Жалобы при поступлении: на головные боли, слабость и чувство онемение в конечностях,
запоры, головокружение, чувство тяжести в голове, шум в ушах, шаткость походки, нарушение сна, раздражительность, снижение памяти, общую слабость, однократный приступ потери сознания. Anamnesis morbi: со слов родственников больной и из медицинских документации, страдает артериальной гипертонией в течение нескольких лет(мах АД 220/110мм.рт.ст.), гипотензивные препараты принимала не регулярно. В 2009г и 2012г на фоне высокого АД переносила ишемические инсульты с правосторонним гемипарезом. В острых периодах принимала стационарное лечение в ШГБСМП, выписалась с улучшениями. Состоит на «Д» учете у невропатолога по м/ж. Является инвалидом 2 группы. Периодический принимает амбулаторное и стационарное лечение по м/ж. Данное ухудшение состояния в течение последней недели, когда у больная на фоне стресса потеряла сознание, усилились вышеуказанные жалобы, принимала амбулаторное лечение, эффекта не было, в связи с чем в обратилась невропатологу ОКБ, плановом порядке на платной основе госпитализирована в неврологическое отделение ОКБ с целю достижения компенсации и коррекции терапии. Anamnesis vitae: развитие в детстве соответствует по возрасту. В течение нескольких лет состоит на учет у кардиолога по поводу порока сердца. Операции: кесарево сечения(н.д.). Вирусный гепатит отрицает. Туберкулез, кож. вен. заболевание отрицает. Гемотрансфузии не было. Эпиданамнез спокоен. В контакте с инфекционными больными не был. Аллергию на лекарственные препараты и пищевые продукты отрицает. Status prаesens: общее состояние больной средней степеней тяжести. Положение активное. Температура тела: 36,3С. Периферические лимфатические узлы - не увеличены. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки обычной окраски. Периферических отеков нет. Развитие подкожной жировой клетчатки нормальное. Костно-суставная система без видимой патологии. Органы дыхания: Дыхание через нос свободное. Грудная клетка нормостеническая. Участвует в акте дыхания симметрично. Перкуторно: ясный легочный звук. Аускультативно: дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД -18 в мин. Органы кровообращения: Визуально область сердца без деформации. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 75 уд. в мин. АД-130/80 мм.рт.ст. Границы сердца- правая: в IV межреберье на 2,0см кнаружи от правого края грудины, верхняя: в III межреберье, левая: в V межреберье на 1,0см кнаружи от левой СКЛ. Органы пищеварения: Язык влажный. Зев спокоен. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Селезенка не пальпируется. Стул склонен к запору. Органы мочевыделения: Визуально припухлости в почечной области не выявляется. Почки бимануально не пальпируются, болезненности при пальпации нет. Симптом поколачивания отрицательный. Мочеиспускание свободное, частое. Неврологический статус: Сознание ясное. Зрачки симметричные. Фотореакция живая. Лицо симметричное. Язык по средней линий. Сухожильные рефлексы Д=S. Координационные пробы выполняет с интенцией. В позе Ромберга шатается. Симптом Бабинского(+) справа. Гипомнезия. Снижение критики, интеллекта, внимания. Менингиальных знаков нет. Обследование: Стационарные анализы: ОАК от 30.01.20г: Hb-118г/л; эрит-5,29*1012/л; лейк-5,76*109/л; тромб-129*109/л; гематокрит- 37,0%; нейтроф-50,7%; лимф-34,4%; моноц-11,8%; эозин-2,4%; базоф-0,7%; СОЭ-22мм/час. ОАМ от 30.01.20г: цвет-с/желт; белок- нет; уд. вес- 1014; лейко-0-1-0 в п/з. БАК от 30.01.20г: общ.белок-74г/л; мочевина-6,0ммоль/л; креатинин-57,4мкмоль/л; глюкоза- 7,0ммоль/л; АЛТ-17,0ме/л; АСТ-26,0ме/л; билирубин-8,9мкмоль/л; холестерин-4,4мммоль/л. Электролиты от 30.01.20г: Na-141,0ммоль/л; Ca-1,15ммоль/л; K-3,3ммоль/л. Коагулограмма от 30.01.20г: ПТИ 10,9сек-100%; Фибриноген-2,3г/л; МНО-0,9. Микрореакция от 30.01.20г: отриц. ЭКГ от 30.01.20г: Синусовый ритм с ЧСС 75 уд в мин. Горизонтальное положение ЭОС. Перегрузка ЛЖ. Р-графия ОГК от 07.08.19г: без патологии. МРТ г/мозга от 30.01.20г: МР-признаки дегенеративных изменений в левом гиппокампе и левом сосочковом теле, отек левого гиппокампа. МР- картина последствий ОНМК по ишемическому типу в бассейне левой ЗМА(левый таламус). МР- признаки дисциркуляторной энцефалопатии II стадии, с перивентрикулярными лейкоараиозом, со смешанной заместительной гидроцефалией, с множественными очагами глиоза в лобных, теменных, затылочных долях, в Варолиевом мосте. Интракраниальный атеросклероз с негомогенным кровотоком по внутренним сонным, основной и позвоночным артериям. Минимальный отек слизистой правой верхнечелюстной пазухи, ячеек решетчатой кости, клиновидной пазухи. ВЭЭГ мониторинг(3 часа) от 30.01.20г: Б.э.а г/мозга по амплитудно-частотным характеристикам соответствует возрастной норме. Цикл сон-бодрстования сохранен. Стадийность и цикличность сна прослеживаются. Физиологические транзиты сна присутствуют. Во время бодрствования и во время физиологического сна отмечается региональное не продолженное замедление тета диапазона 4-6Гц в лобно-центральных отведениях с обеих сторон. На момент исследования специфических эпи активности не зарегистрирована. Лечение: Режим 2; Диета №10; Кавинтон 4,0 +натрий хлорид 0,9%-200,0 в/в кап; Актовегин 400мг +натрий хлорид 0,9%-200,0 в/в кап; Маннит 15%-200,0 в/в кап; Лазикс 2,0 в/м; Аскорбиновая кислота 5%-4,0 в/в; Магний сульфат 25%-5,0 +глюкоза 40%-10,0 в/в; Рипронат 5,0+ натрий хлорид 0,9%-5,0 в/в; Конвулекс 500мг+ натрий хлорид 0,9%-100,0 в/в кап; Омез 20мг 1кап- 2р; Цераксон 1000мг+натрий хлорид 0,9%-100,0 в/в кап; Тромадол 1,0 в/м.
Выписывается с незначительными улучшениями, головные боли, головокружение, чувство
тяжести в голове уменьшились. За время нахождения в стационаре у больной не наблюдалось судорожных приступов. АД при выписке 130/80 мм.рт.ст. Рекомендовано: Ограничение психоэмоциональных нагрузок, соблюдение диеты №10, строго воздержаться от алкоголя и никотина. 1. Бисопролол 5мг по 1/2табл-1раз в день 09:00, длительно. Контроль АД, ЧСС. 2. Валодип 10/160мг по 1/2табл-2раза в день 09:00-19:00, длительно. Контроль АД, ЧСС. 3. Физиотенз 0,4мг по 1табл-1раз в день 18:00, длительно. Контроль АД, ЧСС. 4. Кардиомагнил 75мг по 1таб-1раз в день 21:00, длительно. 5. Карбамазепин 200мг по 1/2табл-2раза в день 08:00-20:00, 6 месяцев. 6. Танакан 40мг по 1табл-3раза в день, в течение месяца. 7. ВЭЭГ мониторинг(3 часа) в динамике через 5 месяцев, с последующей консультацией эпилептолога по м/ж. 8. Наблюдение невропатолога, кардиолога, терапевта по месту жительства.