Кровотечение в

пищеварительный канал

Профессор
Юрий Владимирович
Плотников
 Заболеваемость
• до 100 человек на 100 000 жителей
• В СПб – 20 человек на 100 тыс. жителей
 Заболеваемость, летальность
•В последние годы заболева-
емость увеличилась вдвое
(160 на 100 тыс. населения)
•Общая летальность – 14%
•При различных источни-
ках кровотечения – от 10 до
80%
 Причины роста заболеваемости и
летальности
•Алкоголизм
•Реклама и применение
ульцерогенных средств,
антикоагулянтов
•Значительно увеличилось
количество пожилых и старых
людей
 10 000 $ и более
•стоимость лечения включа-
ет стоимость обычного и
специфического для отдель-
ных источников кровотече-
ния лечения в стационаре,
крови, операции, анесте-
зиологического пособия
 Патогенез
•1. Воздействие на сосуд снаружи: кислотно-пеп-
тический фактор, лекарства, алкоголь
•2. Изнутри (повышенное портальное давление)
•3. Нарушение свертываемости – чаще обуслов-
лено нашими лечебными воздействиями, реже
нарушенной функцией внутренних органов
(цирроз печени, холемическое кровотечение,
геморрагические диатезы)
•4. Нарушение проницаемости сосуда (алкоголь-
ный, аспириновый геморрагический гастрит)
 Воздействие на сосуд
Одной
стрелки
не
хватает.
Какой?
Название
 Патофизиология кровопотери
1. Кровопотеря
2. Гиповолемия
3. Выброс
катехоламинов
4. Вазоконстрикция
5. Гемодилюция (снижение
Ht, Hb, ОЦК, ГО).
6. Централизация кровообра-
щения - в первую очередь
нужно возмещать
кровопотерю
 клиника
•1) видимые
клинические
проявления
три •2) нарушения
синдрома гемодинамики
•3)
гематологические
признаки
 Видимые клинические
проявления
• Алая, со
сгустка-ми
(“печёнками”)
кровавая рвота •Алая, прожилка-
(haematemesis)
ми
•“Кофейная
гуща”
 Видимые клинические проявления
•черный жидкий
патоло- ("дегтеобразный"),
гичес- черный плотный
(оформленный),
кий вишневый, малино-
стул вый
•непроизвольная де-
(melena) фекация
•обморок
Видимые клинические проявления
•бледность
кожных
Про- покровов
•холодный пот
чие •боли за
грудиной
Видимые клинические проявления

Ряд симптомов
обусловлен выбросом
катехоламинов:
холодный пот,
бледность
 Нарушения гемодинамики
тахикардия
снижение АД
индекс Альговера >1:
пульс/АД сист.
снижение ВД
 гематологические признаки
cнижение
• гемоглобина
• количества эритроцитов
• гематокрита
• ОЦК
• ГО
 Клинические проявления
Клиника зависит от величи-
ны кровопотери и времени
от начала кровотечения
Возможны желтуха, отеки,
увеличение печени, селезен-
ки, прощупываемая
опухоль, асцит
 Лечебная тактика
Первоначальное ведение боль-
ного зависит от его состояния и
устойчивости гемодинамики.
Положение дома и при транс-
портировке внутри стационара
- горизонтальное, с
приподнятыми нижними
конечностями.
 Лечебная тактика
основывается на трех технологиях (китах):
•медикаментозная терапия
•эндоскопичес-
кий гемостаз
•хирургическое
лечение
Но стол лучше
стоит на четы-
рех ногах !!!
 Лечебная тактика
Их выбор и 1. показания к переливанию
последова- крови
2. риск рецидива кровотечения
тельность ос-
3. степень тяжести
новывается кровотечения
на учете про- 4. показания к экстренной
гноза (фак- операции
торов риска) 5. риск экстренной операции
Следует 6. риск медикаментозного
лечения
учитывать
7. риск плановой операции
 Лечебная тактика
Первой проблемой врача является решение
вопроса об устойчивости гемодинамики.
Если она неустойчива, то начинают реанима-
ционные мероприятия, главным компонентом
которых является инфузионная терапия.
Если она устойчива, начинают диагностичес-
кие мероприятия. Они начинаются с обычного
общеврачебного исследования больного.
Обязательно доказательство кровотечения - с
помощью ректального исследования или
гастроскопии (желудочного зонда).
 медикаментозная терапия
•Медикаментозная терапия проводится
внутривенно, под контролем реанима-
толога
•Большинству больных показана ан-
тисекреторная терапия (препараты
омепразолового ряда внутривенно!)
•Патогенетическая терапия проводится
после предварительных мероприятий,
диагностики источника и динамики
кровотечения
 Лечебная тактика
При устойчивой
гемодинамике
или после стаби-
лизации состоя-
ния больного у
большинства
больных иссле-
дования начина-
ют с гастроско-
пии
Гастроскопия может быть дополнена
эндосонографией
Источники
кровотечения
Различают: верх-
ние кровотечения
(выше большого
дуоденального со-
сочка), средние
(большой дуоде-
нальный сосочек
- толстая кишка)
и нижние
(толстая кишка).
Источники
кровотечения

Рвота с
кровью возмож-
на только при
«верхних» крово-
течениях.
Источники кровотечения
Для диагностики
средних кровоте-
чений приходит-
ся применять
капсульную
эндоскопию,
ангиографию
или исследо-
вания на опе-
рационном
столе.
Капсульная эндоскопия
Капсульная эндоскопия
Видеокапсула
Капсульная эндоскопия
 Видеокапсульная эндоскопия: кровотечение из
опухоли тонкой кишки
в интервале между
2 ч. 59 мин. и 3 ч.
50 мин. в просвете
тонкой кишки
обнаружена алая
кровь.
Заключение:
кровотечение из
тонкой кишки
 Источник кровотечения –
гастроинтестинальная
стромальная опухоль (GIST)
Источники кровотечения
Источники
нижних
кровотече-
ний выяв-
ляются при
колоноско-
пии
 Оценка источника кровотечения
Характеристика дна
•размер (гигантская
язва ДПК - 2 см и
более, желудка - 3 см и
более)
•локализация (опас-нее
- задняя стенка)
•глубина источника
кровотечения (язвы,
трещины, вен, рака) -
возможность пене-
трации
 Оценка источника кровотечения
•ширина вен
пищевода
•расположе-
ние по третям
пищевода
• выражен-
ность эзофа-
гита
 Оценка данных эндоскопии
«тампонада • Тампонада желудка
желудка» сгустком, который нельзя
жидкая кровь удалить или отмыть –
показание к операции
активное
пульсирующее
или
капиллярное
кровотечение
кровоизлияние,
сгусток или
следов крови нет
 Оценка данных эндоскопии

актив-
ное
струй-
ное
крово-
течение
 Эндоскопический гемостаз
1. термокоагуляция - термозонд
2. электрокоагуляция монополярная и
биполяр-ная. Прижигается не сам сосуд, а
окружающие ткани!
3. гидротермокоагуляция
4. фото, аргоноплазменная коагуляция
6. склеротерапия
7. инъекции лекарственных веществ
8. нанесение пленкообразующих средств
9. клипирование
10. лигирование
 Термозонд – heater probe

Термо-
зонд -
heater
probe
 Электрокоагуляция
•Электрокоагу-
ляция монопо-
лярная и бипо-
лярная
•Прижигается
не сам сосуд, а
окружающие
ткани!
•гидротермо-
коагуляция
 фото- (лазер), аргоноплазменная коагуляция

Лазер – лучше неодимовый

Аргоноплазмен-
ная коагуляция
характеризуется
мягким коагули-
рующим воздей-
ствием потока аргоновой плазмы
на ткани
 склеротерапия
Склеротерапия
проводится ин-
тра- и парава-
зально полидо-
канолом, этмо-
лин-олеатом или
этоксисклеро-
лом. Менее
эффективен
тромбовар
Нанесение и инъекции лекарственных веществ
Нанесение лекарственных и
пленкообра-
зующих
средств (кап-
рофер, раз-
личные клее-
вые составы).
Инъицирование сдавливает
источник кровотечения
 Локальные инъекции
В 90% случаев
используется:
•1:10.000 Эпинефрин
(Адреналин)
Эффект:
•Компрессия сосуда
•Сжатие сосуда под влиянием эпинефрина
•Отек окружающей ткани увеличивает
тампонадный эффект
Преимущества:
•Низкая вероятность осложнений
•Чистый этиловый спирт
•Дегидратация
•Спазмирование и некроз клеток сосуда
•Формирование тромба
•Блокирование сосуда
•Гипертонический солевой раствор с
адреналином (HSE)
•Инфильтрация ткани вокруг сосуда
гипертоническим солевым раствором
•Спазмирование сосуда адреналином
Гемоспрей
Гемоспрей
 Остановка кровотечения клипированием

Механизм
•Компрессионный гемостаз
•Клипсы остаются в организме до образования некроза
(обычно 10-14 дней)
Преимущества
•Мгновенный эффект
•Небольшая вероятность повторного кровотечения
•Отсутствие повреждений окружающей ткани
клипирование
Последовательные моменты
клипирования
HX-110L/Q/UR-1
• Многоразовый клипатор
• Клипсы в картриджах
• Быстрая и легкая перезарядка

Перезарядка в два
действия
 Линейка клипс
Arm length Long Standard Short Super short
9 mm 7.5 mm 6 mm 4 mm

135°
jaw angle

Clip name HX-610-135L HX-610-135 HX-610-135S HX-610-135XS

Arm length Long Standard Short Short coloured

9 mm 7.5 mm 6 mm for marking, 6 mm

jaw90°
angle

Clip name HX-610-090L HX-610-090 HX-610-090S HX-610-090SC

Преимущества разных длин клипс

Возможность захватить Сжатие сильнее, но

более широкую область, меньше область
но сила сжатия меньше захвата

Ткань
 Преимущества углов 90 и 135 градусов

Меньшая
135° Легче проникает в 90° вероятность
ткань выпадения

Ткань
 Одноразовые клипаторы

• Готовые к использованию
• Вращающиеся
• Для канала 2.8 мм
• Стандартная длина бранш 6 мм
• HX-201LR-135 (гастро)
• HX-201UR-135 (колоно)
• HX-201YR-135 (энтеро)
• Длина бранш 8 мм
• HX-201LR-135L (гастро)
• HX-201UR-135L (колоно)

• Угол: 135° 135°

 лигирование
Наложение
эластичес-
кой лигатуры
(не путать
с легирова-
нием)
Лигирование вены пищевода
 Эндовазальные методики
Диагностичес-
кие и лечебные
(введение вазо-
констрикторов,
спиралей Gian-
turco, эмболи-
зация).
Применяются
редко, на высо-
те кровотечения
 эмболизация селезеночной артерии при
портальной гипертензии
Синяя
стрелка –
селезеноч-
ная арте-
рия, крас-
ная – спи-
раль Gian-
turco
 TIPS – трансъюгулярное интрапеченочное
портокавальное шунтирование
1.Поиск печеночной
вены
2.Поиск воротной вены
3.Баллоннная дилатация
4.Повторная баллонная
дилатация
5.Проведение стента
(синие стрелки)
6.Проверка шунта
TIPS
Экстренное хирургическое
лечение предпринимается
при неэффективности
медикаментозной терапии
и эндоскопического гемо-
стаза, а также большой
угрозе рецидива кровотече-
ния!!!
Источники 1. Язва желудка или
кровотечения двенадцатиперстной
Существует более кишки
150 причин кро-
вотечений из вер- 2. Варикозные вены
хнего отдела пи- пищевода
щеварительного 3. Рак желудка
тракта.
4. Синдром Mallory-
5
Weiss
практически
важных ис- 5. Острые язвы
точников
 Пищевод
Варикозно-расширенные вены
пищевода.
Факторы диагноза и прогноза:
анамнез, увеличение печени
и селе-
зенки,
асцит,
желту-
ха.
Зонд Блекмора
Стентирование пищевода при варикозном
кровотечении
 Медикаментозная терапия
Бета-блокаторы, нитраты, питуитрин, ре-
местип, сандостатин, блокаторы протон-
ной помпы.
Склеротерапия
Интра- и паравазально полидоканолом,
эт-молинолеатом или этоксисклеролом.
Тром-бовар менее эффективен. При венах
дна желудка требуется специальная
приставка.
Эмболизация
TIPS – transdermal interhepatic portocaval
 Операции
Прошивание вен пищевода через гас-
тротомическое отверстие, перевязка
левой желудочной и селезеночной ар-
терий. Портокавальные анастомозы:
портокавальный (Ф.Г. Углов),
сплено-ренальный, и др. Чем дальше
от пече-ни анастомоз, тем реже
энцефалопа-тия, но чаще асцит.
Трансплантация печени.
 Пищевод
Рак
Аневризма аорты
Дивертикул
Грыжа пищеводного отверстия
диафрагмы
Эрозии Камерона при ГПОД
видны при тщательном, иногда
повторном, осмотре дна желудка
 Желудок
Синдром Mallory-Weiss
Гастрит: эрозивный, холемичес-
кий, при геморрагических
диатезах
Полип
Ятрогенная травма после
полипэктомии
Болезнь Дьелафуа
 Хроническая и острая язва
Классификация язвенных га-
стродуоденальных
кровотече-ний по Forrest
(J.Forrest, 1987)
F-IA - струйное (артериаль-
ное)
F-IB - капельное (венозное)
F-IIA - тромбированные сосу-
ды в дне
F-IIB - сгусток крови, закры-
вающий язву
F-IIC - язва без признаков
кровотечения
F-III - источников кровотече-
ния не обнаружено
F-IA - струйное (артериальное)
F-IB - капельное (венозное)
F-IIA - тромбированные сосуды в дне
F-IIB - сгусток крови, закрывающий язву
F-IIC - язва без признаков кровотечения
F-III - источников кровотечения не обнаружено
 После проведения успешного эндоскопического
гемостаза необходимо проведение комплексной
консервативной терапии. Доказана
обоснованность назначения стартовых
препаратов в болюсной / инфузионной
парентеральной форме с дальнейшим
переходом на энтеральные препараты.
Данная схема терапии достоверно ведет к
снижению риска рецидива кровотечения.
СТАРТ- болюсное введение в дозе 80 мг /
30 мин.
ПРОДОЛЖЕНИЕ- непрерывная 3-дневная
(72 часа) инфузия 8 мг / час.
Энтеральная форма - 40 мг на 27 дней.
 Своевременная
операция!
Летальность
при 2 и 3
волнах
кровотечения из
язвы составляет
19 - 27%!
 Хроническая и острая язва
Ваготомия практически ушла
из практики
Производится прошивание, ис-
сечение язвы, либо резекция
желудка
Правила прошивания и иссече-
ния язвы описаны в лекции по
язвенной болезни
 Рак желудка
Результаты экстренной и плановой
резекции желудка и гастрэктомии
практически не отличаются
Паллиативные и симптоматичес-
кие вмешательства: эмболизация,
перевязка и прошивание сосудов
(левой желудочной, селезеночной,
и пр.)
Язва Дьелафуа
 Поражение сосудов
желудка – «арбузный
желудок»
 Двенадцатиперстная кишка
Кровотечение из желчных путей – гемобилия
(боль, желтуха, кровотечение)

Гемобилия после ЧЧХ. При ЭРХПГ выявлены

сгустки крови в виде дефектов наполнения в
жёлчных протоках
 Двенадцатиперстная кишка
Pancreas (прорыв в двенадцатиперстную
кишку через абсцесс, реже - через вирсун-
гов проток)
Панкреатит, панкреонекроз
Опухоли
Аневризмы
Дивертикулы
Полипы
Аденома бруннеровых желез
Лейомиомы
Дистопия поджелудочной железы
 Тонкая кишка
Опухоли (лимфома,
карцино-ид,
аденокарцинома)
Дивертикул Меккеля
Инвагинация
Аневризмы
Аорто-кишечный свищ
 Тонкая кишка
До 40 лет чаще встречают-
ся опухоли, дивертикул
Мек-келя, болезнь Крона и
Дье-лафуа), после 40 –
заболева-ния сосудов,
последствия приема НПВС,
аорто-ки-шечные свищи)
 Тонкая кишка
Метастазы опухолей (меланобластомы, хо-
рионэпителиомы)
Ангиоэктазии в последнее время описыва-
ют при аортальном стенозе, болезни Вилле-
бранда, болезни Ослера-Рандю, голубом пу-
зырчатом невусе. Другие редкие причины:
целиакия (герпетиформный дерматит), эла-
стическая псевдоксантома (ломкие ложкооб-
разные ногти), синдром Элерса-Данло (кожа,
напоминающая кожу ощипанного цыплен-
ка), геморрагический васкулит, нейрофибро-
матоз
 Ободочная кишка
Рак: опухоли правой и левой
поло-вины
Дивертикулез
Аномалии сосудов чаще всего в
правой половине (при неясном
тол-стокишечном кровотечении -
кровь в левой 1/2 - резецируй пра-
вую)
Полипы
 Прямая кишка

Рак
Геморрой
Трещины
Полипы
 Кровотечение может
быть при системных
заболеваниях крови
(лейкозы, гемофилия),
гемангиомы, болезнь
Рандю-Ослера и т.д.
 Ведение пациентов после выписки из стационара,
лечение АСК и НПВС
При лечении пациентов с язвенным кровотечением в
анамнезе, нуждающихся в лечении НПВС, следует учи-
тывать, что лечение традиционным НПВС в комбинации
с ИПП сопровождаются высоким клиническим риском
повторного язвенного кровотечения. При лечении
пациентов с язвенным кровотечением в анамнезе,
нуждающихся в лечении НПВС, назначение комбинации
ИПП и ингибитора ЦОГ-2 (мовалис) сопровождается
более низким риском повторного кровотечения, по
сравнению с монотерапией ЦОГ-2. При лечении острого
язвенного кровотечения у пациентов, получавших
низкую дозу АСК, лечение АСК следует возобновить
сразу после того, как риск осложнений со стороны
сердечно-сосудистой системы превысит риск
кровотечения. При лечении пациентов с язвенным
кровотечение в анамнезе, нуждающихся в сердечно-
сосудистой профилактике, следует учитывать, что
монотерапия сопровождается более высоким риском
повторного кровотечения, чем комбинированная
терапия с ИПП
Благодарю за
внимание!