09.

Расследование отклонений и результатов OOS/OOT

- микробиологический мониторинг

Понятия и определения
Расследование отклонений и
результатов OOS/OOT - Экстренный случай, связанный с качеством
продукции и условиями её производства, включает
микробиологический мониторинг все отклонения от условий по спецификации,
прописанных в утвержденной регламентирующей
документации, результаты OOS, обнаружения
аудитов/инспекций или рекламации.
Симптом (Symptom) представляет собой конкретную
форму определенного проявления экстренного
З. Павелек случая, который связан с главной причиной.
04 / 2018
2 / 28

Понятия и определения Расследование событий

Первичное расследование
Возможная причина (Possible cause) представляет собой
любую причину, которая могла бы привести к Комплектация данных и
информации
конкретному симптому, связанному с главной причиной.
Вероятная причина (Probable cause) представляет собой Начальная оценка?
такую причину, которая вероятно приводит к появлению
конкретного симптома, связанного с главной причиной.
Анализ главной причины
Главная причина (Root cause) представляет собой основные
условия и события, которые приводят к прямой причине Подтверждение главной
и, как следствие, к появлению симптома экстренного причины
случая. Если главная причина исправлена (или
устранена), повторное возникновение экстренного случая Оценка последствий

предотвращается. 3 / 28 Предложения по CAPA 4 / 28

Первичное расследование Первичное расследование

 подразделение/отделение, где произошло событие
 руководитель (или уполномоченный представитель)
 краткое описание события
подразделения, в котором имел место
 хронологическая запись событий
экстренный случай, назначит расследующего  дата и время
 расследующий должен начать первичное  описание отдельных событий, которое включает
 поставленный под угрозу продукт/материал, серия, количество
расследование, цель которого - собрать и т.п.
основную информацию о событии (описание события)  комната/помещение, оборудование, система и т.п.
 ФИО и должности всех лиц (свидетель, специалист, сотрудник
QA, и т.п.)
 определение вероятной причины (в случае если речь
идет о явном или известном событии)
5 / 28 6 / 28
 09. Расследование отклонений и результатов OOS/OOT
- микробиологический мониторинг

Комплектация данных и
Первичное расследование информации

 определение масштаба события

 последствия местного масштаба (конкретная серия)  по всей информации, собранной в рамках
 последствия общего масштаба (серии, выпускаемые в данной первичного расследования, необходимо
кампании, времени)
 системные последствия (все серии) предоставить доказательства
 оценка последствий события
 критические a) задокументированные данные и информация
 серьезные b) свидетельства, полученные путем
 небольшие
 принятые немедленные меры, например: собеседования
 остановка производства/продолжение производства
 дополнительный отбор проб/сохранение проб
 дополнительный контроль продукта/материала
 введение дополнительных контрольных операций процесса
 введение специфических условий для хода процесса и т.п.
7 / 28 8 / 28

Комплектация данных и информации

a) комплектация задокументированных данных и информации включает Комплектация данных и информации
 документацию – что фактически произошло (реконструкция события)
 рабочие журналы
 протокол производства серии
 заполненные формы (контрольные листы, протоколы пробоотбора и т.п.)
 другие записи, содержащие исходные данные b) Свидетельства, полученные путем собеседования
 записи или распечатки из систем/оборудования
 отчеты  множество информации нельзя получить из документации, но
 сертификаты
 историческую информацию или доказательство наличия события в только путем собеседования с участниками события или с
прошлом другими лицами
 другие расследования
 процедура изменений
 протоколы расследования отклонений  собеседования следует проводить при ближайшей возможности
 анализ трендов после события, чтобы получить
 CAPA
 отчеты о квалификации, валидации, мониторинге ускоренное и наиболее
 годовой обзор качества продукции
 руководства, определяющие предписанный метод точное описание события
 стандартные операционные процедуры (СОП)
 рабочие инструкции (РИ)
 инструкции по обслуживанию (ИО), техобслуживанию (ИТО)
 регламентирующая документация по производству/упаковке серии
 аналитические методики
 протоколы (по характеристике, валидации, исследованиям стабильности и т.п.)
 соглашения о качестве 9 / 28 10 / 28

Первичная оценка Анализ главной причины

 расследующий должен
 обработать результаты, полученные в ходе первичного
расследования, включая все вспомогательные данные и  проводится в сложных случаях
информацию
 решить, если вероятная причина события, которая была определена
 проведение анализа включает
в рамках первичного расследования, была действительно  определение проблемы
подтверждена и по ней существует документированное
 определение возможных причинn
подтверждение
 в случае явной главной причины можно  определение вероятных причин
 закрыть фазу первичного расследования  определение главных причин
 определить масштаб (местный, общий или системный)
 оценить последствия (критические, серьезные, небольшие)
 перейти непосредственно к разработке соответствующих CAPA
 в случае если главная причина подтверждена не была, необходимо
начать расширенное расследование 11 / 28 12 / 28
 09. Расследование отклонений и результатов OOS/OOT
- микробиологический мониторинг

Событие Расследование

Анализ главной причины Анализ главной Описание

Основная информация о проблеме события

причины проблемы
Вопрос Уточняющий вопрос Относится к Могла бы относиться
К какому объекту

 Определение проблемы  Определение Что

проблема относится?
произошло? О каком отклонении

 вопросы, цель которых – определить собственно проблемы идет речь?

Где объект
проблему события Где это находился?
случилось Где отклонение в
 Что произошло? объекте?
 Где это случилось? Когда отклонение
Когда это имело место?
 Когда это случилось? случилось? Когда отклонение

 При каких условиях это произошло? возникло?

Когда случалось такое же
 Что дало сбой? отклонение в прошлом?
 Почему произошел сбой? Скольких объектов
касается отклонение?
 Сколько раз был отмечен сбой? Каков масштаб
Другие
отклонения?
вопросы
Какой тренд
наблюдается?
13 / 28 Утвердил 14 / 28
Выполнил
(Дата/Подпись) (Дата/Подпись)

Анализ главной причины Анализ главной причины

 Следствие  Объем
 критическое  серия
 Определение возможных причин  существенное  продукция
 незначительное  система
 для определения возможных причин
рекомендуется заинтересовать как можно
Результат OOS
больше людей
 опыт, знания или мозговой штурм Ошибка Ошибка Ошибка
лаборатории выборки процесса

Ошибка Ошибка Ошибка Ошибка Ошибка

3 – 6 уровни прибора материала метода исполнения персонала
расследования
Неиспра Ошибка Просроченная Утратившая силу Нестандратное Выход
вность SST калибровка квалификация производство из строя

Ошибка нанесения Ошибка скорости Ошибка Ошибка Ошибка

пробы потока колонки обнаружения температуры

15 / 28
08/2015 З.Павелек: Результаты, не соответствующие спецификации 16/50

Анализ главной причины Анализ главной причины

Событие
 Určení možných příčin
Расследование Описание
проблемы
Вероят-
 Определение вероятных причин
Возможная Фактор возможной
Номер
ошибка formulář v Příloze č. 1
ошибки*
Возможная причина ность*
*
Обоснование
 необходимо дать возможным причинам оценку,
которую следует направить на вероятность их
появления
1 причина не могла иметь место
2 причина могла иметь место
3 причина имела место или может иметь место с большой
вероятностью
 Оценку необходимо обосновать

Выполнил (Дата/Подпись) Утвердил (Дата/Подпись) 17 / 28 18 / 28

 09. Расследование отклонений и результатов OOS/OOT
- микробиологический мониторинг

Анализ главной причины Подтверждение главной причины

 письменное доказательство
 Определение главных причин  для доказательства необходимо сформулировать гипотезу, которая
 определение наиболее вероятных причин должна быть подтверждена или отклонена
 тестированием
(вероятность = 3)  логическим доказательством
 причины, отобранные на основании  тестирование гипотезы включает
 определение гипотезы (описание как из главной причины может
логического анализа и доказательств по
появиться симптом события)
данному событию  объем оценки гипотезы
 метод оценки гипотезы
 критерии приемлемости
 описание выполнения метода оценки гипотезы
 получение данных, результатов и их сравнение с критериями
приемлемости
 заключение (подтверждение / отклонение гипотезы)
19 / 28  заполняемая форма 20 / 28

Тестирование гипотезы
Событие Расследо- Гипотеза

Подтверждение
вание

Оценка последствий события

1.Гипотеза (описание, как главная причина может привести к подконтрольному
событию)

главной причины
2. Объем оценки гипотезы

заполняемая форма

3. Методика оценки гипотезы
 последствия события (следствие)
 критические
 существенные (значительные)
4. Критерии приемлемости
 незначительные
5. Описание выполнения метода

6. Полученные результаты и сравнение с критериями приемлемости

7. Заключение (подтверждение /опровержение гипотезы)

21 / 28 22 / 28
Выполнил Утвердил
(Дата/Подпись) (Дата/Подпись)

Предложения по CAPA Отчет о расследовании события

 основная информация о расследовании события

 На основании выявления главной причины и
 название / краткое описание
оценки последствий события должны быть
 референции по источнику (отклонение, OOS, рекламация,
предложены соответствующие CAPA. заключение аудита)
 ответственные лица
 подразделение/отделение
 хронологическая запись событий
 дата и время
 описание события, включая
 поставленный под угрозу продукт/материал, серия, количество ...
 комната/помещение, оборудование, система и т.п.
 ФИО и должности всех лиц (свидетель, специалист, сотрудник QA, ...)
23 / 28 24 / 28
 09. Расследование отклонений и результатов OOS/OOT
- микробиологический мониторинг

Отчет о расследовании события Отчет о расследовании события

 принятые немедленные меры, например:
 остановка производства/продолжение производства  доказательства для проверки главных причин
 дополнительный отбор проб/сохранение проб
 дополнительный контроль продукта/материала
 описание всех дополнительных тестов гипотез
 введение дополнительных контрольных операций процесса  подтверждение или опровержение главных причин
 введение специфических условий для хода процесса
и т.п.
 определение последствий события
 последствия местного масштаба (конкретная серия)
 анализ возможных причин, которые могут быть связаны с  последствия общего масштаба (серии, выпускаемые в данной
 продуктами и материалами (сырьем, упаковочными материалами, техн. кампании, в данное время)
материалами)  системные последствия (все серии)
 процессы и методы (контроль записей/распечаток о проведении, BR, WI, CoA,
IPC)  заключение и решение
 средой и оборудованием (проверка функционирования, повреждения,  совокупность всех предлагаемых
безопасности, документации по квалификации, записей о мониторинге и т.п.)
 документацией (СОП, руководства, журналы, калибровочные сертификаты, CAPA
валидационная документация и т.п.)
 персоналом (опыт, протоколы обучения, записи о расследовании, повторение
25 / 28 26 / 28
проблем и т.п.)

MB Результаты ≥ Alert и < Alarm MB результаты > Alarm

Мониторинг среды, Мониторинг среды, оборудования,
оборудования,персонала персонала

нет
Результат? AL ?
нет 1. Результат ≥ Alert
и < Alarm ? да
Результат OOS Закрытие расследования
& начало OOS/OOT или также и CAPA
Да
специфический пробоотбор Экстренный случай или другие
сразу после обнаружения стандартные меры

Результат OOT 1-я фаза расследования в лабор.MB и

& начало OOS/OOT в подразделении + специфический пробоотбор
нет 2. Результат
да
(как следствие) ≥ Alert Лабораторная ошибка?
и < Alarm ? нет
да
2-я фаза расследования в подразделении
специфический пробоотбор Lи в лаборатории MB
сразу после обнаружения
Дополнительная санитизация, технические
или организационные меры

3. Результат Специфический
нет пробоотбор
(мин. 3 раза)
(как следствие) ≥ Alert
и < Alarm ? нет да
3 последоват. результата
да < AL/VL ?
Результат OOT
& Начало OOS/OOT
27 / 28 28 / 28