Биомеханика в соотношении с

протетической конструкцией на
имплантах

Țurcan Vladislav,Culicov Natalia

S1710
Universitatea de medicina si farmacie “Nicolae Testemitanu”
Соотношение коронка/имплантат
● Понятие соотношения коронки и имплантата совершенно
другое, и его не следует путать с соотношением корня
зуба и коронки.
● При анатомическом соотношении коронок и имплантатов
точка опоры находится между плечом имплантата и
коронкой-абатментом, в то время как в клиническом
соотношении коронок и имплантатов точка опоры
находится в точке, где коронка больше всего
контактирует с имплантатом.
● Однако точные рекомендации, подразумевающие
соотношение коронки и имплантата, еще не
установлены.
● По результатам консенсусной конференции оптимальной
высотой протеза считается 8-12 мм.
● который включает 3 мм мягких тканей, покрывающих
воротник имплантата, а также биологическую ширину 2
мм
● толщина керамики и средняя высота абатмента 5 мм.
Соотношение коронка/имплантат
● Таким образом, коэффициент коронки
имплантата между 0,5 – 2 показывают
благоприятный прогноз и могут
успешно применяться если во
внимание принимаются в равной
степени другие ортопедические
принципы.
Как правильно выбрать диаметр имплантанта
● Диаметр имплантата выбирается в
основном в зависимости от группы зубов,
на место которых он планируется
устанавливаться. У всех
имплантологических систем есть
рекомендации в выборе диаметра для
конкретного зуба. Чем больше диаметр
имплантата, тем благоприятнее
распределение нагрузки в окружающей его
костной ткани и выше прочность
имплантата. Поэтому размеры имплантата,
его диаметр и длина, должны быть
максимально возможными с точки зрения
биомеханики
Как правильно выбрать диаметр имплантанта
Как правильно выбрать диаметр имплантанта
● Оптимальный выбор диаметра и длины
дентального имплантата
● Из этого исследования было выявлено,
что оптимальным диаметром
устанавливаемого имплантанта
является 4мм, а длина 12мм.
● С увеличением диаметра имплантата
снижается давление на кортикальную
кость, что в свою очередь может
предупреждать чрезмерную резорбцию
кости.
Количество имплантатов
● При одиночных дефектах зубных рядов применяют принцип имплантационной
изотопии, обоснованный G. Muratori: количество устанавливаемых имплантатов
должно соответствовать количеству отсутствующих корней зубов. Исходя из этого
принципа, при одиночных дефектах фронтальной группы зубов (включая
премоляры) необходимо устанавливать один имплантат, при отсутствии моляра –
два имплантата. Исключение составляют случаи, когда вследствие конвергенции
соседних с дефектом зубов отсутствует пространство, необходимое для установки
двух имплантатов. В этой ситуации можно установить один имплантат на место
двухили трехкорневого зуба, но диаметр имплантата при этом должен составлять
по меньшей мере 4 мм (лучше 5-6 мм).
Количество имплантатов
● При включенных дефектах может устанавливаться различное количество имплантатов, которое
определяется не столько видом адентии, сколько конструкцией протеза и анатомическими условиями. При
использовании в качестве опоры зубного протеза только имплантатов лучше придерживаться принципа
имплантационной изотопии или использовать формулу расчета X=N-1, где X – количество имплантатов, N –
количество отсутствующих корней зубов (М.С. Блок, В. Л. Параскевич, 2011). При концевых дефектах зубных
рядов также может устанавливаться различное количество имплантатов. Их выбор диктует конструкция
протеза с точки зрения использования в качестве опоры соседних с дефектом зубов. Общим правилом может
считаться «правило трех точек опоры», т.е. при включении в протезную конструкцию одного зуба
оптимальным вариантом является установка двух имплантатов, при включении двух зубов – одного
имплантата. При отсутствии более двух зубов, если протезирование осуществляется без включения в
протезную конструкцию соседних с дефектом зубов, лучше установить три имплантата или придерживаться
формулы X=N-1. В целом, лучше не объединять в одном протезе в качестве опоры корни зубов и дентальные
имплантаты. Корни зубов передают жевательную нагрузку через периодонт и имеют микроподвижность в
пре- 20 делах 100 мкм, в то время как остеоинтегрированные имплантаты не имеют такой подвижности,
поэтому при объединении в одну конструкцию корней зубов и имплантатов имеет место опрокидывающий
момент. В силу того, что этот фактор может приводить к негативным последствиям – от резорбции костной
ткани и оголения имплантата вплоть до дезинтеграции имплантата, его перелома и т.д
Морфология окклюзионной поверхности протетической конструкции

● Окклюзионная поверхность протетической конструкции на имплантатах— часть поверхности коронки от вершин бугорков до самого глубокого
участка центральной фиссуры. Она характеризуется анатомическими особенностями, генетически приспособленными для функции.
Окклюзионная поверхность имеет следующие элементы: вершины бугорков, их основания, скаты, гребни, треугольные валики сктов бугорков
и ограничивающие так называемый окклюзионный стол краевые ямки, центральные и дополнительные фиссуры (рис. 2.19). Внутренние
скаты бугорков зубов обращены к центральной фиссуре.
● Бугорки зубов — основной элемент окклюзионной поверхности. Их расположение определяет форму зуба. Каждый бугорок имеет основание,
вершину и скаты.
Вершина бугорка каждого зуба немного смещена к середине жевательной поверхности. Вершины всех бугорков соединены краевым валиком,
который ограничивает окклюзионную поверхность по периферии. Поперечный наибольший диаметр зуба в 2 раза больше диаметра
окклюзионной поверхности. От вершины бугорка зуба к середине его жевательной поверхности проходят треугольные валики. По этим
выпуклым валикам — гребням бугорка — скользят противолежащие окклюзионные поверхности.
Морфология окклюзионной поверхности протетической конструкции

● Точечные (не плоскостные) множественные, равномерные контакты антагонирующих зубов — самая

благоприятная для функции жевания форма окклюзии, которая должна создаваться при моделировании окклюзионной
поверхности. При этом возможна обработка пищи любой консистенции, жевательное давление распределяется по оси
имплантатов, нагрузка на кость минимальна, небольшие точечные контакты уменьшают стирание жевательных
плоскостей. Контакт бугорков и фиссур по принципу «пестик в ступке» создает стабильность нижней челюсти в
положении центральной окклюзии, не препятствует перемещению нижней: трехточечные контакты скатов опорных
бугорков и контакт вершин бугорков с фиссурами и краевыми ямками. Второй метод легче осуществим, исключает
горизонтальную нагрузку, возникающую между внутренними скатами опорных бугорков, однако при его применении
возрастает опасность чрезмерного стирания вершин бугорков.
● Если обозначить путь движения каждого опорного бугорка в соответствующей ямке или фиссуре противолежащего зуба
из положения центральной в положение передней окклюзии, в рабочую и балансирующую стороны, получится
траектория основных движений нижней челюсти, так называемый окклюзионный компас. На зубах верхней челюсти  путь
переднего движения бугорков нижних зубов направлен вперед, а на зубах нижней челюсти — назад. Движение опорного
бугорка в рабочую сторону перпендикулярно пути переднего движения, а движение опорного бугорка в балансирующую
сторону направлено под углом -45° к пути переднего движения. Следовательно, бугорки каждого зуба должны быть так
расположены, чтобы при боковых движениях нижней челюсти проходили «в пролет» между бугорками противолежащих
зубов и чтобы не было окклюзионных препятствий на рабочей и балансирующей сторонах.
● Траектории основных движений  нижней  челюсти   [по  R.   Marxkors, 1993].
а — «окклюзионный компас» на верхних первых молярах; б — «окклюзионные компасы»
на зубах нижней челюсти — зеркальное отображение таковых на зубах верхней челюсти.
Черная линия — путь переднего движения; синяя — путь рабочего движения; зеленая —
путь балансирующего движения; красные точки — центральная окклюзия.
Консольные протетические конструкции. Их длина, величина. Показания

Консольные протезы имеют опорную часть лишь с одной стороны, которая должна
преимущественно располагаться дистально от дефекта.

Их применение возможно только при замещении дефектов в передней группе зубов(премоляров).

При распределении давления консоль выполняет роль рычага, который способствует

возникновению боковых опрокидывающих нагрузок на опорном зубе или зубах. В особенности это
касается одиночной опоры.

Особенности применения консольных несъемных протезов заключаются в четком

регламентировании их конструкции:

1. Длина подвесной части должна быть не более одной второй длины опорной части.

2. Площадь окклюзионной поверхности подвесной части должна быть не более одной второй
площади опорной части.

3. Следует использовать в качестве опорных зубов не менее двух зубов.

Показания

Вертикальные нагрузки, падающие на тело консольного протеза с односторонней опорой вызывают наклон
опорного зуба в сторону отсутствующего.

Показания:
● Дефект зубного ряда и отсутствие 1 зуба в зоне улыбки
● Вторичная адентия в пределах 1 зуба
в пределах резцов или премоляров
● Достаточная высота коронковой части
● Неподвижность моляров, которые будут служить опорой при
протезировании

Итогом неправильной консольноконструкции может быть:

● расшатывание опорного зуба
● внедрение тела консольного протеза в
слизистую оболочку с образованием пролежней
● отлом тела консольного протеза
Чтобы точно решить, сколько точек опоры нужно для установления протеза, врач
предварительно оценивает состояние зубов у пациента как на челюсти, где будет
находиться протез, так и противоположные зубы. Проверяется степень атрофии
костной ткани и подвижность, а также величину и топографию дефекта.

Устанавливая консольный протез надо знать, что пародонт зуба будет подвергаться
двойной нагрузке за счет рычажного действия консоли. Частично этот эффект
компенсируется, если в качестве опоры применяются сразу два зуба с одной стороны.

Консольные протезы не следует применять при болезнях пародонта и низких

клинических коронках зубов.
Длина и величина консольного протеза
Длина консоли в отношении имплантата:
На имплантат действуют два основных типа силы: осевая (axial) сила и косая (oblique). Осевая сила более
равномерно распределяет нагрузку вдоль длины оси имплантата. Однако косая сила создает большую нагрузку
на имплантат и костную ткань, и это непропорционально возрастает с увеличением длины консольного протеза.

Коэльо Гайто и др. провели анализ для оценки биомеханического поведения консолей с опорой на имплантаты.
Они пришли к выводу, что длина консоли оказывает прямое влияние на распределение напряжения с большей
концентрацией силы на пришеечной части имплантата. Другое исследование показало, что минимальное
увеличение резорбции кости составляет 0,1 мм на 1 мм увеличения длины консольного протеза.

Предыдущие исследованиями Судама и др. демонстрируют, что увеличение тела консольного протеза
способствует увеличению концентрации напряжений вокруг имплантата, прилегающего к консольному протезу.
Кроме того, длина консоли значительно коррелировала как с биологическими, так и с техническими
осложнениями, в частности, с имплантатами, которые потеряли более 1,5 мм кости. Палмер и др. на основании 3-
летнего исследования пришли к выводу, что один имплантат можно использовать для поддержки удлинения
консоли до 8 мм. Тем не менее, Рангерт и соавт. предположил, что длина равная 10 мм является критической. Как
правило, длина консольного протеза более 8 мм приводила к осложнениям и потере конструкции.
Вывод
Использование консольного протеза (мезиального или дистального) предлагается в
качестве альтернативы, чтобы избежать хирургические процедур, которые отнимают
больше времени на лечение, а также увеличивают стоимость и хирургическую
внедренность. Тем не менее, существует много споров о биомеханике консолей,
поскольку они воспринимают более сложные нагрузки, чем обычные протезы. Хотя
вопросы об их эффективности все еще остаются открытыми, при использовании в
соответствии с определенными критериями они могут быть успешными и давать
предсказуемые результаты. Таким образом, важно понимать, как эти клинические
критерии влияют на распределение нагрузки, чтобы успешно спроектировать и
реализовать консольные протезы. Такое понимание может уменьшить количество
механических поломок и увеличить срок службы этих протезов.
Особенности биомеханики в протетических конструкциях со
смешанной опорой (на имплантах и на естественных зубах)

Биомеханика протезов на имплантатах касается реакции биологических тканей на

приложенные нагрузки и включает анализ факторов, связанных с пациентом, протезом,
имплантатами и прилегающей костной тканью, которые моделируют эту конструкцию.

Он основан на концепции механотрансдукции и остеоинтеграции и, в конечном счете, на

благоприятной регуляции адаптационных механизмов опорных тканей с учетом
выполнения жевательной функции и связанных с ней нагрузок.

Часто биомеханическая перегрузка имплантатов возникает из-за несоответствия

механической силы сцепления костной ткани с имплантатом, установленным без учета
архитектоники кости (типов кости), величины нагрузки и ее распределение по
окклюзионной поверхности ортопедического протеза, замещающего дефект зубного ряда.
Основы биомеханики протетических конструкций на имплантатах

Биомеханические факторы: дизайн имплантата, качество поверхности имплантата, условия действующей

нагрузки. Сложный комплекс взаимосвязанных процессов, происходящих на границе поверхности
имплантата и костной ткани, требуют подхода, учитывающего совокупность показателей.

Характер интеграции имплантата и дальнейшей протетической конструкции зависит от процессов,

протекающих на границе имплантат – костная ткань - протез в течение всей продолжительности
функционирования конструкции.

Состояние через 4-6 месяцев после нагружения имплантата называют функциональной остеоинтеграцией и
фиброостеоинтеграцией. В случае приложения травмирующих сил, превышающих предел выносливости
костной ткани, происходит утрата интеграции.

Выделяют несколько основополагающих факторов:

Величина; направление и точка приложения нагрузки; количество, наклон и положение зубов; геометрия
имплантатов, вид и материал протеза; характер сцепления имплантат – костная ткань; свойства костной
ткани.
На первой стадии жевательная нагрузка через конструкцию зубного протеза передается на дентальный
имплантат. Вторая стадия состоит в передаче и распределении усилий через имплантат на окружающую
костную ткань. Превышение на второй стадии допустимых пределов напряжений приводит к разрушению
окружающих имплантат опорных биологических тканей и, как следствие, к нарушению жевательной
функции.

Обязательно должны учитываться геометрические правила установки имплантатов:

- если нагрузку на костную ткань, окружающую два имплантата, установленных и расположенных по
краям мостовидного протеза, состоящего из двух премоляров и одного моляра, принять за 100%, то
увеличение количества имплантатов до трех снижает давление на кость до 67%;
- при установке имплантатов в форме треугольника увеличивается устойчивость конструкции к
трансверзальным нагрузкам и давление на костную ткань челюсти снижается до 33%;
- наличие консольного элемента в конструкции увеличивает давление на 100%.

Как вывод из всего вышеперечисленного, будет оставаться факт необходимости планирования лечения до
установки имплантата. В данной области помогают методы диагностики (3Д Компьютерная томография) и
компьютерное планирование на базе математического моделирования, шаблонов для установки
имплантатов и опыт врача-хирурга\ортопеда в установке как имплантата так и протетической конструкции.
Биомеханика в отношении естественных зубов
Биомеханика протетических конструкций рассматривается вместе с биомеханикой нижней челюсти. Движения нижней челюсти в процессе приема
пищи происходят в различных направлениях и поэтому с точки зрения механики на протез действуют силы: давления, тяги, горизонтальные силы.
Их действие зависит от движения нижней челюсти, консистенции пищи, биометрического строения мостовидного протеза и места фиксации.

Силы давления действуют вертикально и в зависимости от их воздействия они могут быть допустимыми и травматичными для пародонта. Действие
сил равномерно на каждый зуб в процессе разжевывания пищи наблюдаются редко. При увеличении длины промежуточной части, тело протеза
прогибается, что вызывает наклон опорных зубов. При приложении нагрузки к 1 из опорных зубов способствует тому, что данный зуб будет
погружаться в кость альвеолы так как он несет полную нагрузку.

Погружение происходит до тех пор, пока не возникает противоположное направление силы от волокон периодонта. При этом устанавливается
биостатическое равновесие сил. После снятия нагрузки, зубы возвращаются в исходное положение. Степень отклонения опор от исходного
состояния, зависит от параметров тела мостовидного протеза, выраженности бугорков мостовидного протеза, величины перекрытия мостовидного
протеза в области передних зубов.

Горизонтальные силы действуют во время жевательных движений нижней челюсти и направлены на окклюзионные поверхности боковых зубов, а
также вестибулярные поверхности нижних и оральные верхних фронтальных зубов. Эти силы действуют в двух направлениях:

1 – Горизонтально – сагиттальные силы.

Действуют в передне – заднем направлении, при этом мостовидный протез смещается вперёд и вверх если он восстанавливает целостность зубного
ряда на верхней челюсти, что отрицательно действует на опорные зубы. Поэтому при дефекте, который ограничивается клыками, необходимо
увеличить количество опор премолярами

2- Горизонтально – трансверсальные силы.

Действуют в вестибулярно оральном направлении. При этом во фронтальном участке они вредного влияния не оказывают, а в боковом их действие
больше направлено вестибулярно и зависит от степени выраженности дуги тела мостовидного протеза. Чем больше дуга, тем менее благоприятно
действуют эти силы. Поэтому в боковых участках рекомендуют применять мостовидные протезы ввиде прямой линии
Роль систем амортизирующих жевательные силы в биомеханике
Для того чтобы понять роль жевательных сил, мы внесем ряд базовых понятий:
Сила (F), возникающая при жевательном давлении и воздействующая на протез. Значения этой силы обычно находятся в пределах 50-700N.

Вектор силы, воздействующей на протез, который может быть вертикальным, направленным по вертикальной оси имплантата или опорных
зубов; горизонтальным, направленным перпендикулярно оси имплантата или зуба; направленным по касательной, т.е. под различными
углами относительно вертикальной оси имплантата или зуба.

Момент силы — величина, характеризующая эффект силы при действии её на протез, имплантат и окружающую его кость. Момент силы (М)
рассматривается относительно центра или оси имплантата и является векторной величиной. Численно равен произведению силы (F) на
плечо силы (h), являющееся кратчайшим расстоянием от центра до прямой, вдоль которой действует сила: М = Fh

Момент силы — это негативный эффект, увеличивающий уровень механического напряжения в имплантате и окружающей его костной ткани.

Напряжение — внутренние силы, возникающие в деформируемом теле (протезе, имплантате, костной ткани) под влиянием внешних
воздействий (силы, воздействующей на протез).

Чрезмерное напряжение — механическое напряжение, превосходящее условно нормальный уровень, обеспечивающий физиологическую
регенерацию кости, а также расчетную величину прочности компонентов имплантата.

Биомеханическое равновесие — состояние, при котором в результате действия силы F происходит относительно равномерное
распределение механического напряжения в протезе, имплантате и окружающей его кости и которое обеспечивает целостность
биологической и механической составляющей биотехнической системы.

Микроподвижность — смещение в пределах 50-100 мкм ортопедической конструкции, компонентов имплантата и естественных зубов под
воздействием силы F относительно первоначального положения, существовавшего до приложения этой силы.
Задача зубного протезирования на имплантатах состоит в создании условий, при которых под
воздействием жевательной нагрузки в окружающей имплантат костной ткани не будут возникать
чрезмерные напряжения, вызывающие резорбцию или ускоренную атрофию кости. Иными словами,
любой зубной протез, опирающийся на имплантаты или одновременно на имплантаты и зубы, должен
поддерживать биомеханическое равновесие как биотехнической, так и всей зубочелюстной системы.

В основе решения этой задачи лежит создание условий функционирования протезной конструкции, при
которых:

- значения силы, воздействующей на протез и имплантат, не будут превышать величину сил,

воздействующих на соседние зубы или имплантаты;

- вектор силы будет направлен преимущественно вертикально по оси имплантата;

-будет сведен к минимуму эффект сил, воздействующих на имплантат по касательной или

перпендикулярно оси имплантата.
Оптимизация нагрузки

Способ оптимизации величины нагрузки на имплантат достаточно прост:

следует изготавливать протез, окклюзионная поверхность которого будет
иметь зазор с антагонистами, равный 80-100 мкм (рис. 19 Б). Формирование
такого зазора осуществляется во время изготовления протеза и уточняется
после его фиксации на имплантатах при помощи артикуляционной бумаги.