ХБП – наднозологическое понятие, объединяющее всех

пациентов с сохраняющимися в течение 3 и более

месяцев признаками повреждения почек и/или снижением
их функции
Маркеры почечного Альбуминурия [экскреция альбумина с мочой ≥30 мг/24 час,
повреждения отношение Ал/Кр мочи ≥30мг/г (≥3 мг/ммоль)]
(один или больше) Изменения мочевого осадка
Канальцевая дисфункция
Гистологические изменения
Структурные изменения почек при визуализирующих
методах исследования
Трансплантация почки в анамнезе

Снижение СКФ СКФ <60 мл/мин/1,73 м2 (категории СКФ 3а-5)

Снижена ли СКФ Как рассчитать СКФ?
<60 мл/мин/1.73 м2?
Альбуминурия? Как оценить альбуминурию?
 Какую формулу следует использовать
для расчета СКФ?
1976
Формула Кокрофта-Голта (мл/мин)
(пол, возраст, масса тела, креатинин сыворотки)

1999
4-компонентная формула MDRD (мл/мин/1.73 м2)
(пол, возраст, раса, креатинин сыворотки)

2009
Формула повышенной точности CKD-EPI (мл/мин/1.73 м2)
(пол, возраст, раса, креатинин сыворотки)
Почему следует использовать формулу CKD-EPI?

• Большая доказательная база

• Полнее отражает расовые особенности (применима для
монголоидной расы)
• Учитывает повышение канальцевой секреции
креатинина на поздних стадиях ХБП
• Может с высокой точностью применяться на любой
стадии ХБП, в том числе на ранней

Национальные рекомендации. Хроническая болезнь почек: основные положения, определение,

диагностика, скрининг, подходы к профилактике и лечению. http://journal.nephrolog.ru/ckd/ 09.10.2011
www.kidney.org
 В каких ситуациях использование расчетных
методов оценки СКФ неприменимо?
• нестандартные размеры тела (пациенты с ампутацией конечностей);
• выраженные истощение и ожирение (ИМТ <15 и >40 кг/м2);
• беременность;
• заболевания скелетной мускулатуры (миодистрофии);
• параплегия и квадриплегия;
• вегетарианская диета;
• быстрое снижение функции почек (острый и быстропрогрессирующий нефритические
синдромы);
• перед назначением нефротоксичных препаратов;
• при решении вопроса о начале заместительной почечной терапии;
• больные с почечным трансплантатом.

Измерить клиренс эндогенного креатинина (проба Реберга-Тареева) или

использовать другие клиренсовые методы
 Как оценить альбуминурию?
A. Качественная оценка (тест-полоски) в произвольной порции мочи
B. Уровень альбуминурии/протеинурии в суточной моче
C. Отношение альбумин/креатинин в разовой, предпочтительно
утренней, порции мочи
D. При положительном качественном анализе количественное
определение альбуминурии

HemoCue Albumin
 Классификация ХБП по уровню СКФ
Стадия Уровень СКФ Описание
(мл/мин/1,73 м2)
С1 > 90 Высокая или оптимальная*

С2 60-89 Незначительно сниженная*

С3а 45-59 Умеренно сниженная

С3б 30-44 Существенно сниженная

С4 15-29 Резко сниженная

С5 <15 Терминальная почечная

недостаточность (Д/Т)**
Примечание: * в отсутствии признаков повреждения почек категории СКФ С1 или С2 не
удовлетворяют критериям ХБП. **Если пациент получает заместительную почечную
терапию, следует указывать ее вид – диализ (Д) и трансплантация (Т).
 Индексация ХБП по уровню альбуминурии
Индексация Норма или Умеренно Значительно
по степени незначительно повышен повышен*
Показатель, повышен (А1) (А2) (А3)
метод оценки
Альбумин в моче
СЭА (мг/сут) <30 30-300 >300
Ал/Кр мочи (мг/ г) <30 30-300 >300
Ал/Кр мочи (мг/ммоль) <3 3-30 >30

Общий белок в моче

СЭБ (мг/cут) <150 150-500 >500
Об/Кр мочи (мг/г) <150 150-500 >500
Об/Кр мочи (мг/ммоль) <15 15-50 >50

Примечание: СЭА - суточная экскреции альбумина, Ал/Кр – отношение

альбумин/креатинин, СЭБ- суточная экскреция белка, Об/Кр – отношение общий
белок/креатинин.
 Этиология ХБП
• Первичные нефропатии (ХГН, БПГН)
• Нефропатии с первичным поражением канальцев и интерстиция (хр.
пиелонефрит, интерстициальный и радиационный нефрит)
• Урологические болезни с обструкцией мочевых путей (МКБ, гидронефроз,
опухоли мочеполовой системы)
• Нефропатии при сосудистых заболеваниях (злокачественная гипертония,
стеноз почечных артерий, ГБ)
• Нефропатии при системных заболеваниях (СКВ, системная
склеродермия)
• Нефропатии при обменных заболеваниях (СД, амилоидоз, подагра)
• Лекарства
• Токсические нефропатии
• Наследственные и врожденные нефропатии (поликистоз, гипоплазия
почек, с-с Фанкони, с-м Альпорта )
 Каковы факторы риска развития ХБП?
Немодифицируемые
• Пожилой возраст Модифицируемые
• Мужской пол •
Модифицируемые
Артериальная гипертония
• Исходно низкое число нефронов (низкая •Артериальная гипертония
масса тела при рождении) Сахарный диабет
• •Сахарный диабет
Ожирение/метаболический синдром
Расовые и этнические особенности
• •Ожирение/метаболический
Дислипидемия
синдром
Наследственные факторы (в том числе
семейный анамнез по ХБП) •Дислипидемия
Табакокурение
Табакокурение
• Аутоиммунные заболевания
•Аутоиммунные заболевания
Хроническое воспаление/системные
Хроническое
инфекциивоспаление/системные инфекции
•Инфекции и конкременты
Инфекции мочевых
и конкременты путей
мочевых путей
•Обструкция нижних
Обструкция мочевых
нижних путей
мочевых путей
Лекарственная токсичность
• Лекарственная токсичность
•Высокое потребление
Высокое белка
потребление белка
Гипергомоцистеинемия
• Гипергомоцистеинемия
•Беременность
Беременность

Национальные рекомендации. Хроническая болезнь почек. Проект. http://journal.nephrolog.ru/ckd/

 Каковы факторы прогрессирования ХБП
Модифицируемые
Немодифицируемые • Артериальная гипертония
• Пожилой возраст • Сахарный диабет
• Мужской пол • Ожирение/метаболический синдром
• Исходно низкое число нефронов (низкая • Дислипидемия
масса тела при рождении) • Табакокурение
• Расовые и этнические особенности • Аутоиммунные заболевания
• Наследственные факторы (в том числе • Хроническое воспаление/системные
семейный анамнез по ХБП) инфекции
• Инфекции и конкременты мочевых путей
• Обструкция нижних мочевых путей
• Лекарственная токсичность
• Высокое потребление белка
• Гипергомоцистеинемия
• Беременность

 Персистирующая активность основного

патологического процесса
 Высокие уровни протеинурии
 Анемия
 Метаболический ацидоз
 Нарушения кальций-фосфорного обмена
Национальные рекомендации. Хроническая болезнь (гиперпаратиреоз)
почек. Проект. http://journal.nephrolog.ru/ckd/  Высокобелковая диета и ↑потребление
натрия с пищей
 Стратификация по риску сердечно-сосудистых и
почечных исходов
Категории персистирующей альбуминурии
A1 A2 A3
Оптимальная или Высокая Очень высокая
незначительно
повышена
<30 мг/г 30-300 мг/г >300 мг/г
<3мг/ммоль 3-30мг/ммоль >30мг/ммоль
С1 Высокая или ≥90 Низкий Умеренный Высокий
оптимальная
Категории CКФ (мл/мин/1,73м2)

С2 Незначительно 60-89 Низкий Умеренный Высокий

Описание и значение

снижена
С3а Умеренно снижена 45-59 Умеренный Высокий Очень высокий

С3б Существенно 30-44 Высокий Очень высокий Очень высокий

снижена
С4 Резко снижена 15-29 Очень высокий Очень высокий Очень высокий

С5 Почечная <15 Очень высокий Очень высокий Очень высокий

недостаточность
 Частота мониторирования функции почек (раз в год)
в зависимости от категории СКФ и альбуминурии
Категории персистирующей альбуминурии
A1 A2 A3
Оптимальная или Высокая Очень высокая
незначительно
повышена
<30 мг/г 30-300 мг/г >300 мг/г
<3мг/ммоль 3-30мг/ммоль >30мг/ммоль
С1 Высокая или ≥90 1 (если ХБП) 1 2
оптимальная
Категории CКФ (мл/мин/1,73м2)

С2 Незначительно 60-89 1 (если ХБП) 1 2

снижена
Описание и значение

С3а Умеренно снижена 45-59 1 2 3

С3б Существенно 30-44 2 3 3

снижена
С4 Резко снижена 15-29 3 3 4+

С5 Почечная <15 4+ 4+ 4+
недостаточность
 Направление к нефрологу
в зависимости от категории СКФ и альбуминурии
Категории персистирующей альбуминурии
A1 A2 A3
Оптимальная или Высокая Очень высокая
незначительно
повышена
<30 мг/г 30-300 мг/г >300 мг/г
<3мг/ммоль 3-30мг/ммоль >30мг/ммоль
С1 Высокая или ≥90 1 (если ХБП) Мониторировать Направить к
оптимальная нефрологу
Категории CКФ (мл/мин/1,73м2)

С2 Незначительно 60-89 1 (если ХБП) Мониторировать Направить к

снижена нефрологу
Описание и значение

С3а Умеренно снижена 45-59 Мониторировать Мониторировать Направить к

нефрологу
С3б Существенно 30-44 Мониторировать Мониторировать Направить к
снижена нефрологу
С4 Резко снижена 15-29 Направить к Направить к Направить к
нефрологу нефрологу нефрологу
С5 Почечная <15 Направить к Направить к Направить к
недостаточность нефрологу нефрологу нефрологу
 Как формулировать диагноз ХБП?

В медицинской документации на первом месте следует

указывать нозологический диагноз и основные проявления
заболевания.
Термин ХБП следует отмечать после описания
нозологической формы
Указать:
стадию по СКФ,
индекс альбуминурии/протеинурии,
вид заместительной почечной терапии

Национальные рекомендации. Хроническая болезнь почек: основные положения, определение, диагностика,

скрининг, подходы к профилактике и лечению. http://journal.nephrolog.ru/ckd/
 Клинический случай
• Женщина, 72 года
• СД, ИМ 4 года назад
• ОТ 108 см
• HbA1c 7,3%, ЛНП 3,4 ммоль/л
• АД 158/84 мм рт.ст.

• Креатинин 112 мкмоль/л, А/Кр в моче 384 мг/г

• 4 мес назад - А/Кр 350 мг/г

 Стратификация по риску сердечно-сосудистых и
почечных исходов
СКФ 42 мл/мин/1,73 м2 Категории персистирующей альбуминурии
рСКФ 66 мл/мин/1.73
А/Кр 384 мг/гм2 ХБП A1 A2 A3
А/Кр 70 мг/г С2А2 Норма или Умеренно Значительно
Диабетическая и гипертоническая незначительно повышена повышена
повышена
нефропатия. ХБП 30-300 мг/г
ХБП С3бА3. <30 мг/г >300 мг/г
С3aА3 <3мг/ммоль 3-30мг/ммоль >30мг/ммоль
С1 Высокая или ≥90 Низкий Умеренный Высокий
оптимальная
Категории CКФ (мл/мин/1,73м2)

С2 Незначительно 60-89 Низкий Умеренный Высокий

снижена
Описание и значение

С3а Умеренно снижена 45-59 Умеренный Высокий Очень высокий

С3б Существенно 30-44 Высокий Очень высокий Очень высокий

снижена
С4 Резко снижена 15-29 Очень высокий Очень высокий Очень высокий

С5 Почечная <15 Очень высокий Очень высокий Очень высокий

недостаточность
http://www.kidney-international.org Kidney International 2013;3(1): S1-163
 Клинический диагноз

• Гипертоническая болезнь III стадии. Риск 4 (высокий).

Гипертрофия левого желудочка.
ИБС: ИМ (2016 г). Сахарный диабет 2 типа,
индивидуальный целевой уровень HbA1c <8,0%.
• Абдоминальное ожирение. Дислипидемия.
• Диабетическая и гипертоническая нефропатия.
ХБП С3б А3.
 Консервативное лечение ХБП
• Адекватность содержания белка, фосфора и калия в диете
(малобелковая диета)
• Контроль АД (целевое АД < 140/90 мм рт ст)
• Контроль гликемии
• Обеспечение водно-солевого и кислотно-щелочного баланса
• Коррекция почечной анемии (эритропоэтин)
• Профилактика гиперпаратиреоза
• Выведение азотистых шлаков через ЖКТ
• Лечение острых инфекционных осложнений
• Воздействие на факторы риска ИБС
 Заместительная почечная терапия

• Гемодиализ – диффузия продуктов белкового обмена, калия,

мочевой кислоты и других веществ из крови через
полупроницаемую мембрану + ультрафильтрация (удаление
избытка жидкости)
• Перитонеальный диализ – диализной мембраной служит
брюшина, в брюшную полость пациента регулярно вводится
стерильный диализирующий раствор
• Гемофильтрация – транспорт жидкой части крови через
мембрану с высокой гидравлической проницаемостью с
частичным или полным возмещением ультрафильтрата
стерильным раствором
• Трансплантация почек
 Хроническая почечная недостаточность (ХПН)
(СКФ <60 мл/мин/1,73 м2) СИНДРОМ!!!!

Симптомокомплекс, Диагностика ХПН

характеризующийся • Ранние признаки
постоянным и – клинические: полиурия и никтурия в сочетании
с АГ и нормохромной анемией
постепенным ухудшением – лабораторные: снижение концентрационной и
клубочковых и фильтрационной способности почек,
канальцевых функций, гиперфосфатемия с гипокальциемией
при котором почки не
могут больше • Поздние признаки
поддерживать – азотемия: креатинина, мочевины и
мочевой кислоты
нормальный состав – истончение коры обеих почек по УЗИ и Rö-
внутренней среды грамме
Клинические примеры
 Пациентка А, 73г

1995 2001 2002 2007 2011г 2013 2016

Индапамид 2,5 мг Фелодипин 10мг
апрель
Бисопролол 10 мг Глибенкламид 2,5 мг
Манинил 7 мг
Метформин 1000 мг
Инс.Протофан 20 ед
Гипертоническ 260/130 140/80 180/100 140/90 220/120
ая болезнь
Загрудинные
боли
ОНМК
Инфаркт миокарда Сахарный
диабет
Глюкоза, 20 10 15 12
ммоль/л HbA1C 8,7%
Креатинин, 101 110
мкмоль/л

СКФ
46 43
ГКБ№64 ГКБ№64
 Осмотр при поступлении
• Кожа и видимые слизистые: обычной окраски.
• Питание повышенное.
• Множественные каратомы. Отеков нет. Суставы симметричны, не деформированы,
безболезненны.

• Аускультативно дыхание жесткое. Хрипы влажные мелкопузырчатые в н/о в

небольшом количестве. ЧДД 20 дых. дв./мин

• Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения, 92 уд./мин. Тоны сердца

приглушены, шумы в проекции клапанов сердца и крупных сосудов не
выслушиваются. АД 220/120 мм рт.ст., ЧСС 92 уд./мин.

• Живот увеличен мягкий, безболезненный.

• Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом Пастернацкого

отрицательный.
 Анализы
Б/х анализ крови:
Креатинин 110 мкмоль/л
СКФ 43 мл/мин
Глюкоза 12 ммоль/л
ОАМ:
Белок 0,7 г/л
СЭБ:
Белок 640 мг/сут
 Индексация ХБП по уровню альбуминурии

Индексация Норма или Умеренно Значительно

незначительно повышен*
по степени повышен (А1) повышен
(А3)
Показатель, (А2)
метод оценки
Альбумин в моче
СЭА (мг/сут) <30 30-300 >300
Ал/Кр мочи (мг/ г) <30 30-300 >300
Ал/Кр мочи (мг/ммоль) <3 3-30 >30

Общий белок в моче

СЭБ (мг/cут) <150 150-500 >500
Об/Кр мочи (мг/г) <150 150-500 >500
Об/Кр мочи (мг/ммоль) <15 15-50 >50

24.05.2023
 Стратификация по риску сердечно-сосудистых и
почечных исходов

Категории персистирующей альбуминурии

Креатинин 110 мкмоль/л A1 A2 A3

СКФ 43 мл/минх1,73м2 Оптимальная или

незначительно
Высокая Очень высокая
повышена
СЭБ 640 мг/сут <30 мг/г <3мг/ммоль 30-300 мг/г >300 мг/г
3-30мг/ммоль >30мг/ммоль
С1 Высокая или ≥90 Низкий Умеренный Высокий
Категории CКФ (мл/мин/1,73м2)

оптимальная
С2 Незначительно снижена 60-89 Низкий Умеренный Высокий
Описание и значение

С3а Умеренно снижена 45-59 Умеренный Высокий Очень высокий

С3б Существенно снижена 30-44 Высокий Очень высокий Очень высокий

С4 Резко снижена 15-29 Очень высокий Очень высокий Очень высокий

С5 Почечная <15 Очень высокий Очень высокий Очень высокий

недостаточность

24.05.2023
 Частота мониторирования функции почек (раз в год)
в зависимости от категории СКФ и альбуминурии

Категории персистирующей альбуминурии

Креатинин 110 мкмоль/л A1 A2 A3

СКФ 43 мл/минх1,73м2 Оптимальная или

незначительно повышена
Высокая Очень высокая

СЭБ 640 мг/сут 30-300 мг/г

<30 мг/г <3мг/ммоль >300 мг/г
3-30мг/ммоль >30мг/ммоль
С1 Высокая или ≥90 1 (если ХБП) 1 2
оптимальная
С2 Незначительно снижена 60-89 1 (если ХБП) 1 2

С3а Умеренно снижена 45-59 1 2 3

С3б Существенно снижена 30-44 2 3 3

С4 Резко снижена 15-29 3 3 4+

С5 Почечная <15 4+ 4+ 4+
недостаточность

24.05.2023
 Направление к нефрологу
в зависимости от категории СКФ и альбуминурии

Категории персистирующей альбуминурии

Креатинин 110 мкмоль/л A1 A2 A3
СКФ 43 мл/мин1,73м2 Оптимальная или Высокая Очень высокая
незначительно повышена
СЭБ 640 мг/сут
<30 мг/г <3мг/ммоль 30-300 мг/г >300 мг/г
3-30мг/ммоль >30мг/ммоль
С1 Высокая или оптимальная ≥90 1 (если ХБП) Мониторировать Направить к
нефрологу
С2 Незначительно снижена 60-89 1 (если ХБП) Мониторировать Направить к
нефрологу
С3а Умеренно снижена 45-59 Мониторировать Мониторировать Направить к
нефрологу
С3б Существенно снижена 30-44 Мониторировать Мониторировать Направить к
нефрологу
С4 Резко снижена 15-29 Направить к нефрологу Направить к Направить к
нефрологу нефрологу
С5 Почечная <15 Направить к нефрологу Направить к Направить к
недостаточность нефрологу нефрологу

24.05.2023
 Диагноз

Основной: Гипертоническая болезнь 3 стадии, риск 4. Гипертрофия

левого желудочка. ИБС: Стенокардия напряжения 2-3 ФК. ИМ (2002,
2007 гг). Дислипидемия.

Осложнения: Гипертонический криз от 03.04.16г. ХСН 2А стадии.

Диабетическая, гипертоническая нефропатия. ХБП С3б А3 стадии.

Сопутствующий: Абдоминальное ожирение. Сахарный диабет 2 типа.

Индивидуальный целевой уровень гликированного гемоглобина менее
8%. Диабетическая ангиопатия. ОНМК (2013 г).
 Пациент 69 лет, инженер

Клопидогрель 75 мг
2007 2011г 21.03.2016 Аспирин 125 мг
Метопролол 25 мг
Ривароксабан 2,5 мгх 2 р/д
Розувастатин 20 мг
150/100 200/110 167/80
Гипертоническая
болезнь ЭКГ: ритм синусовый,
↑ ST II, III, aVF. КАГ (Йомерон)

Боли за грудиной

Госпитализация в
ГКБ 64

Креатинин, 107 325 137

мкмоль/л

24.05.2023
 Состояние при поступлении

• Кожа и видимые слизистые обычной окраски. Отеков нет.

• Дыхание везикулярное, побочных дыхательных шумов нет. ЧДД
18 дых. дв./мин, SiO2=95%.
• Пульс ритмичный, 78 уд./мин. Границы сердца в пределах
нормы, тоны звучные, шумы не выслушиваются. АД 167/80 мм
рт ст, ЧСС 77 уд./мин.
• Живот мягкий, б/б. С-м Пастернацкого отр.

24.05.2023
 Общий анализ крови

Показатель 21.03 29.03 норма Ед.измерения

WBC 9,9 9,6 4-9 10*9/л

RBC 5,43 4,83 4-5 10*12/л

HGB 164 135 130-160 г/л

Нейтрофилы 78 74,2 47-78 %

СОЭ 15 0-15 мм/ч

24.05.2023
 Биохимический анализ крови

Показатель 21.03 25.03 29.03 Норма

МВ-КФК, Е/л 40 0-24
КФК, Е/л 267 0-171
Тропонин, нг/мл 34,54 0-0,02
АлАТ Е/л 24,4 74 0-50
АсАТ Е,л 19,5 57 0-50
Холестерин, ммоль/л 7,65 0-5,2
Триглицериды, ммоль/л 1,93 0-1,7
ЛПВП, ммоль/л 1,08 0-1,3
ЛПНП, ммоль/л 2,82 0-2,6
Креатинин, мкмоль/л 107 325 137 59-104
СКФ, CKD-EPI 61 16 45 >90
Мочевина, ммоль/л 5,5 27,9 2,8-7,2
К+, ммоль/л 4,5 4,6 5,29 3,5-5,1

24.05.2023
 Диагноз

• Основной: ИБС: инфаркт миокарда с ↑ST по нижней стенке

левого желудочка от 21.03.2016. КАГ от 21.03.2016:
Двухсосудистое атеросклеротическое поражение коронарных
артерий с острой окклюзией ПКА и пограничным стенозом
ПМЖВ. Проведено ЧКВ в объеме: механическая реканализация,
БАП, стентирование ПКА от 21.03.2016. Гипертоническая
болезнь 3 ст, риск 4. Дислипидемия.
• Осложнения: ОСН I ст. (Killip). ХСН I ст. (II ФК по NYHA).
Контрастиндуцированная нефропатия. ОПП 3 стадии.
• Сопутствующие: Абдоминальное ожирение.

24.05.2023