ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ. ПОРТАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ.

1.Больной, 55 лет, обратился в поликлинику с жалобами на постоянную боль в левом подреберье ноющего
характера, тошноту, отсутствие аппетита, кожный зуд. В анамнезе гепатит В и С. При осмотре следы
расчёсов кожных покровов области живота, локтевых сгибов, выраженная венозная сеть, отходящая от
пупка. Пальпируется большая селезёнка и плотный край печени, на 2 см выступающий из-под рёберной
дуги.
Ваш предварительный диагноз? Как следует обследовать больного? -
Хронический вирусный гепатит смешанной этиологии (В+С). Цирроз печени, стадия субкомпенсации.
Синдром портальной гипертензии.
План обследования:
1. ОАК
2. ОАМ
3. Биохимия (Общ. Билирубин, АсАТ, ЩФ, ГГТФ, ГДГ, 5-нуклеотидаза, ЛДГ, Общ. Белок, Холестерин,.
Липидный спектр, желчные кислоты, Аммиак крови, бромсульфалеиновая проба, альфа – фетопротеин,
тимоловая проба, сулемовая проба, протеинограмма. Гемостазиограмма.)
4. HBSAg, HBcAg, HBEAg, анти HCV
5. Обзорная рентгенография брюшной полости
6. УЗИ
7. ЭРХПГ
8. ЧЧХ
9. Печеночно – селезеночное сканирование.
10. Холесцинтиография
11.КТ
12.ЯМР
13.Спленопортография.
14.Спленоманометрия.
15.Биопсия
2.Больной, 49 лет, поступил в стационар в экстренном порядке с жалобами на кровавую рвоту, общую
слабость. Кровавая рвота возникла внезапно. Больной отмечает, что в течение 4-х лет подобное
кровотечение наблюдается в 3-й раз. В анамнезе - болезнь Боткина. При осмотре выраженная венозная сеть
на животе в виде "головы медузы". Пальпируется большая селезёнка и плотный край печени у края рёберной
дуги.
Ваш диагноз? Какие дополнительные исследования необходимо произвести больному для уточнения
диагноза? В чём будет заключаться неотложная помощь больному?
Хронический вирусный гепатит В без дельта инфекции. Цирроз печени, стадия декомпенсации. Синдром
портальной гипертензии. Желудочно - кровотечение из расширенных вен пищевода и желудка.
План обследования:
1. ОАК
2. ОАМ
3. Биохимия (Общ. Билирубин, АсАТ, ЩФ, ГГТФ, ГДГ, 5-нуклеотидаза, ЛДГ, Общ. Белок, Холестерин,.
Липидный спектр, желчные кислоты, Аммиак крови, бромсульфалеиновая проба, альфа – фетопротеин,
тимоловая проба, сулемовая проба.протеинограмма. Гемостазиограмма)
4. HBSAg, HBcAg, HBEAg, анти HCV
5. Обзорная рентгенография брюшной полости
6. УЗИ
7. ЭРХПГ
8. ЧЧХ
9. Печеночно – селезеночное сканирование.
10.Холестинтиография
11.КТ
12.ЯМР
13.Биопсия
14.ФГДС
15.Спленопортография
16.Спленоманометрия
Неотложные мероприятия:
- глотание кусочков льда

1
- Постановка зонда Блэкмора, Линтона, Минессотский зонд
- Восполнение ОЦК (плазмозаменители, ЭМОЛТ)
- Кальция глюконат
- Дицинон
- аминокапронат
- Вазопрессин
- Эндоскопическое склерозирование

3.Больной, 54 лет, обратился в поликлинику с жалобами на кровянистые выделения из прямой кишки во

время дефекации, постоянную боль в левом подреберье ноющего характера, тошноту, отсутствие аппетита,
кожный зуд. Кровянистые выделения из прямой кишки больного беспокоят периодически в течение
последних 2-х месяцев. В анамнезе цирроз печени алкогольной этиологии. Пальпируется увеличенная
селезёнка, печень на 2 см выступает из-под края рёберной дуги.
Ваш предварительный диагноз? С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?
Как следует обследовать больного?
Алкогольный цирроз печени, Синдром портальной гипертензии, стадия декомпенсации. Кровотечение из
геморроидальных вен.
План обследования:
1. ОАК
2. ОАМ
3. Биохимия (Общ. Билирубин, АсАТ, ЩФ, ГГТФ, ГДГ, 5-нуклеотидаза, ЛДГ, Общ. Белок, Холестерин,.
Липидный спектр, желчные кислоты, Аммиак крови, бромсульфалеиновая проба, альфа – фетопротеин,
тимоловая проба, сулемовая проба.протеинограмма. Гемостазиограмма)
4. HBSAg, HBcAg, HBEAg, анти HCV
5. Обзорная рентгенография брюшной полости
6. УЗИ
7. ЭРХПГ
8. ЧЧХ
9. Печеночно – селезеночное сканирование.
10.Холестинтиография
11.КТ
12.ЯМР
13.Биопсия
14.ФГДС
15.Спленопортография
16.Спленоманометрия
Дифдиагноз:
- Опухоль
- Трещина
- Амебиаз
- Балантидиаз
- Дизентерия

4.Больной, 41 года, поступил в стационар в порядке оказания экстренной помощи. Заболел внезапно, когда
появилась обильная кровавая рвота, общая слабость. Из анамнеза удалось выяснить, что он много лет
злоупотреблял алкоголем. Кожные покровы бледные, пульс 120 ударов в минуту, артериальное давление 90
и 60 мм рт. ст. Пальпируется большая плотная селезёнка. Печень не пальпируется.
Что, по вашему мнению, может служить источником кровотечения? С какими заболеваниями следует
проводить дифференциальный диагноз?
Алкогольный цирроз печени. Синдром портальной гипертензии, стадия декомпенсации. Желудочно –
кишечное кровотечение из расширенных вен пищевода и желудка. Геморрагический шок II степени.
Дифдиагноз:
- ЯБЖ – кровотечение из язвы.

5.Больной, 61 года, доставлен в приёмное дежурное хирургическое отделение. Больной без сознания. Из
ротовой полости чувствовался запах ацетона. Вокруг ротовой полости, из носовых ходов наблюдались
следы тёмной крови. Больной бледен. Пульс 11О в минуту. АД 80 и 40 мм рт ст. Дыхание везикулярное. При

2
осмотре выраженная венозная сеть на животе в виде "головы медузы". Пальпируется большая селезёнка и
плотный, умеренно болезненный край печени у реберной дуги. При перкуссии брюшной полости в отлогих
местах определяется свободная жидкость.
Ваш диагноз? Ваши действия? С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный
диагноз?
Острая печеночная недостаточность. Синдром портальной гипертензии, стадия декомпенсации.
Желудочно – кишечное кровотечение из расширенных вен пищевода и желудка. Геморрагический шок II
степени.
- Детоксикация + восполнение ОЦК + восполнение Эрмассы + коррекция электролитных, буферных и
минеральных расстройств.
- дренирование грудного протока.
- Плазмаферез
- Гемодиализ

6.Больной, 41 год, охотник, жалуется на тяжесть в области правого подреберья. Других жалоб нет. В
анамнезе год назад беспричинная крапивница и зуд кожи. При обследовании край печени пальпируется на
3 см ниже рёберной дуги, он закруглённый, безболезненный. Другой патологии при физикальном
исследовании больного обнаружить не удалось. Температура нормальная. При
рентгенологическом исследовании определяется выпячивание в области правого купола диафрагмы
полусферической формы.
О каком заболевании следует в данном случае думать? Какие дополнительные методы исследования могут
помочь в постановке диагноза? Какие исследования позволят точно определить, откуда исходит выявленное
при рентгенологическом обследовании образование? Как лечить больного?
Эхинококкоз печени. РНГА. РСК, реакция латекс – агглютинации, проба Кацони. УЗИ, Эхинококкоз.
Хирургическое лечение.

7.Больной, 38 лет, по специальности - скотовод, при проведении профосмотра жалуется на тяжесть в

правом подреберье при наличии нормальной температуры. В прошлом отмечалась аллергическая реакция -
появление крапивницы и кожного зуда. При пальпации живот мягкий, край печени выступает на 4 см ниже
рёберной дуги, безболезненный. При ультразвуковом исследовании печени определяется округлое
образование в печени с плотной фиброзной капсулой.
Ваш диагноз, план обследования и лечения?
Эхинококкоз печени. РНГА. РСК, реакция латекс – агглютинации, проба Кацони. УЗИ, Эхинококкоз.
Хирургическое лечение.

8.Больной, 65 лет, обратился в поликлинику с жалобами на постоянную боль в правом подреберье

ноющего характера, общую слабость, похудание, быструю утомляемость, постоянное повышение
температуры тела до 37,5°С. Кожные покровы желтушные. Пальпируется плотный, бугристый край печени у
рёберной дуги. При перкуссии брюшной полости в отлогих местах определяется свободная жидкость.
Ваш предварительный диагноз? Какие дополнительные исследования необходимо провести больному для
уточнения диагноза? Как лечить больного {План лечения больного)!
Злокачественная опухоль печени.
План обследования:
1. БХ (альфа фетопротеин)
2. УЗИ
3. КТ
4. МРТ
5. ЯМР
6. Диагностическая лапаротомия с биопсией узла.
7. Хирургическое лечение – гемигепатэктомия (при условии что не имеет метастатический хараткер)
5- летняя выживаемость 15-30%
8. Химиотерапия. Введение подогретого раствора 5 – фторурацила в печеночную вену.
9. Временное объективное и субъективное улучшение дает перевязка или эмболизация печеночной
артерии. Улучшение наблюдается также при химиотерапии, проводимой через печеночную артерию (5-
фтор-урацил, адриамицин, митомицин С) или системно внутривенно с использованием сочетаний
адриамицина —50 мг/м2 в 1-й день и 5-фторурацила — 600 мг/м2 в 1-й и 8-й дни; карминомицина — 18 мг/м2
в 1-й день и блеомицетина — 10—15мг через день, 5 доз.

3
9. У больной 58 лет диагностирована опухоль печени. Поражение выявляется будто бы только в левой её
доле. Общее состояние больной удовлетворительное и позволяет предположить её радикальную операцию.
Прежде чем решить вопрос об оперативном лечении, необходимо было выяснить, не является ли эта
опухоль метастатической.
Локализация рака в каких органах может привести к метастазированию в печень? Какие дополнительные
исследования необходимо произвести больной для решения этого вопроса?

10.Больной, 35 лет, оперированный 30 дней назад по поводу острого деструктивного (гангренозного)

аппендицита, обратился в поликлинику с жалобами на боли в правом подреберье, повышение температуры
тела гектического характера в вечернее время, нарастающую желтуху. Пульс 100 в минуту. Язык влажный.
Верхнюю половину живота щадит при дыхании. Живот мягкий, в области правого подреберья определяется
болезненность и ригидность мышц. Печень выступает из-под края рёберной дуги на 4 см, болезненная при
пальпации. Лейкоцитов в крови 12,0 *103 в 1 мкл. Дыхание везикулярное, ослабленное справа в нижних
отделах. При перкуссии грудной клетки определяется притупление тона в нижних отделах справа.
Ваш предварительный диагноз? Как можно его подтвердить? Какова тактика лечения?
абсцесс печени. УЗИ, Рентгерография обзорная. БХ. Хирургическое лечение + антибиотикотерапия.

11.Больная, 33 лет, обратилась в поликлинику к дежурному врачу с жалобами на тяжесть в правом

подреберье, общую слабость, тошноту, желтушность кожных покровов, повышение температуры тела до
37°С, кожный зуд. В анамнезе посещение стоматолога 2 месяца назад. Кожные покровы желтушного цвета,
наблюдается иктеричность склер. Пальпируется увеличенная печень, край её закруглён. Лейкоцитов 3,0* 10 3
в 1 мкл, лимфоцитов 10, СОЭ 35 мм/ч, билирубин общий 106 ммоль/л, непрямой - 90%, АлАТ- 12 ммоль/л,
АсАТ 10 ммоль/л, протромбиновый индекс 80.
Ваш диагноз? С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз? Ваши действия?
Вирусный гепатит.

12. У больного, 24 лет, перенесшего в недавнем прошлом амёбную дизентерию и прошедшего курс
лечения с последующим выздоровлением, появились нарастающие, довольно интенсивные боли правом
подреберье, усиливающиеся при дыхании. Поднялась температура и стала носить интермиттирующий
характер. Появились изнуряющие ознобы. Больной стал прогрессивно терять в весе. При обследовании
определяется болезненная, значительно увеличенная печень. Стул и мочеиспускание в норме. Лейкоцитоз
17000. Ваш диагноз и тактика лечения?
Амебиаз печени. Группа I — препараты прямого контактного действия (прямые амебоциды), к которым
относятся хиниофон (ятрен) и дийодохин, оказывающие губительное действие на просветные формы
возбудителей. Применяются для санации носителей амеб и терапии хронического кишечного амебиаза в
стадии ремиссии.
Хинофон назначают по 0,5 г 3 раза в день в течение 10 дней. В случае необходимости после 10 дневного
перерыва проводят еще один курс лечения в течение 10 дней в тех же дозах. Одновременно хиниофон
можно применять в виде клизм (по 1-2 г препарата на стакан теплой воды).
Дийодохин (дийодогидроксихинолин) также применяется в течение 10 дней по 0,25—0,3 г 3—4 раза в
день.
Группа II — препараты, действующие на амеб в слизистой оболочке (тканевые амебоциды). Эффективны
против тканевых и просветных форм амеб, что используется в терапии острого кишечного и иногда
внекишечного амебиаза.
Эметина гидрохлорид применяется в суточной дозе 1 мг/кг (максимальная суточная доза 60 мг) внутримы-
шечно или подкожно. Лечение проводится в стационаре под контролем ЭКГ.
Дигидроэметин назначают внутримышечно или подкожно по 1,5 мг/кг в сутки (максимальная суточная
доза 90 мг) или по 1 мг/кг в сутки перорально в виде дигидроэметина резината. Препарат менее токсичен, но
также эффективен, как и эметин, быстро выводится из организма с мочой.
Для лечения больных с кишечным амебиазом эметин и дигидроэметин применяют в течение 5 дней, для
терапии амебного абсцесса печени курс увеличивается вдвое до 10 дней.
Амбилыар превосходит по амебоцидному эффекту эметин и дигидроэметин. Применяется перорально, по
25 мг/кг в сутки (но не более 1,5 мг/кг в сутки) в течение 7—10 дней.
Выраженным противопротозойным действием обладает хингамин (делагил). Применяется для лечения
больных с амебными абсцессами печени, так как быстро всасывается из кишечника и концентрируется в
печени в неизмененном виде.

4
 Терапия хингамином проводится в течение 3 нед. Препарат назначают в первые два дня лечения по 1,0 г, а
во все последующие 19 дней — по 0,5 г в день. Препарат часто сочетают с тетрациклином.
Группа Ill препараты универсального действия, которые с успехом применяются при всех формах
амебиаза. Важнейшим представителем группы в настоящее время является метронидазол (трихопол). Он
применяется по 0,4—0,8 г 3 раза и день и течение 5—8 дней. Тинидазол (фасижин) назначают в дозе 2 г в
сутки в течение 3 дней (детям по 50—60 мг/кг в сутки).
Фурамид применяют в тех же случаях, что и метронидазол, а также (из-за его меньшей токсичности) для
химиопрофилактики амебиаза в очагах. Курс лечения —5 дней, препарат принимают по 1—2 таблетки 3 раза
в день.

ОСТРАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ

1. У
больной 32 лет, страдающей пороком сердца и мерцательной аритмией, внезапно возникла резкие боли в
левой голени и стопе. Больная осмотрена через час на дому врачом общей практики. Она стонет от боли.
Стопа и нижняя треть голени резко бледны, холодны. Пальпация голени резко болезненна, движения в
голеностопном суставе отсутствуют, тактильная чувствительность стопы снижена. Пульсация бедренной
артерии под пупартовой связкой отчётливая, дистальнее пульсация артерий не определяется. Какой диагноз
Вы поставите больной (по классификации B.C. Савельева)? Какой должна быть лечебная тактика?
тромбэмболия левой подколенной артерии. Ишемия IA степени —беспокоят парестезии, IB — появляется
боль в дистальных отделах конечности. Ишемия II степени, характеризуется неврологическими
расстройствами (IIA — парезы, ПБ — плегии). Ишемия III степени проявляется некробиотическими
изменениями (7/7/4 — появление субфасциального отека, 7775 — парциальная и 7775 — тотальная
мышечная контрактура).
больному внутривенно следует ввести 5 тысяч, ед. гепарина, 2 мл 2% раствора папаверина, назначить
обезболивающие (морфин или пантопон) и немедленно направить его в специализированное сосудистое
отделение.

2. Б
ольная, 78 лет, поступила в клинике с жалобами на резчайшие боли в обеих нижних конечностях, одышку,
чувство нехватки воздуха. За 7 часов до поступления внезапно появились сильные боли, чувство онемения,
похолодания в нижних конечностях. В анамнезе ИБС, постинфарктный кардиосклероз, мерцательная
аритмия. Общее состояние крайне тяжёлое. Кожные покровы бледно-цианотичные. Резкая одышка. Число
дыханий 32 в минуту. При аускультации лёгких множество влажных хрипов. ЧСС 114 в минуту, дефицит
пульса 28, АД 190 и 130 мм рт ст. Живот мягкий, болезненный во всех отделах. Печень на 7 см выступает
из-под края рёберной дуги. Обе нижние конечности, ягодицы, нижние отделы передней брюшной стенки с
выраженным мраморным рисунком, холодные на ощупь. Активные движения в суставах отсутствуют,
пассивные сохранены. Полная анестезия до паховых складок. Пульсация артерий не определяется на всём
протяжении обеих нижних конечностей.
Какой диагноз Вы поставите больной? Какой должна быть лечебная тактика?
Тромбэмболия бифуркации аорты. Непрямая ретроградная эмболэктомия катетером Фогарти, с учетом
тяжелого состояния – МА,

3.Больной, 70 лет, поступил в клинику с жалобами на чувство онемения, похолодания в левой стопе и
голени. Заболел 3 дня назад, когда внезапно появились боли, онемение в левой нижней конечности. В
последующие 2 суток боли уменьшились и к моменту госпитализации исчезли, но сохранилось онемение,
похолодание в стопе и голени. Больной страдает облитерирующим атеросклерозом артерий нижних
конечностей в течение 12 лет. При осмотре левая нижняя конечность бледного цвета, прохладная при
пальпации. На левой нижней конечности пульсация артерий не определяется на всём протяжении, справа -
пульсация сохранена на бедре в паховой области. Симптом Глинчикова положительный справа. Активные
движения в суставах сохранены.
Какой диагноз вы поставите больному? Какое лечение Вы назначите больному?

4.Больной, 61 года, обратился в поликлинику через сутки после внезапного появления резких болей в
правой нижней конечности, исчезновения активных движений в пальцах стопы и голеностопном суставе.
Через 30 минут после обращения, уже в поликлинике, боли внезапно стихли, появились движения в ранее
обездвиженных суставах. Правая нижняя конечность прохладная, бледного цвета. Пульсация бедренной
артерии под пупартовой связкой отчётливая, дистальнее пульсация артерий не определяется. Симптом

5
Глинчикова положительный с обеих сторон. Какой диагноз Вы поставите больному? Какие обследования
назначите?

5.Больной, 79 лет, обратился в поликлинику с жалобами на онемение и похолодание в дистальных отделах

левой верхней конечности. Заболел сутки назад, когда внезапно появились резчайшие боли в левой верхней
конечности, исчезли активные движения в пальцах кисти, лучезапястном суставе. Однако, через 15-20 минут
эти явления стихли, вновь появились движения в суставах. При осмотре левая верхняя конечность обычного
цвета, тёплая. Пульсация сохранена на всём протяжении.
Какой диагноз Вы поставите больному? План обследования данного больного.

6.Больная, 68 лет, обратилась в поликлинику с жалобами на сильные боли, онемение, похолодание в

правой кисти, предплечье. Заболела за 14 часов до обращения, когда внезапно появились резкие боли в руке,
обездвиженность правой кисти. Через час боли стихли, появились движения в суставах пальцев, но вскоре
явления ишемии вновь стали постепенно нарастать. Активные и пассивные движения в суставах
пальцев, лучезапястном суставах ограничены. При осмотре правая верхняя конечность бледного цвета,
холодная. Пульсация сохранена в средней трети плечевой артерии, дистальнее не определяется. Из анамнеза
- больная год назад перенесла инфаркт миокарда.
Какой диагноз вы поставите больной? Ваши действия?

7.Больная, 53 лет, поступила в стационар с жалобами на сильные боли в правой голени распирающего
характера, отёк стопы и голени, повышение температуры до 38,5°С. Больна в течение 3-х дней. Вначале
отмечала судорожные сокращения икроножных мышц, боли появились на 2-ой день, а ещё через день
появился отёк. При осмотре кожа правой стопы и голени гиперемирована, напряжена, лоснится. Окружность
правой голени больше левой на 5 см. Движения возможны, но крайне болезненны. При пальпации
конечности определяется болезненность по ходу сосудистого пучка, особенно в подколенной ямке.
Сдавление рукой икроножных мышц вызывает резкую болезненность. Пульсация над магистральными
артериями нижних конечностей сохранена на всём протяжении.
Какой диагноз Вы предполагаете? Какие исследования необходимы? Какой должна быть лечебная
тактика?

8. У больного 56 лет внезапно появились боли в правой нижней конечности постоянного характера,
онемение после чрезмерной физической нагрузки. Постепенно интенсивность боли нарастала. При осмотре
стопа и нижняя треть правой голени бледные, холодные. Пальпация голени резко болезненна, движения в
голеностопном суставе отсутствуют, тактильная чувствительность стопы снижена. Пульсация бедренной
артерии под пупартовой связкой отчётливая, дистальнее пульсация артерий не определяется. Над бедренной
артерией отчётливо выслушивается систолический шум.
Какой диагноз Вы поставите больному? Какой должна быть лечебная тактика?

9.Больной, 41 года, поступил в клинику с жалобами на боли ноющего характера в правой и левой нижних
конечностях, чувство онемения, похолодания в них, обездвиженность в пальцах, резкие боли в пояснице.
Страдает митральным пороком сердца. За 9 часов до поступления появились сильные боли в пояснице, через
2-3 часа присоединились боли в нижних конёчностях. Постепенно интенсивность болей нарастала, активные
и пассивные движения в суставах пальцев стоп, голеностопных суставах стали невозможны. Кожные
покровы обеих нижних конечностей с выраженным "мраморным рисунком" до верхней трети бёдер.
Пульсация артерий не определяется на всём протяжении обеих нижних конечностей. Поставлен диагноз
эмболия бифуркации аорты.
Какие дополнительные методы исследования смогут подтвердить этот диагноз? Какова тактика лечения?
Почему?

10. Больной, 32 лет, обратился к врачу с жалобами на боли, онемение левой кисти. В анамнезе ревматизм,
сочетанный порок сердца. При осмотре число дыханий 26 в минуту. Пульс 52 в 1 минуту, аритмичный.
Кожные покровы левой кисти и нижней трети предплечья бледные, прохладные на ощупь. Активные
движения в суставах в полном объёме. При определении пульсации артерий на запястье иногда
"проскакивал" слабый пульс на лучевой артерии; пульсация плечевой артерии в локтевой ямке была
усилена.
Ваш диагноз? Какова тактика лечения?

6
 11. Больная, 60 лет, тучная женщина, находилась на лечении в терапевтическом стационаре по поводу
атеросклеротического кардиосклероза, атеросклероза сосудов мозга, коронарных артерий, хронической
коронарной недостаточности. На фоне лечения больная чувствовала себя удовлетворительно. Внезапно у
неё появились сильные боли в области левой стопы и нижней трети голени. Боли постепенно нарастали и
стали довольно интенсивными. Движения стопы стали затруднены, движения пальцев невозможны. Боли
нарастали. Кожа бледная с цианотичным оттенком. Пульсация на задней берцовой артерии и артерии тыла
стопы и подколенной артерии определить не удаётся.
Ваш диагноз? Тактика лечения больной?

12.Больная, 35 лет, страдает ревматизмом с 14 лет. К 20 годам сформировался комбинированный

митральный порок. В течение последних 6 месяцев периодически появляется мерцательная аритмия.
Среди относительно удовлетворительного состояния у больной внезапно возникли резкие боли в правой
руке, чувство онемения в ней, потеря чувствительности. Больная не могла поднять самостоятельно
руку. В это же время было ощущение потери зрения в течение 1-2 минут, но это быстро прошло. При
осмотре рука мертвенно бледная. Отёка нет. Пульсация на лучевой и локтевой артериях не
определяется. Введение платифиллина, папаверина, промедола эффекта не дали.
Ваш диагноз? Какими методами можно точно определить уровень поражения? Какова тактика лечения
больной?

13.Больной, 41 года, был доставлен к вам в отделение через 3 часа от начала заболевания. Направительный
диагноз - эмболия правой подколенной артерии был Вами подтверждён.
Какими методами исследования можно объективно выявить уровень артериальной непроходимости? Какое
лечение Вы назначите больному?

14. Больной, 42 лет, оперируется вами по поводу эмболии левой подколенной артерии. Обнажив
подколенную артерию, Вы сделали артериотомию, извлекли эмбол и часть продолженного тромба. Из
проксимального отдела артерии кровоток отличный, из дистального очень плохой.
Каким образом Вы попытаетесь достигнуть успеха? Какое лечение необходимо больному после операции?

ЗАБОЛЕВАНИЯ БРАХИОЦЕФАЛЬНЫХ СОСУДОВ

1.У больного Н., 58 лет, внезапно, после резкого поворота головы вправо появились тошнота, приступ
головокружения, пошатывание при ходьбе вправо, трижды была рвота, не приносящая облегчение. Любой
световой раздражитель провоцирует данную клинику. Данный приступ продолжается 18 часов.
Какое заболевание следует заподозрить у данного больного? Какое обследование необходимо провести
больному? В каком лечебном учреждении должен находиться Данный пациент?

2.Больного К., 39 лет, беспокоят жалобы на периодическую головную боль, снижение памяти, ухудшение
зрения в виде периодически появляющихся чёрных пятен перед глазами. Кроме того, у больного появляется
кратковременное (до 2 часов) онемение левой верхней конечности. Колебания артериального давления на
появление и интенсивность Жалоб не влияют. Весной и осенью отмечается субфебрильная беспричинная
лихорадка, которая фиксируется в течение 2 недель и самостоятельно проходит. В анамнезе хронический
тонзиллит. При осмотре по органам и системам без патологии. Пульсация всех артерий отчётливая,
выслушивается систолический шум на сонных, подключичных артериях, брюшном отделе аорты. Поставьте
предварительный диагноз? Каков план обследования данного больного?

3. Больного М., 64 лет, беспокоит головная боль, слабость и онемение в правых конечностях, затруднение
при произношении слов. Больной 6 месяцев назад перенёс ишемический инсульт в бассейне левой средней
мозговой артерии с правосторонним гемипарезом средней степени выраженности. По данным
ультразвукового исследования брахиоцефальных артерий - в устье левой внутренней сонной артерии
кальцинированная атеросклеротическая бляшка, перекрывающая просвет артерии на 70%.
Какие ещё исследования необходимо провести больному? Какова тактика лечения Данного пациента?

4.У больного Н., 72 лет дважды в течение недели возникали приступы кратковременной (до 10 минут)
потери зрения на правый глаз. В период потери зрения фиксировалось повышенное артериальное давление.
На приёме у окулиста отмечена нормальная острота зрения, изменения полей зрения не выявлено, отмечено
снижение кровенаполнения сетчатки правого глаза.

7
 Какое заболевание возможно заподозрить у данного больного? Какие исследования необходимо провести
больному? Какова тактика лечения данного пациента?

5.Больного П., 56 лет, беспокоит головная боль, приступ головокружения при работе левой рукой,
снижение силы и онемение в левой верхней конечности. Кроме того, больного беспокоит дёргающая боль в
3 и 4 пальцах левой руки. При осмотре отмечается ломкость ногтей, сухость кожи и выпадение волос на
левой руке, синюшная окраска 3 и 4 пальцев. Отмечается разница артериального давления на руках - на
правой руке на 80 мм рт ст больше, чем на левой.
Какое заболевание возможно заподозрить у данного больного? Какие исследования необходимо провести
больному? Какова тактика лечения данного пациента?

6. Больного Б., 48 лет, беспокоят головная боль, слабость и онемение в правых Конечностях. Больной
месяц назад перенёс ишемический инсульт в бассейне левой средней мозговой артерии с правосторонним
тяжёлым гемипарезом. При физикальном исследовании - систолический шум в проекции общей сонной
артерии слева, значительное ослабление пульса на поверхностной височной артерии слева. По данным
ультразвукового исследования брахиоцефальных артерий - в бифуркации левой общей сонной артерии
кальцинированная атеросклеротическая бляшка, перекрывающая просвет артерии на 80%. Внутренняя
сонная артерия от устья до входа в череп окклюзирована. Назначьте план обследования? Какую операцию
необходимо выполнить больному?

7. Больного М., 59 лет, беспокоит головная боль, слабость и онемение в левых конечностях. Больной 3
месяца назад перенёс ишемический инсульт в правом каротидном бассейне с левосторонним средней
степени выраженности гемипарезом. При ультразвуковом исследовании брахиоцефальных артерий - в
бифуркации левой общей сонной артерии атеросклеротическая кальцинированаая бляшка, перекрывающая
просвет артерии на 70 %, в бифуркации правой общей сонной артерии 50% атеросклеротическая бляшка с
дефектом покрышки, эмбологенно опасная.
Какова тактика лечения данного пациента?

8.Больную 3, 62 лет, беспокоит периодическая головная боль, приступы головокружения, снижение

памяти, быстрая утомляемость, снижение остроты зрения на оба глаза. Кроме того, больную беспокоит
постоянный пульсирующий шум в голове справа, усиливающийся при подъёме артериального
давления. При физикальном исследовании - пульсирующее образование в проекции общей сонной артерии
справа, усиление пульсации на правой височной артерии. По данным ультразвукового исследования
брахиоцефальных сосудов выявляются гемодинамически значимые S-образные извитости сонных артерий с
2-х сторон.
Назначьте план обследования. Какова тактика лечения данной пациентки?

9.Больной Ф., 68 лет, 2 года назад перенёс ишемический инсульт в бассейне правой средней мозговой
артерии с левосторонним лёгким гемипарезом. При обследовании было выявлено врождённое отсутствие у
больного передней соединительной артерии (ПСА), окклюзия 1-го сегмента средней мозговой артерии
справа (Ml CMA). Больному была выполнена операция создания экстра-интракраниального
микроанастомоза справа (ЭИКМА). В послеоперационном периоде отмечено улучшение - уменьшение
степени выраженности гемипареза с полной компенсацией двигательных функций. Через 2 года клинически
больной стабильный, без ухудшений. На контрольном ультразвуковом обследовании брахиоцефальных
артерий выявлены гетерогенные 80% стенозы в бифуркациях обеих общих сонных артерий. Какова
тактика лечения данного пациента?

РАК ПИЩЕВОДА. ГРЫЖА ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ. ЗАБОЛЕВАНИЯ

СРЕДОСТЕНИЯ, МЕДИАСТИНИТЫ.
1.В кардиологическое отделение поступил мужчина 48 лет с жалобами на ноющие боли за грудиной,
ощущение перебоев в работе сердца. Боли плохо купировались нитроглицерином, несколько
снижались в положении сидя и после приёма тёплой воды. Больным себя считает 6 месяцев, боли возникли
после физической нагрузки.
Какие исследования необходимо выполнить пациенту? Какие заболевания у больного необходимо
исключить?

2.Пациентка, 65 лет, в течение длительного времени отмечает боли за грудиной, отрыжку. Страдает

8
выраженной и частой изжогой. Ранее не обследовалась. В течение 6 месяцев отмечает нарастающую
дисфагию. На этом фоне значительного похудания нет, аппетит сохранён.
Составьте план обследования пациентки. Возможные варианты лечебной тактики.

3. П
ациент, 34 лет, в течение 5 лет неоднократно лечился амбулаторно и в стационарах терапевтического
профиля по поводу грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Эффект от лечения выражен только во время
приёма медикаментов. Последние полтора года стал отмечать нарастание клинических проявлений в виде
постоянной изжоги, ноющих болей за грудиной. При эндоскопическом исследовании - явления язвенного
эзофагита.
Дальнейшая тактика лечения пациента? Какие исследования необходимо выполнить
пациенту?

4. Б
ольной, 57 лет, обратился с жалобами на умеренную дисфагию, похудание, слабость и часто повторяющиеся
эпизоды кашля с умеренным количеством мокроты. Нередко эти эпизоды сопровождались
субфебрильной лихорадкой. При эндоскопическом исследовании обнаружена опухоль пищевода.
Учитывая диагноз и жалобы пациента, о каком осложнении можно думать и какими дополнительными
методами его можно подтвердить?

5. П
ациент, 34 лет, обратился с жалобами на высокую температуру тела, боль за грудиной и между лопаток,
усиливающуюся при глотании. Положение пациента вынужденное - сидя, при попытке лечь отмечает
усиление болей за грудиной. На шее – гиперемия кожных покровов. Из анамнеза выяснено, что 5 дней назад
пациент подавился рыбьей костью. О каком заболевании идёт речь? Какие исследования необходимо
выполнить пациенту? Где пациент должен дообследоваться и лечиться?

6. К вам (На приёме в поликлинике) доставлен пациент с клинической картиной медиастинита. При
обзорной рентгенографии грудной клетки выявляется расширение средостения на всём протяжении с обеих
сторон. Причина медиастинита – перфорация пищевода. Где должен лечиться такой пациент? Тактика
лечения, объём необходимого оперативного вмешательства, особенности послеоперационного ведения
больного.

7. 48-летний больной доставлен в клинику с жалобами на сильные боли за грудиной и между лопатками,
возникшие в момент массивной рвоты. Больной в шоке, температура 39,5 градусов, лейкоцитоз - 20000.
Болезненность при перкуссии по грудине. Рентгенологически - скопление воздуха и жидкости в левой
плевральной полости и средостении, расширение средостения с обеих сторон.
Ваш предварительный диагноз? Тактика лечения пациента.

7. Больная, 56 лет. Больна 3 месяца. Жалуется на дисфагию, которая постепенно нарастает. Вначале
было ощущение застревания пищи, теперь трудно проходит жидкая. Больная сильно похудела и ослабла.
Кожа сухая. Лимфатические железы не увеличены. Лёгочная ткань прозрачна.
Ваш предварительный диагноз? Какие дополнительные методы исследования подтвердят ваше
предположение? Какие признаки заболевания вы можете получить при дополнительном исследовании, если
диагноз подтвердится?

8. У больного 49 лет установлено наличие злокачественной опухоли пищевода на уровне нижнего края
дуги аорты. Наличия отдалённых метастазов не установлено. Продолжительность дисфагии 3 месяца.
Больной значительно истощён, ослаблен, анемизирован.
Какая тактика лечения должна быть принята?

9.У больного, 45 лет, крепкого человека, не истощённого, обнаружена опухоль грудного отдела
пищевода. Метастазов с помощью доступных методов исследования выявить не удалось. Какие варианты
лечения больного могут быть предложены?

10. У больного, 40 лет, 2 месяца назад появилась прогрессирующая дисфагия. Он похудел, но аппетит
сохраняется хорошим, никаких изменений в анализе крови не обнаружено. При рентгенологическом

9
исследовании в нижней трети пищевода обнаружен довольно большой "дефект наполнения" со стороны
левой стенки пищевода, но контуры "дефекта" ровные, хотя перистальтика на этом уровне отсутствует.
Наличие какого заболевания можно предположить у больного? С помощью каких методов исследования
можно это подтвердить? Как лечить больного?

11. Больному, 64 лет, поставлен диагноз рака нижней трети пищевода IV стадии ввиду наличия
метастатического узла на шее слева. Больной резко истощён и обезвожен. В момент поступления в
стационар по пищеводу проходит только вода, даже самая жидкая бариевая масса останавливается в
пищеводе на уровне опухоли. Какая помощь может быть оказана больному?

12. Больной, 46 лет, поступил с жалобами на болезненное глотание и чувство удушья. Заболел остро,
среди полного здоровья, с лихорадкой. При осмотре в подчелюстной области плотный и болезненный
инфильтрат, выраженная отёчность, инфильтрация дна ротовой полости и припухлость языка. В анализе
крови - выраженный лейкоцитоз и ускоренное СОЭ.
Ваш диагноз, опасность этого заболевания и план лечения?

РАК,ЭХИНОКОКК ЛЁГКОГО.
1. У больной 45 лет при плановой флюорографии обнаружено округлое образование в правом лёгком с
чётким ровным контуром. Жалоб не предъявляет. Поставлен диагноз -эхинококкоз правого лёгкого.
Какие симптомы могут быть выявлены у пациентки? Какие другие органы и системы должны быть
исследованы в обязательном порядке?

2. У
больной, находящейся в стационаре и готовящейся к операции по поводу эхинококка лёгкого, имеется
большая тонкостенная киста в правом лёгком. Какие возможны осложнения до операции и какими
симптомами они могут проявляться?

3. У
больного, 48 лет, после перенесённого гриппа, начавшегося с температуры до 39,5°С, вот уже в течение 3
недель держится субфебрильная температура. Больной отмечает сухой кашель, слабость, упадок сил,
одышку. Слева в верхнем отделе лёгкого выслушивается ослабленное дыхание. СОЭ 45 мм/час. В скудной
мокроте слизистого характера много эритроцитов.
Рентгенологически в верхней доле правого лёгкого определяется неравномерной интенсивности
затемнение без чётких границ. На боковом снимке определяется ателектаз 3 сегмента. При бронхографии
было выявлено сужение верхнедолевого бронха и изъеденность его контуров, отсутствие бронха переднего
сегмента. Каковы диагноз и тактика лечения?

4. Больной, 52 лет, обратился в поликлинику с жалобами на боли в груди, надсадный сухой кашель,
одышку. Мокрота отделяется редко, с трудом, скудная. Иногда отмечает прожилки крови в мокроте. Болен 2
месяца. За это время отмечает упадок сил, нарастающую слабость. Температура была повышенной только в
первую неделю заболевания. Сейчас нормальная. В лёгких везикулярной дыхание, несколько жестче справа.
При рентгенологическом исследовании определяется интенсивная тень треугольной формы,
соответствующая нижней доли правого лёгкого.
О каком заболевании следует думать? Какой план обследования Вы наметите? Что могут показать
дополнительные исследования, если ваш диагноз подтвердится?

5. У
больного, 53 лет, на основании анамнеза, данных осмотра и рентгенологического исследования
диагностирован периферический рак нижней доли левого лёгкого. Какие вопросы при обследовании
больного следует решить, прежде чем предложить ему операцию?

6. Б
ольной, 49 лет. Болен 6 месяцев. При обследовании диагностирован рак нижней доли правого лёгкого.
Больной в удовлетворительном состоянии. В период предоперационной подготовки был обнаружен
геморрагический экссудат в правой плевральной полости.
С чем связано это осложнение? Какова тактика лечения больного?

10
 7. У больного, 59 лет, диагностирован рак правого лёгкого. После данных бронхоскопического
исследования было дано заключение, что случай неоперабельный.
По каким признакам во время бронхоскопии можно было это заключить?

8.Больной, 47 лет. Никогда ничем не болел. После перенесённого гриппа длительное время сохраняется
субфебрилитет. При рентгенологическом исследовании обнаружена круглая тень в левом лёгком. На
основании полного клинического обследования поставлен диагноз: периферический рак верхней доли
правого лёгкого. В левой надключичной области определяется единичный лимфатический узел 1,5x1,5 см,
подвижный, безболезненный. Других патологических изменений при осмотре больного не выявлено.
Какой план лечения вы предложите в данном случае?

9. У больного 30 лет, считающего себя совершенно здоровым, при профилактическом осмотре

во время рентгеноскопии в верхней доле правого лёгкого была обнаружена округлой формы гомогенная
тень диаметром 6 см с чёткими границами, которые увеличиваются и уменьшаются при глубоких
дыхательных движениях.
О каком заболевании следует думать? Какие вы проведёте исследования в целях дифференциального
диагноза?

10. На приём в поликлинику обратился больной, 50 лет, с жалобами на боли в грудной клетке справа,
распирающего характера, одышку, сухой кашель. Периодически отмечает появление высыпаний на коже.
Работает зоотехником в районе.
Общее состояние удовлетворительное, в лёгких при перкуссии справа в средних отделах отмечается
притупление перкуторного тона. На рентгенографии грудной клетки справа в средней доле округлая тень с
чёткими контурами диаметром до 10 см. в анализе крови - эозинофилия.
О каком заболевании можно подумать? Какие специальные методы исследования подтвердят диагноз?
Ваша лечебная тактика?

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЖЕЛТУХ

1. У мужчины 40 лет появились ахоличный стул и тёмная моча, а через несколько дней - желтушное
окрашивание кожи и склер. Шесть месяцев назад пациенту произведена операция остеосинтеза в связи с
переломом бедра. Лабораторные показатели: общий билирубин 68,4 мкмоль/л; прямой билирубин 51,3
мкмоль/л; АЛАТ 75 МЕ/л; амилаза крови 32 МЕ/л; имеются AT к HBs-Ag.
Ваш предположительный диагноз?
Какие диагностические мероприятия вы проведёте для подтверждения диагноза?

2. У женщины 47 лет при УЗИ выявлено расширение общего желчного протока до 12 мм ближе к
воротам печени, умеренное растяжение желчного пузыря, содержащего осадок (но не конкременты).
Головка поджелудочной железы обычных размеров. Печень увеличена, с явлениями гепатоза, незначительно
расширенными внутрипечёночными протоками.
Начато лечение вирусного гепатита. Первоначально желтуха уменьшилась, но затем рецидивировала.
Результаты повторного УЗИ без динамики. Контрольное исследование AT к HBs-Ag дало отрицательный
результат.
Какие дополнительные методы обследования следует провести?

3. У больного 70 лет при обращении в поликлинику выявлено мягкоэластичное безболезненное

образование в правом подреберье. Положительный симптом Курвуазье. По данным УЗИ выявлено
образование в головке поджелудочной железы.
Ваш диагноз?
Какое обследование необходимо для решения вопроса об операции?
Какие послеоперационные осложнения возможны?

4. В поликлинику обратился больной К., 29 лет, с жалобами на истеричность, сухость кожи и склер,
кожный зуд, тяжесть в правом подреберье. Из анамнеза известно, что 1,5 месяца назад пациент выезжал на
несколько дней на природу. Подобных приступов ранее не отмечал. Обращает внимание ахоличность кала и
тёмный цвет мочи.
Какое заболевание Вы подозреваете?
Какие исследования необходимо выполнить для уточнения диагноза?

11
 5. Больная, 38 лет, поступила в хирургическое отделение с жалобами на боль в правом подреберье,
желтушность кожного покрова и слизистых оболочек. В анамнезе неоднократные приступы боли в правом
подреберье, тошноты. При ультразвуковом исследовании выявлены конкременты в желчном пузыре,
расширение общего желчного протока до 17 мм.
Какое осложнение основного заболевания Вы подозреваете?
Перечислите необходимый минимум лабораторного исследования для уточнения диагноза?

6. Больной, 32 лет, при обращении в поликлинику предъявляет жалобы на умеренную иктеричность склер,
слабость, утомляемость, тяжесть в левом подреберье. При осмотре выявлено увеличение селезёнки и
печени.
Перечислите необходимые обследования для уточнения диагноза?

7. Больной, 26 лет, предъявляет жалобы на сильную боль в правом подреберье, желтушность кожи и
слизистых оболочек, частые носовые кровотечения. В анамнезе - внутривенное употребление наркотиков.
Какое заболевание Вы подозреваете?
Какие обследования необходимы для подтверждения диагноза?

8. Больной, 23 лет, обратился в поликлинику с жалобами на желтушность кожи и видимых слизистых

оболочек, общую слабость, быструю утомляемость, сердцебиение, тяжесть в левом подреберье. Из анамнеза
известно, что подобные приступы беспокоят с детского возраста, когда отметил лимонно-жёлтый цвет кожи,
склер и видимых слизистых оболочек. Интенсивность желтухи периодически нарастает. В общем анализе
крови: эритроциты - 2,8x1012/л; гемоглобин - 92 г/л; ретикулоциты - 22 %о. Биохимический анализ крови
выявил повышение общего билирубина до 80,3 мкмоль/л: непрямой - 70,1, прямой - 10,2 мкмоль/л.
Какой диагноз Вы поставите пациенту?
Перечислите необходимые исследования для уточнения диагноза?

9. Больной 60 лет, житель одной из стран Азии, госпитализирован в экстренном порядке с жалобами
на боль в правом подреберье, частый стул белого цвета, тёмный цвет мочи, тошноту, рвоту. Из анамнеза
известно, что несколько дней назад прибыл в гости к родственникам. Употреблял жирную пищу,
алкоголь. При осмотре выявляется иктеричность склер, видимых слизистых оболочек. Язык сухой,
обложен коричневым налётом. Живот не вздут, при пальпации умеренно напряжён в правом подреберье.
Печень выступает на 2 см из-под края реберной дуги, умеренно болезненная. Симптом Ортнера, френикус
положительные. При исследовании крови лейкоциты - 14,3x10 /л; эритроциты - 3,0x1012/л; гемоглобин - 102
г/л; общий билирубин - Г40 мкмоль/л (106 мкмоль/л - непрямой, 34 мкмоль/л - прямой); амилаза крови 80
Ед/л.
О каком заболевании идёт речь?
Составьте дифференциально-диагностический алгоритм с применением дополнительных методов
обследования?

10. Больная, 47 лет, обратилась в поликлинику с жалобами на желтушность кожи и склер, тяжесть в
правом подреберье, тошноту, общую слабость. Из анамнеза известно, что 6 месяцев назад выполнена
лапароскопическая холецистэктомия. Послеоперационный период протекал гладко, однако спустя 5 месяцев
больная отметила появление желтушного окрашивания склер, а затем и кожи. Появилась тошнота. Кал
постепенно приобрел светлую окраску.
О каком заболевании можно думать?
Какое обследование необходимо для подтверждения диагноза?

11. Больному 52 лет выполнена лапароскопическая холецистэктомия. Во время операции была

повышенная кровоточивость тканей в зоне гепатодуоденальной связки. Через 3 суток после операции
отмечается появление желтушного окрашивания склер, тяжесть в правом подреберье, повышение общего
билирубина за счёт непрямой фракции.
Какое осложнение развилось у больного? Тактика лечения пациента?

12. Больная 65 лет, оперирована полтора месяца назад по поводу острого флегмонозного холецистита.
Была произведена холецистэктомия. Желчный пузырь содержал большое количество мелких камней. Во
время операции пальпаторно и при зондировании желчных путей конкрементов не выявлено.

12
Холангиография на операционном столе не проводилась. Через 20 дней появилось желтушное
окрашивание кожи, склер и видимых слизистых оболочек, боль в правом подреберье и околопупочной
области, тошнота, кожный зуд. Моча стала тёмной, кал посветлел. Больная самостоятельно
принимала но-шпу, баралгин - без эффекта.
Какова причина данного заболевания? Ваша тактика обследования и лечения больной?

13. Больной, 48 лет, отмечает в течение 7-8 месяцев недомогание, упадок сил, слабость. Постоянное
ощущение дискомфорта в желудке. Теряет в весе. Периодически появляются субиктеричность,
иногда ознобы и субфебрильная температура. 2 месяца назад появилась иктеричность склер, которая
постепенно нарастает. За последние 2 недели дважды появлялись приступы интенсивных болей в правом
подреберье с повышением температуры до 38,5 градусов. При осмотре: больной удовлетворительного
питания, у него отмечается желтушное окрашивание кожных покровов. Язык обложен белым налётом.
Живот мягкий. В правом подреберье пальпируется округлой формы безболезненное образование.
Отмечается ахоличный стул. Лейкоцитоз 12000. СОЭ 48 мм/час. Билирубин крови 42,6 ммоль/л. Кал слабо
окрашен.
Ваш диагноз и тактика лечения?

14. Больная, 52 лет, жалуется на периодически появляющиеся у неё в течение последнего года
приступообразные боли в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо и лопатку с повышением
температуры до 39-39,5, проливными потами.
За последний месяц такие приступы участились и стали появляться каждые 2-3 дня. Иногда приступы
сопровождались появлением желтухи, которая быстро исчезала, а затем появлялась вновь. Общее состояние
оставалось удовлетворительным. Отмечала некоторую слабость. Живот обычной формы, мягкий. Печень не
увеличена. Желчный пузырь не пальпируется. Лейкоцитов 10200, СОЭ 60 мм/час. Рентгеноскопия
желудочно-кишечного тракта без особенностей. При дуоденальном зондировании получены все порции,
патологии в них не найдено. При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости - расширение
холедоха до 10 мм, мелкие камни в желчном пузыре.
Ваш диагноз? Дальнейший план обследования больной? Тактика лечения?

15. Больная, 38 лет, третий раз за последних 2 года доставляется в клинику с приступом острого
холецистита. Поступила с явлениями раздражения брюшины, которые постепенно нарастают. Выражена и
становится интенсивнее желтушность кожных покровов. Билирубин крови 64 ммоль/л. В моче уробилина
нет. Кал частично обесцвеченный. К концу вторых суток решено больную оперировать.
Какая операция в данном случае будет выполнена? К какой интраоперационной диагностике
следует обязательно прибегнуть?

СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ГИПЕРТЕНЗИИ
1.Больной 43 лет, работает водителем. При профосмотре была обнаружена артериальная гипертензия
210/120 мм.рт.ст. Назначенная гипотензивная терапия эффекта не дает. Самочувствие больного
удовлетворительное. При выполнении экскреторной урографии обнаружено, что длина правой почки на 2,5
см меньше левой и имеется замедление выделения контраста и нефроптоз справа.
О каком виде артериальной гипертонии следует думать? Как уточнить диагноз?

2.У больного 45 лет, которому выполняли диагностическую лапаротомию, внезапно повысилось

артериальное давление до 270/140 мм.рт.ст., появилась тахикардия 130 ударов в минуту, появилось шумное
дыхание и признаки отёка лёгких. Инъекции пентамина эффекта не дали, и лишь внутривенное капельное
введение тропафена снизило АД до 160/95 мм.рт.ст. и тахикардию до 100 ударов в минуту.
О каком виде артериальной гипертонии можно думать? Как уточнить диагноз?

3.Девушка, 19 лет, обратилась в поликлинику с жалобами на головную боль, мелькание мушек в глазах.
Обнаружена артериальная гипертензия 200/100 мм.рт.ст. на левом плече. Пульсация плечевой артерии и АД
на правой верхней конечности не определяется.
О каком виде артериальной гипертонии следует думать? Как уточнить диагноз?

4.Больная, 44 лет, обратилась в поликлинику с жалобами на постоянную артериальную гипертензию

порядка 180/100 - 200/110 мм.рт.ст. в течении года, утомляемость, мышечную слабость. Периодически
отмечает чувство «ползания мурашек» в конечностях, головную боль. .

13
 Ранее воспалительные заболевания почек не отмечает, в анализе мочи - следы белка и отмечена щелочная
реакция мочи.
О каком виде артериальной гипертонии следует думать? Какие биохимические исследования крови
могут помочь в постановке диагноза? Как его уточнить?

5.Больная 22 лет, жалуется на головную боль, повышение массы тела, ожирение туловища, изменение
внешнего вида, нарушение менструального цикла, повышение уровня сахара крови. АД на уровне 180/95
мм.рт.ст.
О каком виде артериальной гипертензии следует думать? Как Вы уточните диагноз?

6.Больной, 18 лет, жалуется на шум в ушах, частые головные боли, сердцебиения. Больным себя считает в
течение 2 лет. До этого считал себя здоровым. При осмотре хорошо развит, особенно плечевой пояс и вся
верхняя половина туловища. Обращает на себя внимание некоторая гиперемия лица, пульсация сосудов
шеи. Пульсация сосудов на верхних конечностях интенсивная, на нижних резко ослабленная. На верхушке
сердца систолический шум. Левая граница сердца расширена до среднеключичной линии. Артериальное
давление на верхних конечностях 210 и 100 мм рт ст.
Ваш предположительный диагноз? Как этот диагноз можно подтвердить?

7.Больной, 40 лет, жалуется на головную боль, мелькание мушек перед глазами, одышку, сонливость.
Больна в течение 5 лет. Отмечает прекращение менструации с 35 лет, значительное ожирение, появление
волосистости на лице.
При осмотре: женщина тучная, скопление жировой клетчатки на животе преобладает. Конечности
относительно тонки. На животе рубцы растяжения (стрии). Лунообразное лицо. Гирсутизм. Артериальное
давление 230 и 110 мм. рт. ст, гипертензия имеет кризовое течение.
О каком заболевании следует в данном случае думать? В какой последовательности и какие исследования
вы назначите больной? Какие данные вы сможете получить, если ваш предварительный диагноз
оправдается?

8. Больной, 30 лет. Отмечает периодически появление приступов, сопровождающихся

головными болями, ознобом, онемением конечностей, шумом в ушах, повышением кровяного давления до
240 и 130 мм рт ст. отмечает небольшие боли в области левого подреберья. Болен 2 года. Вне этих
приступов чувствует себя хорошо, давление в эти периоды нормальное. При поступлении в стационар
состояние хорошее, давление в эти периоды нормальное. При поступлении в стационар состояние хорошее.
В левом подреберье пальпируется опухолевидное образование. Верхний полюс его не выводится из
подреберья, нижний – округлой формы, поверхность неровная. Образование неподвижное.
Какой диагноз можно заподозрить? Какие исследования и в какой последовательности вы назначите
больной? Какие данные при этом вы сможете получить? Как лечить больного?

9.Больной, 42 лет, лечится по поводу гипертонической болезни 6 лет. Несмотря на интенсивную

гипотензивную терапию и в амбулаторных условиях, и в стационаре самыми новейшими средствами
эффекта получить не удаётся. У больного резкие головные боли, мелькание мушек перед глазами.
Артериальное давление 230 и 120 мм рт ст. Из анамнеза выяснилось, что в течение 10 лет он страдает
почечнокаменной болезнью. Дважды был оперирован, производилась пиелотомия, нефротомия и
удаление камней из левой почки. Последняя операция была 3 года назад и с этого времени урологическое
обследование больному не проводилось.
О каком виде гипертонии здесь есть основания подумать? В какой последовательности и какие
исследования вы назначите больной? Бели ваше предположение будет подтверждено, какое лечение следует
предложить больному?

10.Больная, 40 лет. В течение 5 лет лечится по поводу гипертонической болезни, но безуспешно. Цифры
артериального давления очень высоки. Больная перенесла инсульт с преходящей гемиплегией. При
обследовании состояние больной удовлетворительное. Отмечается акцент 2-го тона на аорте.
Артериальной давление 200 и 100 мм рт ст. Другой патологии выявить не удаётся. При проведении
изотопной ренографии получено следующее: выделительная способность правой почки нормальная, левой -
отсутствует. Кривая на ренограмме слева в виде плоского плато. При экскреторной урографии
патологических изменений на урограммах не выявлено.
О каком виде симптоматической гипертензии следует в данном случае подумать? Какое исследование

14
может подтвердить ваше предположение? Как оно проводится?

ПЕРИТОНИТ
1 Больной, 24 лет, оперирован по поводу острого аппендицита, При вскрытии брюшной полости
выделилось 20 мл мутного эксудата. Отросток утолщен, гиперемирован, покрыт фибринозным налетом.
Наложения фибрина имеются на дистальной части слепой кишки у основания отростка. Отросток удален.
Культя его перитонизирована Z-образным швом.
Имелись ли у больного явления перитонита? Фаза заболевания. Как была закончена операция?

2. Больной, 44 лет, поступил в клинику по поводу перфоративнои язвы желудка. Перфорация наступила
8 часов назад. Состояние средней тяжести. При ревизии в брюшной полости большое количество мутного
эксудата, особенно много его в поддиафрагмальных областях. Небольшое количество эксудата в правом
фланге живота и малом тазу. Перфорационное отверстие на малой кривизне 0,5X0,3 см, в окружности его
видны отложения фибрина. Кишечные петли слегка гиперемированы, не вздуты.
В чем должно заключаться оперативное пособие? Как следует закрыть брюшную полость?

3. У больного, 30 лет, на 2 сутки после операции по поводу острого аппендицита появилось вздутие
живота, тупые распирающие боли в животе, многократная рвота. Язык сухой, ЧСС 120/мин. Резко очерчены
границы растянутого желудка. Живот болезненный, напряжен в правой половине. Положительный симптом
Щеткина- Блюмберга. Свободной жидкости в брюшной полости не определяется. Газы не отходят. Стула
нет. Лейкоцитоз возрос с 9,10 до 12 Г/л.
Какое осложнение можно заподозрить у больного? Ваша тактика?

4. Больная, 56 лет, поступила с картиной обострения хронического холецистита на 2 сутки от начала

приступа. Общее состояние больной было удовлетворительное. Температура 38ДС. ЧСС 92/мин. Живот
болезнен только в правом подреберье, где определялось умеренно выраженное защитное мышечное
напряжение и положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Остальные отделы живота оставались
спокойными. Больная получала консервативное лечение.
Внезапно состояние больной резко ухудшилось; появились сильные боли в животе, чувство страха,
больная побледнела, появились одышка^ рвота, температура повысилась до 40°С. ЧСС 120/мин. Лейкоцитоз
возрос с 9-10 до 25 Г/л. Живот вздулся, определяются разлитая болезненность и положительный симптом
Щеткина-Блюмберга по всей правой половине живота,
Что произошло с больной, какова должна быть тактика хирурга?

5. У молодой женщины внезапно возникли сильные боли в нижней половине живота справа. Боли
носят постоянный характер, иррадиируют в прямую кишку. Общее состояние больной удовлетворительное,
температура 38,8С, ЧСС 100/мин. Язык влажный. Живот не вздут, участвует в акте дыхания. При пальпации
брюшной стенки в правой подвздошной области она напряжена, резко болезненна. Симптом Щеткина-
Блюмберга положителен, симптом Ситковского - отрицателен, но при
малейшем движении больной боли в животе усиливаются. Лейкоцитов 12,3 Г/л.
Что за заболевание Вы заподозрите у больной? Какие дополнительные исследования ей нужно
проделать? Как ее лечить?

6. Больной, 29 лет, доставлен вертолетом из геологической партии на 3 сутки от начала заболевания в

крайне тяжелом состоянии. Он вял, апатичен, адинамичен, с трудом вступает в контакт, не может сообщить
о начале и течении заболевания. Имеется типичное лицо Гиппократа. Температура 39,2°С, ЧСС 132/мин.
АКД 80/40 мм.рт.ст. Дыхание поверхностное, до 36 дыханий в минуту. Язык сухой, обложен коричневым
налетом. Живот резко и диффузно вздут, при пальпации умеренно болезнен во всех отделах. Симптом
Щеткииа-Блюмберга отрицательный, «печеночная тупость» отсутствует. В свободной брюшной полости
определяется жидкость. Перистальтика не выслушивается. Через зияющий сфинктер выделяется
жидкий зловонный кал
Какой диагноз Вы поставите больному? Как будете его лечить?

7. Девушка, 19 лет, обратилась к Вам с жалобами на боли в животе неопределенного характера,

исхудание, наличие диспептических явлений, субфебрильную температуру в течение полугода. В
анамнезе больной туберкулез легких.
При осмотре: общее состояние больной удовлетворительное, она истощена, вялая, тургор кожи снижен.

15
Живот втянут, мягкий, при пальпации разлитая болезненность, симптомов раздражения брюшины нет.
Температура 37,5°С, ЧСС 76/мин.
Какой диагноз следует поставить больной? Как ее лечить?

8. Во время операции, которая производится больному, 30 лет, по поводу острого аппендицита,

развившегося у него на фоне вполне удовлетворительного общего состояния, выделилось большое
количество прозрачной серозной жидкости. Отросток при ревизии тонкой кишки не обнаружен. Однако
на брюшине, покрывающей толстый и тонкий кишечник и брыжейку, обнаружено высыпание небольших
белесоватых бугорков.
Что за заболевание у больного? Как следует поступить?

9.На 5-е сутки после поступления и на 10е сутки от начала заболевания у больного с чётко
отграниченным аппендикулярным инфильтратом, субфебрильной температурой и значительно
улучшившимся в процессе лечения состоянием внезапно появились сильные боли в животе, температура
стала повышаться, появилась жажда, тахикардия, язык стал сухим, была однократная рвота. Живот вздут,
ограничен в подвижности при дыхании, резко болезненный во всех отделах, определяется разлитой симптом
Щёткина-Блюмберга. Лейкоцитоз возрос с 10000 до 18000.
Какое осложнение наступило у больного? Что следует предпринять?

10.Больной поступил через 4 часа от начала заболевания. Заболевание началось очень остро, резкими
болями в эпигастральной области, была однократная рвота. Больной был в квартире один и смог вызвать
врача только через 3 часа.
В момент осмотра общее состояние больного удовлетворительное, жалуется на боли в правой
подвздошной области, где имеется резкая локальная болезненность, защитное напряжение мышц и
положительный симптом Щёткина-Блюмберга. Температура 37,3° С, пульс 100 ударов в минуту.
Лейкоцитов 15000. Положительным оказался и симптом Ровзинга. Был поставлен диагноз острого
аппендицита, и больной взят на операцию. Однако, после вскрытия брюшной полости выделилось
значительное количество мутной жидкости с примесью кусочков непереваренной пищи. Каков правильный
диагноз? Почему ошибся хирург? Что следует предпринять?

11.У больного, оперированного по поводу острого флегмонозного аппендицита, 7 дней назад поднялась
температура. Она носит гектический характер. Болей в области операционной раны больной не отмечает.
Жалуется на болезненность в конце акта мочеиспускания, частые позывы на дефекацию. Язык сухой. Пульс
110 ударов в минуту. Живот принимает участие в акте дыхания, мягкий при пальпации, болезненный в
нижних отделах. Симптомов раздражения брюшина нет. Лейкоцитов 18000. В области раны воспалительных
реакций нет. В лёгких при аускультации и рентгенологическом исследовании патологии не выявлено.
О каком осложнении можно подумать? Какие следует применять исследования для уточнения диагноза?
Какова тактика в лечении такого осложнения?

12.У больного, оперированного 5 дней назад по поводу острого флегмонозного

16