от
большинства бактерий, этот процесс у гонококков может происходить на
протяжении жизни одной популяции. Доказана возможность передачи
генетической информации конъюгацией, сведения о возможности
трансдукции у гонококков отсутствуют.
 У представителей большинства штаммов Neisseria gonorrhoeae присутствует
латентная плазмида с М 2 400 000 Д. Ей роль или связь с какой-либо функцией
клетки неизвестна.
 У некоторых гонококков обнаружены F- и R-плазмиды с М »24 000 000 Д,
стимулирующие конъюгацию бактерий.
 Выделены плазмиды, несущие гены образования b-лактамазы, с М 3 200 000 и
4 400 000 Д. Утрата этих плазмид ведёт к потере устойчивости к пенициллину.
 Способность к трансформации в любой период ростового цикла считают
характерной особенностью гонококков; подобным свойством обладают все
выделенные штаммы Neisseria gonorrhoeae. Частота трансформаций в колониях типов
Р+Р++ в 1000 раз выше, чем в колониях типа Р-.
 Конъюгация характерна не только для штаммов N. gonorrhoeae, содержащих
донорские плазмиды с М 24 000 000 Д. Наличие или отсутствие пилей не влияет на
способность штамма выполнять функции донора плазмид.

12 Антигенная структура Neisseria gonorrhoeae сложная, плохо

изучена, неоднородна и меняется у дочерних популяций. Гонококки содержат
X
 Нейссерии. Менингококки и гонококки № 10

соматический (О-) и капсульный антигены. Многие Аг проявляют и

патогенные и иммуногенные свойства. ЛПС клеточной стенки проявляют
сильные иммуногенные свойства. Основную антигенную нагрузку несут пили
и поверхностные белки наружной мембраны, распознаваемые
иммунокомпетентными клетками.
Основную роль играют фазовые вариации, заключающиеся в изменении или прекращении
образования некоторых антигенных детерминант, и антигенные вариации, основанные на
изменении структуры распознаваемых антигенов за счёт включения новых детерминант.
Например, хромосомы гонококков могут содержать 2 набора генов, кодирующих антигенную
структуру пилей, а также 8-10 молчащих генов, обычно не отвечающих на регуляторные сигналы.
При рекомбинации ДНК, зависящей от последовательного соединения гомологичных генов,
молчащие гены присоединяются к образующейся копии и приобретают регуляторные свойства, а
также способность участвовать в реакциях матричного синтеза, что приводит к появлению пилей с
новой антигенной структурой.

13 Антигены Neisseria gonorrhoeae:

 Капсула. Практически все бактерии свежевыделенных культур
имеют капсулу, выявляемую с помощью иммунных сывороток, окрашивания
и электронной микроскопии. Капсула обладает иммуногенными свойствами,
антитела к капсулярным Аг (опсонины) стимулируют фагоцитоз гонококков.
Полисахариды в капсулах гонококков не обнаружены, присущие им функции
выполняют высокомолекулярные поверхностные полифосфаты.
14  Пили Neisseria gonorrhoeae состоят из цепочек белковых
субъединиц (М.м. » 20000 Да), остатков сахаров и фосфорной кислоты;
нарушение последовательности соединения субъединиц изменяет
антигенные свойства in vivo и in vitro. Вариабельность протеинов,
детерминированная кодированием в нескольких генах, определяет высокую
частоту антигенных вариантов, снижающих эффективность иммунных
реакций.
15  Липоолигосахарид гонококков состоит из липида А и
центрального ядра (антигенной детерминанты) – олигосахарида, не
имеющего боковых цепей. Структура ядра может изменяться в зависимости
от типа микроорганизмов и условий среды. ЛОС N. gonorrhoeae проявляют
сильные иммуногенные свойства; основной пул антител, синтезируемых в
организме, составляют Ig к липоолигосахариду, обладающие бактерицидным
действием.
16  Белки клеточной оболочки также проявляют сильные
иммуногенны е свойства, на основании их состава выделяют 16 антигенных
серотипов. Наружная мембрана гонококков состоит из трех слоёв, в состав
X
 Нейссерии. Менингококки и гонококки № 10

которых входят протеины I, II и III классов (составляют около 66 % общего

белка бактерии) и ЛПС. В присутствии комплемента антитела к белкам
клеточной стенки проявляют бактерицидные свойства. Вариабельность
протеинов, детерминированная кодированием в нескольких генах, также
определяет высокую частоту антигенных вариаций бактерий.

17
Факторы патогенности Neisseria gonorrhoeae – по слайду
 Пили (белок-пилин) взаимодействуют с рецепторами
эпителиальных клеток, обеспечивая адгезию, что обусловливает
прикрепление гонококков к эпителию влагалища, фаллопиевых труб и
полости рта и имеет решающее значение в развитии инфекции (штаммы, не
имеющие пили, являются авирулентными). Генетически опосредованная
вариабельность строения пилей обеспечивает прикрепление и выживаемость
гонококков на клетках эпителия при смене хозяина и воздействии антител.
 Капсула проявляет антифагоцитарные свойства – препятствует
прямому контакту микробицидных субстанций с клеточной стенкой,
маскирует её антигенные детерминанты, антитела к капсулярным Аг
(опсонины) стимулируют фагоцитоз гонококков.
 Белки клеточной оболочки. Наружная мембрана гонококков
состоит из трех слоёв, в состав которых входят протеины I, II и III классов
(составляют около 66 % общего белка бактерии) и ЛПС. Поверхностный
протеин I класса (Por - пориновый белок) обусловливает устойчивость к
бактерицидным факторам слизистых оболочек, инвазивные свойства
бактерий и их способность вызывать системные инфекции, а также
способствует внутриклеточному выживанию бактерий, препятствуя слиянию
лизосом с фагосомой нейтрофилов. Протеин II (Opa - Opacity protein; Opacity
- мутность) опосредует плотное прикрепление к эпителиальным клеткам и
инвазию внутрь клеток; протеин III (Rmp - Reduction - modifiable protein)
защищает поверхностные антигены (Por-белок, липоолигосахарид) от
бактерицидных антител.
 Эндотоксин - LOS (Lipooligosaccharide). Клеточная стенка
содержит эндотоксин липоолигосахаридной природы, теряющий свои
свойства при нагревании до 100 °С. Подавляет фагоцитоз, обеспечивая
внутриклеточное расположение гонококков. Токсические проявления
обусловлены липоолигосахаридами, сходными по химическим и
биологическим свойствам с эндотоксинами энтеробактерий. LOS
X
 Нейссерии. Менингококки и гонококки № 10

менингококков проявляют высокую токсичность. По показателям

летальности для лабораторных животных LOS менингококков по активности
сравнимы с эндотоксинами энтеробактерий.
LOS оказывают сенсибилизирующее действие и индуцируют феномен
Шварцмана в концентрациях, в 5-10 раз меньших, чем ЛПС кишечной
микрофлоры. Для генерализованных форм менингококковой инфекции
характерны кожные высыпания, не отличимые от таковых при феномене
Шварцмана. LOS менингококков оказывают выраженное пирогенное
действие, а также вызывают образование антител, роль которых во многом
остается не установленной.
Им принадлежит ведущая роль в патогенезе поражений сосудов и
кровоизлияний во внутренние органы. Наиболее постоянный и
диагностически значимый признак менингококцемии – экзантема в виде
характерной геморрагической сыпи (петехии, пурпура, экхимозы).
 IgA1-протеаза. Резистентность слизистых оболочек для
микроорганизмов во многом обусловлена местной секрецией IgA подклассов
1 и 2. Гонококки синтезируют IgA1-протеазу, действующую внеклеточно и
разрушающую IgA. Эти эффекты инактивируют АТ, препятствующие
прикреплению, что облегчает адгезию гонококков к рецепторам
эпителиальных клеток, а также защищает их от фагоцитоза,
опосредованного антителами (подобными свойствами обладают и другие бактерии,
паразитирующие на слизистых - Haemophilus influenzae и различные стрептококки).
 b-лактамазы гидролизуют бета-лактамное кольцо пенициллинов.
Однако среди клинических штаммов число продуцентов b-лактамаз
сравнительно невелико.
 Резистентность к бактерицидному действию сывороточных
АТ (IgM и IgG) и комплемента у штаммов, вызывающих
диссеминированные инфекции, Это штаммы AHU+, они чувствительны к
пенициллину, нуждаются в аргинине, гипоксантине и урациле. Гематогенное
диссеминирование инфекции отмечают у 1 % заболевших.

18 Патогенез гонореи включает комплекс взаимодействий

бактериальных факторов патогенности с иммунной системой человека,
некоторые из них остаются малоизученными. Источник инфекции – больной
человек. Следует отметить, что попадание гонококков в организм не всегда
приводит к развитию заболевания, т.к. важное значение имеют вирулентность
X
 Нейссерии. Менингококки и гонококки № 10

возбудителя, инфекционная доза, место проникновения, функциональное

состояние факторов неспецифической резистентности и скорость развития
иммунных реакций. Входными воротами для возбудителя служит
цилиндрический эпителий уретры, шейки матки, маточной трубы и яичника,
конъюнктивы, глотки и прямой кишки (субстраты для колонизации).
19 Гонококки прикрепляются к эпителию, где мишенью для их
цитотоксического действия служат поверхностные структуры клеток.
Гонококки легче прилипают к реснитчатым клеткам. Бактерии вызывают
гибель и слущивание клеток, что нарушает процесс самоочищения слизистых
оболочек. Следует отметить, что нарушение их функций вызывают как сами
бактерии, так и липополисахариды, а также муреиновый комплекс клеточных
стенок гонококков. Микроворсинки клеток, лишённых ресничек, действуя как
псевдоподии, захватывают бактерии, попадающие внутрь этих
«непрофессиональных фагоцитов». Подобное явление известно как
эндоцитоз, опосредованный паразитическим микроорганизмом.
20 В цитоплазме клеток эндосомы сливаются в гигантские вакуоли, где
гонококки размножаются, оставаясь недоступными действию антител,
фагоцитов и многих антибиотиков. Вакуоли сливаются с базальной
мембраной, и бактерии попадают в прилегающую соединительную ткань, где
вызывают местное воспаление, либо проникают в кровоток с возможным
последующим диссеминированием.
21 В патогенезе диссеминирования гонококковой инфекции существенное
значение имеет пол больного, обусловливающий характер развивающихся
системных синдромов (воспаления тазовых органов, артритов, септицемий,
менингитов и др.).
 Женщины более склонны к диссеминированным поражениям.
Заболевание часто протекает бессимптомно, поэтому лечения не проводят,
что делает женщин основными носителями инфекции.
 У мужчин бессимптомное течение гонореи наблюдают редко.

22 Клиника гонореи. Гонококковая инфекция проявляется в виде

гнойного воспаления слизистой оболочки мочеполовых путей (генитальная
гонорея), конъюнктивы (бленнорея), других органов – экстрагенитальная
гонорея. Инкубационный период 2-4 дня. Заболевание характеризуется резью
при мочеиспускании, выделению гноя из уретры. Заболевание имеет
тенденцию к переходу в хроническую бессимптомную форму. Нелеченная
X
 Нейссерии. Менингококки и гонококки № 10

гонорея является одной из основных причин бесплодия у мужчин и женщин.

Нелеченная бленнорея ведет к слепоте. Гонококковая инфекция часто
проявляется воспалением тазовых органов и бесплодием у женщин.
Диссеминирование возбудителя может приводить к пельвиоперитониту,
менингитам, артритам, эндокардитам и септицемиям.
23 По длительности течения различают свежую (длительность течения не
более 2 мес.) и хроническую гонорею (вялотекущее заболевание
продолжительностью более 2 мес. или с неустановленным сроком). По
выраженности клинических признаков: острая, подострая, торпидная;
неосложненная (гнойное воспаление нижних отделов урогенитального
тракта) и осложненная гонорея (процесс распространяется на верхние отделы
мочеполовой системы).
24 Локализация и виды гонококковой инфекции
Инфекция нижних отделов мочеполового тракта
 Цервицит
 Уретрит (у мужчин и женщин)
 Абсцессы желёз, прилегающих к влагалищу (преддверные и
парауретральные железы)
Инфекции верхних отделов мочеполового тракта
 Эндометрит
 Эпидидимит
 Воспаления тазовых органов (фаллопиевых труб, яичников и тканей
придатков)
25 Инфекции прочих органов и тканей
 Проктит (ректальная гонорея)
 Фарингит
 Бленнорея (ohhthalmia neonatorum)
 Тазовый перитонит и перигепатит (синдром Фиц-Хью-Кёртиса)
 Фарингеальная гонорея (протекает бессимптомно и трудно поддаётся
лечению)
26 Диссеминированная гонококковая инфекция
 Синдром дерматита-артрита-тендосиновиита (лихорадка, полиартрит,
тендосиновиит и кожные поражения в виде геморрагических папул и пустул, вызванные
иммунными комплексами или гонококками)
 Септический моноартикулярный артрит
 Редко развивающиеся поражения (эндокардит с поражением клапанов и
менингит).
X
 Нейссерии. Менингококки и гонококки № 10

27 Иммунитет к вторичным заражениям не вырабатывается, врожденная

невосприимчивость отсутствует, возможны супер- и реинфекции. До
настоящего времени неясно, в какой степени инфекция стимулирует местные
иммунные реакции и почему АТ, определяемые в сыворотке крови больного
(агглютинины, преципитины, опсонины и комплементсвязывающие тела) не
обеспечивают защиту от повторного заболевания. Как указывалось выше,
фагоцитарные реакции при гонорее носят незавершённый характер.

Лечение гонореи. Характер терапии зависит от формы заболевания

(острая или хроническая), топического диагноза, наличия осложнений и
состояния организма. При острой и подострой гонорее применяют
препараты пенициллина. В результате воспалительные явления в течение 5-7
дней резко уменьшаются, выделения становятся скудными, слизистыми,
гонококки в них отсутствуют. При успешном лечении по истечении 7-10 дней
приступают к установлению излеченности.
При хронической осложненной, а также свежей торпидной гонорее
лечение сводится к специфической или неспецифической иммунотерапии и к
местному воздействию на пораженный орган. После такого воздействия в
условиях стационара проводят курс а/б-терапии, причем курсовая доза в 2
раза выше, чем при лечении острой гонореи. Чем больше давность
гонорейного процесса, тем значительнее выражены соединительнотканные
изменения, тем интенсивнее должны быть иммунотерапия и местное лечение.
28 Иммунотерапия, которая м.б. специфической (гоновакцина) или
неспецифической (пирогенал), способствует более быстрому и полному
рассасыванию воспалительных инфильтратов. Чаще всего применяют
гоновакцину,
22
которую вводят в/м через 1-2 дня; курс лечения состоит из 6-8
инъекций.
Для местного лечения применяют различные химические,
механические и термические раздражители. Для физиотерапии применяют
компрессы, местные ванны, микроклизмы и др.
29 Критерии излечения. Излеченным больного можно считать тогда,
когда после продолжительного наблюдения не удается обнаружить гонококки
в организме, и больной перестаёт быть источником инфекции. Для контроля
излеченности прибегают к провокации. Для последней используют
различные методы: химический (инстилляция в уретру 0,5 % раствора
X
 Нейссерии. Менингококки и гонококки № 10

ляписа); механический (массаж уретры на буже); биологический (введение

гоновакцины); алиментарный (острая или соленая пища, алкоголь);
термический (прогревание диатермическим током половых органов).
Сочетание всех перечисленных способов обострения воспаления дает
наибольшую частоту выявления гонококков.
30 Через 7-10 дней после последней манипуляции необходимо провести
комбинированную провокацию. Через 24, 48 и 72 ч после провокации
исследуют выделения, а при их отсутствии – соскоб из уретры, нити из мочи,
секрет простаты и семенных пузырьков. При отсутствии после провокации
гонококков в мазках и посевах больного оставляют для диспансерного
наблюдения, а через месяц повторяют комбинированную провокацию и
делают уретроскопию.
Общая продолжительность диспансерного наблюдения составляет 2
месяца. Если в течение этого срока возбудитель и клинические проявления
болезни отсутствуют, то таких лиц считают излеченными от гонореи и
снимают с диспансерного учета.
Профилактика. Проводится комплекс мер, направленных на
ликвидацию источника инфекции; больных необходимо выявлять и лечить.
Особое внимание следует уделить активному выявлению больных среди
пациентов урологических клиник, мужей женщин, страдающих
воспалительными заболеваниями женских половых органов неясной
этиологии, в обязательном порядке обследовать всех членов семьи больного
гонореей, декретированных групп населения (работники детских
дошкольных учреждений и общепита) перед поступлением на работу и в
последующем через каждые три месяца. Выявленные больные подлежат
лечению с последующим контролем на излеченность. Законом
предусмотрено наказание за уклонение от лечения и заведомое заражение
других лиц.
Большое значение имеет санитарно-просветительская работа,
направленная на пропаганду здорового образа жизни, исключение случайных
половых связей. Предохранительные мероприятия включают использование
презервативов, обработку наружных половых органов антисептиками сразу
же после случайных половых контактов.
Для профилактики бленнореи новорожденных при первичной
обработке сразу же после рождения в глаза закапывается нитрат серебра.
X
 Нейссерии. Менингококки и гонококки № 10

31 Лабораторная диагностика. Материалом для исследования

служит гнойное отделяемое из уретры, влагалища и шейки матки, из ротовой
полости, из прямой кишки и глотки (особенно при хронических формах, у
мужчин-гомосексуалистов), с конъюнктивы глаза (при бленнорее), а также
сыворотка крови. Для диагностики применяют бактериоскопический,
бактериологический и серологический методы.
Диагностика при острой форме:
 бактериоскопия мазка отделяемого уретры, шейки матки и др.;
 бактериологическое исследование.
Диагностика при хронической форме:
 бактериоскопия;
 бактериологическое исследование;
 серодиагностика – РСК;
 иммуноиндикация – РА, РИФ.
Бактериоскопическое исследование является основным методом
диагностики острой гонореи и бленнореи. Готовят два мазка, один
окрашивают по Граму, а второй – метиленовым синим (или 1 % раствором
эозина и 1 % раствором метиленовой сини). В мазке по Граму отделяемого из
уретры в положительном случае можно обнаружить грам (-) диплококки
бобовидной формы, расположенные внутриклеточно (характерный признак
гонореи). В мазке, окрашенном метиленовым синим, – картину
незавершенного фагоцитоза. Окраска по Граму позволяет
дифференцировать гонококки с другими микроорганизмами. Для получения
более четких очертаний гонококков мазки фиксируют диметилсульфоксидом.
В связи с тем, что в мазке могут присутствовать и другие грам (-) бактерии,
морфологически сходные с гонококками, применяют прямой и непрямой
варианты РИФ. При прямом варианте мазки обрабатывают
флюоресцирующими антителами против гонококков. При непрямом –
используют гонококки, сыворотку больного и антиглобулиновую сыворотку.
Бактериологическое исследование проводят в тех случаях, когда
гонококки в мазках не обнаруживают или находят атипичные измененные
формы. Культуральный метод позволяет выявлять гонококки в 1,5-4,0 раза
чаще, чем бактериоскопический метод. Особенно показаны посевы при
хронической гонорее, гонорейном проктите и контроле на излечение.
Из-за низкой устойчивости гонококка посев производят сразу после
забора материала на чашки с сывороточным или асцитическим агаром, КДС-1
X
 Нейссерии. Менингококки и гонококки № 10

(свежеприготовленные и влажные). Добавление к среде ристомицина и

полимиксина М (10 ЕД/мл) повышает высеваемость гонококков. Повышенная
концентрация СО2 (10-20 %) и влажность стимулируют рост гонококка. Перед
посевом питательную среду нагревают в термостате, чашки с посевами
инкубируют в эксикаторе в атмосфере, обогащенной 10-20 % СО2. Гонококки
– прихотливые организмы, чувствительные к незначительным колебаниям
температуры (в пределах 0,5 ºС). При невозможности проведения
культуральных исследований на месте забора материала можно провести
посев ватным тампоном на транспортные среды (напр., среду Стюарта),
сохраняющую жизнеспособность гонококков.
Выделение и идентификацию возбудителя проводят по стандартной
схеме. В зависимости от условий культивирования и качества среды колонии
появляются через 1-8 сут после посева.
Характерная особенность – аутолиз колоний от центра к периферии,
начинающийся уже через сутки.
Характерный признак – оксидаза-положительные колонии грам(-)
диплококков, что при соответствующих клинических признаках позволяет
диагностировать гонорею. Изменение окраски колоний происходит в течение
нескольких секунд с варьированием от розовой до черной. Гонококки
окрашиваются даже в случаях расположения под колониями других
микроорганизмов.
Подтверждают диагноз результаты определения ферментативного
расщепления глюкозы, но не мальтозы и сахарозы.
Экспресс-методы. К специфичным и быстрым способам
идентификации относят иммунофлюоресцентные методы с использованием
флюоресцирующей антисыворотки и окрашиванием акридиновым
оранжевым – РИФ.
Имеются определенные различия в проведении бактериологической
диагностики и выделении возбудителя у мужчин и женщин.
32 Диагностика гонореи у мужчин. Для бактериоскопии материал
размазывают тонки слоем на предметных стёклах. Бактериоскопическая
диагностика основана на наличии 3 признаков:
 характерная морфология;
 внутриклеточное расположение бактерий;
 окраска по Граму (критерий правильной окраски – наличие
недообесцвеченных участков в местах большой толщины мазков). При
X
 Нейссерии. Менингококки и гонококки № 10

окраске по Граму мазков отделяемого из уретры обычно обнаруживают

грам(-) парные кокки, расположенные внутриклеточно (характерный
признак гонореи).
33 Диагностика гонореи у женщин. Окраска мазков по Граму не всегда
даёт положительный результат. У молодых женщин с пиурией (более 10 3
нейтрофилов в поле зрения при отсутствии прочей патогенной микрофлоры)
необходимо исключить гонококковую этиологию заболевания.
Серологические исследования не нашли широкого применения.
Серотипирование штаммов возбудителя, выделенных у жертвы сексуального
насилия и обвиняемого, используют в судебно-медицинской экспертизе для
доказательства причастности подозреваемого. В диагностических целях
иногда проводят реакцию Борде-Жангу (РСК) по стандартной схеме (бывает
положительной с 3-4-й недели болезни); в острых случаях реакция
положительна у 35 % больных, при хронических – у 65 %
(слабоположительная у 100 %). В качестве Аг для РСК применяют
гоновакцину или Аг из убитых гонококков.
34 Особенность серодиагностики: диагноз ставится качественно по
обнаружению в сыворотке крови антител по результатам однократной
реакции (без парных сывороток). Это объясняется тем, что
постинфекционный иммунитет при гонорее не формируется (нет
постинфекционных АТ).
Специфическая профилактика гонореи – нет. Вследствие
высокой генетической изменчивости гонококков вакцина, на которую
возлагали много надежд, оказалась неэффективной. В настоящее время её
применяют для лечения больных с осложнениями или в диагностических
целях (провокационные пробы).
35 Менингококки – Neisseria meningitidis
Менингококк рассматривают как внеклеточный паразит, несмотря на
то, что некоторые менингококки в окрашенных мазках расположены внутри
клеток. В отличие от других патогенов (например, легионелл), они, по-
видимому, не способны размножаться в нейтрофилах.

Менингококковая инфекция – это острое инфекционное заболевание

человека, вызываемое Neisseria meningitidis, которое передается воздушно-
капельным путем и характеризуется локальным поражением слизистой
оболочки носоглотки с последующей генерализацией в виде
X
 Нейссерии. Менингококки и гонококки № 10

менингококковой септицемии (менингококцемия) и воспаления мягких

мозговых оболочек (менингококковый менингит).
Заболевание выделено в самостоятельную нозологическую форму после открытия
возбудителя (Вайзельбаум, 1887). Описание морфологии менингококка дал Флекснер в
1907 г., а в 1899 г. Ослер выделил менингококк из крови больного, что позволило
окончательно установить этиология инфекции.

В настоящее время менингококковую инфекцию определяют как

строгий антропоноз с воздушно-капельным путем передачи возбудителя.
Заболевание носит характер эпидемий с высокой контагиозностью и
летальностью, поскольку эпидемический цереброспинальный менингит (в
отличие от инфекционных менингитов туберкулезного, стафилококкового,
эшерихиозного характера) имеет воздушно-капельный путь заражения. Природный
резервуар менингококка – носоглотка человека (экологическая ниша).
Менингококк имеет большое значение в педиатрической патологии, т.к.
эпидемическим цереброспинальным менингитом болеют преимущественно дети.
Смертность при данной патологии высокая, эффективных методов диагностики и
препаратов для специфической профилактики нет. Очень часто после перенесенной
инфекции развивается гидроцефалия, т.е. при данном исходе имеет место
инвалидизация детей.
36
Морфология. Клетки имеют округлую форму диаметром 0,6-1,0 мкм,
располагаются попарно. Поверхности, обращенные друг к другу, вогнутые
или ровные. Клетки полиморфны. Гр(-), но отношение к окраске по Граму
выражено недостаточно четко, поэтому в мазках наблюдается неравномерное
окрашивание – молодые клетки окрашиваются интенсивно, а отмирающие и
мертвые клетки – очень слабо. Жгутиков не имеют, спор не образуют.
Клинические изоляты (т.е. в организме) образуют капсулу, которая
утрачивается при росте на ПС. Строгие аэробы.
37 Морфологические, культуральные и биохимические свойства (исключая
ферментацию мальтозы с образованием кислоты) аналогичны таковым у
Neisseria gonorrhoeae. Сходство подтверждает и то, что ДНК обоих
микроорганизмов гомологична на 80 %.

38 Культуральные свойства. Neisseria meningitidis строгий аэроб,

капнофил. Очень требователен к питательным средам и условиям
культивирования. На простых питательных средах не растет, поэтому для его
X
 Нейссерии. Менингококки и гонококки № 10

культивирования к основным средам добавляют нативные белки (сыворотка,

кровь, яичный желток и др.). В качестве источников углерода и азота
используют аминокислоты (глутамин, таурин, аспарагин, L-аргинин, глицин,
тирозин), которые необходимо включать в среду культивирования.
Наиболее походящей бессывороточной средой считают среду Мюллера-Хинтона,
включающую полный набор аминокислот и мясной экстракт как источник факторов роста.
Оптимум рН среды 7,2-7,4. Температурный оптимум роста 37 °С, рост наблюдается в
пределах 30-38 °С. Повышенная концентрация СО2 и влажность стимулируют рост
менингококков.
На сывороточном агаре Neisseria meningitidis образует круглые бесцветные нежные
колонии маслянистой консистенции диаметром 0,5-1,5 мм. В отличие от условно-
патогенных нейссерий не образует пигмента. На кровяном агаре образует нежные
округлые колонии слегка сероватого цвета с блестящей поверхностью. Не даёт гемолиза,
что отличает его колонии от колоний стафилококков и гемофилов. При первичном посеве
очень требователен к условиям культивирования, поэтому отсутствие роста на
бессывороточном агаре при 37 °С, на сывороточном агаре при 20 °С и среде с 5 % жёлчи
дифференцируют менингококки от вульгарных условно-патогенных нейссерий.
В оптимальных условиях на твердых и жидких ПС культура гибнет
через 48-72 ч; на полужидких средах сохраняется до месяца (рекомендуют
сохранять на среде Дорсе, полужидком агаре и среде со сливками). Наиболее
приемлемый способ консервации культуры – лиофилизация.
39
Биохимическая активностьнизкая. Neisseria meningitidis
разлагает глюкозу и мальтозу до кислоты, не разжижает желатин, не
образует индол и сероводород, не восстанавливает нитраты. Ферментация
глюкозы и мальтозы является дифференциально-диагностическим признаком.
В отличие от вульгарных нейссерий не образует крахмалоподобный полисахарид из
сахарозы. Данный признак выявляется на сывороточном агаре с 5 % сахарозы с помощью
водного раствора Люголя. Обладает, как и все аэробы, цитохромоксидазой и каталазой,
что отличает его от пневмококков и гемофилов. Отсутствие b-галактозидазы и наличие g-
глютаминтрансферазы отличают менингококки от N. lactamica, колонизирующей
слизистую носоглотки у детей.
Резистентность. Вне организма человека менингококки довольно
быстро погибают, а при низкой температуре быстро теряют способность к
образованию колоний. Поэтому при доставке материала в лабораторию
следует исключать его охлаждение. При температуре – 10 ºС менингококк
погибает через 2 ч, при нагревании до 60 °С – через 10 мин, при 80 °С – через
2 мин. Кипячение убивает через 30 с, аналогичный эффект даёт УФО.
Бактерии очень чувствительны к дез. средствам.
X
 Нейссерии. Менингококки и гонококки № 10

40
Эпидемиология. Строгий антропоноз. Основной источник
инфекции – носитель, больной человек, причем наиболее заразны больные с
признаками генерализованной инфекции. Путь передачи – воздушно-
капельный при разговоре, кашле, чиханье; механизм передачи - аэрогенный.
Природный резервуар менингококка – носоглотка человека (экологическая
ниша).
Восприимчивость к менингококку невысокая. Болеют только лица
детского и (реже) юношеского возраста. Менингококковая инфекция
распространена повсеместно, классический регион эпидемических
поражений – Центральная Экваториальная Африка (начиная от Гвинейского
залива), так называемый «менингитный пояс».
41
Антигенная структура. Антигенный состав Neisseria meningitidis
достаточно сложный, некоторые составные компоненты относят к факторам
вирулентности, другие индуцируют выработку защитных АТ.
Классификация менингококков основана на различиях в строении
полисахаридов капсулы.
Антигены:
 родовые, общие для рода Neisseria (белковые и полисахаридные,
которые представлены полимерами аминосахаров и сиаловых кислот):
 видовой (протеиновый);
 группоспецифические (капсульные полисахаридные АГ,
гликопротеидный комплекс) – детерминанта групповой специфичности
(определяют коммерческими антисыворотками).
 типоспецифические (белки наружной мембраны), которые
разграничивают серотипы внутри серогрупп B, C, Y, W135.; специфичность
их ограничена, т.к. подобные Аг обнаруживают у представителей различных
серогрупп и гонококков. Серотип обозначают арабскими цифрами (1, 2 и т.д.).
42
Капсульные группоспецифические Аг (полисахариды) некоторых
серогрупп иммуногенны для человека. По капсульным антигенам выделяют
9 серогрупп (A, B, C, D, X, Y, Z, W135 и 29E), а также сравнительно недавно
выделенные ещё четыре серогруппы (H, I, K, L). (Шрифтом выделены
серогруппы, в которых имеется подразделение на серовары – см. далее)
X
 Нейссерии. Менингококки и гонококки № 10

Наиболее частыми возбудителями менингококковых инфекций

являются представители серогрупп A, B, C, X, Y и W-135. Капсульные
антигены групп В и С частично идентичны антигенам некоторых штаммов E.
coli..
Наиболее чётко выраженную структуру антигенов имеют штаммы серогруппы А,
вызывающие образование опсонинов, без которых невозможен фагоцитоз менингококков
(подобными свойствами обладает также полисахаридный Аг группы С). Высокая
вирулентность представителей серогруппы А связана, по-видимому, с их высокой
инвазивной активностью. Штаммы серогруппы А вызывают эпидемические вспышки; В,
С и Y – спорадические случаи заболевания.
По антигенам клеточной стенки менингококки разделяются на
серовары 1, 2, 3 и т.д. На основании различий типоспецифических Аг
выделяют серотипы, которые обозначают арабскими цифрами (серотипы
выявлены в серогруппах В, С, Y и W135. Особый интерес среди серотиповых
Аг (типоспецифических белков наружной мембраны) представляет Аг
серотип 2 группы В. Он наиболее изучен и является общим для штаммов,
принадлежащих к группам В, С, Y и W135. Выявлено, что штаммы,
выделенные от больных с генерализованной формой менингококковой
инфекции, часто относятся к серотипу 2. В связи с этим наличие Аг серотипа
2 рассматривается как фактор патогенности менингококка.
Липополисахариды менингококков проявляют высокую токсичность.
Серотипирование имеет большое значение в эпидемиологии, т.к.
периодически наблюдающиеся подъемы заболеваемости связаны со сменой
циркулирующих серогрупп. Во время эпидемии преобладают менингококки
групп А и С, которые являются наиболее патогенными.
43

Факторы вирулентности Neisseria meningitidis

Основной фактор патогенности – бактериальная капсула,
защищающая менингококки от различных воздействий, в первую очередь от
поглощения фагоцитами. АТ, образующиеся к полисахаридам капсулы,
проявляют бактерицидные свойства. Следует отметить, что капсула
менингококков имеет больший размер и более сложное строение, чем у
прочих нейссерий.
Эндотоксин. Токсические проявления менингококковой инфекции
обусловлены липополисахаридами, сходными по химическим и
биологическим свойствам с эндотоксинами энтеробактерий. ЛПС
X
 Нейссерии. Менингококки и гонококки № 10

менингококков проявляют высокую токсичность. По показателям

летальности для лабораторных животных ЛПС менингококков по активности
сравнимы с эндотоксинами энтеробактерий. Они оказывают
сенсибилизирующее действие и индуцируют феномен Шварцмана в
концентрациях, в 5-10 раз меньших, чем ЛПС кишечной микрофлоры. Для
генерализованных форм менингококковой инфекции характерны кожные
высыпания, не отличимые от таковых при феномене Шварцмана. ЛПС
менингококков оказывают выраженное пирогенное действие, а также
вызывают образование антител, роль которых во многом остается не
установленной.
ЛПС принадлежит ведущая роль в патогенезе поражений сосудов и
кровоизлияний во внутренние органы. Наиболее постоянный и
диагностически значимый признак менингококцемии – экзантема в виде
характерной геморрагической сыпи (петехии, пурпура, экхимозы).
Пили являются фактором адгезии к слизистой носоглотки и
предположительно тканям мозговой оболочки.
IgA-протеазы. Менингококки выделяют IgA-протеазы, расщепляющие
молекулы IgA в шарнирной области, что защищает микроорганизм от
действия антител.
Ферменты агрессии. Кроме этого, менингококки продуцируют
ферменты агрессии (гиалуронидаза, нейраминидаза, гемолизин)

44
Патогенез. Входные ворота инфекции – носоглотка. В большинстве
случаев заболевание протекает субклинически
(менингококконосительство). Воспалительный процесс в месте внедрения
(острый назофарингит) сопровождается яркой гиперемией и отёчностью
задней стенки глотки на фоне почти неизменённых нёбных дужек, миндалин
и мягкого нёба. Основной путь распространения в организме – гематогенный.
Также по окончаниям обонятельного нерва воспалительный процесс может
распространяться на оболочки мозга. Менингококковую бактериемию
сопровождают массовая гибель возбудителей и выделение эндотоксина
(менингококцемия).
45
Генерализация наиболее часто связана с предшествующими
респираторными инфекциями (особенно вирусными), нарушениями
иммунного статуса, а также резкой сменой климатических условий.
Патогенез заболевания включает поражения токсического и септического
X
 Нейссерии. Менингококки и гонококки № 10

характера в сочетании с аллергическими реакциями. Преобладание того или

иного компонента проявляется в различных клинических формах.

46
Клиника. Менингококковая инфекция клинически может протекать в
локализованной форме: менингококконосительство, острый назофарингит
или в генерализованной форме: менингококцемия, менингит,
менингоэнцефалит, эндокардит, артрит, полиартрит, иридоциклит, пневмония.
Эпидемический цереброспинальный менингит начинается внезапно,
после 5-7-дневного инкубационного периода. Отмечаются сильная головная
боль, рвота, высокая температура, затем развиваются менингеальные
симптомы, степень проявления которых значительно варьирует. Поскольку
клиническая картина не отличается от клиники менингитов другой
этиологии, то поставить этиологический диагноз клинически крайне сложно,
поэтому ведущая роль в диагностике отводится методам лабораторной
диагностики.
47 Иммунитет. Перенесенная локализованная (назофарингит) или
гематогенно генерализованная менингококковая инфекция формирует
достаточно стойкий видоспецифический антимикробный иммунитет к
повторным инфекциям. Возможна трансплацентарная передача АТ от матери
плоду (пассивный иммунитет), однако АТ циркулируют в крови
новорожденного только в течение 2-5 мес. лишь у 50 % детей. Доказана
возможность возникновения иммунитета в результате носительства.
48 Лабораторная диагностика менингококковых заболеваний
основана на бактериоскопии, выделении культуры и биохимической
идентификации Neisseria meningitidis по стандартной схеме.
Материал для исследования – СМЖ, кровь и отделяемое носоглотки,
взятое тампоном из глубоких отделов позади мягкого нёба (желательно до
начала а/б-терапии).
В окрашенных мазках обнаруживают гр(-) одиночные кокки или
диплококки, что значительно облегчает распознавание Neisseria meningitidis
при характерной клинической картине. Следует помнить, что обнаружение
менингококков в мазках СМЖ затруднено, в этих случаях (у больных с
неврологической симптоматикой) диагноз менингококкового менингита
подтверждают обнаружением антигенов N. meningitidis в реакциях латекс-
агглютинации или встречного иммуноэлектрофореза. При микроскопии
мазков ликвора в положительных случаях наблюдают полинуклеарные
X
 Нейссерии. Менингококки и гонококки № 10

лейкоциты, эритроциты, нити фибрина и менингококки в виде типичных гр(-)

диплококков, окруженных капсулой в виде слабоокрашенного ореола.
В период менингококцемии гр(-) диплококки м.б. обнаружены в
окрашенных мазках из соскобов петехий, а также в лейкоцитах
периферической крови.
Для микроскопического исследования крови готовят препарат «толстой
капли», который высушивают и окрашивают метиленовым синим без
фиксации. При микроскопии в положительных случаях обнаруживают на
голубом фоне менингококки, имеющие типичную морфологию, окруженные
капсулой в виде бесцветного ореола.
Результаты бактериоскопического исследования используются в
качестве предварительного, ориентировочного ответа, поскольку
морфологически нельзя отдифференцировать менингококк от других гр(-)
бактерий, также способных вызывать менингит (гонококки, другие
нейссерии, гемофилы, бранхамеллы).
Трупный материал исследуют только бактериоскопически из-за
низкой жизнеспособности менингококка.
Носоглоточная слизь не микроскопируется из-за наличия в ней
условно-патогенных нейссерий, морфологически сходных с менингококком.

Посев материала для получения культуры производят на твёрдые или

п/ж ПС, содержащие сыворотку, кровь или асцитическую жидкость.
Культуры инкубируют в течение 18-24 ч при 37 °С в СО 2-инкубаторе или в
сосуде со свечой.
 Оксидаза-положительные колонии предположительно рассматривают
как принадлежащие к видам Neisseria.
 Наличие в культуре Neisseria meningitidis подтверждают образованием
уксусной кислоты при ферментации глюкозы и мальтозы (но не лактозы,
сахарозы и фруктозы).
 Иммуноиндикация: принадлежность к серогруппам определяют в РА,
РИФ, растворимый бактериальный антиген возбудителя в СМЖ и других
видах исследуемого материала – в ИФА, РИА, реакциях преципитации,
латекс-агглютинации, коагглютинации.
 Серодиагностика: РПГА с парными сыворотками (для диагностики
генерализованных форм инфекции). У больных и лиц, перенесших
менингококковую инфекцию, в сыворотке обнаруживаются
X
 Нейссерии. Менингококки и гонококки № 10

специфические АТ – бактерицидные, агглютинины, гемагглютинины. В

разгар болезни повышается уровень IgM, особенно при генерализованных
формах. В период реконвалесценции, в основном, обнаруживаются IgG.
Проводят дифференциацию выделенной культуры с другими бактериями,
вызывающими менингит.
Лечение. Этиотропная терапия: а/б, сульфаниламиды.
Симптоматические средства, корригирующие водно-солевой и кислотно-
щелочной баланс, а также седативные средства и глюкокортикоиды.

49
Профилактика. Проводится комплекс мер, направленных на
ликвидацию источника инфекции: больных необходимо выявлять,
изолировать и лечить; носителей – выявлять и санировать антибиотиками.
Проводится бактериологическое обследование в окружении больного с целью
выявления здоровых носителей. Карантин контактных – от 10 до 30 дней. В
очаге – текущая дезинфекция, УФО. Кроме того, возможно проведение
химиопрофилактики с применением а/б в замкнутых коллективах, если
имеет место хотя бы один подтвержденный случай менингококковой
инфекции.
Специфическая профилактика. В очаге проводится специфическая
активная и пассивная профилактика. Для создания пассивного
антимикробного иммунитета детям школьного возраста вводят однократно
человеческий иммуноглобулин в дозе 1,5-3,0 мл не позднее 7-го дня после
регистрации первого случая заболевания. Профилактический эффект
иммуноглобулина сохраняется в течение нескольких месяцев после введения.
Для активной антимикробной иммунизации используют
менингококковую химическую полисахаридную вакцину серогрупп А и
С (из очищенных капсульных полисахаридов менингококков серогрупп А, В
и С – в зависимости от циркулирующих штаммов). В России проводят
вакцинацию групп риска менингококковой вакциной А или бивакциной А+С.
Весьма перспективна поливалентная менингококковая вакцина с
полисахаридами групп A, C, Y и W135 – в стадии клинических испытаний.
X