1. Железодефицитные анемии.

Этиология, патогенез, клиническая картина,

основные синдромы, критерии диагностики, дифференциальный диагноз,
лечение.
Частота: Данная анемия встечается в 80-85% случаев.У детей от6 мес до 3-х
лет,подростки, у женщин детородного возраста33%(20-40лет), мужчины4-8%
Причина: повышенная потребность в железе которая превышает возможность
всасывания в ЖКТ; нарушение усвоения железа; врожденный дефицит железа. нарушение
транспорта железа вследствие дефицита трансферрина. Недостаточное содержание в
продуктах.Кровопотеря различного генеза.
Стадии дифецита железа и их значение. прелатентный дефицит железа в организме;
латентный дефицит железа в организме; железодефицитная анемия.
Прелатентный дефицит железа в организме-На этой стадии в организме происходит
истощение депо. Основной формой депонирования железа является ферритин —
водорастворимый гликопротеиновый комплекс, который содержится в макрофагах
печени, селезенки, костного мозга, в эритроцитах и сыворотке крови. Лабораторным
признаком истощения запасов железа в организме является снижение уровня ферритина в
сыворотке крови. При этом уровень сывороточного железа сохраняется в пределах
нормальных значений. Клинические признаки на этой стадии отсутствуют, диагноз может
быть установлен лишь на основании определения уровня сывороточного ферритина.
[Латентный дефицит железа в организмеЕсли не происходит адекватного восполнения
дефицита железа на первой стадии, наступает вторая стадия железодефицитного
состояния — латентный дефицит железа. На этой стадии в результате нарушения
поступления необходимого металла в ткани отмечается снижение активности тканевых
ферментов (цитохромов, каталазы, сукцинатдегидрогеназы и др.), что проявляется
развитием сидеропенического синдрома. К клиническим проявлениям сидеропенического
синдрома относится извращение вкуса, пристрастие к острой, соленой, пряной пище,
мышечная слабость, дистрофические изменения кожи и придатков и др. На стадии
латентного дефицита железа в организме более выражены изменения в лабораторных
показателях. Регистрируются не только истощение запасов железа в депо — снижение
концентрации ферритина сыворотки, но и снижение содержания железа в сыворотке и
белках-переносчиках. При объективном обследовании больных обнаруживаются «малые
симптомы дефицита железа»: атрофия сосочков языка, хейлит («заеды»), сухость кожи и
волос, ломкость ногтей, жжение и зуд вульвы. Все эти признаки нарушения трофики
эпителиальных тканей связаны с тканевой сидеропенией и гипоксией. Железодефицитное
состояние зависит от степени дефицита железа и скорости его развития и включает
признаки анемии и тканевого дефицита железа (сидеропении). Больные отмечают общую
слабость, недомогание, снижение работоспособности. Уже в этот период могут
наблюдаться извращение вкуса, сухость и пощипывание языка, нарушение глотания с
ощущением инородного тела в горле (синдром Пламмера —Винсона), сердцебиение,
одышка.
Больные железодефицитной анемией отмечают общую слабость, быструю утомляемость,
затруднение в сосредоточении внимания, иногда сонливость. Появляются головная боль
после переутомления, головокружение. При тяжелой анемии возможны обмороки. Эти
жалобы, как правило, зависят не от степени малокровия, а от продолжительности
заболевания и возраста больных.
4. Патогенез железодифецитной анемии.
I сидоропенический синдром Деф. Жел. В тканях(страдает СДГ, цит С каталаза)→
недостаток содержания ферментов дыхания→нарушение регенерации ткани(гематопоэз,
эпителий ЖКТ)→гипоацидный гастрит, страдание кожи и её рудементов(ногти, волосы).
II Анемический синдром уменьшение железа в организме приводит к нарушению
образования гемоглобина соответственно его уменьшение→ нарушение отдачи кислорода
в тканях →гипоксия.
5. Клиника железодифецитной анемии.
-Анемический с: слабость, утомляемость, уменьшение работоспособности, тяжело
проснутся, одышка, головокружение, тахикардия, систол. шум на верхушке.
-Сидоропенический с:бледность кожи,склеры ясные(голубые), волосы жидкие,
Оральный стоматит, атрофия сосочков языка(полярованый язык),гипосаливация, понос
запор, ногти тонкие или вдавленные(коилонихия), трешины на пятках, «пикоклоротика»-
изврашение запаха и вкуса. -Увелечение селезенки
6.Лабраторный диагноз железодифецитной анемии.
-ОАК: уменьшение гемоглобина: Уменьшение кол-ва эр. Увеличение тромбоцитов.
Гипохромия и микроцитоз. Сывороточное жел. 10-30 mmol\l (снижено). Трансферин 60-70
mmol\l.Феритин крови 15-150 mкmol\l.Ретикулоциты в норме
7.Диф диагноз железо дифецитной анемии
При постановке диагноза ЖДА необходимо проводить дифференциальный диагноз с
другими гипохромными анемиями. Железоперераспределительные анемии — достаточно
частая патология и по частоте развития занимает второе место среди всех анемий (после
ЖДА). Она развивается при острых и хронических инфекционно-воспалительных
заболеваниях, сепсисе, туберкулёзе, ревматоидном артрите, болезнях печени,
онкологических заболеваниях, ИБС и др. Механизм развития гипохромной анемии при
этих состояниях связан с перераспределением железа в организме (оно находится
преимущественно в депо) и нарушением механизма реутилизации железа из депо. При
вышеперечисленных заболеваниях происходит активация макрофагальной системы, когда
макрофаги в условиях активации прочно удерживают железо, тем самым нарушая процесс
его реутилизации. В общем анализе крови отмечается умеренное снижение гемоглобина
(<80 г/л). Основным отличием от ЖДА являются: -повышенный уровень ферритина
сыворотки, что свидетельствует о повышенном содержании железа в депо; -уровень
сывороточного железа может сохраняться в пределах нормальных значений или быть
умеренно сниженным; -ОЖСС остается в пределах нормальных значений либо снижается,
что говорит об отсутствии Fe-голодания сыворотки. Железонасыщенные анемии
развиваются в результате нарушения синтеза гема, которое обусловлено
наследственностью либо может быть приобретенным. Гем образуется из протопорфирина
и железа в эритрокариоцитах. При железонасыщенных анемиях происходит нарушение
активности ферментов, участвующих в синтезе протопорфирина. Следствием этого
является нарушение синтеза гема. Железо, которое не было использовано для синтеза
гема, депонируется в виде ферритина в макрофагах костного мозга, а также в виде
гемосидерина в коже, печени, поджелудочной железе, миокарде, в результате чего
развивается вторичный гемосидероз. В общем анализе крови будет регистрироваться
анемия, эритропения, снижение цветового показателя. Для показателей обмена железа в
организме характерно повышение концентрации ферритина и уровня сывороточного
железа, нормальные показатели ОЖСС, повышение насыщения трансферрина железом (в
некоторых случаях достигает 100 %). Таким образом, основными биохимическими
показателями, позволяющими оценить состояние обмена железа в организме, являются
ферритин, железо сыворотки, ОЖСС и % насыщения трансферрина железом.
8. Принципы лечения железо дифецитной анемии.
Лечение проводится только длительным приёмом препаратов двухвалентного железа
внутрь в умеренных дозах, причём существенный прирост гемоглобина, в отличие от
улучшения самочувствия, будет не скорым —через 4—6 недель. Обычно назначается
любой препарат двухвалентного железа — чаще это сульфат железа — лучше его
пролонгированная лекарственная форма, в средней лечебной дозе на несколько месяцев,
затем доза снижается до минимальной ещё на несколько месяцев, а затем (если причина
малокровия не устранена), продолжается приём поддерживающей минимальной дозы в
течение недели ежемесячно многие годы. Так, эта практика хорошо оправдала себя при
лечении тардиферроном женщин с хроническойпостгеморрагической железодефицитной
анемией вследствие многолетней гиперполименорреи — одна таблетка утром и вечером 6
месяцев без перерыва, затем одна таблетка в день ещё 6 месяцев, затем несколько лет
каждый день в течение недели в дни месячных. Препарат:-Sorbifer Durules, Гемофер,
Сульфат железа, Тардиферон, фергадумет(это пролонгированные
препараты 2др*2р. в день за 30 мин до еды) курс лечения на 3 недели затем в качестве
профилактики ещё 2 мес.

2. Мегалобластная анемия – В12 и фолиеводефицитная анемия: патогенез,

клинические проявления, дифференциальный диагноз, лечение.
Мегалобластные анемии - это группа анемий, обусловленных нарушением синтеза
ДНК в эритрокариоцитах вследствие дефицита витамина В12 и/или фолиевой
кислоты и характеризующихся мегалобластным типом кроветворения. 
В12-дефицитная анемия — это заболевание, обусловленное нарушением кроветворения
(образования клеток крови) вследствие дефицита в организме витамина В12.
Анемия может развиться через 4-5 месяцев полного прекращения поступления витамина
В12  в организм.
Этиология В12 Дефицитной анемии
-недостаток в пище
-недост. Обр вн. Ф Катла
-гастрит(Ат к париетальным клеткам)
- употребление этилового спирта.
-Удаление фундального отдела желудка
-Хр. Панкреатиты(не разрушается протеин р)
-Хр. Энтерит(нарушение всасывания)
-Резекция подвздошной кишки(Б. Ольги-Имершпрунга)
Патогенез В12 Дефицитной анемии
Под влиянием в12 фолиевая к-та переходит в тетрагидрофолиевую необходимя для
синтеза Днк и РНК. Соответственно страдает синтез клеток синтез
ядер→мегалобластический тип.
Гастроэнтерологический синдром- нарушение синтеза клеток ЖКТ
Фуникулярный миелоз_нарушение синтеза миелина( боль, температура, уменьшение
тактильной чув.)
Мегалобластический психоз- повышение содержания метил малоновой кислоты
исоответственно изменение со стороны НС.

Клиника В12 Дефицитной анемии.

Анемический синдром-слабость, головокружение утомляемость, тахикардия, сист шум на
верхушке, пациент бледный(лимонного цвета( повышение непрямого билирубина)),
склеры иктеричны.
Гастроэнтерологический с.- Полярованый язык, сухости нет, больв языке, атрофия
сосочков, уменьшение активности пепсина, ахлоргидрия запоры.
Неврологический синдром- парастезиив пальцахстоп и до поясницы, слабость и анемение
в ногах, страдает тактильная чув., не определяет ширину шага, псевдотабетическая
походка.
Общие симптомы- Увеличение селезенки, психозы, повышение температуры
.Гематологические изменения при В12-дефицитной анемии
 Панцитопения (↓Hb,эритроцитов,тромбоцитов,лейкоцитов)
 Редко лимфоцитоз
 СОЭ зависит от причины
 Анизо-и пойкилоцитоз (часто овальные)
 В результате дефектного гематопоэза тельца Жолли (остатки ядер, т.к. цитоплазма
созревает, а ядро не успевает покидать клетку и только фрагментируется) и кольца
Кебота(остатки незрелых мембран).
 нормо-или гиперхромный характер анемии
 базофильная зернистость эритроцитов за счет наличия элементов РНК
 В костном мозге при В12ДА отмечается эритроидная гиперплазия с
мегалобластической реакцией. Клетки эритроидного ряда увеличены в размерах,
вследствие нарушения синхронности в созревании ядро выглядит менее зрелым, чем
цитоплазма. Имеет место картина так называемого «синего костного мозга». В
мегалобластах структура ядер более нежная, чем в соответствующих клетках
эритроидного ряда при нормоблаетическом кроветворении. Эритроидные клетки крупные,
с повышенным содержанием гемоглобина. Выявляются гигантские формы
предшественников гранулоцитов, а зрелые гранулоциты часто полисегментированы.
Количество мегакариоцитов в норме, но иногда при тяжелой В12ДА и при наличии
мегалобластоидных изменений ядер клеток оно снижено.
Дифференциальный диагноз В12-дефицитной анемии
  Дифференциальный диагноз между такими близкими формами анемий, как В12
–ДА и фолиеводефицитная анемия, проводится с учетом анамнеза, выявляющего
характерные этиологические факторы, наличия неврологических нарушений, не
свойственных дефициту фолатов, и по специальным тестам (определение
концентрации витаминов, тест Шиллинга - метод выявления нарушений
всасывания цианокобаламина, заключающийся в приеме внутрь определенного
количества витамина, меченного радиоактивным кобальтом, с последующим
исследованием его содержания в моче, собранной за сутки). При дефиците
фолиевой кислоты не бывает фуникулярного миелоза, не характерна атрофия
слизистых оболочек.
  При аутоиммунной панцитопении снижение снижение тромбоцитов встречается
чаще и приводит к развитию геморрагического синдрома, что отличает её от
В12ДА. Часто повышено количество ретикулоцитов, а при В12- снижено. В
костном мозге выявляют мегалобласты при В12 ,а при панцитопении нормальные
эритрокариоциты.
  При болезни Маркиафавы-Микели обычно обнаруживается внутрисосудистое
разрушение эритроцитов, что проявляется выделением чёрной мочи, появлением в
ней гемосидерина, повышением свободного гемоглобина в плазме. Эти проявления
не характерны для мегалобластных анемий. Из-за гематурии ↓ содержание Fe и
появляется гипохромия,а при мегалобластной анемии гиперхромия.
  Прием лекарственных препаратов, в частности, цитостатического ряда,
ингибирующих синтез ДНК, может привести к мегалобластозу.

.Лечение В12-дефицитной анемии. Критерии эффективности

Лечение больных В12-ДА проводится витамином В12 (цианкобаламином,
оксикобаламином) в виде в/м или в/в инъекций. Обычной начальной суточной дозой
препарата при тяжелой анемии является доза в 500-1000 мкг. При повышении уровня
гемоглобина доза может быть снижена до 200-400 мкг в сутки. В случаях,
сопровождающихся проявлениями фуникулярного миелоза, используются большие дозы
цианкобаламина более длительное время. При определении длительности курса терапии
необходимо иметь в виду, что целью лечения является не только нормализация клинико-
гематологических показателей, но и восполнение запасов витамина В12 в организме,
которые составляют в среднем 2-5 мг. Учитывается и способность препаратов
задерживаться в организме. Соответственно средний курс терапии цианкобаламином
обычно продолжается 4-6 недель. В последующем проводится поддерживающая терапия,
интенсивность и длительность которой (от нескольких месяцев до нескольких лет)
зависит от этиологии и исходной тяжести анемии. Режимы введения цианкобаламина при
проведении поддерживающей терапии могут быть различны: недельные курсы с
ежедневным введением 200-500мкг препарата каждые 3 месяца, однократное введение
дозы в 200-500 мкг один раз в неделю или 1000 мкг 1 раз в месяц. Стандартной терапией
является назначение В12 только парентерально, поскольку почти все случаи дефицита
обусловлены нарушением всасывания. Первичная доза от наличия или отсутствия
неврологических симптомов. Если нет неврологических симптомов 500мкг 1р/день 4-6
нед. Неврологический синдром 1000 мкг ежедневно 10 дн., при миелозе через 10 дн по 500
мкг 6-8 нед.
Критерии эффективности: исследование ретикулоцитов: с 5-7 суток появляется
повышение ретикулоцитов до 100-300%0 – ретикулоцитарный криз.
Профилактика рецидивов В12-дефицитной анемии
Профилактические мероприятия заключаются в обеспечении адекватного поступления
витамина В12 с пищей и компенсации дефицита витаминными препаратами,
своевременном выявлении и лечении заболеваний и патологических состояний,
способствующих развитию дефицита кобаламина. Пациенты после обширных
хирургических вмешательств на ЖКТ, нарушающих всасывание В12, нуждаются в
длительном (многолетнем, часто пожизненном) введении кобаламина парентерально для
профилактики развития В12-ДА. Проведение профилактических мероприятий важно, в
частности, и ПОТОМУ, что сопровождающая В12-ДА гипергомоцистеинемия считается
одним из предрасполагающих моментов для развития и прогрессирования сердечно-
сосудистых заболеваний, а у беременных повышенный уровень гомоцистеина является
одной из причин привычных выкидышей и рождения детей с врожденной патологией.

 Фолиеводефицитная анемия. Причины дефицита фолиевой кислоты.

ФДА - это один из видов мегалобластных анемий, обусловленный дефицитом фолатов
ворганизме. Мегалобластные анемии характеризуются нарушением синтеза НК.
Изменяется темп созревания ядер и повешение времени роста клеток(цитоплазма
развивается нормально, а ядра тормозят из-за недостаточности ДНК. Встречается у лиц
любого возраста в странах с низким уровнем экономического развития. В организме 10
мг, сут. потребность 100-200 мкг, беременные 500мкг, лактация 300мкг, дети50 мкг
Этиология:
 алиментарная недостаточность(недостаток свежих овощей, фруктов);
 нарушением всасывания:
 резекция проксимального отдела тонкой кишки
 энтериты
 мальабсорбция
 хроническая алкогольная интоксикация
 прием медикаментов, нарушающих всасывание и угнетающих синтез фолиевой
кислоты (противосудорожные препараты, оральные контрацептивы, барбитураты,
метатрексат и др.);
 повышенная потребность в фолиевой кислоте (беременность, гемодиализ, неоплазмы,
гемолиз, эксфолиативный дерматит).
 Псориаз
Фолиеводефицитная анемия. Патогенез.
Резерв фолиевой кислоты в организме сравнительно мал, и если снижено поступление или
повышен расход кислоты, это ведет к развитию ее дефицита в течение нескольких недель.
Дефицит кобаламина и фолатов приводит к идентичным гематологическим изменениям в
виде мегалобластной анемии. Оба витамина являются кофакторами фермента
метионинсинтетазы, так что дефицит фолатов, так же как и дефицит кобаламина,
приводит к повышению уровня сывороточного гомоцистеина. Как и при В12-ДА,
происходит интрамедуллярное разрушение эритроидных клеток, в результате чего может
увеличиваться уровень непрямого билирубина сыворотки. Фолиевая кислота под
действием В12 превращается в тетрагидрофолиевую кислоту →тимидин → ДНК и РНК →
патология деления клеток костного мозга и эпителия ЖКТ.
.Клиническая картина фолиеводефицитной анемии.
1.Анемический синдром. Цвет кожи бледно-лимонный, склеры иктеричны за счёт
разрушения эритрокариоцитов в костном мозге →↑непрямой билирубин → лимонный
цвет. Слабость, утомляемость, ↓трудоспособности, одышка, головокружение,
сердцебиение.
2.Гастроэнтерологический синдром. Палерованный язык Гюнтера без сухости во рту и
трещин, отличие в появлении болей в языке и гиперемии за 2 месяца до появления
сглаженности. В это же время из-за отёчности отпечатки зубов. Тяжесть в эпигастрии.
Неустойчивый стул. Заболевание развивается постепенно, и часто пациенты обращаются
за медицинской помощью уже при значительном снижении уровня гемоглобина.
Клиническая картина болезни определяется нарушениями со стороны желудочно-
кишечного тракта (ЖКТ), а также кроветворной системы. Больные предъявляют жалобы
на диспепсические явления, нарастающую слабость, повышенную утомляемость,
головокружения и другие проявления, связанные с прогрессирующей анемией. У ряда
больных теряются вкусовые ощущения, появляется отвращение к мясной и другим видам
пищи. На различных этапах заболевания могут появляться боли и жжение в языке,
особенно при употреблении кислых продуктов. Первоначально определяются участки
воспаления по краям и на кончике языка, затем процесс распространяется на весь язык и
другие слизистые ротовой полости. Язык может приобретать вид «малинового». Позднее
сосочки языка атрофируются, и он приобретает вид «лакированного языка». Для внешнего
вида больных характерны бледность кожи с лимонно-желтым оттенком, субиктеричность
склер, лицо часто одутловато. Возможно появление диффузной или локальной
гиперпигментации кожи. Нередко определяется увеличенная безболезненнбезболезненная
печень мягкой консистенции. Реже может быть выявлена умеренная спленомегалия.
Лабораторный диагноз фолиеводефицитной анемии.
Диагноз фолиеводефицитной анемии ставят на основании характерных изменений в гемо-
и миелограмме при соответствующей клинической картине заболевания. Для уточнения
диагноза целесообразно определить уровень сывороточных и эритроцитарных фолатов.
Однако уровень сывороточных фолатов изменяется в широких пределах и может
временно нормализоваться при поступлении с пищей, а потому не всегда точно отражает
степень их дефицита в организме. Более достоверным показателем запасов фолатов
является уровень фолатов эритроцитов. Однако как стандартное исследование
определение фолатов в эритроцитах не утвердилось в клинической практике из-за
сложностии недостаточной информативности. 
Панцитопения(↓Hb,эритроцитов,тромбоцитов,лейкоцитов)
 Редко лимфоцитоз
 СОЭ зависит от причины
 Анизо-и пойкилоцитоз (часто овальные)
 В результате дефектного гематопоэза тельца Жолли (остатки ядер, т.к. цитоплазма
созревает, а ядро не успевает покидать клетку и только фрагментируется) и кольца
Кебота(остатки незрелых мембран).
 нормо-или гиперхромный характер анемии
 базофильная зернистость эритроцитов за счет наличия элементов РНК
 В костном мозге при В12ДА отмечается эритроидная гиперплазия с
мегалобластической реакцией. Клетки эритроидного ряда увеличены в размерах,
вследствие нарушения синхронности в созревании ядро выглядит менее зрелым, чем
цитоплазма. Имеет место картина так называемого «синего костного мозга». В
мегалобластах структура ядер более нежная, чем в соответствующих клетках
эритроидного ряда при нормоблаетическом кроветворении. Эритроидные клетки крупные,
с повышенным содержанием гемоглобина. Выявляются гигантские формы
предшественников гранулоцитов, а зрелые гранулоциты часто полисегментированы.
Количество мегакариоцитов в норме, но иногда при тяжелой В12ДА и при наличии
мегалобластоидных изменений ядер клеток оно снижено.
Дифференциальный диагноз В12-дефицитной анемии и фолиеводифецитной анемии.
Для разграничения В12-ДА и ФДА необходимо выявление характерных этиологических
факторов, определение признаков фуникулярного миелоза, свойственного В12-ДА.
Большинство биохимических показателей в данном случае малоинформативно, кроме
непосредственного определения концентрации кобаламина и фолатов в крови больного.
Так, повышение уровня метилмалоновой кислоты и общего гомоцистеина имеется как при
дефиците кобаламина, так и при дефиците фолатов. Однако повышенный за счет
дефицита кобаламина уровень- гомоцистеина не изменяется под действием лечения
фолиевой кислотой, И наоборот. Поэтому повторные исследования в ходе специфической
терапии иногда дают возможность различить эти два заболевания. То же касается и
развития ретикулоцитарного криза при проведении пробной терапии В12 или фолиевой
кислотой. Вероятна также сочетанная недостаточность дефицита фолатов и железа, для
которой характерна нормоцитарная анемия с гетерогенной популяцией эритроцитов. В
таком случае показано исследование показателей обмена железа и уровня фолиевой
кислоты. Дифференциальный диагноз между такими близкими формами анемий, как В12
-ДА и фолиеводефицитная анемия, проводится с учетом анамнеза, выявляющего
характерные этиологические факторы, наличия неврологических нарушений, не
свойственных дефициту фолатов, и по специальным тестам (определение концентрации
витаминов, тест Шиллинга - метод выявления нарушений всасывания цианокобаламина,
заключающийся в приеме внутрь определенного количества витамина, меченного
радиоактивным кобальтом, с последующим исследованием его содержания в моче,
собранной за сутки). При дефиците фолиевой кислоты не бывает фуникулярного миелоза,
не характерна атрофия слизистых оболочек.
Профилактика и лечение фолиеводифецитной анемии.
Лечение. У большинства больных фолиеводефицитная анемия может быть излечена
назначением перорально 1 мг фолиевой кислоты в день. Однако терапевтическая суточная
доза фолиевой кислоты у больных с нарушенным всасыванием при патологии ЖКТ
составляет 5-15 мг в сутки. Длительность лечения составляет, как правило, около месяца.
Терапия проводится под контролем показателей гемограммы(уровень гемоглобина и
эритроцитов, эритроцитарные параметры, появление ретикулоцитарного криза) до
нормализации показателей красной крови. При невозможности полного устранения
факторов, способствующих развитию дефицита фолатов, в дальнейшем проводятся
профилактические курсы терапии.
Профилактика. Профилактические мероприятия включают в себя наблюдение за лицами
из групп риска, коррекцию диеты и назначение профилактических доз фолиевой кислоты
при заболеваниях и состояниях, способствующих развитию ФДА. Женщинам,
находящимся в детородном возрасте и планирующим забеременеть, рекомендуется
увеличить потребление фолатов с пищей, тем более что такие меры позволяют уменьшить
примерно на 50% распространенность патологии, связанной с дефектами нервной трубки
у эмбриона. Для беременных женщин рекомендуемая доза фолиевой кислоты составляет 1
мг в день. Многие исследователи считают особенно важным назначение препарата
фолиевой кислоты всем беременным женщинам с признаками дефицита железа,
независимо от наличия или отсутствия признаков дефицита фолиевой кислоты в
организме, включая сывороточный уровень фолатов. Профилактическое назначение
фолиевой кислоты в дозе 1 мг в день рекомендуется также новорожденным с весом менее
1500 г и пациентам с врожденной или длительно существующей гемолитической анемией.
Следует, однако, отметить, что положение об эффективности профилактического
применения фолиевой кислоты не всегда доказательно и у некоторых категорий
пациентов из групп риска (в частности, у больных, находящихся на хроническом
гемодиализе), по всей вероятности, неоправдано.

Гемолитические анемии. Наследственные гемолитические анемии (деффект

мембраны эритроцитов, дефицит активности ферментов пентозофосфатного цикла,
дефицит гликолиза, глутатионовой и адениловой сиситем), в результате действия
антител (изоиммунные, трансимунные, гетероиммунные, аутоиммунные
гемолитические анемии): патогенез, клиническая картина, лабораторный диагноз,
осложнения, дифференциальный диагноз, лечение.
Наследственная микросфероцитарная гемолитическая анемия (наследственный
микросфероцитоз, болезнь Минковского-Шоффара) - заболевание, характеризующееся
гемолизом вследствие неполноценности структурного белка (спектрина) клеточной
мембраны эритроцитов. Передается аутосомно – доминантно.
Патогенез:
Неполноценность спектрина вследствие его пониженного синтеза (либо синтеза
нестабильной молекулы белка) приводит к дефекту клеточной мембраны. Повышается
проницаемость мембраны для ионов натрия и воды. Эритроцит приобретает сферическую
форму (сфероцит). Сфероциты, проходя через узкие синусы селезёнки, повреждаются и
поглощаются макрофагами (внутриклеточный гемолиз). Внутриклеточный распад
эритроцитов приводит к увеличению размеров селезёнки.
Клиническая картина: От бессимптомной до гемолитических кризов. Пациенты больше
желтушны, чем они больны. Течение волнообразное, гемолиз усиливается при стрессе,
физической нагрузке, менструации. Клиническая картина включает 2 основных синдрома:
1. Анемический синдром:
 Слабость
 Быстрая утомляемость
 Одышка
 Головокружение
 Сонливость
 Систолический шум на верхушке
2. Гемолитический синдром: бледно – лимонная окраска кожных покровов (повышается
общий билирубин за счет непрямой фракции); снижение Hb; снижение Er при наличии
ретикулоцитоза; появление мочи от темно – вишневого до черного цвета –
свидетельствует о внутрисосудистом свертывании, в осадке мочи кристаллы
гемосидерина. Длительно (с рождения) существующий гемолиз стимулирует гемопоэз,
приводя к гиперплазии костного мозга, что нарушает костеобразование -"высокое" нёбо,
широкая переносица, "башенный" череп. Пальпируется увеличенная селезенка, также у
пациентов может развиться желчнокаменная болезнь.
Лечение.
Радикальным методом лечения является удаление селезенки — основного органа
кроверазрушения, после чего наступает клиническое выздоровление, хотя сфероцитоз и
сниженная осмотическая резистентность эритроцитов остаются.

Лабораторный диагноз наследственной гемолитической микросфероцитарной

анемии.
1. ОАК: - снижение Hb
- снижение Er
- ретикулоцитоз
2. Средний диаметр Er: меньше 7,2— 7,0 мкм. Сферический индекс меньше 3.
Преобладание микроцитов выявляется графически на кривой Прайс-Джонса, вершина
кривой растянута и сдвинута влево в сторону микроцитов.
3. Минимальная осмотическая резистентность эритроцитов понижена (0,7—0,6 % при
норме 0,48—0,44 %); Гипербилирубинемия умеренная не превышает 50 - 70 мкмоль/л за
счет непрямого билирубина.
Наследственная овалоцитарная гемолитическая анемия. Клиническая
картина. Лабораторный диагноз. Лечение.
Передается аутосомно – доминантно. Овалоцитарная гемолитическая анемия
характеризуется наличием в крови повышенного количества эритроцитов овальной
формы.(10% овалоцитов в крови) это вариант нормы. Патогенез обусловлен дефектом
белковой части мембраны эритроцитов.
Клиническая картина включает 2 основных синдрома:
1. Анемический синдром:
 Слабость
 Быстрая утомляемость
 Одышка
 Головокружение
 Сонливость
 Систолический шум на верхушке
2. Гемолитический синдром: бледно – лимонная окраска кожных покровов (повышается
общий билирубин за счет непрямой фракции); снижение Hb; снижение Er при наличии
ретикулоцитоза; появление мочи от темно – вишневого до черного цвета –
свидетельствует о внутрисосудистом свертывании, в осадке мочи кристаллы
гемосидерина. Пальпируется увеличенная селезенка, также у пациентов может развиться
желчнокаменная болезнь.
Лабораторный диагноз:
1. ОАК: - снижение Hb
- снижение Er
- ретикулоцитоз
2. Наличие овальных (элиптоидных) эритроцитов в поле зрения.
Лечение.
Радикальным методом лечения является удаление селезенки — основного органа
кроверазрушения, после чего наступает клиническое выздоровление.
Наследственные гемолитические анемии в результате дефицита активности ферментов
эритроцита ( ферментопатии). Принципы диагностики. Диагноз.В течение первых двух
суток гемолитического криза у больных развивается выраженная нормохромная анемия с
падением гемоглобина до 30 г/л и ниже, снижение эритроцитов. Отмечается
ретикулоцитоз, наличие нормоцитов в крови. Особенностью эритроцитов является
присутствие в них телец Гейнца, представляющих собой денатурированный гемоглобин и
выявляющихся при суправитальной окраске. Осмотическая резистентность эритроцитов
нормальная или повышена. Со стороны белой крови во время криза отмечается
лейкоцитоз со сдвигом влево до миелоцитов и более молодых форм. В костном мозге
наблюдается гиперплазия эритроидного ростка и явления эритрофагоцитоза. Диагноз
острой гемолитической анемии, связанной, например, с дефицитом Г-6-ФДГ, ставится на
основании типичной клинико-гематологической картины острого внутрисосудистого
гемолиза, связи заболевания с приемом лекарств и данных лабораторных исследований,
выявляющих снижение активности Г-6-ФДГ в эритроцитах больных.

3. Острый лейкоз: классификация, клиническая картина, основные

клиникогематологические синдромы, экстрамедулярные поражения,
лабораторный и морфологический диагноз, дифференциальный
диагноз,осложнения, прогноз, лечение.

Острые лейкозы-гемобластоз, субстратом которого явл бластные клетки.

Классификация FAB 1976 острых лейкозов:
1)Лейкозы острые лимфобластные: L1(самый неблагопр.),L2,L3
2)лейкозы острые нелимфобластные(миелоидные):
1. М1-миелобластный с признаками дифференцировки
2. М2-миелобластный без признаков дифференцировки
3. М3-промиелоцитарный
4. М4-миеломонобластный
5. М5а-монобластный-без призн дифференцировки (самый неблагоприятный)
6. М5б-монобластный с призн дифференцировки
7. М6-эритролейкемия
8. М7-мегакариобластный
9. М0-острый недифференцируемый
У детей-острый лимфобластные лейкозы.

ОАК при остром лейкозе:

Нв-↓до20,анемия нормохромная,гиперхромная,Эр↓1,0г/л,
↓ретикулоциты,↓тромбоциты(15-30г/л),↑лейкоциты(0,5-300г/л),в лейкоцитарной формуле-
90%бластных клеток, незначительное кол-во зрелых клеток.
Клинические проявления одинаковы для всех вариантов острых лейкозов и могут быть
довольно полиморфными. Начало заболевания может быть внезапным или постепенным.
Для них не существует характерного начала, каких-либо специфических клинических
признаков. Только тщательный анализ клинической картины позволяет распознать
скрывающееся под видом «банального» заболевания более серьёзное.
Характерна комбинация синдромов недостаточности костного мозга и признаков
специфического поражения.
В связи с лейкозной инфильтрацией слизистых оболочек полости рта и ткани миндалин
появляются некротический гингивит, тонзиллит (некротическая ангина). Иногда
присоединяется вторичная инфекция и развивается сепсис, приводящий к смерти.
Тяжесть состояния больного может быть обусловлена выраженной интоксикацией,
геморрагическим синдромом, дыхательной недостаточностью (вследствие сдавления
дыхательных путей увеличенными внутригрудными лимфатическими узлами).
Использование активной цитостатической терапии повлияло на течение острых лейкозов,
то есть привело к индуцированному лекарственному патоморфозу. В связи с этим в
настоящее время выделяют следующие клинические стадии заболевания:
 первая атака,
 ремиссия (полная или неполная),
 рецидив (первый, повторный).
Недостаточность костного мозга[править | править вики-текст]
Она проявляется в виде инфекционных осложнений, ДВС-синдрома, геморрагического и
анемического синдромов.
Развитие инфекционных осложнений происходит вследствие иммунодефицита,
вызванного нарушением функции лейкоцитов. Чаще всего инфекционные осложнения
имеют бактериальное происхождение, грибковые и вирусные инфекции встречаются
реже. Могут развиться ангина, гингивит, стоматит, остеомиелиты челюстно-лицевой
области, пневмония, бронхит, абсцессы, флегмоны, сепсис.
Геморрагический синдром при острых лейкозах обусловлен тромбоцитопенией,
повреждением печени и стенок сосудов. Он проявляется геморрагическим диатезом
петехиально-пятнистого типа. На коже и слизистых оболочках появляются «синячки» и
петехии небольшого размера. Появление геморрагий легко провоцируется самыми
незначительными воздействиями — трением одежды, легкими ушибами. Могут иметь
место носовые кровотечения, кровотечения из десен, метроррагии, кровотечения из
мочевыводящих путей. Геморрагический синдром может привести к весьма опасным
осложнениям — кровоизлияниям в головной мозг и желудочно-кишечным
кровотечениям.
Анемический синдром проявляется в виде бледности, одышки, сердцебиения,
сонливости.
ДВС-синдром чаще имеет место при промиелоцитарном лейкозе.
Специфическое поражение[править | править вики-текст]
Отмечаются признаки интоксикации: снижение массы тела, лихорадка, слабость,
потливость, снижение аппетита.
Может наблюдаться инфильтрация десен лейкозными клетками, при этом десны
гиперплазированы, нависают над зубами, гиперемированы.
Пролиферативный синдром может проявляться увеличением размеров лимфатических
узлов (лимфоаденопатия), селезенки, печени. В ряде случаев на коже появляются
лейкемиды — приподнимающиеся над поверхностью кожи образования мягкой или
плотной консистенции. Цвет их может соответствовать цвету кожи или быть светло-
коричневым, желтым, розовым.
Поражение ЦНС (нейролейкемия) возникает особенно часто при ОЛЛ и значительно
ухудшает прогноз. Возникает метастазирование лейкозных клеток в оболочки головного и
спинного мозга или в вещество мозга. Клинически возможны проявления различной
тяжести — от головной боли до тяжелых очаговых поражений.
Дифференциальная диагностика лейкозов
 Инфекционный мононуклеоз может сочетаться с увеличением селезёнки,
повышением температуры тела, появлением изменённых лимфоцитов (большие, с
широкой каймой цитоплазмы, могут быть приняты за бласты) на фоне характерных
признаков (цикличность заболевания, ангина, желтуха, кардиопатия,
мононуклеары в крови, положительная серологическая реакция на вирус Эпстайна-
Барр).
 ВИЧ-инфекция. Генерализованная лимфаденопатия характерна для ВИЧ-
инфекции. Окончательный диагноз ВИЧ-инфекции ставят при наличии в крови
вирусных маркёров.
 Панцитопения - ведущий лабораторный признак при апластической анемии.
Характерная морфологическая картина костного мозга - замещение кроветворной
ткани жировой, снижение клеточности, отсутствие бластов. В анамнезе возможен
приём ЛС (токсических веществ), вызывающих аплазию. Панцитопения может
быть вызвана аутоиммунными процессами, связанными, например, с СКВ. При
соответствующих синдромах (поражение кожи, почек, сердечно-сосудистой
системы) в крови находят волчаночные клетки. Панцитопения характерна для
витамин В12-дефицитной анемии. В анамнезе - сопутствующая патология,
операции на ЖКТ. В клинической картине три ведущих синдрома - анемия,
 трофические нарушения, фуникулярный миелоз. В периферической крови и в
костном мозге - мегалобласты. Положительный эффект от терапии витамином В12,
фолиевой кислотой.
Инфекционные и язвенно-некротические осложнения являются следствием
гранулоцитопении, снижения фагоцитарной активности гранулоцитов и встречаются
более чем у половины больных острым лейкозом. Часто возникают пневмонии,
ангины, инфекции мочевыводящих путей, абсцессы в местах инъекций. Температура
может быть различной - от субфебрильной до постоянно высокой. Значительное
увеличение лимфатических узлов у взрослых встречается редко, у детей - довольно
часто. Особенно характерны лимфаденопатии для лимфобластного лейкоза. Чаще
увеличиваются лимфоузлы в надключичных и подчелюстных областях. При
пальпации лимфатические узлы плотные, безболезненные, могут быть слегка
болезненны при быстром росте. Увеличение печени и селезенки не всегда
наблюдается, преимущественно при лимфобластном лейкозе.
В периферической крови у большинства больных обнаруживается анемия
нормохромного, реже гиперхромного типа. Анемия углубляется с прогрессированием
заболевания до 20 г/л, а количество эритроцитов отмечается ниже 1,0 г/л. Нередко
анемия является первым проявлением лейкоза. Количество ретикулоцитов также
уменьшено. Число лейкоцитов обычно повышено, но не достигает таких высоких
цифр, как при хронических лейкозах. Количество лейкоцитов колеблется в
значительных пределах от 0,5 до 50-300 г/л.
Формы острого лейкоза с высоким лейкоцитозом прогностически менее благоприятны.
Наблюдаются формы лейкоза, которые с самого начала характеризуются лейкопенией.
Тотальная бластная гиперплазия при этом наступает лишь в терминальной стадии
болезни.
Для всех форм острого лейкоза характерно снижение количества тромбоцитов до 15-
30 г/л. Особенно выраженная тромбоцитопения наблюдается в терминальной стадии.
В лейкоцитарной формуле - бластные клетки до 90 % всех клеток и незначительное
количество зрелых элементов. Выход в периферическую кровь бластных клеток
является основным морфологическим признаком острого лейкоза. Для
дифференциации форм лейкоза, кроме морфологических признаков, используют
цитохимические исследования (содержание липидов, активность пероксидазы,
содержание гликогена, активность кислой фосфатазы, активность неспецифической
эстеразы и т. д.)

Лечение острого лейкоза: принципы 4 периода:

1)период индукции ремисии,
2)период закрепления ремиссии,
3)профилактика нейролейкоза(химиотерапия алексан+метатриксан 2 раза в нед в
спинномозговой канал,луч терапия краниально)
4) поддерживающее лечение ( в течении 3 лет)

Лечение инфекционных осложнений проводится антибиотиками широкого спектра

действия, направленных против наиболее частых возбудителей - синегнойной палочки,
кишечной палочки, золотистого стафилококка. Применяют карбенициллин, гентамицин,
цепорин. Антибиотикотерапию продолжают не менее 5 дней. Антибиотики следует
вводить внутривенно каждые 4 часа.
Для профилактики инфекционных осложнений, особенно у больных с гранулоцитопенией,
необходим тщательный уход за кожей и слизистой оболочкой полости рта, помещение
больных в специальные асептические палаты, стерилизация кишечника с помощью
неадсорбируемых антибиотиков (канамицин, ровамицин, неолепцин). Основным методом
лечения геморрагии у больных острым лейкозом является переливание тромбоцитарной
массы. Одномоментно больному переливают 200-10000 г/л тромбоцитов 1-2 раза в
неделю. При отсутствии тромбоцитарной массы можно переливать с гемостатической
целью свежую цельную кровь или пользоваться прямым переливанием. В некоторых
случаях для купирования кровоточивости показано применение гепарина (при наличии
внутрисосудистой коагуляции), эпсилон-аминокапроновой кислоты (при повышенном
фибронолизе).
Современные программы лечения лимфобластного лейкоза позволяют получить полные
ремиссии в 80-90 % случаях. Длительность непрерывных ремиссий у 50 % больных
составляет 5 лет и выше. У остальных 50 % больных терапия оказывается неэффективной
и развиваются рецидивы. При нелимфобластных лейкозах полные ремиссии достигаются
у 50-60 % больных, однако рецидивы развиваются у всех больных. Средняя
продолжительность жизни больных составляет 6 месяцев. Основными причинами смерти
являются инфекционные осложнения, выраженный геморрагический синдром,
нейролейкемия.

4. Хронический лейкоз (хронический гранулоцитарный лейкоз, хронический

лимфоцитарный лейкоз): этиология, патогенез, клиническая картина,
лабораторная диагностика, дифференциальный диагноз, лечение, прогноз.
Хронические:
1. Хр гранулоцитарный лейкоз
2. Миелофиброз идиопатический
3. Моноцитарный хр лейкоз
4. Эритремия(истинная полицетемия)
5. Хр мегакариоцитарный лейкоз(тромбоцитемия геморрагическая)
6. Гемобластозы парапротеинемические (множественные миеломы и б.
Вандельстрема)
Хронический миелобластный лейкоз, один из видов лейкоза- это хроническое
злокачественное заболевание, охарактеризованное неконтролируемым ростом
миелоидных клеток в костном мозге. 
Хронический миелолейкоз.патогенез.клинические стадии и их характеристика.
Хронический миелолейкоз -клональная опухоль гематопоэтической системы.15-20% у
взрослых.возраст 25-50 лет,заболеваемость 0,6-2,0/100000.
Этиология-неизвестна,радиоизлучения,хромосомные
аберрации,транслокация9;22.,филадельфийская хромосома.
Клетки с аномалией пролиферируют больше .Тирозин-киназа способствует замедлению
апоптоза. Опухолевые клетки живут дольше.Тирозин-киназа-меньше адгезии в костн
мозг. Поражение органов-миненей(селезенка,печень). Пролиферация бластных
клетокДифференцировка по всем рядам,преимущественно по миелоидным клеткам.
Стадии заболевания:
Хроническаяфаза(ранняяи поздняя)(начальн и клин-морф проявл)
• Гиперплазия гранулопоэза и мегакарицитоопоэза в КМ со сдвигом
влево и/или тромбоцитозом в ПК с/без гепато- и спленомегалией.
• Нет признаков акселерации или бластного криза
Фаза акселерации(претерменальная,предбластная)
• Бласты в ПК ≥10%, но <30%.
• Сумма бластов и промиелоцитов в ПК ≥20%.
• Количество базофилов в ПК ≥20%.
• Тромбоцитопения <100 000 в мкл не вызвана терапией.
• Размер селезенки увеличился минимум на 50% в течение 4 недель.
• Дополнительные цитогенетические аберрации
(в т. ч. вторая Филадельфийская хромосома, трисомия 8,
изохромосома 17 и др.)
Бластныйкриз(острая)терминальная
• Бласты в ПК и/или КМ >30%.
• Любая экстрамедуллярная инфильтрация бластами,
за исключением селезенки, лимфоузлов и печени

Нарушение микроциркуляции-инфаркт селезенки,приопизм,ступор,микротромбозы

брюшной полости,тромбозы нижн конечностей,лихорадка,потливость,боли в
суставах,тромбоцитопения.

Диф диагностика хр миелолейкоза и лечкимоидных реакций.

Общ.состояние- удовл осложнено
Соотношение эозинофил-базофил есть отсутств
Щелочная фосфотаза в нейтроф. Снижена Повышена
Филадельфийская хромосома- + -----

хронический миелолейкоз дифференциальный диагноз с Лейкемоидные миелоидные

реакции, сублейкемическим миелозом и иногда эритремией, остеомиелофиброзом,
геморрагической тромбоцитемии.

Лечение хр миелолейкоза:
Изначально первично-сдерживающая терапия,ингибиторы тирозин-киназы, химиотерапия
мишеневидная. иммунная альфа-интерферон,трансплант костного мозга, спленоктомия по
показаниям.
Химиотерапия-бисульфан(действует на стволовую
клетку),гидроксикорбамид,силея,риторир,гидрея,меркаптопурин,гливек-блокирует
активные центры тирозин-киназы.
Ремиссия 2-4 нед,цитологическая ремиссия 4-6 мес
Ренессанс альфа интерферон действует на лейкемические клетки,длит лечения до
года,постепенно увелич дозы.
При высоком лейкоцитозе-гидрея 3г-до нормализации уровня лейкоцитов,затем альфа
интерферон 3г до достижения полной клинико-гематологич ремиссии,перерыв 2 нед
альфа интерферон 10 дней каждого месяца цитозар в режиме малых доз 20 мг/м2
Аллогенная траснплантация костного мозга(от донора) 80%выживаемость
Острая фаза лечится как острый лейкоз
Подолжит жизни 4-5 лет.

Хронический лимфоцитарный лейкоз (ХЛЛ) — это одно из злокачественных

заболеваний крови и костного мозга ( органа кроветворения, который находится в
костях).
Хронический лимфолейкоз
Лейкоз,субстратом которого являются зрелые лимфоциты.
1,2/100000,возникает 50-60 лет,чаще у мужчин,в детском возрасте нет.Скандинавские
страны,канада,прибалтийские республики.
Патогенез:клетка предшественница лимфопоэза мутирует и созревает до зрелых
лимфоцитов,и возникает очаг в костном мозге,он увеличив. И вытесняет эритроцитарный
ростоки возникает метапластическая анемия.
Субстрат опухоли-зрелые лимфоциты(в-лимфоциты,т-лимфоциты 5%)
Гранулоцитопения,метапластическая тромбоцитопения. Метастазирует по крови в
органы(печень, селезенка, лимфатиреские узлы,и перифер кровь).
Патологический ген ВСL 2,опухолевые лимфоциты живут дольше.

Клинические стадии и их характеристика:

1)Начальная-нет жалоб, продолжительность 1-5 лет.
2)развернутых клинико-гематологических проявлений-длится 2-5 лет .увеличение всех
лимфоузлов,и внутрибрюшинных и забрюшинных,гепатомегалия,метастатическое
поражение печени,спленомегалия
3)Терминальная стадия длится 1-1,5 лет,потеря веса,кахексия,температура 38-39,лимфатич
узлы плотные,проростают в окружающие такани,с.Рихтера.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ХРОНИЧЕСКОГО ЛИМФОЛЕЙКОЗА И

ПРОЛИМФОЦИТАРНЫХ НЕХОДЖКИНСКИХ ЛИМФОМ.
Отличительными признаками лимфогранулематоза от хронического лимфолейкоза
являются: типичная
для лимфогранулематоза клиническая триада - волнообразная температура, упорный
кожный зуд и резкая потливость; характер лимфоузлов, которые при лимфогранулематозе
имеют различную консистенцию, в зависимости от фазы развития, но в общем более
плотны, чем при лимфолейкозе; разница в картине крови (нейтрофильный лейкоцитоз,
лимфопения, гиперэозинофилия), миелограмме и гистологической структуре пораженных
лимфоузлов. Критериями отличия лимфомы служит отсутствие диффузной
лимфоцитарной инфильтрации костного мозга.
ОСЛОЖНЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ЛИМФОЛЕЙКОЗА.
1) При секретирующих лимфопролиферативных процессах наряду с увеличением
моноклонального иммуноглобулина обычно снижается уровень нормальных
иммуноглобулинов.
2) Повышенная чувствительность к инфекции больных хроническим лимфолейкозом
является одним из важнейших факторов, приводящих к летальному исходу. Частоте
воспаления легких, особенно при хроническом лимфолейкозе, способствуют
лимфатическаяинфильтрация самой легочной ткани, увеличение лимфатических
фолликулов бронхиального дерева, ведущие к спадению всего или части легкого,
нарушению вентиляции легких и дренирующей функции бронхов. Обычно с течением
болезни эти явления нарастают. Частыми осложнениями бывают воспалительные
процессы в клетчатке, вызываемые стафилококком или грам-отрицательными бактериями.
Вместе с тем повышенная восприимчивость к инфекции, которую определяют термином
«инфекциозность», в начальной стадии процесса, по-видимому, связана с дефектами
иммунного ответа, нарушениями взаимодействия Т– и В-лимфоцитов.
3) Чаще больные страдают опоясывающим лишаем (herpes zoster). Он может быть как
типичным, так и генерализованным, вызывая полное поражение кожи, при этом локальное
сегментарное высыпание пузырьков быстро становится сливным. Герпетические
высыпания могут захватить и слизистые оболочки пищеварительного тракта, бронхов.
4) Нередко возникает выраженная инфильтрация на месте укусов комаров; при
множественных укусах возможна тяжелая интоксикация.
5) Иммунокомплексные осложнения хронического лимфолейкоза и других
лимфопролиферативных заболеваний встречаются нечасто. Они могут выражаться
синдромом Шенлейна - Геноха, полиневритом.
6) Нередко бывает инфильтрация VIII пары черепных нервов с ослаблением слуха,
чувством «заложенности», шумом в ушах.
7) Как и при других лейкозах, возможно развитие нейролейкемии; как правило, это
терминальное обострение, когда мозговые оболочки инфильтрируются молодыми
лимфоидными клетками.
8) Одно из тяжелых проявлений ХЛ - экссудативный плеврит. Его природа может быть
различной: пара– или метапневмонический плеврит при банальной инфекции,
туберкулезный плеврит, лимфатическая инфильтрация плевры, сдавление или разрыв
грудного лимфатического протока. При плеврите инфекционного происхождения в
экссудате наряду с лимфоцитами много нейтрофилов. При инфильтрации плевры,
сдавлении и разрыве лимфатического протока экссудат будет лимфатическим, но если
жидкость поступает из протока, то она будет содержать большое количество жира
(хилезная жидкость).Больные умирают, главным образом, в связи с тяжелыми
инфекционными осложнениями, нарастающим истощением, кровотечениями, анемией,
саркомным ростом.

Лечение хронического лимфолейкоза

Зависит от периода:
В начальном-нет лечения,не подвергаются,динамическое наблюдение,первично
сдерживающее лечение:хлорамбуцил.
Во втором периоде 10 мг-1 раз в 10 дней 6-8 нед до превед. лейкоцитов от 30-40*10-*9л
Преднизолон,полихимиотерапия
СОР-циклофосфан,онковин,преднизолон
СНОР- циклофосфан,онковин,преднизолон+доксорубицин.
Флудоробин,фладрибин. Стандартная антибиотикотерапия. Человеческий
иммуноглобулин 6-9 мл в/м 2 нед.
Спленоктомия,кладрибин.

5. Болезнь Ходжкина. Этиология, патогенез. Морфологическая классификация.

Клиническая картина. Клиническая классификация. Методы обследования для
определения степени распространенности процесса. Дифференциальный
диагноз, лечение, прогноз.
злокачественное заболевание лимфоидной ткани, характерным признаком которого
является наличие гигантских клеток Рид — Березовского — Штернберга,
обнаруживаемых при микроскопическом исследовании поражённых лимфатических
узлов.
Классификация:
Стадия I. Поражение лимфатических узлов одной области или экстранодальное
поражение 1 органа (IE).
Стадия II. Поражение лимфатических узлов двух или более групп по одну сторону
диафрагмы; для экстранодального поражения-поражение органа и лимф узлов с 1 стороны
диафрагмы.
Стадия III. Поражение лимфатических узлов по обе стороны диафрагмы (III)-----орган и
лимф узлы выше и ниже диафрагмы.
сопровождаюшееся или нет поражением органа (IIIE), или поражение селезёнки (IIIS),
или всё вместе.
Стадия III(1) — опухолевый процесс локализован в верхней части брюшной полости.
Стадия III(2) — поражение лимфатических узлов, расположенных в полости таза и вдоль
аорты.
4 стадия — заболевание распространяется помимо лимфатических узлов на внутренние
органы: печень, почки, кишечник, костный мозг и др. с их диффузным поражением
Для уточнения расположения используют буквы E, S и X.
Буква Е — опухоль распространяется на органы и ткани, расположенные рядом с
поражёнными группами крупных лимфатических узлов.
Буква S — поражение селезёнки.
Буква X — объёмное образование большого размера.
Обозначения, принятые для любой стадии болезни:
А - отсутствие симптомов интоксикации;
Б - лихорадка (выше 38°С в течении мес), профузные ночные поты, неожиданная потеря
массы тела - более
10% от массы тела за последние 6 мес; и кожный зуд.
CS - стадия установлена клинически;
PS - стадия установлена в ходе лапаротомии.
Биологические признаки активности процесса:
а-норма,в-присутсвуют
-СОЭ более 30 мм/час
-↑фибриноген более 5г/л
-фракции альфа2 глобулина↑12%
-рост гаптоглобина(церрулоплазмина).

Методы уточнения степени распространенности опухолевого процесса при болезни

Ходжкина.
 Пункция лимф узла +цитология
 Биопсия лимф узла
 Клетки Рида-Штернберга
 Лапаро-или торакотомия
 Рентген гр клетки(синдром трубы)
 УЗИ орг брюшн полости
 КТ,МРТ
 Стадирование
 Трепанобиопсия
Клиническое значение состоит в прогнозе.

Международная морфологическая классификация болезни Ходжкина.

По Люка 1966г:
1.Лимфогистиоцитарный вариант с преобладанием лимфоцитов
2.Лимфогистиоцитарный вариант с преобладанием гистиоцитов
3.Смешаный клеточный вариант
4.Вариант нодулярного склероза
5.Ретикулярный вариант
6.Вариант дифузного фиброза.(самый неблагоприятный)
По Риа
1)вариант с преобладанием лимфоцитов
2)смешанноклеточный вариант
3)вариант нодулярного склероза
4)вариант с лимфоидным истощением.

Лаб диагноз болезни Ходжкина.

 Повышение СОЭ
 Лимфоцитопения
 Анемия различной степени выраженности
 Аутоиммунная гемолитическая анемия с положительной пробой Кумбса (редко)
 Снижение Fe и TIBC
 Незначительный нейтрофилёз
 Тромбоцитопения
 Эозинофилия, особенно у больных с кожным зудом

Принципы лечения болезни Ходжкина.

MOPP:mustergen,oncovin,procarbazin,prednisolon
MVPP: mustergen,vinblastin,procarbazin,prednisolone
COPP: ciclofosfamid, oncovin, procarbazin, prednisolone
CVPP: ciclofosfamid, vinblastin, procarbazin, prednisolone
Лучевое лечение по радикальной программе
При 3 стадии -6 курсов ПХТ+луч леч по расшир программе(40-44 грей,2 грея –разовая
доза-6-8 мес.)
При 4 стадии 6-12 курсов ПХТ
ABV:adriamicina,bleomicina,vinblastine
ABVD +DOCARBAZINA
Лечим 3 года.

Диффиринциальный диагноз лимфоаденопатий.

Диф диагностику лимфоаденопатий можно сделать с следущими заболеваниями:
1.При обнаружении увеличенных лимфатических узлов нужно исключить
инфекцию.Острый лимфаденит возникает при проникновении инфекции из
определенного очага в ЛУ посредством тока лимфы.В зависимости от места
расположения первичного очага различают шейные,паховые и подмышечные
лимфадениты.Увеличенные ЛУ болезненны при надавливании,кожа над ними может быть
теплой, гиперимированной ,часто может быть коллатеральный отек.При обследовании
можно определить причину лимфаденита: ангина,стоматит,фурункулез,абсцессы.Важным
диагностическим признаком является положительный эффект антибактериальной
противовоспалительной терапии.
2.Инфекционный мононуклеоз протекает с увеличением шейных ЛУ.Они увеличиваются
симметрично с двух сторон ,эластичны,подвижны и болезненны.В отличие от ЛГМ
мононуклеоз начинается остро:характерны высокая температура,ангина,в анализе крови
кроме увеличения СОЭ и лейкоцитоза есть лимфоцитоз и моноцитоз что не характерно
для ЛГМ.
3.Туберкулезный процесс как и ЛГМ чаще поражает шейную группу.Для туб.
Лимфаденитахарактерны плотные,спаянные с окружающими тканями болезненные ЛУ с
перифокальной инфильтрацией,часто наблюдается образование свищей и рубцевание.При
диагностике имеет значение контакт больного с туберкулезом,туберкулиновые пробы и
рентген исследование органов грудной клетки.

6. Тромбоцитопеническая пурпура. Основные этиологические факторы.

Патогенез кровоточивости. Клиническая картина, лабораторная диагностика,
дифференциальный диагноз, лечение.
Тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа) - заболевание,
характеризующееся склонностью к кровоточивости, обусловленной тромбоцитопенией
(снижением содержания тромбоцитов в крови до 150×109/л) при нормальном или
увеличенном количестве мегакариоцитов в красном костном мозге.
Этиология и патогенез
При тромбоцитопенической пурпуре тромбоцитопения развивается вследствие
разрушения тромбоцитов посредством иммунных механизмов. Антитела к собственным
тромбоцитам могут появляться спустя 1-3 нед после перенесённых вирусных или
бактериальных инфекций, профилактических прививок, приёма лекарственных
препаратов при индивидуальной их непереносимости, переохлаждения или инсоляции,
после хирургических операций, травм. В ряде случаев какую-либо определённую причину
выявить не удаётся. Поступившие в организм антигены (например, вирусы,
лекарственные средства, в том числе вакцины) оседают на тромбоцитах больного и
индуцируют иммунный ответ. Антитромбоцитарные антитела относят преимущественно к
IgG. Реакция «Аг-AT» происходит на поверхности тромбоцитов. Продолжительность
жизни тромбоцитов, нагруженных антителами, при тромбоцитопенической пурпуре
снижена до нескольких часов вместо 7-10 дней в норме. Преждевременная гибель
тромбоцитов происходит в селезёнке. Кровоточивость при тромбоцитопенической
пурпуре обусловлена снижением количества тромбоцитов, вторичным повреждением
 сосудистой стенки в связи с выпадением ангиотрофической функции тромбоцитов,
нарушением сократительной способности сосудов из-за понижения концентрации
серотонина в крови, невозможностью ретракции кровяного сгустка.
линическая картина
Заболевание начинается исподволь или остро с появления геморрагического синдрома.
Тип кровоточивости при тромбоцитопенической пурпуре петехиально-пятнистый
(синячковый). По клиническим проявлениям выделяют два варианта
тромбоцитопенической пурпуры: «сухой» - у больного возникает только кожный
геморрагический синдром; «влажный» - кровоизлияния в сочетании с кровотечениями.
Патогномоничные симптомы тромбоцитопенической пурпуры - кровоизлияния в кожу,
слизистые оболочки и кровотечения. Отсутствие этих признаков вызывает сомнение в
правильности диагноза.
 Кожный геморрагический синдром возникает у 100% больных. Количество
экхимозов варьирует от единичных до множественных. Основные характеристики
кожного геморрагического синдрома при тромбоцитопенической пурпуре следующие.
 Несоответствие выраженности геморрагии степени травматического
воздействия; возможно их спонтанное появление (преимущественно ночью).
 Полиморфизм геморрагических высыпаний (от петехий до крупных
кровоизлияний).
 Полихромность кожных геморрагии (окраска от багровой до сине-
зеленоватой и жёлтой в зависимости от давности их появления), что связано с
постепенным превращением гемоглобина через промежуточные стадии распада в
билирубин.
 Асимметрия (нет излюбленной локализации) геморрагических элементов.
 Безболезненность.
 Нередко возникают кровоизлияния в слизистые оболочки, наиболее часто
миндалин, мягкого и твёрдого нёба. Возможны кровоизлияния в барабанную
перепонку, склеру, стекловидное тело, глазное дно.
 Кровоизлияние в склеру может указывать на угрозу возникновения самого
тяжёлого и опасного осложнения тромбоцитопенической пурпуры - кровоизлияния в
головной мозг. Как правило, оно возникает внезапно и быстро прогрессирует.
Клинически кровоизлияние в головной мозг проявляется головной болью,
головокружением, судорогами, рвотой, очаговой неврологической симптоматикой.
Исход кровоизлияния в мозг зависит от объёма, локализации патологического
процесса, своевременности диагностики и адекватной терапии.
 Для тромбоцитопенической пурпуры характерны кровотечения из слизистых
оболочек. Нередко они имеют профузный характер, вызывая тяжёлую
постгеморрагическую анемию, угрожающую жизни больного. У детей наиболее часто
возникают кровотечения из слизистой оболочки полости носа. Кровотечения из дёсен
обычно менее обильны, но и они могут стать опасными при экстракции зубов,
особенно у больных с недиагностированным заболеванием. Кровотечение после
удаления зуба при тромбоцитопенической пурпуре возникает сразу же после
вмешательства и не возобновляется после его прекращения в отличие от поздних,
отсроченных кровотечений при гемофилии. У девочек пубертатного периода возможны
тяжёлые мено- и метроррагии. Реже бывают желудочно-кишечные и почечные
кровотечения.
Характерные изменения внутренних органов при тромбоцитопенической пурпуре
отсутствуют. Температура тела обычно нормальная. Иногда выявляют тахикардию, при
аускультации сердца - систолический шум на верхушке и в точке Боткина, ослабление I
тона, обусловленные анемией. Увеличение селезёнки нехарактерно и скорее исключает
диагноз тромбоцитопенической пурпуры.
 По течению выделяют острые (длительностью до 6 мес) и хронические
(продолжительностью более 6 мес) формы заболевания. При первичном осмотре
установить характер течения заболевания невозможно. В зависимости от степени
проявления геморрагического синдрома, показателей крови в течении заболевания
выделяют три периода: геморрагический криз, клиническая ремиссия и клинико-
гематологическая ремиссия.
 Геморрагический криз характеризуется выраженным синдромом кровоточивости,
значительными изменениями лабораторных показателей.
 Во время клинической ремиссии исчезает геморрагический синдром, сокращается
время кровотечения, уменьшаются вторичные изменения в свёртывающей системе
крови, но тромбоцитопения сохраняется, хотя она менее выраженная, чем при
геморрагическом кризе.
 Клинико-гематологическая ремиссия подразумевает не только отсутствие
кровоточивости, но и нормализацию лабораторных показателей.
Лабораторные исследования
Характерны снижение содержания тромбоцитов в крови вплоть до единичных в препарате
и увеличение времени кровотечения. Длительность кровотечения не всегда соответствует
степени тромбоцитопении, так как она зависит не только от количества тромбоцитов, но и
от их качественных характеристик. Значительно снижена или не наступает вообще
ретракция кровяного сгустка. Вторично (в результате тромбоцитопении) изменяются
плазменно-коагуляционные свойства крови, что проявляется недостаточностью
образования тромбопластина в связи с дефицитом 3-го тромбоцитарного фактора.
Нарушение образования тромбопластина приводит к снижению потребления протромбина
в процессе свёртывания крови. В некоторых случаях при тромбоцитопенической пурпуре
в период криза отмечают активацию фибринолитической системы и повышение
антикоагулянтной активности (антитромбины, гепарин). У всех больных с
тромбоцитопенией снижена концентрация серотонина в крови. Эндотелиальные пробы
(жгута, щипка, молоточковая, уколочная) в период гематологического криза
положительны. В красной крови и лейкограмме (при отсутствии кровопотерь) изменений
не находят. При исследовании красного костного мозга обычно выявляют нормальное или
повышенное содержание мегакариоцитов.
Диагностика и дифференциальная диагностика
Диагностика тромбоцитопенической пурпуры основана на характерной клинической
картине и лабораторных данных.
Геморрагии на коже и слизистых оболочках (от петехий до
крупных экхимозов)
Клинические Кровотечения из слизистых оболочек носа, дёсен, матки и
др.
Положительные эндотелиальные пробы
Тромбоцитопения
Лабораторны
Увеличение времени кровотечения
е
Снижение степени ретракции кровяного сгустка
Тромбоцитопеническую пурпуру необходимо дифференцировать от острого лейкоза,
гипо- или аплазии красного костного мозга, системной красной волчанки,
тромбоцитопатий.
 При гипо- и апластических состояниях при исследовании крови выявляют
панцитопению. Пунктат красного костного мозга беден клеточными элементами.
 Властная метаплазия в красном костном мозге - основной критерий острого
лейкоза.
 Тромбоцитопеническая пурпура может быть проявлением диффузных заболеваний
соединительной ткани, чаще всего системной красной волчанки. В этом случае
необходимо опираться на результаты иммунологического исследования. Высокий титр
 антинуклеарного фактора, наличие LE-клеток свидетельствуют о системной красной
волчанке.
 Основное отличие тромбоцитопенической пурпуры от тромбоцитопатий -
снижение содержания тромбоцитов.
Лечение тромбоцитопенической пурпура
В лечении тромбоцитопенической пурпуры существует свой алгоритм.
 
 По возможности, до начала медикаментозного лечения для снижения уровня
антител и иммунных комплексов назначают несколько сеансов плазмафереза (аппаратный
способ очистки крови от  аутоантител и иммунных комплексов). Это позволяет добиться
длительной ремиссии (период в течении заболевания, характеризующийся отсутствием
проявлений болезни) почти у половины больных.
 Начинают лечение с назначения гормональных препаратов
(глюкокортикостероидов). Терапия обычно дает эффект в первые несколько дней –
сначала уменьшается кровоточивость, затем нормализуются лабораторные показатели.
 В настоящее время обсуждается вопрос о возможности внутривенного применения
нормального иммуноглобулина, однако этот метод  является весьма дорогим  и вызывает
лишь кратковременное улучшение.
 При отсутствии эффекта от повторных курсов гормональной терапии,
повторяющихся обильных длительных кровотечениях, приводящих к выраженной анемии
(снижение количества эритроцитов (красные клетки крови) и гемоглобина (белок крови,
транспортирующий кислород)), и при наличии профузных кровотечений, угрожающих
жизни больного, показано удаление селезенки, как источника образования
антитромбоцитарных антител. У большинства больных данный метод лечения позволяет
добиться выздоровления.
 В случае неэффективного удаления селезенки показаны иммунодепрессанты
(цитостатики). Их применение до оперативного лечения считается нерациональным,
поскольку оказываемое ими действие по эффективности проигрывает удалению
селезенки.
 При геморрагическом синдроме возникает необходимость в использовании
гемостатических (кровоостанавливающих) препаратов, тампонады (тугое прижатие раны
тампоном).
Осложнения и последствия
Осложнения тромбоцитопенической пурпуры:
 кровоизлияние в головной мозг;
 профузные (массивные) кровотечения;
 постгеморрагическая анемия (снижение содержания гемоглобина и эритроцитов в
крови);
 летальные исходы встречаются редко.